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5Morbus 12 Morbus parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 1 1 Morbus Parkinson Das fortgeschrittene stadium Morbus Parkinson ist eine chronisch progrediente neurodegenerative Erkrankung. Im Frühstadium können die Parkinsonsymptome mit Medikamenten kompensiert werden. Insbesondere bei jüngeren Patienten treten aber nach einigen Jahren häufig Wirkungs- fluktuationen und Dyskinesien auf. Die Behandlung dieser motorischen Proble me stellt neben den nicht-motorischen Symptomen wie Depression, Impulskontrollstörungen und Demenz eine besondere Herausforderung dar. Als Ursache für motorische Komplikationen, die häufig nach einigen Jahren der Parkinsontherapie auftreten, wird die pulsatile dopaminerge Stimulation mit oralem Levodopa gesehen. Zuerst bemerken die Patienten Schwankungen im Ansprechen auf die Medikation in Form eines „Early morning off“- und „Wearing off“- Phäno- Indikationen Apomorphin-Infusion 1. Schwere Erkrankung 2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen 3. Dyskinesien 4. Nächtliche Akinesie Duodopa 1. Schwere Erkrankung 2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen 3. Dyskinesien 4. Nächtliche Akinesie Tiefenhirnstimulation (in STN) Tab. 1 1. Schwere Erkrankung 2. Ausgeprägte motorische Fluktuationen 3. Dyskinesien 4. Ausgeprägter Tremor, wo pharmakologische Therapie einen ungenügenden Effekt gezeigt hat. mens, sowie eine Tendenz zu Überbewegungen, sogenannten Dyskinesien vor allem bei maximalem Medikamenteneffekt. Die Wechsel zwischen guter Beweglichkeit („on“), schlechter Beweglichkeit („off“) und guter Beweglichkeit mit Dyskinesien („on“ mit Dyskinesien) werden immer häufiger und unvorhersehbarer. Teilweise kann man diese Situationen mit einer veränderten peroralen/transdermalen Medikation kompensieren: Langwirkende Dopamin-Agonisten kommen zum Einsatz, Levodopa wird auf mehrere kleinere Einzeldosen aufgeteilt, COMT-Hemmer und MAO-B-Hemmer werden dazugegeben. Trotz dieser Therapieoptionen haben aber viele Patienten einen immer geringeren Teil des Tages einen guten Zustand. Dieses Krankheitsstadium wird als fortgeschritten oder als Komplikationsstadium bezeichnet. Nichtmotorische Symptome Parallel mit der zunehmenden motorischen Problematik nehmen auch die nichtmotorischen Probleme zu. Viele Jahrzehnte wurden die nichtmotorischen Aspekte beim Morbus Parkinson mehr oder weniger vergessen: Heute wissen wir, dass die nichtmotorische Symptomatik mindestens so wichtig für die Lebensqualität des Patienten ist, wie die motorische Symptomatologie. Ein durchschnittlicher Parkinson-Patient hat laut aktuellen Studien 10 bis 13 nichtmotorische Symptome und die Zahl nimmt im Laufe der Erkrankung zu. Einige dieser Symptome gehen oft den motorischen voraus und sind damit auch diagnostisch wertvoll: De pression, Riechstörung, Schlafstörungen (besonders „REM-sleep-behavior disorder“, RBD: Lebhafte Träume, die motorisch ausgelebt werden) und Verstopfung. Schmerzen, Restless-legs (RLS) und andere Symptome können ebenfalls früh im Verlauf auftreten. Später kommen Sialorrhoe, Hyperhidrose, Inkontinenz und orthostatische Dysregulation oft hinzu. Als psychiatrischer Symptomkomplex sind lebhafte Träume, Halluzinationen, Angst, Apathie und Fatigue zu nennen. Eine besondere Aufmerksamkeit ist auf Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, bis hin zur Demenzentwicklung zu lenken. Mehrere Untersuchungen zeigen, dass Parkinson-Patienten typischerweise im Alter zwischen 70 und 75 Jahren dementielle Prozesse entwickeln und dass bis zu 80 Prozent der Patienten eine klinisch signifikante Demenz im Laufe der Erkrankung bekommen. Das nichtmotorische Symptom, das die Lebensqualität am meisten beeinträchtigt ist die Depression. Nichtmotorische Symptome werden oft in dem Gespräch zwischen Arzt und Patienten nicht erwähnt. Der Einsatz eines standardisierten Fragebogens (z. B. PD „Non-motor symptom questinonnaire“, NMSQ) ist in der Betreuung von Parkinson-Pa- tienten sehr nützlich. Trotz Befragung durch den Arzt werden Verhaltensänderungen vom Patienten häufig lange Zeit verschwiegen. Es handelt sich hier vor allem um Kaufsucht, Spielsucht, Hypersexualität und Esssucht. Diese Impuls-Kontrollstörungen werden meistens durch dopaminerge Medikamente verstärkt, vor allem von Dopamin-Agonisten. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit etwa 6 Pro zent bei den nicht mit Dopamin-Agonisten behandelten Patienten und 13 Prozent bei den mit Dopamin-Agonisten behandelten Patienten angegeben. Konsequenzen der fortgeschrittenen Erkrankung Die fortgeschrittene Erkrankung hat für den Patienten und seine Umgebung oft
© Peter Maszlen/Fotolia.com BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 11 Morbus parkinson 13 erhebliche Konsequenzen. Durch die unregelmäßige Symptomatologie wird es schwierig für die Patienten ihr Leben zu planen. Die Arbeitsfähigkeit wird durch wechselnde Beweglichkeit und begleitende nichtmotorische Symptome wie Apathie, Depression und Konzentrationsschwierigkeiten deutlich eingeschränkt. Auch zu Hause wird es schwieriger. Der Patient benötigt zunehmend mehr Unterstützung. Die normalen Familienaktivitäten wie Reisen und Hobbys werden weniger. Man erlebt, dass sich die Persönlichkeit des Patienten verändert. Dies führt zu einer zunehmenden Belastung für den Betroffenen und die ihm Nahestehenden. Morbus Parkinson führt zu einer signifikant verschlechterten Lebensqualität für den Patienten und seine Angehörigen. Therapiemöglichkeiten bei fortgeschrittener Erkrankung Bei ungefähr 15 bis 20 Prozent der Pa- tienten reicht eine perorale/transdermale Therapie nicht aus, um die Wirkungsfluktuationen und die Dyskinesien adäquat zu behandeln. Manchen dieser Patienten kann mit einer intensivierten Therapie geholfen werden. Hier handelt es sich um: ■■Tiefenhirnstimulation: Hochfrequenter Strom wird von einem subkutan implantierten Schrittmacher über dünne Elektroden für eine konti - nuierliche Stimulation im Nucleus subthalamicus, Globus pallidus internus oder Thalamus/VIM eingesetzt. ■■Apomorphin-Infusionen: Der Dopamin-Agonist „Apomorphin“ wird mit tragbaren Medika mentenpumpen subkutan kontinuierlich verabreicht. ■■Duodopa-Infusionen: Levodopa/Carbidopa-Gel wird mit tragbaren Pumpen über eine PEG/ J-Anlage in den proximalen Dünndarm kontinuierlich infundiert. Alle diese Therapien für den fortgeschrittenen M. Parkinson bauen auf dem Hauptprinzip einer kontinuierlichen Stimu- lation auf und führen dabei oft zu einer erheblicher Stabilisierung von Wirkungsfluktuationen und einer verbesserten Lebensqualität. Indikationen für eine dieser Therapien sind ausgeprägte motorische Fluktuationen trotz optimierter peroraler/ transdermaler Therapie (vgl. Tab 1, 2). Welche Therapie individuell am besten geeignet ist, wird oft durch Kontraindikationen und den Patientenwunsch entschieden. Diese Entscheidungen, bei denen selbstverständlich auch Risiken und Nebenwirkungen berücksichtigt werden müssen, sollten wenn möglich in einem Zentrum mit unfassenden Erfahrungen in diesem Bereich stattfinden. Die nichtmotorischen Symptome fordern nicht selten eine spezifische Therapie, zum Beispiel eine antidepressive Behandlung bei Depression, eine antidementive Therapie bei Demenz und Hypnotika bei Schlafstörungen. Es ist aber auch so, dass eine Optimierung der dopaminergen Therapie zu Verbesserungen in mehreren nichtmotorischen Symptombereichen führen kann. Zum Beispiel können folgende nichtmotorische Symptome dopaminerg beeinflusst werden: Verstopfung, Urge-Inkontinenz, Kontraindikationen Apomorphin-Infusion 1. Ausgeprägte Demenz 2. Starke Tendenz zu Halluzinationen 3. Schlechte Compliance Duodopa 1. Ausgeprägte Demenz 2. Kontraindikationen für Abdominalchirurgie 3. Schlechte Compliance Tiefenhirnstimulation (in STN) 1. Biologisches Alter über 70–75 Jahre 2. Demenz 3. Ausgeprägte Depression, Angst 4. Kontraindikationen für Gehirnchirurgie Tab. 2 Impotenz, Depression, Apathie, Anhedonie, Angst, Schlafstörungen, Schmerz und Fatigue. Somit sollten nichtmotorische Symptome bei der Auswahl einer Parkinsontherapie berücksichtigt werden. Wann sollte eine intensivierte Therapie überlegt werden? Die bisherigen klinischen Erfahrungen spre chen dafür, dass die Tiefenhirnstimulation und die Pumpentherapien einen besseren Effekt zeigen, wenn diese im Verlauf etwas früher eingesetzt werden, als dies bisher oft der Fall ist. Zurzeit laufen Studien, die diesen Aspekt erneut beleuchten. Man untersucht, ob man durch eine frühere Stabilisierung von motorischen und nichtmotorischen Symptomen, auch Effekte auf die Arbeitskapazität und Funktionen im Familienleben darstellen kann. Wie sieht die Zukunft aus? Im Bereich experimentelle und klinische Forschung gibt es sehr interessante Entwicklungen, zum Beispiel im Bereich krank heitsmodifizierende (bremsende) und reparative/restaurative Therapien. Es handelt sich zum einen um neue pharmakologische Ansätze und zum anderen auch um Transplantationen von Zellen (zukünftig: stammzellderivierte Zellen) als Ersatz für die gestorbene/beschädigte patienteneigene Nervenzellen. Desweiteren prüft man Gentherapie, um zum Beispiel Wachstumsfaktoren und Dopamin zuzuführen. Bis solche Maßnahmen allgemein klinisch nutzbar werden, wird es höchstwahrscheinlich noch mehrere Jahre oder Jahrzehnte dauern. Somit sind die Pumpentherapien und Tiefenhirnstimulation für die kommenden Jahre die effektivsten Therapien, die wir für schwerkranke Parkinson-Patienten anbieten können. Dr. Holger Honig, Oberarzt, Neurologische Klinik, Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide Prof. Dr. Per Odin, Chefarzt, Neurologische Klinik, Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide
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