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3Morbus 8 Morbus parkinson BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 1 1 Morbus Parkinson Therapie und Lebensqualität Die Symptome einer Parkinsonerkrankung gehen immer mit einer Einschränkung der Lebensqualität einher. Die individuell angepasste Therapie zielt daher auf eine Reduktion der motorischen und nicht-motorischen Symptome, wobei letztere immer mehr Beachtung finden. Die motorischen Symptome wie Hypokinese, Tremor und posturale Instabilität füh ren die Patienten meist zum Arzt. Oftmals bestehen diese schon länger, werden jedoch häufig als „Alterssymptome“ von den Patienten und Angehörigen lan ge Zeit toleriert. Insgesamt ist die Behandlung der motorischen Symptome – zumindest in den ersten Jahren nach Diagnosestellung – eine dankbare Aufgabe für den behandelnden Arzt. Es ist in den meisten Fällen möglich, eine ausreichende Besserung zu erreichen, die immer zum Ziel haben sollte, dass der Patient im Alltag dadurch nicht oder nur gering beeinträchtigt ist. Zu Beginn der Therapie sollte man darauf hinweisen, dass die Behandlung einer Parkinsonerkrankung immer viel Geduld erfordert – sowohl vom Patienten als auch vom Arzt. Es gilt immer: niedrig dosiert beginnen und sehr langsam die Dosis steigern, um die unerwünschten Wirkungen, die insbesondere zu Beginn auftreten können, zu minimieren. Bei Patienten unter 70 Jahren (biologisches Alter) und ohne wesentliche Begleiterkrankungen sollte dabei mit einer Dopaminagonistentherapie begonnen wer den. Dafür stehen mittlerweile Substanzen zur Therapie motorischer Symptome Tab. 1 zehn verschiedene Dopaminagonisten zur Verfügung, wovon heute aus Vertraglichkeitsgründen meist die Non-Ergoline eingesetzt werden (vgl. Tab. 1) und zum Teil mittlerweile auch generisch verfügbar sind (nicht retardiert). Bei nur gering ausgeprägten Symptomen ist initial auch eine Therapie mit einem Monoaminoxydase B-Hemmer (Selegilin oder Rasagilin) oder Amantadin möglich. Bei älteren oder multimorbiden Patienten und Patienten, die einen rascheren Wirkungseintritt wünschen oder bei denen Kontraindikationen für eine Do paminago nistentherapie bestehen, ist eine initiale Therapie mit L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer zu empfeh len, da darunter meist rasch eine Besserung der Symptome zu erwarten ist und die Nebenwirkungen geringer ausgeprägt sind. Lebensumstände und Erkrankungen berücksichtigen Einen wesentlichen Einfluss auf die Wahl des Medikamentes haben die Lebensumstände und Begleiterkrankungen des Patienten. Einem jungen, noch berufstätigen Patienten wird man vorzugsweise eine 1. L-Dopa + Decarboxylasehemmer (Benserazid oder Carbidopa) 2. Dopaminagonisten: Apomorphin* (s.c), Bromocriptin, Cabergolin, Dihydroergocryptin, Lisurid, Pergolid, Piribedil*, Pramipexol*, Ropirinol*, Rotigotin* (transdermal) (*Non-Ergoline) 3. COMT-Hemmer: Entacapon, Tolcapon 4. Monoaminoxidase-Hemmer: Selegilin, Rasagilin 5. Anticholinergika: Biperiden, Bornaprin, Metixen, Trihexphenidyl 6. NMDA-Anatgonisten: Amantadin, Budipin einmal täglich anzuwendende Medikation empfehlen, wie zum Beispiel lang wirksame oder retardierte Dopaminagonisten ggf. in Kombination mit einem MAO-B-Hemmer, auch um das Risiko der langfristig zu erwartenden Wirkungsfluktuationen zu verringern oder diese zumindest hinauszuzögern. Bei älteren, multimorbiden und häufig mit vielen Medikamenten behandelten Patienten steht dagegen die Berücksichtigung der unerwünschten Wirkungen und Wechselwirkungen im Vordergrund (häufiger psychotische Phänomene unter Dopaminagonisten, Harnverhalt unter Amantadin und Selegilin, Kumulation von Amantadin bei Niereninsuffizienz und zahlreiche andere). Es ist darauf zu achten, dass die Lebensqualität der Patienten durch die Medikation nicht unnötig weiter eingeschränkt wird. Es macht zum Beispiel wenig Sinn, einen berufstätigen jungen Patienten unter allen Umständen mit einem Dopaminagonisten zu behandeln, wenn er auf das Führen eines PKWs angewiesen ist und unter den Dopaminagonisten zu einem nicht zu beherrschenden Schlafdrang mit Einschlafattacken neigt. Aufgrund des unterschiedlichen Rezeptorprofils ist bei unerwünschten Wirkungen auch der Wechsel von einem Dopaminagonisten zu einem anderen manchmal sinnvoll. Die Behandlung wird insgesamt schwieriger, wenn es im Verlauf zu Wirkungsfluktuationen kommt und andere, nicht-motorische Symptome, in den Vordergrund treten. Dann sind häufigere Einnahmezeiten, Kombination verschiedener Wirkstoffe und Zubereitungen (rasch wirksame L-Dopa-Form, retardierte L-Dopa- Gaben zur Nacht) erforderlich. Auch das Vorliegen eines ausgeprägten Tremors ist gelegentlich problematisch. Dann ist die Behandlung mit Anticholinergika zu über
© M&S Fotodesign/Fotolia.com BREMER ÄRZTEJOURNAL 09| 11 Morbus parkinson 9 legen, die ansonsten wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils nur noch zurückhaltend eingesetzt werden. Der Einsatz kontinuierlicher L-Dopagaben und Dopaminagonisten über Pumpensysteme und die tiefe Hirnstimulation ist weiter fortgeschrittenen Stadien vorbehalten. Nicht-motorische Symptome Diese Symptome spielen im Verlauf der Erkrankung eine zunehmende Rolle, sind häufig schlechter behandelbar und für die Lebensqualität der Patienten entscheidend. Die Evidenz für die Behandlung dieser Störungen ist deutlich schlechter als die der Behandlung der motorischen Symp tome. Bereits als Frühsymptom, teils der Diagnosestellung um Jahre voraus, treten Schlafstörungen auf. Insbesondere die REM-Schlafverhaltensstörung gilt als Hinweis auf die spätere Entwicklung einer neurodgenerativen Erkrankung. Therapie der Wahl ist Clonazepam in niedriger Dosierung zur Nacht. Auch andere Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Ein- und Durchschlafstörungen, ein symptomatisches restless-legs-Syndrom und imperativer Schlafdrang treten als Symptome der Erkrankung oder als unerwünschte Medikamentenwirkung auf. Auch die mit der Parkinsonerkrankung assoziierte Depression ist häufig und kann ebenfalls mit Schlafstörungen einhergehen. Die Behandlung der Depression kann mit trizyklischen Antidepressiva erfolgen, wegen der möglichen unerwünschten Ne ben wirkungen (z.B. Verwirrtheitszustän de, Obstipation, Harnverhalt, erhöhter Augeninnendruck) und Arzneimittelinteraktionen, insbesondere im Alter, ist diese Medikation jedoch limitiert. Alternativ können die sonst auch verwendeten Antidepressiva gegeben werden. Die Wirksamkeit scheint bei Parkinsonpatienten begrenzt Therapie nicht-motorischer Symptome Symptom: Therapieoption/Hinweise: Schlafstörung Abhängig von Art der Schlafstörung Demenz Rivastigmin Depression Trizyklika/SSRI/NSRI Kreislaufregulationsstörung Domperidon/Midodrin/Fludrocortison Neurogene Blasenentleerungsstörung Urologika, je nach Art der Funktionsstörung Neurogene Magen- und Darmentleerungsstörung Macrogol Erektile Dysfunktion Sildenafil/Tadalafil/Vardenafil Tab. 2 zu sein. Einige Patienten profitieren jedoch bereits von der dopaminergen Medikation, wobei die agonistische Wirkung auf D3-Dopaminrezeptoren als Wirkprinzip diskutiert wird. Schmerz als nicht-motorisches Syndrom tritt nahezu doppelt so häufig bei Parkinsonpatienten auf als bei altersentsprechenden Kontrollgruppen. Teils sind diese durch ein Dopamindefizit bedingt, wie im Falle von end-of-Dose- Dystonien oder durch den Rigor bedingten muskulären Schmerzen, teils sind sie auch vom Patienten schwer beschreibbar und muten psychogen an. Evidenzbasier te Daten für die Behandlung dieser Schmerzen sind mir nicht bekannt. In der alltäglichen Praxis haben sich neben den üblichen Analgetika auch Muskelrelaxantien bewährt. Vegetative Symptome wie orthostatische Dysregulation, neurogene Bla senentleerungsstörungen, neurogene Magen- und Darmmotilitätsstörungen, erek tile Dysfunktion und Hyperhidrosis sind ebenfalls schwierig medikamentös zu behandeln (vgl. Tab. 2). Spielsucht, zwanghaftes Essen und Trinken, Hypersexualität, nicht-zielgerichtetes Umherräumen und ähnliche Verhaltensweisen werden als Impulskontrollstörungen zusammengefasst und sind wahrscheinlich Fol ge der dopaminergen Medikation und beinträchtigen meist nicht nur die Lebensqualität der Patienten(die diese Symptome häufig nicht wahrnehmen oder als krankhaft einstufen) sondern insbesondere die der Angehörigen und nähere soziale Umgebung. Diese Patienten sind dann auch häufig von einer unkontrollierten, zu hohen und schwankenden dopaminergen Medikation kaum abzubringen. Ebenfalls führt die häufig auftretende Parkinson-Demenz, wie auch andere Demenzerkrankungen, zu einer deutlicheren Beeinträchtigung als die motorischen Symptome. Zugelassen für Behandlung ist Rivastigmin. Die Vielzahl der möglichen Symptome macht es fast unmöglich, jedes einzelne davon medikamentös zu behandeln. Teils lassen sich durch eine Änderung des Lebenswandels die Symptome bessern, teils müssen Symptome in Kauf genommen und die Lebensführung darauf abgestimmt werden. Defizite gemeinsam mit Patienten erkennen Insgesamt führt die Kombination aus motorischen und nicht-motorischen Symptomen der Parkinson-Erkrankung – insbesondere in späten Krankheitsphasen – zu erheblichen Einschränkungen im alltäglichen Leben. Der häufig dadurch mit bedingte soziale Rückzug betrifft nicht nur die Patienten sondern in der Regel auch das soziale Umfeld. Die Aufgabe des Arztes besteht im Krankheitsverlauf darin, immer wieder neu zusammen mit dem Patienten zu erkennen, wo aktuell Defizite bestehen, welche davon für den Patienten im Vordergrund stehen und dann Lösungsansätze – medikamentöser und nicht- medikamentöser Art – zu finden. Manchmal kann er auch nur begleiten und helfen, Defizite zu akzeptieren. In die sem Artikel werden in komprimierter Form die Therapiemöglichkeiten der motorischen und nicht-motorischen Sympto me des idio pathischen Parkinson- Syndroms erläutert. Die Therapie anderer verwandter Erkrankungen (sekundäre und atypische Parkinsonsyndrome) kann aus Platzgründen nicht berücksichtigt werden. Für Interessierte sei auf die ausführliche AWMF- Leitlinie Parkinson-Syndrome verwiesen. Arno Steck, Facharzt für Neurologie, <strong>Bremen</strong>
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