vsao Journal Nr. 5 - Oktober 2021

vsao
Nr. 5, Oktober 2021
Journal
Das Journal des Verbandes Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Ende
Vom Happyend bis zum Untergang
Seite 24
Gynäkologie
Wechseljahre und Hormonersatztherapie
Seite 36
Urologie
Urolithiasis – gefährliche Steine
Seite 39
Politik
Strategie: Bilanz und Ausblick
Seite 6

EIS
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5/21 vsao /asmac Journal
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Inhalt
Ende
Vom Happyend bis zum Untergang
Coverbild: Till Lauer
Editorial
5 Enden ohne Ende
Politik
6 Nach der Strategie ist vor der Strategie
Weiterbildung /
Arbeitsbedingungen
8 Noch ein Coronasorgenkind
Auf den Punkt gebracht
2 Forschen lernen
3 Der UHU-Blick
vsao
20 Neues aus den Sektionen
23 vsao-Rechtsberatung
Perspektiven
36 Aktuelles aus der Gynäkologie:
individualisierte Hormonersatztherapie
– Chance oder Risiko? Wechseljahre
– und jetzt?
39 Aus der «Therapeutischen Umschau»
– Übersichtsarbeit: Urolithiasis
45 Künstler der Medizin
mediservice
47 Briefkasten
49 Gut geschützt online shoppen und im
Internet surfen
50 Impressum
Fokus: Ende
24 Ende gut – alles gut?
26 Als der Schlagbaum fiel
28 Jeden Tag das Ende vor Augen
30 Ende – menschliches Leben und
historische Epoche
32 Abschied
33 Herausforderung Therapieende
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vsao /asmac Journal 5/21 3

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Editorial
Enden
ohne Ende
Fabian Kraxner
Redaktionsmitglied
vsao Journal
Mehr als Scherz entstand in mir der Wunsch, alles Endende
aufzuzählen. Nach kurzer Zeit beendete ich das
anstrengende Gedankenexperiment und merkte demütig:
Alles ist vergänglich und hat ein Ende, manchmal
sogar mehrere. In der vorliegenden Nummer befassen wir uns mit
Enden aller Art. Gewisse Enden finden sich überall und alltäglich,
andere seltener. Wie der fiktive Gynäkologe Linus Edell sein Beziehungsende
verarbeitet, erfahren Sie in der subtilen Erzählung «Abschied»
des preisgekrönten, deutsch-schweizerischen Schriftstellers
Tim Krohn.
Nicht weniger emotional ist der Weggang eines geliebten Menschen.
So beleuchtet das spannende Interview mit dem Bestatter Urs Gyger,
wie grenzenlos die verschiedenen Formen des Abschieds sein können.
Zur Bestattung gehört unweigerlich das vorgängige Sterben. Das
Lebensende ist ein zentrales Thema unseres Berufes. Die meisten
Ärztinnen und Ärzte haben wiederholt Menschen sterben sehen.
Patrizia Kündig erläutert uns ihre differenzierte Sichtweise zum «medizinischen»
Ohnmachtsgefühl am Lebensende von Patienten.
Während der Todeszeitpunkt das definierte Enden der Lebensfunktionen
darstellt, ist die zeitliche Bestimmung des Endens in der Geschichte
weitaus komplizierter. Den Anfang und das Ende einer Epoche
zu definieren, stellt die Wissenschaft vor Herausforderungen und
Fragen. Wer oder was definiert eigentlich ihr Ende? Wie einschneidend
muss ein Ereignis sein, um das Ende einer Epoche zu bilden? Antworten
darauf finden Sie im Beitrag vom renommierten Historiker Prof.
Dr. Karl Vocelka.
Können Sie sich an Ihre letzte Märchengeschichte erinnern? Sicherlich
entsinnen Sie sich des einen oder anderen Volksmärchens. Häufig
enden diese mit der Aussicht auf ein immerwährendes Glück.
Dr. Olivia Liegl, zertifizierte Märchenerzählerin, räumt auf erfrischende
Art und Weise mit dem Stereotypus «Ende gut, alles gut» auf.
Dass Ende und Anfang zusammenfallen, sich teilweise auch überschneiden
können, zeigt der Politikartikel. Zum einen wird die Umsetzung
der Strategieziele 2017–2020 des vsao bilanziert. Zum andern
wird klar, dass auf dem Erreichten aufgebaut werden muss oder gewisse
Ziele noch ihrer Umsetzung harren.
vsao /asmac Journal 5/21 5

Politik
Nach der
Strategie ist vor
der Strategie
Den Jahreszahlen nach gehört sie ad acta gelegt:
die vsao-Strategie 2017 bis 2020. Doch Deckel drauf wäre falsch,
wie die Erfahrungen bei der Umsetzung zeigen.
Trotz Erfolgen. Eine (Zwischen-)Bilanz – mit Ausblick auf
die Fortsetzung.
Marcel Marti, Leiter Politik und Kommunikation / stv. Geschäftsführer vsao
6
Haupt- und 22 Subziele, verbunden
durch 1 Mission – auf diesen
Kurznenner lässt sich das Strategiedokument
des vsao für die letzten
vier Jahre bringen. «Unser Auftrag –
eben die Mission – ist es, die beruflichen,
standespolitischen und wirtschaftlichen
Interessen der angestellten Ärztinnen und
Ärzte in der Schweiz zu vertreten», erklärt
Geschäftsführer Simon Stettler. «Speziell jene
der Assistenz- und Oberärzteschaft.» Das
sei seit jeher so und werde wohl so bleiben.
Bevor es aber schon um die Zukunft
geht und damit um die neue Strategie: Wie
sieht das Fazit der alten aus? Wiederum in
Kürze: erfreulich. Das gilt speziell für das
erste Hauptziel des Verbands, die nationale
Gesundheitspolitik mitzugestalten. So
wurden etwa 2020 fast monatlich Stellungnahmen
zu Vernehmlassungen und Positionsbezüge
publiziert, die vielfach Widerhall
fanden. Ein Beispiel ist die Opposition
gegen Globalbudgets für das Gesundheitswesen
und einen finanziellen Kahlschlag
bei den Spitälern, ein anderes die Unterstützung
für einen Vaterschaftsurlaub.
Image- und Netzwerkpflege
«Bei aller Kritik und bei allem Gegenwind
für die Ärzteschaft geniesst deren junge
Generation im Parlament nach wie vor einen
Sympathiebonus», stellt Stettler fest.
Dies habe sich im September 2018 auch
am ersten grossen Netzwerkanlass im
Bundeshaus gezeigt. Damals machte der
vsao mit seiner Kampagne «Medizin statt
Bürokratie!» auf das Problem der überbordenden
Administration aufmerksam. Die
aufgrund des positiven Echos für Frühling
2020 geplante Wiederholung harrt allerdings
noch ihrer Durchführung – wie so
einiges wegen Corona.
Pandemie hin oder her: Keinen Aufschub
duldet der zweite Strategieschwerpunkt
zeitgemässe Arbeitsbedingungen,
vor allem der Kampf gegen die anhaltende
Misere bei den Arbeitszeiten. Natürlich
(und leider) sind die Probleme nach wie
vor nicht aus der Welt geschafft. Dennoch
ist nicht alles beim Alten geblieben. Während
sich die Sektionen für bessere Verträge
und gegen lokale Missstände engagieren,
hat der Dachverband eine Arbeitsgruppe
ins Leben gerufen. Sie will das Arbeitsgesetz
mit neuen, zusätzlichen
Massnahmen durchsetzen, die ärztliche
Weiterbildung fördern – ein weiteres
Hauptziel – und die Wochenarbeitszeiten
spürbar senken. Ende November wird der
Zentralvorstand Entscheide fällen.
«Vieles beim vsao ist eine Daueraufgabe,
was man an der letzten Strategie gut
sieht», fasst der Geschäftsführer zusammen.
Und was genauso für das abgeschlossene
Projekt Förderung Teilzeit gilt
(siehe Kasten), dessen Ergebnisse nun ins
Tagesgeschäft einfliessen. Oder für das
vierte Hauptziel, die Erbringung von
Dienstleistungen mit erkennbarem Mehrwert
für die Mitglieder: Nach einer umfassenden
Erhebung zur diesbezüglichen
Wahrnehmung der Assistenzärztinnen
und -ärzte soll 2022 eine schweizweite
Mitgliederkampagne für frischen Schub
sorgen.
Was sind die beiden verbleibenden
Schwerpunkte, die sich der Verband 2017
ins Pflichtenheft geschrieben hat? «Die
Einflussnahme auf digitale Entwicklungen
und die Stärkung der ärztlichen Kernaufgaben
mit Fokus auf die Patientinnen
und Patienten», antwortet Simon Stettler.
Damit verknüpft sei – ebenfalls typisch
für die Verbandsarbeit – unter anderem
der Einsitz in Gremien Dritter: «Weil es oft
darum geht, in einem breiten Kreis von
Betroffenen neue gemeinsame Vorstellungen
und Ideen zu entwickeln.» Beispielsweise
unter dem Dach der FMH zu
E-Health – Stichwort elektronisches Pa-
Bilder: peterschreiber.media/Adobe Stock und tadamichi/Adobe Stock
6
5/21 vsao /asmac Journal

Politik
Schon bestellt und
gelesen …?
Strategien müssen eine klare Richtung vorgeben. Ob sie sich in der Praxis bewähren, hängt dann
aber vom Puzzle aus den konkreten Massnahmen ab. Auch beim vsao.
tientendossier – oder beim Bundesamt für
Gesundheit (BAG) zum Arztberuf der Zukunft.
Wie weiter?
Von heute also zurück zu morgen. Diverse
Strategiemassnahmen für die Periode bis
2020 würden derzeit noch ein Dasein als
Papiertiger fristen, räumt Stettler ein.
«Das heisst jedoch nicht, dass wir nicht
mehr dahinterstehen – im Gegenteil!» Sowohl
durch äussere, nicht beeinflussbare
Umstände als auch aufgrund der Ressourcen
sei es nicht möglich gewesen, alles
gleichzeitig anzupacken. «Wir müssen
jetzt prüfen, wo die Nachfolgestrategie
den Faden der Vorgängerin aufnimmt und
wo sie neue Akzente setzt.» Zunächst stehe
allerdings im Vordergrund, den Prozess
der Strategieerarbeitung aufzugleisen.
«Wie wir uns das vorstellen, klären wir
noch diesen Herbst mit unseren zuständigen
Gremien.»
Ja zur Pflege, ja zur
Impfung
Ende November kommt die Volksinitiative
«Für eine starke Pflege (Pflegeinitiative)»
zur Abstimmung. Sie fordert die
Ausbildung und den Einsatz von genügend
Pflegepersonal sowie bessere
Arbeitsbedingungen. Der vsao unterstützt
das vom Schweizer Berufsverband
der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
(SBK) lancierte Begehren und
empfiehlt an der Urne ein Ja. Zudem
unterstreicht er angesichts der gestiegenen
Fallzahlen erneut die Wichtigkeit
der Impfung gegen COVID-19. Wer sich
impfen lassen will, muss dies unkompliziert
tun können und über alle nötigen
Informationen verfügen. Der Entscheid
dafür darf aber nicht unter Zwang
erfolgen. Mehr zum Thema unter vsao.
ch/Arbeitsbedingungen/Coronavirus.
Im Sommer ist das vsao-Projekt Förderung
Teilzeit abgeschlossen worden
(vgl. «vsao Journal» 3/2021). Weit über
300 Spitäler und Kliniken in der ganzen
Schweiz haben inzwischen Post
vom Verband erhalten – denn die
erarbeiteten Grundlagen für (noch)
mehr Teilzeitstellen sollen nicht toter
Buchstabe bleiben. Hierfür sorgen
auch die vsao-Sektionen mit ihrem
Engagement vor Ort.
Die wichtigsten Erkenntnisse aus dem
Projekt sind in der Broschüre «Zeit für
Beruf und Familie» zusammengefasst.
Darin wird erklärt, worauf es ankommt
– von der Kultur über die Struktur
bis zur Organisation der Betriebe.
Beispiele und Zitate von Ärztinnen und
Ärzten verbinden die Theorie mit
der Praxis. Aufgrund der grossen
Nachfrage nach der in drei Sprachen
gedruckten Publikation sei nochmals
auf die Bestellmöglichkeit via
sekretariat@vsao.ch hingewiesen.
Auf der Website ist sie unter
www.vsao.ch/ medien-undpublikationen/
broschueren-und-flyer/
vsao /asmac Journal 5/21 7

Weiterbildung / Arbeitsbedingungen
Noch ein
Coronasorgenkind
Zwei Umfragen, ein Resultat: Die ärztliche Weiterbildung
hat stark unter Corona gelitten. Ist es inzwischen besser geworden?
Und welche Lehren ziehen vsao und SIWF aus der Pandemie?
Marcel Marti, Leiter Politik und Kommunikation / stv. Geschäftsführer vsao
Dass die Pandemie die Weiterbildung zur Fachärztin/zum Facharzt in den Spitälern beeinträchtigt hat, ist nachvollziehbar.
Aber kein Hinderungsgrund, Alternativen zu prüfen und die Qualität des Angebots zu verbessern.
Bild: vsao
8
5/21 vsao /asmac Journal

Weiterbildung / Arbeitsbedingungen
«Schon im Frühling 2020 wurde
klar, dass sich COVID-19 auf das
Weiterbildungsangebot auswirkt»,
sagt Patrizia Kündig, Co-Vizepräsidentin
des vsao und verantwortlich für
das Ressort Weiterbildung. «Wir wollten
deshalb genauer wissen, wie sich dies
äus sert und wo der Schuh drückt.»
Ein ideales Thema für den Feedbackpool,
mit dem der Verband seinen Mitgliedern
den Puls zu Weiterbildungsthemen
fühlt. Die Rückmeldungen der Teilnehmenden
fielen ernüchternd aus. Denn sowohl
während als auch nach der ersten
Welle der Pandemie mussten rund drei
Viertel respektive zwei Drittel der Antwortenden
ganz oder teilweise auf Lehrangebote
verzichten. «Die Hauptgründe dürften
bei den Schutzmassnahmen gegen die
weitere Verbreitung des Virus liegen», erklärt
Kündig. «Zwar sind mancherorts neue
Formen der Weiterbildung entstanden, vor
allem online. Doch das hat bei unseren jungen
Ärztinnen und Ärzten nichts am insgesamt
negativen Eindruck geändert.»
Angst vor Wissenslücken
Denn ihre Kommentare zeigen, dass sie
sich um Wissenslücken sorgten und zumindest
bezweifelten, Verpasstes noch
aufholen zu können. Zudem zeichnete die
Befragung ein durchzogenes Bild der gerade
in Krisen zentralen Kommunikation
der Spitäler und des Schweizerischen Instituts
für ärztliche Weiter- und Fortbildung
(SIWF).
«Alarmierende Umfrageergebnisse»
vermeldete auch die vsao-Sektion Bern.
«Bei zwei von drei teilnehmenden Mitgliedern
wurde die strukturierte Weiterbildung
komplett abgesagt», fasst Geschäftsführerin
Janine Junker die Ergebnisse zusammen.
Und fügt an: «Bei vier von zehn
Personen gab es keinen virtuellen Ersatz.»
Was besonders schwer wiege, weil gerade
mal acht Prozent Gewähr hatten, nicht bezogene,
aber vertraglich zugesicherte Weiterbildungstage
ins neue Jahr übernehmen
zu können. Die Sektion schrieb in der
Folge alle Weiterbildungsstätten im Kanton
an und forderte sie auf, aktiv zu werden,
denn dafür gebe es vielfältige Möglichkeiten.
«Als Beispiele haben wir Veranstaltungen
per Video und Aufzeichnungen
genannt», so Junker. «Wobei die
Angebote während der Arbeitszeit zur
Verfügung stehen müssen.»
Interveniert und diskutiert
Der vsao-Dachverband hat die Hände
ebenfalls nicht in den Schoss gelegt. Gemäss
Geschäftsführer Simon Stettler kam
es immer wieder zu Interventionen bei Behörden
und Gremien sowie Diskussionen
im Kreis der Sozialpartner, zu denen auf
Arbeitgeberseite der Spitalverband H+
zählt. Mit diesem und dem Schweizer Berufsverband
der Pflegefachfrauen und
Pflegefachmänner (SBK) entstand ein
Merk- und Faktenblatt zur Coronapandemie,
das an sämtliche Spitäler ging und
festhielt: «Die explizite ärztliche Weiterbildungszeit
von vier Stunden pro Woche darf
im Rahmen der Arbeitszeit nicht für andere
Tätigkeiten verplant werden – auch
nicht zum Nachholen von (…) verschobenen
nicht dringlichen Operationen!»
«Als besonders wertvoll erwies sich
darüber hinaus unser enger Kontakt zum
SIWF, in dessen Vorstand wir zwei Sitze
haben», zieht Stettler Bilanz. «So war es
uns möglich, Anliegen immer rasch und
direkt einzubringen – und sie stiessen auf
offene Ohren.» Das SIWF reagierte seinerseits
mit Notstandsregelungen für diverse
Bereiche. Speziell wichtig seien jene beim
Ausfall von Kursen und Kongressen gewesen,
erklärt Geschäftsführer Christoph
Hänggeli. «In letzter Zeit richtete sich der
Fokus dann vor allem auf Massnahmen für
die Facharzt- und Schwerpunktprüfungen,
weil dabei oft auf die mündliche Prüfung
verzichtet wird.» Die grosszügigen
Sonderregeln hätten sich sehr gut bewährt,
wie das Echo der Betroffenen zeige.
«Wir konnten sicherstellen, dass die meisten
Anwärterinnen und Anwärter für die
Facharzttitel nicht ein zusätzliches Weiterbildungsjahr
absolvieren müssen, um
sämtliche Anforderungen zu erfüllen.»
Es kommt noch mehr
Nach Hänggelis Einschätzung bemühen
sich alle Beteiligten, bei der Weiterbildung
zur Normalität zurückzukehren. Trotzdem
sind die Notstandsregelungen noch
etwa bei jedem dritten Fall ein Thema. Mit
dem Grossprojekt «Kompetenzbasierte
Weiterbildung», zu welchem etwa Entrustable
Professional Activities (EPAs) und
Teach-the-Teacher-Schwerpunkte gehören,
sowie den e-Projekten (e-Logbuch
und Informatisierung der Weiterbildungsstätten)
arbeite das SIWF unablässig daran,
die Qualität der ärztlichen Weiterbildung
bzw. deren Administration zu steigern
– unabhängig von Corona. «Die Pandemie
hat allerdings dazu geführt, dass
sich sämtliche Projekte verzögern. Wir
hoffen, bis 2022 wieder auf Kurs zu sein.»
Der vsao berichtet mit Blick auf die
Pandemie zumindest von einer Verbesserung
der Weiterbildungssituation, doch
lassen sich zwischen den Kantonen oder
einzelnen Spitälern und Kliniken nach wie
vor Unterschiede feststellen. «Manchmal
grosse und nicht nur nachvollziehbare»,
betont Patrizia Kündig. Von einer allgemein
befriedigenden Lage könne jedenfalls
nicht die Rede sein, wenn man CO-
VID-19 ausblende. «Daher werden wir dem
Zentralvorstand Ende November Vorschläge
unterbreiten, um die ärztliche
Weiterbildung besser durchzusetzen und
stärker zu fördern. Es reicht nicht, sie in
Papieren festzuschreiben, wenn sie entweder
ungenügend durchgeführt wird
oder unseren Leuten in der Hektik des Berufsalltags
die Zeit fehlt, die Angebote zu
nutzen.»
Mehr zu den erwähnten Erhebungen
unter vsao.ch/medien-und-publikationen/
studien-und-umfragen/#feedbackpool sowie
vsao-bern.ch/News.
vsao /asmac Journal 5/21 9

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Weiterbildung / Arbeitsbedingungen
Ohnmacht
Bild: zvg
Gibt es in der (modernen) Medizin Momente oder
Situationen, in denen wir Ärztinnen und Ärzte
machtlos sind, das heisst tatenlos zusehen müssen,
wie etwas geschieht, ohne Einfluss nehmen zu können?
Viele werden wohl spontan antworten: Natürlich! Wir alle
haben Patienten sterben sehen, mussten ihnen und uns eingestehen,
dass es keine Behandlungsmöglichkeiten mehr gibt.
Doch diese Definition hat weder etwas mit dem vsao noch mit
Ärztinnen und Ärzten zu tun – oder doch? Sowohl die
letzte Mitgliederumfrage des Dachverbands als
auch die kürzlich von der Sektion Waadt
durchgeführte Umfrage zu Diskriminierungen
im beruflichen Umfeld zeigen
erschreckende Ergebnisse. Über die
Hälfte der antwortenden Personen
hat im Rahmen ihrer beruflichen
Tätigkeit Diskriminierung (mit)
erlebt. So berichtet ein Mitglied:
«Mein Chef stellt keinen ‹-ic› ein
oder niemanden, ‹der auf dem
Kamel ins Spital kommt›.» Auch
unsere Sektionsjuristinnen und
-juristen sind in ihren Beratungen
nicht selten mit dem Thema konfrontiert.
Aber sind wir deswegen wirklich
ohnmächtig? Können wir nichts mehr tun?
Haben wir versagt?
Die geneigte Leserin wird die Antwort schon
ahnen: Ich bin anderer Meinung. Nur weil ich dem Patienten
keine (kurative) Behandlung mehr anbieten kann, bin ich nicht
machtlos, geschweige denn habe ich versagt. Meine Aufgabe als
Ärztin ist es, jedem einzelnen Patienten für die jeweilige
Situation die bestmögliche Behandlung und Betreuung zukommen
zu lassen. Das geschieht in vielen Fällen mit kurativer
Intention oder zumindest mit einer Behandlung, die als solche
wahrgenommen wird, weil es aktives Beeinflussen des Krankheitsverlaufs
ist. Oft genug bleibt uns aber nichts anderes übrig,
als den Lauf der Natur zu akzeptieren, z.B. weil ein Kreislaufstillstand
schon zu lange andauert, als dass man ihn noch
beheben könnte.
Sich selbst dabei nicht als machtlos und ausgeliefert zu
sehen, ist für mich die Kunst des Arztseins. Denn auch in
solchen Momenten bin ich dem Wohlbefinden und der Würde
des Patienten verpflichtet. Nur äussert sich dies dann eher
darin, den Patienten würdevoll sterben zu lassen und ihn nicht
mit weiteren Reanimationsversuchen zu plagen. Im richtigen
Auf den
Punkt
gebracht
Moment aufhören zu können, ist auch Teil meiner Aufgabe.
Oftmals wird die Option, nicht zu operieren, als «nichts tun»
wahrgenommen, was negativ behaftet ist und dem Patienten
das Gefühl vermittelt, allein gelassen zu werden. Doch dieses
Vorgehen kann die würdevollere Lösung sein, beispielsweise bei
einem Darmverschluss mit geringer Aussicht auf Heilung.
Heisst aber dann eben nicht «nichts tun», sondern den Patienten
zu begleiten und seine Symptome zu lindern – was oft sehr
gut möglich ist.
Viel zu oft werden diese weniger aktiven
Behandlungen als weniger wert betrachtet
– und oftmals gar nicht angesprochen,
sondern höchstens widerwillig akzeptiert,
wenn es keinen anderen Ausweg
mehr gibt.
Meiner Meinung nach ist
Medizin etwas sehr Ganzheitliches,
und da gehört menschliche,
einfühlsame Begleitung sowie
einen Menschen gehen lassen zu
können genauso dazu wie alles
geben und die medizinischen
Massnahmen ausschöpfen. Die hohe
Kunst ist, diese Unterscheidung
machen zu können: die Weisheit und
Empathie zu haben, um die richtige
Entscheidung zu treffen, und gleichzeitig die
Grösse, den Lauf der Natur zu akzeptieren und
trotzdem seinen Platz als Ärztin darin zu finden. Und
wer jetzt meint, diese Art der Betreuung sei wohl Aufgabe der
Pflege, liegt falsch. Die Entscheidung, wann welcher Weg richtig
und sinnvoll ist und wie die Begleitung konkret gestaltet werden
sollte, ist meines Erachtens ganz klar eine ärztliche. Die Ausführung
kann danach durchaus an die Pflege delegiert werden, aber
wir Ärztinnen und Ärzte können uns nicht ganz aus der Verantwortung
nehmen und sollten das auch schätzen. Wir haben hier
eine Rolle, der wir uns viel zu wenig bewusst sind und die sehr
viel Potenzial beinhaltet, Leid zu lindern. Wenn auch vielleicht
auf andere Weise als nach klassischem medizinischem Selbstverständnis.
Patrizia Kündig
Co-Vizepräsidentin vsao
vsao /asmac Journal 5/21 11

Weiterbildung / Arbeitsbedingungen
Forschen lernen
Auf der Suche
Jedes fundierte Forschungsprojekt
beginnt mit einer ausführlichen
Literaturrecherche, deren
Ziel eigentlich ganz einfach ist:
alle relevanten Artikel zum Thema erfassen,
während die unwichtigen ausgelassen
werden. Und doch ist die Recherche
besonders am Anfang Ihrer Forschungskarriere
oft eine überwältigende Aufgabe.
Die folgende strukturierte Herangehensweise
wird Sie schneller ans Ziel bringen.
In den letzten Beiträgen haben wir
gesehen, wie Ihre Studienfrage mithilfe
der PICO-Formulierung in ihre Einzelteile
zerlegt werden kann. Dieselbe
Formulierung dient uns bei der systematischen
Suche nach der bereits existierenden
Literatur zum Thema.
Die PICO-Komponenten können in
PubMed direkt eingegeben werden. Die
generelle Struktur der Frage sieht wie
folgt aus:
• (Population OR Synonym1 OR
Synonym2 …) and
• (Intervention OR Synonym1 OR
Synonym2 …) and
• (Comparator OR Synonym1 OR
Synonym2 …) and
• (Outcome OR Synonym1 OR
Synonym2 …)
Dabei sind nicht immer alle vier
Komponenten notwendig; besonders
Comparator und Outcome können je
nach Fragestellung zu restriktiv sein.
Klicken Sie auf der Startseite (https://
pubmed.gov) unter der Suchzeile auf
Advanced, um zur erweiterten Suchmaske
zu gelangen. Dort tippen Sie die
Suchbegriffe für die Population ein und
klicken auf ADD. Wiederholen Sie den
Vorgang für die anderen PICO-Komponenten.
In der Query-Box unterhalb der
Eingabezeile sehen Sie die automatisch
mit AND verknüpften Komponenten.
Ein nützliches Zusatzzeichen ist der
Asterisk (*), der als Stellvertretersymbol
für weitere Zeichen steht. So ist child*
gleichbedeutend mit (child or child’s OR
children or childhood).
Nach Eingabe aller Begriffe klicken
Sie auf Search, um die Resultate anzuzeigen.
Aus der oft sehr grossen Anzahl
resultierender Artikel müssen nun die
relevanten ausgewählt werden, wie wir
im nächsten Beitrag sehen werden.
Lukas Staub,
klinischer Epidemiologe,
Redaktionsmitglied
des
vsao Journals
Bild: zvg
12
5/21 vsao /asmac Journal

Weiterbildung / Arbeitsbedingungen
Der UHU-Blick
Die Lotusgeburt –
oder der Moment, in
dem ich an der Symbolik
und Botanik der
Lotusblume zweifelte
Bild: zvg
Es war Montagmorgen, mein
erster Tag als «Uhuline» auf der
Gynäkologie und Geburtshilfe.
Nachdem die übliche Vorstellungsprozedur
im neuen Team geschafft
war sowie die übliche Verwirrung über
«das neue Gesicht» und «wo denn die
andere Unterassistentin sei» geklärt war,
schickte man mich auch schon in den
zweiten Stock, wo im OPS eine Sectio
stattfinden würde. Zugegebenermassen
war ich sehr schlecht auf dieses Fachgebiet
vorbereitet, mein Wissen auf dem
Gebiet der Gynäkologie beschränkte sich
auf meine persönliche Erfahrung als
Frau. Auf dem Gebiet der Geburtshilfe
einzig auf das, was ich mir unter einer
Geburt vorstellte.
Ich trat in den OP-Saal, wo die
Anästhesistin eben ihre Arbeit erledigt
hatte. Zwischen Bauch und Kopf der
aufgeregten Patientin war ein grüner
Vorhang gespannt. Die Operateure
bereiteten sich auf der Bauchseite des
Vorhangs auf die bevorstehende Operation
vor. Auf der Kopfseite des Vorhangs
hielten die Anästhesisten mit der Hebamme
ihre Stellung.
Bevor ich mich überhaupt entscheiden
konnte, auf welche Seite des Vorhangs
ich mich nun stellen sollte, ging es
auch schon los. Während das Kind ins
Leben «gerissen» wurde, raunte mir die
Hebamme noch zu, dass sie heute das
erste Mal in ihrer Karriere ein Kind
mitsamt der Plazenta entgegennehmen
müsse.
Komisch, dachte ich mir. Die Plazenta
muss doch bei der Geburt sowieso
raus? Oder doch nicht? An dieser Stelle
schweigt man als «Uhuline» am ersten
Arbeitstag besser. Während ich intensiv
nach der Lösung dieses Rätsel suchte,
platschte auch schon die Plazenta auf das
gerade rausgeholte Kind.
Anschliessend wurde der Mutter das
Kind mitsamt Plazenta auf die Brust
gelegt. Bis hierhin erschien mir die
Prozedur noch unscheinbar und «normal»
zu sein. Der Bauch wurde wieder
zugenäht und die frischgebackene Mama
im Spitalbett zurück auf die Wochenbettstation
chauffiert, mit dem Kind und der
Plazenta im Arm. Auch nachdem wir im
Zimmer angelangt waren, blieb die
Plazenta im Bett. Natürlich in der
Zwischenzeit in einem Plastiksack
verpackt, aber noch immer via Nabelschnur
mit dem Baby verbunden. Ich
nahm mir vor, abends zuhause schleunigst
nachzulesen, wie eine Geburt
(genau) verläuft. Denn dass die Plazenta
ebenfalls ins Wochenbett kommt und mit
Mutter und Baby noch einige Stunden
nach der Geburt weiterkuschelt, war mir
bis dato nicht bewusst.
Später stellte sich heraus, dass es sich
dabei um eine Lotusgeburt gehandelt
hatte und es eine Variation der Geburtsnorm
war. Ob nun die Begrifflichkeit
Lotus mit der Form der Plazenta oder
dem Geschmack des einige Zeit später
zubereiteten Himbeer-Plazenta-Smoothie
zusammenhängt, weiss ich jedoch bis
heute nicht.
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vsao /asmac Journal 5/21 13

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SOCIÉTÉS DE
DISCI PLINE MÉDICALE
SSMT – Société Suisse
de Médecine du Travail
Dr méd. Denise Steiner
Spécialiste FMH
en médecine du travail
Arbeitsplatz Spital –
(m)ein Traumjob
Dr. med. Claudia Kohler
Leitende Ärztin Innere Medizin,
Kantonsspital Olten
Notfallstation, Kantonsspital
Olten
Tagesmoderation
Animation
– Daniel Lüthi
Journalist/
Kommunikationsspezialist
DE
– Sabrina Ribeaud
Mitarbeiterin vsao
FR
SGKC – Schweizerische
Gesellschaft für
Kinderchirurgie
KD Dr. med. Noëmi Zweifel
Universitäts-Kinderspital
Zürich
Dr. med. Robert Weil
Kantonsspital Baden
SSCP – Société
Suisse de Chirurgie
Pédiatrique
Dr méd. Noëmi Zweifel
Hôpital pédiatrique universitaire
Zurich
Dr méd. Robert Weil
Hôpital cantonal de Baden
11.45 – 12.05
Es führen viele Wege
in die Praxis
Dr. med. Dina-Maria Jakob
FMH Kinder- und Jugend-
medizin, Schwerpunkt Kinder-
kardiologie
Der vsao: Ihre Anliegen
– unser Engagement
lic. phil. hist. Marcel Marti
Stv. Geschäftsführer vsao/
Leiter Politik und Kommunikation
vsao
DE
9.20 – 9.40
L’asmac : vos revendications
– notre engagement
lic. phil. hist. Marcel Marti
Directeur adjoint de l’asmac/
responsable politique et
communication de l’asmac
FR
SPHD – Schweizerische
Gesellschaft der
Fachärztinnen und -ärzte
für Prävention und
Public Health
Dr. med. Samuel Iff
MD MMed MSc
Mitglied Vorstand Swiss
Public Health Doctors
Notfallmedizin SGNOR
SGORL – Schweizerische
Gesellschaft für
Oto-Rhino-Laryngologie,
Hals- und Gesichtschirurgie
SPHD – Société Suisse
des médecins
spécialistes en prévention
et santé publique
Dr méd. Samuel Iff
MD MMed MSc
Membre du comité de Swiss
Public Health Doctors
SSORL – Société Suisse
d’Oto-Rhino-Laryngologie
et de Chirurgie cervicofaciale
Fragerunde/Diskussion
DE
12.05 – 12.15
DE
FR
9.40 – 10.00
Auf dem Weg zum
Facharzttitel: Topics,
Tipps und e-Tools
Christoph Hänggeli
Geschäftsführer SIWF/FMH
Rechtsanwalt, MPA unibe
DE
En route vers le titre de
médecin spécialiste :
sujets, conseils et
outils électroniques
Christoph Hänggeli
Directeur de l’ISFM/FMH
Avocat, MPA Université
de Berne
10.40 – 11.25
FR
10.00 – 10.10
Fragerunde/Diskussion
Questions/discussion
DE
FR

Sky Lounge 3
11.25 – 11.45
14.00 – 14.20
« Pédopsy » ? C’est en rapport
avec les pieds ?
De la naissance compliquée à
l’adolescence en crise : richesse
et défis de la pédopsychiatrie
hospitalière
Section Vaud / Dr méd. Audraine Le
Boudec, médecin-assistante en psychiatrie
pour enfants et adolescents
(pédopsychiatrie)
On-field Sportmedizin,
Rückblick auf Tokyo
2020
Dr. med. Daniel Wegmann
DE
La médecine du sport
sur le terrain, un retour
sur Tokyo 2020
Dr méd. Daniel Wegmann
FR
11.45 – 12.05
De l’université au cabinet,
et vice versa
Dr méd. Pierre-Yves Rodondi
Professeur de médecine de famille,
Directeur de l’institut de médecine
de famille, Université de Fribourg,
cabinet médical à Pully
Als Expeditionsärztin
im Tian Shian
Dr. med. Nora Bienz
Präsidentin vsao Bern
DE
14.20 – 14.40
Médecin d’expédition
au Tian Shian
Dr méd. Nora Bienz
Présidente de l’asmac
Berne
FR
14.40 – 15.00
12.05 – 12.15
Questions/discussion
Einblicke in die Transplantationschirurgie
von heute
Prof. Dr. med. Guido Beldi
Un regard sur la
chirurgie de transplantation
actuelle
Prof. Dr méd. Guido Beldi
FR
DE
FR
12.15 – 14.00
15.00 – 15.10
Fragerunde/Diskussion
DE
Questions/discussion
FR
15.10 – 15.20
WETTBEWERB
Verlosung
CONCOURS
Tirage
Laufbahnplanung
Gesundheitspolitik
Arbeitsplatz Ausland
Arbeitsplatz Praxis
Arbeitsplatz Klinik
Planning de carrière
Politique de la santé
Travailler à l’étranger
Travailler en cabinet
Travailler à l’hôpital
15.20 – 16.00
NETWORKING-APÉRO
Die Ausstellung
ist noch offen.
NETWORKING-APÉRO
L’exposition est
encore ouverte.

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und eine multidisziplinäre • Beschäftigung in Voll- und Teilzeit möglich
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Nr. 1, Februar 2021
Das Journal des Verbandes Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
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Politik
Zulassung – ein Irrgarten
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vsao
Neues aus
den Sektionen
Zentralschweiz
Abstimmung GAV für LUKS
und lups
Diese Information ist extrem wichtig,
wenn Du am LUKS oder bei der lups arbeitest!
Die Abstimmung über den Gesamtarbeitsvertrag
(GAV) steht bevor! Es gilt,
zwischen GAV und Personalreglement zu
entscheiden:
• Ein Ja zum GAV bedeutet: Annahme des
GAV. Mehr Schutz für die Mitarbeitenden
des LUKS und der lups durch garantierten
Einbezug der Sozialpartner (inklusive
vsao und Personalkommission PEKO
sowie weitere). Der Solidaritätsbeitrag
von zwei Franken pro Monat (Lohnabzug)
wird den Mitgliedern der Verbände
zurückerstattet – es kostet Dich unter
dem Strich also nichts!
• Ein Nein zum GAV bedeutet: Annahme
Personalreglement. Diese Option ermöglicht
der LUKS-Führung einseitig Änderungen
der Anstellungsbedingungen –
auch wenn Berufsverbände und PEKO
nicht einverstanden sind.
Kurz zusammengefasst ist die Annahme
des GAV klar zu bevorzugen, weil
der GAV sicherstellt, dass die Sozialpartner
bei Änderungen einverstanden sein
müssen. Wichtig ist uns festzuhalten, dass
die PEKO des LUKS auch einer dieser Sozialpartner
ist, also beim GAV ebenso involviert
ist wie z.B. die Sektion Zentralschweiz
des vsao.
Würde der GAV abgelehnt, käme automatisch
das Personalreglement zum Zug.
Damit hätte die Führung des LUKS / der
lups die Möglichkeit, darin geregelte Bedingungen
einseitig und insbesondere
ohne Einverständnis der Sozialpartner zu
ändern. Es ist zwar korrekt, dass die PEKO
dabei involviert werden kann – sie muss
aber nicht, noch muss sie mit den Änderungen
einverstanden sein.
Man könnte noch argumentieren,
dass der GAV mehr kostet: pro Mitarbeiter
und Monat zwei Franken (Lohnabzug),
um die Arbeit im Hintergrund zu finanzieren,
die notwendig ist, um den GAV zu erhalten
und allfällige Änderungen auszuhandeln.
Dieser kleine Beitrag wird aber
mehr als wettgemacht durch die Tatsache,
dass im GAV keine Beteiligung an der
Krankentaggeldversicherung festgehalten
ist (was bei einer allfälligen Anpassung
ca. 0,6 Lohnprozente ausmachen würde,
hoffentlich mehr als zwei Franken … :-) ).
Hinzu kommt, dass die Verbände diesen
Betrag ihren Mitgliedern zurückerstatten.
De facto kostet der GAV die Mitarbeitenden
also wirklich nichts.
Somit ist klar: Der GAV ist aus Sicht
der Arbeitnehmenden klar die Variante,
welche mehr Schutz für die Arbeitsbedingungen
bietet.
Die Sektion Zentralschweiz des vsao
empfiehlt unbedingt ein Ja zum GAV. Dies
ist eine einmalige Chance!
Die Abstimmungsunterlagen sind
Mitte September verschickt worden; die
Abstimmungszettel müssen brieflich bis
spätestens am Freitag, 15. Oktober 2021,
eingehen. Wir bitten Euch, sie rasch auszufüllen
und zurückzusenden. Eine hohe
Stimmbeteiligung ist wichtig!
Mehr Informationen sind online zu
finden unter www.mehrschutz.ch.
Ivo Fähnle
Präsident vsao-Sektion Zentralschweiz
20
5/21 vsao /asmac Journal

vsao
Zürich /
Schaffhausen
Ein rundum gelungener
Abend
Unsere diesjährige Mitgliederversammlung
fand am 2. September an einem wunderbaren
Sommerabend im Marriott Hotel
Zürich statt. Trotz Schutzvorschriften und
Zertifikatspflicht durften wir rund 50
Gäste im geräumigen Century-Saal begrüssen.
Darunter auch Vertreter unseres
Nachwuchses, was uns speziell freute. Auf
die herzliche Begrüssung durch unsere
Präsidentin Anna Wang folgte dieses Mal
der Jahresrückblick der Geschäftsleitung
in Form eines Videos. Die Geschäftsleitungsmitglieder
sprachen nicht nur von
ihrem Wirken, sondern auch von ihren Beweggründen,
beim VSAO Zürich tätig zu
sein. Für alle, die es verpasst haben – den
Film findet Ihr auf unserer Website.
Mit der Wiederwahl von Anna Wang
als Präsidentin bleibt alles beim Alten. Besonders
gewürdigt wurde das fast 20-jährige
Engagement von Adrian Schibli, welcher
aus dem Vorstand zurücktritt.
Aufgrund seiner grossen Erfahrung, seiner
Kenntnisse und zuverlässigen Präsenz
wie auch seines Engagements wird er
zweifellos eine grosse Lücke hinterlassen.
Allerdings wird Adrian weiterhin als Mitglied
der Medizinalberufekommission
amten und somit regelmässig als Gast im
Eine Mitgliederversammlung vor Ort, ein schöner Sommerabend, ein attraktives Programm – der
VSAO Zürich/Schaffhausen konnte sich über eine gelungene MV freuen.
Geschäftsausschuss des vsao Schweiz präsent
sein. Zudem wird er als Mitarbeiter
des Stadtspitals Waid und Triemli für den
vsao sicher auch künftig ein Bindeglied zu
den Mitgliedern dort bilden. Adrian berichtet
von seiner Motivation und seinen
Erfahrungen in einem kurzen Interview
auf unserem Instagramkanal @vsaozh sowie
auf unserer Plattform docdoc. Leider
mussten wir auch unsere Kollegin Selei
Hamed verabschieden, welche jedoch
nicht an der Mitgliederversammlung teilnehmen
konnte. Auch ihr danken wir
herzlich für die wertvolle Mitarbeit und
das Engagement im Vorstand und insbesondere
als Delegierte der Ärztekammer,
eines Amtes, welches sie nach Möglichkeit
weiterführen wird. Die beiden frei werdenden
Sitze konnten mit Gerlinde Heil
und Federico Mazzola besetzt werden.
Beide kommen aus der Chirurgie, bringen
frischen Ideen mit, aber auch vsao-Erfahrung
aus anderen Sektionen – worauf wir
uns sehr freuen!
Nach dem offiziellen Teil folgte Fabian
Unteregger mit seinem Programm
«Der Komiker – Wirkstoff oder Placebo?»
und verursachte gutartige Bauchschmerzen.
Mit seinem Special-Programm für die
Ärzteschaft und einigen Zugaben sorgte er
für eine ausgelassene Stimmung und viele
Lacher. Anschliessend genossen alle bei
einem Apéro riche den Sonnenuntergang
über Zürich. Endlich waren wieder persönlicher
Austausch und ungezwungenes
Networking möglich – ein rundum gelungener
und perfekter Abend.
Wir bedanken uns bei allen Teilnehmenden
und Mitwirkenden für den tollen
Event!
Viktoria Stanojevic,
Social Media Manager und Kommunikationsassistentin
VSAO Zürich/Schaffhausen
Bilder: zvg
Mit Adrian Schibli verlässt ein enorm erfahrenes, engagiertes und kenntnisreiches Mitglied die
Geschäftsleitung der Sektion.
vsao /asmac Journal 5/21 21

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vsao
vsao-Rechtsberatung
Umgang mit Minusstunden
Weil die Spitäler zur Gewährleistung
der Kapazitäten
für Coronapatientinnen
und -patienten
über einen gewissen Zeitraum hinweg
gehalten waren, elektive Eingriffe zu
verschieben, sind bei vielen Ärztinnen
und Ärzten Minusstunden angefallen.
Ist es korrekt, wenn solche Minusstunden
im System verbleiben und einfach
argumentiert wird, der Bestand von
Minusstunden hätte keine Auswirkung
auf die Dienstplanung und diese würden
bei Austritten nicht berücksichtigt?
Nein. Denn ein solches System bedeutet,
dass jede neu geleistete Überstunde
bereits als durch eine vorhandene
Minusstunde kompensiert gilt. D.h., auf
Mehrarbeit würde keine Erholung durch
Kompensation folgen. Es bedeutet auch,
dass das Risiko, während der Coronapandemie
keine Leistung erbringen zu
können, auf die Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter überwälzt wird, obwohl
anerkannt werden muss, dass ein Fall von
Arbeitgeberverzug nach Art. 324 OR
vorliegt. Von einem solchen ist auszugehen,
wenn die Arbeit von den Mitarbeitenden
zwar angeboten, diese von Seiten
Arbeitgeber aber nicht angenommen
wird. Also: Wenn schlicht nicht gearbeitet
werden kann.
Selbstverständlich kann der Arbeitgeber
argumentieren, dass er den Arbeitgeberverzug
nicht zu verantworten hat.
Und unbestritten: Es ist die Pandemie,
welche das Runterfahren des Betriebes
erzwungen hat. Aber dafür trägt mit
Sicherheit nicht die Mitarbeiterin oder
der Mitarbeiter die Verantwortung. Die
Anordnung kam vom Bund. Dieser sieht
dort, wo Betriebe ihre Tätigkeit einstellen
oder herunterfahren mussten, die
Möglichkeit der Kurzarbeitsentschädigung
vor. Damit wird das Risiko «Lohnfortzahlungspflicht
trotz fehlender
Arbeitsleistung» aufgefangen. Während
Privatspitäler Kurzarbeitsentschädigungen
erhalten haben, gilt dies für Spitäler
mit öffentlicher Trägerschaft nicht.
Warum? Weil das Staatssekretariat für
Wirtschaft SECO davon ausgeht, dass
öffentlich-rechtliche Unternehmen kein
eigentliches Betriebsrisiko eingehen. Mit
anderen Worten: Hinter diesen Unternehmen
steht der Staat, die öffentliche Hand.
In diesem Sinne hat auch die öffentliche
Hand das Risiko der Lohnfortzahlungspflicht
zu tragen und kann es nicht durch
das Generieren von Minusstunden auf die
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
überwälzen.
Bettina Surber,
Rechtsanwältin Sektion
St. Gallen/Appenzell
Bild: zvg
vsao /asmac Journal 5/21 23

Fokus
Ende gut –
alles gut?
Die gängigen Volksmärchen enden häufig mit der Aussicht auf ein
immerwährendes Glück. Oder etwa doch nicht?
Je nach Perspektive sind diese stereotypen Enden weitaus vielschichtiger.
Dr. Olivia Liegl, Psychotherapeutin, zertifizierte Märchenerzählerin
… und sie lebten glücklich und zufrieden,
und wenn sie nicht gestorben sind, dann leben
sie noch heute. Dies ist wohl ein eher
bekannter Schluss eines Märchens. Nun
gibt es aber auch Märchen, die enden tragisch,
eventuell sogar mit dem Tod der
Hauptfigur. Doch kann man tatsächlich so
eindeutig sagen, wann es sich um ein Happyend
und wann es sich um einen tragischen
Ausgang der Geschichte handelt?
Was passiert, wenn wir eine andere Beobachtungsperspektive
einnehmen und aus
einem anderen Blickwinkel heraus das
vermeintlich positive Ende betrachten?
Wie erstrebenswert ist es denn wirklich,
nur noch glücklich und zufrieden zu leben?
So könnte ein solches Szenario einem
zwar eine sehr stabile, aber auch eher statische
Situation bzw. Beziehung suggerieren.
Mit dem Fokus auf das Statische
hiesse dies, dass kaum Veränderung und
damit auch wenig Entwicklung stattfinden
kann. In Bezug auf die Beziehungsgestaltung
wäre dies in der Realität wenig
förderlich. Den Perspektivenwechsel mit
dem Fokus auf das Märchenende möchte
ich an verschiedenen Märchen näher erörtern.
Vom Weg abgekommen
Das Märchen von Rotkäppchen haben die
meisten von uns irgendwann in ihrem Leben
gehört oder gelesen. Wenn ich dieses
Märchen nun meinen Kindern erzähle,
steht das kleine und mutige Mädchen im
Vordergrund, welches in eine gefahrvolle
und durchaus angstauslösende Situation
gerät. Für Kinder ist das Durchstehen dieser
aufgebauten Spannung eine ziemliche
Rotkäppchen und der böse Wolf: Je nach Standpunkt ein Bespiel für eine glückliche
Rettung aus höchster Not oder ein Beispiel für eine gescheiterte Autonomieentwicklung.
Bild: Walter Crane 1845–1915, Wikimedia
24
5/21 vsao /asmac Journal

Fokus
Herausforderung. Die Rettung durch den
Jäger und das Happyend mit der Bestrafung
des Wolfes löst die Spannung im Guten
auf und die Kinder können den Sieg
über den Wolf stellvertretend als Beispiel
für eine überwundene Angst erleben. Nun
ändere ich meinen Blickwinkel und betrachte
das Märchen als Entwicklungsgeschichte
im Sinne der Individuation von
einem jungen heranreifenden Mädchen.
Um eine erfolgreiche Individuation, welche
mit Autonomiegewinnung und u.a.
(Ab-)Lösen aus bisherigen Beziehungsmustern
einhergeht, zu durchlaufen,
braucht es neue Wege und Erfahrungen.
Dies geschieht bei Rotkäppchen zu Beginn
erfolgreich, indem es seinen bisherigen,
gewohnten Weg verlässt. Und wie in
der Realität sind neue Wege nicht immer
gefahrlos und einfach. Im Märchen gelingt
es Rotkäppchen trotz der Gefahren
für Leib und Leben, diese schwierigen Situationen
zu überstehen, und könnte nun
idealerweise mit diesen neuen Erfahrungen
selbstbestimmter und selbstbewusster
in die weitere Zukunft gehen. Für das
Märchen würde dies heissen, dass Rotkäppchen
nächstes Mal besser weiss, welche
Gefahren, aber auch welch schöne
Blumen abseits des Weges sind und wie es
den Gefahren begegnen kann. Doch im
Märchen entscheidet sich Rotkäppchen,
sein «Lebtag nicht wieder allein vom Wege
ab in den Wald» zu laufen, wenn es ihr «die
Mutter verboten hat». Für die persönliche
Entwicklung bedeutet dies, kritisch betrachtet,
eine gescheiterte Autonomieentwicklung
und einen Rückfall in kindliche
Verhaltensmuster und somit kann aus diesem
Blickwinkel heraus nicht von einem
Happyend gesprochen werden.
In manchen Märchen finden wir ein
verzögertes Happyend. Eine mögliche Bedeutung
einer solchen Verzögerung
möchte ich am Märchen Rapunzel (Fassung
1812) aufzeigen. Rapunzel ist bei einer
Fee aufgewachsen und wird seit ihrem
zwölften Lebensjahr in einem Turm vor
der Welt versteckt gehalten. Nachdem Rapunzel
zu einer jungen Frau herangewachsen
ist, kommt ein junger Königssohn
zufällig des Weges, nachdem er Rapunzel
singen gehört hatte und die beiden
verlieben sich ineinander. Nun könnte das
Märchen an dieser Stelle enden. Der
Schluss könnte so aussehen, dass er die
Liebste aus dem Turm rettet, sie in sein
Reich bringt und sie dort glücklich leben.
Aber genau das passiert nicht. Es kommt
zur Katastrophe. Rapunzel wird von der
Fee in eine Wüstenei verbannt, nachdem
sie herausfindet, dass Rapunzel schwanger
ist. Es wird sehr eindrücklich beschrieben,
dass es «ihr sehr kümmerlich erging
und sie nach Verlauf einiger Zeit Zwillinge,
einen Knaben und ein Mädchen gebar».
Dem Königssohn selbst ergeht es
nicht besser, er überlebt nur knapp den
Sturz vom Turm, verliert dabei sein Augenlicht
und irrt jahrelang verzweifelt im
Wald umher. In dieser Sequenz könnte
man eine Art Heldenfahrt sehen, wie sie
häufiger auch in mythologischen Erzählungen
vorkommt. Hier geht es um das
Bestehen schwieriger Situationen und Gefahren.
Ziel dieser Art von Heldenfahrt ist,
in den meisten Fällen, die Reifung des
Helden. Und so passiert es nun auch bei
Rapunzel. Nach Jahren der Irrungen findet
der Königssohn schliesslich in die
Wüstenei. Rapunzel erkennt ihn und heilt
seine Augen mit ihren Tränen. In der Fassung
von 1812 endet das Märchen hier. Wir
erfahren nicht, wie die Zukunft aussieht.
Welche Lektion könnte in der Verzögerung
des glücklichen Endes liegen? Wenn
man das Märchen eingebettet in seiner
Zeit, in der es veröffentlicht wurde, nämlich
um 1800, betrachtet, befinden wir uns
am Übergang zur Biedermeierzeit, einer
Zeit mit hoher Moralität. Die Keuschheit
war bei jungen Frauen eine wichtige Tugend.
Somit könnte der Schreckmoment
im Märchen als Warnung für junge Frauen
und Männer verstanden werden, keine
voreheliche Beziehung zu führen, da diese
unweigerlich in eine Katastrophe führen
könnte. Ein anderer Blickwinkel wäre mit
Fokus auf die Entwicklung der Beziehungsfähigkeit.
Somit könnte die Irrfahrt
für einen wichtigen Reifungsprozess in
der persönlichen Entwicklung stehen,
welcher von jedem allein durchlaufen
werden muss, bevor eine reife Beziehungsgestaltung
mit echter Intimität und
gegenseitigem Erkennen möglich ist. In
der letzten Fassung der Brüder Grimm
heisst es noch, dass er sie in sein Reich
führte, wo sie glücklich und vergnügt lebten.
Aus meiner Sicht ist die nachträgliche
Verstärkung des Happyends dem Umstand
geschuldet, das Märchen für die Leser-
bzw. Zuhörerschaft verdaulicher zu
machen.
Tödliche Suche nach dem Glück
Aber wie sieht das mit Märchen aus, welche
mit dem Tod des Helden enden? Im
«Pechvogel», einem irischen Märchen, ist
der Protagonist auf der Suche nach seinem
Glück, nachdem bisher im Leben alles
fehlgeschlagen ist. Er begibt sich auf eine
Suchwanderung. Am Ende der Welt erhält
er dann von dem «Alten», der auf jede Frage
eine Antwort hat, die Worte, dass er sein
Glück auf dem Wege finden würde. Und
obwohl ihm dann das Glück so offensichtlich
begegnet, in Form einer freundlichen
Frau und einer Schatzkiste voller Gold,
kann er es nicht erkennen, eilt daran vorbei,
weiter auf der Suche nach seinem
Glück und verliert dadurch am Ende sogar
das Leben, indem er von einem hungrigen
Wolf gefressen wird. Im Märchen wird
dem Pechvogel immer wieder die Frage
gestellt: »Wohin gehst Du?» Vielleicht hätte
man ihm lieber die Frage stellen sollen:
«Wie gehst Du?» Für mich persönlich liegt
in dieser Frage der Schlüssel zu dem Märchenende.
So betrachtet könnte man die
Suche und die Wanderung ans Ende der
Welt und zurück auch als symbolischen
Lebensweg verstehen und dann würde die
Frage vielleicht lauten: «Wie gehst du
durch das Leben?» Macht man es wie der
Pechvogel, welcher einem vermeintlichen
Glück in der Ferne hinterherjagt, oder gelingt
es einem, immer wieder, im übertragenen
Sinne, innezuhalten und das
«Glück» im Moment zu suchen?
Je nach Betrachtungsweise kann das
Märchenende unterschiedlich interpretiert
werden und dadurch eine neue Bedeutung
bekommen und sicherlich ist
auch die eigene Biographie mitentscheidend,
wie der Schluss wahrgenommen
wird. «Ende gut, alles gut» stimmt für Märchen
also nicht immer.
vsao /asmac Journal 5/21 25

Fokus
Als der
Schlagbaum fiel
Jan Sulzer hat den Lockdown ins Bild gesetzt. Seine Fotos der
geschlossenen Grenzen zeigen das Ende der gewohnten Freiheit und
dokumentieren eine ausserordentliche Zeit.
Catherine Aeschbacher, Chefredaktorin vsao Journal
Am 16. März 2020 verkündete
der Bundesrat die «Ausserordentliche
Lage» und damit
den Lockdown. Welche Auswirkungen
hatte das auf Ihre Arbeit?
Im Unterschied zu befreundeten Kollegen
und Kolleginnen, ich denke zum Beispiel
an Schauspieler oder Musikerinnen, gab
es glücklicherweise noch Dinge, die ich
tun konnte. Der Schnitt am Dokumentarfilm
über die Jugendpsychiatrie in Basel,
der Film erscheint bald, und auch meine
Arbeit an einem TV-Serienprojekt waren
«Lockdown-kompatibel». Doch natürlich
hatte sich viel verändert: Filmprojekte
wurden verschoben, Menschen auf der
Strasse zu fotografieren, was ich sonst immer
mache, war plötzlich nicht mehr möglich.
Doch ich habe das Gefühl, wir klagen
in der Schweiz auf hohem Niveau. In vielen
Ländern sind die Auswirkungen der
Pandemie ungleich dramatischer, uns
geht es vergleichsweise ziemlich gut.
Troinex GE
Gleichentags gingen auch die Grenzen
zu. Sie wohnen im Grenzgebiet. Wie haben
Sie diese Zeit erlebt?
Als Einwohner des Basler Dreiländerecks
ist man es gewohnt, die Grenzen jederzeit
zu überqueren, man weiss manchmal auf
einem Waldweg nicht einmal mehr, ob
man noch in der Schweiz ist oder schon in
Frankreich oder Deutschland. Auf einmal
waren die Grenzübergänge geschlossen,
sogar kleinste Feldwege gesperrt. Das war
schon ein deutlicher Einschnitt. Ich war
hin- und hergerissen: Die Dramatik der
geschlossenen Grenzen stand ja für die
Dramatik der ganzen Situation. Gleichzeitig
war die Absurdität nicht zu übersehen;
die Behörden versuchten mit Grenzbarrieren
und Plastikband ein Virus abzuhalten,
das schon seit Monaten im Land zirkulierte.
Wie kamen Sie auf die Idee, die geschlossenen
Grenzen zu fotografieren?
Zuerst hatte ich weder an die ganze
Schweiz noch an ein Fotobuch gedacht.
Ich fragte mich: Wie kann ich diese Pandemie
fotografisch festhalten, ohne anderen
Menschen zu nahe zu kommen?
Ich erkundete einfach mal die vertrauten
Grenzübergänge in der Region Basel,
zum Elsass und ins Badische. Dann fuhr
ich immer weiter, Richtung Solothurn
und in den Jura. Je mehr geschlossene
Grenzen ich sah, desto mehr zog es mir
«den Ärmel rein». Schliesslich entschied
ich mich, die Situation umfassend zu dokumentieren.
Und das Medium Fotobuch
hat sich einfach angeboten, eine Ausstellung
wäre ja im Lockdown keine gute Idee
gewesen.
Entstanden ist schliesslich das Buch
«Abgeriegelt». Was geht Ihnen heute
durch den Kopf, wenn Sie die Bilder sehen?
Bilder: Jan Sulzer
26
5/21 vsao /asmac Journal

Fokus
Hofstetten-Flüh SO
Riehen BS
Ich hätte nie gedacht, dass uns dieses Virus
so lange im Griff haben wird. Ich denke
auch an die vielen Toten, die die Pandemie
in der Schweiz gefordert hat, frage mich,
was besser hätte laufen müssen. Und ans
Gesundheitspersonal, das sich nun schon
seit bald zwei Jahren mit der Pandemie
und ihren Folgen «abchrampft». Aber auch
die Kinder und Jugendlichen beschäftigen
mich, die jetzt ganz anders aufwachsen als
wir damals. Für mich stehen die Bilder für
diese Pandemiezeit; ich bin froh, dass mir
ein relativ offener fotografischer Zugang
gelungen ist. So kann jede und jeder selbst
entscheiden, was sie oder er darin sehen
möchte. Es ist wohl etwas Persönliches,
wie man die jetzige Zeit erlebt, die Perspektiven
sind sehr unterschiedlich.
Zum Fotografen
Jan Sulzer bewegt sich in verschiedenen
künstlerischen Bereichen — ob als
Regisseur auf Werbesets, als Autor fürs
Fernsehen oder als dokumentarischer
Fotograf. Nach einem Abschluss in
Klinischer Heilpädagogik an der Uni
Fribourg studierte er an der Zürcher
Hochschule der Künste Fotografie und
absolvierte seinen Master in Filmregie.
Die Bilder sind als Fotobuch im
Handel erhältlich, aber auch als Fine-
Art-Prints, vom Fotografen selbst
hergestellt.
Weitere Infos: https://jansulzer.com
Instagram: @stumblingduck
vsao /asmac Journal 5/21 27

Fokus
Jeden Tag das
Ende vor Augen
Bei der Form des Abschieds gebe es fast keine Grenzen, sagt Urs Gyger,
Leiter eines Bestattungsinstituts. Doch bei tragischen Fällen kämen
auch Bestatter seelisch an ihre Grenzen.
Catherine Aeschbacher, Chefredaktorin vsao Journal. Bild: Severin Nowacki.
Bestatter ist kein Beruf wie jeder andere. Wichtig ist für Urs Gyger, dem Vertrauen der Hinterbliebenen gerecht zu
werden.
Polizist, Pilot oder Lokomotivführer
wollte Urs Gyger nie werden.
Im Gegensatz zu andern
Buben hatte er keinen konkreten
Berufswunsch. Eines aber wusste er
genau: Er wollte hinaus in die weite Welt.
Nach dem Abschluss einer Wirtschaftsmittelschule
und einem kurzen Aufenthalt
auf einer Bank war es so weit; ein
Jahr verbrachte Gyger auf Reisen, davon
mehrere Monate auf den Philippinen.
Wie ging es nach Ihrer Rückkehr
weiter?
Eigentlich wollte ich wieder ins Bankfach
und war auf den Weg zu einem Bewerbungsgespräch,
als ich per Zufall die Chance
erhielt, als Flight-Attendant bei der
Swissair zu arbeiten. So konnte ich weitere
sechs Jahre meiner Leidenschaft frönen
und neue Länder und Kulturen kennenlernen.
Obschon ich grosse Freude an dieser
Tätigkeit hatte, wollte ich nicht bis zur Pensionierung
bleiben. Also kehrte ich ins
Bankfach zurück und leitete auf einer Berner
Bank während zwanzig Jahren den Noten-
und Goldhandel.
Und wie kommt man von der Bank zum
Bestattungsinstitut?
Auch hier stellte sich die Frage, ob ich bis
zur Pensionierung bleiben solle. Meine
Frau sah zufällig ein Inserat, in dem ein
Leiter für ein Bestattungsinstitut gesucht
28
5/21 vsao /asmac Journal

Fokus
wurde. Ich bewarb mich, dann ging alles
sehr schnell. Bereits nach wenigen Wochen
war ich von der Arbeit begeistert.
Wie hat Ihr Umfeld reagiert?
Durchwegs positiv. Viele haben mir gesagt,
nun sei ich dort angekommen, wo ich hingehöre.
Wenn ich im gesellschaftlichen Umfeld
fremde Menschen treffe, reagiere ich
auf die Frage nach meinem Beruf eher humorvoll
und frage, ob man es wirklich wissen
wolle. Die Erfolgsserie «Der Bestatter»
des Deutschschweizer Fernsehens hat natürlich
Spuren hinterlassen. Wir wurden
oft auf diese Sendung angesprochen, selbst
wenn der Bestatter im Film von unserer Realität
weit entfernt ist.
Urs Gygers Werdegang ist nicht vollkommen
aussergewöhnlich. Weil für Bestatter
keine Berufslehre existiert, finden
sich in diesem Beruf ausschliesslich Quereinsteiger.
In der Regel absolvieren sie den
Fachlehrgang Bestatter, der mit einem
eidgenössischen Diplom abschliesst. Eigentlich
müsse das nötige Wissen durch
die Tätigkeit selbst erworben werden, betont
Gyger.
Nach welchen Kriterien stellen
Sie Personal ein?
Bewerber müssen eine gewisse Lebenserfahrung
und Verständnis für andere Kulturen
und Weltsichten mitbringen. Entsprechend
stelle ich meist nur Leute ein, die
wenigstens dreissig Jahre alt sind. Wir
werden mit schwierigen Situationen konfrontiert,
zum Beispiel mit zerstrittenen
Hinterbliebenen, die sich nicht einigen
können. Da braucht es Fingerspitzengefühl.
Bei uns macht jeder Bestatter alles,
deshalb ist es wichtig, dass man eine verstorbene
Person schön aufbahren, aber
eben auch heikle Gespräche führen kann.
Und schliesslich ist es wichtig, dass man
mit schlimmen Erlebnissen umgehen kann.
Wir bergen auch Unfall- oder Suizidopfer
und überführen sie in die Rechtsmedizin.
Wenn einen diese Bilder verfolgen und
nachts nicht mehr schlafen lassen, sollte
man sich ein anderes Tätigkeitsfeld suchen.
Jeder Bewerber muss deshalb Schnuppertage
absolvieren, um zu erkennen, ob er
sich für diesen Beruf eignet. Ein solches Engagement
muss auch zwingend mit der Familie
in Einklang stehen.
Im Gegensatz zur Bank gebe es keinen
normalen Arbeitstag, sagt Gyger. Einzig
die Begleitung einer Beisetzung sei fix, darauf
dürften sich die Hinterbliebenen verlassen.
Sonst könne sich alles ändern,
selbst wenn bei der morgendlichen Sitzung
alle Aufgaben klar verteilt seien.
Dank einem Pikettdienst ist das Institut
rund um die Uhr erreichbar. Bei einem
«gewöhnlichen» Todesfall versuche man,
die wichtigsten Informationen bereits vor
dem ersten persönlichen Treffen einzuholen
(Angaben zu dem Verstorbenen, zu
den Kontaktpersonen usw.). Danach werde
das weitere Vorgehen mit den Hinterbliebenen
festgelegt. Wichtig sei es, jeden
Schritt genau zu erklären und zu betonen,
dass kein Zeitdruck bestehe. Je nach
Wunsch können die Bestatter alle Abläufe
organisieren, von der Aufbahrung bis zur
Danksagung. Das Unvorhersehbare macht
für Urs Gyger den Reiz seiner Tätigkeit
aus. Jeder Todesfall sei einzigartig, es gebe
keine «Standardbeerdigung».
Wie finden Sie heraus, welches
die «richtige» Beerdigung ist?
Es ist wichtig, dem Vertrauen gerecht zu
werden, das uns die Hinterbliebenen entgegenbringen.
Und zu spüren, was für die
Hinterbliebenen in ihrem Fall das Richtige
ist. Manchmal bestehen vermeintlich klare
Vorstellungen. Wenn man jedoch genauer
hinhört und nachfragt, merkt man, dass
eine andere Lösung für die Trauernden
längerfristig besser, weil tröstlicher wäre.
Welches sind für Sie die schwierigsten
Fälle?
Bedrückend sind Todesfälle von jungen
Menschen, wenn Eltern ihre Kinder verlieren.
Dann sind wir alle selbst gefühlsmässig
stark betroffen. Und benötigen im Nachgang
interne Gespräche am Konferenztisch,
um unsere Erlebnisse zu verarbeiten.
Wir sind alle froh, dass das Kinderspital
einen eigenen Dienst hat und wir in der Regel
keine Kinder bestatten müssen. Traurig
ist auch, wenn wir Verstorbene bergen müssen,
die seit Wochen unbemerkt in ihrer
Wohnung gelegen sind. Oder wenn die Hinterbliebenen
sich völlig aus der Verantwortung
ziehen. Wir selbst können ja keine
Entscheidungen treffen. In solchen Fällen
ordnet letztlich das Erbschaftsamt die Bestattung
an. Dasselbe gilt auch für Verstorbene,
die keinerlei Angehörige mehr haben.
Wir warten mit der Beisetzung wenigstens
einen Monat, um die Möglichkeit offenzuhalten,
dass sich doch noch jemand meldet.
Unmögliches gibt es für Urs Gyger
hinsichtlich von Bestattungen kaum. Spezialwünsche
werden nach Möglichkeiten
erfüllt. Allerdings setzen bisweilen die
Kosten allzu exotischen Wünschen Grenzen.
In der Schweiz besteht keine Beisetzungspflicht,
deshalb kann die Asche in
der Natur verstreut, in ein Gemeinschaftsgrab
gelegt oder nach Hause genommen
werden. Da heute in Bern bei fast 90 Prozent
aller Todesfälle Kremationen durchgeführt
werden, werden diese Möglichkeiten
zunehmend genutzt. Oftmals seien
sich Hinterbliebene nicht ganz bewusst,
dass es in solchen Fällen kein fixes Grabmal
gebe, sagt Gyger. Auf diese Situation
mache er sie jeweils aufmerksam.
Hat sich Ihr persönliches Verhältnis
zum Tod geändert?
Nein, ich hatte immer ein gutes Verhältnis
zum Tod. Als junger Mann habe ich auf den
Philippinen einen Freund beerdigen müssen.
Das war eine tagelange Zeremonie, an
deren Ende die Beisetzung in einem hängenden
Holzsarg (hanging coffins / Sagada
Mt. Province) stand. Ich war immer dabei,
und es hat mir nichts ausgemacht, den Toten
und die Hinterbliebenen zu begleiten.
Ich denke, für uns ist nicht der Tod an sich
schwierig, sondern der Weg dahin, das
Sterben.
Zur Person
Urs Gyger (geb. 1959), geschieden und
Vater von zwei Kindern, absolvierte
nach den obligatorischen Schulen die
Wirtschaftsmittelschule der Stadt
Bern. 1984–1990 flog er unter dem
Namen «Ürsu vo Bärn» als Flight-
Attendant auf dem Streckennetz der
Swissair. Danach war er zwanzig Jahre
auf einer Bank engagiert und leitete
dort bis zu seinem Austritt 2010 den
Noten- und Goldhandel. Er ist leidenschaftlicher
Hobbytennisspieler und
frönt im Winter seiner Skileidenschaft
an der Lenk im schönen Berner Oberland.
Seit bald zehn Jahren leitet er die
Egli Bestattungen AG Bern.
vsao /asmac Journal 5/21 29

Fokus
Ende –
menschliches
Leben und
historische Epoche
Wann ging die Antike zu Ende? 410 nach der Eroberung Roms durch
die Westgoten? Und wann begann die Neuzeit? Als Kolumbus «Amerika
entdeckte» oder Luther seine Thesen veröffentlichte? Anfang und Ende einer
Epoche zu definieren, stellt die Wissenschaft vor Probleme.
Prof. Dr. Karl Vocelka, Historiker, Mitbegründer und Präsident des Instituts für die Erforschung
der frühen Neuzeit (IEFN)
Vermutlich ist das Feststellen
des Todes eines Menschen
nicht so einfach, wie sich ein
Laie das vorstellt, aber das
Stillstehen der Lebensfunktionen, das
Fehlen von Herz- und Atemtätigkeit sind
die Merkmale, die gemeinhin mit dem
Ende des Lebens verbunden werden.
Weitaus komplizierter ist das Ende einer
Epoche der Geschichte zu definieren.
Während der Tod eines Menschen – naturwissenschaftlich
gesehen – endgültig ist,
geht in der Geschichte eine Epoche zwar
zu Ende, doch gleichzeitig beginnt auch
ein neues Zeitalter. Diese Parallele würde
nur dann Sinn machen, wenn man die
nicht beweisbaren religiösen Ideen eines
Lebens nach dem Tod (Himmel, Fegefeuer,
Hölle oder Wiedergeburt, um nur zwei
Modelle zu nennen) berücksichtigt.
Das Ende des Mittelalters stellt also
gleichzeitig den Beginn der Neuzeit dar.
Früher sahen viele Forscher im Spätmittelalter
schon die Spuren des Beginns der
Neuzeit, sozusagen den Frühling des kommenden
Sommers – bis der niederländische
Historiker Johann Huizinga in seinem
grossartigen Buch Herbst des Mittelalters
im späten Mittelalter nicht die «Ankündigung
eines Kommenden, sondern
ein Absterben dessen, was dahingeht» betonte.
Der Interpretationsspielraum ist also
gross.
Unmögliche Trennschärfe
Ein vergebliches Unterfangen vieler Forscher
war es, eine Periodisierung für die
gesamte Welt oder zumindest für ganz Europa
zu entwerfen. Man kann die Problematik
an einem Beispiel veranschaulichen.
Die hauptsächlich gebrauchte Jahreszahl
für den Beginn der Neuzeit ist sicherlich
das Jahr 1492, in dem Christoph
Kolumbus am 12. Oktober «Amerika entdeckte».
Neben den Schwierigkeiten mit
der Definition (Kolumbus wusste nicht,
dass er einen neuen Doppelkontinent gefunden
hatte, er wähnte sich in Indien –
und das Wort «Entdeckung», welches ein
eurozentrisches Weltbild spiegelt, ist
überaus umstritten) stellt sich noch eine
wesentliche Frage. Wo hat sich 1492 ein
Wandel ausserhalb von Spanien und der
Neuen Welt vollzogen? Welche Bedeutung
hatte Kolumbus für Russland oder die Bewohner
eines Alpentales?
Es gibt also in der Geschichte so etwas wie
eine spät einsetzende Rezeption der
«bahnbrechenden Ereignisse, die die Welt
verändern», und je genauer wir hinsehen,
desto mehr merken wir, dass Elemente der
«neuen Epoche» schon lange davor sichtbar
waren und auf der anderen Seite vieles,
was wir mit der vorangegangenen Epoche
verbinden, noch lange nachwirkte.
Keiner der Wendepunkte im Sinne der
historischen Periodisierung hat die Welt
total verändert; die alte naive Vorstellung,
das «finstere Mittelalter» hätte quasi durch
das Aufdrehen des Lichts der Neuzeit von
einer Minute auf die andere geendet, kann
man vergessen.
Wann war das Mittelalter zu Ende?
Das kann man fragen. Doch der Zeitpunkt
des Endes, der gleichzeitig der Zeitpunkt
des Beginns der Neuzeit ist, ist nicht eindeutig
zu bestimmen. Viele Jahreszahlen
und Ereignisse werden ins Treffen geführt,
die Eroberung von Byzanz durch die
Osmanen 1453, die «Entdeckung Amerikas»
1492 oder der Thesenanschlag Martin
Luthers 1517, aber auch Veränderungen
wie der Buchdruck mit beweglichen Lettern
oder die Entdeckungen der Portugie-
Bild: ©Wikimedia Commons
30
5/21 vsao /asmac Journal

Fokus
Die Französische Revolution 1789 markiert
einen Wendepunkt in der Zeitgeschichte und
damit den Beginn einer neuen Epoche.
(«Erstürmung der Bastille» von Jean-Pierre
Houël, 1735–1813)
sen, die durch die Umschiffung Afrikas
Indien erreichten. Alle definieren einen
Anfang, nicht ein Ende. Es hängt sehr vom
Blickwinkel ab, welches dieser Ereignisse
man hervorhebt. Die Globalgeschichte
würde 1492 bevorzugen, die Konfessionsgeschichte
1517 – und auch lokale Ereignisse
werden immer wieder in regionalen
Studien verwendet.
Revolution als Wendepunkt
Ist der Übergang vom Mittelalter zur Neuzeit
umstritten, so stimmen die meisten
Historiker und Historikerinnen jedoch der
Ansicht zu, dass das Ende der Modern History
und der Beginn der Contemporary
History durch die Französische Revolution
1789 ausgelöst wurde. Die Teilung der
Neuzeit in eine «frühe Neuzeit» und dann
in die «Gegenwartsgeschichte» hat sich in
den meisten Wissenschaftskulturen Europas
durchgesetzt – nur die deutschsprachige
Historiographie beschritt einen
Sonderweg mit der Einführung des Begriffes
«Zeitgeschichte» von 1917/1918/1919
(Eintritt der USA in die Weltgeschichte
und russische Oktoberrevolution/Ende
des Ersten Weltkrieges/Friedensverträge
in den Pariser Vororten) bis zur Gegenwart.
Die Definition der Epoche hat für die
«frühe Neuzeit» (1500–1800) funktioniert,
und auch der Beginn der Zeitgeschichte
ist klar. Die Periode von 1789 und 1918 hingegen
hat keinen Namen, der allgemein
gebräuchlich und anerkannt ist.
Der britische Historiker Eric Hobsbawm
sprach vom «langen 19. Jahrhundert» von
1789 bis 1914, und später, zurückgreifend
auf die Forschungen des ungarischen Historikers
Iván T. Berend, prägte er den Begriff
«das kurze 20. Jahrhundert», das von
1914 bis 1989 dauerte. Populär wurde dieses
Konzept, nachdem Hobsbawm es 1994
in seinem vielgelesenen Buch Das Zeitalter
der Extreme verwendet hatte.
Doch auch diese Modelle haben ihre
Probleme. So kam z.B. dieser Periodisierung
des «kurzen 20. Jahrhunderts» für
Österreich, das Land, aus dem ich komme,
weitaus mehr Bedeutung zu als für die benachbarte
Schweiz. Im Ersten Weltkrieg
war die Habsburgermonarchie im Gegensatz
zur Schweiz kriegführende Macht mit
all dem Elend für die Bevölkerung, und
schliesslich zerfiel der Vielvölkerstaat am
Ende des Krieges. Auch zum Jahr 1989,
dem Jahr des Zusammenbruchs des kommunistischen
Europas, kann man Ähnliches
sagen. Während Österreich an die
«Oststaaten» Tschechoslowakei, Ungarn
und Jugoslawien grenzte, war die Schweiz
weit entfernt von diesen Ländern.
War die Periodisierung der grossen
Epochen schon überaus schwierig, so vermehren
sich die Interpretationsprobleme,
je näher wir in die Gegenwart kommen.
Bildete der Abwurf der Atombomben in
Hiroshima und Nagasaki 1945 einen Wendepunkt,
das Ende einer Zeit der konventionellen
Kriegsführung? Beendete das
Jahr 1989 die Ära des Kalten Krieges? Verkündete
das Jahr 2001 mit den Anschlägen
vom 11. September das Ende des amerikanischen
Gefühls der unangreifbar
scheinenden Sicherheit in den USA? Markieren
die Jahre 2020 und 2021 mit der
Covid-19-Pandemie das Ende einer Zeit
der Reise- und Bewegungsfreiheit und der
engeren Sozialkontakte? Wie schwerwiegend
muss ein Ereignis sein, um das Ende
einer Epoche zu bilden? Welche Breitenwirkung
hat es zu haben, um über den regionalen
Bezug hinaus zu einem globalen
Ereignis zu werden?
Viele Fragen – wenige Antworten.
Weiterführende
Literatur
Hobsbawm, Eric: Das imperiale
Zeitalter (Frankfurt am Main 1989)
Hobsbawm, Eric: Das Zeitalter der
Extreme. Weltgeschichte des 20. Jahrhunderts
(München 1995)
Metzler, Gabriele: Einführung in das
Studium der Zeitgeschichte (Paderborn-Wien
2004)
Skalweit, Stephan: Der Beginn der
Neuzeit. Epochengrenze und Epochenbegriff
(Erträge der Forschung 178, Darmstadt
1982)
Van Der Pot, Johan Hendrik Jacob:
Sinndeutung und Periodisierung der
Geschichte. Eine systematische Übersicht
der Theorien und Auffassungen (Leiden-Boston-Köln
1999)
vsao /asmac Journal 5/21 31

Fokus
Abschied
Tim Krohn
Linus Edell war das, was seine Patientinnen
einen distinguierten
Herrn genannt hätten, er hatte
grau meliertes, noch volles
Haar, gepflegte Hände, und wenn er in
seinem Blockhaus in den kanadischen
Wäldern war – was einsamer klingt, als es
tatsächlich war, denn das Haus stand unweit
einer Kleinstadt mit dem schönen
Namen Rosehipsville –, in jenen Wochen
also, in denen er mit seiner Zeit grosszügig
umgehen konnte, rasierte er sich sogar,
bedächtig und akkurat, mit einem
Messer alten Typs, das er am Lederriemen
abzog (Messer und Riemen hatte er
von seinem Vater geerbt).
Linus Edell war Gynäkologe von Beruf,
er war spezialisiert auf die Leiden älterer
Damen und praktizierte in Montreal.
Er war zwanzig Jahre lang mit einer wiederum
fast zwanzig Jahre jüngeren Frau
eng liiert gewesen, die Liliane hiess und
die er noch immer sehr liebte, doch sie war
mit ihm nie schwanger geworden und hatte
kurz nach ihrem vierzigsten Geburtstag
buchstäblich Reissaus genommen, um
mit einem Knaben ihres Alters, einem gewissen
Maxim, der bereits mit zwei anderen
Frauen Kinder gezeugt hatte, nochmals
eine Beziehung anzufangen. Das war
sieben Monate her, und dachte Linus Edell
daran, verkrampfte sich noch immer jedesmal
sein Magen. Dennoch fand er eigentlich,
er sei auf gutem Weg, diese weitaus
schmerzvollste Erfahrung seines Lebens
zu verarbeiten.
Es war August, der Tag würde heiss
werden, er hatte vor zu wandern und brach
früh auf, es war erst kurz nach sechs. Auf
dem Vorbeiweg stellte er seinem einzigen
Nachbarn einen Korb Äpfel vor die Haustür,
die er am Vorabend, gleich nach seiner
Ankunft, geerntet hatte. Der Nachbar
hiess Paul, für alle nur Paul, er war ein erfolgreicher
Tourenführer und lebte allein
– oder vielmehr in schnell wechselnden
Beziehungen. Er war einer jener Menschen,
die die Zunge dem Bissen entgegenstrecken,
wenn sie die Gabel zum
Mund führen, und Linus mochte ihn nicht
besonders, doch da er ein grosszügiger
Mensch war (auch wenn er das selbst nicht
so sah), verschenkte er andauernd, was er
nicht unmittelbar brauchte.
Seit Liliane ihn verlassen hatte, war er
nicht wieder in ihrem Häuschen gewesen,
denn sie hatten hier wunderbare Zeiten
verlebt, doch nun war er da und wollte,
nachdem er die gemeinsame Wohnung in
Montreal «gelüftet» hatte, wie er es nannte,
auch hier aufräumen, ordnen, mit ihrer
gemeinsamen Zeit abschliessen. Der erste
Abend war nicht leicht gewesen, er hatte
ihre Skisachen ausgemustert (sie hatten
oft die Gegend auf Langlaufskiern durchkämmt)
und war auf ein rotes Skiwachs
gestossen – einen jener kleinen, aluminiumgefassten
Zylinder –, das Liliane allein
seiner Farbe und Beschaffenheit wegen so
sehr geliebt hatte (es hatte etwas ganz
leicht Durchschimmerndes, eine sonderbare
Tiefe, dabei war es so klein), dass sie
es selbst dann auftrug, wenn die Schneeverhältnisse
ganz anderes Wachsen erforderten
– und danach beschwerte sie sich,
wenn er ihr davonlief. (Das orangene
Wachs wäre das richtige gewesen.) Am
Vorabend nun hatte er das Wachs an sich
gedrückt und lange bitterlich geweint, an
Räumen war nicht mehr zu denken, verkrümmt
hatte er bis in die Nacht im Sessel
vor dem Kamin gesessen und so sehr geschluchzt,
dass ihn endlich die Lunge
schmerzte. Er war den Menschen, die er
liebte, fast unvernünftig treu – das war einer
der Züge, die Liliane an ihm geliebt
hatte –, und wenn er auch wusste, er musste
sich von ihr lösen, das Leben ging weiter,
so sah er doch im Grunde den Sinn
davon nicht ein – er würde ohnehin nie
eine andere Frau lieben. Darum legte er
auch schliesslich das Wachs in die Schachtel
zurück, anstatt es, wie er kurz vorgehabt
hatte, zu verbrennen.
Der Wald war an jenem Morgen herrlich
weich und hell gefärbt und duftete. Rosehipsville
lag am südlichen Ende der kanadischen
Wälder, hier wuchsen noch Linden
und Birken, Weiden, Mehl- und Blaubeeren
und Geissblatt, an vielen Stellen
rankte sich zudem Efeu, nicht nur den
Stämmen entlang, er schuf ein eigenartiges
Gewirr zwischen den Ästen verschiedener
Bäume, das im Gegenlicht des noch diesigen,
mattschimmernden Himmels aussah
wie das Bleistiftgekritzel eines Kleinkinds.
Als Linus Edell aufbrach, trug er alle
Zuversicht mit sich, nach dem Aufwachen
fühlte er sich gelöst und frei von allem,
und er schritt aus, als wäre er noch keine
fünfzig. Der Tag war herrlich, das Leben
war herrlich, auch ohne Liliane ging es ihm
gut, sagte er sich, und dass die Trauer, die
ihn am Abend überwältigt hatte, ihn dem
endgültigen Abschied doch wohl um ein
tüchtiges Stück nähergebracht hatte. Er
war an jenem Tag lange unterwegs, er verlief
sich auch mehrmals, doch das gehörte
dazu. Er schwitzte viel, und vielleicht
trank er zu wenig. Als er jedenfalls gegen
Abend auf den markierten Pfad einbog,
der ihn wieder heimwärts führen würde,
war er erschöpft und fröstelte etwas, dabei
war es noch nicht wirklich kühl. Die Sonne
allerdings stand inzwischen so tief, dass
nur in den obersten Wipfeln noch etwas
von ihrem Schein hängen blieb.
Linus Edell hatte dem vorgesorgt, er
zog einen Trainingsanzug aus dem Rucksack
und schlüpfte hinein (er war davor in
Shorts und einem T-Shirt der St. Moritzer
Bergbahnen unterwegs gewesen) und
glaubte noch immer, er habe alles im Griff.
Dann wollte er jedoch eine ausgestülpte
Hosentasche wenden (die Hose kam frisch
aus der Wäsche) und entdeckte in die Tasche
verklebt ein Eisbonbon, das offenbar
mit in die Wäsche gewandert war. Und da
fiel ihm auch wieder ein, wie Liliane letzten
Dezember erst, in ihren letzten schönen
Tagen hier im Blockhaus, ihre geliebten
Eisbonbons ... Ach, und schon musste
er wieder weinen.
(Dieser Text entstammt einem bislang
noch unveröffentlichten Zyklus von Erzählungen.)
32
5/21 vsao /asmac Journal

Fokus
Herausforderung
Therapieende
Wann endet eine Therapie? Und wer beendet sie? Antworten auf diese
Fragen zu finden, ist oft nicht einfach. Die anspruchsvolle ärztliche
Aufgabe besteht darin, evidenzbasierte und personorientierte Faktoren
zu verbinden.
Prof. em. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff
Die Beendigung einer Therapie
ist alles andere als ein einfacher,
gleichsam technischer
Vorgang. Ein Beispiel aus der
Psychiatrie: Ein mir gut bekannter Patient
mit einer chronischen Schizophrenie,
der am Vortag gegen seinen Willen eingewiesen
worden war, empfängt mich bei
der Visite mit den Worten: «Sagen Sie mal,
wann ist diese Therapie eigentlich zu Ende?»
Diese knappe, emotional zwischen
Empörung und Spott angesiedelte Frage
enthält die ganze Breite unseres Themas:
Wann und warum enden Behandlungen,
und wer entscheidet das? Das Zählen der
Pflegetage zwischen Ein- und Austritt
hilft hier nicht weiter, denn beim Entscheid,
eine Therapie abzuschliessen,
geht es sowohl um medizinische Daten
wie um die Qualität der therapeutischen
Beziehung und um die involvierten Werthaltungen.
Dieses anspruchsvolle und zugleich
alltägliche Spannungsfeld möchte
ich anhand dreier prägnanter Situationen
illustrieren.
dert, dass behandelt wird: Palliation ist
Behandlung, wenn auch mit anderer Zielsetzung.
Der gesundheitlichen Vorausplanung
(GVP) kommt ein entscheidender Stellenwert
zu: Wenn sich Personen frühzeitig
damit auseinandersetzen, was im Falle ihrer
Urteilsunfähigkeit bei einer gravierenden
oder lebensbedrohlichen Erkrankung
zu geschehen hat, können später für alle
Beteiligten belastende Entscheidsituationen
vermieden oder zumindest entschärft
werden. Ein solcher Prozess geht jedoch
weit über das einmalige Ausfüllen einer
Patientenverfügung hinaus. Neben unser
aller Bereitschaft, sich diesen unbequemen,
ja tabuisierten Fragen zu stellen,
wird sein Erfolg davon abhängen, ob das
Gesundheitswesen Strukturen für individuell
angepasste Hilfestellungen schafft.
Jüngst hat sich dazu eine vom Bundesamt
für Gesundheit (BAG) und von der Schweizerischen
Akademie der Medizinischen
Wissenschaften (SAMW) geleitete Arbeitsgruppe
konstituiert [1].
Wenn es denn so einfach wäre: Viele Patientinnen
und Patienten können nicht einfach
abgestempelt und deren Therapien damit
genauso einfach beendet werden.
Bild: Adobe
1. Beenden einer Therapie bei
terminaler Erkrankung
Die terminale Phase eine Erkrankung
stellt die betroffene Person sowie allenfalls
deren Angehörige und die medizinischen
Fachleute vor die Frage, ob auf bestimmte
therapeutische Massnahmen
verzichtet werden soll. Dabei kann nicht
genügend betont werden, dass der Übergang
von einer kurativen zu einer palliativen
Behandlungsform nichts daran än-
2. Beenden einer Therapie auf
Wunsch des Patienten
Über therapeutische Entscheidungen vor
dem Lebensende wird intensiv diskutiert
(und geforscht), was auf eine andere herausfordernde
Situation deutlich weniger
zutrifft: Wie gehen wir mit dem Wunsch
oder gar dem Entscheid eines urteilsfähigen,
nicht terminalen Patienten bzw. einer
Patientin um, die Therapie zu beenden,
weil er bzw. sie von dieser Behandlung
nicht mehr überzeugt ist? Etwa weil es keinen
erkennbaren Erfolg gibt oder die Balance
zwischen Wirkung und Nebenwirkung
subjektiv nicht stimmt?
Die beiden extremen ärztlichen Reaktionen
sind mit dem heute breit akzeptierten
Postulat einer dialogisch verfassten
Arzt-Patienten-Beziehung nicht vereinbar:
Zum einen die paternalistische Anordnung,
die Therapie sei einfach zu
vsao /asmac Journal 5/21 33

Lachen und Träume für
unsere Kinder im Spital
Foto: Pierre-Yves Massot. Anzeige offeriert.
Jede Woche erhalten die Kinder im Spital Besuch
von den Traumdoktoren.
Ihre Spende schenkt Lachen.
PC 10-61645-5
Herzlichen Dank.

Fokus
akzeptieren, weil die ärztliche Fachperson
dies aufgrund ihrer Kompetenz so sage.
Zum anderen die voreilige Zustimmung
zur Position des Patienten unter Verweis
auf dessen Autonomie. Nun ist der medizinethisch
zentrale Begriff der Autonomie
nicht so selbsterklärend, wie es scheinen
mag. Vor allem ist er, wie wir spätestens
seit Kant wissen (sollten), kein «Selbstläufer»,
hier also kein Automatismus für eine
gelingende Arzt-Patienten-Beziehung.
Auch im Gesundheitswesen heisst Autonomie
nicht, zu entscheiden, was gerade
beliebt – das nämlich wäre Willkür –, sondern
was eine Person auf der Grundlage
sorgfältigen Abwägens will und verantworten
kann. Wünscht eine Patientin den
Abbruch einer dringend indizierten Therapie,
ohne einen substanziellen Entscheidungsprozess
durchlaufen zu haben,
greift die vorschnelle ärztliche Zustimmung
mit dem Hinweis, die autonome Patientin
wolle eben nicht, zu kurz. Hier
braucht es den Dialog, und der kann ebenso
anstrengend wie zeitintensiv sein und
führt dennoch keineswegs immer zu einer
Meinungsänderung auf Patientenseite.
Pointiert gesagt: Autonomie, ernst genommen,
bedeutet Arbeit [2, 3].
Wegen der Tragweite der Entscheidung
gilt dies ganz besonders, wenn Patienten
um Unterstützung bei einem assistierten
Suizid bitten, die radikalste und
unumkehrbare Weise, eine Therapie zu
beenden. Speziell im Falle psychischer
Erkrankungen führt diese Situation in
schwerwiegende ethische Dilemmata.
Umso begrüssenswerter sind differenzierte
und undogmatische Wortmeldungen,
die es in den letzten Jahren vermehrt gibt
[4].
3. Beenden einer Psychotherapie
Als Psychiater, der ich bin, erlaube ich mir,
die Herausforderungen bei der Beendigung
einer Psychotherapie hervorzuheben.
Im Kern ist Psychotherapie die dialogische
Arbeit an für die betroffene Person
relevanten Themen und Konflikten. Entscheidender
Erfolgsfaktor – neben einer
tragfähigen therapeutischen Beziehung –
ist dabei die Balance von Nähe und Distanz
zwischen Patient und Therapeut: Zu
viel Nähe und Solidarität, gar Kumpanei,
verhindern therapeutische Fortschritte.
Gleiches gilt für zu viel Distanz, etwa wenn
die Person der Therapeutin hinter den angewandten
therapeutischen Techniken
geradezu verschwindet. Die notwendige
Nähe in einer Psychotherapie birgt das Risiko
einer Abhängigkeit des Patienten.
Therapieziel ist aber stets ein höherer
Grad von Autonomie, also das genaue Gegenteil
von Abhängigkeit. Dieses Spannungsfeld
kann nicht umgangen werden,
aber es muss immer wieder, gerade in der
Schlussphase einer Psychotherapie, reflektiert
und thematisiert werden, damit
das Therapieende nicht als Verlassenwerden
wahrgenommen wird. Dies gelingt
nicht immer, und manche Psychotherapien
scheitern an dieser Problematik. Aber
selbst ein Scheitern kann, wie Scharfetter
[5] eindrücklich dargestellt hat, wiederum
neue Perspektiven eröffnen.
Résumé
Medizin betreiben heisst, komplexe Handlungsketten
im interpersonalen Raum in
Gang zu setzen. Die evidenzbasierte Operationalisierung
und Modularisierung
dieser Abläufe macht Sinn und erhöht die
Behandlungsqualität. Jedoch beinhaltet
jede medizinische Entscheidung zwei Dimensionen,
die sich einfachen quantitativen
Kriterien entziehen: die Beziehung s-
ebene und die Werthaltungen der Beteiligten.
Dies gilt speziell für die zentralen
Entscheide zum Beginn einer Therapie, zu
deren Ausgestaltung und Beendigung. In
der Verschränkung von Evidenzbasierung
und Personorientierung liegt die markanteste
Herausforderung für die «ars medica»
des 21. Jahrhunderts. Jedes konkrete
Therapieende macht dies erfahrbar, wie
die geschilderten Szenarien exemplarisch
darlegen sollten.
Literatur
[1] Näheres unter samw.ch/gesundheitliche-vorausplanung
[2] Hoff P, Maatz A, Vetter J S (2020)
Diagnosis as dialogue: historical and
current perspectives. Dialogues in Clinical
Neuroscience 22: 27–35
doi: 10.31887/DCNS.2020.22.1/phoff
[3] Hoff P, (2017) Autonomie, ein
zentraler, aber sperriger Begriff der
Psychiatrie. Swiss Archives of Neurology,
Psychiatry and Psychotherapy 168: 175–182
[4] Böhning A, (2021) Assistierter
Suizid für psychisch Erkrankte: Herausforderung
für die Psychiatrie und
Psycho therapie. Hogrefe, Bern
[5] Scharfetter C (2012) Scheitern. In
der Sicht auf Psychopathologie und
Therapie. Verlag Wissenschaft und Praxis,
Sternenfels
vsao /asmac Journal 5/21 35

Perspektiven
Aktuelles aus der Gynäkologie:
individualisierte Hormonersatztherapie – Chance oder Risiko?
Wechseljahre –
und jetzt?
Die Hormonersatztherapie hat eine wechselvolle Geschichte hinter
sich: Vom probaten Mittel gegen Menopausenbeschwerden sowie zur
Prävention von Osteoporose und kardiovaskulären Erkrankungen
zum Auslöser von Brustkrebs, Schlaganfällen und Herzerkrankungen.
Aufgrund neuer Studien ist heute ein sinnvoller Einsatz möglich.
Dr. med. Martina Nordin, Kantonsspital Baden AG, Kinderwunschzentrum Baden AG;
Prof. Dr. med. Martin Heubner, Kantonsspital Baden AG
Die Menopause wird von vielen
Frauen als wichtige Zäsur im
Leben empfunden. Das Aussetzen
der Periodenblutung
wird mitunter durchaus als positiver Effekt
wahrgenommen, umso mehr, wenn
zuvor – was nicht selten ist – ausgeprägte
Blutungsunregelmässigkeiten bestanden.
Andere, typische Symptome wie Hitzewallungen,
Stimmungsschwankungen
und nachlassende Libido sind dagegen
häufig Gründe für einen Gang zum/zur
Frauenärzt/in. Definiert ist die Menopause
als Zeitpunkt der letzten ovariell ausgelösten
Menstruation. Dies erfolgt in der
Schweiz mit durchschnittlich 52 Jahren,
die Varianz ist jedoch sehr gross. Beim
Eintreten vor dem abgeschlossenen
40. Lebensjahr wird von einer vorzeitigen
Menopause gesprochen. Etwa ein Prozent
aller Frauen sind hiervon betroffen. Mit
der Verlagerung der Familienplanung in
spätere Lebensphasen, wie dies in den
letzten Jahrzehnten in den westlichen Industrienationen
erfolgt ist, ergibt sich
hier für eine zunehmende Anzahl von
Frauen ein ernsthaftes Problem.
Unliebsame Begleiterscheinungen
Nach der Menopause fehlt die Follikelreifung
in den Ovarien und die damit verbundene
Produktion von Estradiol. Insbesondere
dieser Mangel ist es auch, der die typischen
Symptome wie Hitzewallungen,
Schweissausbrüche, Schlafstörungen,
Trockenheit der Schleimhäute, Gelenkschmerzen,
aber auch Reizbarkeit, Müdigkeit
und Depression auslösen kann. Diese
Beschwerden können schon einige Jahre
vor der Menopause einsetzen, dieser Zeitraum
wird Perimenopause genannt.
Von menopausalen Beschwerden sind
nicht alle Frauen gleich betroffen: Ein
Drittel hat weniger, ein Drittel mässige
und ein Drittel starke Beschwerden. Gerade
die oft als besonders belastend empfundenen
Hitzewallungen bestehen im
Durchschnitt sieben Jahre. Einige Frauen
haben bis ins achte Lebensjahrzehnt starke
Beschwerden und fühlen sich in ihrer
Lebensqualität eingeschränkt. Langfristig
ist die Knochengesundheit ein Thema:
Durch den Wegfall des Estradiols steigt
das Risiko für Osteoporose. Bei zunehmender
Lebenserwartung verbringen
Frauen immer mehr Jahre mit Östrogenmangel,
was das Problem verschärft. Abhilfe
durch Hormone zu schaffen, ist daher
naheliegend. Die Hormonsubstitution,
die sich in den Neunzigerjahren
grosser Beliebtheit erfreute, wurde nach
kritischen Publikationen um die Jahrtausendwende
weitaus seltener verordnet
und dieser Effekt hält bis heute an. Zu
Recht? Dieser Frage soll im Folgenden auf
den Grund gegangen werden.
Aufstieg und Fall
Anfang der Achtzigerjahre erhielten in
Grossbritannien, Wales und Schottland
ein bis zwei Prozent der 45–64-jährigen
Patientinnen eine Hormonersatztherapie
(HRT). Entsprechend niedrig waren auch
die Kosten für den NHS den National Health
Service. 1994 hatten sich die Zahlen
deutlich verändert: 20–22 Prozent der Patientinnen
in diesem Alterskollektiv erhielten
eine HRT, entsprechend hatten
sich auch die Kosten für das Gesundheitssystem
vervielfacht. Für die Zunahme der
Verschreibungen in diesem Masse gab es
verschiedene Gründe: Frauen waren sich
36
5/21 vsao /asmac Journal

Perspektiven
bewusst geworden, dass sie die Wechseljahre
nicht einfach durchstehen mussten,
sondern dass es wirkungsvolle Möglichkeiten
gab, um die Lebensqualität zu verbessern.
Eine Verlängerung der Jugend
schien möglich geworden zu sein und
führte zu einer zunehmend grosszügigen
Verschreibungspraxis.
Zusätzlich gab es ein grosses kommerzielles
Interesse an der HRT: Man hoffte
die HRT in der Primär- und auch Sekundärprävention
von chronischen Erkrankungen
im höheren Lebensalter einsetzen
zu können und so zum einen die Frauengesundheit
zu verbessern und zum anderen
Gesundheitskosten zu sparen. Insbesondere
ging es um die Prävention von
Osteoporose und kardiovaskulären Erkrankungen.
Aus diesem Gedanken entstand die
Women’s Health Initiative Study (WHI),
deren primärer Endpunkt die Bestätigung
der Primärprävention kardiovaskulärer
Erkrankungen durch eine HRT war. Bis
heute handelt es sich um die grösste randomisierte,
kontrollierte doppelblinde
Studie zur HRT. Von 1993 bis 1998 wurden
161809 postmenopausale Frauen eingeschlossen
und für eine durchschnittliche
Zeit von 5,2 Jahren nachbeobachtet. Da
primärer Endpunkt nicht die Wirksamkeit
einer HRT war, war das Studienkollektiv
nicht gerade HRT-typisch: Vasomotorische
Beschwerden waren ein Ausschlusskriterium,
jeweils ein Drittel der Patientinnen
hatte eine Adipositas oder eine Hypertonie,
die Hälfte waren aktuelle oder
frühere Raucherinnen und das mittlere
Alter bei Erstverschreibung lag bei 63 Jahren.
Des Weiteren ist bemerkenswert, dass
die verwendeten Hormonpräparate in den
USA gebräuchlich waren, nicht aber in Europa.
Die WHI-Studie wurde 2002 aufgrund
eines Anstiegs der Koronaren Herzerkrankung,
von Schlaganfall und Brustkrebs in
der Verumgruppe vorzeitig abgebrochen.
Eine HRT wurde als nicht tragbar für die
Primärprävention dieser Volkskrankheiten
eingeschätzt. Leider kam es bei der
Publikation der Daten zu mehreren Fehlern,
die Daten wurden allgemein auf alle
HRT-Anwenderinnen übertragen.
Dies führte weltweit zu einem massiven
Einbruch der Verschreibung einer
HRT. Aus Angst, den Frauen einen Schaden
zuzufügen, wurden langjährige Therapien
abgesetzt, und neu indizierte Therapien
wurden nicht begonnen. Erreicht
wurde leider das Gegenteil: Eine Studie
aus den USA hat zwischenzeitlich eine zusätzliche
Mortalität von 40 000 bis
50 000 Frauen im Alter von 50 bis 59 Jahren
gezeigt, die auf den Rückgang der HRT
in den Jahren 2002–2011 zurückgeführt
werden kann.
Neuer Blick dank neuen
Erkenntnissen
Erst 2016 erfolgte eine Veröffentlichung
zweier Hauptautoren im NEJM, die bestätigten,
dass viele der WHI-Ergebnisse
«falsch verstanden wurden» und «nicht
auf jüngere, postmenopausale Patientinnen»
hätten übertragen werden sollen.
Durch Subgruppenanalysen der WHI
und weitere Studien haben wir inzwischen
ein sehr differenziertes Bild von den Chancen
und Risiken einer Hormonersatztherapie.
So konnte z.B. in der WHI-Subgruppenanalyse
der hysterektomierten Frauen
mit alleiniger Estradioltherapie eine signifikante
Reduktion des Mammakarzinoms
nachgewiesen werden. Unbestritten
ist auch, dass sich eine HRT positiv auf die
Knochengesundheit auswirkt. Ebenso ist
eine Verbesserung der Lebensqualität ohne
vasomotorische Beschwerden unbestritten
und auch die psychische Gesundheit
profitiert in vielen Fällen. Durch individuelle
Therapieregime, wie durch eine
transdermale Applikation, kann das
Thromboserisiko minimiert werden und
bei Beginn der HRT im Window of Opportunity
kurz nach der Menopause kann sich
die HRT auch in der Prävention einer koronaren
Herzkrankheit positiv auswirken.
Zusätzlich haben sich mit dem Einsatz
von nichthormonellen Medikamenten bei
Risikopatientinnen weitere Therapiemöglichkeiten
ergeben.
Auch zum Thema Brustkrebs gibt es
inzwischen viele weitere Daten: Unter einer
kombinierten HRT kommt es zu einem
geringen Anstieg der Fallzahlen für
das Mammakarzinom nach einer Therapiedauer
von fünf bis sechs Jahren (ohne
Therapie 13 von 1000 50-jährigen Frauen,
mit Therapie 16 von 1000 50-jährigen
Frauen). Die Gesamtmortalität scheint bei
korrekter Anwendung durch eine HRT signifikant
positiv beeinflusst zu werden.
Diese Fakten sollten allen Beratenden geläufig
sein, um den Patientinnen eine umfassende
Aufklärung geben zu können.
Individuelle Beratung und Abwägen
des Risikos
Von der «zu» grosszügigen Verschreibungspraxis
der Achtzigerjahre über den Post-
WHI-Einbruch Anfang der 2000er-Jahre
bis zum Jahr 2021 hat sich ein gut differenziertes
Bild zum Thema HRT entwickelt. In
der heutigen Beratungspraxis sollte eine
individuelle Beratung der ratsuchenden
Patientin Standard sein. Nicht nur die Risiken
sollten im Vordergrund stehen, sondern
auch die vielen positiven Effekte einer
HRT. Keine Therapie ist ohne Nebenwirkungen,
aber im Falle der HRT überwiegen
die langfristig positiven Effekte in vielen
Fällen die Risiken. Klar ist, dass nicht jede
Frau eine HRT braucht. Klar ist aber auch,
dass 30–50 Prozent der menopausalen
Frauen von einer HRT profitieren, und diese
Patientinnen haben Anspruch auf eine
individuelle und sichere Behandlung.
vsao /asmac Journal 5/21 37

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Perspektiven
Aus der «Therapeutischen Umschau»*
Übersichtsarbeit
Urolithiasis
Es kommt nicht nur auf die Grösse an
Martin H. Umbehr und Michael Müntener,
Klinik für Urologie, Stadtspital Waid und Triemli, Zürich
Bilder: zvg
* Der Artikel erschien ursprünglich in der
«Therapeutischen Umschau» (2021), 78(5),
215–221. mediservice vsao-Mitglieder können
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Details s. unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Hintergrund
Die Urolithiasis ist eine sehr
häufige Erkrankung mit einem
Lebenszeitrisiko von ca.
10 – 15 % [1] in den industrialisierten Ländern,
wobei Männer etwas häufiger betroffen
sind als Frauen [2]. Das Rezidivrisiko
ist erheblich und liegt bei bis zu 60 % innerhalb
von 10 Jahren, kann aber durch
gezielte Prophylaxe-Massnahmen auf ca.
20 % gesenkt werden [3]. Die Kalzium-
Oxalat-Steine machen ca. 80 % aller Steine
aus, gefolgt von Calcium-Phosphat- und
Harn säure-Steinen, andere Steine wie
zum Beispiel Zystin-Steine sind selten [4].
Die Pathogenese ist vielfältig und meistens
mit Lebensgewohnheiten (unzureichende
Flüssig keits zufuhr und / oder unausgeglichene
Ernährung) oder seltener
Stoff wechselstörungen (hormonell oder
genetisch) vergesellschaftet; in allen Fällen
aber wird das Löslichkeitsprodukt des
entsprechenden Konkrementes überschritten,
was letzten Endes zur Kristallisierung
führt [5]. Während die Bildung der
Steine praktisch immer im Nierenbeckenkelchsystem
(NBKS) erfolgt und man hier
von Nephrolithiasis spricht, resultiert die
typische Klinik einer Flanken kolik eigentlich
immer nur dann, wenn das Konkrement
vom NBKS in den Ureter gelangt und
dann nomenklatorisch als Ureterolithiasis
zu bezeichnen ist. Während die Nephrolithiasis
kaum akute Probleme bereitet, kann
die Ureterolithiasis nebst der häufig sehr
eindrücklichen Schmerz-Klinik in kürzester
Zeit zu einem sehr gefähr lichen bis lebensbedrohlichen
Problem werden, nämlich
dann, wenn die durch das Konkrement
bedingte Obstruktion gleichzeitig
mit einem Infekt im Harntrakt auftritt. Die
Flankenkolik ist ein sehr häufiger Grund
für Notfall-Konsultationen, eine der wichtigsten
Differenzialdiagnosen ist dabei die
Ureterolithiasis [6]. Eine schnelle und akkurate
Diagnose ist aufgrund der oben geschilderten
Situation essenziell, da unter
Umständen eine vital bedrohliche Situation
in kurzer Zeit entstehen kann und eine
notfallmässige Intervention durchgeführt
werden muss. Neben der Bildgebung
ist die Suche, respektive der Ausschluss
einer potenziell begleitenden Infekt-Situa
tion daher absolut zwingend. Dieser
Artikel fokussiert im Weiteren und Wesentlichen
auf die Abklärung und Therapie
der akut symptomatischen Ureterolithiasis
und rundet die Thematik mit einigen
Fallbeispielen ab.
Klinik und Befunde
Bei Übertritt eines Konkrementes aus dem
NBKS in den Ureter kommt es häufig im
Bereich der physiologischen ureteralen
Engstellen (pyeloureteraler Übergang, Gefässkreuzung
und Ostium) zu einer
Konkrement-Impak tierung mit konsekutivem
Harnstau im vorgeschalteten, proximalen
oberen Harntrakt. Dieser Stau verursacht
die typischen, kolikartigen, teils
vernichtenden Flankenschmerzen. Bei
der Wanderung des Konkrementes nach
distal kommt es häufig zu Schmerzausstrahlungen
zuerst in den Unterbauch der
entsprechenden Seite und schliesslich in
die Genitalregion (unilateraler Skrotaloder
Labien-Schmerz). Ein häufiger laborchemischer
Begleitbefund ist die Mikro-,
gelegentlich sogar Makro-Hämaturie, eine
fehlende Hämaturie schliesst eine Ureterolithiasis
aber nicht aus [7].
Diagnostik
Die Bildgebung der Wahl im Falle der Ureterolithiasis
ist die Nativ-CT-Abdomen-Untersuchung
[8]. Die Untersuchung
ist zeit-effizient, genau und relativ untersucherunabhängig
und liefert, gegenüber
dem Ultraschall, für die Planung einer allfälligen
Intervention wichtige Zusatzinformationen
(Steinbilanzierung) [9]. Zur
Reduktion der Strahlendosis soll, wenn
immer möglich ein «low- dose»-CT-
Protokoll verwendet werden. Der Ultraschall
eignet sich zwar sehr gut zur Suche
einer allfälligen Abflussbehinderung (und
somit einem indirekten Zeichen der
obstruktiven Ureterolithiasis), punkto
Steinbilanzierung oder aber Detektierung
einer (allenfalls auch nur zum Zeitpunkt
der Untersuchung) nicht obstruktiv wirksamen
Ureterolithiasis ist diese Untersuchung
aber der CT-Bildgebung deutlich
unterlegen und zudem deutlich untersucherabhängig.
Bei Kindern und Schwangeren
ist die Ultraschall-Bild gebung trotzdem
immer Bildgebung der ersten Wahl.
Neben der Bildgebung sind Anamnese
(Begleitklinik einer Harnwegsinfektion,
wie z. B. Dys- oder Algurie), Vitalzeichen
(Temperatur, Blutdruck, Puls und Sättigung)
sowie Blut- (Entzündungsparameter
und Nierenretentionsparameter) und
vsao /asmac Journal 5/21 39

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Perspektiven
Abbildung 1. Management von Patienten mit akuten Flankenschmerzen mit Fokus auf Ureterolithiasis. Auf Differenzialdiagnosen wird aus Gründen der
Übersicht nicht näher eingegangen.
Urin-Laborbefunde (Leukozyturie, Erythrozyt
urie, Nitrit) wichtig zur Identifizierung
einer potenziell begleitenden Infektsituation
im Harntrakt. Abbildung 1 gibt
einen Überblick über das Mana gement
des akuten Flankenschmerzens mit Fokus
auf die Ureterolithiasis.
Therapie
Bei der Wahl der Therapie und Festlegung
der Dringlichkeit zur Durchführung spielen
verschiedene Faktoren eine wichtige
Rolle. Von primärster und vordringlichster
Bedeutung ist das Vorliegen einer allfällig
begleitenden Harnwegsinfektion,
welche eine notfallmässige Ableitung des
gestauten Harntraktes (retrograd mittels
Harnleiterschiene oder perkutan mittels
Nephrostomie) zur Folge haben muss, wobei
die Nephrostomie zwar die invasivere
jedoch auch effizientere Drainage darstellt.
Je dringlicher und imperativer eine
Ableitung ist, desto eher wird primär auf
die Nephrostomie zurückgegriffen. Zudem
wird in diesem Fall eine empirische
antibiotische Therapie gestartet nach Abnahme
von Urin- und Blutkulturen, später
nach Vorliegen dieser Resultate wird die
antibiotische Therapie dann ggf. resistenzgerecht
angepasst. Das obstruktive
Konkrement wird im Rahmen einer solchen
Notfall-Intervention in aller Regel
belassen und sekundär nach Infekt-Behandlung
angegangen. Ansonsten stellen
Konkrement-Grösse, -Lokalisation, -Anzahl
und -Dichte (welche computertomografisch
mittels Hounsfield-Einheiten geschätzt
werden kann) nebst der Klinik die
entscheidenden Faktoren für die Wahl der
optimalen Therapie dar.
Konservative Therapie
Eine konservative Therapie ist bei kleinem,
singulärem Konkrement (in der Regel
≤ 5 mm) im distalen Harnleiter bei fehlender
Begleitinfektion und schmerzkompensiertem
Patienten häufig der erste Therapie-Ansatz.
Routinekontrollen sind
zwingend notwendig und die Asservierung
des Konkrementes durch Urin-Sieben
wichtig, einerseits als Beweis des Spontanabganges,
andererseits zur Konkrement-Analyse.
Letztere ist wichtig im Hinblick
auf die Metaphylaxe. Die Spontansteinabgangsrate
kann durch die Gabe von
-Blockern bei distalen Ureterkonkrementen
von > 5 mm allenfalls leicht erhöht werden
[8]. Gemäss den Richtlinien der Europäischen
Gesellschaft für Uro logie sind zur
Schmerzlinderung bei normaler Nierenfunktion
und unter Berücksichtigung der
anderen Kontraindikationen nicht-steroidale
Analgetika Mittel der ersten Wahl,
z. B. Diclofenac 50 mg 1-1-1, bei eingeschränkter
Nierenfunktion Paracetamol
500 – 1000 mg 1-1-1-1. Als Reserve-Analgetikum
kann z. B. Novalgin 500 mg 1-1-1-1
eingesetzt werden. Bei therapierefraktären
Schmerzen oder aber der Notwendigkeit
zum Einsatz von Opiaten sollte eine
Hospitalisierung erfolgen. Spasmolytische
Medikamente wie z. B. Buscopan können
zwar unmittelbar eine gewisse Linderung
bringen, durch Hemmung der Ureter-Peristaltik
wirken sie aber einer spontanen
Steinejektion entgegen und werden darum
auch nicht empfohlen. Bei Steinpersistenz
muss im Verlauf eine operative Lösung gesucht
werden.
Endoskopische Therapie mittels
Uretero-Renoskopie (URS)
Bei therapierefraktären Schmerzen und /
oder Konkrementen > 5 mm ist die Indikation
zur Behandlung gegeben. Häufig wird
zur Gewährleistung des Urinabflusses primär
eine Harnleiterschiene (auch Pigtail-Katheter)
eingelegt. Ein für die sogenannte
sekundäre endoskopische Steinentfernung
wichtiger Nebeneffekt ist
vsao /asmac Journal 5/21 41

Perspektiven
Abbildung 2. Starre und flexible Uretero-Renoskopie
(URS).
Abbildung 3. Endoskopisches Bild der
Ureterolithiasis. Endoskopischer Blick auf ein
Kon krement im Harnleiter. Unter dem Stein
liegt ein Führungsdraht, welcher den Ureter
schient.
Abbildung 4. Perkutane Nephro-Litholapaxie
(PNL).
dabei die Erschlaffung des Ureters nach
einigen Tagen durch Aus setzen der Ureter-Peristaltik.
Bei kleineren, v. a. distal
gelegenen Konkrementen kann auch eine
primäre Konkrement-Entfernung versucht
werden. Bei den Uretero-Renoskopen
werden semirigide und flexible Instrumente
unterschieden, mit Letzteren
können nebst Konkrementen im Harnleiter
auch Konkremente im NBKS angegangen
werden (Abb. 2 und 3). Grössere Konkremente
müssen zur Entfernung zerkleinert
werden (Lithotripsie). Im Ureter kommen
typischerweise mechanische Geräte
zum Einsatz (z. B. ballistische Steinzertrümmerer
wie der Lithoclast), im NBKS
typischerweise Lasersonden. Das Erreichen
einer Steinfreiheit ist mit diesen Verfahren
hoch und liegt bei 88 % [10]. Bei
grosser Konkrementlast ist häufig mehr
als eine Sitzung notwendig.
Perkutane Litholapaxie (PNL)
Bei grosser Steinlast im NBKS (bis hin zu
den sogenannten Ausguss-Steinen) ist die
PNL der zielführendste endoskop ische
Ansatz zum Erreichen der Steinfreiheit.
Dabei wird ein perkutaner Zugang ins
NBKS geschaffen (Abb. 4), über welchen
einerseits deutlich grösseren Konkrementen
evakuiert werden können verglichen
mit den ureterore noskopischen Verfahren,
andererseits auch potentere Zertrümmerungsinstrumente
(Ultraschallbohrer
oder kaliber stärkere Laserfasern)
eingesetzt werden können. Verglichen mit
der URS ist dieses Verfahren in Bezug auf
Gerätschaft und Expertise des Operateurs
deutlich komplexer und sollte somit nur
an Zentren mit entsprechender Erfahrung
durchgeführt werden. Auch ist dieses Verfahren
deutlich invasiver und mit höherer
Morbidität vergesellschaftet [11], dafür
aber aus genannten Gründen effizienter
und eben bei grosser Steinlast unter dem
Strich zielführender. Es wird mit diesem
Verfahren eine Steinfreiheitrate von 95 %
erreicht [10].
Abbildung 5. Extrakorporale Schock-Wellen-
Lithotripsie (ESWL).
Extrakorporale Stosswellen-Therapie
(ESWL)
Bei diesem Verfahren werden die Steine
von aussen mit gebündelten Schock-Wellen
zerkleinert, die Konkrement- Trümmer
müssen im Anschluss über die Harnwege
und somit auf natürlichem Wege ausgeschieden
werden (Abb. 5). Das bedeutet,
dass im unmittelbaren Anschluss an die
Behandlung nicht eine sofortige Steinfreiheit
erreicht wird. Diese in den 80er-Jahren
aufgekommene und damals revolutionäre
Technik hat in den letzten beiden
Jahrzehnten durch die schnell voranschreitende
Entwicklung endoskopischer
Geräte zunehmend an Bedeutung verloren.
Diese Technik hat sich vor allem für
die Behandlung von kleinen Nierenoberpol-Steinen
oder unmittelbar prävesikal
gelegenen Ureter-Konkrementen gut bewährt.
Für die Behandlung von Konkrementen
im übrigen Ureterverlauf ist sie
aber weniger geeignet. Die Steinfreiheitrate
ist verglichen mit der URS schlechter
und liegt bei 60 % [10].
Offene Steinentfernung
(Uretero- / Pyelotomie)
Diese Technik muss mit Nennung einiger
Ausnahmesituationen als praktisch obsolet
bezeichnet werden, da durch die dramatische
Verbesserung der endoskopischen
Geräte praktisch nie mehr ein offener
Zugang zum ableitenden Harntrakt
etabliert werden muss. Wenn in ausgesuchten
Einzelfällen die Eröffnung des
Pyelons oder des Ureters zur direkten
Stein extration dennoch notwendig wird,
dann geschieht dies heute hierzulande in
aller Regel laparo skopisch oder roboterassistiert
laparoskopisch.
Chemolitholyse
Das Harnsäurekonkrement ist das Einzige,
welches einer medikamentösen Auflösung
(sogenannten Chemolitho lyse) zugänglich
ist. Durch Anheben des Urin-pH-
Wertes (sogenannte Urin-Alkalinisierung)
wird das Löslichkeitsprodukt von Harnsäure
deutlich angehoben, was dann über
die Zeit zur Auflösung von Konkrementen
führt. Bei grösserer Steinlast wird dieser
42
5/21 vsao /asmac Journal

Perspektiven
Ansatz häufig mit einer vorausgehenden
ESWL oder endoskopischen Lithotripsie
kombiniert, um die angreifbare Oberfläche
zu ver grössern. Bei akuter Ureterkolik
durch ein Harnsäurekonkrement hat die
Chemolitholyse aber keinen unmittelbaren
therapeutischen Stellenwert und
kommt hier v. a. zur Mitbehandlung allenfalls
gleichzeitig vorhandenere Nierenkonkremente
oder aber zur Metaphylaxe
zum Einsatz.
Prophylaxe
Aufgrund der hohen Rezidivrate ist die
Etablierung einer Prophylaxe sinnvoll,
insbesondere bei Auftreten des
Erstereignisses in jungem Alter, ausgeprägter
Steinlast, rezi divierender Problematik
oder ungewöhnlicher Konkrement-Zusammensetzung.
Neben der
Anamnese mit Erfassung der Flüssigkeitszufuhr
und Ernährungsgewohnheiten gehören
laborchemische Untersuchungen
des Blutes und des Urins dazu sowie auch
wenn immer möglich eine Konkrement-Analyse.
Die Ursachenabklärung
der Steinbildung sowie die Identifikation
vor Risikofaktoren, welche modulierbar
sein können (wie beispielsweise durch Anpassung
der Ernährung, medikamentös
wie beispielsweise bei Harnsäure-Konkrementen
oder chirurgisch wie beispielsweise
beim Hyperparathyroidismus) oder
auch nicht modulierbar (wie beispielsweise
bei Zystinurie oder Säurestarre der Nieren)
gehört in die Domäne der Nephrologie.
Die enge Zusammenarbeit von Urologie
und Nephrologie ist bei diesen Patienten
wichtig.
Fallbeispiele
Im Folgenden werden drei Fälle geschildert,
wie sie sich sehr ähnlich an der Klinik
für Urologie des Stadtspitals Triemli ereignet
haben.
Fall 1: der häufige Fall
• Epikrise: 37-jährige Patientin, akute
Flankenschmerzen rechts seit einigen
Stunden. Selbstzuweisung auf die Notfallstation.
• Vitalzeichen: Temperatur 36.8 °C, leichte
BD-Erhöhung von 150 / 70 mmHg, ansonsten
normal.
• Labor: Keine Infektzeichen im Blut (Lc
5.5 × 10 9 / l, CRP < 0.6 mg / L), Nierenretentionsparameter
leicht erhöht (Kreatinin
113 umol / L, MDRD 47 ml / min / 1.73 m 2 ).
Im Urin Mikrohämaturie (12Ec / GF).
• Bildgebung: CT graphisch 5 mm Konkrement
intra- osital rechts mit konsekutiver
Abflussbehinderung des oberen
Harntraktes rechts. 1 mm Konkrement in
der unteren Kelchgruppe Niere links
(Abb. 6).
• Beurteilung: Urolithiasis bds mit obstruktiver
Ureterolithiasis rechts (5 mm Konkrement
intraostial) OHNE Hinweise für
Begleitinfektion im Harntrakt sowie
Nephrolithiasis links (1 mm Konkrement
untere Kelchgruppe).
• Procedere: Bei therapierefraktären
Schmerzen Hospitalisation und konservatives
Vorgehen. In der Nacht auf den
Folgetag spontaner Steinabgang mit im
Anschluss beschwerdefreier Patientin.
Konkrement-Analyse: 100 % Apatit (Kalzium-Phosphat).
Konservatives Vorgehen
bezüglich minimaler Nephrolithiasis
links. Anbindung in nephrologische
Sprechstunde aufgrund jungen Alters
und initial beidseitigen Befunden sowie
positiver Familien-Anamnese (Schwester
betroffen).
Abbildung 6. Distale Ureterolithiasis rechts mit
prävesikalem Kon krement.
Fall 2: der komplexe Fall
• Epikrise: 72-jähriger Patient, notfallmässige
Zuweisung bei AZ-Verschlechterung,
Fieber, Flankenschmerzen links
sowie deutlicher Aggravierung der vorbekannten
Niereninsuffizienz.
• Vitalzeichen: Temperatur 38.2 °C, Hypotonie
mit BD 85 / 60 mmHg, Tachykardie
mit HF 100 / min, Tachypnoe mit
20 / min, Sättigung 90 % bei Raumluft.
• Labor: Leukozytose mit 19 × 10 9 / l, CRP
150 mg / L, Kreatinin 388 umol / L, MDRD
13 ml / min / 1.73 m 2 . Urin Nitrit negativ,
Ec > 30 / GF, Lc > 30GF.
• Bildgebung: CT graphisch Urolithiasis
bds mit Ureterolithiasis links mit 9 mm
intraostialem Konkrement und grosses
Ausgusskonkrement Niere rechts
(Abb. 7).
• Beurteilung: Urolithiasis bds mit obstruktiver
Ureterolithiasis links (9 mm Konkrement
distaler Ureter) MIT Begleitinfektion
im Harntrakt und beginnender
Sepsis sowie Nephrolithiasis rechts
(grosses Ausgusskonkrement).
• Procedere: Notfallmässige Pigtail-Einlage
links zur sofortigen Entlastung des
oberen Harntraktes links und Etablierung
einer antibiotisch-empirischen
Therapie Rocephin iv, Volumen-Gabe iv
und Hospitalisierung. Eine Verlegung
auf die Intensivstation ist nicht notwendig
bei kreislaufstabilem Patienten. Im
Verlauf resistenzgerechte Oralisierung
der antibiotischen Therapie. Am Ende
der 14-tägigen Behandlung ureterorenoskopische
Entfernung des Ureterkonkrementes
links und vorbereitende
Pigtail-Einlage rechts. Wiederum 3 Wochen
später perkuntane Nephrolitholapaxie
(PNL) rechts, aufgrund der ausgeprägten
Steinlast sind zwei Sitzungen
notwendig zum Erreichen einer Steinfreiheit.
Konkrement-Analyse: Weddellit
(Kalzium- Oxalat-Dihyrat) + Whewellit
(Kalz ium-Oxalat-Monohydrat) + Apatit
(Kalzium- Phosphat).
Abbildung 7. Ausgusskonkrement im Nierenbeckenkelchsystem
rechts und distale Ureterolithiasis
mit prävesikalem Konkrement links.
Fall 3: der tragische Fall
• Epikrise: 69-jährige Patientin, Verlegung
aus einem nahegelegenen Regionalspital
bei Fieber und Flankenschmerzen links,
CT-graphisch gestauter Niere links mit
Nachweis von Konkrementen in der Niere
und Ureter links. Die Patientin hatte
sich extern um ca. 11:00 Uhr selbstständig
vorgestellt und trat 15:25 mit der Sanität
bei uns ein. Während der Verlegung
Verschlechterung des Allgemeinzustandes
der Patientin.
• Vitalzeichen: Temperatur 38.7 °C, Hypotonie
mit Blutdruck 80 / 50 mmHg, Tachykardie
mit 120 / min, Tachypnoe mit
22 / min und Sättigung 90 % bei Raumluft.
• Labor (extern): Leukozytose mit 22 × 10 9 / l,
CRP 290, Kreatinin 200 umol / L, MDRD
32 ml / min / 1.73 m 2 . Urin Nitrit positiv, Ec
> 30 / GF, Lc > 30GF.
• Bildgebung (extern): CT graphisch Urolithiasis
links mit obstruktiver Ureterolithiasis
links (18 mm Konkrement im
mittleren Ureterdrittel) und Nephrolithiasis
links (mehrere Konkremente bis
8 mm Grösse) (Abb. 8).
• Beurteilung: Urosepsis bei obstruktiver
Ureterolithiasis links (15 mm Konkre-
vsao /asmac Journal 5/21 43

Perspektiven
ment mittleres Ureterdrittel) und
Nephrolithiasis links (mehrere Konkremente
bis 8 mm). Kreislauf zunehmend
instabil, Patientin vital gefährdet.
• Procedere: Entscheid zur notfallmässigen
Ableitung der Niere mittels
Nephrostomie um 15:45 Uhr. Etablierung
eines zweiten venösen Zugangs zur Volumengabe,
Beizug der Intensivmedizin
zur Monitorisierung und Stabilisierung,
Beginn iv-Antibiotika-Therapie mit
Rocephin. Verlegung zur Intervention
16:00 Uhr. Während der Vorbereitung zur
Nephrostomie-Einlage in Lokalbetäubung
kommt es zum septischen Schock
und Kreislaufstillstand. Reanimation
während 25 min und exitus letalis um
16:36 Uhr.
Literatur
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Urol. 2017;58:299 – 306.
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Proc. 2015;90:1356 – 65.
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Emerg Med. 2011;18:699 – 707.
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large nonstaghorn renal stones in the CROES PCNL global study. J Urol. 2012;187:1293 – 7.
Zusammenfassung
Abbildung 8. Proximale Ureterolithiasis links.
Zusammenfassung der Fälle
In allen drei Fällen lag als zugrundeliegende
Problematik eine obstruktive Ureterolithiasis
vor. Die Beispiele verdeutlichen
aber, wie unterschiedlich die Komplexität
der Fälle und das Spektrum der Morbidität
und Mortalität sein kann. Während die
Steinbilanzierung entscheidend für die
Wahl der Behandlungsmethode und die
Planung des Ablaufes ist, so ist das gleichzeitige
Vorliegen einer Infektion im Harntrakt
die absolut entscheidende Komponente
in Bezug auf die Dringlichkeit von
allfälligen Interventionen.
Dr. med. Martin H. Umbehr
Klinik für Urologie
Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich
martin.umbehr@triemli.zuerich.ch
Die Urolithiasis ist eine sehr häufige Erkrankung mit einem Lebenszeitrisiko von
10 – 15 % in den industrialisierten Ländern. Während die Steinbildung in aller Regel
asymptomatisch innerhalb des Nierenbeckenkelchsystems erfolgt und somit das Bild
der Nephrolithiasis generiert, kommt es zur klinischen Manifestation beim Übertritt
dieser Konkremente in den Ureter und somit Ureterolithiasis. Die typische Klinik zeichnet
sich primär durch starke, kolikartige Flankenschmerzen aus. Die Ureterolithasis ist
somit eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen bei Flankenschmerzen und bedarf
einer sofortigen und akkuraten Diagnostik. Die Diagnose des Steinleidens erfolgt mittels
Bildgebung, die CT-Schichtbildgebung ist dabei dem Ultraschall in Bezug auf die Steinbilanzierung,
welche für die Therapieplanung wichtig ist, deutlich überlegen. Neben der
Steinbilanzierung ist die Erfassung von Anamnese, Vital- und Labor-Parametern essenziell
zum Ausschluss oder Erkennen einer begleitenden Infektion im Harntrakt. Während
die Nephrolithiasis kaum akute Probleme bereitet, kann die Ureterolithiasis nebst
der häufig sehr eindrücklichen Schmerz-Klinik in kürzester Zeit zu einem sehr gefährlichen
bis lebensbedrohlichen Problem werden, nämlich dann, wenn die durch das Konkrement
bedingte Obstruktion gleichzeitig mit einem Infekt im Harntrakt auftritt. In diesem
Fall ist die notfallmässige Entlastung des Harntraktes die wichtigste Massnahme.
Urinary stone disease – size isn’t all that matters
Abstract: Urinary stone disease is a very frequent disease with a life-time-risk of about
10 – 15 % in industrialized countries. Meanwhile mostly asymptomatic stone formation
takes place within the renal pelvic system (renal stone disease), the typical clinical manifestation
results when these stones enter and consequently obstruct the ureter (ureteral
stone disease). Hence, in case of acute flank pain, ureteral stone disease is one of the
most important differential diagnosis and requires always an immediate as well as
accurate diagnostic work up. In here, CT-scans have shown to be most accurate and
outperform ultrasound, especially concerning the overall assessment of the stone situation
in the patient. Beside the diagnosis of the stone disease, the medical history, vital
signs as well as blood and urinary tests are of importance in the primary work up of the
patient since the identification of a potential concurrent infection within the urinary
tract is of highest importance. Both, renal stone disease (mostly asymptomatic) as well as
ureteral stone disease (often associated with acute and destructive flank pain) are usually
not associated with an immediate threat. Ureteral stone disease with a concurrent urinary
tract infection in contrary is one of the most dangerous situations in urology and, if
missed, associated with urosepsis and high morbidity even lethality. The immediate
drainage of the obstructed and infected urinary tract is the most important emergency
action in these patients.
44
5/21 vsao /asmac Journal

Perspektiven
Künstler der Medizin
Eva Breuer
Ihre Farben sind Rot und vitales
Orange. Sie brennt vor Energie und
Leben. Sie ist Assistenzärztin im
Team der Visceralchirurgie. Ich
lernte Eva Breuer kennen, da sie die
Einflüsse des Malens auf das Befinden
von Patienten erforscht, die vor einem
chirurgischen Eingriff stehen. Kunst
eröffnet einen Zugang, eine Situation auf
verschiedensten Ebenen zu erleben.
Kunst hat die Macht, Gefühle hervorzurufen
– alle sind erlaubt. Es geht um das
Fühlen, um das Erleben, und das finde
ich spannend.
Daher bin ich sehr gespannt, zu
welchen Ergebnissen Eva Breuer kommt.
Kunst im Zusammenhang mit Chirurgie
– hier treffen sich zwei starke Disziplinen.
Eine Verbindung der beiden hat ein
Potential von enormem Ausmass. Sie
kann Krankenhäuser verändern, die
Farben, die Gänge, die Patientenzimmer,
die Aufbereitung der Informationsbroschüren,
das gesamte Umfeld, mit dem
ein Patient konfrontiert wird.
Täglich habe ich dazu viele Ideen.
Wenn wissenschaftlich aufgezeigt wird,
dass Kunst positive Auswirkungen auf die
Genesung der Patienten hat, sich somit
auszahlt, freue ich mich auf eine Zukunft,
die ganzheitlich ist und den Menschen in
allen seinen «Farben» sieht. «I see your
colours.» Wie die Liebe es schafft, die
Vielschichtigkeit eines Menschen zu
sehen, seine Komplexität im Ganzen zu
erkennen. Hierfür ist die Medizin einer
der wundervollsten Bereiche, da sie so
nah am Menschen ist.
Eva Breuer ist eine Revolutionärin.
Schon für ihre Maturarbeit sei ihr ein
Thema mit Farben zugewiesen worden,
sagt sie. Es sei etwas, das immer wieder
zu ihr komme. Sie hat sich diese offene
Sicht in der Medizin bewahrt. So erklärt
es sich, dass auch in ihrem Tun als Ärztin
ein Thema mit Kunst zu ihr gefunden hat.
Sie kommt aus Einsiedeln, besuchte
dort das Gymnasium und spielte im
Laientheater. Zweimal bekleidete sie
bisher eine Rolle im Welttheater. Eine
Rolle als Teil einer Kultur des Ortes, der
Schweiz, der Welt. Sie hat ihren Platz
bereits eingenommen als heimatverbundene
Frau, die mit beiden Beinen auf dem
Boden steht, als begeisterte Forscherin,
als Ärztin im Universitätsspital Zürich.
Sie liebt es, mit Menschen zu arbeiten
und zu forschen, beides findet sie «gleich
wichtig» und sie «glaubt daran».
Und so jemanden treffe ich in der
Cafeteria. Wir trinken Kaffee und reden.
Sie nennt ein Wort, «Synästhesie». Ich
wusste nicht, dass es ein Wort dafür gibt,
dass ich die Menschen in Farben sehe,
auch sie sieht die Farben. Ich bin davon
überzeugt, dass dies ganz natürlich ist
und in jedem Menschen steckt. Denn wen
auch immer ich nach seiner Farbe für ein
Porträt frage, ob den Klinikdirektor oder
ein dreijähriges Kind, alle können mir aus
dem Stegreif ihre Farbe nennen.
Es gibt noch viele Fragen, und es ist
herrlich, dass die Zeit nun da ist, in
welcher der Einfluss von Kunst auf
Heilung und Genesung genauer erforscht
wird. Hierzu ist es gut, dass Eva Breuer
rot und orange ist. Dass sie brennt für
ihre Sache. Hochspannend. Ich freue
mich auf die Zukunft.
Bettina Reichl, Malerin und Hospitalisationsmanagerin
an der Klinik für Plastische
Chirurgie am UniversitätsSpital Zürich
(Ungekürzte Textversion auf
www.bettinareichl.com)
vsao /asmac Journal 5/21 45

UPD – (D)ein Ort der
vielen Möglichkeiten
Ein Auftrag liegt uns als Universitätsspital besonders am Herzen:
der Lehrauftrag. Wir lieben es, unser Wissen weiterzugeben und
andere mit unserer Leidenschaft für unser Fach zu begeistern. Das
macht die UPD für Ärztinnen und Ärzte zu einem Ort der vielen
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6. November 2021
am Stand Nr. 19
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mediservice
Briefkasten
Herbstliche Zankäpfel
Bilder: Adobe, zvg
Muss ich das Rattern und
Knattern von Laubbläsern
in der Nachbarschaft
ertragen? Wem
gehört Fallobst? Haften Autofahrer,
wenn sie mir eine «Pfützenwasserdusche»
verpassen? Darf mein Vermieter
bestimmen, wann er die Heizung
anstellt?
Im Herbst sammelt sich auf dem
Zugang zum Mehrfamilienhaus jede
Menge glitschiges Laub und kann zur
Stolperfalle werden. Sollte ein Unfall
passieren, haftet der Eigentümer der
Liegenschaft. Er ist für den Unterhalt des
Wegs zuständig und muss dafür sorgen,
dass das Laub regelmässig zusammengekehrt
wird, damit niemand ausrutscht.
Um das Laub zu entfernen, sind
Laubbläser ein beliebtes Arbeitsinstrument.
Sie können jedoch sehr laut sein
und somit sind beim Einsatz des Geräts
unbedingt die Ruhezeiten zu beachten.
Diese sind kantonal geregelt und können
dem Polizeireglement der Wohngemeinde
oder des Kantons entnommen
werden.
Ihr Ahornbaum «verteilt» im Herbst
auch im Nachbargarten Blätter. Die
verärgerte Nachbarin pustet diese zurück
in Ihren Garten, und Sie fragen sich, ob
dies zulässig ist. In
diesem Fall gilt es zu
prüfen, ob die
Blätter eine übermässige
Immission
darstellen. Die
Beurteilung der
Übermässigkeit ist je
nach Ort und Lage
der Liegenschaft
anders und liegt im
richterlichen
Ermessen. Laut
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung gilt
ein normaler
Laubabfall in einem Wohnquartier mit
vielen Einfamilienhäusern und vielen
Bäumen nicht als übermässig. Sprich:
Ihre Nachbarin muss den Laubabfall
dulden und darf die Blätter nicht auf Ihr
Grundstück zurückblasen. Wir raten
Ihnen in einem solchen Fall, das Gespräch
mit der Nachbarin zu suchen.
Ragen vom Nachbargrundstück
einige Äste eines Apfelbaums auf Ihr
Grundstück, dürfen Sie das Fallobst
behalten. Sie dürfen sogar die Äpfel, die
vom Baum des Nachbargartens in Ihr
Grundstück ragen, pflücken und behalten.
Das ist das sogenannte Anriesrecht.
Mit dem Herbst zieht auch die Kälte
in die Wohnung ein. Die Vermieterin
weigert sich, vor November die Heizung
anzustellen. Dies ist nicht zulässig.
Tagsüber muss in der Wohnung eine
durchschnittliche Raumtemperatur von
20 Grad Celsius erreicht werden können,
ansonsten liegt ein Mangel vor. Ist es in
der Wohnung kälter, können Mieter dies
der Vermieterin mitteilen und sie auffordern,
die Heizung anzustellen – bzw. zu
reparieren, falls sie defekt ist.
Eine Autofahrerin ruiniert den
teuren Trenchcoat eines Fussgängers,
weil sie durch eine Pfütze gerast ist und
ihn mit Dreckwasser bespritzt hat. Muss
sie für die Reinigungskosten oder
eventuell sogar einen neuen Mantel
aufkommen? Grundsätzlich haften
Fahrzeughalter für Schäden, die durch
ihr Fahrzeug verursacht wurden. Fraglich
ist hier, ob der Sachschaden am Mantel
durch den «Pfützenspritzer» zu den
üblichen Gefahren gehört. Denn die
Autofahrerin könnte entgegnen, dass die
Pfütze durch höhere Gewalt, sprich durch
das Wetter, entstanden ist. Es gibt zudem
keine ausdrückliche Pflicht für Lenker,
ihr Tempo bei Regen oder Pfützen
anzupassen.
Es gibt in der Schweiz keine Winterreifenpflicht.
Man ist als Autofahrer
jedoch verpflichtet, dafür zu sorgen, dass
das Fahrzeug betriebssicher ist. Wer im
Winter mit Sommerreifen fährt und
mangels Traktion einen Unfall verursacht,
muss mit einer heftigen Busse
sowie einem Führerscheinentzug rechnen.
Zudem können die Versicherungen
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Ausgabe Nr. 6/2021 erscheint im
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02. – 04.12.2021, Zürich
24 Credits SGGG / 5 Credits SGUM
Veranstaltungsorte
Technopark Zürich | Kameha Grand Zürich | Crowne Plaza Zürich
Information / Anmeldung
Tel.: 041 567 29 80 | info@fomf.ch | www.fomf.ch

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