und mittelfrequente Elektrotherapie - Medizintechnik Schlechte
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Nieder- <strong>und</strong><br />
<strong>mittelfrequente</strong><br />
<strong>Elektrotherapie</strong><br />
Therapiebuch
Copyright:<br />
Enraf-Nonius B.V.<br />
P.O. Box 12080<br />
3004 GB ROTTERDAM<br />
The Netherlands<br />
Tel: +31 (0)10 – 20 30 600<br />
Fax: +31 (0)10 – 20 30 699<br />
info@enraf-nonius.nl<br />
www.enraf-nonius.com<br />
Part number: 1480.763-42<br />
December 2005
Nieder- <strong>und</strong><br />
<strong>mittelfrequente</strong><br />
<strong>Elektrotherapie</strong><br />
Therapiebuch<br />
R.V. den Adel<br />
R.H.J. Luykx
D<br />
Inhaltsverzeichnis<br />
Vorwort.........................................................................................................................................................1<br />
1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs kontinuierliche Spannung (cv)...............................................2<br />
1.1 Einleitung .............................................................................................................................2<br />
1.2 Kontinuierlicher Strom .........................................................................................................2<br />
1.3 Kontinuierliche Spannung....................................................................................................2<br />
1.4 Kontinuierliche(r) Strom <strong>und</strong> Spannung in der Praxis .........................................................2<br />
2 Schmerzmodulation <strong>und</strong> selektive Nervenreizung ..................................................................3<br />
2.1 Einleitung .............................................................................................................................3<br />
2.2 Schmerztheorien..................................................................................................................3<br />
2.2.1 Die Gate-Control-Theorie (Melzack <strong>und</strong> Wall) ......................................................................3<br />
2.2.2 Endorphinausschüttungs-Theorie (Sjöl<strong>und</strong> <strong>und</strong> Erlksson) ................................................4<br />
2.2.3 Postexzisionale Depression des Orthosympathi-kus (Sato <strong>und</strong> Schmidt).............................4<br />
2.3 Selektive Nervenreizung......................................................................................................4<br />
2.3.1 Howson .................................................................................................................................4<br />
2.3.2 Lullies....................................................................................................................................4<br />
2.3.3 Wyss .....................................................................................................................................5<br />
2.4 Amplitude (Reizniveau)........................................................................................................6<br />
3 Von der Theorie zur Praxis .........................................................................................................8<br />
3.1 Einleitung .............................................................................................................................8<br />
3.2 Diadynamische Stromarten .................................................................................................8<br />
3.2.1 Beschreibung der Stromarten ...............................................................................................8<br />
3.2.2 Anwendung diadynamischer Stromarten ..............................................................................9<br />
3.3 2-5-Strom (Träbert)..............................................................................................................9<br />
3.3.1 Beschreibung der Stromart ...................................................................................................9<br />
3.3.2 Anwendung von 2-5-Strömen ...............................................................................................9<br />
3.4 Mittelfrequente Ströme (Interferenz)..................................................................................10<br />
3.5 Beschreibung der Stromarten............................................................................................10<br />
3.5.1 Interferenzanwendung ........................................................................................................12<br />
3.5.2 Auswahlkriterien für die geeigneten Parameter ..................................................................13<br />
3.6 TENS .................................................................................................................................15<br />
3.6.1 Burstfrequenzen..................................................................................................................15<br />
3.6.2 Anwendung von TENS-Stromarten.....................................................................................16<br />
4 Muskelstimulation......................................................................................................................17<br />
4.1 Einleitung ...........................................................................................................................17<br />
4.2 Muskelstimulierung mit unterbrochenem Gleichstrom ......................................................17<br />
4.3 Die l/t-Kurve .......................................................................................................................17<br />
4.3.1 Diagnose.................................................................................................................................17<br />
4.3.2 Therapie..................................................................................................................................19<br />
4.4 Faradischer Strom .............................................................................................................19<br />
4.4.1 Beschreibung der Stromart .....................................................................................................19<br />
4.4.2 Anwendung des faradischen Stroms ......................................................................................20<br />
5 Muskeltraining mit Wechselströmen .......................................................................................21<br />
5.1 Einleitung ...........................................................................................................................21<br />
5.2 Kinesiatrische Aspekte ......................................................................................................21<br />
5.3 Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining....................................................22<br />
5.3.1 Mittelfrequente Wechselströme...........................................................................................22<br />
5.3.2 Russische Stimulation.........................................................................................................22<br />
5.3.3 Die TENS-Stromarten .........................................................................................................23<br />
6 Muskelstrecken ..........................................................................................................................24<br />
6.1 Einleitung ...........................................................................................................................24<br />
6.2 Die Wahl der Stromart .......................................................................................................24<br />
6.3 Die Amplitude ....................................................................................................................24<br />
6.4 Die Behandlungsdauer ......................................................................................................24<br />
6.5 Methodik ............................................................................................................................24<br />
6.6 Die Behandlungshäufigkeit................................................................................................24<br />
6.7 Indikationen .......................................................................................................................25<br />
6.8 Relative Kontraindikationen...............................................................................................25<br />
7 Iontophorese ..............................................................................................................................26<br />
7.1 Einleitung ...........................................................................................................................26
7.2 Medikamente <strong>und</strong> Unbedenklichkeit ................................................................................. 26<br />
7.3 Variationen eines Themas ................................................................................................ 27<br />
8 W<strong>und</strong>heilung.............................................................................................................................. 28<br />
8.1 Einleitung .......................................................................................................................... 28<br />
8.2 Funktionsweise der W<strong>und</strong>heilung ..................................................................................... 28<br />
8.3 W<strong>und</strong>heilung in der Praxis ................................................................................................ 29<br />
8.3.1 MF Gleichstrom...................................................................................................................29<br />
8.3.2 TENS-Stromarten ...............................................................................................................29<br />
9 Indikationen <strong>und</strong> Kontraindikationen...................................................................................... 31<br />
9.1 Indikationen....................................................................................................................... 31<br />
9.1.1 Diagnostik ...........................................................................................................................31<br />
9.1.2 Therapie..............................................................................................................................31<br />
9.2 Kontraindikationen ............................................................................................................ 32<br />
10 Behandlungsbeispiele .............................................................................................................. 33<br />
10.1 Einleitung ....................................................................................................................... 33<br />
10.2 Beispiele ........................................................................................................................ 33<br />
11 Terminologie <strong>und</strong> Erläuterung von strombegriffen............................................................... 38<br />
Literaturverzeichnis.................................................................................................................................. 39
Haftungsbeschränkung<br />
Die Information in diesem Therapiebuch ist Eigentum von Enraf-Nonius B.V. (Delft, die<br />
Niederlanden). Insofern als dies kraft des gültigen <strong>und</strong> zwingenden Rechts maximal zulässig<br />
ist, übernehmen weder die Firma Enraf-Nonius noch ihre Zulieferanten oder Händler<br />
irgendwelche Haftung für indirekte Schäden, konkrete Schäden, Begleitschäden oder<br />
Folgeschäden, die sich aus oder im Zusammenhang mit der Verwendung des Produkts oder<br />
dem Unvermögen zur Verwendung des Produkts ergeben.<br />
Enraf-Nonius kann keinesfalls für die Konsequenzen inkorrekter Informationen seitens des<br />
Personals, oder für Fehler in dieser Bedienungsanleitung <strong>und</strong> / oder in anderen<br />
Begleitunterlagen (einschließlich der Handelsdokumentation) haftbar gemacht werden.<br />
Die Gegenpartei (der Benutzer des Produkts oder dessen Vertreter) ist verpflichtet, Enraf-<br />
Nonius von jeglichen Schadensansprüchen seitens Drittparteien freizustellen, ungeachtet der<br />
Art beziehungsweise der Geschäftsbeziehungen mit der Gegenpartei.<br />
Vor der Behandlung eines Patienten ist sicherzustellen, dass Sie die Bedienungsverfahren für<br />
alle Behandlungsarten kennen <strong>und</strong> auch mit den Indikationen, den Kontraindikationen, den<br />
Warnungen <strong>und</strong> den präventiven Schutzmassnahmen vertraut sind. Weitere<br />
Einzelinformationen zur <strong>Elektrotherapie</strong> entnehmen Sie bitte auch anderen Quellen.
Vorwort<br />
Sinn des Therapiebuches "Nieder- <strong>und</strong> <strong>mittelfrequente</strong> <strong>Elektrotherapie</strong>" ist es, den Benutzer schnell <strong>und</strong><br />
effektiv mit den therapeutischen Möglichkeiten der Enraf-Nonius-Stromgeräte vertraut zu machen. Hierbei<br />
steht die Ausgewogenheit zwischen theoretischem Hintergr<strong>und</strong>wissen <strong>und</strong> praktischer Anwendung im<br />
Mittelpunkt.<br />
In Kapitel 1 werden die Begriffe kontinuierlicher Strom (CG) <strong>und</strong> kontinuierliche Spannung (CV) erläutert<br />
<strong>und</strong> ihr praktischer Nutzen für die in der Physiotherapie eingesetzten elektrotherapeutischen Geräte<br />
aufgezeigt.<br />
In Kapitel 2 werden einige Theorien behandelt, die den Mechanismus erklären, der dem<br />
schmerzlindernden Effekt zugr<strong>und</strong>e liegt, sowie die sich hieraus ergebenden Konsequenzen für die<br />
Phasendauer, Frequenz <strong>und</strong> Amplitude der einzelnen Stromarten.<br />
Kapitel 3 enthält praktische Informationen zur Anwendung der verschiedenen nieder- <strong>und</strong><br />
<strong>mittelfrequente</strong>n Stromarten. Hierbei stehen Schmerzlinderung <strong>und</strong> Normalisierung des neurovegetativen<br />
Gleichgewichts im Mittelpunkt.<br />
Diagnostische <strong>und</strong> therapeutische Anwendungen bezüglich des neuromuskulären Apparats werden in<br />
den Kapiteln 4 <strong>und</strong> 6 behandelt. In Kapitel 4 wird die Anwendung von unterbrochenem Gleichstrom bei<br />
der Muskelstimulierung <strong>und</strong> in Kapitel 5 die Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining<br />
besprochen. Das Thema Muskelstreckung mittels elektrischem Strom wird in Kapitel 6 näher erläutert.<br />
Spezielle Stromanwendungen im Bereich der lontophorese <strong>und</strong> W<strong>und</strong>heilung werden in Kapitel 7 bzw. 8<br />
besprochen. Allgemeine Angaben zu Indikationen <strong>und</strong> Kontraindikationen werden in Kapitel 9 aufgeführt.<br />
Kapitel 10 schließlich enthält Therapiebeispiele-, die im Prinzip eine Zusammenfassung des<br />
vorangegangenen Stoffs darstellen.<br />
In diesem Buch wurde versucht, wo immer möglich, die elektrotherapeutische Terminologie zu normieren<br />
wie es in dem Buch "Electrotherapeutic Terminology in Physical Therapy, section on Clinical<br />
Electrophysiology, American Physical Therapy Association, March 1990" festgelegt wurde.<br />
Möge dieses Buch dem Benutzer eine wertvolle Hilfe sein <strong>und</strong> zur optimalen Nutzung der Geräte<br />
beitragen.<br />
R.V. den Adel<br />
R.H.J. Luykx<br />
* Siehe Terminologie <strong>und</strong> Erläuterung von Strombegriffen.<br />
D<br />
1
D<br />
2<br />
1 Kontinuierlicher Strom (cc) vs kontinuierliche Spannung (cv)<br />
1.1 Einleitung<br />
Innerhalb der Physiotherapie werden sowohl Geräte mit kontinuierlichem Strom (Constant Current = CG)<br />
als auch Geräte mit kontinuierlicher Spannung (Constant Voltage = CV) verwendet. Besonders in Europa<br />
wurden bis vor kurzem ausschließlich Geräte verwendet, die nach dem CG-Prinzip funktionieren. Bevor<br />
der praktische Wert beider Funktionsprinzipien aufgezeigt wird, werden wir uns zunächst mit den<br />
theoretischen Basisbegriffen beschäftigen.<br />
Unter "Strom" (im menschlichen Körper) versteht man einen lonenstrom (gemessen in Milliampere = mA).<br />
Die Kraft, die aufgewendet werden muß, um die Ionen fließen zu lassen, heißt "Spannung" (gemessen in<br />
Volt = V). Der zwischen den Elektroden fließende lonenstrom wird im Körper abgebremst. Der<br />
Widerstand (=R), der sich dem lonenstrom entgegensetzt, wird in Ohm (Ω) ausgedrückt. Den größten<br />
Stromwiderstand haben die Haut, das subkutane Fettgewebe sowie Knochenstrukturen. Der<br />
Hautwiderstand ist nicht immer konstant. Eine Reihe von Faktoren, z.B. die Dicke der Epidermis <strong>und</strong> des<br />
subkutanen Fettgewebes, die Feuchtigkeit der Haut (Transpiration) sowie die Durchblutung <strong>und</strong> Trophik<br />
können den Hautwiderstand beeinflussen.<br />
Deshalb läßt sich der Hautwiderstand auch künstlich herabsetzen, <strong>und</strong> zwar durch:<br />
• Anfeuchten der Haut;<br />
• (vorherige) Anregung der Durchblutung;<br />
• zeitweiliges Anlegen eines Stroms bis dieser einen Durchgang gef<strong>und</strong>en hat.<br />
1.2 Kontinuierlicher Strom<br />
Zwischen der Spannung (U), der Stromstärke (l) <strong>und</strong> dem Widerstand (R) besteht ein bestimmter<br />
Zusammenhang. Dieser wird im Ohmschen Gesetz zum Ausdruck gebracht: U = l . R.<br />
Da der Hautwiderstand während der Behandlung fluktuiert, besteht die Gefahr, daß die Stromstärke<br />
aufgr<strong>und</strong> dieses Gesetzes (stark) zunimmt <strong>und</strong> beim Patienten ein unangenehmes Gefühl hervorruft. Bei<br />
niederfrequenten Gleichströmen hätte diese unerwünschte Amplitudenzunahme eine Verätzung der Haut<br />
zur Folge.<br />
Ein Gerät mit kontinuierlichem Strom vermeidet diese negativen Begleiterscheinungen, da es die<br />
eingestellte Stromstärke konstant hält (l . Rt = UT).<br />
1.3 Kontinuierliche Spannung<br />
Bei stationären Techniken kann die Entscheidung bewußt zugunsten der kontinuierlichen Spannung<br />
ausfallen. Probleme entstehen allerdings bei der Anwendung dynamischer Techniken: die<br />
Elektrodenoberfläche ändert sich hierbei ständig. Der Patient empfindet dies als Zunahme der Amplitude.<br />
In Wirklichkeit ändert sich die Amplitude nicht. Verantwortlich für das gesteigerte Stromempfinden des<br />
Patienten ist die höhere Stromdichte. Diese ist nicht nur unangenehm für den Patienten; sie führt bei der<br />
Elektrodiagnostik außerdem zu Fehlinterpretationen. Darüber hinaus können beim Abnehmen <strong>und</strong> bei der<br />
erneuten Anbringung der Elektroden Öffnungs- <strong>und</strong>/oder Verschlußreaktionen auftreten.<br />
Die genannten Probleme treten bei einem Gerät, das nach dem CV-Prinzip arbeitet, nicht auf. Wenn die<br />
Elektrodenoberfläche kleiner wird, was gleichbedeutend mit der Zunahme des Widerstands ist, wird auch<br />
die Amplitude kleiner (U : RT = li). Die Stromdichte bleibt in diesem Fall konstant. Der Patient spürt keine<br />
Stromänderung. Auch Öffnungs- <strong>und</strong>/oder Verschlußreaktionen unterbleiben, so daß der Patient den<br />
Strom als sicher <strong>und</strong> angenehm erfährt.<br />
1.4 Kontinuierliche(r) Strom <strong>und</strong> Spannung in der Praxis<br />
Da beide Funktionsprinzipien in einem Gerät vereinigt sind, eröffnen sich zahllose<br />
Behandlungsmöglichkeiten. Wenn das Gerät zusätzlich über zwei Stromkanäle verfügt, ermöglicht es die<br />
Kombination stationärer <strong>und</strong> dynamischer Techniken während einer Behandlung. Es ist deutlich, daß sich<br />
hieraus für mehrere Anwendungsgebiete ein praktischer Wert ergibt, z.B bei:<br />
• (doppelseitigen) stationären Behandlungstechniken;<br />
• der Diagnose <strong>und</strong>/oder Behandlung mit demselben Gerät;<br />
• der Kombination von stationären <strong>und</strong> dynamischen Behandlungstechniken z.B. Behandlung eines<br />
peripheren Schmerzpunktes <strong>und</strong> Lokalisierung von Triggerpoints auf segmentärem Innervationsniveau<br />
(dynamische Behandlungstechnik);<br />
• der Suche nach motorischen Reizpunkten;<br />
• Patienten mit Stromangst.
2 Schmerzmodulation <strong>und</strong> selektive Nervenreizung<br />
2.1 Einleitung<br />
Schmerzlinderung läßt sich auf verschiedenen Wegen erreichen. Es würde den Rahmen dieser Fibel<br />
sprengen, wollte man alle Möglichkeiten aufzählen. Wir werden uns daher auf eine Reihe von Theorien<br />
beschränken, die den Mechanismus zu erklären versuchen, der dem schmerzlindernden Effekt zugr<strong>und</strong>e<br />
liegt. Es dürfte in diesem Zusammenhang deutlich sein, daß die Phasendauer, Frequenz <strong>und</strong> Amplitude<br />
bei der <strong>Elektrotherapie</strong> eine wichtige Rolle spielen.<br />
2.2 Schmerztheorien<br />
Den von den Enraf-Nonius Stromgeräten erzeugten Stromarten liegen die heutigen Theorien zugr<strong>und</strong>e,<br />
die die Schmerzlinderung mit Hilfe von Elektrostimulation zu erklären versuchen. In diesem<br />
Zusammenhang sind die drei nachfolgend behandelte Theorien wichtig:<br />
2.2.1 Die Gate-Control-Theorie (Melzack <strong>und</strong> Wall)<br />
Bei dieser Theorie geht man davon aus, daß eine Hemmung des Schmerzreizes auf spinalem Niveau<br />
auftritt, wenn die dicken myelinisierten Nervenfasern selektiv stimuliert werden. Diese Hemmung ist die<br />
Ursache dafür, daß die Weiterleitung des Schmerzreizes durch die dünnen, nicht myelinisierten<br />
Nervenfasern zum Gehirn blockiert wird.<br />
Mit anderen Worten, durch selektive Reizung der Typ-l- <strong>und</strong> Typ-ll-Nervenfasern wird eine Hemmung bei<br />
der Reizweiterleitung der von Typ-lV-Nervenfasern stammenden Signale bewirkt. Eine Erregung der Typ-<br />
IV-Nervenfasern ist in diesem Zusammenhang unerwünscht.<br />
Obwohl gegenwärtig auch von einer zentralen Beeinflussung gesprochen wird (Siehe Abschnitt 2.2.2),<br />
stellt diese Theorie noch immer den wichtigsten Ausgangspunkt bei der Erklärung des schmerzlindernden<br />
Effekts dar.<br />
Kategorie<br />
Dick<br />
Dünn<br />
Type II <strong>und</strong> III<br />
Nervenfasern<br />
Type IV<br />
Nervenfasern<br />
Efferent<br />
A-α<br />
A-β<br />
A-γ<br />
A-δ<br />
B<br />
C<br />
-<br />
+<br />
Substan-<br />
tia Gela-<br />
tinosa<br />
-<br />
Zentrale Kontrolle<br />
GATE CONTROL SYSTEM<br />
Afferent<br />
I<br />
II<br />
II<br />
III<br />
-<br />
IV<br />
Transmissie<br />
Cel (Lamina V)<br />
+<br />
Leitgeschwindig-keit (m/s)<br />
70-120<br />
50-70<br />
30-50<br />
D<br />
4<br />
2.2.2 Endorphinausschüttungs-Theorie (Sjöl<strong>und</strong> <strong>und</strong> Erlksson)<br />
Diese Theorie geht von der Annahme aus, daß chronischen Schmerzen eine Hypoaktivität des<br />
Endorphinsystems des Patienten oder der erhöhte Verbrauch freigesetzten Endorphins zugr<strong>und</strong>e liegt.<br />
Die Anwendung der sog. Burst-TENS (auch "Iow frequency, high intensity TENS" oder "Acu-puncture<br />
Like" TENS genannt) stimuliert das zentrale Nervensystem, diese endogenen Opiate auszuschütten. Dies<br />
hat einen schmerzlinderden Effekt zur Folge. Laut Sjöl<strong>und</strong> <strong>und</strong> Eriksson werden Endorphine nur bei einer<br />
Burstfre-quenz von 2-5 Hz, einer internen Frequenz von 100 Hz <strong>und</strong> 7 Impulsen pro Burst freigesetzt. Bei<br />
der Burst-TENS wird die Amplitude so eingestellt, daß lokale, für den Patienten angenehme<br />
Muskelkontraktionen auftreten (Toleranzgrenze). Beim konventionellen TENS ("high frequency, Iow intensity<br />
TENS") wird die Schmerzlinderung auf die lokal-spinale Freisetzung von endogenen Opiaten<br />
zurückgeführt (Enze-phaline).<br />
2.2.3 Postexzisionale Depression des Orthosympathi-kus (Sato <strong>und</strong> Schmidt)<br />
Diese Theorie geht von der Annahme aus, daß durch Erregung der Typ-ll- <strong>und</strong> Typ-lll-Nervenfasern eine<br />
post-exzisionale Depression der orthosympathischen Aktivität hervorgerufen wird, bei der eine<br />
übermäßige Stimulierung der Typ-IV-Fasern vermieden werden muß. Bei Erkrankungen, bei denen eine<br />
Überaktivität des Orthosympathikus auftritt, muß der Nachdruck also auf Stimulierung derTyp-ll-<strong>und</strong> Typlll-Nervenfasern<br />
liegen.<br />
Abb. 2 Orthosympatische Reflexkreise<br />
2.3 Selektive Nervenreizung<br />
Zusammenfassend läßt sich die Schlußfolgerung ziehen, daß die Reizung der Typ-ll- <strong>und</strong> Typ-lll-<br />
Nervenfasern bevorzugt werden sollte. Des weiteren sollte beim Muskeltraining der selektiven Erregung<br />
des Aα-motorischen Neurons der Vorzug gegeben werden. Zu den Forschern, die sich mit der selektiven<br />
Reizung der peripheren Nerven beschäftigt haben, gehören u.a. Howson, Lullies <strong>und</strong> Wyss.<br />
2.3.1 Howson<br />
Howson stellte fest, daß sich bei der Erregung von Typ-ll-<strong>und</strong> -HI-Nervenfasern sowie bei der Erregung<br />
des Aα-motorischen Neurons sehr kurze Phasen am besten eignen (Siehe Abbildung 3, Seite 5).<br />
Die l/t-Kurven von Nervenfasern zeigen, daß es bei Phasen unter 200 ,µs möglich ist, die sensiblen<br />
<strong>und</strong>/odermotorischen Nerven zu erregen, ohne dabei die dünnen, nicht myelini-sierten Nervenfasern<br />
(Schmerz) zu stimulieren. Mit anderen Worten, bei diesen kurzen Phasen läßt sich eine relativ hohe<br />
Amplitude einstellen, ohne daß dabei die dünnen Nervenfasern stimuliert werden. Es handelt sich hierbei<br />
um einen breiten Amplitudenbereich. Bei längeren Phasen allerdings liegen die verschiedenen l/t-Kurven<br />
so dicht beieinander, daß bereits ein kleine Amplitudenzunahme zur Erregung der dünnen Nervenfasern<br />
führt. Hierbei handelt es sich um einen schmalen Amplitudenbereich.<br />
2.3.2 Lullies<br />
Aufgr<strong>und</strong> der Untersuchungen von Lullies [1819! lassen sich Rückschlüsse bezüglich der Bedingungen<br />
ziehen, denen ein Wechselstrom genügen muß, um dicke Nervenfasern selektiv zu stimulieren. Diese<br />
Bedingungen lauten:<br />
• eine "relativ" niedrige Stromstärke;<br />
• eine "relativ" hohe Frequenz (über 3 Hz).
Obwohl bei der Interferenztherapie die Frequenz mittelfre-quenter Wechselströme von der optimalen<br />
Frequenz abweicht, zeigt es sich, daß diese Ströme dennoch dicke Nervenfasern erregen können.<br />
1µs<br />
Aβ<br />
Aδ<br />
Abb.3 Die l/t-Kurven der verschiedenen Nervenfasertypen (Howson, 1978, nach Li <strong>und</strong> Bak)<br />
C<br />
Abb.4 Die Stromstärke eines Wechselstroms im Vergleich zur Frequenz des Wechselstroms für A-Fasern<br />
(myelinisiert, motorische) <strong>und</strong> C-Fasern (nicht myelinisiert, orthosympathi-sche) des Nervus ischiadikus eines Frosches.<br />
Die Frequenz der Amplitudenmodulation (AMF) hat keinen Einfluß auf die selektive Reizung der dicken<br />
Nervenfasern, sondern bestimmt nur die Frequenz, mit der Nervenfasern depolarisieren.<br />
Unterschiedliche AMFs rufen beim Patienten unterschiedliche Empfindungen hervor. Deshalb läßt sich<br />
der verwendete Strom der Empfindlichkeit des Gewebes anpassen. Die Wahl der AMF hat also eine<br />
therapeutische Bedeutung.<br />
2.3.3 Wyss<br />
Wyss untersuchte die Selektivität unterschwelliger Gleichstromimpulse mit unterschiedlichen Phasen für<br />
A- <strong>und</strong> B-Fasern (Siehe Abb. 5). Hierbei zeigte sich, daß A-Fasern durch kürzere, unterschwellige<br />
Impulse selektiv stimuliert werden, deren Stromstärken niedrigerer sind als die für die selektive<br />
Stimulation von B-Fasern erforderlichen Stromstärken. Obwohl bis zum heutigen Zeitpunkt keine befriedigende<br />
physiologische Erklärung für den 2-5-Strom <strong>und</strong> die diadynamische Stromart gef<strong>und</strong>en wurde, ist<br />
es dennoch auffallend, daß die Phasendauer dieser Stromarten sich mit denen decken, die laut Wyss<br />
optimal für die Reizung dicker Nervenfasern geeignet sind, auch wenn Wyss bei seinen Untersuchungen<br />
exponentielle Impulse verwendete. Die Phasendauer der (neo)faradischen Stromart läßt sich ausgezeichnet<br />
in dieses Modell einpassen.<br />
D<br />
5
D<br />
6<br />
Abb. 5 Abhängigkeit der Schwellenspannung bei exponentiell unterschwelligen Impulsen von unterschiedlicher<br />
Einwirkungszeit (für A- <strong>und</strong> B-Fase m) nach Wyss.<br />
2.4 Amplitude (Reizniveau)<br />
Aus den obengenannten Untersuchungen wird ersichtlich, daß die Amplitude, neben der Phasendauer<br />
<strong>und</strong> Frequenz, bei der selektiven Reizung mitentscheidend ist (Siehe Abb. 3,4,5). Bei der<br />
Elektrostimulierung werden verschiedene Reizniveaus differenziert, um die Höhe der Amplitude<br />
anzugeben, bei der tatsächlich eine selektive Erregung erzielt wird.<br />
Vergrößert man bei ges<strong>und</strong>en Personen nach <strong>und</strong> nach die Amplitude, dann treten nacheinander<br />
folgende Reaktionen auf:<br />
a. Erreichen der sensiblen Schwelle;<br />
b. Erreichen der motorischen Schwelle;<br />
c. Erreichen der Schmerzschwelle; beim Patienten treten Kontraktionen <strong>und</strong> Schmerzen auf<br />
(Siehe Abbildung 6).<br />
Dies gilt für alle Stromarten! Deshalb muß vor jeder Behandlung die individuelle Sensibilität des Patienten<br />
bestimmt werden.<br />
Abb. 6 Zusammenhang zwischen Reizniveau <strong>und</strong> Amplitude<br />
Nachfolgend werden zwei der am häufigsten verwendeten Klassifizierungsmodelle zur Angabe der<br />
jeweils geeigneten Amplitude behandelt.<br />
1. Amplitudeneinteilung, der eine bestimmte, beim Patienten hervorgerufene Empfindung zugr<strong>und</strong>e liegt:<br />
a. submitis (Reizniveau, bei dem die Amplitude noch gerade nicht spürbar ist);<br />
b. mitis (Reizniveau, bei dem die Amplitude gerade spürbar ist);<br />
c. normalis (Reizniveau, bei dem die Amplitude deutlich spürbar ist);<br />
d. fortis (Reizniveau, bei dem die Amplitude bis zur Toleranzgrenze gesteigert wird).<br />
Der Nachteil dieses Einteilungsprinzips ist es, daß wir von der verbalen Information des Patienten<br />
abhängig sind. Außerdem werden eventuelle motorische Aktivitäten nicht berücksichtigt.<br />
2. Amplitudeneinteilung, bei der sowohl die sensorischen als auch die motorischen Reizniveaus<br />
eingeteilt werden in:
a. subsensorisches Reizniveau;<br />
b. sensorisches Reizniveau;<br />
c. motorisches Reizniveau (deutlich wahrnehmbare Muskelkontraktionen;<br />
d. Toleranzgrenze (kräftige, noch gerade nicht schmerzhafte Muskelkontraktionen);<br />
e. Schmerzschwelle.<br />
Diese Einteilung erweist sich als für die Praxis besser geeignet. Es bleibt allerdings fraglich, ob ein<br />
bestimmtes motorisches Niveau tatsächlich unterhalb derToleranzgrenze liegt. In pathologischen Fällen<br />
kann sich nämlich die Reihenfolge der Niveaus ändern. Hierbei spielen viele Faktoren eine Rolle, z.B. Art<br />
der Erkrankung, Empfindlichkeit des Patienten, Trophik der Haut usw.<br />
Aus den genannten Gründen dürfte deutlich werden, daß es unmöglich ist, die Grenzen zwischen den<br />
einzelnen Reizniveaus durch exakte Werte auszudrücken. Bei der Behandlung der Therapiebeispiele<br />
wird die Amplitudeneinteilung 2 zugr<strong>und</strong>e gelegt. Wenn das Behandlungsziel eine motorische Reaktion<br />
ist, dann wird zusätzlich angegeben, ob die Stromstärke bis zur Toleranzgrenze oder bis zur Schmerzschwelle<br />
gesteigert werden darf.<br />
D<br />
7
D<br />
8<br />
3 Von der Theorie zur Praxis<br />
3.1 Einleitung<br />
Enraf-Nonlus Stromgeräte erzeugen mehrere Stromarten, mit deren Hilfe sich das Nervensystem selektiv<br />
stimulieren läßt, um Schmerzen zu lindern, das neurovegetative Gleichgewicht normalisiert oder die<br />
Muskulatur angeregt werden kann. In diesem Kapitel werden die diadynamischen Stromarten, der<br />
Träbert-Strom <strong>und</strong> verschiedene Wechselströme (Interferenz- <strong>und</strong> TENS-Ströme) beschrieben. Die<br />
unterschiedlichen Formen der Nieder- <strong>und</strong> Mittelfre-quenz-elektrotherapie wurden in einem Kapitel<br />
zusammengefaßt, da das Indikationsgebiet, die Art der Anwendung <strong>und</strong> die elektrophysiologische<br />
Wirkung dieser Therapieformen häufig identisch sind. Diese Übereinstimmung betrifft die<br />
Schmerzlinderung <strong>und</strong> die Normalisierung des neurovege-tativen Gleichgewichts.<br />
3.2 Diadynamische Stromarten<br />
3.2.1 Beschreibung der Stromarten<br />
Mit dem Begriff diadynamischer Strom bezeichnet Bernard einen mono- (MF) oder doppelphasigen (DF),<br />
gleichgerichteten Wechselstrom, dessen Frequenz direkt von der Netzleitung übernommen wird. Dadurch<br />
entstehen sinusförmige Impulse mit einer Impulsdauer von 10 ms. Bei einer Phasendauer von 10 ms<br />
werden hauptsächlich dicke Fasern depolarisiert. Erst bei hohen Frequenzen werden auch dünne Fasern<br />
erregt (Siehe Abbildung 5).<br />
Die diadynamischen Stromarten haben im Verlauf der (europäischen) Geschichte der Physiotherapie<br />
eine überragende Stellung erworben. Im Vergleich mit Interferenz <strong>und</strong> JENS werden sie zu Unrecht als<br />
überholt angesehen, denn die diadynamischen Ströme erzeugen spezifische Effekte, die erfolgreich zur<br />
Schmerzlinderung <strong>und</strong> Verbesserung der Trophik eingesetzt werden können.<br />
Die vier klassischen diadynamischen Stromarten bilden die Gr<strong>und</strong>lage für Enraf-Nonius (Niederfrequenz-)<br />
Stromgeräte:<br />
• MF (Monophase Fixe), Frequenz 50 Hz;<br />
• DF (Diphase Fixe), Frequenz 100 Hz;<br />
• CP (Courtes Periodes): für die Dauer von 1 Sek<strong>und</strong>e fließt ein MF-Strom, der dann für die<br />
Dauer von 1 Sek<strong>und</strong>e abrupt vom DF-Strom abgelöst wird;<br />
• LP (Longues Periodes); zuerst fließt ein 6 Sek<strong>und</strong>en anhaltender MF-Strom. Anschließend<br />
werden die Pausen zwischen den Einzelimpulsen durch Impulse ausgefüllt, deren Stromstärke<br />
allmählich ansteigt, bis sie mit der Stromstärke des MF-Stroms identisch ist. Hierdurch entsteht<br />
ein DF-Strom. Anschließend sinkt die Stromstärke dieser Impulse auf Null ab, <strong>und</strong> es fließt<br />
wieder ein reiner MF-Strom. Die Dauer der DF-Phase, einschließlich des An- <strong>und</strong><br />
Abschwellens, beträgt 6 Sek<strong>und</strong>en.<br />
Abb. 7 Stromformen<br />
Innerhalb der diadynamischen Ströme werden die CP- <strong>und</strong> LP-Stromarten zur Vermeidung von<br />
Adaptation verwendet. Hierbei ist CP aggressiver als LP, da die Wechsel beim CP ziemlich abrupt sind.<br />
Darüber hinaus verwendete Bernard die beiden Stromarten zur Anpassung der Stimulationsformen an<br />
den pathologischen Zustand (die "Aktualität").
3.2.2 Anwendung diadynamischer Stromarten<br />
Bei allen Stromarten spürt der Patient bereits schnell ein stechendes Gefühl, wenn die Amplitude erhöht<br />
wird. Dieses Gefühl wird von den Effekten der Phasendauer verursacht. Darüber hinaus sind galvanische<br />
Effekte die Ursache dafür, daß der Strom häufig als unangenehm empf<strong>und</strong>en wird <strong>und</strong> deshalb die<br />
Neigung besteht, die Amplitude nicht weiter zu erhöhen. Wenn die Amplitude weiter gesteigert wird, spürt<br />
der Patient ein kribbelndes/prickelndes Gefühl (DF) oder Vibrationen (MF), die vom diadynamischen<br />
Strom herrühren. Dieses Gefühl ist keineswegs unangenehm <strong>und</strong> das Stechen <strong>und</strong> Brennen wird kaum<br />
noch verspürt. Das Erhöhen der Amplitude während der Behandlung, mit dem Ziel, den Reiz an einen<br />
veränderten pathologischen Zustand anzupassen, ist nicht laut dem Bernardschen Prinzip .<br />
Bei der Anwendung dieser gleichgerichteten Ströme muß allerdings die Gefahr einer möglichen<br />
Verätzung der Haut berücksichtigt werden. Aufgr<strong>und</strong> seines Impulsformcharakters besitzt ein<br />
diadynamischer Strom einen hohen Gleichstromwert, der die Gefahr von Hautverätzungen in sich birgt.<br />
Verätzungen sind die Folge elektrochemischer Reaktionen im Hautbereich unterhalb der Kathode <strong>und</strong> der<br />
Anode sowie Veränderungen des pH-Werts der Haut. Um dieses Risiko auf ein Minimum zu reduzieren,<br />
sollte die Behandlungsdauer je Sitzung auf 10 Min. beschränkt bleiben <strong>und</strong> die Amplitude nicht bis zur<br />
Schmerzgrenze des Patienten gesteigert werden (Bernard empfiehlt eine Behandlungsdauer von<br />
maximal 4 bis 5 Min.). Außerdem sollte 1 cm dickes Viskosematerial verwendet werden, um genügend<br />
Wasser im Behandlungsbereich binden zu können. Eventuell sollte Wasser mit einer Spritzflasche<br />
zugeführt werden.<br />
Mit Hilfe der MF-Stromart lassen sich auf einfache Weise Muskelkontraktionen erzielen. Deshalb scheint<br />
diese Stromart für die Muskelstimulation besonders gut geeignet zu sein. Aber aufgr<strong>und</strong> des hohen<br />
galvanischen Anteils dieser Stromart ist hiervon abzuraten, da die Muskelstimulation relativ hohe<br />
Stromstärken erfordert.<br />
Diadynamischer Strom eignet sich besonders gut bei der Schmerzbehandlung von Gelenken (z.B.<br />
Finger- <strong>und</strong> Handgelenke). Bei Reflexdystrophie (Sudeck-Syndrom) lassen sich hervorragende<br />
Ergebnisse durch segmentielle Anwendung des diadynamischen Stroms erzielen. Entsprechendes gilt für<br />
oberflächige Hyperalgesien. Ein bekanntes Beispiel hierfür ist die Wirkung des diadynamischen Stroms<br />
bei Herpes zoster. Obwohl erst wenig über die eigentlichen Wirkmechanismen bekannt ist, sind die<br />
Resultate verblüffend.<br />
3.3 2-5-Strom (Träbert)<br />
3.3.1 Beschreibung der Stromart<br />
Unter einem 2-5-Strom versteht Träbert einen Gleichstrom mit Rechteckimpuls, einen Phasenintervall<br />
von 2 ms <strong>und</strong> eine Pause von 5 ms. In der Fachliteratur wird diese Stromart auch als "Ultrareiz"-Strom<br />
bezeichnet. Die Frequenz dieses Stroms beträgt ± 143 Hz. Wie bereits in Paragraph 2.3.3 angegeben,<br />
eignet sich diese Stromart zur selektiven Stimulierung dicker Fasern.<br />
Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß dieser Strom über eine sehr einfache Struktur verfügt.<br />
Träbert machte keine Angaben zur Wahl der Parameter. Doch seinen Angaben zufolge wurde diese<br />
Therapie von vielen übernommen <strong>und</strong> wird noch immer erfolgreich angewendet. Sehr auffällig ist die<br />
unmittelbare Schmerzbefreiung, die bereits nach einer Behandlungssitzung auftreten <strong>und</strong> einige St<strong>und</strong>en<br />
anhalten kann ("Erst-Effekt").<br />
Abb. 8 2-5 Strom nach Träbert<br />
3.3.2 Anwendung von 2-5-Strömen<br />
Träbert beschreibt vier typische Elektroden(an)lagen, die hervorragend zum segmenteilen<br />
Gedankengang der <strong>Elektrotherapie</strong> passen (Siehe Abbildung 9). Die Polarität der Elektroden macht er<br />
vom jeweiligen Zielgebiet abhängig. Beispielsweise wird EL l sowohl zur Behandlung von Kopfschmerzen<br />
als auch Nackenschmerzen verwendet. Bei Kopfschmerzen wird die negative Elektrode kaudal zur positiven<br />
Elektrode positioniert. Bei Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen zum Arm wird die negative<br />
Elektrode proxi-mal zur positiven Elektrode angebracht. Die Elektrodenpositionierungen eignen sich<br />
hervorragend für segmentelle Anwendungen, z.B. EL IV bei der Behand-lungVon Claudicatio intermittens.<br />
Falls es sich um eine beidseitige Erkrankung handelt, kann die negative Elektrode geteilt <strong>und</strong> im<br />
Glutäalbereich angebracht werden.<br />
D<br />
9
D<br />
10<br />
Abb. 9 Elektrodenplazierungen nach Träbert<br />
Aufgr<strong>und</strong> fehlender Frequenzwechsel <strong>und</strong>/oder -unterbrechungen wird bei einer einmal eingestellten<br />
Stromstärke sehr schnell Gewöhnung eintreten; nach kurzer Zeit spürt der Patient den Strom nicht mehr<br />
so stark wie zu Beginn der Behandlung. Deshalb empfiehlt Träbert eine stufenweise Erhöhung der<br />
Amplitude bis zur Toleranzgrenze, d.h. bis Muskelzuckungen auftreten. Diese Muskelkontraktionen<br />
müssen fühlbar palpabel oder gerade eben noch sichtbar sein.<br />
Wahrscheinlich verbessern sie die Durchblutung der Muskulatur (Muskelpumpmechanismus). Die<br />
Stromstärke muß sofort erhöht werden, sobald die Kontraktionen nachlassen. Die Amplitude wird im<br />
Prinzip jeweils nach einer Minute gesteigert. Normalerweise wird die Toleranzgrenze innerhalb von 5 bis<br />
7 Minuten erreicht. Danach darf die Amplitude nicht mehr erhöht werden. In einigen Fällen werden Amplitudenwerte<br />
von 70 - 80 mA erreicht.<br />
Obwohl der Gleichstromwert relativ gering ist, müssen wegen der starken Zunahme des Amplitudenwerts<br />
dicke, gut durchfeuchtete Schwämmchen (Mindestdicke 1 cm) verwendet werden. Während der<br />
Behandlung kann gegebenenfalls Wasser zugeführt werden. Die Elektroden müssen gut fixiert werden.<br />
Aufgr<strong>und</strong> der hervorgerufenen Muskelzuckungen reicht eine Fixierung der Elektroden mit Hilfe von<br />
Sandsäckchen nicht immer aus. In der Literatur wird eine Gesamtbehandlungsdauer von 15 Minuten<br />
beschrieben.<br />
3.4 Mittelfrequente Ströme (Interferenz)<br />
Obwohl es sehr unterschiedliche Formen <strong>mittelfrequente</strong>r Ströme gibt, ist die bekannteste Form der<br />
Mittelfrequenzelektrotherapie die Interferenztherapie. Deshalb wird im nachfolgenden Abschnitt die am<br />
häufigsten angewendete Form <strong>mittelfrequente</strong>r Ströme besprochen. Eine besondere Anwendungsform,<br />
die "Russian Stimulation", eine Methode des Muskeltrainings mit Hilfe <strong>mittelfrequente</strong>r Stromarten, wird in<br />
Kapitel 5 behandelt.<br />
3.5 Beschreibung der Stromarten<br />
Die Untersuchungen von Lullies zeigen, daß dicke Fasern mit Hilfe von <strong>mittelfrequente</strong>n Strömen selektiv<br />
stimuliert werden können. Im Vergleich zu niederfrequenten Stromarten besteht allerdings ein<br />
Unterschied bezüglich der Art <strong>und</strong> Weise, wie Nervenzellen depolarisiert werden. Aufgr<strong>und</strong> der höheren<br />
Frequenz des <strong>mittelfrequente</strong>n Stroms hat nicht jeder (Wechselstrom-)lmpuls eine Depolarisierung der<br />
Nervenfaser zur Folge. Die Depolarisierung der Nervenfaser ist das Ergebnis des Summationsprinzips<br />
(Gildemeister-Effekt).<br />
Abb. 10 Die Entstehung eines Aktionspotentials<br />
infolge eines <strong>mittelfrequente</strong>n Stroms (A) <strong>und</strong><br />
Gleichstromimpulses (B).
Laut Lullies kann bei permanenter Reizung mit mittelfre-quenten Wechselströmen eine Situation<br />
entstehen, bei der die Nervenfaser nicht mehr auf den Strom reagiert (Weden-sky-Effekt) oder die<br />
motorische Endplatte ermüdet <strong>und</strong> die Reizübertragung damit gefährdet ist. Um diese negativen<br />
Begleiterscheinungen zu vermeiden, ist eine Unterbrechung der Stromzufuhr nach jeder Depolarisie-rung<br />
unbedingt erforderlich. Dies läßt sich durch rhythmisches An- <strong>und</strong> Abschwellen der Amplitude erreichen<br />
(Amplitudenmodulation*). Die Frequenz der Amplitudenmodulation (AMF) bestimmt die Frequenz der<br />
Depolarisierung. Die AMF entspricht den Frequenzen, die bei der niederfrequenten <strong>Elektrotherapie</strong> zum<br />
Einsatz kommen.<br />
*z.Z. sind auch Geräte erhältlich, bei denen die Amplitudenmodulation durch eine Modulation der<br />
Impulsbreite ersetzt wurde. Die ursprüngliche Idee (die notwendige Unterbrechung des <strong>mittelfrequente</strong>n<br />
Stroms nach jeder Depolarisierung) blieb allerdings gewahrt. Nur die Art der Unterbrechung wird bei<br />
diesen Geräten auf eine andere Weise realisiert. Aus Gründen der Deutlichkeit wird der Begriff AMF in<br />
diesem Text weiterhin verwendet.<br />
Abb. 12 Rhythmische Unterbrechung der MF-Strom.<br />
Eine der Möglichkeiten der Amplitudenmodulation ist die Interferenz.<br />
Abb.11<br />
A. Bei einem <strong>mittelfrequente</strong>n Strom<br />
entsteht das Aktionspotential erst nach<br />
einer bestimmten Periodenzahl (Summa<br />
tionsphnzip).<br />
B. Bei einem Gleichstromimpuls gleicher<br />
Dauer entsteht das Aktionspotential<br />
bereits bei einer niedrigen Amplitude.<br />
Definition: das Phänomen Interferenz tritt auf, sobald zwei oder mehr Schwingungen gleichzeitig auf<br />
einen Punkt oder eine Punktreihe in einem Medium einwirken.<br />
In der <strong>Elektrotherapie</strong> werden bei der Interferenzmethode zwei <strong>mittelfrequente</strong> Wechselströme<br />
verwendet, die aufeinander einwirken. Einer der beiden Wechselströme besitzt eine konstante Frequenz<br />
von z.B. 4000 Hz, während die Frequenz des anderen Wechselstroms zwischen 4000 Hz <strong>und</strong> 4250 Hz<br />
variiert werden kann. Die Überlagerung der Wechselströme wird als Interferenz bezeichnet (Abb. 13). Im<br />
Schnittpunkt der beiden Ströme bildet sich ein neuer <strong>mittelfrequente</strong>r Wechselstrom, dessen Amplitude<br />
moduliert ist. Die AMF entspricht der Frequenzdifferenz der beiden Ströme.<br />
Abb. 13 Überlagerung zweier <strong>mittelfrequente</strong>r Wechselströme mit unterschiedlichen Frequenzen.<br />
Die Modulation wird außer durch die Frequenz auch durch die Modulationstiefe (M) charakterisiert. Die<br />
Modulationstiefe wird in Prozent angegeben <strong>und</strong> kann zwischen 0 <strong>und</strong> 100% liegen. Dabei dürfte deutlich<br />
sein, daß eine 100%igen. Modulationstiefe zur tatsächlichen Unterbrechung des Stroms erforderlich ist<br />
(Siehe Abb.14).<br />
D<br />
11
D<br />
12<br />
M = 0%<br />
M = 50%<br />
M = 100%<br />
3.5.1 Interferenzanwendung<br />
Angriffspunkte für die therapeutische Anwendung können direkt an der Körperoberfläche oder im tiefer<br />
gelegenen Gewebe liegen. Aufgr<strong>und</strong> seiner höheren Frequenz <strong>und</strong> dem Fehlen von<br />
Gleichstromeigenschaften eignet sich der <strong>mittelfrequente</strong> Wechselstrom für die Behandlung tiefer gelegenen<br />
Gewebes (Muskeln, Sehnen, Bursae oder Periost). Eine bestimmte Anwendung wird anhand der<br />
Angriffspunkte festgelegt. Die verschiedenen Anwendungen sind:<br />
• Schmerzpunkt- oder Triggerpoint-Anwendung;<br />
• Nervenanwendung;<br />
• (para-)vertebrale Anwendung;<br />
• transregionale Anwendung;<br />
• muskuläre Anwendung (Siehe Kapitel 5).<br />
Die heutigen Enraf-Nonius Geräte bieten drei Möglichkeiten der Interferenztherapie:<br />
A) bipolare (2-polige) Interferenz;<br />
B) tetrapolare (4-polige) Interferenz;<br />
C) tetrapolare Interferenz mit dynamischer Vektortechnik.<br />
A) die bipolare Methode<br />
Bei dieser Methode werden zwei Elektroden verwendet. Die Überlagerung der beiden Wechselströme<br />
findet im Innern des Geräts statt. Ein vollständig modulierter Wechselstrom verläßt das Gerät.<br />
Bei der bipolaren Methode beträgt die Modulationstiefe immer 100% (Siehe Abbildung 15).<br />
Abb. 15 Bipolare Interferenz<br />
Abb. 14 Verschiedene Modulationstiefen (M) eines<br />
<strong>mittelfrequente</strong>n Wechselstroms.<br />
B) die tetrapolare Methode<br />
Bei dieser Methode werden vier Elektroden verwendet <strong>und</strong> verlassen zwei unmodulierte Wechselströme<br />
das Gerät. Im Gewebe tritt Interferenz am Schnittpunkt dieser beiden Ströme auf.<br />
Die Modulationstiefe hängt von der Stromrichtung ab <strong>und</strong> variiert zwischen 0 <strong>und</strong> 100%. 100 %ige<br />
Interferenz tritt nur auf den Diagonalen (<strong>und</strong> damit auf dem Schnittpunkt) der beiden Stromlinien auf<br />
(Siehe Abbildung 16). Hierbei handelt es sich allerdings um theoretische Überlegungen, bei denen ein<br />
homogenes Gewebe vorausgesetzt wird. In der Praxis hat man es hingegen mit heterogenem Gewebe zu<br />
tun. Daher muß zur Erzielung einer 100%igen Modulationstiefe am gewünschten Ort mit den zwei Intensitätsreglern<br />
gearbeitet werden. Die Intensitätsregler werden ebenfalls zur Kompensation von (unterhalb<br />
der Elektroden auftretenden) Empfindungsschwankungen verwendet.
C) die tetrapolare Methode mit dynamischer Vektortechnik<br />
Die dynamische Vektortechnik dient dazu, das effektive Stimulationsgebiet auszudehnen. Beide<br />
Stromkreisläufe variieren einander gegenüber langsam (Siehe Abb. 17).<br />
Die Richtung, in dereine 100 %ige Modulationstiefe auftritt, hängt von dem Verhältnis der beiden<br />
Stromstärken ab I1 <strong>und</strong> I2. Die Folge ist, daß sich das optimale Stimulationsgebiet verlagert, d.h. hin- <strong>und</strong><br />
herbewegt. Da zu jedem Zeitpunkt Bereiche existieren, die nicht optimal stimuliert werden, ist die korrekte<br />
Positionierung der vier Elektroden im Hinblick auf das zu behandelnde Gewebe von großer Wichtigkeit.<br />
Der Patient muß die Änderungen im Stromgefühl spüren.<br />
Abb. 17 Dynamische Vektortechnik<br />
3.5.2 Auswahlkriterien für die geeigneten Parameter<br />
Abb. 16 Bei der tetrapolaren Methode tritt nur auf den<br />
Diagonalen eine 100 %ige Modulationstiefe auf.<br />
Für diese Methode gibt es keine einheitlichen Richtlinien. Einige wichtige Punkte sollten allerdings nicht<br />
außer acht gelassen werden. Bei der bipolaren Methode beträgt die Modulationstiefe immer 100%,<br />
während die Modulationstiefe bei der tetrapolaren Methode nur auf den Diagonalen 100 %ig ist. Wie<br />
bereits weiter oben erwähnt wurde, erzielt man einen optimalen Stimulationseffekt bei einer 100 %igen<br />
Modulationstiefe. Diese sollte daher bei der Therapie angestrebt werden.<br />
In der Praxis lassen sich zwei Elektroden einfacher positionieren <strong>und</strong> fixieren als vier Elektroden. Darüber<br />
hinaus ist die Lokalisierung der geeigneten Kontaktpunkte mit zwei Elektroden einfacher.<br />
Der Vorteil der tetrapolaren Methode ist die geringere Belastung der Haut bei gleichzeitig erhöhter<br />
Amplitude am Behandlungspunkt. Die Belastung der Haut ist bei Verwendung von <strong>mittelfrequente</strong>n<br />
Wechselströmen bereits geringer infolge ihrer größeren Tiefenwirkung, dank der hohen Frequenz <strong>und</strong><br />
dem Fehlen galvanischer Eigenschaften. Die dynamische Vektortechnik wird in den Fällen einsetzt, in<br />
denen die Wirkung auf ein größeres Gebiet ausgedehnt werden soll. Beim lokalen Arbeiten ist dagegen<br />
die bipolare Methode zu bevorzugen.<br />
AMF<br />
Die AMF läßt sich je nach Art, Stadium, Schwere <strong>und</strong> Position der Erkrankung wahlweise einstellen.<br />
Dabei muß allerdings die Empfindlichkeit des Patienten bei den verschiedenen AMFs berücksichtigt<br />
werden. Hohe Frequenzen werden als "feiner", "angenehmer" <strong>und</strong> "leichter" empf<strong>und</strong>en.<br />
Bei Beschwerden mit "hohem Aktualitätsgrad" (d.h. bei Beschwerden, großen Schmerzen <strong>und</strong> sehr hoher<br />
Sensibilität) wird die Verwendung einer hohen AMF (80 - 200 Hz) empfohlen 151 . Außerdem sollte bei der<br />
ersten Behandlung eine hohe AMF bevorzugt werden, wenn der Patient unter Stromängsten leidet.<br />
D<br />
13
D<br />
14<br />
Bei niedrigeren Frequenzen ist das Gefühl "gröber", "tiefergehender" <strong>und</strong> "intensiver". Frequenzen unter<br />
50 Hz können leicht zu (tetanischen) Kontraktionen führen.<br />
Bei Beschwerden mit niedrigem "Aktualitätsgrad" (d.h. Beschwerden mit weniger Schmerzen <strong>und</strong><br />
niederiger Sensibilität) <strong>und</strong> bei Behandlungen, deren Ziel Muskelkontraktionen sind, ist eine niedrige AMF<br />
die am besten geeignete Frequenz.<br />
Verwendung der Elektroden<br />
Neben den gebräuchlichen (Platten-)Elektroden gibt es die Knopf- oder Punktelektrode. Diese Elektrode<br />
wird speziell zur Diagnose <strong>und</strong>/oder Behandlung von (Schmerz-)Punkten verwendet. Sie wird zusammen<br />
mit einer größeren, indifferenten Elektrode verwendet, die außerhalb des zu behandelnden Gebiets<br />
angelegt wird. Die Punktelektrode eignet sich nicht für die tetrapolare Methode.<br />
Die Positionierung der Elektroden muß in einer Weise geschehen, daß der Patient die Stimulierung in<br />
dem zu behandelnden Gebiet spürt. Dies sollte während der Behandlung überprüft werden.<br />
Gegebenenfalls muß die Position der Elektroden verändert werden. Dies gilt sowohl für bipolare als auch<br />
für tetrapolare Anwendungen.<br />
Es ist eine bekannte Erscheinung, daß der Patient die Stimulation eines einmal eingestellten Stroms im<br />
Laufe der Behandlung immer <strong>und</strong>eutlicher wahrnimmt oder sogar überhaupt nicht mehr spürt. Diese<br />
Erscheinung wird als Gewöhnung oder Adaptation bezeichnet. Eine konstant eingestellte Frequenz<br />
bewirkt, daß die erregten Sensoren Informationen über Veränderungen der Oberfläche in abnehmendem<br />
Maße an das Zentralnervensystem weiterleiten. Eine Stimulierung mit unveränderter Stimulanz führt<br />
folglich zu einer Abnahme des Reizeffekts. Deshalb sollte eine Gewöhnung vermieden werden.<br />
Es gibt drei Möglichkeiten, um Gewöhnung zu vermeiden:<br />
1. Erhöhen der Amplitude:<br />
Das Auftreten starker tetanischer Kontraktionen, die der Patient als unangenehm empfindet, müssen<br />
berücksichtigt werden.<br />
2. Variieren der Frequenz (die "Frequenz Modulation"):<br />
Bernard machte sich als erster diese Möglichkeit zur Vermeidung einer Gewöhnung zunutze <strong>und</strong> zwar in<br />
Form von CP-<strong>und</strong> LP-Strömen. Hierbei wechseln Frequenzen von 50 Hz <strong>und</strong> 100 Hz einander rhythmisch<br />
ab. Die Interferenztherapie macht von diesem Prinzip ebenfalls Gebrauch. In diesem Zusammenhang<br />
spricht man von "Frequenz Modulation" (Siehe Abb. 18).<br />
Wichtige Parameter in diesem Zusammenhang sind:<br />
A) die Breite der Frequenz Modulation<br />
Eine "breite" Frequenz Modulation (ein großer Frequenzbereich) verhindert eine Gewöhnung eher als ein<br />
"schmale" Frequenz Modulation (ein kleiner Frequenzbereich). Aufgr<strong>und</strong> der starken<br />
Frequenzänderungen treten bei einer breiten Frequenz Modulation äußerst abwechslungsreiche<br />
Empfindungen <strong>und</strong>/oder Kontraktionen auf.<br />
B) die Art, wie die Frequenz Modulation durchlaufen wird<br />
Je nach verwendetem Gerät gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, die das Verhältnis zwischen Basis-<br />
AMF <strong>und</strong> dem Spektrum widerspiegeln (gemessen in Sek<strong>und</strong>en). Beispiele hierfür sind: 1/1, 1/5/1/5, 6/6<br />
<strong>und</strong> 1/30/1/30 s.<br />
Abb. 18<br />
Beispiel für ein Frequenzspektrum.<br />
Bei einer eingestellten AMF von 20 Hz <strong>und</strong> einer<br />
Frequenzmodulation von 50 Hz durchläuft der<br />
Strom alle Frequenzen zwischen 20 Hz <strong>und</strong> 70 Hz.<br />
3. Einstellen einer niedrigeren AMF.<br />
Zusammenfassend lassen sich folgende allgemeine Regeln formulieren:<br />
Patienten mit Beschwerden hoher Aktualität werden, unter Berücksichtigung des Gewöhnungseffekts,<br />
behandelt mit:<br />
• einer relativ niedrigen Amplitude;<br />
• einer relativ hohen AMF;<br />
• einer relativ breiten Amplitude;<br />
• einem relativ fließenden, länger andauernden Amplitudeprogramm (6/6 oder 1/30/1/30 s).
Patienten mit weniger aktuellen Beschwerden werden, unter Berücksichtigung des Gewöhnungseffekts,<br />
behandelt mit:<br />
• einer relativ hohen Amplitude;<br />
• einer relativ niedrigen AMF;<br />
• einer relativ schmalen Amplitude;<br />
• einem relativ abrupten, kurz andauernden Amplitudeprogramm (1/1 s).<br />
3.6 TENS<br />
Das Ziel von TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), der Anwendung von Elektroden auf<br />
der Haut, ist die Stimulierung dicker, afferenter Nervenfasern, die eine Schmerzlinderung zur Folge hat.<br />
Angesichts der Tatsache, daß Stromarten wie diadynamische Ströme, 2-5-Ströme <strong>und</strong> Interferenzen<br />
ebenfalls Nerven durch die Haut stimulieren, ist der Begriff TENS etwas unglücklich gewählt.<br />
Häufig wird bei TENS ein Wechselstrom verwendet, der durch eine variabel einstellbare Phasendauer<br />
<strong>und</strong> ein solches Phasenintervall charakterisiert wird, so daß sich damit auch die Frequenz variieren läßt.<br />
Die Phasendauer ist meistens sehr kurz; sie liegt zwischen 10 <strong>und</strong> 250 jus. Mit den TENS-Stromarten<br />
lassen sich also dicke Nervenfasern selektiv stimulieren (Siehe Paragraph 2.3.1).<br />
Die bekanntesten TENS-Anwendungen sind "Conventional TENS" (high frequency, Iow intensity TENS)<br />
mit einer relativ hohen Frequenz von 80 bis 100 Hz <strong>und</strong> "Iow frequency, high intensity TENS"<br />
(Acupuncture-like TENS) mit einer niedrigen Frequenz (10 Hz). Später wurden auch andere Frequenzen<br />
(Burst-TENS) <strong>und</strong> Stromarten eingesetzt, <strong>und</strong> zwar infolge der Veröffentlichungen von Sjöl<strong>und</strong> <strong>und</strong><br />
Eriksson.<br />
Enraf-Nonius liefert eine Reihe von Geräten, die die Anwendung von TENS-Stromarten ermöglichen<br />
(Siehe Abbildung 19-21).<br />
L<strong>und</strong>eberg erzielte bei der W<strong>und</strong>behandlung mit einem alternierenden Rechteckimpuls sehr gute<br />
Resultate. Übrigens ist die Annahme falsch, daß sich der Rechteckimpuls nicht für andere Zwecke eignen<br />
würde, aber ein spezifisches Anwendungsgebiet des Rechteckimpulses ist die W<strong>und</strong>heilung. In Kapitel 8<br />
wird näher auf die W<strong>und</strong>heilung mit Hilfe von TENS eingegangen.<br />
Abb. 19 Symmetrisch<br />
biphasisch kompensierter<br />
Rechteckimpuls<br />
Abb. 20 Assymmetrische<br />
biphasische kompensierte Pulsform<br />
Abb. 21 Alternierender Rechteckimpuls<br />
3.6.1 Burstfrequenzen<br />
Infolge der Veröffentlichungen von Sjöl<strong>und</strong> <strong>und</strong> Eriksson wird innerhalb der TENS-Therapie eine<br />
spezielle Frequenzmodulation verwendet, eine Abwandlung der acupuncture-like TENS. Diese "Burst-<br />
TENS" setzt sich aus einer Impulsfolge ("Burst") von 2 Hz zusammen. Jeder Burst dauert 70 ms. Und da<br />
die interne Frequenz innerhalb jedes Bursts 100 Hz beträgt, setzt sich jeder Burst aus 7 Impulsen<br />
zusammen. Laut Sjöl<strong>und</strong> <strong>und</strong> Eriksson werden auf diese Weise Endorp-hine auf zentraler Ebene<br />
freigesetzt.<br />
Das Ergebnis ist ein schmerzlindernder Effekt. Sie begründen dies mit der Tatsache, daß Naloxon, ein<br />
Morphinantago-nist, der Schmerzlinderung entgegenwirkt. Die Schmerzlinderung, die durch die<br />
Stimulation mittels konventioneller TENS bewirkt wird, ist nicht naloxonumkehrbar. Darüber hinaus<br />
scheint die Verwendung einer hohen Amplitude eine Voraussetzung für die Freisetzung von Endorphinen<br />
zu sein. Deshalb ist diese Stimulationsform ziemlich aggressiv. Die Burstfrequenz wird daher vor allem<br />
bei Beschwerden mit niedrigem Aktualitätsgrad eingesetzt. In der Literatur werden neben der bereits<br />
erwähnten Frequenz von 2 Hz Frequenzen von 1 - 5 Hz genannt.<br />
Bei Burst-Anwendungen empfiehlt sich nicht nur aufgr<strong>und</strong> der Veröffentlichung von Sjöl<strong>und</strong> die<br />
Verwendung einer hohen internen Frequenz; bei einer niedrigen internen Frequenz besteht nämlich die<br />
Möglichkeit, daß in dem Burst kein Impuls auftritt. Dies hätte ein unregelmäßiges Stimulationsmuster zur<br />
Folge.<br />
D<br />
15
D<br />
16<br />
Abb. 22 Conventional- <strong>und</strong> Burst TENS<br />
3.6.2 Anwendung von TENS-Stromarten<br />
A) High Frequency, Low Intensity TENS (Conventional TENS)<br />
TENS-Stromarten werden meistens zur Schmerzlinderung verwendet. Die am häufigsten verwendete<br />
TENS-Form ist "High Frequency, Low Intensity TENS". Am wirkungsvollsten ist eine Frequenz von 50 Hz<br />
bis 100 Hz. Hierbei wird eine relativ kurze Phasendauer eingestellt (< 150 JLIS). Nun wird die Amplitude<br />
erhöht bis sich im stimulierten Gebiet leichte bis mäßige, Paresthäsien ausbilden. Es dürfen allerdings<br />
keine Muskelkontraktionen oder Faszikulationen auftreten. Wenn diese dennoch auftreten, ist die<br />
Amplitude des Stroms zu hoch eingestellt. Anschließend wird die Phasenbreite bei konstant gehaltener<br />
Amplitude vergrößert. Empfindet der Patient die Paresthäsien als tiefergehend oder spürt er sie über ein<br />
größeres Gebiet, dann wird die erweiterte Phasenbreite beibehalten. Wenn der Reiz aber lediglich<br />
intensiver wird <strong>und</strong> sich nicht weiter ausbreitet oder mehr in die Tiefe geht, wird die ursprüngliche<br />
Phasenbreite wiedereingestellt. Die Intensität des spürbaren Reizes nimmt meistens nach 5 bis 10<br />
Minuten ab (Adaptation). Die Amplitude muß daher nachgeregelt werden bis die Paresthäsien wieder<br />
spürbar werden.<br />
Die Elektroden werden zumeist oberhalb der peripheren Nerven angebracht, die das schmerzende<br />
Gebiet innervieren. Dabei befindet sich die eine Elektrode distal zum schmerzenden Gebiet, um einen<br />
optimalen Strom durch dieses Gebiet zu garantieren. Die Elektroden können auch an den<br />
Rückenmarksegmenten angebracht werden, <strong>und</strong> zwar in Höhe des jeweiligen peripheren Nerves, der hier<br />
entspringt. Es wäre wenig sinnvoll, Elektroden auf ein Hautgebiet mit verringerter Sensibilität zu<br />
befestigen.<br />
Konventionelle, hochfrequente TENS ist häufig bei Hyperästhesien <strong>und</strong> Kausalgien infolge von<br />
peripheren Nervenläsio-nen, Phantomschmerzen, Narbenschmerzen sowie postoperativen Schmerzen<br />
sehr effektiv <strong>und</strong> führt auch bei der Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich zu guten<br />
Ergebnissen. Wenn der Schmerz nach einer 10- bis 20-minütigen Stimulation nachläßt, empfiehlt es sich,<br />
dem Patienten ein kleines TENS-Gerät für die Eigenbehandlung für Zuhause mitzugeben. Dies ist sicher<br />
sinnvoll, da mehrmals täglich, häufig ein oder mehrere St<strong>und</strong>en lang, stimuliert werden muß.<br />
B) Burst-TENS<br />
Diese Stimulationsform wird immer dann angewendet, wenn die konventionelle, hochfrequente TENS<br />
nicht effektiv ist. Sie eignet sich vor allem bei der Behandlung tieferliegender Schmerzzonen<br />
(myophatischer Schmerz) <strong>und</strong> chronischer Schmerzen. Bei der Anwendung von Frequenz Modulation<br />
wird eine relativ große Phasendauer (150 - 200 jis), eine niedrige Frequenz Modulation (1 - 5 Hz) <strong>und</strong><br />
eine hohe Amplitude verwendet. Dabei müssen sichtbare Kontraktionen in den Muskeln auftreten, in<br />
denen sich die Innervation mit der Innervation der Schmerzzone deckt. Ein Erfolg stellt sich, im<br />
Gegensatz zur Frequenz Modulation, meistens erst nach zwanzig bis dreißig Minuten ein. Dafür hält die<br />
Wirkung wesentlich länger an. Die schmerzlindernde Wirkung der Frequenz Modulation bewirkt die<br />
Freisetzung der Endorphinen auf spinalem <strong>und</strong> supraspinalem Niveau.<br />
Wenn mit der konventionellen TENS oder Burst-TENS keine oder unbefriedigende Resultate erzielt<br />
werden, sollte die Frequenzmodulation verwendet werden. Frequenz Modulation wirkt zudem einer<br />
Gewöhnung entgegen. Die Elektroden werden meistens oberhalb der peripheren Nerven, die die<br />
entsprechenden Muskeln innervieren, oder den "motor points" angebracht (Position zumeist auf 1/3<br />
proximal zum Muskelbauch).<br />
Diese Art der Stimulation dauert wegen den Ermüdungsgefahr der stimulierten Muskeln <strong>und</strong> wegen der<br />
Schmerzen infolge der anhaltenden Muskelkontraktionen normalerweise nicht länger als 20 bis 45<br />
Minuten.
4 Muskelstimulation<br />
4.1 Einleitung<br />
Künstlich hervorgerufene Muskelkontraktionen werden zu den unterschiedlichsten Zwecken in der<br />
Physiotherapie eingesetzt. Dabei wird sowohl unterbrochener Gleichstrom als auch Wechselstrom<br />
verwendet. In diesem Zusammenhang muß deutlich zwischen Anwendungen an normal innervier-ten <strong>und</strong><br />
Anwendungen an teilweise oder vollständig dener-vierten Muskelfasern unterschieden werden. Dieser<br />
Unterschied spielt auch bei der Wahl der Stromart(en) eine Rolle.<br />
Mögliche physiotherapeutische Ziele sind:<br />
• Ionisierung der Muskulatur;<br />
• Kreislaufstärkung;<br />
• Muskelkräftigung;<br />
• Wiederherstellung des Muskelgefühls (z.B. nach einer Operation);<br />
• Entspannen der Muskulatur;<br />
• Einblick in die elektrische Reizbarkeit motorischer Nervenfasern <strong>und</strong> motorischen<br />
Muskelgewebes;<br />
• Bekämpfung von Atrophie <strong>und</strong> Vermeidung einer Fibrosie-rung der Muskulatur;<br />
• Förderung des maximalen Bewegungsradius durch Strek-ken der Muskulatur.<br />
In diesem Kapitel werden unterbrochene Gleichströme behandelt. Hierbei werden sowohl die<br />
diagnostischen als auch therapeutischen Möglichkeiten der Muskelstimulation erörtert. Im Abschnitt 4.3<br />
wird die einfache Stimulation mittels Rechteck- <strong>und</strong> Dreiecksimpuls besprochen. Die Beziehung der<br />
beiden Impulsformen zueinander wird in Form von l/t-Kurven dargestellt. Abschnitt 4.4 behandelt den<br />
(neo)faradischen Strom als Methode der Mehrfachstimulierung mit Hilfe von Rechteckimpulsen.<br />
Wechselströme (mit-telfrequente Ströme <strong>und</strong> TENS-Ströme), die häufig aus therapeutischen<br />
Erwägungen angewendet werden, werden in Kapitel 5 behandelt.<br />
4.2 Muskelstimulierung mit unterbrochenem Gleichstrom<br />
Mit Muskelstimulierung wird das bewußt hervorgerufene Zusammenziehen (Kontraktion) von Muskeln<br />
<strong>und</strong> Muskelgruppen mit Hilfe eines elektrischen Reizes bezeichnet. Das Ziel dabei ist einen Einblick in die<br />
elektrische Reizfähigkeit der peripheren motorischen Nervenfasern <strong>und</strong> des Muskelgewebes zu erhalten.<br />
Je nach Art der mit Hilfe von Gleichstromimpulsen ausgelösten Kontraktion wird zwischen einfacher <strong>und</strong><br />
mehrfacher Stimulation unterschieden. Bei einfacher Stimulation wird eine einmalige Kontraktion hervorgerufen.<br />
Mehrfache Stimulation führt zu tetanischen Zuk-kungen. Mit Blick auf die Impulsform sind nur<br />
Rechteck- <strong>und</strong> Dreiecksimpulse für die Muskelstimulation interessant.<br />
4.3 Die l/t-Kurve<br />
4.3.1 Diagnose<br />
Das diagnostische Ziel der Muskelstimulation ist es, Informationen über die Stärke der elektrischen<br />
Reizbarkeit des neuromuskulären Apparats zu erhalten, die wiederum Rückschlüsse auf den<br />
Denervationsgrad des Muskelgewebes zulassen.<br />
Bei dieser Diagnoseform wird das Verhältnis der Stromstärke (l) <strong>und</strong> der Impuls- bzw. Phasendauer (t)<br />
eines Rechteck-<strong>und</strong> Dreiecksimpulses graphisch durch die sog. l/t-Kurve wiedergegeben. Obwohl die<br />
Interpretation der Kurve eine gewisse Kenntnis der Basisprinzipien der Elektrophysiologie voraussetzt,<br />
läßt sich die eigentliche l/t-Kurve problemlos zeichnen. Gr<strong>und</strong>sätzlich muß darauf geachtet werden, wie<br />
hoch die Stromstärke bei den Einzelwerten der Phasendauer (von 0,01 bis 1000 ms) sein muß, um einen<br />
Muskel (eine Muskelgruppe) zu einer gerade noch wahrnehmbaren (d.h. gerade noch sichtbaren oder<br />
ertastbaren) Kontraktion zu veranlassen. Die so ermittelten Werte können auf logarithmisches<br />
Millimeterpapier übertragen werden. Zum Schluß werden die einzelnen Punkte miteinander verb<strong>und</strong>en,<br />
um die gewünschte Kurve zu erhalten (Siehe Abb. 23).<br />
Im Falle einer verringerten oder vollständig verschw<strong>und</strong>enen Reizbarkeit liefert die l/t-Kurve zusätzliche<br />
Informationen zur Impulsform, Phasendauer <strong>und</strong> Stärke der anzuwendenden Stimulation, falls eine<br />
Behandlung in Erwägung gezogen wird.<br />
D<br />
17
D<br />
18<br />
Die Diagnose, die sowohl mit einem Rechteck- als auch einem Dreiecksimpuls durchgeführt werden<br />
kann, liefert folgende Charakteristika:<br />
A) die Rechteckimpulskurve:<br />
die Rheobase:<br />
Die Stromstärke, die ein Rechteckimpuls von "unendlicher Dauer" besitzen muß, um eine gerade noch<br />
wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. Zu diesem Zweck wird in der Praxis die maximale<br />
Phasendauer eingestellt (je nach Gerätetyp zwischen 500 <strong>und</strong> 1000 ms). Das Phasenintervall muß<br />
mindestens doppelt so lang wie die Phasendauer sein, um eine einfache Kontraktion zu garantieren <strong>und</strong><br />
eine Ermüdung der Muskelfaser zu vermeiden. Der Wert der Rheobase ist für jeden Muskel individuell<br />
unterschiedlich.<br />
die Hauptnutzungs-Zeit ("temps utile"):<br />
Die Zeit, die ein Rechteckimpuls mindestens benötigt, um eine gerade noch wahrnehmbare Kontraktion<br />
hervorzurufen. In diesem Fall ist der Wert der Stromstärke gleich dem Wert der Rheobase. Beim<br />
ges<strong>und</strong>en Gewebe liegt der Wert der "temps utile" bei ungefähr 10 ms.<br />
die Chronaxie:<br />
Die Zeit, die ein Rechteckimpuls im Verhältnis zur Rheobase mit doppelter Stromstärke benötigt, um eine<br />
gerade noch wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. Normalerweise liegt der Wert der Chronaxie<br />
zwischen 0,1 <strong>und</strong> 1 ms.<br />
B) Die Dreiecksimpulskurve:<br />
Abb. 23 Schematische Darstellung einer<br />
Recteck-<strong>und</strong> Dreieckimpulskurve<br />
Adaptationsschwelle:<br />
Die Stromstärke, die ein Dreiecksimpuls von "unendlicher Dauer" besitzen muß, um eine gerade noch<br />
wahrnehmbare Kontraktion hervorzurufen. Zu diesem Zweck wird in der Praxis eine Phasendauer von<br />
500 bis 1000 ms verwendet (je nach Gerätetyp).<br />
die optimale Phasendauer:<br />
Die Phasendauer, die ein Dreiecksimpuls benötigt, um einen Muskel mit kleinstmöglicher Stromstärke zu<br />
einer gerade noch wahrnehmbaren Kontraktion zu veranlassen. Beim ges<strong>und</strong>en Muskelgewebe liegt der<br />
Wert der optimalen Phasendauer bei ungefähr 20 ms.<br />
Zusammen betrachtet, ermöglichen die Daten der Rechteck- <strong>und</strong> Dreiecksimpulskurve eine korrekte<br />
Interpretation der gef<strong>und</strong>enen Werte. Jede Kurve ist für sich betrachtet nur begrenzt aussagekräftig. Bei<br />
der Interpretation einer l/t-Kurve genügen häufig die Werte, die zu den größeren Werten der<br />
Phasendauer gehören (ab 50 ms*), um zu einer sinnvollen Aussage zu gelangen. In diesem<br />
Zusammenhang ist vor allem die Dreieckskurve interessant, da sie Rückschlüsse auf die zu verwendete<br />
<strong>Elektrotherapie</strong> zuläßt.<br />
Um einen guten Einblick in den (pathologischen) Zustand des Muskelgewebes zu erhalten, ist es in der<br />
Praxis nützlich, den sog. Adaptationsquotienten (A.Q.) zu bestimmen. Ges<strong>und</strong>es Nervengewebe besitzt<br />
nämlich die Eigenschaft, sich langsamen, unterschwelligen Impulsen anzupassen. Das ist der Gr<strong>und</strong><br />
dafür, daß die Dreiecksimpulskurve gegenüber der Rechteckimpulskurve gleichmäßig ansteigt. Man bestimmt<br />
den Adaptationsquotienten, indem man den Wert der Adaptationsschwelle durch den Wert der
Rheobase dividiert. Beim ges<strong>und</strong>en Muskelgewebe liegen diese Werte zwischen 2 <strong>und</strong> 6. Ein niedrigerer<br />
Wert deutet auf eine Degeneration des Nervs, ein höherer Wert hingegen auf eine vegetative Dystönie.<br />
Eine Läsie der Aa motorischen Neuronen kann die Ursache für eine teilweise oder vollständige<br />
Denervation der Muskelfasern sein. Dann zeigt die l/t-Kurve das folgende Bild:<br />
1. bei totaler Denervation:<br />
Wenn sich die Rechteckkurve nach oben <strong>und</strong> äußerst rechts verschiebt, ist das ein untrügliches Zeichen<br />
für eine totale Denervation des Muskels (der Muskelgruppe) (infolge einer Nervenläsie oder -ruptur). Die<br />
Dreiecksimpulskurve zeigt einen totalen Verlust der Adaptationsfähigkeit. Wenn sich die Kurven im Laufe<br />
der Zeit nach unten links verschieben, ist dies gleichbedeutend mit einer Reinnervation des Muskels.<br />
Manchmal kann der klinische Genesungsprozeß noch 6 bis 8 Wochen nach der erfolgreichen<br />
Behandlung wahrgenommen werden.<br />
Anmerkung: Eine Degeneration des Nervengewebes ist nicht aufhaltbar. Ebensowenig läßt sich der<br />
Prozeß der Reinnervation mit einem Dreiecksimpuls oder einem Rechteckimpuls beschleunigen.<br />
2. bei partieller Denervation:<br />
Wenn die Dreiecksimpulskurve einen Knick aufweist, dann deutet dies auf eine partielle Denervation hin.<br />
Der charakteristische Knick wird bei einer relativ langen Phasendauer <strong>und</strong> nur bei Verwendung eines<br />
Dreiecksimpuls sichtbar. Die Rechteckimpulskurve der untersuchten motorischen Einheit läßt sich<br />
bestimmen, da die gerade noch wahrnehmbaren Kontraktionen von ges<strong>und</strong>en Muskelgruppen stammen.<br />
* Aus: Niederfrequente Reizströme in der therapeutischen Praxis, O. Gillbert.<br />
4.3.2 Therapie<br />
Das therapeutische Ziel der Muskelstimulation kann die Bekämpfung der Atrophie oder die Verhinderung<br />
einer Fibro-sierung des Muskelgewebes sein. Zu diesem Zweck werden die Informationen der l/t-Kurve<br />
benutzt, die für die Bestimmung der optimalen Phasendauer erforderlich sind. Die Phasendauer wird am<br />
untersten Punkt der Dreiecksimpulskurve abgelesen (Siehe Abbildung 24). Der Dreiecksimpuls wird<br />
deshalb gewählt, weil sich die denervierten Muskelfasern mit Hilfe dieser Impulsform selektiv zur<br />
Kontraktion anregen lassen. Der Phasenintervall sollte ausreichend breit sein, um dem Muskel die<br />
Möglichkeit zu geben, sich nach jeder Kontraktion zu erholen (mindestens doppelte Phasendauer). Die<br />
Amplitude wird vom motorischen Reizniveau bis zur Toleranzgrenze variiert. Die maximale<br />
Behandlungsdauer hängt von der Zahl der Kontraktionen ab, die hervorgerufen werden sollen. Die<br />
Behandlung wird unterbrochen, sobald £ich die ersten Anzeichen einer Ermüdung des Muskels (der<br />
Muskelgruppe) zeigen.<br />
Die elektrische Stimulation ist nur dann sinnvoll, wenn eine reelle Chance besteht, daß der Nerv in den<br />
Muskel hineinwächst. Das endgültige Ziel dieser Behandlung ist die Optimierung des Gewebes, damit es<br />
in einer späteren Phase wieder voll funktionsfähig ist.<br />
4.4 Faradischer Strom<br />
Abb. 24 Ableitung der Parameter des<br />
elektrischen Reizes bei teilweiser Denervation<br />
4.4.1 Beschreibung der Stromart<br />
Wenn der Muskel (die Muskelgruppe) erst einmal wieder über eine angemessene Innervation verfügt,<br />
kann die Behandlung mit mehrfacher Stimulation fortgesetzt <strong>und</strong> die dazu passende, aktive (funktioneile)<br />
Übungstherapie begonnen werden.<br />
D<br />
19
D<br />
20<br />
Bei mehrfacher Muskelstimulation wird eine Serie von Rechteck- <strong>und</strong> Dreiecksimpulsen verwendet, die<br />
eine teta-nische (= andauernde) Kontraktion bewirken. Diese Gleichstromimpulsserie wird daher auch<br />
tetanisierender oder (neo)faradischer Strom genannt. Der ursprüngliche faradische Strom ist ein<br />
niederfrequenter Wechselstrom mit einem äußerst eigenwilligen Verlauf. Die von Faraday beschriebene<br />
Stromart wurde wegen ihres ungleichmäßigen Verlaufs bereits früh modifiziert. Also entstanden die (neo-<br />
)faradi-schen Ströme. Der (neo-)faradische Strom ist ein "Reizstrom", der aus einem Rechteckimpuls mit<br />
einer Phasendauer von 1 ms <strong>und</strong> einem Phasenintervall von 19 ms besteht. Daraus resultiert eine<br />
Frequenz von 50 Hz. Der aus Dreiecksimpulsen bestehende Strom hat keinen praktischen Nutzen.<br />
Für fast alle Skelettmuskeln ist eine Mindestfrequenz von 7 Hz zur Erzeugung einer tetanischen<br />
Kontraktion erforderlich. Niedrigere Frequenzen erzeugen einfache Kontraktionen 121 (Siehe Abb. 25). Mit<br />
Frequenzen zwischen 40 Hz <strong>und</strong> 80 Hz werden die für den Patienten als am angenehmsten empf<strong>und</strong>enen<br />
tetanischen Kontraktionen erzielt.<br />
Anmerkung: Der faradische Strom eignet sich aufgr<strong>und</strong> seiner Frequenz nicht nur zur Muskelstimulation,<br />
sondern auch zur wirksamen Schmerzlinderung, vorausgesetzt es wird eine niedrigere Amplitude<br />
(sensorisches Reizniveau) verwendet (Siehe auch Paragraph 2.3.3 Wyss).<br />
4.4.2 Anwendung des faradischen Stroms<br />
Es ist offensichtlich, daß der Muskel zur erfolgreichen Stimulation mit Hilfe von faradischem Strom über<br />
eine gute Inner-vation verfügen muß. Der faradische Strom ist sowohl unter diagnostischen als auch<br />
therapeutischen Gesichtspunkten anwendbar.<br />
Mögliche diagnostische Aspekte sind:<br />
• Feststellen einer myasthenischen Reaktion;<br />
• Feststellen einer myotonischen Reaktion;<br />
• Lokalisieren eines Neurapraxieblocks.<br />
Abb. 25 Die Entstehung einer isometrischen, tetanischen<br />
Kontraktion infolge steigender Reizfrequenz.<br />
Der faradische Strom wird aus therapeutischer Sicht auch heute noch vielfältig angewendet, <strong>und</strong> zwar in<br />
Form von FES (funktioneile Elektrostimulation). Diese Therapie verlangt die aktive Teilnahme des<br />
Patienten.<br />
Dies kann erforderlich sein bei:<br />
• dem Unvermögen, einen bestimmten Muskel bewußt anzuspannen (postoperativ oder<br />
posttraumatisch):<br />
• beginnender Reinnervation;<br />
• Atrophie infolge langer Immobilität <strong>und</strong> bei Gelenkerkrankungen (Inaktivitäts-Atrophie);<br />
• Paralyse/Parese (z.B. infolge einer Hemiplegie). Bei Gehstörungen ist eine Stimulation mit Hilfe<br />
eines sog. Pero-neusstimulators möglich.
5 Muskeltraining mit Wechselströmen<br />
5.1 Einleitung<br />
Diese Form der Muskelstimulation kann nur bei einem intaktem peripherem Nervensystem angewendet<br />
werden. Das physiotherapeutische Ziel verschiebt sich in diesem Fall meistens von der pathologischen<br />
Behandlung zur Optimierung eines nicht pathologischen Zustands. Eine Ausnahme bildet die Atrophie<br />
(z.B. bei Immobilisation).<br />
Mögliche Therapieziele sind:<br />
• die Wiederherstellung des Gefühls beim Anspannen der Muskeln (postoperativ oder<br />
posttraumatisch);<br />
• eine Zunahme der Muskelkraft zur Verbesserung der (aktiven) Stabilität eines Gelenks;<br />
• Förderung der Kondition eines Muskels (Atrophiebekämpfung).<br />
Bevor die geeigneten Wechselstromarten in einer Übersicht wiedergegeben werden, werden wir uns<br />
zunächst mit einigen kinesiatrischen Aspekte befassen.<br />
5.2 Kinesiatrische Aspekte<br />
Es ist innerhalb der Physiotherapie mittlerweile üblich, von einer tonischen <strong>und</strong>/oder phasischen<br />
Muskulatur zu sprechen. In diesem Zusammenhang wäre es korrekter, von tonischen <strong>und</strong>/oder<br />
phasischen Motoreinheiten zu sprechen. Im allgemeinen wird die Klassifizierung nach Janda verwendet.<br />
Es war Jandas großer Verdienst das klinische Verhalten der Muskulatur zu beschreiben. Die von Janda<br />
verwendete Klassifizierung ist allerdings nicht in allen Punkten korrekt. Haltungsmuskeln wären demnach<br />
tonisch <strong>und</strong> würden zur Verkürzung neigen. Viele typische Haltungsmuskeln wie der Musculus trapezius<br />
ascendens <strong>und</strong> transversus gehören nach Janda zur phasischen Muskulatur. Die Praxis zeigt allerdings,<br />
daß sich phasische Muskeln ebenfalls verkürzen können.<br />
Andere Untersuchungen zeigen, daß die Zusammensetzung der Muskelfasern nicht mit den<br />
Vorstellungen von Janda übereinstimmt <strong>und</strong> individuell sehr unterschiedlich sein kann. Namentlich<br />
Johnson beweist anhand einer Autopsieuntersuchung, daß sich die Zusammensetzung der Muskelfasern<br />
von Individuum zu Individuum stark voneinander unterscheiden (Tabelle 2). Die Untersuchung von Johnson<br />
wurde an sechs Männern innerhalb von 24 St<strong>und</strong>en nach Eintritt ihres Todes durchgeführt.Von<br />
einem bestimmten Muskel einmal abgesehen, weisen alle Muskeln im menschlichen Körper eine<br />
gemischte Muskelfaserzusammensetzung auf. Offensichtlich besteht ein Unterschied zwischen der<br />
Muskelfaserzusammensetzung <strong>und</strong> Jandas Vorstellung über das klinische Verhalten eines bestimmten<br />
Muskels.<br />
Allgemein gilt, daß die tonischen Motoreinheiten erst bei einer Bewegung aktiviert werden. Die<br />
phasischen Motoreinheiten werden erst aktiv, wenn eine zusätzliche Kraft erforderlich ist. Bei schnellen<br />
Bewegungen können phasische Motoreinheiten früher als tonische aktiviert werden. Diese Erscheinung<br />
tritt nach Kuo <strong>und</strong> Clamann am deutlichsten bei den Synergisten mit unterschiedlicher Muskelfaserzusammensetzung<br />
auf.<br />
Langandauernde elektrische Stimulation kann zur Änderung der Muskelfaserzusammensetzung führen.<br />
Diese Änderung hängt vor allem von der Frequenz ab, mit der der motorische Nerv depolarisiert wird.<br />
Dieses sollte bei der Behandlung über einen längeren Zeitraum berücksichtigt werden. Die Veränderung<br />
der Muskelfaserzusammensetzung ist reversibel, d.h. sie paßt sich der jeweiligen Funktion an, wenn der<br />
Muskel funktional genutzt wird. Nicht modulierte Wechselströme mit einer Frequenz über 3000 Hz ändern<br />
die Zusammensetzung der Muskelfasern wahrscheinlich nicht. Durch die Behandlung mit nicht modulierten<br />
Wechselströmen kann den Axonen ein bestimmtes Depolarisierungsmuster aufgezwungen<br />
werden. Bei niedrigen Frequenzen bis 20 Hz vertieft sich die rote Färbung des Muskels, während der<br />
Muskel bei höheren Frequenzen bis circa 150 Hz weißlich wird.<br />
Tonische motorische Einheiten<br />
Rote Muskelfasern<br />
Höheres phylogenetisches Alter<br />
Bessere Kapillarisation<br />
Innervation Aα2 - Neuronen<br />
Tetanische Frequenz (20-30 Hz)<br />
Langsame Ermüdung<br />
Statisch<br />
Phasisch motorische Einheiten<br />
Weiße Muskefasern<br />
Geringeres phylogenisches Alter<br />
Geringere Kapillarisation<br />
Innervation Aα1 – Neuronen<br />
Tetanische Frequenz (50 - 150 Hz)<br />
Schnelle Ermüdung<br />
Dynamisch<br />
Tabelle 2. Eigenschaften von tonischen <strong>und</strong> phasischen Motoreinheiten<br />
D<br />
21
D<br />
22<br />
M. gastrocnemius<br />
M. gluteus maximus<br />
M. iliopsoas<br />
M. tibialis anterior<br />
M. soleus<br />
M. vastus medialis<br />
Prozentzahlen type I (tonische Muskelfaser)<br />
46,9 – 56,9 %<br />
41,2 – 71,5 %<br />
37,0 – 60,9 %<br />
56,6 – 80,5 %<br />
69,8 – 100,0 %<br />
53,5 – 79,8 %<br />
Tabelle 3. Muskelfaserzusammensetzung einzelner Muskeln nach Johnson.<br />
Die Prozentzahlen geben mit 95%iger Wahrscheinlichkeit die wirklichen Durchschnittsprozentsätze des<br />
betreffenden Muskelfasertyps an.<br />
5.3 Anwendung von Wechselströmen beim Muskeltraining<br />
In Kapitel 2 wurde bereits erwähnt, daß sowohl mittelfre-quente Wechselströme als auch TENS-<br />
Stromarten dazu in der Lage sind motorische Fasern selektiv zu stimulieren (Siehe Graphik Lullies bzw.<br />
Howson).<br />
5.3.1 Mittelfrequente Wechselströme<br />
Mittelfrequente Wechselströme können Muskelkontraktionen bei jeder Frequenz zwischen 1000 Hz <strong>und</strong><br />
4000 Hz hervorrufen. Die maximale Depolarisierungsfrequenz hängt allerdings von der absoluten<br />
refraktären Periode ab. Die Dauer dieser Periode hängt ihrerseits von der Geschwindigkeit ab, mit der die<br />
Nervenfaser den Strom leitet. Es scheint eine lineare Beziehung zwischen dieser Stromleitfähigkeit <strong>und</strong><br />
der absoluten refraktären Periode zu bestehen. Bei den schnellen, stromleitenden Fasern, z.B. die<br />
Aα1Faser, beträgt die absolute refraktäre Periode ± 0,2 ms. Daher liegt die maximale<br />
Depolarisierungsfrequenz dieser Fasern bei ungefähr 2500 Hz (1000 ms : 0,4 ms = 2500 Hz). Diese<br />
Frequenz wird bei der "Russian Stimulation", einer Muskeltrainingsmethode, ausgenutzt.<br />
Je nach beabsichtigtem Effekt lassen sich <strong>mittelfrequente</strong> Ströme einteilen in:<br />
A) modulierte Wechselströme mit einer Frequenz von 2000-4000 Hz.<br />
Zur Veränderung der Muskelfaserzusammensetzung (twitch speed). Die AMF wird zur Beeinflussung der<br />
Muskelfaserzusammensetzung verwendet.<br />
Dies läßt sich u.a. durch Interferenzstrom <strong>und</strong> die Anwendung von AMF erreichen. Bei einer niedrigen<br />
AMF - bis circa 20 Hz - wird die rote Färbung des Muskels dunkler, während bei einer hohen AMF - bis<br />
circa 150 Hz - die Muskelfärbung sich nach Weiß verschiebt. Mit dieser Methode läßt sich die Sprungkraft<br />
von Hochspringern explosiver machen, vorausgesetzt, es werden zusätzliche funktioneile Übungen<br />
gemacht. Mit einer AMF zwischen 40 <strong>und</strong> 80 Hz werden die angenehmsten tetanischen Kontraktionen<br />
erzielt.<br />
Es wird mit einem Zyklus von 1 Minute gearbeitet. Diese Minute wird folgendermaßen unterteilt:<br />
• in den ersten 10 Sek<strong>und</strong>en wird die Amplitude so stark erhöht, daß eine kräftige Kontraktion<br />
hervorgerufen wird (motorisches Reizniveau bis zur Toleranzgrenze). Der Patient stellt die<br />
Amplitude vorzugsweise selbst ein;<br />
• diese Kontraktion wird 20 Sek<strong>und</strong>en gehalten. Wenn die Spannung im Muskel innerhalb<br />
dieser Zeit abnimmt (Adaptation), muß die Amplitude des Stroms erhöht werden;<br />
• zuletzt wird eine Pause von mindestens 30 Sek<strong>und</strong>en eingehalten.<br />
Dieser Vorgang sollte 15-20 Mal wiederholt werden. Die Behandlungsdauer entspricht der Anzahl<br />
Kontraktionen in Minuten. Die Behandlung sollte mindestens dreimal wöchentlich, am besten aber täglich<br />
wiederholt werden.<br />
B) nicht modulierte (kontinuierliche) Wechselstrom mit einer Frequenz von 2000-3000 Hz.<br />
Wenn ein Muskeltraining beabsichtigt wird, ohne daß sich dabei die Muskelfaserzusammensetzung<br />
verändern soll.<br />
5.3.2 Russische Stimulation<br />
Eine Abwandlung des zuletztgenannten Wechselstroms ist ein unterbrochener Wechselstrom mit einer<br />
Trägerfrequenz von 2500 Hz. Diese Stromart ist unter dem Namen "Russian Stimulation" bekannt.<br />
Kots, Hochschullehrer der Sportmedizin, der an der Staatsakademie von Moskau lehrt, verwendete als<br />
erster <strong>mittelfrequente</strong> Wechselströme zum Muskeltraining in der Prothesiologie <strong>und</strong> bei den russischen<br />
Kosmonauten. Die Elektrostimulation wurde sowohl auf einen Muskel als auch auf eine Muskelgruppe<br />
angewendet (direkt am Muskel oder indirekt über den entsprechenden Nerv). Bei der direkten Stimulation
zeigte sich, daß eine Frequenz von 2500 Hz die kräftigsten Kontraktionen hervorrufen kann, während<br />
sich bei der indirekten Stimulation 1000 Hz als die optimale Frequenz herausstellte.<br />
Diese Form des Muskeltrainings zeichnet sich dadurch aus, daß der Wechselstrom 50 mal pro Sek.<br />
unterbrochen wird.<br />
Dadurch entsteht eine lmpulsserie(vergleichbar mit einem Burst bei TENS). Die Gesamtdauer der<br />
Impulsserie beträgt 20 ms.<br />
Hierbei verhält sich die Dauer der stromführenden Phase zur Dauer der stromlosen Phase 1:1. Kots<br />
verwendete eine Serienfrequenz (50 Hz), die im mittleren Bereich des Frequenzspektrums liegt, das zur<br />
Erzeugung tetanischer Kontraktionen (40-80 Hz) verwendet wird. Neben dem Verhältnis 1: 1 beschreibt<br />
Kots auch ein Strom-Pausenverhältnis von 1:5.<br />
Die Amplitude sollte so hoch eingestellt werden, daß eine kräftige Kontraktion hervorgerufen wird<br />
(motorisches Reizniveau bis zur Toleranzgrenze).<br />
5.3.3 Die TENS-Stromarten<br />
Abb. 26 Russische Stimulation<br />
TENS-Stromarten eignen sich aufgr<strong>und</strong> ihrer unterschiedlichen Werte für die Phasendauer <strong>und</strong> der<br />
allgemein verwendeten Frequenzen hervorragend für die Auslösung von Muskelkontraktionen. Die<br />
Phasendauer liegt meistens zwischen 100 -150 (is. Die Frequenz läßt sich dem Muskelgewebetyp<br />
entsprechend einstellen (phasisch oder tonisch). 50 Hz rufen bei dem Patienten angenehme tetanische<br />
Kontraktionen hervor. Der Unterschied zum TENS-Strom, der zur Schmerzlinderung eingesetzt wird, liegt<br />
nicht so sehr in der Phasendauer oder Frequenz, sondern in der verwendeten Amplitude. Bei der<br />
Muskelstimulation wird die Amplitude so eingestellt, daß eine maximale Kontraktion auftritt (motorisches<br />
Reizniveau bis zur Toleranzgrenze). Diese Methode entspricht in groben Zügen der für <strong>mittelfrequente</strong><br />
Ströme verwendeten Methode. Es wird mit einem Zyklus von 1 Minute gearbeitet. Hierbei wird die<br />
Amplitude in den ersten 10 Sek<strong>und</strong>en so lange erhöht bis eine kräftige Kontraktion auftritt. Diese<br />
Kontraktion wird 20 Sek<strong>und</strong>en gehalten. Anschließend folgt eine Ruheperiode von mindestens 30 Sek<strong>und</strong>en.<br />
Wenn sich bei den nachfolgenden Kontraktionen herausstellt, daß der Muskel sich nicht<br />
ausreichend erholen konnte, muß die Kontraktionsdauer verkürzt <strong>und</strong> der Pausenintervall verlängert<br />
werden. Dieser Vorgang sollte 15 - 20 Mal wiederholt werden. Die Behandlungsdauer entspricht der<br />
Anzahl der Kontraktionen in Minuten. Die Behandlung sollte mindestens dreimal wöchentlich, am besten<br />
aber täglich wiederholt werden. Die Positionierung der Elektroden sollte der Größe des Muskels<br />
angepaßt werden. Bei einem kleinen Muskel muß eine kleine Elektrode auf den motorischen Reizpunkt<br />
angebracht werden, während die Elektrode bei einem großen Muskel dem Muskelfaserverlauf folgt oder<br />
an einer anderen Stelle angebracht wird. Bei großen Muskeln werden prinzipiell gleich große Elektroden<br />
verwendet, die derart auf den Muskelbauch positioniert werden, daß sich möglichst viel Muskelgewebe<br />
zwischen den Elektroden befindet.<br />
Anmerkung: Der motorische Reizpunkt befindet sich im allgemeinen im proximalen Drittel des Muskels.<br />
Es wird empfohlen, das Gerät bei der Suche nach diesem Punkt (sofern möglich) auf Constant Voltage<br />
einzustellen. Die Amplitude sollte dabei ziemlich niedrig eingestellt werden, damit keine unangenehm<br />
starken Kontraktionen bei der Annäherung an diesen Punkt auftreten können.<br />
D<br />
23
D<br />
24<br />
6 Muskelstrecken<br />
6.1 Einleitung<br />
In der Literatur finden sich keine Hinweise für das Muskelstrecken mit Hilfe des elektrischen Stroms. Die<br />
Ergebnisse von Gr<strong>und</strong>lagenuntersuchungen auf dem Gebiet der Architektur <strong>und</strong> dem Verhalten des<br />
Bindegewebes sowie der Neurophysiologie weisen darauf hin, daß diese Methode eine Reihe von<br />
Vorteilen gegenüber den bis jetzt verwendeten Methoden des Muskelstreckens bietet. Besonders in den<br />
Fällen, in denen innerhalb sehr kurzer Zeit Ergebnisse erzielt werden müssen, d.h. wenn der Muskel<br />
schnell verlängert werden muß, erweist sich das Muskelstrecken mit Hilfe des elektrischen Stroms als<br />
eine effektive Methode. Deshalb wird diese Methode aus Gründen der Vollständigkeit im vorliegenden<br />
Kapitel besprochen.<br />
6.2 Die Wahl der Stromart<br />
Bei der Strecktechnik werden Wechselströme mit einem Gleichstromwert 0 (Wechselströme sind mit dem<br />
mittelfre-quenten Strom oder dem TENS-Strom vergleichbar) verwendet. Diese Stromart zeichnet sich<br />
durch folgende Vorzüge aus:<br />
• sie ist sanft;<br />
• sie verätzt die Haut nicht, so daß eine Zunahme der nozisensorischen Afferenz nach der<br />
Behandlung vermieden wird;<br />
• sie läßt Amplituden bis zu 140 mA zu. Die niederfrequenten Geräte hingegen lassen keine<br />
Amplituden über 80 mA zu. Dies ist entscheidend, da bei dieser Strecktechnik Amplituden von<br />
über 100 mA keine Besonderheit darstellen.<br />
6.3 Die Amplitude<br />
Diese wird subjektiv anhand des Streckempfindens des Patienten bestimmt. Sobald eine Streckung<br />
wahrgenommen wird, wird die Amplitude so lange erhöht bis das subjektive Streckempfinden wieder<br />
verschw<strong>und</strong>en ist. Das Streckempfinden verschwindet u.a. durch die vom elektrischen Strom<br />
hervorgerufene Kontraktion.<br />
6.4 Die Behandlungsdauer<br />
Diese hängt vom erzielten Streckeffekt ab. Die Behandlung endet, sobald das gewünschte Ergebnis<br />
erreicht ist oder das Streckempfinden bei eingeschaltetem Strom nicht mehr verschwindet.<br />
6.5 Methodik<br />
Nachdem die Elektroden zu beiden Seiten des Muskelbauchs angebracht worden sind, wird die<br />
geeignete Stromart gewählt. Im allgemeinen wird eine möglichst sanfte Stromart gewählt, z.B. Interferenz<br />
(AMF 100 Hz mit einer Trägerfrequenz von 4000 Hz).<br />
Der Muskel wird so lange gestreckt bis sich ein geschmeidiges <strong>und</strong> federndes Gefühl einstellt.<br />
Anschließend wird die Amplitude des elektrischen Stroms so lange erhöht bis eine Kontraktion auftritt.<br />
Anschließend wird der Muskel durch Anspannen des Antagonisten verlängert. Es wird also keine<br />
zusätzliche externe Kraft, die zu einer Ruptur des Bindegewebes führen könnte, auf den Muskel<br />
ausgeübt. Der Streckvorgang dauert solange bis der Patient ein Streckgefühl empfindet. Direkt danach<br />
wird die Amplitude des elektrischen Stroms so lange erhöht bis das Streckgefühl wieder verschw<strong>und</strong>en<br />
ist.<br />
Dieser Vorgang wird so oft wiederholt bis das erwünschte Ergebnis erzielt ist, oder bis das Streckgefühl<br />
trotz eingeschaltetem Strom nicht mehr verschwindet. In diesem Fall ist die Grenze der Elastizität des<br />
kollagenen Bindegewebes erreicht.<br />
6.6 Die Behandlungshäufigkeit<br />
Diese hängt vor allem vom Effekt der ersten Behandlung ab. Hierbei werden verschiedene Situationen<br />
voneinander unterschieden:<br />
1. Der Muskel verlängert sich innerhalb einer Behandlungssitzung auf die gewünschte Länge.<br />
Anschließend tritt keine Verkürzung mehr auf;<br />
2. Der Muskel zeigt die gleiche Reaktion wie unter Punkt 1, aber es tritt ein Rezidiv auf. Wenn<br />
dieses Rezidiv innerhalb kurzer Zeit, z.B. innerhalb weniger St<strong>und</strong>en auftritt, liegt möglicherweise<br />
eine funktionale Muskelverkürzung vor. Hierbei handelt es sich um eine relative Kontraindikation;<br />
3. Der Muskel verlängert sich innerhalb einer Behandlungssitzung nicht auf die gewünschte Länge.
In diesem Fall sind mehrere Behandlungen erforderlich, vorausgesetzt es treten keine<br />
sek<strong>und</strong>ären Beschwerden auf. Die Behandlungshäufigkeit wird vom Patienten selbst bestimmt.<br />
Die nächste Behandlungssitzung kann stattfinden, sobald Steifheit <strong>und</strong>/oder Muskelschmerzen<br />
verschw<strong>und</strong>en sind.<br />
6.7 Indikationen<br />
• Muskelverkürzung aufgr<strong>und</strong> von Hypertonie;<br />
• Muskelverkürzung aufgr<strong>und</strong> von Bindegewebsverstei-fung.<br />
Hierzu einige Beispiele:<br />
• Tendinitis mit Bindegewebsversteifungen;<br />
• Epicondylitis lat. humeri;<br />
• Achillessehnen-Tendinitis;<br />
• Leistenbeschwerden mit Bindegewebsverkürzungen.<br />
6.8 Relative Kontraindikationen<br />
• Akute Muskelverletzungen, Tendomyosen, Tendinitis;<br />
• Gelenkerkrankungen mit hoher Aktualität, Arthritis bursitis u.a. bei gleichzeitigerWärme <strong>und</strong><br />
gestörter Funktion;<br />
• nicht konsolidiertes Gewebe, z.B. Frakturen, Muskelrupturen <strong>und</strong> ligamentäre Rupturen;<br />
• Spasmusformen;<br />
• Formen der Myopathie;<br />
• funktionale Muskelverkürzungen.<br />
D<br />
25
D<br />
26<br />
7 Iontophorese<br />
7.1 Einleitung<br />
Die lontophoresetherapie ist eine besondere Form der Gleichstromanwendung. Bei dieser Therapie<br />
handelt es sich im Gr<strong>und</strong>e genommen um eine medikamentöse Behandlung, bei der elektrisch geladene<br />
Teilchen (Ionen) mittels Gleichstrom in den Körper gelangen. Hierbei werden fast immer wässerige<br />
Lösungen verwendet; in einigen Fällen werden auch Gele verwendet. Diese Therapie bietet den Vorteil,<br />
daß Medikamente lokal verabreicht werden können, ohne daß dabei der sog. "first pass"-Effekt<br />
berücksichtigt werden müßte. Bei dieser Therapie werden die Elektroden unter Berücksichtigung der<br />
Medikamenten- <strong>und</strong> Elektrodenpolarität in der Behandlungszone angebracht. Positive Ionen, die sich zur<br />
Kathode bewegen, heißen Kationen. Stoffe, die sich überwiegend aus Kationen zusammensetzen,<br />
müssen deshalb unter der Anode aufgetragen werden. Negative Ionen, die sich zur Anode bewegen,<br />
nennt man Anionen. Stoffe, die überwiegend aus Anionen bestehen, müssen deshalb unter der Kathode<br />
aufgetragen werden*.<br />
Bis zum heutigen Zeitpunkt wurde bei der lontophorese fast ausschließlich Gleichstrom (galvanischer<br />
Strom) verwendet. Wenn ein Gleichstrom kurzfristig mit einer Frequenz von 8000 Hz unterbrochen wird,<br />
entsteht eine neue Stromart: der "<strong>mittelfrequente</strong> Gleichstrom". Bei einem Phasenintervall von 5 jas <strong>und</strong><br />
einer Phasendauer von 125 jis entsteht ein "duty cycle" von 95%. Damit ist diese Stromart praktisch<br />
identisch mit einem galvanischen Strom. Es besteht allerdings ein großer Unterschied: dieser Strom ist<br />
aufgr<strong>und</strong> seines <strong>mittelfrequente</strong>n Charakters patientenfre<strong>und</strong>lich 15 ' 181 . Untersuchungen zeigten, daß<br />
Patienten keinen Unterschied in der Wirkung-feststellen, wenn sie nacheinander mit beiden Stromarten<br />
(galvanischer Strom <strong>und</strong> <strong>mittelfrequente</strong>r Gleichstrom) behandelt werden. Nach Meinung der Patienten<br />
vertragen sie die <strong>mittelfrequente</strong>n Ströme besser.<br />
* Der Mediziner ist für die Wahl der Medikamente verantwortlich. Die Aufgabe des Physiotherapeuten ist<br />
es, den Arzt dabei zu beraten. Er sollte daher über mögliche Nebenwirkungen <strong>und</strong> Interaktionen<br />
informiert sein.<br />
7.2 Medikamente <strong>und</strong> Unbedenklichkeit<br />
Die Wirkung der lontophoresetherapie hängt von dem verabreichten Medikament ab. Aufgr<strong>und</strong> der<br />
Medikamenten-vielfalt ergeben sich zahllose Anwendungsmöglichkeiten. Wenn derTherapeut eine<br />
Verabreichung von Medikamenten beabsichtigt, muß er sich vor Beginn der Behandlung ausgiebig über<br />
die Funktionsweise <strong>und</strong> über mögliche Nebenwirkungen des Medikaments informieren. Darüber hinaus<br />
muß er die Indikationen <strong>und</strong> Kontraindikationen des betreffenden Stoffes kennen. Es würde den Rahmen<br />
dieser Fibel sprengen, wenn man diese Informationen hier besprechen würde.<br />
Bei der Anwendung dieser Therapieform müssen einige Regeln im Umgang mit der verwendeten<br />
Stromart berücksichtigt werden:<br />
• die aktive Elektrode (differente Elektrode) muß eine relativ kleine Oberfläche besitzen;<br />
• die Oberfläche der indifferenten Elektrode muß immer größer sein als die der Reizelektrode.<br />
Die indifferente Elektrode wird vorzugsweise gegenüber der Reizelektrode positioniert;<br />
• die Elektrodenoberfläche sollte sich gut an die Körperoberfläche anschmiegen, um eine<br />
Punktwirkung zu vermeiden;<br />
• Die aktive Elektrode sollte eine maximale Stromstärke von 0,2 mA/cm 2 nicht übersteigen.<br />
Des weiteren muß auf die Dosierung des Medikaments geachtet werden. Es ist unmöglich, die exakte<br />
Menge des eingedrungenen Medikaments zu bestimmen. Allerdings läßt sich die maximale Menge mit<br />
Hilfe der nachfolgenden Formel berechnen:<br />
I.t.M<br />
m = n x<br />
m = Masse des eingedrungenen Medikaments (kg)<br />
I = Stromstärke (A)<br />
t = die Zeit, in der ein Strom fließt (s)<br />
M = die molare Masse (kg/mol)<br />
n = die Valenz des zu verabreichenden Medikaments<br />
1<br />
9,6.10 4<br />
1<br />
9,6.10 4<br />
= eine Konstante
Der Gr<strong>und</strong> dafür, daß die tatsächliche Menge des eingedrungenen Medikaments niedriger ist, sind<br />
parasitäre Ionen, die auf der Hautoberfläche ständig vorhanden sind <strong>und</strong> die durch den Ladungstransport<br />
ebenfalls in die Haut eindringen.<br />
Die obige Formel gilt für ununterbrochenen Gleichstrom. Die Dosierung bei Anwendung eines<br />
<strong>mittelfrequente</strong>n Gleichstroms darf etwas höher liegen, da der Strom sanfter <strong>und</strong> damit die Gefahr der<br />
Verätzung kleiner ist. Dennoch empfehlen wir, nicht vollkommen von den oben aufgeführten Richtlinien<br />
abzuweichen. Dies gilt insbesondere bei der Verabreichung von Sedativa, da die Signalfunktion des<br />
Schmerzreizes aufgr<strong>und</strong> der auftretenden Sensibilitätsabstumpfung ausgeschaltet wird. Gleiches gilt für<br />
Stoffe, die einen Angriffspunkt auf das Gesamtsystem haben (z.B. Hi-stamin).<br />
7.3 Variationen eines Themas<br />
Die Gleichstromunterbrechung bei einer Frequenz von 8000 Hz bietet den Vorteil, daß sie wesentlich<br />
mehr Anwendungsmöglichkeiten eröffnet, als man zunächst vermuten würde. Mittelfrequente<br />
Gleichströme lassen sich, außer für die lontophorese, auch für die von Kowarschik beschriebene<br />
Quergalvanisation bei der Behandlung von Neuralgien verwenden. Darüber hinaus eignet sich der Strom<br />
für die Behandlung übermäßig transpirierender Hände <strong>und</strong> Füße, zur Verbesserung der peripheren<br />
Durchblutung, zur W<strong>und</strong>heilung oder zur Behandlung von hyperalgetischen Hautzonen. Eine mögliche<br />
Erklärung für die Wirkung dieser Stromart bei den genannten Indikationen ist die Beeinflussung des sympathischen<br />
Nervensystems (Siehe Kapitel 10 "Behandlungsbeispiele").<br />
D<br />
27
D<br />
28<br />
8 W<strong>und</strong>heilung<br />
8.1 Einleitung<br />
Durch die Beschädigung eines Gewebes wird eine Reihe von komplexen physiologischen Prozessen zur<br />
Stimulierung der normalen W<strong>und</strong>heilung ausgelöst. Bestimmte Krankheiten (u.a. Varikosität, periphere<br />
arterielle Durchblutungsstörungen, Dekubitus u.a.) können den physiologischen W<strong>und</strong>-heilungsprozeß<br />
nachteilig beeinflussen, was zu ischämischer Hautulcera <strong>und</strong> anschließender Nekrose führen kann. Diese<br />
wiederum ziehen Gangräne nach sich, die letztendlich zur Amputation führen können.<br />
Zur Förderung der W<strong>und</strong>heilung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Die Literatur gibt bisher<br />
keinen eindeutigen Hinweis darauf, welche der Methoden zu dem größtmöglichen Effekt führt. Die<br />
Mechanismen, die der beschleunigten W<strong>und</strong>heilung durch Elektrostimulanz zugr<strong>und</strong>e liegen, sind bisher<br />
noch nicht vollständig aufgeklärt worden. Auch zur Wirkungsweise der verschiedenen Stromarten lassen<br />
sich noch die nötigen Anmerkungen machen. So wird in den USA viel mit "Micro current" gearbeitet.<br />
Obwohl (bis heute) ein überzeugender wissenschaftlicher Beweis fehlt, werden mit dieser Stromart gute<br />
Resultate erzielt.<br />
Daneben sollen auch gute Ergebnisse mit unterbrochenem Gleichstrom erzielt worden sein, <strong>und</strong> zwar in<br />
Form von sog. "High Volt Stimulation". Alle Ansprüche, die bisher zu diesem Thema geltend gemacht<br />
wurden, beweisen, daß die W<strong>und</strong>heilung mit Hilfe der Elektrostimulation einerseits eine große Zukunft vor<br />
sich hat, aber andererseits ihre Funktionsweise bisher nicht vollständig <strong>und</strong> eindeutig erklärt werden<br />
konnte. Eine Reihe von Forschern, die sich mit Gleichstrom <strong>und</strong> TENS-Stromarten beschäftigen, haben<br />
zahlreiche erwähnenswerte Arbeiten veröffentlicht. Diese Forscher beschreiben die .günstige Wirkung<br />
der <strong>Elektrotherapie</strong> auf die W<strong>und</strong>heilung.<br />
Im Abschnitt 8.3 werden infolge dieser Veröffentlichungen einige Anwendungshinweise im Umgang mit<br />
Gleichstrom <strong>und</strong> TENS-Stromarten aufgezeigt.<br />
Abb. 27 Der Nozirezeptor <strong>und</strong> seine (Mikro-)Umgebung, nach Zimmermann<br />
8.2 Funktionsweise der W<strong>und</strong>heilung<br />
Im Verlauf eines W<strong>und</strong>heilungsprozesses wird eine Vielzahl von Stoffen freigesetzt. Aber es wäre zu<br />
umfangreich, wenn man die komplexen Funktionsmechanismen der W<strong>und</strong>heilung vollständig<br />
beschreiben würde. Wir werden uns hier auf die Erläuterung des Funktionsmechanismus der "Substance-P",<br />
einem Neurotransmitter, beschränken, dereine wichtige Rolle innerhalb des<br />
W<strong>und</strong>heilungsprozesses spielt. "Substance-P" hat eine doppelte Funktion.<br />
Bei einer Verletzung des Gewebes wird unter dem Einfluß von SP, das in den Mastzellen erzeugt wird,<br />
Histamin freigesetzt <strong>und</strong> damit eine Vasodilatation verursacht. Die hierdurch verursachte Hyperämie ruft<br />
eine Entzündungsreaktion hervor, die das erste Stadium der W<strong>und</strong>heilung bildet. Die zweite Aufgabe des<br />
SP ist es, die Fibroblasten dazu zu veranlassen, einen myofibroblastischen Prozeß in Gang zu setzen,
der zur Kontraktion der W<strong>und</strong>oberfläche führt. Man kann also annehmen, daß das SP einen geweberegenerierenden<br />
Einfluß hat. Allem Anschein nach kommt es bei einem gestörten W<strong>und</strong>heilungsprozeß zu<br />
keiner SP-Aus-schüttung.<br />
Die Elektrostimulation beeinflußt den gestörten W<strong>und</strong>heilungsprozeß auf zwei Arten:<br />
1. Die Elektrostimulation führt zu antidromer Reizung der sensorischen Nerven, die dadurch zur<br />
Freisetzung von "Substance-P" an ihren peripheren Enden angeregt werden (Siehe Abb. 27);<br />
2. Elektrischer Strom beeinflußt das Gefäßbett im W<strong>und</strong>boden. Durch sog. "sprouting" der<br />
Kapillargefäße im W<strong>und</strong>boden wird das Granulationsgewebe ausreichend mit Nährstoffen<br />
versorgt, was wiederum das Wachsen des Granultionsgewebes fördert.<br />
8.3 W<strong>und</strong>heilung in der Praxis<br />
Sowohl MF Gleichstrom als auch <strong>mittelfrequente</strong> TENS-artige Stromarten haben eine günstigen Wirkung<br />
auf die W<strong>und</strong>heilung.<br />
8.3.1 MF Gleichstrom<br />
Bei der Gleichstrombehandlung wird eine niedrige Amplitude<br />
von 0,1 mA/cm 2 eingestellt.<br />
Nachfolgend einige Anmerkungen bezüglich der Polarität:<br />
• die Haut ist von Natur aus negativ geladen. Bei Hautverletzungen trägt das beschädigte Gebiet<br />
eine relativ positive Ladung gegenüber seiner nicht beschädigten Umgebung;<br />
• die Verwendung einer Anode auf/in der W<strong>und</strong>e fördert das Einwachsen des<br />
Granulationsgewebes, verschlimmert aber gleichzeitig eine eventuell vorhandene bakterielle<br />
Infektion;<br />
• die Verwendung einer Kathode in/auf der W<strong>und</strong>e verzögert das Einwachsen des<br />
Granulationsgewebes, wirkt aber gleichzeitig einer bakteriellen Infektion deutlich entgegen.<br />
Die folgenden Regeln sollten aufgr<strong>und</strong> obiger Informationen eingehalten werden: in den ersten 3 Tagen<br />
wird die negative Elektrode auf/in unmittelbarer Nähe des Hautdefekts angebracht. Die<br />
Behandlungsdauer beträgt 2 St<strong>und</strong>en <strong>und</strong> wird 2-6 Mal täglich durchgeführt. Nach drei Tagen wird auf/in<br />
unmittelbarer Nähe der aseptischen W<strong>und</strong>e eine positive Elektrode angebracht. Für die Behandlung tiefer<br />
W<strong>und</strong>en gilt: eine sterile Kompresse, die mit destilliertem Wasser oder einer physiologischen Salzlösung<br />
getrankt wurde, wird auf die W<strong>und</strong>e gelegt <strong>und</strong> darauf die aktive Elektrode angebracht. Die inaktive<br />
Elektrode sollte circa 25 cm proximal zum Hautdefekt angebracht werden. Für einen (nicht<br />
unterbrochenen) Gleichstrom wird eine Amplitude von 0,2-0,8 mA eingestellt.<br />
Um die Resultate der Behandlung(en) (objektiv) beurteilen zu können, wird empfohlen:<br />
• die W<strong>und</strong>oberfläche zu messen;<br />
• die Tiefe der W<strong>und</strong>e zu bestimmen;<br />
• bei Anwesenheit von Mikroorganismen in der W<strong>und</strong>e die Art dieser Mikroorganismen zu<br />
bestimmen;<br />
• jedes andere Merkmal der W<strong>und</strong>e zu beschreiben;<br />
• die W<strong>und</strong>e zu photographieren (vor Beginn der Elektrosti-mulation <strong>und</strong> danach einmal pro<br />
Woche);<br />
• die Ergebnisse nach jeder Behandlung zu notieren.<br />
8.3.2 TENS-Stromarten<br />
Auch TENS-Stromarten lassen sich zur W<strong>und</strong>heilung einsetzen 12 ' 201 . (Siehe auch Abb. 21). L<strong>und</strong>eberg [20 '<br />
verwendete bei der Behandlung von Ulzera, postoperativen W<strong>und</strong>en (Hautlappenoperation) <strong>und</strong><br />
diabetischen Ulcus cruris einen alternierenden Rechteckimpuls mit einer variablen Phasendauer von 0,2-<br />
1,0 ms.<br />
Für die erste Behandlung einer diabetischen, arteriellen <strong>und</strong> venösen Ulcera wird eine Phasendauer von<br />
1,0 ms <strong>und</strong> einer Frequenz von 80 Hz eingestellt. Die Amplitude sollte ein stark stechendes/kribbelndes<br />
Gefühl hervorrufen (sensorisch - bis an das motorische Reizniveau). Wenn dies für den Patienten zu<br />
schmerzhaft ist oder eine starke Hautirritation auslöst, kann die Phasendauer auf 0,2 ms verkürzt werden.<br />
Da mit einem symmetrisch alternierenden Strom gearbeitet wird, spielt die Polarität in diesem Fall keine<br />
Rolle. Die Elektroden werden folgendermaßen angebracht:<br />
a. wenn die Sensibilität im W<strong>und</strong>bereich intakt ist: eine Elektrode proximal <strong>und</strong> eine<br />
Elektrode distal zur W<strong>und</strong>e, <strong>und</strong> zwar möglichst dicht am W<strong>und</strong>rand;<br />
b. bei einer gestörten Sensibilität im W<strong>und</strong>bereich werden beide Elektroden proximal zur<br />
W<strong>und</strong>e angebracht, <strong>und</strong> zwar dort, wo die Sensibilität noch intakt ist.<br />
D<br />
29
D<br />
30<br />
Die Behandlungsdauer beträgt 20-30 (60) Minuten <strong>und</strong> wird zweimal täglich in einem Intervall<br />
von 6 St<strong>und</strong>en durchgeführt.<br />
Bei der Behandlung postoperativer W<strong>und</strong>en, z.B. ischämische Hautlappen, wird eine Phasendauer von<br />
0,4 ms <strong>und</strong> eine Frequenz von 80 Hz verwendet. Die Behandlungsdauer beträgt zweimal 2 St<strong>und</strong>en<br />
täglich.<br />
Laut L<strong>und</strong>ebergs Veröffentlichungen wird die Heilung hierdurch beschleunigt <strong>und</strong> die Genesungsdauer<br />
kann sich sogar um 110% verkürzen.<br />
Bei der Behandlung von Dekubitusw<strong>und</strong>en wird zwar eine Phasendauer von 1,0 ms verwendet, aber eine<br />
niedrige Frequenz von 2 Hz eingestellt. Die Amplitude wird höher eingestellt; im W<strong>und</strong>bereich müssen<br />
deutlich wahrnehmbare Kontraktionen auftreten (motorisches Reizniveau). Die Behandlungsdauer beträgt<br />
20-30 Minuten <strong>und</strong> wird zweimal täglich in einem Intervall von 6 St<strong>und</strong>en wiederholt.
9 Indikationen <strong>und</strong> Kontraindikationen<br />
Das Kapitel vermittelt einen Überblick über alle möglichen Indikationen <strong>und</strong> Kontraindikationen der in<br />
diesem Buch beschriebenen Stromarten. Ausgangspunkt hierbei waren, unter Berücksichtigung des<br />
technisch Machbaren, die phy-siotherapeutischen Ziele, z.B. "Wiederherstellung des Mus-kelgefühl" oder<br />
"die Verbesserung der Durchblutung durch die Beeinflussung des Sympathikus", (Diagnostik oder<br />
Therapie). Die für eine bestimmte Indikation in Frage kommenden Stromarten werden in Kurzform wiedergegeben.<br />
In diesem Zusammenhang werden die folgenden Abkürzungen verwendet:<br />
DD = Diadynamischer Strom;<br />
2/5 = Ultrareizstrom (2/5 oder Träbert);<br />
G = Gleichstrom (galvanischer Strom);<br />
Gl = Gleichstrom für die lontophorese (<strong>mittelfrequente</strong>r Gleichstrom 8000 Hz);<br />
DG = Unterbrochener Gleichstrom;<br />
FS = Faradischer Strom;<br />
IF = Interferenzstrom (<strong>mittelfrequente</strong>r Strom 4000 Hz);<br />
RS = Russian Stimulation (<strong>mittelfrequente</strong>r Wechselstrom 2500 Hz);<br />
JENS = TENS-Strom.<br />
9.1 Indikationen<br />
9.1.1 Diagnostik<br />
Elektropalpation als Untersuchungsmethode für: Schmerzpunkte (G-DD-IF-TENS); Triggerpoints (G-DD-<br />
IF-TENS); hyperästhetische Zonen (G-DD-IF-TENS); motorischer Reizpunkte (IF-TENS); l/t-Kurven (UG);<br />
die mehrfache Stimulation partiell denervierten Muskelgewebes (UG-FS).<br />
9.1.2 Therapie<br />
A) Behandlung von Beschwerden, bei denen der Schmerz im Vordergr<strong>und</strong> steht (DD-2/5-IF-TENS):<br />
• Schmerzpunkte;<br />
• Triggerpoints;<br />
• hyperästhetische Zonen.<br />
Mögliche Ursachen:<br />
1. Störungen des neurovegetativen Gleichgewichts, die zu Kreislaufstörungen <strong>und</strong> Störungen der<br />
Organfunktionen führen.<br />
2. Posttraumatische <strong>und</strong> postoperative Erkrankungen, z.B.:<br />
- Kontusion<br />
- Distorsion<br />
- Luxation<br />
- Ruptur<br />
- durch Immobilisation verursachte Kontraktur<br />
3. rheumatische Erkrankungen, z.B.:<br />
- Arthrose, Spondylose;<br />
- Periarthritis, Bursitis, Tendinitis usw.;<br />
- Myalgien.<br />
B) Behandlung von Erkrankungen, bei denen ein vegetatives Ungleichgewicht im Vordergr<strong>und</strong> steht (DD-<br />
2/5-IF-TENS):<br />
• periphere Durchblutungsstörungen;<br />
• vegetative Syndrome.<br />
U.a. bei:<br />
SchulterVArmsyndrom; Raynaud-Syndrom; Buerger-Krankheit; Sudeck-Syndrom; neurologischen<br />
Erkrankungen; Myalgien.<br />
C) Muskeltraining (UG-FS-IF-RS-TENS)<br />
Diese Therapie zielt ab auf:<br />
• die Wiederherstellung des Gefühls für Muskelanspannungen (postoperativ oder<br />
posttraumatisch);<br />
• Rehabilitation: die Zunahme der Muskelkraft bei Atrophie um die (aktive) Stabilität eines<br />
Gelenks zu verbessern;<br />
• Konditionserhaltung des Muskels (Atrophiebekämpfung) im Falle partieller oder vollständiger<br />
Denervation von Muskeln oder bei Immobilisation (UG-FS);<br />
D<br />
31
D<br />
32<br />
• die Muskelstimulation im Falle einer Parese/Paralyse (Hemi-, Quadri- oder Paraplegie) (UG-<br />
FS);<br />
• die Stimulierung des internen <strong>und</strong> externen Sphinkters bei der Behandlung von Harn- <strong>und</strong><br />
Stuhlinkontinenz (IF-RS-TENS).<br />
D) Muskelstreckung (IF-TENS)<br />
Muskelverkürzung auf der Gr<strong>und</strong>lage einer Hypertonie; Muskelverkürzung auf der Gr<strong>und</strong>lage von<br />
Bindegewebsver-steifung.<br />
E) lontophorese (G-GI)<br />
- Narben<br />
- Neuralgien<br />
- subkutane Fibrosierung (Dupuytren-Kontraktur)<br />
- Tendinitiden (Epikondylitis)<br />
- W<strong>und</strong>en<br />
- Pilzinfektionen<br />
- Infiltrationen nach einer Injektion<br />
- Arthrose<br />
F) W<strong>und</strong>heilung (G-GI-TENS)<br />
• schlecht verheilende Hautdefekte infolge peripherer Durchblutungsstörungen;<br />
• postoperative <strong>und</strong> posttraumatische W<strong>und</strong>en.<br />
Anmerkungen:<br />
1. für die meisten dieser Indikationen gilt, daß sowohl 1 - als auch 2-Kanalanwendungen<br />
möglich sind. 2-Kanalbehandlungen sind anwendbar:<br />
- zur Schmerzlinderung<br />
- zur segmenteilen Beeinflussung<br />
- bei beidseitigen Erkrankungen<br />
- bei der Diagnose <strong>und</strong> Behandlung von Triggerpoints<br />
- bei der kombinierten Behandlung<br />
- lokale Schmerzlinderung <strong>und</strong> Behandlung der damit zusammenhängenden<br />
Triggerpoints<br />
- Muskelstimulation.<br />
2. eine bestimmte Indikation kann mit mehreren Stromarten behandelt werden. Allgemein gilt,<br />
daß die Charakteristik der Stromart mit der jeweiligen Aktualität übereinstimmen muß<br />
("sanfte" Stromarten, z.B. Interferenz <strong>und</strong> biphasisch kompensierte Wechselströme bei<br />
Erkrankungen mit hoher Aktualität; Burst-TENS oder diadynamischer Strom (MF-Form) bei<br />
Erkrankungen mit niedriger Aktualität).<br />
9.2 Kontraindikationen<br />
Allgemeine Kontraindikationen:<br />
• Fieber<br />
• Tumore<br />
• Tuberkulose<br />
• Widerstand des Patienten<br />
Absolute Kontraindikation:<br />
• Sensibilitätsausfall in der zu behandelnden Zone (im Zusammenhang mit der Warnfunktion des<br />
Schmerzes).<br />
Relative Kontraindikationen:<br />
• Hautdefekte <strong>und</strong> Sensibilitätsstörungen<br />
• lokale Entzündungsprozesse<br />
• Trombose (wegen des Embolierisikos)<br />
• Schwangerschaft (abdominal, lumbal)<br />
• Blutungsneigung<br />
• Herzschrittmacher (*)<br />
• Metallimplantate (falls der Patient ein unangenehmes Gefühl verspürt)<br />
Relative Kontraindikationen für TENS-Stromarten:<br />
• im Bereich des Sinus caroticus<br />
• Augen<br />
• Herzbeschwerden (Thoraxvorderseite)<br />
• zerebralvaskuläre Verletzungen (Kopf)<br />
* Bei TENS-Stromarten ist ein "on-demand"-Herzschritt-machereine absolute Kontraindikation.
10 Behandlungsbeispiele<br />
10.1 Einleitung<br />
Die Informationen dieses Kapitels lassen sich auf verschiedene Weise verwenden. Am einfachsten <strong>und</strong><br />
naheliegen-sten wäre es, die Beispiele zu "kopieren" <strong>und</strong> auf den jeweiligen Patienten zu übertragen.<br />
10.2 Beispiele<br />
1. Arthritische Beschwerden des Akromioklavikulargelenks<br />
Ziel : Schmerzbekämpfung<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Rückenlage<br />
Elektrodenanbringung : Kathode direkt über den beiden<br />
Akromioklavikulargelenken anbringen<br />
zwischen den Schulterblättern auf dem<br />
Th1 – Th5-Niveau<br />
Stromart : 2-5-Strom (Träbert)<br />
Ausgangsmerkmal : CC<br />
Frequenz : -<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : 2Hz-5Hz<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : 10-15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich<br />
Alternative<br />
Stromart : JENS (biphasisch asymmetrisch kompensierte Pulsform)<br />
Ausgangsmerkmal : CC<br />
Frequenz : 100 Hz<br />
Phasendauer : 150-200 µs<br />
Burst : 2-5 Hz<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : 10-15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich<br />
2. Gonarthritis /chondromalacia patella<br />
Ziel : Schmerzbekämpfung,<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Langsitz<br />
Elektrodenanbringung : transversal<br />
Stromart : Diadynamisch (DF-CP)<br />
Ausgangsmerkmal : CC<br />
Frequenz : -<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : sensorisch<br />
Behandlungsdauer : 15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : zwei bis dreimal wöchentlich<br />
Alternative<br />
Stromart : 2-Kanal-Burst-TENS<br />
Ausgangsmerkmal : CC<br />
Frequenz : 50-80 Hz<br />
Phasendauer : 50 JLIS<br />
Burst : 2Hz<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : 15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich<br />
D<br />
33
D<br />
34<br />
3. Kopfschmerzen<br />
Ziel : Schmerzlinderung<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Sitz auf die Behandlungsliege<br />
Elektrodenanbringung : EL l<br />
Stromart : 2-5-Strom<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : -<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus :<br />
Amplitude : Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : 10-15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich<br />
Alternative<br />
Stromart : bipolare Interferenz (4000 Hz)<br />
Ausgangsmerkmal : CV (dynamische Applikation)<br />
Frequenz : AMF 50-100 Hz<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : sensorisch<br />
Behandlungsdauer : jeden Punkt behandeln bis der Schmerz verschw<strong>und</strong>en ist<br />
Anmerkung : Verwendung einer Knopfelektrode um Triggerpunkte entlang des Okzipitalrandes zu<br />
lokalisieren<br />
4. Hypertonie der Nackenmuskulatur<br />
Ziel : Tonussenkung<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Bauchlage<br />
Elektrodenanbringung : zwischen den Schulterblättern<br />
Stromart : 2-Kanal bipolare Interferenz (4000 Hz)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : AMF 50 Hz<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : 80 Hz<br />
Spektrummodus : 1/1<br />
Amplitude : sensorische – motorische<br />
Behandlungsdauer : 10 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich<br />
5. Epikondylitis iateralis humeri<br />
Ziel : Stimulierung des lokalen Kreislaufs<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Sitz<br />
Elektrodenanbringung : segmental <strong>und</strong> lokal<br />
Stromart : bipolare Interferenz (4000 Hz)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : AMF 80 Hz<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : 100 Hz<br />
Spektrummodus : 1/301/30<br />
Amplitude : sensorisch<br />
Behandlungsdauer : 15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : viermal wöchentlich<br />
Alternative<br />
Stromart :TENS<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz :100 Hz<br />
Phasendauer : 100 jus<br />
Burst : 5 Hz<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -
Amplitude : motorischer Toleranzlimit<br />
Behandlungsdauer : 10 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich<br />
6. Behandlung von Herpes zoster<br />
Ziel : Blasenbildung vermindern / post-neuralgischen Schmerz vermeiden<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Sitz<br />
Elektrodenanbringung : innerhalb des(der) zu behandelnden Dermatom(s)(e), <strong>und</strong> zwar derart, daß die<br />
Eruptionen zwischen die Elektroden fallen<br />
Stromart : diadynamischer Strom CP (zwischendurch umpolen)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : -<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : sensorische<br />
Behandlungsdauer : insgesamt 10 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : täglich<br />
7. Raynaud-Syndrom<br />
Ziel : Verbesserung der Trophik Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Sitz<br />
Elektrodenanbringung : segmental <strong>und</strong> lokal<br />
Stromart : 2-Kanal-TENS (biphasisch asymmetrisch compensierte Pulsform)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : 10 Hz<br />
Phasendauer : 75 µs<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : sensorisch - motorisch<br />
Behandlungsdauer : 20 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : zweimal wöchentlich<br />
8. Ischialgie<br />
Ziel : Schmerzlinderung<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Bauchlage<br />
Elektrodenanbringung : "EL IV"<br />
Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch, compensierte Pulsform)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : 100 Hz<br />
Phasendauer : 50 µs<br />
Burst- : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : sensorisch<br />
Behandlungsdauer : 20 Minuten<br />
Behandlungshäufjgkeit : dreimal wöchentlich<br />
Alternative<br />
Stromart : tetrapolare Interferenz<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : AMF 100 Hz<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : 100 Hz<br />
Spektrummodus : 1/30/1/30<br />
Amplitude : sensorisch<br />
Behandlungsdauer : 15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich<br />
D<br />
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D<br />
36<br />
9. Claudicatio intermittens<br />
Ziel : Normalisierung der<br />
orthosymphatischen Aktivität<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Bauchlage<br />
Elektrodenanbringung : Kathode teilen, auf Hautsegment<br />
L1-L2 fixieren. Anode segmental<br />
in Höhe von Th 10-L2<br />
Stromart : 2-5-Strom (Träbert)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : -<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : 10-15 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich<br />
10. Behandlung von Hyperhidrosis palmopiantaris<br />
Ziel : Normalisierung des Sympathikus<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Sitz, mit den Russen in ein mit<br />
Wasser gefülltes Zwei-Zellenbad<br />
Elektrodenanbringung : Die Elektroden liegen auf den<br />
Boden von den Wannen, die<br />
Schämme werden auf die<br />
Elektroden gelegt, wobei die<br />
Füsse auf die Schwämme<br />
gestellt werden<br />
Stromart : <strong>mittelfrequente</strong>r Gleichstrom<br />
(8000 Hz zwischendurch umpolen)<br />
Ausgangsmerkmal : CC<br />
Frequenz : -<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : sensorisch<br />
Behandlungsdauer : insgesamt 16 Minuten<br />
Behandlungshäufigkeit : dreimal wöchentlich<br />
Anmerkung : Die Schwämme müssen mindestens 1,5 cm größer sein als die Behandlungsoberfläche<br />
11. Muskeltraining des Musculus quadriceps femoris<br />
Ziel : Muskelkräftigung<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Sitz auf die Behandlungsliege<br />
Elektrodenanbringung : proximal <strong>und</strong> distal auf die Muskulatur<br />
Stromart : Russian Stimulation<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : 50 Hz<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : bis zur Ermüdung des Muskels<br />
Behandlungsfrequenz : täglich<br />
Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:2<br />
- Trainierungsprogramm: 2/10/1/50
12. Muskelkräftigung des Musculus serratus anterior<br />
Ziel : Muskelkräftigung<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : setzt sich<br />
Elektrodenanbringung : proximal <strong>und</strong> distal auf den<br />
Muskulatur<br />
Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch<br />
kompensierte Pulsform)<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : 50 Hz<br />
Phasendauer : 75µs<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : motorische, bis zur Toleranzgrenze<br />
Behandlungsdauer : bis zur Ermüdung<br />
Behandlungsfrequenz : täglich<br />
Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:4<br />
- Trainierungsprogramm: 2/7/1/25<br />
13. Strecken des Musculus pectoralis major<br />
Ziel : Strecken der nicht kontraktierten Strukturen<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Rückenlage<br />
Elektrodenanbringung : proximal <strong>und</strong> distal auf die Muskulatur<br />
Stromart : TENS (biphasisch asymmetrisch kompensierter Impuls)<br />
Ausgangsmerkmal : CC<br />
Frequenz : 100 Hz<br />
Phasendauer : 100 µs<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : motorisch<br />
Behandlungsdauer : bis zur gewünschten Verlängerung<br />
Behandlungsfrequenz : täglich<br />
14. Strecken des Musculus triceps surae<br />
Ziel : Strecken der nicht kontraktierten<br />
Strukturen<br />
Ausgangshaltung<br />
des Patienten : Bauchlage<br />
Elektrodenanbringung : proximal <strong>und</strong> distal auf die<br />
Muskulatur<br />
Stromart : Russian Stimulation<br />
Ausgangsmerkmal : CG<br />
Frequenz : 100 Hz<br />
Phasendauer : -<br />
Burst : -<br />
Frequenz Modulation : -<br />
Spektrummodus : -<br />
Amplitude : motorisch<br />
Behandlungsdauer : bis zur gewünschten Verlängerung<br />
Behandlungsfrequenz : täglich<br />
Anmerkungen : - Stimulations-Pausenverhältnis 1:1<br />
- kein Trainierungsprogramm einstellen.<br />
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38<br />
11 Terminologie <strong>und</strong> Erläuterung von Strombegriffen<br />
In dem Buch "Electrotherapeutic Terminology in Physical Therapy" wurde versucht, die<br />
elektrotherapeutische Fachsprache zu standardisieren. In diesem Therapiebuch wurde darauf geachtet,<br />
daß dieser Norm - falls möglich - entsprochen wird. Zur Verdeutlichung sind die neuen Begriffe nachfolgend<br />
aufgelistet. Hinter jedem neuen Begriff steht der bisher gebräuchliche Begriff.<br />
Amplitude : Intensität, Stromstärke<br />
Phasendauer/<br />
Phasenzeit : Impulsdauer/Impulszeit<br />
Phasenintervall : Impulspause<br />
Frequenzmodulation : Spektrum(variation) oder Spektrumfrequenz<br />
Gleichstrom : galvanischer Strom<br />
Rate : Verhältnis Strom - Pause einer<br />
Impulsserie duty cycle : Verhältnis Phasendauer - Zyklusdauer eines Impulsstroms<br />
(neo)faradischer Strom :<br />
eine Variante des unterbrochenen Gleichstroms mit einer Phasendauer von 1 ms <strong>und</strong> einem<br />
Phasenintervall von 19 ms.<br />
<strong>mittelfrequente</strong>r Gleichstrom:<br />
Gleichstrom mit einem "duty cycle" von 95% <strong>und</strong> einer Frequenz von 8000 Hz.<br />
Durchlaufzeit:<br />
Spektrumprogramm; die Zeit, in der eine Stromart ihre Frequenz ändert.
Literaturverzeichnis<br />
1. Alberts, P.D., Bakker, M.: Spierversterking door middel van middenfrequente wisselstromen. Nederlands<br />
Tijdschrift voor Fysiotherapie, Nummer 10, S. 318 ff., 1977.<br />
2. Bernards, J.A., Bouman, L.N.: Fysiologie van de mens. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht, 5.<br />
überarb. Auflage, 1988.<br />
3. Besson, J.M., Chaouch, A.: Peripheral and Spinal Mechanisms of Nociception. Physiological Reviews, Vol.<br />
67, Nr. 1, Januar 1987.<br />
4. Carley, P, Wainapel, S.: Electrotherapy for Accelera-tion of Wo<strong>und</strong> Healing; Low Intensity Direct Current.<br />
Arch. Phys. Med. Rehab., 66, S. 443-446, 1985.<br />
5. Hogenkamp, M., Mittelmeijer, E., Smits, L, Stralen, C. van: Interferentie therapie. B.V. Enraf-Nonius Delft,<br />
Niederlande, März 1988.<br />
6. Hoogland, R.: Spierversterken en spierrekken met elektrische stroom. B.V. Enraf-Nonius Delft, Niederlande,<br />
Oktober 1988.<br />
7. Howson, D.C.: Peripheral Nerve Excitability, Implica-tions for Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.<br />
"Physical Therapy, Vol. 58, Nr. 12, Dezember 1978.<br />
8. Janda, V: Muskelfunktionsdiagnostik, Muskeltest Untersuchung verkürzter Muskeln, Untersuchung der<br />
Hypermobilität. Verlag Acco, Leuven, Belgien, 1979.<br />
9. Johnson, M.A., u.a.: Data on Distribution of Fibre Types in thirty six Human Muscles. An Autopsy Study.<br />
Journal of the Neurological Science, 18, S.111-129, 1973.<br />
10. Kaada, B.: Vasodilatation induced by Transcutaneous Nerve Stimulation in Periperal Ischemia. European<br />
Heart Journal, 3, S. 303-314, 1982.<br />
11. Khan, J.: Use of lontophoresis in Peyronie's Disease. Physical Therapy, Nr. 7, July 1982.<br />
12. Kloth, L.C., Feedar, J.A.: Acceleration of Wo<strong>und</strong> Healing with High Voltage, Monophasic,<br />
Pulsed Current. Physical Therapy, 68, S. 503-508, 1988.<br />
13. Kots, Y.M.: Lectures and Laboratory Periods. Symposium on Electrostimulation of Skeletal Muscles. Con-<br />
cordia University, Montreal/Quebec, Kanada, 6.-15. Dezember 1977.<br />
14. Kovanen, V, Suominen, H., Heillinen, E.: Collagen of SlowTwitch and FastTwitch Muscle Fibres in<br />
Different Types of Rat Skeletal Muscle. Eur. J. Appl. Physiol., 52,5.235-242, 1984.<br />
15. Kuo, K.H.M., Ciamann, H.: Coactivation of Synergistic Muscles of Different Fibre Types in Fast an Slow<br />
Contractions. American Journal of Physical Medicin, Vol. 60, Nr. 5, S. 219-238, 1981.<br />
16. Kousemaeker, E.A.M., Aarts, N.J.M., Kuy, A. van der: De behandeling van siecht genezende wenden met<br />
behulp xanthinolnicotinaat. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, Nr. 6, S. 174-178, 1974.<br />
17. Levine, J.D., Coderre, T.J., Basbaum, A.I.: Procee-dings of the Vth World Congress on Pain. Eisevier<br />
Science Publishers B.V. (Biomedical Division), 1988.<br />
18. Lullies, H.,Trincker, D.: Taschenbuch der Physiologie II. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, 2. Auflage,<br />
1973.<br />
19. Lullies, H.: Elektrophysiologische Voraussetzungen der Elektrodiagnostik <strong>und</strong> <strong>Elektrotherapie</strong>.<br />
Elektromedizin, Band6, Nr. 2, 1961.<br />
20. L<strong>und</strong>eberg, T., Kjartansson, J., Samuelsson, J.: Effect of Electrical Nerve Stimulation on Healing of<br />
Ischae mic Skin Flaps. The lancet, S.712-714, September 1988.<br />
21. Melzack, R., Wall, P.D.:Pain Mechanisms: A New Theory. Science 150, S. 971-979, November 1965.<br />
22. Niele, R.: Behandelprotocol Endomed CV 405. B.V. Enraf-Nonius Delft, Niederlande, Dezember 1989.<br />
23. Ottoson, D., L<strong>und</strong>eberg, T, Pain Treatment: A Practi-cal Manual by Transcutaneous Electrical Nerve<br />
Stimulation. Springer Verlag. Berlin, 1988.<br />
24. Pouliart, C.: De elektrische weerstand van de huid. Belgisch Tijdschrift voor Reumatologie en Fysische<br />
Geneesk<strong>und</strong>e, Vol. 29, Fase. 2, S. 64-79, 1974.<br />
25. Pronk, N.: Het twee (vier)cellenbad bij de behandeling van Hyperhydrosis Palmoplantaris. Nederlands Tijd<br />
schrift voor Fysiotherapie, Vol. 96, Nr. 6, S.120-121, 1986.<br />
26. Sato, A., Schmidt, R.F.: Somatosympathetic Reflexes: Afferent Fibres, Central Pathways, Discharge<br />
Charac-teristics. Physiological Reviews, Vol. 53, Nr. 4, S.916-947, Oktober 1973.<br />
27. Sjöl<strong>und</strong>, B.H., Eriksson, M.B.E.: Endorphins and An-algesia Produced by Peripheral Conditioning Stimula<br />
tion. Advances in Pain Research and Therapy, Vol.3, 1979.<br />
28. Steuernagel, O.: Skripten zur <strong>Elektrotherapie</strong>, Band II, Heidelberger Reprographie A. Grosch KG,<br />
Eppelheim b. Heidelberg, 1978.<br />
29. Stralen, C.J.C. van: Transcutane elektrische prikke-ling bij Claudicatio Intermittens. Nederlands Tijdschrift<br />
voor Fysiotherapie, Vol. 94, nr. 11, blz. 226, 1984.<br />
30. Wheeler, P.C., Wolcott, L.E., Morris, J.L., Spangler, M.R.: Neural Considerations in The Healing of Ulcera-<br />
ted Tissue by Clinical Elektrotherapeutic Application of Weak Direct Current. Findings and Theory. Neuro-<br />
Electric Research, 1970.<br />
31. Wolcott, L.E., Gault, W.R., Gatens, P: Acceleration of Healing Rate in ischaemic Skin Ulcers with Low<br />
Intensity Direct Current (LIDC). Lesung am 14. Juni 1972, Las Vegas.<br />
32. Wolf, S.L.: Perspectives on Central Nervous System Responsiveness to Transcutaneous Electrical Nerve<br />
Stimulation. Physical Therapy, Vol. 58, Nr. 12, Dezember 1978.<br />
33. Yaksh, T.L.: Substance-P Release from Knee Joint Afferent Terminals: Modulation by Opioids. Brain Re<br />
search, 458, S.319-324, 1988.<br />
33. Zimmermann, M.: Pain Mechanisms and Mediators in Osteoarthritis. Seminars in Arthritis and<br />
Rheumatism, Vol. 18, Nr. 4, Suppl. 2, S.22-29, 1989.<br />
34. Zutphen, H.C.F. van, Stralen, C.J.C. van, Pols, P, Bernards, J.A. Kolle, LF.J.Th.M., Rens, P.P.Th.G. van:<br />
Nederlands Leerboek der Fysische Therapie in engere zin. Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge,<br />
dritte Auflage, 1986.<br />
D<br />
39