Verstellbare Hydrocephalus-Ventile - Spielerei oder ... - ASbH

Wissenschaftliche Tagung des ASBH
Fulda 18.-19.11.2011
Verstellbare Hydrocephalus-Ventile -
Spielerei oder Notwendigkeit?
Alfred Aschoff
ehemals Neurochirurgische Univ.-Klinik Heidelberg
alfred.aschoff@googlemail.com
mit Ergänzungen am 22.11.2011

Hydrocephales Kind
1931 mit dem
ratlosen Kinderarzt
Prof. Ernst Moro
in Heidelberg
Zeichnung
von Dr. Erich von Baeyer 1931
Unpublizierte Zeichnung,
gezeigt mit der
Erlaubnis der Nachfahren

1960 Riechert, Handbuch der Neurochirurgie
238 Hydrocephali, 5 Jahre post-operativ*:
4 % geheilt
7 % leicht behindert
3,5 % schwer behindert
3,5 % unverändert / schlechter
40 % perioperativ verstorben
30 % später verstorben
*OP: Plexektomie oder Ventrikulostomie
Photo: Dom zu Fulda, Vierungsaltar Nord

Portnoy-
Schulte
ASD
1973
Nulsen-
Spitz
1949
Pudenz-
Heyer
1955
Hakim
1964
USA
Führend in der
Shunt-Technologie
1949-1973
Spitz-
Holter
1956
Pudenz-
Schulte
1960

Shunt-bedingte
Mortalität
perioperativ 0,1%*
Langzeit 1,4%**
0,5% - 10%
Streubreite 1 : 20
*DiRocco Childs Nerv
Syst 1994; 10:321
**

Magritte 1928
Le lectice soumice
Ventrikulostomieassoziierte
Mortalität
perioperativ + kürzer.
Langzeitergebnisse
noch unbekannt!
0,29% (4/1382)
0,28% (8/2985)
Schroeder et al.
Complications of ETV
J Neurosurg 96: 1032-1040;
2002 (ohne Case reports)
Bouras T, Sgouros S
Complications ETV. J Neurosurg
Pediatrics 7:643-49; 2011

Goya
Katheter-
Fehlplatzierung
Okklusion
Dislokation
Diskonnektion
Perforation
Ventil-Unterdrainage
-Überdrainage
Schlitzventrikel
c-SDHs
isolierte Ventrikel
Infektion

±3 o
Katheter,
ideale
Position
=
Alle Löcher
frei im
Ventrikel
Toleranz für seitliche Abweichungen nur ±3 o !

Shunt-Infektionen aktuell 1,0 – 37,5%
Ventil Patienten OPs
% n % n
Pollack 99 Medos-P 9,8 377
Kestle 00 OSV,DP,Delta 8,4 367
Zemack 01 Medos-P 11,4 477 8,5 660
Lundkvist 01 Medos-P 11,0 122
Götz 01 Medos-P 2,8 143
Richards 01 multiple, 6,0 12.950
Vougioukas 01 OSV I+II 8,6 81
Cochrane 02 multiple - - 8.6 12.106
Hanlo 03 OSV II 8,2 557
Vinchon 03 multiple 21,7 1564 6,6
Arnell 06 multiple 16,6 237 7,8 472
Gupta 07 multiple.Langzeit 37,5 718
Aschoff 07 Schwerkraft 6,7 431
Eymann 08 Schwerkraft 1,0 197
Heidelberg 10 Varia, mit Import 12,3 2036
ohne Import-Fälle 11,1 1944

Antibiotika-imprägnierte Shunt-Katheter
Codman BactiSeal: Rifampin + Clindamycin. Status 3/2011
Autor/Jahr + BactiSeal ohne BactiSeal
Infektion n/n % n/n %
Govender 02 3/50 6,0 10/60 16,7
Mottolese 04 1/70 7,5 - -
Aryan 05 1/32 3,1 7/46 15,2
Sciubba 07 2/145 1,4 25/208 12,0
Richards 09 30/994 2,2 47/994 4,7
Ritz 07 pro Patient 5/52 9,6 10/114 8,8
Eymann 08 2/197 1,0 7/120 5,8
Gatscher 08 9/312 2,8 133/1592 8,4
Hayhurst 08 21/214 9,8 8/77 10,4
Parker 09 15/502 3,2 64/570 11,2
Heidelberg 3/11 22/179 12,3 240/1800 13,3
Summe 111/ 2747 4,0 551/ 5581 9,9

280 Ventile

Kuffer F, Strub D
Swiss Patent
Nr. 496445;
July 15th,1969
Die Väter
der
verstellbaren
Ventile
Bush V. & Matson D., Boston Kuffer F. & Strub D., Bern
ca. 1951 1969 Patent, publ. 1971
Magnetisch gehaltenes Ventil, Verstellbar mit Schraubenzieher
und Verstellung.
Unpubliziert.

2011: 17 Verstell-Ventile auf dem Markt
+ 14 Konzepte/ Patente + 5 historische Ventile = 36
Codman Medos-Hakim “Programmable”
18 Stufen. Standard, MicroValve, ± Siphonguard
Codman-Certas 8 Stufen, „Bremse“, ± Siphonguard
Integra Heyer-Schulte Multipurpose (on-off)
Medtronic Strata mit SCD Standard & Mini
Medtronic NSC ohne SCD Standard & Mini
Miethke ProGAV (stufenlos, g-Ventil angeflanscht)
Miethke ProSA (verstellbares g-Ventil, stufenlos)
Sophysa Sophy SU-3/8 Stufen
Sophysa MINI (3/8 Stufen)
Sophysa Polaris (5 Stufen, Bremse)

Material: Von 937 in vitro getesteten Ventilen
waren 197 verstellbar.
11 Typen, 34 neu, 163 explantiert
Codman Medos-Hakim Programmable 118 6*
Codman Medos Microvalve Programmable 10 2*
Codman Medos Micro. Pr. + SiphonGuard 2 2*
Kuffer-Strub-Valve 2 1*
Miethke ProGAV 41 4*
Miethke ProSA 2 -
Sophysa Sophy SU-8 13 8*
Sophysa Sophy SU-3 3 3*
Sophysa Polaris 5 3*
Sophysa Mini 8 1 1*
Sophysa Mini 3 1 1*
*neu

1391 Verstellbare Ventile bei 1130 Patienten
Typen Patienten Ventile
Heidelberg *extern Alle
n n n n
Medos adjustable 609 61 670 862
Sophy SU3/8 1 17 18 18
Sophysa-Polaris - 5 5 5
Medtronic Strata - 2 2 2
Heyer-Schulte On-OFF 19 - 19 20
Miethke PROGAV 388 6 392 469
Miethke ProSA 18 3 21 24
1035 95 1130 1391
*Primär behandelt in externen Kliniken. Neueinstellungen, ICP-
Messungen, Kontrollen in Heidelberg. HD 3/2011

Das
schwächste
Kettenglied
entscheidet!
Anforderungen an Shunts
- Biokompatibilität & Größe
- Genauigkeit & Drift
- Physiologischer Fluß
- Sicherheit
- Handling
+ Kosten

Normaler ICP
Stehen -5 ± 5 mmHg
Liegen +10 ± 5 mmHg

Kollabierbare Venae
jugulares int. / ext.
+ kleine Venen

Im Liegen: Venöse Drainage über offene, ev.
vorgewölbte Vv. jugulares:
R Abfluß niedrig
ICP: 5 - 10 mmHg
Carlos Hakim (1985)
The physics and ....
Thesis, MIT
Phlebographie V. jugularis

Aufrecht:
Vv. jugulares
im Hals
vollständig
kollabiert.
Venöse
Drainage
ausschließlich
über kleine
Halsvenen.
R Abfluß hoch
ICP: - 5 mmHg
Liegend stehend
Carlos Hakim (1985)
The physics and ....
Thesis, MIT
Phlebographie der
V. jugularis

Effektive
Druckdifferenz
35 cm
Zwerchfellhöhe
Niveaudifferenz
60 cm
Shunt:
Überspringt die
venöse
Regulation im
Hals!
Bauchraumhöhe
25 cm

Ventil: 130 mmH2O Erwachsener 170 cm
Hydrostatische Höhe [cm]
300
250
200
150
100
50
0
0
ICP (cmH2O)
+ 13 - 12 - 18
10
20
30
40 50 60 70 80
Aufrichtungswinkel [Grad]
90

iNPH Medos verstellbar 110 mmH2O
Fluß*
Justage Sophy Medos
[mmH2O] [ml/h] [ml/h]
50/30 2124 1558
110/100 1747 1164
Lichtstarre Pupillen 170/200 632 790
*Druck 30 cmH2O,
ohne Katheter

Präoperativ
Victor G. geb. 1988. Posthämorrhagischer Hydrocephalus
6/1990 Erster Patient mit serienmäßigem Medos-Verstell-Ventil

Victor G. 1993: Bilaterale cSDH, noch asymptomatisch.
Ventil-Einstellung 140 mmH2O

Victor G., geb. 1988. Posthäm. Hydrocephalus
6/90 Erster* Patient mit verstellbarem Medos-Ventil
1 Shunt-Anlage
6 Revisionen wegen Infektionen:
2 Ventrikulitis: Shunt-ex + EVD + Shunt
1 s.c. Empyem ø Liquorinfektion
3 Revisionen wegen Hydraulik
1 Drainage von bilateralen Subduralen
1 Shuntligatur + 1 -Wiederöffnung
21 perkutane Ventilverstellungen
4 Medos-P-Ventile, 2 x mit g-Ventil
>60 Röntgen, >30 CT-Untersuchungen
Insgesamt 10 OPs wegen Shunt
Nicht shunt-bezogen: OP eines traumat.
Photo 2008 Arbeitet Epidural-Hämatoms nach Sturz
in geschützter Werkstatt.
10 Jahre revisionsfrei
*Serienmäßiges Medos-Verstell-Ventil
.

Langfristig unzumutbare
Strahlenbelastung!
Röntgentüte* eines Patienten mit einstellbarem Medos,
implantiert 1990 (*2.Rö-Tüte nicht im Bild):
>60 Schädel-Röntgenbilder, zumeist wegen
Einstellungskontrollen
>30 CT-Kontrollen

Schlitzventrikel mit intermittierenden Symptomen
Ventil: Sophy 30 mmH20
Cave: Basale Zisternen „aufgebraucht“
Dekompensationsgefahr hoch

Okkludierte Ventrikel-Katheter

Kalottendicke
29 mm frontal !
21 mm parietal
R.B. *3.1985
CT 2007
Schlitzventrikel und
Kalottenverdickung
nach 16 Jahren
Medos-P

�23-jährige Patientin mit kongenitalem Hydrozephalus, seit
Geburt mit Shunt versorgt. Supratentoriell funktionierender
Shunt, entfaltete Sulci.
�Voluminöser isolierter IV.Ventrikel, progredient. Extern
Einsetzen eines Reservoir-Katheters
�Rasch progrediente Hirnstammsymptomatik.
Anschluß des Reservoir-Katheters an den Shunt.
Trotzdem Dekompensation, Exitus.

ml/min
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Liquor-Produktion vs. Wachstum
50% des adulten Hirngewichts
7 Monate
700 g
350 g Hirn
0.06 ml/min
4 Jahre 90%
1260 g Hirn
Geburt 1 2 3 4 5 Jahre

Dolichocephale Dysproportion des Schädels durch
langjährige Shunt-Überdrainage in der Kindheit.
Strabismus

Chronische
Überdrainage
- Hyperpneumatisation
- Kalotte verdickt
- Dolichocephale
Dysproportion
- Schlitzventrikel
- Aquäduktstenose +
isolierter IV.Ventrikel

Physiologischer
ICP in
vertikaler und
horizontaler
Körperlage:
Für Differenzdruckventile
- auch verstellbare -
eine
Mission
impossible!

Verstellbare Ventile
Gangwechsel
möglich,
aber nur in
Werkstatt!

Verstellbare
Ventil-
Konzepte
Hakim S (1973)
Hydraulic and
mechanical missmatching
of valve
shunts used in the
treatment of
hydrocephalus: the
need for a servo-valve
shunt.
Develop Med Child
Neurol 15:646-653

1984
Sophy SU3
1.
Verstellventil
auf dem
Markt

Einstellscheibe Umstell-Magnet Kompass
Sophysa Einstellzubehör, ca.1992

290 o ungenutzt!
Sophysa
SP3, SM3,
SU8, SM8
Einstellzubehör
(Magnet, Scheibe)
ab ca.1998
Cave: Nur
Position „M“
eindeutig (110)
7/8 Positionen
sind mehrdeutig:
„H“ = 170, 200,
300 oder 400)!

Simple Plastikachse mit Spiel
Sophysa
SU-8
Kugel
asymmetrisch
auf
sichelförmiger
Feder:
Verwindung,
Ungenauigkeit

Sophy-SU8
Anzeige der
Kompaß-Achse
Position Low +1
(= 65 mmH2O)
Dezentrierung
um 8 mm
Achse des
Ventilrotors steht
in Position H
(= 170 mmH2O)

Sophysa SU-8
Dejustage-Risiko
Labor ca. %
Schließmagnet 80-100 %
Kopfhörer 1-5 %
Lautsprechermagnet 10 %
Fingerschnicken 50 %
Klinische Erfahrungen
MRT 30-80 %
Längeres Follow-up* 15 %
(*Will 94, Krähling 95)

“Bremse” frei bei Druck
“Breme” fest. Helix fixiert
Aschoff A: Results of lab testing of the Medos Programmable
Valve. 10th European Congress of Neurosurgery, Berlin, 1995

Verstell-Ventile: Ungelöste Probleme
- Robustheit: Verbreitet massive Defizite
- Debris-Anfälligkeit allenfalls durchschnittlich,
oft erhöht
- Einstellungsschwierigkeiten oder Unmöglichkeit
relativ verbreitet.
Keine narrensichere Konstruktion!!
- Ablesung/ Notfallverstellung ohne spezielle
Geräte wünschenswert und meist möglich,
aber diffizil und bisher nur für Experten

Typische
Beobachtung:
Rubin Ventil intakt,
Rotor blockiert
Verstellbares Medos-Ventil Debris Probleme
3,4 % 29/ 854 Medos-Ventile
4,0 % 27/ 665 Patienten
Ventil-Okklusion (Blutclot, o.ä.)
1,4 % 12/ 854 Medos-Ventile
1,8 % 12/ 665 Patienten

Dejustierter Rotor
in der Pumpkammer
6 Fälle
Rotor-Brüche
1,3 % 11/ 854 Medos-P-Ventile
1,7 % 11/ 665 Patienten
2 gebrochene
distale Ventile

Schwierig
zu diagnostizieren!
5 x Rotor um 1-3 mm dezentriert. Feder nicht auf Helix!
Nur distales Ventil (10 mmH20) noch funktionierend.
Minimaler Widerstand & slit ventricles!

Liquorfluß
- Rotor Ø 3,5 mm
- Turbulenter Fluß
- Schlitz zwischen Rotor und
Basis ca. 0.3 mm
- Protein Biofilm
Adjustable Codman-Medos Valve
3-T-MRT – Erwärmung >60 o C? – Eiweiß-Koagulation?

ProGAV,
eingedellt durch zu zu hohen
Druck beim Einstellen präop.
Mechanik beschädigt,
nicht mehr einstellbar.

Empfohlener
Umstellmagnet für
ProGAV im OP.
Flacher Nippel,
kann nicht tief
imprimiert werden.
Deformation des
ProGAV praktisch
ausgeschlossen
Verwendung
unsteril oder steril

Certas-Ventil:
Distanz Pumpkammer-Mitte
bis zum Rotor / Ventil
nur noch ca. 8 mm!!
Nur dünner Kunststoff,
keine Metallkapsel!
*Kompression mit ca. 160 g = korrekt. Grobe Untersucher > 2000 g!

Cave: Vorkammerpunktion
Die alte Medos-Vorkammer war 30 mm vom Ventil
entfernt, hatte Titan-Nadelschutz und war ausreichend
groß. Eine Ventilschädigung durch Punktionen war
ausgeschlossen. - Der dünne punktierbare Teil der
Certas-Vorkammer ist relativ klein. Beim Punktieren
kann eine Nadelspitze den Ventilmechanismus
mühelos erreichen und potentiell zerstören!

Okzipitale Implantation eines Strata-Ventils,
ergo Liegen auf dem Ventil & Biegespannungen
Folge: Bruch des distalen Plastikkonnektors
Diskonnektion & Shuntinsuffizienz

Flußrichtung
Verstellung eines
Sophysa-Polaris-
Ventils
mittels zweier
Pinnwand-
Haltemagnete
Polung essentiell!

Cumulative Revision Rate (%)
Adjustable Valves vs. Fixed Pressure Valves
(Under- and Over-Drainage, Valve Revision Rate,
Matched-Pair Study (n = 943)
20
15
10
5
0
P < 0.05
Fixed-Pressure Valves
Adjustable Valves
0 52 104 156 208 260 312
Time (weeks)
Verstell-Ventile besser …. schlechter
Richards H. et al.: Are adjustable valves effective? Data from the UK Shunt
Registry. SRHSB-Congress June 28-30th, 2007, Heidelberg

Ventile implantiert 2011 sind
- im Schnitt ca. 10, max. 48 Jahre haltbar
- Ergo Liegedauer potentiell bis >2050!
Ein 2011 35-jähriger Implanteur ist dann >80 oder …
z.Z. 35 Umstellungs-Tools
Hier ruht Dr. NN,
Neurochirurg,
nach kurzem
rastlosem Leben

Implantate mit komplexer Bedienung
Bedienungsfehler vital!
Herzschrittmacher, Neurostimulatoren,
Medikamenten-Pumpen:
Typische Lebensdauer 5 Jahre, max. 7 Jahre.
Implantation, Einstellung und Überwachung
ausschließlich durch Spezialisten
Verstellbare Ventile:
Lebensdauer im Mittel 10, bisher z.T. >27 Jahre
(Sophy seit 1984, Medos seit 1990).
Bedienung meist durch wenig Trainierte

27 Netzstecker weltweit
< 50 Schwachstrom-Netz- &
Ladegerätstecker

Gelungene
Standardisierungen
1963 Compact-Cassette
(Philips). Bis ca. 1990
wichtigster Tonträger
In ärmeren Ländern
auch nach 48 Jahren
noch populärster
Tonträger!
1980 CD (Philips + Sony)
32 Jahre führender
Standard

Selbsterklärend: Uhrenschema (Vollkreis)
Maximum
200 mm
Medium 100 mm
Ungünstig: „Zeiger“ zu klein,
nicht exakt achsengerech:
„Uhr“ geht 5 min nach,
1-Uhr-Marke zu klein
Minimum
30 mmH2O
Beispiel:
Medos-P

Ungenutzt!
Erklärungsbedürftig: Viertelkreis
Abstände gering
Ungenutzt!
Minimum
Medium
Maximum

Selbsterklärend : Markierungspunkte . .. …
Minimum
Medium
Maximum
Nachteil: Kein Klartext, Druck unklar
3 Punkte können 160, 200, 300 und 400
mmH2O bedeuten!

Selbsterklärend, unmissverständlich, universell
anwendbar: Druckwerte in Ziffern
Maximum 300 10 Minimum
100
Medium

Verstell-Ventile: Ungelöste Probleme
- Robustheit: Verbreitet massive Defizite
- Debris-Anfälligkeit allenfalls durchschnittlich,
oft erhöht
- Einstellungsschwierigkeiten oder Unmöglichkeit
relativ verbreitet.
Keine narrensichere Konstruktion!
- Ablesung/ Notfallverstellung ohne spezielle
Geräte wünschenswert und meist möglich,
aber diffizil und nur für Experten

Verstellventile vs.
Einfach-DP-Ventile vs.
Orbis-Sigma vs.
Antisiphon (ASD) vs.
Schwerkraft (g)-Ventile

Verstellbare Ventile - Gründe 1-5:
- Liquorproduktion variabel je nach Alter, Körpergröße
und Hirngewicht zwischen 0,05 und 0,48 ml/min
- Grad der Shuntabhängigkeit von 1 - 100%
variabel (i.d.R. residuale Eigenresorption!)
- „Titratieren“ von individuellen Druck-Bedürfnissen
- „Probatorische Diagnostik“ = Differential-
Diagnose Über- vs. Unterdrainage,
arrestierter Hydrocephalus
- Kompensation von narbig eingemauerten ASDs
mit hohem Widerstand, vernarbtem Bauchfell mit
schlechter Resorbtion, suboptimal gewählten/
schräg implantierten Schwerkraftventilen etc.

Verstellbare Ventile - Gründe 6 -10:
- Passager subnormaler ICP erwünscht bei
kritischer Wundheilung (MMC), Liquorfisteln,
s.c. Liquorkissen, probatorisch bei Therapieversagern
(NPH, PHH-Babies etc.),
therapeutisch bei M. Alzheimer (?)
- Passager erhöhter ICP bei (nicht-dekompensierten!)
subduralen Hämatomen (ca. 40% bilden sich zurück),
zur „Aufdehnung“ von Schlitzventrikeln, o.ä.
- Option zum „Abtrainieren“ vom Shunt
- Anpassung an Schwangerschaft, Adipositas ...
- „Ut aliquit fiat“ / Option für Suggestivbehandlung

Einfache Shunts aus den 50-70iger Jahren sind
preiswert (300-700 €), meist robust, einfach und reichen
bei ca. 2/3 der Patienten notdürftig aus.
Das Fuldamobil hatte 1956 nur 3000 DM gekostet,
nur 4 l verbraucht und war ausreichend, um 2 Personen
trocken von A nach B zu bringen.
Im Falle eines Unfalls wurde er freilich zur Todesfalle
wie der blaue Fiat 500 unten.
Da man z.Z. einer Shuntimplantation
nicht voraussehen kann, ob die
zweifellos unphysiologischen
Drainage-Eigenschaften toleriert
werden, sollte man außer bei
liegenden Patienten primär moderne
Shunts verwenden.

Orbis-Sigma,
explantiert
Rubinzylinder
und Auslaß mit
Fibroblasten
REM-Photo mit
Spalt 0,08 mm
W. Schöner et al. In: Matsumoto/Tamaki eds.
Hydrocephalus; Springer, Tokyo 1991, p. 464, fig 12a

Orbis-Sigma-II-Survey
557 Patienten, prospektiv, Multicenter, 5-Jahre
Überdrainage* 2,0 % 11
Shunt-Blockade 13,5 % 75
Ventil-Blockade * 5,0 % 28
Überdrainage 1 %
Hanlo 2003
Unterdrainage 20 %
OSV I, % von Komplikationen Serlo 2001
Studienlage: Insgesamt zwar weniger Überdrainage,
aber mehr Unterdrainage

Antisiphon
Device
g
g
g offen
g
g
eng zu
15
cm
30
cm

Antisiphon-Device (ASD) und ähnliche
unter erhöhtem s.c. Druck
(Narbengewebe, Ödem, Liegen auf ASD)
Flexible Membran nach innen gepreßt
Überströmkanal verengt, Widerstand hoch
Labor: Exzessive Abhängigkeit vom Umgebungsdruck,
von allen Untersuchern bestätigt. Klinische Studien Seit
1973 keine Studie mit signifikantem Erfolg!

Resistance [mmHg]
2 Cordis Hakim-Lumbar: Resistance vs. Verticalization
20
15
10
5
0
0
10
20
Flow 5 ml/h
30
40
50
CLV 1, ascend. flow
CLV 1, descend. flow
CLV 2, ascend. flow
CLV 2, descend. flow
60
70
80
90
Angle of Verticalization [Degree]

“A combination of
a smaller catheter-diameter,
an ... hydrostatic off-set-valve and
the programmable valve technology
could reduce the overdrainagerisks
to a minimum ...” (1991)
Aschoff A, Kremer P, Benesch C, Klank A, Kunze S
Shunt-technology and overdrainage.
SRHSB-Meeting, Liverpool, July 10 - 13th, 1991
Eur J Pediatr Surg 1991; 1 (Suppl I): 49-50

5/1993 erstmals Schwerkraft- und
Verstell-Ventil kombiniert
Katheterschleife
wegen
transversalen
Anschlüssen
Schwerkraft-
Ventil
Modifiziertes Hakim-Lumbar ohne Federventil
+ verstellbares Medos-Ventil

Miethke Shunt-Assistent, thorakal implantiert
Im Stehen nach vorne gebeugt
45 o Abweichung 85 o Abweichung
Weiterhin Überdrainage. Neuausrichtung: ICP normal
Vertikale Implantation (in Körperachse) essentiell!

Beste Platzierung
Inzision
Vorkammer +
Verstellbares Ventil
Miethke ProGAV
Sophysa Polaris
Alternativen:
Codman Medos-P
Codman Certas (ohne
SiphonGuard!)
Strata NSC (ohne ASD!
Schwerkraftventil
Miethke ShuntAssistent
alternativ
Integra Cordis GCA
Sophysa SyphonX
Chhabra Z-Flow
Miethke ProSA ggf auf Sternum

Kinder: Thorakale Implantation
Risiko von
Diskonnektion
durch Wachstum!

Chronisch Subdurale (± OP) bei iNPH
Autor/Jahr Pat. Ventiltyp cSDH
n %
Hebb 01 1072 Einfach-DP 15,4
Black 07 230 Medos-P 13,8
Zemack 02 218 Medos-P 9,7
Haque 08 + OP 137 Medos-P + Strata 8,8
inkl. asymptomatischer Hygrome 23,4
Aschoff 10 + OP 45 ProGAV allein 8,9
Sprung/Seiler 03 105 Dual-Switch 3,0
Aschoff 07* 95 Cordis GCA (Paedi)GAV 2,1
Aschoff 10* (* OP-pflichtig, NPH) ShuntAssistent 2,2
Aschoff 10 alle HC-Typen 689 g-Ventile 1,6
Spontane cSDHs + OP 689 g-Ventile 0,3

Nach 1 Jahr
Jahren
Medos-P
1995-99
Heidelberg
2010
Cedzich 2003 PaediGAV
Eymann 2007 PaediGAV
Rhode 2009 ProGAV+SA
Nach 5
Rhode 2009
Tuli 1999
Orbis-Sigma
Delta
DP-Valves
Drake-Kestle 2000
Kestle et al.: Pediatr Neurosurg 2000; 33:230-236
Cedzich et al: Zentralblt Neurochir 2003; 64:51-57
Eymann et al: Neurosurgery 3 Suppl Pediatrics 2007; 106:179-184
Rohde V, Haberl EJ. J Neurosurg Pediatrics

In die multizentrische randomisierte SWASONA-Studie
waren von 6/2006 bis 1/ 2009 133 Patienten
eingeschlossen worden. In der Gruppe mit
Verstellventile (Medos-P) ohne Schwerkraftventil
hatten 38% Überdrainage-Komplikationen, in der
proGAV-Gruppe mit g-Ventilen 3% (p < 0,001).
Die SWASONA-Studie wurde daraufhin abgebrochen.
Meier U: Zwischenanalyse der randomisiert kontrollierten SVASONA-Studie für
iNPH. HC-Forum, Zeuthen, 11-13.6.10

Perspektiven

BMI 22 BMI 33
Shunt-
Assistent
30 cm 20 cm
Anpassung der Schwerkraftventile an
Wachstum, Bauchdruck, etc. notwendig
Ergo verstellbare g-Ventile optimal

Miethke ProSA
Verstellbares Schwerkraftventil
Graphik Miethke

Fall F.A.
3 ½ Jahre
Auswärts Medos-P
100-150 mm
Slitventricle-Syndrom
Kopfumfang

Ventrikulo-pleuraler Shunt am 4.10.2010
Hydrothorax massiv Hydrothorax verschwunden
8.10.2010 19.10.2010
ProGAV 4, ProSA 10 cm ProGAV 10, ProSA 22 cm

Zusammenfassung

Verstell-Ventile: Gelöste Probleme
- Überdrainage durch Kombination mit Schwerkraftventilen
dramatisch reduziert (cSDHs: 15 auf

Verstell-Ventile - Klinische Anwendung:
- Die Kombination von Verstell- und g-Ventil* ist die z.Z.
wohl effektivste und vielseitigste Behandlungsoption.
(*Streng in Körperachse (± 10 Grad) ausgerichtet)
- Bei Kindern und diffizilen Patienten sollte dabei eine
verstellbare „mitwachsende“ Schwerkrafteinheit
erwogen werden
- In unkomplizierten Fällen können auch mit
festeingestelltem DP- gepaart mit einem g-Ventil
gute Ergebnisse erzielt werden.
- Verstellventile ohne „Schutz“ sollten nur noch
ausnahmsweise verwendet werden, am ehesten
bei nicht mobilisierten Patienten oder temporär

Moderner* Shunt: Lebensqualität
Apocalypse no !
*Verstellbares + Schwerkraftventil

Nachtrag
Preis-Fragen
Mehrkosten von Verstellventilen?
Sind Verstellventile ggf. in
Kombination mit
Schwerkraftventilen wirtschaftlich?

Preise von Hydrocephalus-Ventilen
€ 4040 Miethke ProGAV + ProSA
+ Codman BactiSeal
€ 2400 Medos verstellbar + Bacti-
Seal + Schwerkraftventil
€ 1500 Sophysa-Polaris, ProGAV,
Medos verstellbar, STRATA
€ 1200 Delta, Sophy, Orbis-Sigma
Phoinix-Diamond
€ 970 Miethke Paedi/GAV
€ 300-700 Einfache DP-Ventile
€ 40 Chhabra Split-N-Spring
€ 3 Harare-Valve (Zimbabwe)

Kosten von Shunt-Behandlungen
in den USA & Kanada
Autor, Jahr n Patienten Fallkosten
Bemerkung
Garton 02 28 Fälle in Ø 35 Monaten 7.394 $
Smith 04 5955 Kinder 11.665 $
Del Bigio 98 80 Fälle in Manitoba 29.075 $
Patwardhan 05 5574 Patienten 0-93 J. 35.816 $
Ventil & Katheter (einfache 400-700 $) verursachen
nur 1-5% der Behandlungskosten!

Zahnprothese 8000 €
= 16 einfache Shunts
= 5 Shunts mit Verstell-Ventilen
= 3 Medos-P + BactiSeal + Shunt-Assistent
= 20 BactiSeal-Katheter-Sets
.

Hydrocephalus: Fallkosten
Shuntrevision: 19.485 $ (13.770 - 58.454 $)
Berry 2008 bei 1307 Fällen in 32 Kliniken
21.000 $ Pattisapu 1995
Eine vermiedene Revision finanziert die Mehrkosten
von 49 Schwerkraft- oder 24 einstellbaren Ventilen!
Shuntinfektion: 25.015 $ (13.000 - 49.397 $)
Durchschnitt von Liptak 1985, Berry 95,
Pattisapou 95, Eymann 2008, Attenello 2009
Eine vermiedene Infektion finanziert die Mehrkosten
von 62 antibiotisch imprägnierten Kathetern!
Schwere Behinderung: 1 Mio $
(Kind, direkte und indirekte Kosten)

Salomon Hakim 1994
Labor aufgelöst
Februar 2011
Heidelberger Ventillabor
1987-2011
- 937 getestete Ventile,
davon 40,4% neu
- 90 Konstruktionen
- 25 Hersteller
- 562 Kugel-in-Konus
- 212 Proximaler Schlitz
- 105 Membran
- 34 Negative Feed-back
Regulation
- 24 Distaler Schlitz
> 400 Publikationen
- 10 Promotionen
- Labor abgenommen
durch die FDA
- Pudenz-Award for
Excellence in CSF-
Physiology 1990

Preis für jüngere Hydrocephalus-Forscher
5000 €
Erstmals 2012
WWW aschoff-preis.de