neurostress burnout - Kyberg Vital

Information für Fachkreise
Fortschritt durch Ernährungsmedizin
neurostress
burnout

Inhalt Stress
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Stress
Evolutionsphysiologischer Hintergrund
Endokrine Zusammenhänge von Stress
Stress und Botenstoffe
Die Stresskaskade
Akute Stressreaktion
Chronischer Stress und Folgen
Chronischer Stress und
Aminosäurensubstitution
Burnout Syndrom – der chronische
Erschöpfungszustand
Burnout Syndrom – chronischer
Erschöpfungszustand
und Aminosäurensubstitution
Vitamine, Magnesium, Spurenelemente
Das chronische Müdigkeitssyndrom (CFS)
Kurzübersicht: Therapieempfehlung
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Evolutionsphysiologischer Hintergrund
Stress ist aus Sicht der Evolution ein lebenswichtiger Vorgang und seit Millionen
von Jahren ein wirksamer Verteidigungs- und Überlebensmechanismus. Durch die
schnelle physiologische Anpassung (Ausschüttung von Stresshormonen und Botenstoffen)
als Reaktion auf Reize (Stressoren) aus der Umwelt war der Urzeitmensch
in der Lage, sich bei Gefahr auf den Selbsterhalt zu konzentrieren. Da dieser in damaliger
Zeit meist aus Flucht oder Kampf bestand, bedeutete dies für den Körper:
erhöhter Herzschlag, Anpassung der Atmung, Anspannung und Durchblutung der
Muskulatur zur Mobilisation aller Kräfte.
Die allgemein akzeptierte Definition von Stress gibt es leider nicht. Stress wird
oftmals beschrieben als: ein Zustand oder Anspruch, dem eine Person ausgesetzt
ist, der jedoch die persönlichen, sozialen und individuellen Möglichkeiten zur Bewältigung
die Person überfordert. Vom medizinischen Hintergrund her wird Stress
als negativ bewertet, denn der Lebensretter der damaligen wird zum Krankmacher
der heutigen Zeit.
Im 21. Jahrhundert
Im 21. Jahrhundert hat sich leider der Flucht- und Selbsterhaltungstrieb der Urzeitmenschen
zu einem Dolchstoß für die Gesundheit des Homo sapiens entwickelt.
Der heutige Säbelzahntiger ist identisch mit: Termindruck, Leistungsdruck,
Job-Angst, überall erreichbar sein zu müssen, Selbstüberforderung, psychischen
Beschwerden u. v. m. – und es scheint kein Entkommen möglich. Ein Phänomen
der heutigen Zeit, das krank macht.
Laut DAK leiden mehr als die Hälfte der Arbeitnehmer unter Symptomen wie
Schlafstörungen (53 %), depressiver Verstimmungen (37 %), Nervosität (36 %)
und Konzentrationsstörungen (32 %). Vor allem Frauen, ältere Arbeitnehmer und
Menschen mit einem geringeren Einkommen sind belastet. Der Barmer zufolge
erleiden mehr als ein Drittel der Frauen (37 %) und ein Viertel der Männer (25 %)
innerhalb eines Jahres eine psychische Störung. Der Anteil der Fehlzeiten stieg von
11,1 % (2003) auf 16,8 % (2008). Vor allem vorherrschend sind Langzeitfälle mit
Krankschreibungen bis zu 6 Wochen [1; 2].
Jedoch verschweigen auch viele aus Angst vor Jobverlust ihre akuten oder auch
schon chronischen Beschwerden und versuchen, mit (Doping)-Medikamenten und
gesteigertem Alkoholkonsum einen Ausweg zu finden [3; 4]. Ein Ausweg ist dies in
keiner Weise, sondern eher die Gefangenschaft im Hamsterrad. Der Mensch funktioniert
nicht mehr. Wenn der inneren gesunden Balance zwischen Stress und Stressausgleich
nicht mehr entgegen gesteuert werden kann, können sich letztendlich
der chronische Erschöpfungszustand oder auch das Burnout Syndrom einfinden [5].
2 Stress 3
-

Endokrine Zusammenhänge von Stress
Stress ist die natürliche Gegenreaktion auf physische oder psychologische
Reize, sogenannte Stressoren, um das natürliche dynamische
Gleichgewicht für den Organismus wieder herzustellen. Diese Stressantwort
des Körpers wird über das Endokrine System gesteuert.
Das Endokrine System umfasst Hormone und hormonähnliche Substanzen
(Prostaglandine), die von endokrinen Zellen oder Drüsen, meist
durch bestimmte Stimulanzien ausgelöst, in die Blutbahn abgegeben
werden. Mit diesem System werden die vegetativen Funktionen zur
Erhaltung, Fortpflanzung und Leistung für den Organismus über den
Hypothalamus gesteuert. Hier liegen auch die übergeordneten vegeta-
Stress und Botenstoffe
Katecholamine
Adrenalin (Epinephrin) ist ein Hormon und Neurotransmitter und be-
einflusst das Herz-Kreislaufsystem sowie den Kohlenhydratstoffwechsel.
Adrenalin wird (neben Noradrenalin) im Nebennierenmark und im
sympathischen Nervensystem aus der Aminosäure Tyrosin (über die
Zwischenschritte: Dopa, Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin) gebildet.
(Seite 11 Abbildung 4).
Der Abbau von Adrenalin erfolgt über eine Monoaminooxidase (MAO)
und Ausscheidung über den Harn.
Noradrenalin (L-Norepinephrin) wirkt ebenfalls auf das Herz-Kreislaufsystem.
Im Sympathikus agiert Noradrenalin als Neurotransmitter,
wobei die Blutgefäße (mit Ausnahme der Koronargefäße) kontrahiert
werden. Der Abbau erfolgt über eine Monoaminooxidase.
Dopamin (Dehydroxyphenylalanin) wird aus DOPA gebildet und ist
die Vorstufe von Noradrenalin. In Leber, Lunge und Darm ist Dopamin
das Endprodukt des Tyrosinstoffwechsels. Im zentralen Nervensystem
dient es als Neurotransmitter. Die Bluthirnschranke ist für
Dopamin undurchlässig, jedoch für DOPA durchlässig (Seite 11
Abbildung 4).
tiven Zentren, die die Aktivität von Sympathikus und Parasympathikus
sowie die Hormonabgabe der Hypophyse beeinflussen. Der Hypothalamus
und die Hypophyse bilden eine übergeordnete Funktionseinheit
für die hormonale Regulation – das sogenannte hypothalamisch-hypophysäre
System.
Über die Hypophyse werden verschiedene Releasing Hormone freigesetzt.
Während einer Stressreaktion erfolgt die Steuerung der Stressantwort
über den Hypophysenvorderlappen (Adenohypophyse), wobei
über CRH (corticotrophe Releasing Hormon) das ACTH (adenocorticotrophe
Hormon) freigesetzt wird [6;7].
Aminosäuren
Serotonin entsteht aus der essentiellen Aminosäure Tryptophan und
wird im Zentralnervensystem, in Lunge, Milz und in den Zellen der
Darmschleimhaut synthetisiert.
Taurin ist eine aminosäurenähnliche Verbindung und kann im Stoffwechsel
über Cystein gebildet werden [8].
Glukocorticoide
Cortisol ist ein im Blutkreislauf zirkulierendes Glukocorticoidhormon,
das in der Nebennierenrinde produziert wird und als Stresshormon
gilt. Es wird im gesunden Zustand im zirkadianen Rhythmus freigesetzt
und erreicht die maximale Konzentration am Morgen und die
minimale um Mitternacht. Im akuten Stress wird die Cortisolproduktion,
durch CRH und ACTH aktiviert, um das 5- bis 10-fache gesteigert.
Mit dem Rückgang des Stresszustandes wird die stimulierte Cortisolachse
über zwei bis drei Tage wieder auf den Normalzustand zurückgefahren.
Bei fortwährendem chronischen Stress besteht die physiologische
Reaktion in einer Adaption, d.h. die Stimulation der Cortisolachse
nimmt ab und es kommt zu einem Abfall des Cortisolspiegels
[9].
Die Stresskaskade
Akute Stressreaktion
Die schnelle, sofortige Stressreaktion (Fluchttrieb) wird über CRH gesteuert,
wobei mittels des CRH-Rezeptors 1 die Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenachse aktiviert wird. Hierbei wird CRH im Hypothalamus
frei und infolgedessen im Hypophysenvorderlappen die Freisetzung
von ACTH stimuliert. Über die Blutbahn transportiert führt ACTH in der
Nebennierenrinde zur Ausschüttung von Cortisol. Cortisol führt zu einer
Art Sofortreaktion des Organismus für den Selbsterhalt. Hierzu zählen
bspw. die sofortige Energiebereitstellung (Glykogenolyse und Lipolyse),
Steigerung der Herzfrequenz, Erweiterung der Muskulatur sowie
die Unterdrückung überschießender akuter Stress-, Immun- und Entzündungsreaktionen.
Dies wird u. a. durch die Stimulation der Katecholaminfreisetzung
aus der Nebenniere aktiviert [10].
Chronischer Stress:
- Zunahme der Herzfrequenz
- Konstriktion der Gefäße
- Erweiterung der Muskulatur
- Glykogenolyse (Blutzucker)
- Lipolyse (Blutfette)
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Stresskaskade
Nebennierenmark
Adrenalin
Noradrenalin
Pathophysiologische Zusammenhänge
Chronischer Stress führt unweigerlich und unbehandelt zu schwerwiegenden
physischen und psychischen Erkrankungen. Bei Dauerstress
wird über die Nebennierenrinde kontinuierlich Cortisol freigesetzt,
wobei sich der Körper aufgrund dieses Botenstoffes permanent
in Dauerstress und Alarmbereitschaft befindet. Cortisol stimuliert die
Freisetzung der katecholaminen Botenstoffe Adrenalin, Noradrenalin
und Dopamin aus dem Nebennierenmark. Diese Stressboten führen zu
Bluthochdruck sowie zu erhöhten Blutzucker- und Blutfettwerten, die
das Herz-Kreislauferkrankungsrisiko steigern.
Im Zusammenhang mit chronischem Stress besteht ein stets sich weiter
ausbauendes Ungleichgewicht zwischen Hormon (Cortisolspiegel),
exzitatorischen Botenstoffen (Neurotransmittern), Katecholaminen
(Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) sowie inhibitorischen Neurotransmittern
(Serotonin, Taurin, GABA).
4 Stress
Stresskaskade 5
Cortisol
Katecholamine
Serotonin
Adrenalin
Hypothalamus
CRH
Hypophyse
(HVL)
ACTH Cortisol
Nebennierenrinde
Cortisol
Negative Rückmeldung

Chronischer Stress und Folgen
Depressionen
Der vermutete Zusammenhang zwischen Stress und Depressionen beruht
darauf, dass sich bei beiden Krankheitsbildern ähnliche Symptome
bzw. diagnostische Parameter feststellen lassen, unter anderem [10]:
1. Die überschnelle Reaktion von CRH/Vasopressin Neuronen und die
gesteigerte Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
als Antwort auf chronischen Stress findet sich ebenfalls
bei depressiven Patienten.
2. Hypercortisolaemie kann die Regulation in Bezug auf Angst und Aggressivität
beeinträchtigen und zu Wahrnehmungsstörungen führen,
welche sich ähnlich auch bei depressiven Verhaltensmustern
zeigen.
3. Die Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse
dient als Vorhersager für die Rezidiv- oder Remissionsphase bei depressiven
Patienten.
Chronischer Stress und daraus
bedingte Begleiterkrankungen
Von McEwen [11] wurde der Begriff des allostatic load im Zusammenhang
mit Dauerstress definiert. Langfristig und unbehandelt führt allostatic
load zu schwerwiegenden pathologischen Konsequenzen. Hierbei
können vier stoffwechsel-assoziierte Situationen unterschieden
werden:
1. Fortwährender Stress kann zum Anstieg des Blutdrucks führen und
das Infarktrisiko bei anfälligen Personen steigern.
2. Erfolgt keine Anpassung des Körpers auf die Stressoren, resultiert
dies in einer anhaltenden Freisetzung von Stresshormonen.
3. Ebenso ist es möglich, dass nach Elimination des Stressors die Abschaltung
der Stressantwort – allostatic response – nicht funktioniert.
Dies kann sich beispielsweise in fortwährender Hypertonie darstellen
und folglich zu einem Anstieg des Arterioskleroserisikos führen. Ein
weiteres Beispiel stellte sich im Tierversuch dar, als ein Ausschalten
der stressinduzierten Neurotransmitter nicht erfolgte. Dies kann zu
funktionalen Schädigungen bzw. degenerativ/mentalen Erkrankungen
führen.
4. Ein weiterer negativer Effekt eines kontinuierlichen allostatic load
kann einer unzureichenden inadäquaten Antwort des allostatic systems
zugrunde liegen. Reagiert ein System beispielsweise nicht
entsprechend auf eine Stressreaktion, führt dies zu einer Überbeanspruchung
eines anderen Systems, da die entsprechende Gegensteuerung
fehlt. Wenn beispielsweise keine entsprechende Cortisolausschüttung
auf die Stressreaktion erfolgt, führt dies zu einem Anstieg entzündungsfördernder
Cytokine, denen normalerweise Cortisol entgegensteuern
würde.
Aus diesen Zusammenhängen heraus kann kontinuierlicher Stress
– allostatic load – zu einem Anstieg des kardiovaskulären Risikos,
Bluthochdruck, Arteriosklerose, erhöhten Blutfettwerten führen, die
Gehirnfunktion – vor allem in Bereichen, die für Gedächtnis und Erinnerung
zuständig sind – beeinträchtigen und zu einer verminderten
zellulären Immunität führen [11].
Chronischer Stress – der Übergang zum
Burnout Syndrom
Unabhängig dieser stressbedingten metabolischen Erkrankungen führt
kontinuierlicher Dauerstress (allostatic load) auch zu einer Erschöpfung
der körpereigenen Mechanismen für die Stresstoleranz. Der Übergang
zum Burnout Syndrom als neuropsychische und physische Reaktion auf
die chronische Stressbelastung ist die Folge (Seite 10 ff). Das chronische
Müdigkeitssyndrom (CFS) als finale Steigerung der Krankheitssymptomatiken
stellt eine noch tiefer gehende neuroendokrino-immunologische
Erkrankung mit unterschiedlichster Beteiligung des Immunsystems
dar (Seite 14).
Chronischer Stress und
Aminosäurensubstitution
Therapeutische Zielsetzung bei chronischem Stress
Neben dem Erkennen der chronischen Stressbelastung und möglicher
Ausschaltung exogener Stressoren sowie Ausgleich durch Entspannung
und Erholung ist eine Anhebung der gestörten Neurotransmitterbalance
Abbildung 2: Nährstoffempfehlung/chronischer Stress
Tryptophan
Allgemein und Stoffwechsel
Die essentielle Aminosäure Tryptophan ist als Vorstufe des Neurotransmitters
Serotonin, von Melatonin und Niacin (60 mg Tryptophan e 1 mg
Niacin) bekannt. Hauptsächlich wird Tryptophan als Synthesebaustein
für Proteine verwendet und zu einem geringen Anteil für die Energiegewinnung
verstoffwechselt. Tryptophan kommt in Lebensmitteln wie
Schokolade, Hafer, Bananen oder Milch vor, jedoch im Verhältnis zu
anderen Aminosäuren in vergleichsweise sehr geringer Menge.
Für den Tryptophanstoffwechsel und die Umwandlung in Serotonin
sind vor allem Magnesium und Vitamin B erforderlich. Zur weiteren
6
Umwandlung zu Melatonin trägt die Zufuhr von S-Adenosylmethionin
unterstützend bei. Tryptophan liegt im Serum an Albumin gebunden
sowie frei vor. Da die Bindung an Albumin sättigungsabhängig ist,
führt eine gesättigte Tryptophan/Albuminbindung zu erhöhtem freien
Tryptophan im Plasma. Der aktive Durchtritt von Tryptophan über die
Blut-Hirn-Schranke ist vom freien Plasmatryptophanspiegel abhängig.
Hierbei stehen Tryptophan sowie 5-HTP im Konkurrenzkampf mit weiteren
neutralen (Tyrosin, Phenylalanin) und verzweigtkettigen Ami-
durch Zufuhr inhibitorischer Neurotransmitter und bestimmter Vitalstoffkombinationen
ein wichtiger therapeutischer Aspekt.
Nährstoffe zur Unterstützung der Neurotransmittersynthese
chron. Stress Burnout
nosäuren (Valin, Leucin, Isoleucin). Deshalb kann eine proteinlastige
Ernährung den Übertritt von Tryptophan beeinträchtigen, andererseits
in Kombination mit einer kohlenhydratreichen Ernährung unterstützt
werden [12-14].
Serotonin
L-Tyrosin
L-Phenylalanin
L-Ornithin
Taurin
Vitamine, Magnesium und Spurenelemente
Die hauptsächliche Bedeutung von Tryptophan liegt in der Bildung des
Hormons und Neurotransmitters Serotonin (5-Hydroxytryptamin). Serotonin
wird im Gehirn (neuronales Vorkommen) sowie im Gastrointestinaltrakt
gebildet und hat vor allem einen Einfluss auf die Stimmung,
den Schlaf-Wach-Rhythmus, die Nahrungsaufnahme, die Schmerzwahrnehmung
und die Körpertemperatur. Das neuronale Serotonin
kommt im Gehirn, vor allem im Hypothalamus, im Mittelhirn und in
den Raphèkernen sowie im Gastrointestinaltrakt vor und wirkt dort
als Neurotransmitter. Für Serotonin gibt es Rezeptoren (5-HT1; 5-HT2,
5-HT3), die im Zentralnervensystem oder in der Peripherie exzitatorische
oder inhibitorische Effekte auslösen [15].
6 Stresskaskade
Chronischer Stress und Aminosäurensubstitution 7
L-Tryptophan
L-Ornithin
Taurin

Der Zusammenhang zwischen Tryptophan, Stimmungsschwankungen und Stress
Der Körper reagiert auf Stress in einer gesteigerten Aktivität und Reaktion
des serotonergen Systems und der hypothalamisch-hypophysären-adrenergen-Achse.
Dies führt in der Akutphase zwangsläufig zu
einem Anstieg des Cortisolspiegels und einer entsprechend erhöhten
Umsatzrate von Tryptophan im Zentralnervensystem. Jedoch führt kontinuierlicher
Stress zu einem Defizit von Tryptophan mit ebenfalls zunehmender
Gefahr der Ausbildung einer stressbedingten Depression.
Neben den Symptomen einer Depression kann fortwährender Stress
u. a. zu gesteigertem aggressiven Verhalten führen sowie die Libido
reduzieren. Da die Synthese von Serotonin von der Tryptophankonzentration
im Blutplasma abhängig ist, kann ein niedriger Tryptophanspiegel
im Blut mit einem signifikant erhöhten aggressiven Verhalten
assoziiert sein [14].
Chronischer Stress führt somit langfristig zu physischen und psychischen
Schäden. Anhand von Tierversuchsstudien wurde dies vielfältig
belegt.
Eine Fütterungsstudie untersuchte, dass eine verminderte Zufuhr von
Tryptophan die Stressanfälligkeit bei Ratten steigerte. Dies äußerte
sich in einem Anstieg des Plasmacortisolspiegels sowie im Rückgang
von Körpergewicht und Nahrungsaufnahme. Wie erwartet, führte die
verminderte Zufuhr von Tryptophan zu einem signifikanten Rückgang
des Plasmatryptophanspiegels, des Gesamtserotonins im Blut sowie
zu einem Rückgang des neuronalen Serotoninvorkommens in den Raphèkernen
[16].
Ein ähnlicher Zusammenhang zwischen Stimmungsschwankungen und
Stress wurde ebenfalls in einer doppel-blind-placebo-kontrollierten
Studie bei depressiven Patienten und nicht-depressiven Verwandten
ersten Grades untersucht [17]. Bei Patienten mit metastasierenden
karzinogenen Tumoren findet sich eine vergleichbare Stoffwechsel-
Ornithin
Allgemein und Stoffwechselfunktion
Ornithin ist eine nicht-proteinogene, basische Aminosäure und entsteht
als Zwischenprodukt (in Form eines Trägermoleküls für Kohlendioxid
und Ammoniummolekül) im Harnstoffzyklus. Ornithin entsteht
ebenfalls als Zwischenprodukt beim Argininabbau, wird weiter zu Glu-
situation (niedriges Serotonin, erhöhtes Cortisol) wieder, wobei hier
eine Reihe biochemischer Stoffe wie Serotonin und 5-Hydroxyindolessigsäure
– als Abbauprodukt von Serotonin – freigesetzt werden. Das
Karzinom braucht hier bis zu 60 % des Serotonins auf, was zu einer Verminderung
des peripheren Tryptophanspiegels und einer verminderten
cerebralen Tryptophanverfügbarkeit führt. Ein chronisch verminderter
Tryptophanspiegel lässt sich bei körperlichen Erkrankungen oftmals in
Verbindung mit einem erhöhten Risiko an Depressionen, Verwirrtheit
und Aggressivität setzen. Diese Symptome stehen im Zusammenhang
mit Veränderungen in der Hypophysen-Hypothalamus-Nebennieren-
Achse. Erhöhte Cortisolspiegel im Plasma, Speichel und Urin zeigen
sich bei ca. 50 % von Patienten mit schweren Depressionen. Nach Erholung
der depressiven Verstimmungen geht die gesteigerte Aktivität
der Hypothalamus-Hypohysen-Nebennieren-Achse wieder zurück bzw.
Patienten mit noch erhöhtem Cortisolspiegel neigen vermehrt zum
Rückfall [18].
Zusammenfassend: Chronischer Stress ist meist mit
einem erhöhten Cortisolspiegel und erniedrigten
Tryptophanspiegel assoziiert. Als physische Begleitfaktoren
können u. a. Appetitverlust, Rückgang des
Körpergewichts, Rückgang der Libido, depressive
Verstimmungen, gereiztes und aggressives Verhalten
auftreten.
1 ) Raphèkerne sind im medianen Hirnstamm oberflächlich angeordnet
und Bestandteil des serotonergen Systems.
tamat verstoffwechselt und nach Abspaltung des Stickstoffs in Form
von alpha-Ketoglutarat in den Citratzyklus eingeschleust. Ornithin stimuliert
ähnlich wie Arginin die Freisetzung von Somatotropin (STH)
und besitzt, ähnlich wie Arginin, immunstimulierende Eigenschaften.
Eigenschaften
Eine interessante Eigenschaft von Ornithin wurde in einer kürzlich
veröffentlichten randomisierten, doppel-blind-placebo-kontrollierten
Cross-over-Studie hinsichtlich körperlicher Müdigkeit und Abgeschlagenheit
berichtet. Müdigkeit kommt bei Gesunden sowie bei Kranken
vor und kann bei ersteren Ergebnis fortwährender Leistung und Aktivität
sein und in körperlichen sowie geistigen Müdigkeitserscheinungen
untergliedert werden. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigten,
dass mittels der oralen Zufuhr von 2g Ornithin der Fettstoffwechsel
angeregt, der Harnstoffzyklus aktiviert und sich vor allem bei Frauen
Taurin
Allgemein und Stoffwechselfunktion
Taurin ist eine ß-Aminosulfonsäure (2-Aminoethansulfonsäure) und
nach der chemischen Struktur keine Aminosäure. Taurin wird jedoch
im allgemeinen Sprachgebrauch den Aminosäuren zugeordnet und erfüllt
zahlreiche Aufgaben im Stoffwechsel. Normalerweise wird Taurin
über die Nahrung aufgenommen und kommt in allen tierischen Geweben
vor bzw. kann im Stoffwechsel über Cystein gebildet werden. Die
Ausscheidung erfolgt größtenteils unverändert im Urin bzw. als Gallensäurenkonjugat
über den Darm. Taurin ist nicht proteinogen und nach
Glutamin die am höchsten konzentrierte Aminosäure im Aminosäurenpool
und der Zellflüssigkeit [20]. Sie weist bei zahlreichen Stoffwechselgeschehnissen
wie beispielsweise bei Herzkreislauferkrankungen,
Diabetes mellitus, dem Fettstoffwechsel, bei Entgiftungsreaktionen,
als Antioxidans, für die Netzhaut und das zentrale Nervensystem interessante
Eigenschaften auf. Hieraus können sich eine Vielzahl von
möglichen diätetischen Interventionsstrategien in der angewandten
Praxis ergeben [21].
Taurin unterstützt die Aufrechterhaltung der Calciumhomöostase in
den Zellen, stabilisiert die Zellmembran, ist wichtig für die Osmoregulation,
unterstützt die Entgiftung, spielt eine Rolle als Wachstumsmodulator,
stimuliert die Glykolyse und Glykogenese, beeinflusst den
Leberstoffwechsel, hat einen positven Einfluss auf die Retinafunktion
und hemmt die Apoptose von Immunzellen [14].
das Gefühl von Müdigkeit und Abgeschlagenheit nach körperlicher Belastung
verbesserte. Ornithin zeigte in diesem Zusammenhang einen
positiven Einfluss auf den Fett– und Energiestoffwechsel und verminderte
das Müdigkeitsgefühl [19].
Zusammenfassend: Ornithin reduziert das Auftreten
physischer Abgeschlagenheit und Müdigkeit und
stimuliert den Energiestoffwechsel.
Taurin und chronischer Stress
Analog zu den vielfältigen Stoffwechseleigenschaften von Taurin ist es
bei chronischem Stress ein bedeutender Nährstoff. Taurin agiert, wie
Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und Glycin, als inhibitorischer Neurotransmitter,
um einer gesteigerten Ausschüttung von exzitatorischen
Neurotransmittern wie bspw. Noradrenalin entgegenzuwirken. Durch
das vermehrte Vorkommen von Taurin im Hippocampus, dem Bereich
des Gehirns für die Erinnerungsfunktion, wird Taurin zu ihrer Steigerung
ebenfalls eine Rolle zugesprochen. Wichtige Bedeutung findet Taurin in
der Beeinflussung des Mineralhaushaltes zur Stabilisierung des elektrischen
Potentials der Zellmembran und ist demzufolge für das Reiz-
Leitungssystems des Herzens bedeutungsvoll. Taurin unterstützt die
Insulinfreisetzung, verbessert die Bilirubin- und Cholesterinfreisetzung
in die Galle und ist wichtig für eine normale Gallenblasenfunktion.
Zusammenfassend: Dank der multiplen Eigenschaften
von Taurin als inhibitorischer Neurotransmitter
sowie des positiven Einflusses auf verschiedenste
stoffwechselassoziierte Erkrankungen ist Taurin
ein wichtiger Baustein bei chronischem Stress und
dessen einhergehenden Stoffwechsel-Beeinträchtigungen.
8 Chronischer Stress und Aminosäurensubstitution
Chronischer Stress und Aminosäurensubstitution 9

Burnout Syndrom –
der chronische Erschöpfungszustand
Therapeutische Zielsetzung beim Burnout Syndrom
Die Therapie bei chronischer Erschöpfung muss ganzheitlich aufgebaut
und im Zusammenhang mit klassischen schulmedizinischen und naturheilkundlichen
Verfahren erfolgen. Um eine langfristige Besserung zu
erzielen, sind hier ebenfalls das Erkennen und Ausschalten von Stressoren
kombiniert mit einer Verhaltensänderung wichtige Aspekte. Im
Bereich der naturheilkundlichen Therapie bei verminderter Konzentration
der Neurotransmitter ist die Zufuhr der Vorstufen dieser Botenstoffe
in Kombination entsprechender Nährstoffkomplexe als sinnvoll
zu erachten [22].
Abbildung 3: Nährstoffempfehlung/Burnout Syndrom
Nährstoffe zur Unterstützung der Neurotransmittersynthese
chron. Stress Burnout
L-Tryptophan
L-Ornithin
Taurin
Pathophysiologische Zusammenhänge
L-Tyrosin
L-Phenylalanin
L-Ornithin
Taurin
Vitamine, Magnesium und Spurenelemente
Die Symptom- und Befundanhäufung der chronischen Erschöpfung
setzten sich aus (a) physischen, (b) psychischen, (c) kognitiven und (d)
sozialdynamischen Parametern einzeln oder in Kombination zusammen,
hierzu zählen u. a.:
(a): chronische Müdigkeit, Energiemangel, Schwäche, Schlafstörungen,
Immuninsuffizienz, Störungen von Libido und Sexualität, Magen-
Darm-Beschwerden, Herz-Kreislauf-Beschwerden, Kopfschmerzen
(b): Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Überdruss
(c): Konzentrationsmangel, Vergesslichkeit, Verlust der Kreativität, negative
Einstellung
(d): Verlust von Mitgefühl und Einfühlungsvermögen, sozialer Rückzug
[22].
In diesem Zusammenhang ist ebenfalls die Gratwanderung zwischen
Burnout Syndrom und Chronischem Stress fließend und diagnostisch
schwer zu definieren. Anhand eines Symptomrasters, eines Fragebogens
sowie Laborparametern stellten Wolf und Kollegen [22] die pathophysiologischen
Verknüpfungen dieses Krankheitsbildes eindrücklich
dar.
Die neurobiologischen und symptomatischen Veränderungen stehen in
enger Verbindung zu chronischem Stress. Kontinuierlicher Dauerstress
führt zu einer Erschöpfung der körpereigenen Mechanismen zur Stresstoleranz.
Die fortwährende Ausschüttung von Stresshormonen führt langfristig
zu einer Art Stressadaption oder auch Erschöpfung, die sich letztendlich
zu einer endokrinen Insuffizienz manifestiert. Hierzu zählen beispielsweise:
der Abfall der diurenalen Cortisolwerte, Minderung der stressassoziierten
Neurotransmitter (Noradrenalin, Dopamin, Serotonin) und
demzufolge Verlust der Neurotransmitterbalance zwischen exzitatorischen
und inhibitorischen Neurotransmittern.
Die sich hieraus ergebenden Folgen spiegeln sich u.a. in Symptomen
wie Vitalitätsverlust, Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit, Schlaf- und
Stimmungsproblemen wider [22].
Burnout Syndrom –
chronischer Erschöpfungszustand
und Aminosäurensubstitution
Phenylalanin
Allgemein und Stoffwechsel
Phenylalanin zählt zu den essentiellen, aromatischen Aminosäuren
und wird im Stoffwechsel über die Bildung von Tyrosin zu Fumarat
(Zwischenprodukt des Citratzyklus) und Acetoacetyl-CoA in der Leber
abgebaut. Phenylalanin ist demzufolge sowohl glukogen wie auch ketogen.
Phenylalanin ist für die Proteinbiosynthese und vor allem in
seiner Funktion als Vorstufe von Tyrosin wichtig. Aus dieser Beziehung
heraus ist Phenylalanin der Vorläufer für die Synthese der Katecholamine
Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin. Ein Mangel an Phenylalanin
mit der Nahrung führt zu einer verringerten Synthese von Dopamin
und einer Reduzierung der geistigen Leistungsfähigkeit [14].
Abbildung 4: Phenylalanin
Phenylalanin bei chronischer Erschöpfung
Phenylalanin als essentielle Vorstufe der katecholaminen Neurotransmitter
bildet eine wichtige Vorhut zum Wiederaufbau der verminderten
exzitatorischen Neurotransmitterbalance und trägt im engen Zusammenhang
mit Tyrosin zur Synthese der Neurotransmitter bei.
Zusammenfassend: Als essentielle Vorstufe von
Tyrosin sowie der Katecholamine ist Phenylalanin
ein wichtiger Baustein für die Neurotransmitterbereitstellung.
10 Burnout Syndrom – der chronische Erschöpfungszustand
Burnout Syndrom - chronischer Erschöpfungszustand und Aminosäurensubstitution 11
NH 2
Phenylalanin
O O2 O NADP
HO
O
OH OH OH
+
H O 2
NADPH/H +
O2 CH 3
NH Folsäure
2
HO beeinflusst HO
Tyrosin Dihydroxyphenylalanin
OH OH
HO
NH
SAMbeeinflusst
HO
NH2 Vitamin C
HO
NH2 Adrenalin Noradrenalin
beeinflusst
Dopamin
NADP +
NADPH/H +
O2 HO HO H O 2 HO
NH 2
CO 2

Tyrosin
Allgemein und Stoffwechselfunktion
Tyrosin gehört zu den aromatischen Aminosäuren und gilt als semiessentiell.
Das bedeutet, da Tyrosin im Stoffwechsel aus der essentiellen
(unentbehrlichen) Aminosäure Phenylalanin synthetisiert wird,
dass bei einer verminderten Zufuhr von Phenylalanin Tyrosin zur essentiellen
Aminosäure wird und somit zugeführt werden müsste. Grundsätzlich
sollte bei allen Krankheiten, die mit einer Störung des leberspezifischen
Enzyms Phenylalaninhydroxylase einhergehen, Tyrosin als
essentielle Aminosäure betrachtet werden [20]. Aus Tyrosin werden
die Katecholamine Dopamin, Adrenalin und Noradrenalin sowie das
Hautpigment Melanin gebildet. Cofaktoren für die Katecholaminsynthese
sind Vitamin C, Vitamin B6, Eisen, Kupfer, Magnesium und Folsäure.
Durch das Enzym Tyrosinhydroxylase entsteht DOPA (3,4-Dihydroxyphenylalanin).
Über die DOPA-Decarboxylase entsteht folgend das
biogene Amin Dopamin bzw. über die Dopaminhydroxylase Noradrenalin
und über die N-Methyl-Transferase Adrenalin (Abbildung 4) [20].
Tyrosin ist ebenfalls ein wichtiger Baustein von Peptiden wie bestimmten
Endorphinen (bspw. Enkephalin).
Es wird über die Blut-Hirn-Schranke transportiert, die ebenfalls große
neutrale Aminosäuren passieren. Dies ist von der Plasmakonzentration
der Aminosäuren abhängig (hiervon sind ebenfalls die verzweigtkettigen
Aminosäuren, Phenylalanin und Tryptophan betroffen).
In der Schilddrüse wird Tyrosin zur Synthese der Schilddrüsenhormone
(Thyroidhormone) verwendet. Da die Schilddrüse einen Einfluss auf
Stoffwechsel und Stimmung hat, könnte dies auch einen Hinweis auf
einen therapeutischen Einfluss von Tyrosin bei Depressionen nahe legen
[20].
Tyrosin bei chronischer Erschöpfung
Tyrosin ist die direkte Vorstufe der katecholaminen exzitatorischen
Neurotransmitter Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin (Abbildung 4).
Zusammenfassend: Als Vorstufe der Katecholamine
ist Tyrosin ein direkter Baustein für die Neurotransmitterbereitstellung
bei chronischer Erschöpfung.
Ornithin und Taurin
(Sehen Sie hierzu bitte die Informationen im Abschnitt ’chronischer
Stress’)
Vitamine, Magnesium, Spurenelemente
Vitamin C
Vitamin C ist im Körper an biochemischen Reaktionen wie bspw. der
Hydroxylierungsreaktion (Einbau einer oder mehrerer OH Gruppen)
beteiligt.
Eine weitere bekannte Eigenschaft ist die des Radikalfängers und der
positive Einfluss auf das Immunsystem.
Vitamin C ist ebenfalls bei Oxigenase-Reaktionen als Coenzym beteiligt.
Hierbei wird bei der Monooxigenase-Reaktion Vitamin C als Reduktionsmittel
eingesetzt und dient zur Überführung von Dopamin zu
Noradrenalin im Tyrosinstoffwechsel [23].
Ein Vitamin C Mangel scheint mit Depressionen assoziiert. Ebenso kann
ein ausgeprägter Mangel die Ursache von Müdigkeit und Abgeschlagenheit
sein, die sich durch die Gabe von Vitamin C wieder verbessern [24].
Vitamin B 6 , Vitamin B 2 und Vitamin B 1
Vitamin B spielt eine wichtige Rolle im Aminosäurenstoffwechsel
6
(Transaminierungsreaktionen) so wie bei der Bildung biogener Amine
(Histidin e Histamin; Tyrosin e Tyramin; Tryptophan e Tryptamin) und der
Neurotransmitter L-Dopa e Dopamin; 5-Hydroxytryptophan e Serotonin;
Glutamat e GABA [23].
Vitamin B Riboflavin hat in der Form von Riboflavin-5-phosphat (FMN)
2
oder FAD eine wichtige Coenzymfunktion für Oxireduktasen im Stoffwechsel.
Ebenso scheint B in Stresssituationen eine besondere Rolle
2
zu spielen. Da Riboflavin am Glutathionstoffwechsel mit beteiligt ist,
können verschiedene Stressoren eine Verschlechterung des Riboflavinstatus
auslösen. Beispielsweise ist nach sportlicher Betätigung der
Bedarf erhöht sowie bei Entzündungsprozessen [23].
Vitamin B ist bei zahlreichen Stoffwechselfunktionen als Coenzym tä-
1
tig. Beispielsweise für das Herz-Kreislaufsystem, für die Nervenfunktion,
Muskelfunktion, Koordination [23] und bei chronischer Müdigkeit
[24].
Vitamin B 12
Vitamin B ist beim Menschen vor allem für Methylierungsreaktionen
12
verantwortlich. Ein Vitamin B Mangel scheint mit Müdigkeit und Ab-
12
geschlagenheit in Zusammenhang zu stehen, letztendlich ist die Datenlage
hierzu jedoch inkonsistent [24], da bislang noch keine wissenschaftliche
Beweisführung einer B Gabe bei Patienten mit chronischer
12
Müdigkeit vorliegt [25].
Niacin
Niacin übt seine biochemische Coenzymfunktion in der Form Nicotinamid-Adenindinukleotid
(NAD) und Nicotin-Adenindinukleotid-Phosphat
(NADP) aus. In diesen Verbindungen dient es Dehydrogenasen als
Coenzym und erfüllt eine essentielle Bedeutung für den Kohlenhydrat-
Fettsäure- und Aminosäurenstoffwechsel. Niacin kann ebenfalls über
die körpereigene Synthese der essentiellen Aminosäure Tryptophan
erzeugt werden. Ein schwerer Niacinmangel bei gleichzeitig verminderter
Tryptophanzufuhr kann sich u. a. in Verwirrtheit, Müdigkeit,
Kopfschmerzen und depressiven Psychosen äußern [26].
Folsäure
Chronische Müdigkeit und Depressionen sind häufige Symptome eines
einhergehenden Folsäuremangels [25].
Pantothensäure
Pantothensäure ist ein Baustein von 4-Phosphopantethein und Coenzym
A. Aus der Nahrung wird Pantothensäure vorwiegend in der Form
des Coenzyms A aufgenommen und erst im Dünndarm zu Pantothensäure
synthetisiert [23]. Pantothensäure ist wesentlich am Energiestoffwechsel
(Fettsäuresynthese), Citronensäurezyklus sowie bei der
Cholesterinsynthese beteiligt. Aus dem körpereigenen Stoff Cholesterin
werden u. a. Vitamin D, die Gallensäuren und vorallem die Steroidhormone
(Corticoide) synthetisiert. Mit diesen Eigenschaften trägt Pantothensäure
wesentlich zum Zellstoffwechsel bei und wird auch gerne
als Anti-Stress-Vitamin bezeichnet.
In Tierversuchsstudien wurde ermittelt, dass ein Mangel an Pantothensäure
die Corticoidsynthese sowie die Nebennierenrindenfunktion
beeinträchtigt. Eine weitere Tierversuchsstudie zeigte, dass die Zufuhr
von Pantothensäure die Sekretion von Corticosteron und Progesteron
aus den Zellen der Nebennieren fördert. Ein weiterer Aspekt der zugesprochenen
stresslindernden Eigenschaft von Pantothensäure kann
in der Beteiligung des Vitamins an der Bildung des Neurotransmitters
Acetylcholin bestehen [25].
Magnesium
Die Ausschüttung von stressinduzierten Botenstoffen (Katecholaminen)
kann mit zu einem Rückgang der Magnesiumkonzentration im
12 Burnout Syndrom - chronischer Erschöpfungszustand und Aminosäurensubstitution
Vitamine, Magnesium, Spurenelemente 13

Gewebe beitragen. Ein Magnesiummangel scheint bei Patienten mit
chronischer Müdigkeit gehäuft aufzutreten. Auch wenn die Datenlage
hierzu ebenfalls nicht allzu erschöpfend ist, ist eine Supplementierung
von Magnesium bei Patienten mit chronischer Müdigkeit als sinnvoll
zu erachten [24].
Zink, Selen, Chrom, Molybdän
Zink scheint ebenfalls bei Patienten mit chronischer Müdigkeit vermindert
vorzuliegen. Ein Mangel an Zink kann das Immunsystem
beeinträchtigen, zu Muskelschmerzen und Müdigkeit führen [24]. Im
Tierversuch wurde ein Zusammenhang zwischen Zinkmangel und depressivem
Verhalten festgestellt [27].
Selen: Das Spurenelement Selen ist an zahlreichen Funktionsabläufen
im Körper – eingebaut in Selenoproteine – beteiligt. Es ist wichtig für
das Abwehrsystem, oxidativen Stress, die Regulation der Schilddrüsen-
hormone, für den Redoxstatus von Vitamin C und zahlreicher weiterer
Moleküle.
Chrom: Chrom ist ein essentielles Spurenelement und findet seinen
hauptsächlichen Bedeutungsgrad als Bestandteil des Glukosetoleranzfaktors
(GTF). GTF kann nur bei ausreichendem Vorkommen von Chrom
gebildet werden und steuert die Bindung von Insulin an die Insulinrezeptoren
der Zellmembran zur Verbesserung der Glukoseverwertung.
Ein Mangel bzw. erhöhter Bedarf von Chrom zeigt sich bspw. im Alter,
bei falscher Ernährung, bei Infektionen, erhöhter körperlicher Belastung
und Stress [28].
Molybdän: Molybdän ist ein essentielles Spurenelement und Cofaktor
für die Sulfitoxidase (katalysiert schwefelhaltige Aminosäuren), Xanthinoxidase
(Purin- und Pyrimidinkatabolismus) und die Aldehydoxidase
(beteiligt am Nikotinsäurestoffwechsel). Die Aldehydoxidase spielt
eine Rolle bei Entgiftungsprozessen. Des Weiteren nimmt Molybdän
eine Rolle als Cofaktor von Enzymen verschiedenster Bakterienstämme
im Dickdarm ein.
Das chronische Müdigkeitssyndrom (CFS)
Endstation oder behandelbar durch gezielte stationäre und medikamentöse Therapie?
Wie aus dem Namen hervorgeht, ist CFS eine chronische Erkrankung,
welche langfristig zu schwerwiegenden physischen und psychischen
Einschränkungen führt. Sie charakterisiert sich durch eine geistige
und körperliche Erschöpfung in Kombination mit Beschwerden wie
Gelenkschmerzen, Hals- und Kopfschmerz, unzureichender Erholung
durch Schlaf, verminderte Gedächtnis- und Konzentrationsleistung, Myalgien,
Leistungsminderung, immunologischen und infektiologischen
Begleiterkrankungen. Von CFS sind sämtliche Altersgruppen beiderlei
Geschlechts betroffen. Die Prävalenz in der Bevölkerung liegt bei ca.
0,5 % [22]. Die klinische Behandlung von CFS ist schwierig, da neben
funktionalen Defekten und Defiziten im Immunsystem ebenso psychische
Störungen (Depressionen) und organpathologische Veränderun-
gen vorliegen [29]. Diese Symptomatiken von CFS werden auch oft mit
dem Begriff der Neurasthenie zusammengefasst. Dieser Begriff wurde
von dem schottischen Arzt J. Beard (1780) definiert als eine Erkrankung
des Nervensystems mit Betonung auf körperlichen Beschwerden und
Erschöpfbarkeit. Derzeit werden die diagnostischen Kriterien nach der
ICD-10 definiert [30].
Aus diesen Verbindungen heraus sind beim CFS die unterschiedlichsten
Pathologien miteinander verflochten und erfordern eine hohe Kenntnis.
Die Behandlung sollte demzufolge von sachkundigen Therapeuten
mit speziellem Hintergrund in der Immunologie, Umweltmedizin, Onkologie
und Psycho-Neuro-Endokrino-Immunologie erfolgen [22].
Kurzübersicht Therapieempfehlung
Fließende
Krankheits-
Kaskaden Symptome
Neurostress Hohes Belastungspotenzial
Körper auf
››Hochtouren‹‹
Schlafstörungen
(Stufe 1)
Burnout Chronische Müdigkeit,
Schlafstörungen
Entzündungs- und Infektanfälligkeit
steigt
(Stufe 2) Körper kommt nicht mehr
auf ››Touren‹‹
Schwäche, Energiemangel
Psychosomatische
Beschwerden
CFS Ausgebrannt, Depressionen
Schlaf- und Einschlafprobleme
Zahlreiche psychosomatische
Beschwerden; Konzen-
(Stufe 3)
trations- und Gedächtnisprobleme
infektologische und immunologischeBegleiterscheinungen;
Arthralgien und Myalgien
usw.
14 Vitamine, Magnesium, Spurenelemente
Kurzübersicht Therapieempfehlung 15
Serotonin-
diagnostik
↓ Serotonin
↑ Katecholamine
(↑ Kynureninsynthese)
Labor
Verlust der
Neurotransmitter-
Balance (Adrenalin,Noradrenalin,
Dopamin,
Serotonin)
↓ Katecholamine
↓ Serotonin
Störungen im
Immunsystem
Cortisol-
diagnostik Therapie
Cortisolspiegel
↑morgens hoch
mittags peak
abends niedrig
↓ Cortisol
(morgens bis
abends)
↓ DHEA
↓ stressinduzierte
Neurotransmitter
↓ Cortisol
Lebensstiloptimierung
aminoplus ®
neurostress
1x abends
Lebensstil-
optimierung
aminoplus ®
burnout
1x morgens
Therapie
Konzept
Stimulierung der Serotoninsynthese
durch
Tryptophanzufuhr,
Ausbilanzierung von
Noradrenalin und
Dopamin (Katecholamine)
Zufuhr antriebsstimulierenderNeurotransmittervorstufen(Tyrosin,
Phenylalanin)
Bitte beachten Sie, dass aminoplus ® neurostress und aminoplus ® burnout nicht in Kombination mit Anti-Depressiva (SSRI- und Monoaminooxidasehemmer)
gegeben werden dürfen, da dies zu einer Hemmung von Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin und weiterer Monoamine sowie zum Serotonin-Syndrom
führen kann. Der therapeutische Einsatz darf demzufolge nur unter ärztlicher und therapeutischer Empfehlung und Kontrolle erfolgen.
Bitte fordern Sie nähere therapeutische Hintergrundinformationen hierzu unter info@kyberg-vital.de an.

aminoplus ®
Zur diätetischen Behandlung von neurovegetativen
Störungen bedingt durch chronischen Stress.
Die Tagesportion (1 Sachet) enthält:
Aminosäuren: pro Sachet pro Sachet
Ornithin 2.000 mg Pantothensäure 100 mg
Tryptophan 800 mg Folsäure 800 µg
Taurin 1.000 mg Niacin 100 mg
Vitamine: Mineralstoff:
Vitamin C
Vitamin B 1
Vitamin B 2
Vitamin B 6
Vitamin B 12
PZN: 5047673
30 Tagesportionen á 1 Sachet
300 mg
25 mg
25 mg
25 mg
50 µg
Magnesium 300 mg
Spurenelemente:
Zink
Selen
Chrom
Molybdän
15 mg
100 µg
50 µg
50 µg
Verzehrhinweis:
Erwachsene nehmen einmal täglich abends den Inhalt eines Portionsbeutels,
eingerührt in ca. 200 ml stilles Wasser, nach einer Mahlzeit zu sich. Bitte nach
Zubereitung sofort trinken.
Ergänzende bilanziert Diät, kein vollständiges Lebensmittel. Nur unter ärztlicher
Aufsicht verwenden.
neurostress aminoplus ®
burnout
Zur diätetischen Behandlung von chronischen
Erschöpfungszuständen (Müdigkeit, Burnout).
Die Tagesportion (1 Sachet) enthält:
Aminosäuren: pro Sachet pro Sachet
Ornithin 2.000 mg Pantothensäure 100 mg
Tyrosin 1.000 mg Folsäure 800 µg
Taurin
1.000 mg Niacin 100 mg
Phenylalanin
200 mg
Mineralstoff:
Vitamine: Magnesium 300 mg
Vitamin C
Vitamin B 1
Vitamin B 2
Vitamin B 6
Vitamin B 12
PZN: 5047615
30 Tagesportionen á 1 Sachet
300 mg
25 mg
25 mg
25 mg
50 µg
Spurenelemente:
Zink
Selen
Chrom
Molybdän
15 mg
100 µg
50 µg
50 µg
Verzehrhinweis:
Erwachsene nehmen einmal täglich morgens den Inhalt eines Portionsbeutels,
eingerührt in ca. 200 ml stilles Wasser, zu einer Mahlzeit zu sich. Bitte nach
Zubereitung sofort trinken.
Ergänzende bilanziert Diät, kein vollständiges Lebensmittel. Nur unter ärztlicher
Aufsicht verwenden.