Clinical​Use​of​Direct​Antiglobulin​Test

3บทบรรณาธิการClinical Use of Direct Antiglobulin Testพิมล เชี่ยวศิลปศูนยบริการโลหิตแหงชาติ สภากาชาดไทยDirect antiglobulin test (DAT) เปนการทดสอบที่มีความสำาคัญในการชวยวินิจฉัย ภาวะ immune-mediated hemolysis ที่มีpredictive value สูงถึงรอยละ 83 ในผูปวยที่มีภาวะ hemolyticanemia ในขณะที่มี predictive value เพียงรอยละ 1.4 ในผูปวยที่ไมมี hemolytic anemia 1ในคนปกติทั่วไป จะมี IgG และ complement จับอยูบนผิวเม็ดเลือดแดง (Red blood cell, RBC)ไดในปริมาณต่ำาๆ ซึ่งนอยกวาระดับที่ DAT จะตรวจจับไดจากการทดสอบในงานประจำาวัน แตในปจจุบันมีการนำา column agglutination technologyมาใชในการทำา crossmatch ในบางครั้งพบวา crossmatch มีผลเปนบวก ในขณะที่ผูปวยมีผล indirect antiglobulin test(IAT) เปนลบ เมื่อทดสอบเพิ่มเติม จึงพบวา โลหิตยูนิตนั้นมีผลDAT เปนบวก ดังนั้นจึงถือไดวาที่ผล crossmatch เปนบวกนั้นเปนผลของ DATบวกซึ่งผูบริจาคมีอยูกอนแลวอยางเดียว หรืออาจมีผลบวกตอโลหิตยูนิตนั้นรวมดวย ซึ่งพบโอกาสเชนนั้นนอยมากขอมูลที่ฝายผลิตน้ำายาแอนติซีรัมและผลิตภัณฑเซลล ศูนยบริการโลหิตฯ ไดศึกษาไว พบวา ผูบริจาคโลหิตไทยมีผล DAT เปนบวกประมาณ 1:3,000 คน (personal communication)สำาหรับ column agglutination technology ที่ใช gel หรือglass beads มาจับ agglutinated RBC ซึ่งนอกจากใชในการตรวจdirect agglutination เชนในการตรวจหมูเลือด ABO และ Rh แลวยังสามารถใชในการตรวจ DAT และ IAT ไดดวย มีขอไดเปรียบคือ ไมตองมีการลางเซลล เปนวิธีที่ไวและสามารถเก็บผลไวตรวจสอบได แตขอดอยคือ มีราคาแพงกวา tube technique และอีกประการที่สำาคัญคือ sensitivity ในการ detect IgG antibodyอาจจะสูงเกินขอบเขต จึงไป detect DAT ของ donor บางรายเปนบวก ในการทำา crossmateh ซึ่งสวนใหญหาสาเหตุไมได และอาจเปนบวกปลอมที่ทำาใหธนาคารเลือดไมกลาใหผูปวย ตองทิ้งเลือดจำานวนนี้ไปได​รับ​ตนฉบับ 16 กุมภาพันธ 2554 ให​ลงตี​พิมพ 1 มีนาคม 2554ตองการ​สำาเนา​ตนฉบับ​ติดตอ ศาสตราจารยเกียรติคุณ แพทยหญิงพิมล เชี่ยวศิลปศูนยบริการโลหิตแหงชาติ สภากาชาดไทย เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330ความสำาคัญของการมี DAT บวกในคนปกติยังไมทราบแนชัดมีรายงานถึงอัตราการตรวจพบ DAT บวก ในผูบริจาคโลหิตตั้งแต1:1,000 ถึง 1:36,000 2-7 แมวามีรายงานจากประเทศอิสราเอลพบวาผูบริจาคโลหิตที่มี DAT บวกมีความเสี่ยงตอโรคมะเร็ง โดยเฉพาะทางโลหิตวิทยา 8 รายงานจากประเทศกรีกพบวาผูบริจาคโลหิตที่มี DAT บวก ในอัตราประมาณ 1:3,000 คน ในจำานวนนี้เปนผูชายมากกวาผูหญิงประมาณ 2 เทา ไมพบวารายใดมี hemolysis และสรุปวาผูบริจาคที่มี DAT บวก ทำาใหเกิดปญหาในการทำา compatibilitytest ได ถาใชวิธีที่ไว (sensitive method) 9 สำาหรับธนาคารเลือดที่ใช electronic crossmatch (computer crossmatch)ก็จะไมพบปญหานี้ เนื่องจาก DAT ไมไดเปน standard test ในการทำา crossmatch และการทำา electronic crossmatch นั้นทำาเฉพาะ screen abnormal antibody (Indirect antiglobulintest) ในผูปวยเทานั้น และในการตรวจเลือดผูบริจาคมาตรฐานก็ไมกำาหนดใหตรวจ DATDAT บวกพบไดในภาวะตอไปนี้1. Autoantibodies ตอแอนติเจนของเม็ดเลือดแดงของตนเอง ซึ่งแบงตามอุณหภูมิของ antibody reactivity เปน 2ชนิดคือ warm antibody autoimmune hemolytic anemiaและ cold antibody autoimmune hemolytic anemia2. Hemolytic transfusion reaction ในกรณีที่ไดรับโลหิตผิดหมู เม็ดเลือดแดงที่ใหผล DAT บวก เปนเม็ดเลือดแดงของผูบริจาค(ที่ผูปวยเพิ่งไดรับเขาไป) ที่มี antibody ของผูปวยไปจับอยู ซึ่งกลายเปนเซลลที่ผิดปกติ จะถูกทำาลายออกไปจากกระแสโลหิต ซึ่งอาจเปนการแตกทำาลายของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด(intravascular hemolysis) หรือ นอกหลอดเลือด (extravascularhemolysis)ในกระแสโลหิตของผูปวยเมื่อไดรับโลหิตผูบริจาค ขณะนั้นเลือดผูปวยจะมีเม็ดเลือดแดง 2 กลุม คือของตัวเอง และของผูบริจาคโลหิตเนื่องจากเม็ดเลือดแดงของผูบริจาคมักมีจำานวนนอยกวาเมื่อเทียบกับเม็ดเลือดแดงทั้งหมดของผูปวย ดังนั้นเมื่ออานผล DAT ที่ weak ดวยกลองจึงอาจสังเกตเห็น mixed-วารสาร​โลหิต​วิทยา​และ​เวชศาสตร​บริการ​โลหิต ป​ที่ 21 ฉบับ​ที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2554

4พิมล เชี่ยวศิลปfield phenomenon ได คือเม็ดเลือดแดง ของ ผูบริจาคมีการจับกลุมเปนกลุมๆ (agglutinate) คือ DAT บวกลอยอยูทามกลาง free cells ซึ่งเปนเม็ดเลือดแดงของผูปวยที่ DAT ลบ ในกรณีที่มีเม็ดเลือดแดงผูบริจาคเปนสวนใหญ และแอนติบอดีของผูปวยไปจับอยูมากก็จะไมเห็นปรากฏการณนี้ กลาวคือจะเห็นเปนDAT มีผลบวกอยางแรง เห็น free cells นอย ปรากฏการณนี้อาจสังเกตไดใน gel test เชนดียวกัน3. Hemolytic disease of fetus and newborn ซึ่งในABO-HDFN ที่แมเปนหมู O พบ DAT ของลูก บวกเพียงประมาณรอยละ 30 เทานั้น 10 แตทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดของ NDFN ที่มีสาเหตุจากหมูโลหิตระบบอื่น มีผล DAT เปนบวก ตัวอยางเชนRhD-HDFN เปนตน4. Drug-induced immune-mediated hemolysis เปนภาวะที่พบไดไมบอย แตมีรายงานยาหลากหลายชนิดที่ทำาใหเกิดภาวะนี้ ที่รูจักกันดี ไดแก Methyl dopa Penicillin และ Quinidineเปนตนอยางไรก็ดี ในการวินิจฉัยโรค เราไมสามารถใช ผลของDATบวกเพียงอยางเดียว จำาเปนตองใชประกอบกับประวัติการเจ็บปวยการตั้งครรภ การไดรับเลือด และการไดรับยาของผูปวยสำาหรับภาวะอื่นๆ ที่อาจเปนสาเหตุของ DAT บวกได แตพบไดไมบอย ไดแก Passively acquired alloantibodies, nonspecificallyadsorbed proteins, complement activation dueto bacterial infection, autoantibodies หรือ alloantibodies,antibodies produced by passenger lymphocytes 11สรุปเทคนิคทาง blood group serology ที่ใชกันมีไมหลากหลายมากนัก หนึ่งในจำานวนนั้นที่สำาคัญคือ DAT ซึ่งยังคงมีที่ใชในทางคลินิกอยู เพื่อวินิจฉัยภาวะ immune mediated hemolysis การปฏิบัติที่ถูกตองตามวิธีการ และการควบคุมคุณภาพอยางจริงจังและสม่ำาเสมอ จะทำาใหมั่นใจไดวาผลการทดสอบจะออกมาถูกตองสามารถนำาไปใชชวยในการวินิจฉัยโรคหรือภาวะไดอยางแทจริงเอกสารอางอิง1. Kaplan HS, Garratty G. Predictive value of direct antiglobulintest results. Diagnostic Med 1985;8:29-32.2. Worlledge SM. The interpretation of a positive direct anti-globulintest. Br J Haematol 1978;39:157-62.3. Judd WJ, Barnes BA, Steiner EA, Oberman HA, Averill DB, ButchSH. The evaluation of a positive direct antiglobulin test (autocontrol)in pretransfusion testing revisited. Transfusion 1986;26:220-4.4. Stratton F, Rawlinson VI, Merry AH, Thomson EE. Positivedirect antiglobulin test in normal individuals. Clin Lab Haematol1983;5:17-21.5. Mehta K, Taylor H, Holland B. Positive direct antihuman globulintest in normal blood donors. N J Med 1987;84:265-7.6. Huh YO, Liu FJ, Rogge K, Chakrabarty L, Lichtiger B. Positivedirect antiglobulin test and high serum immunoglobulin G values.Am J Clin Pathol 1988;90:197-200.7. Bellia M, Georgopoulos J, Tsevrenis V, Nomikou E, Vgontza N,Kontopoulou-Griva I. The investigation of the significance of apositive direct antiglobulin test in blood donors. Immunohematology2002;18:78-81.8. Rottenbery Y, Yahalom V, Shimar E, Barchana M, Adler B, Paltielo.Blood donors with positive direct antiglobulin test are at risk forcancer. Transfusion 2009;49:838-42.9. Bell M, Georgopoulos J, Tsevrenis V, Nomikou E, Vgontza N,Kontopoulou-Griva I. The investigation of significance of a positivedirect antiglobulin test in blood donors. Immunohematology2002;18:78-81.10. Samung A, Bejrachandra S, Nathalang O, Plubjui P, Permpikul P.The detection of IgG maternal alloantibodies for safety transfusionin newborn at Siriraj Hospital. Thai J Hematol Trasf Med 2011:21:5-13.11. Leger RM. The positive direct antiglobulin test and immunemediatedhemolysis. In Roback JD, CombsMR, Grossman BJ,Hillyer CD, eds. Technical Manual 16 th ed. Bethesda, MD:AABB 2008:499-524.Journal of Hematology and Transfusion Medicine Vol. 21 No. 1 January-March 2011