3. Postere - rmr.medica.ro

128
Examenul histopatologic a evidenţiat modifi cări
compatibile cu diagnosticul de Boala Kaposi Limfangioma
Like.
Având în vedere vârsta înainată a pacientei şi
prognosticul în general favorabil al afecţiunii, tratamentul
recomandat a fost: Penicilina retard 1,2
mil UI pe săptămână, pentru efectul sau antifi -
broblastic, precum şi radioterapie locală.
Parti cularităţi în tratarea unui pacient cu
eritrodermie psoriazică şi artrită psoriazică
ce asociază tuberculoza pulmonară extensivă
Carmen Maria Salavastru, Laura Elene Nedelcu,
Fabiola Copaci, Andrei Tistere,
George Sorin Ţiplica
Clinica II Dermatologie, Spitalul Clinic Colenti na,
Bucureşti
Introducere
Psoriazisul vulgar este una dintre afecţiunile cel
mai intens studiate de către cercetătorii dermatologi,
iar metodele de terapie sunt bine cunoscute tuturor
practicienilor. Deşi, teoretic, tratamentul este standardizat,
iar fi ecare agent terapeutic prezintă indicaţii
clare de utilizare, în practică se întâlnesc
cazuri care se dovedesc difi cil de manageriat, din
cauza comorbidităţilor asociate de către pacienţi,
precum şi a lipsei de complianţă a acestora din
urmă.
Prezentare de caz
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 43
ani, fumător, consumator cronic de etanol, cu psoriazis
vulgar generalizat formă stabilă în plăci şi
placarde debutat în 1985 şi care asociază artropatie
psoriazică diagnosticată în anul 2010. De-a lungul
timpului, pacientul a urmat terapie locală cu keratolitice,
citoreductoare, dermatocorticoizi şi emoliente,
precum şi mai multe cure de tratament
sistemic cu metotrexat 10-15 mg/săptămână, de
fi ecare dată întrerupt din motive personale.
În ianuarie 2012, pacientul este diagnosticat cu
tuberculoză pulmonară infi ltrativă, bilaterală, exten
sivă, este internat într-un serviciu specializat,
unde se iniţiază tratamentul standard cu izoniazidă,
hidrazidă, etambutol şi rifampicină. La aproximativ
3 săptămâni de la debutul terapiei, pacientul a dezvoltat
eritrodermie psoriazică însoţită de artrită a
articulaţiilor mari periferice, cu impotenţă funcţională
severă. La transferul în Clinica de Dermatologie,
pacientul prezenta o stare generală moderat
afectată, subponderal, eritrodermie cu descuamare
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 2, An 2012
importantă, edeme periferice cu fi suri pe suprafaţă
şi exudaţie moderată, tumefacţii periarticulare (articulaţii
mici ale mâinilor şi picioarelor, genunchi,
glezne) şi artralgii severe, unghii intens hiperkeratozice.
Bilanţul paraclinic s-a dovedit a fi în limite
normale.
Având în vedere tuberculoza pulmonară extensivă
recent diagnosticată şi timpul scurt de la iniţierea
terapiei antituberculoase, alegerea agenţilor
terapeutici pentru tratarea puseului acut de boală
(eritrodermie şi artrită psoriazică), pentru întreţinerea
remisiunii pe termen lung şi prevenirea recăderilor
s-a dovedit difi cilă.
Ca şi primă linie de tratament a fost aleasă corticoterapia
sistemică, HHC 600 mg/zi, iv, în doze
progresiv descrescătoare, până la sistarea totală în
decurs de 7 zile, cu ameliorare spectaculoasă a
simp tomatologiei articulare: reducerea tumefacţiilor,
remisiuniea durerii şi reluarea mobilităţii articulare.
S-a asociat terapie topică: emoliente şi derma
tocorticoizi de clasă înaltă de potenţă, cu evolu -
ţie lent favorabilă a afectării cutanate.
S-a luat în discuţie iniţierea unei terapii sistemice
imunosupresoare pentru încetinirea progresiei bolii
articulare. În colaborare cu medicul pneumolog şi
reumatolog, s-au luat în discuţie administrarea de
metotrexat şi lefl unomidă, dar s-a hotărât temporizarea
lor din cauza riscurilor adiţionale de imunosupresie
la pacient cu tuberculoză extensivă, afl at
de puţină vreme în tratament antituberculos. De
asemenea, pacientul refuză noua cură de metotrexat.
S-a luat în considerare terapia cu retinoizi sistemici,
dar şi aceasta a fost abandonată, ţinând cont că ei
acţionează numai la nivel cutanat. În cele din urmă,
s-a optat pentru iniţierea terapiei cu sulfasalazină,
de la o doză de debut 500 mg/zi, cu creştere progresivă
până la 3 g/zi. Această doză a fost atinsă la
5 săptămâni de la iniţierea terapiei, pacientul relatând
ameliorarea parţială a artralgiilor, fără apariţia
de noi fenomene infl amatorii articulare.
Tratamentul topic cu dermatocorticoizi de potenţă
medie şi emoliente a fost continuat, la 6
săptămâni de la debutul puseului eritrodermic menţinându-se
un scor PASI 32.
Discuţii
Tratamentul pacienţilor cu psoriazis sever se
poate dovedi deosebit de difi cil de coordonat în
cazurile în care ei asociază afecţiuni imunosupresoare
sau insufi cienţe de organ (1).
În tratatele de specialitate şi studiile recente
există referinţe în legatură cu terapia tuberculozei
latente la subiecţii cu psoriazis vulgar, dar nu şi la
cei afl aţi în eritrodermie (1). Mai mult, boala