KARDIOTECHNIK Perfusion - Deutsche Gesellschaft für ...

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Fortbildung Modell des „Weiterbildenden Studiums Perfusionstechnik“ an der Technischen Universität Dresden Dr.-Ing. Jürgen Uhlemann, Institut für Aufbau- und Verbindungstechnik der Elektronik, Fakultät Elektrotechnik und Informationstechnik der Technischen Universität Dresden EINFÜHRUNG Das Institut für Biomedizinische Technik (IBMT) der Technischen Universität Dresden (TUD) hatte gemeinsam mit dem Herzund Kreislaufzentrum Dresden e.V. (jetzt Herzzentrum Dresden GmbH Universitätsklinik) seit 1996 planmäßig ein Zusatzstudium „Perfusionstechnik“ für einen kleinen Teil der im Diplomstudiengang Elektrotechnik befindlichen Studenten des IBMT durchgeführt. In der Verantwortung des Institutes lagen die Ausbildungskomponenten der diagnostischen und therapeutischen Gerätetechnik, während das Herzzentrum die klinische Ausbildung der Ingenieurstudenten mit einem starken Anteil Berufspraktikum wahrnahm. Alle in beiden Einrichtungen geführten Lehrabschnitte wurden geprüft. Bei einem erfolgreichen Abschluss dieses Zusatzstudiums erhielten die Absolventen gleichzeitig mit ihrem Diplom der Fakultät Elektrotechnik und Informationstechnik ein Zertifikat „Zusatzstudium Perfusionstechnik“, das ihre besondere Qualifizierung auf diesem Gebiet ausweist. Aus dieser Tätigkeit und den gesammelten Erfahrungen leiteten die Hochschullehrer des IBMT das spezifizierte Bildungsangebot „Weiterbildendes Studium Perfusionstechnik“ an praktisch tätige Kardiobzw. Perfusionstechniker ab. ZIELSTELLUNGEN Die Ziele dieses „Weiterbildenden Studiums Perfusionstechnik“ bestanden darin, 1. aufbereitete Wissenskomponenten der medizinischen Gerätetechnik zu vermitteln, 2. die extern in ihr Berufsleben eingebundenen Studierenden in die Lage zu versetzen, selbst systematisch und wissenschaftlich zu arbeiten und somit die Zusammenhänge zwischen Ursachen und Wirkungen bei der Anwendung medizinischer Gerätetechnik herzustellen, 3. diese Studierenden zu befähigen, neue Aufgabenstellungen durch methodische Arbeit konstruktiv zu lösen, und 4. das theoretisch erworbene Wissen an institutseigenen Laborplätzen praktisch erlebbar zu gestalten. STUDIENABLAUF Das „Weiterbildende Studium Perfusionstechnik“ für im klinischen Beruf tätige Kardiotechniker, Perfusionisten, Physiker, Mediziner u. a. umfasste drei Semester (Zeitdauer 1,5 Jahre). Es wurde wegen der Arbeitsplatzbindung der Studierenden zum großen Teil im multimedialen Fernkurssystem durchgeführt. Dazu waren auf Seiten der Beteiligten ein Rechnerzugang mit Internet-Anschluss und eine E-Mail-Adresse erforderlich. Dieser Fernkurs schloss den persönlichen Aufwand für das Selbststudium ein. Die Dozenten und Tutoren standen über Internet für die gelösten Aufgaben und den Dialog zur Verfügung. Am Ende eines jeden Semesters wurden am Hochschulort innerhalb von einer Woche zu bewertende Übungen und Praktika durchgeführt (Präsenzwoche). Das Studium wurde mit mündlichen Fachprüfungen durch den zuständigen Hochschullehrer am Ende des dritten Semesters abgeschlossen. Die Studierenden erhielten bei erfolgreichem Abschluss ein Zertifikat der Technischen Universität Dresden und ein Zeugnis über Umfang und Bewertung der abgeschlossenen Fächer. Gruppenbetrieb am elektronischen Herzmodell (Praktikum Herzschrittmacher) ERGEBNISSE In den Jahren 2001 und 2002 haben sich 19 Kardiotechniker und Perfusionisten mit unterschiedlichen Abschlüssen aus der Vorbildung für das „Weiterbildende Studium Perfusionstechnik“ beworben, wovon sich acht an der Technischen Universität Dresden immatrikulieren ließen. Damit erreichten sie den Status von Studenten und wurden im oben beschriebenen multimedialen Fernkurs weitergebildet. In drei Semestern wurde Lehrstoff aus 16 Fachgebieten mit zugehörigen Laborpraktika vermittelt. Alle acht Studierenden haben ihre Kurse erfolgreich abgeschlossen und ein Zertifikat über die universitäre Zusatzqualifikation sowie ein Zeugnis über 30 bewertete Einzelleistungen erhalten. Die individuelle Projektarbeit wurde von den Kandidaten in einer gemeinsamen öffentlichen Verteidigung vorgestellt und vom Lehrkörper gesondert bewertet. NACHWORT In dem Zeitraum ab etwa 1995 war eine fruchtbare Zusammenarbeit zwischen der neu angesiedelten medizinischen Einrichtung Herzzentrum Dresden und der ingenieurtechnischen Hochschuleinrichtung des IBMT durch deren Leiter befördert und aufgebaut worden. Mit dem altersbedingten planmäßigen Ausscheiden des Leiters des IBMT, der nicht erfolgten Neuberufung der Professur und den nachfolgenden Strukturänderungen in der Fakultät Elektrotechnik und Informationstechnik der TU Dresden im Jahr 2002 war es leider nicht mehr möglich, dieses „Weiterbildende StudiumPerfusionstechnik“ fortzuführen. 55 KARDIOTECHNIK 2/2004
Machen die neuen bildgebenden Verfahren den Katheter überflüssig? Pro-&-Contra-Diskussion auf dem 9. Dresdner Symposium „Invasive Kardiologie“, 14./15.11.2003, Dresden, Praxisklinik für Kardiologie, Angiologie, Radiologie Moderation: R. Dörr, Dresden Pro: PD Dr. C. Becker, Institut für bildgebende Diagnostik, Klinikum Großhadern, München Contra: Prof. Dr. N. Reifart, niedergelassener Kardiologe, Bad Soden Becker: Ich möchte als Vertreter der nichtinvasiven Diagnostik über die Schnittbildtechniken sprechen und dabei zunächst eine Trendanalyse machen. Es gibt drei verschiedene Modalitäten, die im Rennen sind in der nicht-invasiven Koronardiagnostik: die Magnetresonanztomographie (MRT), die Elektronenstrahl-CT und die Mehrschicht-CT. Eine Metaanalyse hat den „State of the Art“ gezeigt: MRT hat erstens ein großes Problem, wirklich immer konsistente Daten zu liefern. Sie sehen zweitens auch, dass Sensitivität und Spezifität noch immer nicht so sind, wie man sich das wünschen würde. Der positive und negative prädiktive Wert wären eigentlich sehr wichtig, da diese Methode oft vor dem Herzkatheter eingesetzt wird. Auf der anderen Seite sehen Sie hier das Mehrzeilen-CT. Auch hier gibt es immer noch recht präliminäre Daten. Tendenziell lässt sich aber aus diesen Daten ableiten, dass die Methode doch zumindest robuster und der negative prädiktive Wert sehr hoch ist. Wenn Sie also in diesem Verfahren nichts sehen, dann liegt auch nichts vor. Und das ist es, worauf wir im Moment fokussieren: die Ausschlussdiagnostik. Somit ist die MRT sicherlich ein gutes Verfahren, hat aber ihre Stärken in der Funktionsdiagnostik und in der Perfusion. Man sagt, MRT sei die bessere Echo-Maschine; darüber kann man diskutieren. Aber was die Morphologie angeht, hat sicherlich das CT die Nase weit vorn. Die Akquisition selbst dauert nur 20 Sekunden; so lange muss der Patient die Luft anhalten. Das Rendern dauert auch nur ein bis zwei Minuten, und dann hat man sofort die Bilder und kann sie auch dem Patienten mitgeben. Auch die Nachbearbeitung ist sehr schnell durchführbar. Und man kommt mit dieser Methode sogar bis an die Basis des Herzens, bis zum Postero-Lateral-Ast. Außer für Stenosen ist diese Methode auch für die KARDIOTECHNIK 2/2004 Untersuchung der Anatomie gut, sie lässt sich robust und gut darstellen. Es liegt nichts näher, als die Koronaranomalien im CT darzustellen. Auch Aneurysmen lassen sich mit der MRT hervorragend nachweisen, zumal wenn noch ein Thrombus eingeschlossen ist. Diese Dinge gehen einfach in der Schichtbildgebung besser. Jede Schichtbildgebung ist dem Katheter in diesen Fällen überlegen und müsste hier eigentlich als Goldstandard gelten. Auch die Bypass-Diagnostik ist mittlerweile unser „täglich Brot“. Das ist in der MRT sehr gut darstellbar, auch die kleineren arteriellen Gefäße sind gut darzustellen, die Auflösung ist gut. Solche Untersuchungen führen wir zwei- bis dreimal am Tag durch, um Bypässe insbesondere postoperativ zu kontrollieren. Nicht-invasiv natürlich! Die Gretchen-Frage ist trotzdem die Koronararterie selbst. Und vor allen Dingen, wie gut damit Stenosen darzustellen sind. Es funktioniert, das ist gar keine Frage. Aber es gibt dabei eine ganze Reihe von Limitationen: Insbesondere bei Patienten mit etablierter KHK, mit viel Kalk, mit viel Atherosklerose. Sie haben ein schütteres Koronarsystem, und Stenosen können sich natürlich auch mehr in der Peripherie befinden. Die Auflösung liegt im CT um etwa den Faktor fünf niedriger als beim Herzkatheter. Also: So weit in die Peripherie kommen wir derzeit noch nicht, da sind unsere Grenzen, das muss man klar sagen. Das sind momentan keine Indikationen, wenn der Patient eine manifeste KHK hat. Wenn aber so etwas nicht bekannt ist, kann man offenbar mit dem CT sehr interessante Befunde herausarbeiten, insbesondere bei solchen Patienten, die mit atypischen Thoraxschmerzen in die Notaufnahme kommen, sogar mit Labor- oder EKG-Veränderungen. Das Schöne am CT ist: Wir haben eine Schnittbildtechnik – wir können sogar sagen, was hinter den mit der Herzkatheteruntersuchung festgestellten Veränderungen steckt! Wir können sagen, dass sich hier eine Weichteilformation in dem proximalen RIVA (Ramus intraventricularis anterior) befindet, der diese Stenose verursacht. Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt haben viel häufiger nicht verkalkte Plaques als Patienten mit einer stabilen Angina pectoris. Auf der anderen Seite haben Patienten mit einer stabilen Angina pectoris häufiger verkalkte Plaques als die Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt. Das alte Paradigma „Kalk ist ein Risiko“ muss man also zumindest einmal im Hinblick auf diese Daten in Frage stellen. Man kann es sogar eher so verstehen, dass Kalk eine atherosklerotische Läsion stabilisiert. Aber es muss natürlich noch viel mehr Arbeit und Forschung investiert werden, um das zu beweisen. Wir denken, dass man das CT oder die nicht-invasiven Schnittbilddiagnostiken im Allgemeinen nicht dafür hernehmen sollte, Patienten einzuschließen, die eine hohe Pretaste-Wahrscheinlichkeit haben, die eine etablierte KHK haben, die klare pektanginöse oder eindeutige andere Befunde haben. Diese sollten und müssen weiter mit dem invasiven Herzkatheter untersucht werden. Aber die andere große Gruppe, das ist das große Potenzial. Und möglicherweise ist es manchmal im CT auch schwierig, etwas wirklich spezifisch einzuordnen, aber dann kann man mit dem MR weitergehen und die funktionellen Auswirkungen dessen, was im CT zu sehen war, überprüfen. Und erst dann sollte man letztlich die invasive Erklärung anstreben. Die Entwicklung steht natürlich nicht still, es geht weiter. Was wir künftig wollen, ist, das ganze Herz in kurzer Zeit in höchster Auflösung abzubilden. Im Labor gibt es Flächendetektor-CTs, die das ganze Herz in einer Rotation in 0,25-mm-Auflösung abtasten. Das ist schon sehr, sehr nah am Herzkatheter. Theoretisch ist das möglich. Es ist sicherlich nur eine Frage der Zeit, bis diese Untersuchung in die praktische Routine eingeführt werden kann. Sie sehen den Benefit: Man gelangt immer weiter in die feinen Äste. Dörr: Vielen Dank, Herr Becker. Ich darf nun direkt Herrn Reifart zum Gegenwort bitten: Macht dieses Verfahren uns Invasiv- Kardiologen möglicherweise in Zukunft arbeitslos? 56
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