Compendiu-de-Chirurgie-OMF-Vol-I.pdf

Compendiu de chirurgieoro-maxilo-facialăSub redacţia:»Alexandru BucurCoordonatori:Carlos Navarro VilaJohn LowryJulio Acero

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiCompendiu de chirurgie oro-maxilo-facială / AlexandruBucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -Bucureşti: Q. Med Publishing, 20092 voi.ISBN 978-973-88553-7-3Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0I. Bucur, AlexandruII. Navarro Vila, CarlosIII. Lowry, JohnIV. Acero, Julio616.28-089616.31-089616.51-089© 2009 Q Med PublishingQ Med Publishing S.R.L., BucureştiSector 1, Şos. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.roExecuţie grafică a ilustraţiilor: Dan CojocaruGraphic designer: Irina CaraivanCoperta: Irina Caraivan, Dan CojocaruToate drepturile aparţin Q Med Publishing SRL. Această lucrare este protejată prinlege. Orice valorificare a acesteia fără acordul expres al editurii va fi pedepsită conformlegii. Acest lucru este valabil în cazul multiplicărilor, traducerilor, ecranizărilor şi a salvăriişi prelucrării în format electronic. Reproducerea integrală sau parţială a textului, tabelelorsau figurilor din această carte este posibilă numai cu acordul prealabil al editurii.Drepturile de distribuţie aparţin în exclusivitate editurii.ISBNISBN vol.1978-973-88553-7-3978-973-88553-8-0Tipărit în România - Tipografia Art GroupPublishing COD CNCSIS 304

Compendiu de chirurgieoro-maxilo-facialăvolumul ISub redacţia:tAlexandru BucurCoordonatori:Carlos Navarro VilaJohn LowryJulio Acero

Autori si coordonatori:9Prof. Dr. Alexandru BucurŞeful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”Bucureşti, Facultatea de Medicină DentarăPreşedintele Societăţii Române de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialăExaminator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială al UEMSConsilier pentru România al Asociaţiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-FacialăProf. Dr. Carlos Navarro VilaŞeful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facială, Spitalul „Gregorio Maranon”, MadridProfesor Universitar (Full Profesor), Universitatea „Complutense” Madrid, SpaniaPreşedintele Comisiei Naţionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialăDoctor Honoris Causa al al Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” BucureştiProfesor de Onoare al Universităţilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros(Republica Dominicană).Preşedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială al UEMSProf. Dr. Julio AceroDepartamentul de Chirurgie Maxilo-Facială, Spitalul „Gregorio Maranon”, MadridProfesor Asociat al Universităţii „Complutense” Madrid, SpaniaProfesor Asociat de Onoare al Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” BucureştiDoctor Honoris Causa al Universităţii „Gr.T.Popa”, laşiTraining and Education Officer al Asociaţiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-FacialăProf. Dr. John LowryŞef Catedra Cercetare InterdisciplinarăClinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Spitalul Regal Bolton, Marea BritanieSecretar general al Asociaţiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-FacialăProfesor Asociat de Onoare al Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” BucureştiDoctor Honoris Causa al Universităţii „Gr.T.Popa”, laşiMembru de Onoare al Asociaţiei Americane de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială

AutoriDr. Horaţiu BodnarMedic primar chirurgie oro-maxilo-facialăŞef de lucrări, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicină şi Farmacie„Carol Davila” Bucureşti, Facultatea deMedicină DentarăDr. Octavian DincăMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facialăAsistent universitar, Clinica de ChirurgieOro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicinăşi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăDr. Mihai Bogdan BucurMedic specialist chirurgie dento-alveolarăAsistent universitar, Catedra de TehnologiaProtezelor Dentare, Universitatea„Titu Maiorescu” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăConf. Dr. Ion CanaveaMedic primar ATIŞef Compartiment Anestezie şi TerapieIntensivă, Spitalul Clinic de ChirurgieOro-Maxilo-Facială „Dan Theodorescu”BucureştiDr. Alberto CarrenoProfesor Onorific, Medic ortodont,Universitatea Autonomă, MadridŞeful şcolii Postuniversitare de Ortodonţie şiTratament Ortognatic, Universitatea„Alfonso X El Sabio” Madrid, SpaniaDr. Lucian Toma CiocanMedic specialist chirurgie dento-alveolarăAsistent universitar, Catedra de TehnologiaProtezelor si Materiale Dentare, Universitateade Medicină şi Farmacie „Carol Davila”Bucureşti, Facultatea de Medicină DentarăConf. Dr. Bogdan DimitriuŞef Catedră Endodonţie, Universitatea deMedicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăProf.Dr. Nicolae GănuţăProfesor Consultant, Clinica de ChirurgieOro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicinăşi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăMembru al Academiei de Ştiinţe MedicaleDr. Victor GhiţăMedic primar chirurgie oro-maxilo-facialăŞef de lucrări, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicină şi Farmacie„Carol Davila” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăDr. jose Luis Gil-DiezMedic chirurg oro-maxilo-facialClinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială,Spitalul Universitar „La Princesa”, Madrid,SpaniaDr. Horia lonescuMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facialăAsistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicină şiFarmacie „Carol Davila” Bucureşti, Facultateade Medicină DentarăDoctorand Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Universitatea „Ruprecht Karl“Heidelberg, GermaniaProf. Dr. Rudiger MarmullaMedic chirurg oro-maxilo-facial,Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială,Universitatea „Ruprecht Karl” Heidelberg,Germania

Dr. Alina NichiforMedic primar ATICompartimentul de Anestezie şi TerapieIntensivă, Spitalul Clinic de ChirurgieOro-Maxilo-Facială „Dan Theodorescu”BucureştiDr. Tiberiu NiţăMedic primar chirurgie oro-maxilo-facialăŞef de lucrări, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicină şi Farmacie„Carol Davila” Bucureşti, Facultatea deMedicină DentarăDr. Cristina PădurariuMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facialăAsistent universitar, Clinica de ChirurgieOro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicinăşi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti, Facultateade Medicină DentarăDr. Manuela PopescuMedic primar ortodonţie şi ortopedie dentofacială,Medic primar stomatologie generalăŞef de lucrări, Catedra de Ortodonţie şi Ortopediedento-facială, Universitatea de Medicină şiFarmacie „Carol Davila” Bucureşti, Facultateade Medicină DentarăDr. Florin PopoviciMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facialăAsistent universitar, Clinica de ChirurgieOro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicinăşi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăDr. Francisco Rodrîguez-CampoMedic chirurg oro-maxilo-facialClinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială,Spitalul Universitar „La Princesa”, Madrid,SpaniaProf. Dr. Dragoş StanciuProfesor Universitar Catedra de Ortodonţie şiOrtopedie dento-facială,Universitatea de Medicină şiFarmacie „Carol Davila” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăDecan Facultatea de Medicină Dentară,Universitatea de Medicină şiFarmacie „Carol Davila” Bucureşti,Dr. Cosmin TotanMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facialăAsistent universitar, Clinica de ChirurgieOro-Maxilo-Facială, Universitatea de Medicinăşi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti,Facultatea de Medicină DentarăDr. Roxana UliciMedic specialist ATICompartimentul de Anestezie şi TerapieIntensivă, Spitalul Clinic de ChirurgieOro-Maxilo-Facială „Dan Theodorescu”BucureştiDr. Liviu PredaMedic primar chirurgie oro-maxilo-facialăClinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială,Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială„Dan Theodorescu”, Bucureşti

Prefaţă iChirurgia oro-maxilo-facială a început să se definească ca specialitate, de-a lungul timpului,odată cu progresele realizate de chirurgia generală, având astăzi un teritoriu bine delimitat, ce cuprindeîn aria sa structuri anatomice complexe ale capului şi gâtului, fapt ce condiţionează o patologieextrem de diversă, cu impact funcţional şi estetic major.în România, chirurgia oro-maxilo-facială s-a dezvoltat concomitent şi în acelaşi curent de opiniecu celelalte ţări europene. în 1935, Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea învăţământuluistomatologic şi înfiinţează, la Bucureşti, prima Clinică de chirurgie oro-maxilo-facială, la SpitalulColţea, mutată ulterior la Spitalul Colentina.Din 1948 şi până în prezent, această specialitate îşi desfăşoară activitatea neântrerupt în SpitalulClinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Bucureşti, care poartă numele Profesorului Dr. Dan Theodorescu,tradiţia fiind dusă mai departe şi clinica fiind condusă ulterior de nume de prestigiu în domeniuprecum: Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Române, Prof. Dr. Corneliu Burlibaşa - membrual Academiei de Ştiinţe Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gănuţă - membru al Academiei de Ştiinţe Medicale,cărora le păstrez un respect deosebit şi le exprim toată gratitudinea pentru tot ce ne-au învăţat.în lumea medicală europeană, specialiştii în chirurgia oro-maxilo-facială trebuie să posededublă licenţă - medicină dentară şi medicină generală - tocmai pentru a putea aborda întreaga patologiespecifică, tratamentul chirurgical urmărind să restabilească funcţionalitatea aparatului dentomaxilarşi implicit estetica dento-facială.Această lucrare este rezultatul experienţei de peste 50 de ani a colectivului Clinicii de ChirurgieOro-Maxilo-Facială din Bucureşti dar şi a numeroaselor schimburi de experienţă pe plan naţionalşi internaţional din ultimii 15 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare şi o abordare în contextul conceptelormoderne medico-chirurgicale.Urmărind această linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinară firească cu ortodonţia - Prof. Dcărora le mulţumim pentru înţelegere şi profesionalism. Majoritatea autorilor români reprezintă uncolectiv tânăr, competent şi de perspectivă, ce a reuşit să îmbine experienţa acumulată în sala deoperaţie cu activitatea didactică, cazuistica prezentată fiind originală şi reprezentând doar o secvenţădin ceea ce realizăm zi de zi în clinică.Coordonatorii acestei lucrări, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry şi Prof. Dr.JulioAcero sunt nume de prestigiu în chirurgia oro-maxilo-facială internaţională şi reprezintă o garanţie căprin participarea lor, şcoala de chirurgie oro-maxilo-facială din Bucureşti se ridică la standardele noilorcerinţe europene. Nu pot decât să le mulţumesc pentru modul prietenesc şi colegial în care auajutat specialitatea noastră.Cartea se adresează nu numai studenţilor Facultăţii de Medicină Dentară, medicilor specialişti/rezidenţide chirurgie oro-maxilo-facială, chirurgie dento-alveolară, medicilor dentişti, dar şicolegilor din specialităţile conexe: ORL, Chirurgie plastică şi reparatorie, Neurochirurgie, Dermatologieetc. Ea completează şi reactualizează lucrarea apărută în 2008 în editura Academiei Române, intitulată„Chirurgie Oro-Maxilo-Facială", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur în „Tratat de Chirurgie",sub redacţia Irinel Popescu.Alături de colectivul de autori, am încercat o abordare firească dar complexă a întregii patologii,astfel încât şi specialitatea de chirurgie dento-alveolară (practicată numai în cabinetul stomatologic)îşi va regăsi printre capitolele acestei cărţi, patologia comună, cred eu, arbitrar desprinsă dinspecialitatea de chirurgie oro-maxilo-facială.Doresc să mulţumesc şi pe această cale colegilor mei, în special Dr. Octavian Dincă şi Dr. Horialonescu pentru înţelegere, răbdare, profesionalism şi deosebitul efort depus în apariţia cărţii. O colaborarede excepţie şi mulţumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosinţă Dlui. Dan Cojocaru,dar şi tânărului nostru coleg Dr. Cristian Vlădan pentru participarea la tehnoredactarea lucrării.Sper şi cred că specialiştii în domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoareaediţie să fie mult mai bună.Bucureşti27 ianuarie 2009Prof.Dr. Alexandru Bucur

Cuvânt înainteîmi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul înainte al acestei deosebite lucrări, sub redacţiaProf. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datorează şi unei deosebite relaţii dintre mine şi domniasa, pe lângă argumentele de înaltă clasă ştiinţifică şi profesională.Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur şi echipa redacţională au avut ca obiectiv elaborarea unui modernCompendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială, având un caracter comprehensiv, didactic şi extremde bine ilustrat. Lucrarea în două volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, careacoperă întreaga sfera de activitate în domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveolara,traumatologia facială, sfera oncologică oro-maxilo-facială, chirurgia reconstructivă, chirurgia ortognatică,cea a despicăturilor labio-maxilo-palatine şi cea a malformaţiilor cranio-faciale, patologiaglandelor salivare, a articulaţiei temporo-mandibulare etc.Fiecare capitol este împărţit în diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facilă şio înţelegere cat mai structurată a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin încompletarea aspectelor terapeutice descrise.Lucrarea realizează o aducere la zi a aspectelor clinice şi terapeutice, în concordanţă cu dateledin literatura internaţională actuală, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de utilclinicianului şi chirurgului de specialitate, având in vedere faptul că sunt stabilite clar liniile deconduită terapeutică pentru patologia specifică. Totodată, sunt prezentate pe larg indicaţiile, contraindicaţiile,avantajele şi dezavantajele diferitelor abordări terapeutice, într-o manieră detaliată, precisăşi bine structurată.Această lucrare, care cuprinde o importantă colaborare internaţională, este în primul rând rezultatulexperienţei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur şi a echipei sale, de-a lungul anilor, în Clinicade Chirurgie Oro-Maxilo-Facială a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila" dinBucureşti, de care sunt foarte legat şi faţă de care îmi exprim încă odată gratitudinea pentru că mi-aacordat titlul de Doctor Honoris Causa.Aş dori în încheiere să subliniez faptul că actualul Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială reprezintă răspunsul faţă de necesitatea reactualizării noţiunilor scrise în ceea ce priveştepatologia complexă a regiunii capului şi gâtului, atât pentru România, cât şi pentru întreaga Europăde Est.Lucrarea de faţă reprezintă esenţa unei abordări moderne în domeniu, utilă atât pentru studenti,medicii rezidenţi, cât şi pentru tinerii specialişti de chirurgie oro-maxilo-facială, dar totodatăutilă şi medicilor cu experienţă.îmi face o deosebită plăcere să vă recomand această lucrare, care aduce la zi ultimele tendinţeîn domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate într-un mod abordabil şi coerent.Doresc să îl felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur şi pe toţi colaboratorii săi pentru realizareaacestui excelent Compendiu.Prof. Dr. Carlos Navarro VilaMadrid27 ianuarie 2009

Nota coordonatoruluiApariţia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială nu ar fi fost posibilă fără profesionalismulsi entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc şi pe această cale să îi mulţumesc pentrumodul în care a realizat această lucrare, oferind cititorului o viziune modernă în chirurgia oro-maxilofacială.Este de apreciat în mod deosebit impactul unei colaborări internaţionale şi interdisciplinareîn redactarea cărţii, si doresc de asemenea să adresez mulţumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială a Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti, care a participat la realizareaacestei carti, fapt ce reflectă experienţa deosebită a autorilor în specialitatea noastră.Doresc să îmi exprim gratitudinea si faţă de autorii-coordonatori ai lucrării: Prof. Dr. John Lowryşi Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.Regretatul Prof. Lowry a fost un dascăl şi un profesionist, care a reuşit întotdeauna să ne aducăceva diferit în viaţa profesională, promovând cooperarea ştiinţifică europeană. El este cel care m-a încurajatşi m-a sprijinit în realizarea programelor educaţionale ale Asociaţiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facială(EACMFS) în estul Europei. Am fost împreună implicaţi în aceste programe, care auavut un impact deosebit în România (programul de la laşi) - şi de altfel am primit împreună titlurilece Profesori Asociaţi de Onoare ai Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila" Bucureşti.Din păcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puţin timp înainte de apariţia acestui compendiu.Sunt convins că ar fi fost mândru de rezultatul muncii sale, dar şi al nostru în echipă.Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maximă importanţă în chirurgia oro-maxilofacialăeuropeană, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universităţii de Medicină şi FarmacieCarol Davila Bucureşti. De-a lungul întregii sale activităţi a creat o şcoală de tradiţie, dar şi numeroşispecialişti în domeniu, astăzi medici de renume pe plan internaţional. Contribuţia sa la acestCompendiu reprezintă în mod evident o garanţie de excelenţă şi ca urmare a frecventelor schimburide experienţă realizate între Madrid şi Bucureşti.Aş dori de asemenea să mulţumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrări: Dr. HoraţiuBodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dincă, Prof. Dr. NicolaeGănuţă, Dr. Victor Ghiţă, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Niţă, Dr. Cristina Pădurariu, Dr. ManuelaPopescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicinăşi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti, România), Dr. Mihai Bucur (Universitatea „Titu Maiorescu” Bucureşti,România), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (SpitalulClinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială „Dan Theodorescu” Bucureşti), Dr. Alberto CarrenoUniversitatea „Alfonso X El Sabio” Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht KarlUniversity Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez şi Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul UniversitarLa Princesa Madrid, Spania). Cu această ocazie imi exprim gratitudinea şi aprecierea faţăde nivelul lor de pregătire profesională, teoretică şi practică, în diferitele domenii ale chirurgieioro-maxilo-faciale.Mulţumesc întregii echipe tehnice implicate în editarea acestei cărţi. Efortul lor a fost unul deosebitîn realizarea acestei lucrări, cred eu de referinţă pe plan internaţional.Nu în ultimul rând aş dori să mulţumesc familiilor noastre, pentru înţelegerea şi sprijinul lor,fără de care această realizare a noastră nu ar fi fost posibilă.Prof. Dr. Julio AceroMadrid27 ianuarie 2009

Cuprins1. Anestezia în medicina dentară...............................................................................................1Alexandru Bucur, Nicolae Gănuţa, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor2. Extracţia dentară................................................................................................................63Nicolae Gănuţa, Horaţiu Bodnar, Alexandru Bucur3. Patologia erupţiei dentare................................................................................................105Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dincă4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale............................................................... 173Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu5. Tratamentul chirurgical preprotetic..................................................................................197Alexandru Bucur6. Tratamentul chirurgical preimplantar...............................................................................223Julio Acero7. Infecţii oro-maxilo-faciale................................................................................................ 241Victor Ghiţă, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dincă, Horia lonescu,Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pădurariu8. Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar............................................................ 291Octavian Dincă9. Traumatologie oro-maxilo-facială.................................................................................... 311Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dincă, Horia lonescu

Anestezia în medicina dentaraAnestezicul local utilizat în medicina dentară, sigur şi eficient, trebuie sa îndeplineascăurmătoarele calităţi:• efect anestezic puternic, care să asigure o anestezie completă pentru toate tipurile de tratamentstomatologic;• inducţie suficient de scurtă;• durata adecvată a anesteziei, ce trebuie să varieze între 30 şi 60 de minute pentru tratamentelestomatologice standard;• toxicitate sistemică redusă;• să nu producă iritaţii locale;• raport bun eficienţă/toxicitate;• incidenţă scăzută a efectelor adverse.Prima tehnică de anestezie utilizată în chirurgie, în general şi în chirurgia oro-maxilofacialăîn special, a fost anestezia generală.Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuşeşte prima anestezie generală cu protoxidde azot în anul 1844, pentru o extracţie dentară, iar William Morton, un alt dentist dinBoston, practică în 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracţie dentară.în acest fel, anestezia ca metodă de eliminare a durerii în timpul intervenţiei chirurgicale,a fost descoperită de dentişti. Acest lucru poate constitui un motiv de mândrie profesionalăpentru medicina dentară şi profesioniştii acestei specialităţi.Eterul (dietilic) este cunoscut încă din 1540, când Valerius Cordius îl sintetizează, iarprotoxidul de azot este obţinut în 1773 de către Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnicăde anestezie descoperită, să fie anestezia generală. Anestezia locală este introdusă în medicinachirurgicală ceva mai târziu.Cocaina, prima substanţă de anestezie locală cunoscută, a fost preparată din frunzelearborelui Eritroxilon Coca de către Mac Lagan în 1875, iar Nieman reuşeşte să o sintetizezeîn 1859. Din acest moment, se poate vorbi de începuturile tehnicii de anestezielocală. în 1884, oftalmologul Kollereste primul care foloseşte cocaina ca anestezic local închirurgia oftalmologică.în 1884, chirurgul Halsted este primul care foloseşte anestezia locală cu cocaină încavitatea orală, pentru extracţia unui molar de minte. Totuşi au fost observate o serie deefecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte substanţeanestezice folosite pentru anestezia locală.în 1905, Einhorn raportează sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor.Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.în 1943, Lofgren sintetizează lidocaina, primul anestezic local „modern”, un derivatamidic (dietilamino-N-dimetil-acetamidă). Lidocaina a fost comercializată începând cu1948 şi este încă unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dacă altesubstanţe au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina în 1957, prilocaina în 1960,bupivacaina în 1963.în 1969, este sintetizată articaina de către chimistul Muschaweck şi este aprobatăca anestezic local în 1975. Articaina este astăzi unul din cele mai folosite anestezice locale,în special în medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-facială.

Noţiuni de fiziologiea transmiterii nervoasePentru o mai bună înţelegere a mecanismelorintime ale anesteziei locale, reamintim câtevanoţiuni de fiziologie a transmiterii nervoase 1 .Procesul de conducere prin fibra nervoasă depindeîn principal de schimbările potenţialuluielectric al membranei nervoase. Când nervul esteinactiv, există un potenţial electric negativ de repausde -50 mV până la - 70 mV în celulă (încomparaţie cu suprafaţa exterioară a membraneicelulare); apariţia excitaţiei determină unpotenţial de acţiune distinct transmembranal.Excitaţia determină o primă fază relativlentă de depolarizare în care potenţialul electricdin celulă devine în mod progresiv mai puţin negativ,iar în momentul în care diferenţa depotenţial dintre interiorul şi exteriorul membraneicelulare ajunge la un nivel critic, depolarizareainversează potenţialul astfel încât nervuleste încărcat pozitiv în interior în comparaţie cuexteriorul membranei celulare care devine negativ.La nivelul maxim al acţiunii, potenţialulpozitiv intracelular ajunge la 40 mV.Figura 1. 1. Distribuţia ionică şi potenţialul de repaus membranal.Figura 1. 2. Reprezentarea schematică a fenomenului de depolarizare membranară.

Figura 1. 3. Reprezentarea schematică a fenomenului de repolarizare membranară.După aceea, un proces de repolarizare începeşi continuă până când potenţialul de repausintracelular ajunge din nou la -50 ~ -70mV.Interiorul unui nerv periferic în repaus(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K + )şi sărac în ioni de sodiu (Na + ), stare opusă mediuluiextracelular. în repaus raportul ioni deK + intracelular/ioni de K + extracelular este deaproximativ 27, acest raport fiind răspunzătorde încărcarea electrică negativă a interioruluicelulei.în repaus, membrana celulară este relativimpenetrabilă la ioni, însă la excitare permeabilitateacelulară creşte şi apare iniţial unaflux de ioni de sodiu în celulă, ceea ce determinăfaza de depolarizare, care durează circa0, 3 milisecunde. Când celula este depolarizatăla maxim, se închid canalele de Na + şi ionii de K +ies din celulă, cu efect de repolarizare a membraneicelulare. Mişcarea ionilor de K + şi Na + întimpul excitaţiei este pasivă, deoarece ambiiioni se mişcă după un gradient de concentraţie,de la concentraţie mare la concentraţie mică.După repolarizare, apare un dezechilibru intracelularîn comparaţie cu starea de repaus - preamulţi ioni de Na + intracelular şi prea mulţi ionide K + extracelular. în această situaţie, mişcareaionilor trebuie să fie activă, deoarece are loc împotrivagradientului de concentraţie. Na + esteextras de pompa de Na + , energia necesară fiindderivată din metabolismul oxidativ al ATP. Oaltă pompă metabolică reface concentraţia deioni de K + de repaus. Procesul de repolarizaredurează 0, 7 milisecunde.Schimbările punctiforme în potenţialulelectric al membranei nervului iniţiază o reacţieîn lanţ care produce o serie de depolarizări secvenţialede-a lungul fibrei nervoase. Aceastăserie de depolarizări succesive este responsabilăde propagarea impulsului de-a lungul fibreinervoase. în fibrele mielinizate aceste schimbăride potenţial apar în nodurile Ranvier, impulsulnervos circulând de-a lungul fibrei saltatoriu,dintr-un nod Ranvier într-altul. în fibrele nemielinizate,nu există noduri Ranvier; în aceste fibreimpulsul se mişcă de la zone depolarizate iniţialla segmentul de nerv următor, astfel încât unsegment depolarizat de nerv activează zona polarizatăînvecinată.Blocarea conducerii nervoase determinatăde anestezicul local va fi o suprimare a transmiteriiinfluxului nervos, ceea ce determină pierdereareversibilă a sensibilităţii dureroase într-ozonă limitată. Acest fenomen are loc prin împiedicareaprocesului de excitaţie-conducere, fărălezarea fibrei nervoase. Procesul interesează maiuşor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorităsuprafeţei mai mari de contact), fibreledeloc sau puţin mielinizate (teaca de mielinăstopând pătrunderea anestezicului) şi fibrele cuaxonii scurţi (distanţa între nodurile Ranvier maimică). De asemenea, sunt interesate preferenţialfibre cu frecvenţă de descărcare mare şipotenţial de acţiune durabil. Acest fapt explicăde ce blocarea transmiterii se face iniţial pentrufibrele vegetative, durere şi temperatură şi abiaapoi pentru cele proprioceptive, senzaţii tactile,presiune şi în sfârşit pentru fibrele motorii somatice.Corespunzător apare mai întâi o senzaţiede căldură (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare),apoi dispar pe rând senzaţiatermică, dureroasă, propriocepţia, sensibilitateatactilă şi de presiune, funcţia motorie.Toate anestezicele locale utilizate în modcurent au o structură formată din 3 părţi: inelularomatic, lanţul intermediar şi gruparea amino.Lanţul intermediar, care cuprinde fie un ester,fie o legătură amidică, determină clasificareaanestezicelor locale în esteri şi amide.

Figura 1. 4. Structura chimică a unui anestezic localGruparea ester (-COO-)- legătura estericăeste relativ instabilă şi aceste anestezice sunthidrolizate uşor, atât în soluţie cât şi după injectare,în plasmă, prin pseudocolinesteraze.Aceste substanţe au o durată de viaţă relativscurtă şi sunt dificil de sterilizat deoarece nupoate fi utilizată căldura. Fiind descompuserapid în plasmă, sunt relativ netoxice, dar şi duratade acţiune în aceste cazuri este mai redusă.Gruparea amidică (-NHCO-) - legăturaamidică este mult mai stabilă decât cea esterică,iar substanţele în soluţie suportă sterilizareaprin căldură şi schimbările de pH (care pot fi necesarela adăugarea de vasoconstrictor). De asemenea,nu sunt dezactivate în plasmă şi semetabolizează în ficat, astfel încât puţin, sauchiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare.Anestezicele locale nu influenţeazăpotenţialul de repaus al membranei, dar determinăschimbări electrochimice în membrananervoasă care previn depolarizarea, blocând astfelpropagarea influxului nervos. Fenomenul descrisse numeşte “stabilizarea membranei”. Acestlucru se realizează prin blocarea deschiderii canalelorde sodiu cu menţinerea polarizării celulei.Cele mai multe anestezice locale sunt relativinsolubile în apă şi sunt preparate ca o sare aacidului clorhidric.în momentul injectării, substanţa (sarea)disociază în anioni pozitivi de anestezic local şiioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ şi CI-, undeA este anestezicul local. Forma ionică trebuie sădisocieze şi ea din nou la pH-ul corpului: AH+ =A(bază) + H+. După injectarea sării acidului clorhidricapare rapid atât forma anionică încărcatăpozitiv (ionizată), care este hidrofilă, cât şi formabazică, neîncărcată electric (neionizată), careeste lipofilă. Proporţia între aceste două forme,cea încărcată electric şi cea neutră (AH+/A) depindede pKa-ul anestezicului. Anestezicele localeau un pKa în jur de 7, 4 şi cu cât pKa-ul estemai mare, cu atât cantitatea de formă bazică (neionizată)este mai mică.Numai forma liposolubilă neutră a anesteziculuilocal poate penetra epinervul şi membrananervului. Membrana este formată dintr-unstrat dublu lipidic şi din molecule proteice careconţin canale de sodiu. Mediul intracelular (axoplasma)este apos şi, după traversarea membraneinervoase, forma de bază neutră,neîncărcată electric, trebuie să disocieze din nouşi să formeze o combinaţie de formă încărcatăelectric şi neutră. Formele încărcate electric(anionii) ale anestezicelor locale capătă acces lanivelul canalelor de sodiu şi le blochează, făcândionii de Na* incapabili să traverseze axolema(membrana nervoasă). Cu ajutorul acestui mecanism,impulsul nervos nu se mai poate propaga.Pe măsură ce blocajul se dezvoltă,depolarizarea este iniţial încetinită şi în final prevenită.Acest tip de acţiune este comun majorităţiianestezicelor locale. Unele însă, ca deexemplu benzocaina, nu ionizează la pH-ul corpuluişi deci există doar în forma de bază. Potpenetra membrana nervului dar nu ajung în axoplasmă.Se pare că acţionează prin expansiuneamembranei nervoase ce va închide mecanic canalelede Na*, un mecanism de acţiune similarcelui al anestezicelor generale asupra creierului.Structura chimică determină în mare parteproprietăţile anestezicelor locale.Puterea (potenţa) depinde de liposolubilitatealor. Bupivacaina şi etidocaina sunt extremde liposolubile şi deci au o putere anestezicămare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cumar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocainaşi în sfârşit cele cu putere mică - procaina.Intensitatea efectului depinde de concentraţiaanestezicului.Timpul de instalare a anesteziei depindede liposolubilitatea anestezicului. în pH-ul dinnerv, forma de bază (sare) a anestezicului predomină.Forma de sare penetrează bariera conjunctivăpentru a ajunge la nerv, aceastăcapacitate fiind dependentă de tiposolubilitate.Durata acţiunii anestezicului depinde decapacitatea substanţei de a se lega de proteine.Fracţiunea liberă, nelegată de proteine, determinăintensitatea şi durata acţiunii anestezice.Această fracţiune creşte cu cât concentraţiaanestezicului este mai mare, dar creşte astfel şiriscul accidentelor generale. Durata acţiunii depindeşi de concentraţia de forme cationice din

jurul axonului, iar această concentraţie depindede capacitatea de difuzibilitate a anesteziculuişi de rata lui de eliminare. Eliminarea este consecinţadifuziunii pasive a anestezicului de-alungul gradientului de concentraţie de la nivelulnervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia învasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia.Efectul vasodilatator este aproape universal pentruanestezicele locale.Din punct de vedere clinic, anestezicelelocale anulează progresiv, pe măsura instalăriianesteziei, transmiterea durerii, variaţiei termice,propriocepţiei şi în final a tonusului muscular.Substanţe anesteziceutilizate în anestezia localăStructural, substanţele anestezice localesunt fie aminoesteri (derivaţi aminici terţiari -aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide(combinaţii între două amine), în acest ultim cazexistând o grupare aminică (NH 2 ) şi la nivelullanţului intermediar.în structura oricărui anestezic local, suntprezente astfel două grupări chimice esenţiale.Radicalul aromatic (componenta anionicăH) şi gruparea aminică terţiară (componenta cationicăB + ).Aceste două componente, rezultate dupădisocierea intratisulară a substanţei anestezice,au roluri diferite şi foarte importante privindacţiunea substanţei anestezice. Prin componentalor cationică, anestezicele locale sunt derivaţicuaternari de amoniu şi pot blocatransmiterea sinaptică neuronală.Radicalul aromatic conferă substanţeloranestezice locale caracterul lipofil, care face posibilătraversarea membranei perinervoase axonale,pentru acţiunea directă asupra celulelor şifibrelor nervoase.Amina terţiară realizează mediul alcalincare favorizează puterea anestezică a substanţei.O ilustrare practică a acestui fapt este dificultateade realizare a anesteziei locale în zonele cuinfecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid).Pentru anestezie, o cantitate relativ crescutăde anestezic local este injectată în imediataapropiere a mănunchiului nervos. Legarea deţesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv,fibre musculare) şi absorbţia în sânge reduc cantitateade anestezic disponibilă de a difuza înţesutul nervos. Odată absorbite în fluxul sanguin,anestezicele locale sunt distribuite la ţesuturi îngeneral, fiind metabolizate în ficat în compuşicare vor fi eliminaţi în primul rând renal.în fluxul sanguin, substanţa anestezicălocală circulă sub două forme: forma legată,transportată de o proteină circulantă (acidglicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată deproteină). Forma liberă nelegată de proteină areefect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anumiteconcentraţii.în circulaţie, glicoproteină transportă şialte substanţe medicamentoase, cum sunt betablocantele(propranolol), blocante de calciu (verapamil),antiaritmice (chinidină). Astfel, lapacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cuunele din aceste medicamente, fracţiunea liberă(nelegată) de anestezic local va creşte în circulaţieşi pot apare accidente generale de supradozare,chiar în limita dozelor uzuale de anestezic, interpretateca accidente de intoleranţă, alergice etc.Din punctul de vedere al compoziţiei chimicese descriu 2 :Esteri:1. ai acidului paraaminobenzoic:• Procaina (novocaina, neocaina)• Clorprocaina (nescaina)• Propoxicaina2. ai acidului benzoic:• Cocaina•Tetracaina• Benzocaina• Piperocaina• Hexylcaina• Butacaina• ButambenAmide:• Lidocaina• Mepivacaina• Bupivacaina• Etidocaina• Prilocaina• Ropivacaina• Articaina• CincocainaChinoline:• CentbucridineSubstanţele anestezice locale folosite înmedicina dentară sunt numeroase.Linele dintre acestea, derivaţi esterici,cum ar fi:• Procaina (Novocaina)• Ametocaina (Tetracaina)• Clorprocaina

• Piperocaina• Benzocaina au fost înlocuite în practică de substanţecu calităţi superioare, având în prezentnumai interes documentar.Altele:• Bupivacaina• Hostacaina• Prilocaina• Unacaina• Primacaina, din grupa amidelor, mai cunoscnumai o uilitizare ocazională în medicina dentară.Astăzi, în medicina dentară modernă,sunt utilizate substanţe anestezice locale cucalităţi superioare.Substanţe anestezice localefolosite în mod curent înmedicina dentară şi chirurgiaoro-maxilo-facialăLidocaina (xilina)Lidocaina este din punct de vedere chimico acetamidă de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6-dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecularăde 270, 8 şi cu formula generalăc 14 h 22 n 2° ' (lidocaină clorhidrat). Soluţiaare un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0).Lidocaina se comercializează sub formăde soluţii apoase, izotone, sterile, apirogene,care conţin agent anestezic, cu sau fără adrenalină,şi care se administrează parenteral, prin infiltraţiianestezice (Tab. 1. 1).Soluţia conţine de cele mai multe ori unconservant numit metilparaben (care poate aveaefect alergenic). Produsele care nu conţin acestconservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben-Free). Produsele de tip xilină cu adrenalinăconţin şi metabisulfit de sodiu, conservant sulfitcare poate induce reacţii severe la persoanelealergice, sau episoade astmatice la pacienţiisusceptibili. Incidenţa acestor accidente este relativscăzută.Efectul anestezicPuterea anestezică este de două ori maimare decât cea a procainei -procaina a fost consideratăetalon pentru toate celelalte anestezicelocale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şitoxicitatea (notare: procaina = 1); în prezent seconsideră etalon pentru celelalte anestezice lidocaina(notare: lidocaina = 1), dar se menţine şiraportarea la procaină. Instalarea anestezieieste mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 minute),iar durata anesteziei eficiente pentru actulterapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori maimare faţă de procaină.FarmacologieMecanism de acţiune: Lidocaina stabilizeazămembrana neuronală prin inhibarea fluxurilorionice responsabile pentru iniţierea şiconducerea impulsurilor nervoase; astfel, areefect anestezic local.Hemodinamică: [in nivel plasmatic ridicatde lidocaină poate induce modificări ale fracţieide ejecţie cardiacă, ale rezistenţei vasculare perifericeşi implicit ale tensiunii arteriale. Asupracentrilor de control cardiovascular din sistemulnervos central, are un efect depresor. Apareastfel o uşoară hipotensiune la administrareaunei doze uzuale de lidocaină fără adjuvant vasoconstrictor.Farmacocinetică şi metabolism: Clorhidratulde lidocaină este complet absorbit dupăadministrarea parenterală, rata de absorbţie înfluxul sanguin fiind dependentă în primul rândde prezenţa sau absenţa agentului vasoconstrictor.Proporţia de lidocaina clorhidrat legatăplasmatic depinde de concentraţia soluţiei administrate;proporţia de lidocaină legată estemai scăzută în cazul unei soluţii mai concentrate.Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalică,cel mai probabil prin difuziunepasivă.Substanţa este metabolizată rapid în proporţiede aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliţiişi restul de 10% din substanţanemetabolizată sunt eliminate renal. Perioada deînjumătăţire este redusă, la aproximativ 1, 5-2 ore.Având în vedere metabolizarea hepatică,majoritatea afecţiunilor hepatice influenţeazămai mult sau mai puţin farmacocinetica acesteisubstanţe - perioada de înjumătăţire se poatedubla sau tripla. Afecţiunile renale nu influenţeazăfarmacocinetica lidocainei, dar potduce la acumularea de metaboliţi.Manifestările sistemice apar de la niveluriplasmatice de lidocaină nelegată de peste 6, 0Hg/ml. Acidoza, precum şi substanţele cu efectstimulator sau depresor SNC, influenţează pragulde concentraţie plasmatică la care aparefecte sistemice.

Tabel 1. 1 Produse comerciale pe bază de lidocaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizateFirmaproducătoareDenumireaprodusuluiPrezentareSicomed Xilină 1% Fiole a10 ml/20 mlSubstanţe active/fiolă, carpulăClorhidrat delidocaină1%100 mg/200 mg(10 mg/ml)Xilină 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)AdjuvantObservaţiiRar folosite înanestezia localăstomatologică— Fiole din sticlăincolorăXilină 2% cuadrenalinăFiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)Xilină 4% Fiole a 2 ml 4%80 mg (40 mg/ml)3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a1, 7 mlSeptodont Lignospan Carpule a 1, 8mlLignospanspecialLignospanforteCarpule a 1, 8mlCarpule a 1, 8ml2%34 mg (20 mg/ml)2%36 mg (20 mg/ml)2%36 mg (20 mg/ml)2%36 mg (20 mg/ml)Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)Adrenalină1: 200. 00010 mgAdrenalină1: 80. 00021, 25 mgAdrenalină1: 100. 00018 mgAdrenalină1: 80. 00022, 5 mgAdrenalină1: 50. 00036 mg—Fiole din sticlăcoloratăRar folosită înanestezia localăstomatologicăMarcaj verdeMarcaj albastruMarcaj roşu—DiferiţiproducătoriDiferiţiproducătoriLidocain,XylocainSprayLidocain,Xylocain,Topicain GelSpray 10% Pentru anestezietopicăGel 2% Pentru anestezietopicăPosologie şi mod de administrareSe recomandă injectarea unei doze minimede anestezic care să permită obţinereaunei anestezii eficiente. în medicina dentară şichirurgia oro-maxilo-facială, doza uzuală pentruanestezia locală este de 20-100 mg lidocaină,deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere sănu se depăşească doza maximă pentru oşedinţă.Astfel, la adulţii sănătoşi:• doza maximă de lidocaină fără adrenalină estede 4, 5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;• doza maximă de lidocaină cu adrenalină estede 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normală,doza maximă de lidocaină fără adrenalinăeste de 3-4 mg/kg-corp.

Contraindicaţii şi precauţiiLidocaina HCl este contraindicată la pacienţiicunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezicelocale de tip amidic. Se va evita injectareaintravasculară, fapt pentru care este necesarăaspiraţia înainte de injectarea substanţei. Se recomandăadministrarea unei doze minime eficientede anestezic. Reamintim riscul alergenicdatorat conservanţilor de tip paraben şi respectivsulfit din produsele cu adrenalină.Se vor monitoriza permanent după anestezieritmul cardiac şi cel respirator, precum şistarea de conştienţă a pacientului. Semnele precocede neurotoxicitate centrală sunt agitaţia,anxietatea, tinitusul, ameţeala, tulburările devedere, tremurăturile, stările depresive şi somnolenţa.Având în vedere metabolizarea hepatică aanestezicelor de tip amidic, este necesară administrareacu precauţie la pacienţii cu afecţiunihepatice severe.Administrarea în timpul gravidităţii şilactaţiei:• efect teratogen: lidocaina clorhidrat se încadreazăîn clasa de toxicitate B. Riscul teratogenpare a fi relativ scăzut, dar se recomandătemporizarea administrării la gravide în primultrimestru de sarcină, în care are loc organogeneza;• monitorizarea cardiacă fetală este recomandabilă,având în vedere faptul că lidocaina penetreazăbariera feto-placentară;• hipotensiunea de sarcină poate apărea în raresituaţii la paciente cu sarcină avansată, dupăadministrarea de lidocaină;• nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eliminatăîn laptele matern; se recomandă totuşiînlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore,în cazul pacientelor la care s-a practicat anestezielocală cu lidocaină cu sau fără adrenalină.Interacţiuni medicamentoaseAdministrarea de soluţii anestezice localecu adrenalină sau noradrenalină la pacienţi subtratament cu IMAO sau antidepresive triciclicepoate induce hipertensiune severă persistentă.Fenotiazinele şi butirofenonele pot reducesau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.Interacţiunea cu medicaţia vasopresoare(pentru tratamentul hipotensiunii de cauză obstetrică)sau cu medicaţia ocitocică ergotaminicăpoate duce la hipertensiune persistentă sauchiar la accidente vasculare cerebrale.Reacţii adverse şi supradozajReacţiile adverse sunt similare celor descrisepentru toate anestezicele amidice. Acesteasunt rare şi au legătură cu nivelurilecrescute de lidocaină liberă plasmatică, cauzatede supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intravasculară,sau fenomene idiosincrazice.Manifestări SNC: Manifestările sunt de tipexcitaţie sau/şi inhibiţie corticală, caracterizateprin senzaţie de căldură sau frig, parestezii, fotofobie,nervozitate, euforie, confuzie, ameţeală,tinitus, somnolenţă, vedere dublă sau neclară,greaţă şi vomă, tremurături, convulsii, stare deinconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.Manifestările clinice de excitaţie corticalăpot lipsi sau pot fi de foarte scurtă durată - înacest caz tabloul clinic evoluează direct cu somnolenţă,inconştienţă şi stop cardio-respirator.Este de reţinut faptul că moleşeala/somnolenţadupă administrarea lidocainei reprezintă unsemn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.Manifestări cardiovasculare: Manifestărileclinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie,hipotensiune şi în cazuri rare, colaps cardiovascularşi stop cardio-respirator.Manifestări alergice: Reacţiile alergicesunt rare şi se datorează mai degrabă conservantuluimetilparaben (şi a sulfitului în cazulproduselor cu adrenalină); reacţiile alergice la lidocainaHCl în sine sunt excepţionale. Evaluareaclinică a sensibilităţii la anestezic prin injectareintradermică sau subcutanată are valoare discutabilă.Clinic, manifestările alergice constauîn urticarie, edem sau reacţii anafilactoide.Atitudinea terapeutică în supradozajîn primul rând este necesară o atitudinepreventivă, cu limitarea cantităţii de substanţăinjectată, monitorizarea cardio-respiratorie şicea a stării de conştienţă. La apariţia oricărorsemne de supradozaj, se va recurge în primulrând la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizăriisemnelor clinice. Dacă simptomele nu seremit, se va apela de urgenţă la un serviciu specializat.

MepivacainaMepivacaina este un anestezic local amidic,cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cuformula structurală C 15 H22N20 • HCl (mepivacainăclorhidrat). Produsele anestezice locale pebază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţiiizotonice sterile pentru administrare parenterală,prin infiltraţie (Tab. 1. 2).Mepivacaina HCl este înrudită chimic şifarmacologic cu toate celelalte anestezice localeamidice.Efectul anestezicAre o potentă de 2 în comparaţie cu procaina(faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1, 5-2faţă de procaină. Durata de instalare a anestezieieste scurtă (2-3 minute), iar durata anestezieieficiente este crescută (2-3 ore).FarmacologieMecanismul de acţiune: este similar celorlalteanestezice amidice, prin blocarea potenţialuluide acţiune membranar la nivel neuronal.Hemodinamică: Absorbţia sistemică a mepivacaineiproduce unele efecte minore asupraaparatului cardiovascular şi SNC. În concentraţiiplasmatice uzuale pentru anestezia locală, aparmodificări nesemnificative ale excitabilităţii, conductibilităţiişi contractilităţii cardiace, iar modificărilede rezistenţă vasculară periferică suntminime. Din aceste motive, efectul vasodilatatoreste redus, fapt pentru care mepivacaina poatefi administrată eficient şi fără vasoconstrictor.Farmacocinetică şi metabolism: Rata de absorbţiesistemică a anestezicului local este dependentăde doză, concentraţie şi de prezenţasau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este deremarcat faptul că agenţii vasoconstrictori nu prelungescsemnificativ anestezia cu mepivacaină!Mepivacaina se leagă în proporţie deaproximativ 75% de proteinele plasmatice. Esterapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% dinanestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%dintre metaboliţii hepatici ai mepivacainei suntexcretaţi biliar; se pare însă că sunt din nou resorbiţila nivel intestinal, fiind eliminaţi apoirenal (un procent foarte mic se regăseşte în fecale).Perioada de înjumătăţire este de 2-3 orela adult şi 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mareparte a anestezicului şi metaboliţilor săi sunt eliminaţiîn aproximativ 30 de ore. Mepivacainatraversează uşor bariera hemato-encefalică şifeto-placentară.Posologie şi mod de administrareSe recomandă injectarea unei doze deanestezic minime care să permită obţinerea uneianestezii eficiente. Mepivacaina se va administraîn doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şicu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. Injectarearapidă a unui volum mare de anesteziceste de evitat, preferându-se fracţionarea dozei.La pacienţii adulţi, normoponderali, fărăafecţiuni generale asociate, doza maximă pentru oadministrare este de 400 mg (Imi soluţie injectabilăconţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). Aufost administrate doze de până la 7 mg/kg-corp,fără efecte adverse, dar o astfel de doză maximăeste nerecomandabilă, fiind acceptată doar însituaţii excepţionale. O administrare suplimentarăde mepivacaină este permisă numai după celpuţin 90 de minute. Doza totală pentru 24 de orenu va depăşi 1000 mg.La copiii sub 15 kg, doza maximă va fi de0, 5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul adozării Mepivacainei pentru copii este:Greutatea copilului (kg) doza maximă------------------------------- x recomandată pentru75 adult (400 mg)Contraindicaţii şi precauţiiMepivacaina HCl este contraindicată la pacineţiicunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezicelocale de tip amidic sau la alte componente alesoluţiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate celelalteatenţionări şi precauţii descrise pentru lidocaină(risc alergen datorat conservantului sulfit dinprodusele cu vasoconstrictor; risc de inducere aunor aritmii cardiace la pacienţi sub anestezie generală;risc de neurotoxicitate centrală). Având învedere metabolizarea hepatică şi eliminarearenală, este necesară administrarea cu precauţiela pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe,în cazul administrării anestezicului la sportivi, testulantidoping se poate pozitiva datorită unui principiuactiv conţinut de carpula anestezică.Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:• efect teratogen: mepivacaina HCl se încadreazăîn clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepivacainaca anestezic local în primul trimestrude sarcină decât în anumite cazuri, în care be­

Tabel 1. 2 Produse comerciale pe bază de mepivacaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizateFirmaproducătoareDenumireaprodusuluiPrezentare3MESPE Mepivastesin Carpule a1, 7 mlSeptodont Scandonest 3%PlainScandonest 2%NoradrenalineScandonest 2%SpecialCarpule a1, 8 mlCarpule a1, 8 mlCarpule a1, 8 mlAstra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a1, 7 mlDentsplyCarbocaine 2%Neo-CobefrinPolocaine 3%Polocaine 2%sau 3%, MPFCarpule a1, 7 mlCarpule a1, 8 mlCarpule a1, 8 mlneficiul este mult mai mare decât riscul, deoarece70% se leagă de proteinele plasmatice şi30% trece bariera feto-placentară.• eliminarea mepivacainei în laptele matern esteincertă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţieila sân pentru 24 de ore, pentru pacientelela care s-a practicat anestezie localăcu mepivacaină cu sau fără adrenalină.Interacţiuni medicamentoaseDacă se administrează concomitent aprindina(antiaritmic clasa l-a) şi mepivacaină, esteposibilă o cumulare a reacţiilor adverse. APRIN-DINA are reacţii adverse similare datorită structuriisale chimice asemănătoare cu aceea aanestezicelor locale.Reacţii adverse şi supradozajReacţiile adverse sunt similare celor descrisepentru toate anestezicele amidice şi se datoreazăunor niveluri crescute de mepivacainăliberă plasmatică, cauzate de supradozaj, absorbţierapidă, injectare intravasculară, sau fenomeneidiosincrazice. Aceste reacţii sunt, în general,Substanţe active/fiolă, carpulăClorhidrat demepivacaină3%51 mg (30 mg/ml)3%54 mg (30 mg/ml)2%36 mg (20 mg/ml)2%36 mg(20 mg/ml)3%51 mg (30 mg/ml) -2%34 mg (20 mg/ml)3%54 mg (30 mg/ml)2% sau 3% 36 mg(20 mg/ml)sau 54 mg(30 mg/ml)AdjuvantNoradrenalină36mgObservaţii- -Adrenalină1: 100. 00018 mg- -- -Levonordefrin(neo-corbefrin)1: 20. 000- --Methylparaben-free(fărăconservant)dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor,nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipneeurmată de apnee, efect inotrop negativ şi hipotensiunearterială. Dozele mari pot produce vasodilataţie,colaps, tulburări de conducere, bradicardie,bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate deerupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tipanafilactic. în caz de supradozaj poate să aparămethemglobinemie şi stimulare nervoasă centrală(tremor, dezorientare, vertij, creşterea metabolismuluişi a temperaturii corporale şi, în cazul dozelorfoarte mari, contractură spastică şi convulsii).Atitudinea terapeutică în supradozajLa apariţia oricăror semne de supradozaj,este necesară instituirea de urgenţă a oxigenoterapieipe mască, cu oxigen 100%, fiind preferabilchiar un sistem care să permită presiuneapozitivă a oxigenului administrat. Se monitorizeazăsemnele clinice, iar dacă simptomele deinsuficienţă respiratorie nu se remit, seva apelade urgenţă la un serviciu specializat.în caz de convulsii se administrează i. v.Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.

ArticainaArticaina este considerată un anesteziclocal amidic, dar care conţine atât o grupare amidică,cât şi una esterică. Are formula metil 4-metil-3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-carboxilat monohidroclorid, formula structurală fiindC13 H 20 N 2°3 S ‘(articaină clorhidrat).Articaina se comercializează sub formă desoluţie izotonică sterilă pentru administrare parenterală,prin infiltraţie şi este înrudită chimic şifarmacologic atât cu anestezicele locale amidice,cât şi cu cele esterice (Tab. 1. 3).Articaina este indicată numai pentru anestezialoco-regională în medicina dentară sauchirurgia oro-maxilo-facială şi se livrează numaicu adrenalină 1/200000 (forma “simple”) sau1/100000 (forma forte).Efectul anestezicAre o potenţă de 4-5 în comparaţie cu procaina(2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1, 5faţă de procaină. Durata de instalare a anestezieieste scurtă (2-3 minute), iar durata anestezieieficiente este de aproximativ 60-75 deminute pentru cele cu vasoconstrictor.FarmacologieMecanismul de acţiune: blocarea potenţialuluide acţiune membranar la nivel neuronal.Farmacocinetică şi metabolism: Dupăanestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ulplasmatic de articaină apare la aproximativ 30de minute de la injectare. Timpul de înjumătăţireplasmatică este de 100-110 minute. Articainaeste hidrolizată rapid de colinesterazele plasmaticeîn proporţie de 90%. Metabolizarea articaineieste hepatică, în proporţie de 8% iareliminarea din organism are loc în 12-24 de ore,în urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2-5% sub formă de articaină nemetabolizată.Posologie şi mod de administrareSe recomandă injectarea unei doze deanestezic minime care să permită obţinerea uneianestezii eficiente. în general, o carpulă de 1, 7-1, 8 ml de soluţie anestezică este suficientă pentruanestezia plexală şi 1-2 carpule pentruanestezia tronculară. Se recomandă injectareacât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este permisăîn niciun caz injectarea intravasculară dearticaină - din acest motiv este obligatorieaspiraţia înainte de injectare.Articaina se va administra în doze redusela pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace,hepatice sau renale.La pacienţii adulţi, normoponderali, fărăalte afecţiuni generale, doza maximă pentru oadministrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi500 mg într-o şedinţă, echivalent a 12, 5 ml articainăcu adrenalină 1/100. 000, ştiut fiind că 1ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidratde articaină şi 0, 012 mg clorhidrat de epinefrină.în acest caz, doza maximă exprimată în mleste de 0, 175 ml soluţie injectabilă pe kg/corp.Este contraindicată administrarea articaineila copii sub 4 ani. în cazul copiilor peste 4 ani cugreutate medie de 20-30 kg sunt suficiente dozede 0, 25-1 ml soluţie injectabilă. Pentru copii cugreutate între 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-2 ml soluţie anestezică. Doza maximă la copii peste4 ani este de 7 mg articaină pe kg/corp (0, 175 mlsoluţie anestezică pe kg/corp).Contraindicaţii şi precauţiiArticaina HCl este contraindicată la pacineţiicunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezicelocale de tip amidic sau la alte componenteale soluţiei anestezice. Se va evita în special administrareala pacienţii care au prezentat bronhospasmîn antecedente, deoarece anestezicelelocale cu articaină conţin în general conservanţide tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina estede asemenea contraindicată la:• pacienţi cunoscuţi cu deficit de colinesterazăplasmatică;• pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ventricularăsevere;• pacienţi epileptici fără tratament;• porfirie acută recurentă.Având în vedere metabolizarea hepaticăşi eliminarea renală, este necesară administrareacu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepaticesau renale severe.La sportivii de performanţă, trebuie avutîn vedere faptul că articaina poate da un fals rezultatpozitiv la testele de dopaj.Administrarea în timpul gravidităţii şilactaţiei:• efect teratogen: articaina HCl se încadrează înclasa de toxicitate C. Nu există rezultate certeale studiilor efectelor articainei în sarcină, darse cunoaşte faptul că trece bariera feto-placentară;din acest motiv, se recomandă evita­

Tabel 1. 3 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizateFirmaproducătoareDenumireaprodusuluiPrezentare3IVI ESPE Ubistesin Carpule a1, 7 mlUbistesinForteCarpule a1, 7 mlSeptodont Septocaine Carpule a1, 7 mlAventisAstraPharmaUltracaineD-SUltracaineD-S ForteUltracaineD-SAstracaine4%Astracaine4% ForteCarpule a1, 7 mlCarpule a1, 7 mlFiole a2 mlCarpule a1, 7 mlCarpule a1, 7 mlSubstanţe active/fiolă, carpulăClorhidrat dearticaină4%68 mg (40 mg/ml)4%68 mg (40 mg/ml)4%68 mg (40 mg/ml)4%68 mg (40 mg/ml)4%68 mg (40 mg/ml)4%80 mg (40 mg/ml)4%68 mg (40 mg/ml)4%68 mg (40 mg/ml)AdjuvantAdrenalină1: 200. 000Adrenalină1: 100. 000Adrenalină1: 100. 000Adrenalină1: 200. 000Adrenalină1: 100. 000Adrenalină1: 200. 000Adrenalină1: 200. 000Adrenalină1: 100. 000Observaţii————-———rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeiagravidă, în primul trimestru de sarcină.Articaina se leagă în procent de 90% deproteinele plasmatice, deci numai 10% poatetrece în circulaţia fetală.• eliminarea articainei în laptele matern este incertă;se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţieila sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la cares-a practicat anestezie locală cu articaină.Interacţiuni medicamentoaseEfectul simptomatic al vasoconstrictoruluipoate fi intensificat prin administrarea simultanăa inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO) sauantidepresivelor triciclice. Dacă nu se poate evitaasocierea cu guanetidină, administrarea trebuiefăcută cu precauţie, datorită creşterii importantea tensiunii arteriale. Injectarea concomitentă a articaineicu betablocante non-cardioselective poateconduce la o creştere a tensiunii arteriale prin intermediulvasoconstrictorului.Anumite anestezice inhalatorii cum ar fihalotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine,ceea ce poate induce aritmii în cazul utilizăriiacestora pentru anestezie generală, la scurt timpdupă administrarea unei soluţii de articaină cuvasoconstrictor 1/100. 000.Reacţii adverse şi supradozajReacţiile toxice apar în relaţie cu concentraţiiplasmatice crescute de articaină, fie prin injectareintravasculară, fie prin supradozaj; mai rar apar fenomenede absorbţie rapidă sau idiosincrazii.Manifestări SNC: nervozitate, cefalee, tremurături,nistagmus, logoree, ameţeală, greaţă,tinitus;Manifestări respiratorii: tahipnee, urmatăde bradipnee şi în final apnee;Manifestări cardiovasculare: reducereaputerii de contracţie a miocardului, cu scădereaaiurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii arteriale;Manifestări alergice: sunt foarte rare şi semanifestă prin rash, prurit, urticarie, sau chiarreacţie anafilactică.Alte efecte adverse, tardive:• risc crescut de necroză locală, corelat în specialcu injectarea rapidă şi în cantitate mare aanestezicului;• tulburări persistente de sensibilitate pe traiectulnervului anesteziat - se remit progresiv,în aproximativ 8 săptămâni;• methemoglobinemie la administrarea în dozemari, la pacienţii cu methemoglobinemie subclinică.

Atitudinea terapeutică în supradozajSemnele clinice “clasice” de supradozajpot fi înşelătoare şi pot avea o durată foartescurtă - urmate rapid de stop cardio-respirator.Este necesară instituirea de urgenţă a oxigenoterapieipe mască, cu oxigen 100%, precum şiadministrarea la nevoie de medicaţie anticonvulsivantă.Seva apela de urgenţă la un serviciuspecializat.Alte substanţe anestezicefutilizate în anestezia localăPrilocaina este un anestezic local aminoamidic,folosit mai rar în medicina dentară şi chirurgiaoro-maxilo-facială. Instalarea anestezieieste rapidă, iar efectul este de durată medie.Efectele asupra sistemului cardiovascular suntreduse, în schimb există un risc (minim) de methemoglobinemieîn situaţiile de supradozaj.Prezintă un risc teratogen clasă C. Doza maximăpentru o şedinţă este de 6 mg/kg-corp, maximum400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologiceste Citanest (AstraZeneca) -prilocaină 3% cu felipresină.Bupivacaina este un anestezic localamino-amidic, folosit mai ales în anestezia epidurală,dar uneori şi în teritoriul oro-maxilofacial.Anestezia se instalează în 2-10 minute şise menţine eficientă aproximativ 90 de minute,în schimb o relativă anestezie (şi chiar akinezie! )se poate menţine multe ore. Bupivacaina prezintăo cardiotoxicitate crescută, toxicitate SNCîn doze mari şi risc teratogen clasă C. Dozamaximă admisă pentru o şedinţă este de 9-18mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facială se recomandăbupivacaina 0, 5%, cu sau fără adrenalină.Se comercializează sub denumirilecomerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcainesau Vivacaine.Adjutanţi vasoconstrictoriMajoritatea anestezicelor locale au un oarecareefect vasodilatator, care are ca rezultat oabsorbţie rapidă a anestezicului în circulaţie, diminuânddurata efectului anestezic local şi crescândconcentraţia plasmatică a substanţeianestezice. Din acest motiv, majoritatea preparateloranestezice locale conţin un agent vasoconstrictor,care permite:• o resorbţie mai tentă a anestezicului în circulaţie;• efect anestezic local cu potenţă şi durată semnificativcrescute;• risc mai scăzut de toxicitate sistemică;• diminuarea sângerării locale.Clasificarea vasoconstrictorilorAgenţii vasoconstrictori din anestezicelelocale sunt în marea majoritate a cazurilor catecolamine- adrenalina şi noradrenalina -, mai rarfiind folosite felipresină (analog sintetic al vasopresinei)sau neo-cobefrinul.Catecolamine: adrenalina şi noradrenalinaCatecolaminele - adrenalina (numită în literaturaanglo-saxonă şi epinefrină) şi noradrenalina(numită în literatura anglo-saxonă şinor-epinefrină) - sunt substanţe de tip monoamină,având în mod obişnuit rol de hormoni “destress” şi de neurotransmiţători.Adrenalina este o monoamină simpatomimeticăderivată din fenilalanină şi tirozină;are formula structurală C9H13NO3. Noradrenalinaeste un derivat de tirozină rezultată din dopamină,având formula structurală CgH^NC^.Catecolaminele endogene sunt secretatede medulosuprarenală, în special în situaţii destres sau efort, crescând aportul de oxigen şiglucoză în creier şi musculatura striată, cu limitareatemporară a fluxului sanguin la nivelul tubuluidigestiv sau la nivel cutanat. Adrenalinasau noradrenalina exogenă are aceleaşi efecte.Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictorfolosit în soluţiile anestezice locale. Seprezintă sub formă de sare hidrosolubilă, în concentraţiide 1: 50. 000 până la 1: 200. 000, fiindnecesară şi adăugarea unui conservant de tip bisulfit.Noradrenalina are efecte similare, dar prezintăo serie de dezavantaje, unele generale cumar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ce

privesc anestezia locală şi se referă la o vasoconstricţiela locul injectării mult mai redusă.Rata risc/beneficiu pentru noradrenalină este de9 ori mai mare decât pentru adrenalină.Efecte generale ale catecolaminelorEfectele catecolaminelor sunt mediateprin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.Efecte localeAdrenalina şi noradrenalina au efect vasoconstrictorla locul injectării, prin stimulareareceptorilor din pereţii arteriolari. Constricţiasfincterelor precapilare este cea responsabilăpentru limitarea fluxului sanguin la nivelul loculuide injectare, inducând o hemostază rapidă şieficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce ratade absorbţie a anestezicului în fluxul sanguin,ceea ce induce o putere anestezică mai mare şiun efect mai îndelungat.FarmacocineticăDupă injectarea în teritoriul oro-maxilofacialde anestezic local cu vasoconstrictor,peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Majoritateacatecolaminelor sunt absorbite şi redistribuite,fiind ulterior inactivate decatechol-o-metiltransferază (prezentă în majoritateaţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor seface la nivel renal.Contraindicaţii şi precauţiiPacienţi cu afecţiuni cardiovasculare:efectul sistemic al adrenalinei din anestezicelelocale este în primul rând cel asupra aparatuluicardiovascular. Efectele sunt dependente dedoza administrată - adrenalina induce hipertensiunearterială (sistolică) şi tahicardie.Spre deosebire de adrenalină, în cazul noradrenalineiefectul simpatomimetic este maisemnificativ. Apare o vasoconstricţie perifericăTabel 1. 4 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizateReceptori Efecte Adrenalină vs.Noradrenalinăcx2alContracţia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A mare sau egal NAmuşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bronhiolelor(efect bronhospastic);Stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei, la nivel hepatic şi înţesutul adipos;Stimularea secreţiei sudoripare;Stimularea reabsorbţiei renale de Na+;Inhibarea eliberării de insulină la nivelul pancreasului;Stimularea eliberării de glucagon de la nivelul pancreasului;Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;|31 Creşterea debitului cardiac: creşterea aiurii ventriculare (efect tahicardie);creşterea fracţiei de ejecţie;Eliberarea de renină din celulele juxtaglomerulare renale;Lipoliza în ţesuturile adipoase;f32P3Relaxarea musculaturii netede bronşice - minim efect bronhodilatator;compensat de efectul pe receptorii al - astfel că efectul globalal catecolaminelor şi simpatomimeticelor neselective estebronhospastic;Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;Vasodilataţie arteriolară la nivelul musculaturii scheletale;Glicogenoliză şi gluconeogeneză;Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;Secreţie vâscoasă a glandelor salivare;Inhibarea eliberării de histamină din mastocite - efect antialergic;Secreţie de renină din celulele juxtaglomerulare renale;Lipoliză în ţesutul adipos;Stimulare SNC.A mare sau egal NAA= NA» NAA< NA

generalizată şi o bradicardie prin reflex compensatorvagal, care determină apariţia unei hipertensiuniarteriale marcate, neînsoţită detahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şicei cu hipertensiune arterială pot prezenta unrăspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor.Preparatele cu vasoconstrictor vorfi de asemenea administrate cu precauţie la pacienţiisub anestezie generală, deoarece pot inducearitmii cardiace.Pacienţi cu astm bronşic: se va evita administrareade adjuvanţi catecolaminici la ceicare au prezentat bronhospasm în antecedente,din cauza conservanţilor de tip sulfit.Pacienţi diabetici: catecolaminele au efecthiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care seva evita pe cât posibil anestezia locală cu substanţecu vasoconstrictor.Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalinaare efect antihistaminic, se va evita administrareade anestezice cu vasocorectiv la aceşti pacienţi,datorită riscului alergogen alconservantului bisulfit.Paciente gravide: adrenalina şi noradrenalinasunt considerate cu efect teratogen clasaC, fapt pentru care sunt de evitat în primul trimestrude sarcină. De asemenea, având în vedereefectul de contracţie a uterului gravid, nuse administrează în ultimul trimestru de sarcină(risc de declanşare a travaliului).Alţi vasoconstrictoriFelipresină este un vasoconstrictor localnon-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nuare efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului,fapt pentru care riscurile folosirii felipresineila pacienţii cu afecţiuni cardiovasculareeste semnificativ redus. Felipresină are însăefect ocitocic, fiind contraindicată la gravide.Este de obicei folosită în combinaţie cu prilocaină3%.Instrumentarul folosit pentruanestezia loco-regionalăîn vederea efectuării anesteziei locale, sevor folosi seringi, pentru fiole sau pentru carpule.Seringile pentru fiole au un corp, un pistonşi un ac, fiind confecţionate din material plastic,de unică folosinţă. Seringile pentru carpule potfi confecţionate fie din plastic şi sunt de unicăfolosinţă, fie din metal şi se pot steriliza.Seringile de plastic de unică folosinţă auo capacitate de 2-5 ml şi ac atraumatic cu diametrulde 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm.Aceste seringi au posibilitatea de aspiraţie prinretragerea pistonului înaintea injectării substanţeianestezice.Figura 1. 5. Seringa de plastic de unică folosinţă.Seringile pentru carpule au obligatoriu undispozitiv de aspiraţie, care penetrează diafragmade cauciuc ce ţine loc de piston. Carpulase introduce fie prin deplasarea posterioară apistonului, fie prin deschiderea în două jumătăţia corpului seringii.Levonordefrinul este un vasoconstrictorlocal non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihidroxibenzil.Are efecte (3-adrenergice, asociinddeci aceleaşi riscuri ca şi catecolaminele. Are cadenumiri comerciale alternative Neo-Corbefrinsau Nordefrin, şi se regăseşte uneori ca adjuvantvasoconstrictor pentru produsele anestezice pebază de mepivacaină.Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.

Un tip special de seringi este reprezentatde cele pentru injectări sub presiune (intraligamentare),care au o formă de „pix”, au un arc puterniccare împinge uşor anestezicul în spaţiulalveolo-dentar, dozându-l foarte bine. în acesteseringi carpula este complet acoperită pentru aminimaliza riscul rănirii în cazul spargerii fiolei,dată fiind presiunea mare cu care se injectează.Dezavantajul este dat de introducerea foarterapidă a anestezicului, ceea ce poate determinaun disconfort al pacientului la injectare, precumşi posibilitatea apariţiei mai frecvente a alveolitei,prin ischemia produsă de presiune.Carpulele sunt cilindrii de sticlă care au laun capăt un dop de cauciuc ce reprezintă pistonulşi la celălalt capăt un capac, de obicei de aluminiu,care are în centru o deschidere prin carese vede diafragma de cauciuc ce închide fiola şiprin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripţionatpe ele felul anestezicului şi concentraţia,precum şi vasoconstrictorul asociat şiconcentraţia lui, volumul de substanţă, şi termenulde valabilitate.Pe unele carpule este reprezentată o scalăcare indică volumul lichidului la diverse nivele,de obicei din 0, 3 în 0, 3 ml. Altele au elementelede identificare inscripţionate pe o folie transparentăautoadezivă ce înfăşoară carpula cu scopulde a preveni spargerea acesteia. Uneori încarpulă apare o bulă de aer.Când bula are un diametru mic, aceastaeste considerată o bulă normală, de azot, careconstituie mediul în care se încarcă soluţia anestezicăpentru a nu pătrunde oxigen în ea, acestaputând inactiva vasoconstrictorul.Bulele de dimensiuni mai mari se datorescfie unor defecte de fabricaţie, fie depăşiriitermenului de garanţie, fie stocării necorespunzătoarea carpulelor (în frigider şi auîngheţat). în toate aceste cazuri carpulele nu semai pot utiliza.Pe lângă seringă, ac şi substanţă anestezicăavem nevoie de o trusă de consultaţie(pensă şi oglindă), comprese sterile şi un antisepticpentru mucoasă.Figura 1. 7. Seringa specială cu carpulepentru anestezie intraligamentară.Figura 1. 8. Carpulă cu substanţă anestezică.

Anestezia locală prin infiltraţie se efectueazădupă o anumită tehnică, urmând custricteţe o serie de cerinţe:• Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.• Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pistonul(scoateţi aerul).• Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stomatologiccu capul fixat adecvat anesteziei pecare intenţionaţi să o faceţi.• Uscaţi locul puncţiei, folosiţi un antiseptic pentrumucoasă, şi eventual un anestezic de contactpentru a diminua durerea puncţiei.• Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu seringa,sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltămână fixaţi reperele şi puneţi ţesuturile în tensiune.• Seringa este bine să nu stea în câmpul vizualal pacientului.• Nu atingeţi cu acul decât locul puncţiei, fără aatinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa deoperaţie.• Acul se introduce cu bizoul spre os.• Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectatecâteva picături de anestezic pe măsură ceavansaţi în profunzime.•Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculareperiferice).• Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de1 ml/minut.• Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesuturi.• Ţineţi pacientul sub observaţie.Tehnici folosite în anestezialoco-regionalăAnestezia topică(anestezia de contact)Anestezia topică se bazează pe permeabilitateamucoasei pentru o serie de substanţeanestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitateastratului superficial al mucoaseişi a ţesutului submucos (circa 2-3 milimetri submucoasă). Concentraţia anestezicului folositeste mai mare decât pentru injectare. Se foloseşteun produs având ca ingredient activ xilinaîn concentraţie de 5-10%, sau mai rartetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.Anestezia de contact se utilizează pentru mici intervenţiipe fibromucoasă gingivală (detartraj,adaptarea unei coroane la colet, finisarea uneiobturaţii de colet, înaintea puncţiei anestezice)sau pentru suprimarea reflexului de vomă încazul folosirii materialelor de amprentă sauaplicării filmului radiologie distal în cavitateaorală. De asemenea, sub anestezie de contact semai pot extrage dinţi temporari mobili, cu rizalizaaccentuată, sau se pot inciza abcese superficializatela mucoasă.Anestezia topică se poate utiliza şi încazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnicapoartă numele de “imbibiţie” (D. Theodorescu)şi se foloseşte pentru 3 :• anestezia nervului lingual în şanţul mandibulolingual,în dreptul molarului de minte;• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpape podeaua fosei nazale, anterior de cornetulinferior (Procedeul Escat).

Tehnica de utilizare a anesteziei topicepresupune uscarea prealabilă a locului de aplicarea anestezicului, depunerea acestuia, aşteptareainstalării anesteziei (2-3 minute până la10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelornecesare.Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spraype bază de lidocaină.Durata anesteziei este de la 10-15 minuteşi poate dura uneori până la 45-60 minute. Aplicarease poate face sub formă de pastă (prin badijonare)sau prin pulverizare. Cu toate că înultimul timp produsele sub formă de aerosolisunt foarte folosite, se pare că cele sub formă depaste sunt mai bune deoarece se poate apreciaexact cantitatea de anestezic folosit.Aceste anestezii sunt relativ rar folosite înprezent atât în medicina dentară cât şi în chirurgiaoro-maxilo-facială deoarece interesează doarpărţile moi, fiind mai frecvent folosite în sferaORL.Anestezia locală prininfiltratie9Reprezintă modalitatea cea mai folosităde anestezie în medicina dentară cât şi în chirurgiaoro-maxilo-facială. Presupune introducereaanestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringiişi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor nervoasesau lângă un trunchi nervos (anestezietronculară).Anestezia locală prin infiltraţie se poateefectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţiaanestezică fiind efectuată submucos. Pentru tegumentelecervico-faciale puncţia anestezică sepoate efectua intradermic sau subcutanat, realizându-seastfel o anestezie superficială sauprofundă.La nivelul cavităţii orale, în medicina dentarăşi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consideratetot anestezii prin infiltraţie (specificeacestui domeniu medical): anestezia paraapicalăsupraperiostală, anestezia intraligamentară,anestezia intraosoasă şi anesteziatronculară periferică.Anestezia submucoasă a fost descrisă deDan Theodorescu 4 şi se aplică în cazul abceselorsuperficializate, situate strict submucos.Acul pătrunde strict submucos, deasupra procesuluiseptic şi anestezicul se infiltrează de-a lungulviitoarei linii de incizie; pe măsură ce aculînaintează şi anestezicul pătrunde se observă ischemierea(albirea) mucoasei. Incizia se efectueazărapid, cât timp mucoasa rămâne cuaspect ischemic, deoarece durata anestezieieste mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziatperiostul, senzaţia dureroasă apare în momentulexercitării unei presiuni asupra acestuia.Anestezia intradermică este similară catehnică anesteziei submucoase dar se adreseazătegumentelor, în timp ce anestezia subcutanatăpoate fi efectuată Re prin infiltraţie „înstraturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Celedouă procedee sunt utilizate în intervenţiile lanivel tegumentar pentru excizia unor formaţiunide mici dimensiuni, pentru corectarea unor defectepostexcizionale sau pentru plastii cu lambourilocale de mici dimensiuni.Anestezia subcutanată „în straturi” serealizează pătrunzând cu acul în profunzime lanivelul dermului infiltrându-se strat cu strat ariaviitoarei plăgi operatorii.Anestezia subcutanată „în baraj” se realizeazăprin infiltraţia anestezicului la distanţăde leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa­

trulater ce circumscrie viitoarea plagă. Aculpătrunde subcutanat în două puncte diametralopuse, care constituie două din cele patru vârfuriale patrulaterului. Printr-o singură puncţie,rotând acul la 45°, se realizează două laturi alepatrulaterului. Mişcarea este identică şi pentrupunctul diametral opus.Anestezia paraapicală supraperiostală(PAS, anestezia plexală) este anestezia cel maifrecvent utilizată la maxilar. Presupune injectareaanestezicului supraperiostal şi difuzarea luiprin canalele haversiene în grosimea osuluiunde anesteziază ramurile dentare înainte ca elesă pătrundă în apexul dintelui. Acest tip de anesteziese poate utiliza doar în regiunile cu corticalăosoasă subţire pentru ca anestezicul săpoată difuza.Tehnica se poate aplica la maxilar petoată întinderea sa, cu rezerve în ceea cepriveşte molarul de şase ani unde structuraosoasă a crestei zigomatico-alveolareîmpiedicădifuzarea optimă a soluţiei anestezice.La mandibulă, numai zona frontală are ostructură osoasă ce permite difuzarea transosoasăa anestezicului prin această tehnică.Anestezia plexală este mai eficientă lacopii şi la tineri având în vedere prezenţa uneicorticale osoase mai puţin dense şi o spongie cucanale haversiene mai largi.Acest procedeu asigură anestezia a 1-2dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osuluiîn zona în care s-a infiltrat substanţa anestezică.în medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-facialăaceastă tehnică este frecvent folosităpentru (Fig. 1. 10):• extracţii dentare.• rezecţii apicale• inserarea implanturilor dentare• intervenţii chirurgicale parodontale• extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilorde mici dimensiuni.Figura 1. 10. Anestezie paraapicală supraperiostală (PAS): a - maxilar; b, c - mandibulă

Anestezia plexală este contraindicată principialîn afecţiuni de tip supurativ situate la nivelullocului de puncţie, existând riscul dediseminare, ca şi în cazul unor ulceraţii sau tumori.Puncţia anestezică se efectuează în vestibululbucal, în mucoasa mobilă, deasupra apexuluidintelui, acul având bizoul orientat spreplanul osos. Direcţia oblică a acului permite injectareasupraapicală supraperiostală a soluţieianestezice. Retragerea acului se va face lăsândatât mezial cât şi distal o cantitate mică desoluţie anestezică, procedeu care permite extindereateritoriului anesteziat.Anestezia plexală a incisivilor centrali superiorinecesită ca puncţia anestezică să se efectuezetrecând cu acul din partea opusă prinfrenul buzei superioare (anestezie transfrenulară),deoarece permite abordul supraapical directşi blocarea fibrelor nervoase contralaterale(Fig. 1. 11).Cantitatea de anestezic folosită în modfrecvent pentru anestezia plexală este de 1, 5-1, 7 ml.Figura 1. 11. Anestezie paraapicală supraperiostalătransfrenulară.Avantajele enumerate sunt însă contrabalansatede dezavantaje la fel de notabile:• necesită seringi speciale• apare frecvent alveolita postextracţională prinischemia dată de presiunea substanţei anesteziceîn spaţiul alveolo-dentar, cât şi prin prezenţavasoconstrictorilor din anestezic.• durerea locală postanestezică este mai frecventădecât în cazul altor procedee anestezice.Indicaţiile acestui tip de anestezie sereferă în mod special la pacienţii cu risc hemoragie(hemofilici, pacienţi sub tratament cu anticoagulante,pacienţi cu tulburări hepatice, etc. ),la care anestezia intraligamentară evită risculunor puncţii profunde care pot determina leziunivasculare sau nervoase. Nu este indicată în cazuldinţilor temporari şi atunci când există infecţii şiinflamaţii la locul de puncţie.Pentru realizarea anesteziei se utilizeazăo seringă specială cu arc care la o apăsare pe declanşatoreliberează o cantitate prestabilită de0, 20 ml anestezic.Se antiseptizează papilele interdentareale dintelui interesat şi se utilizează un anestezicde contact.Acul se introduce prin papila dentară cubizoul orientat spre dinte şi se pătrunde înspaţiul alveolo-dentar unde se lasă 0, 20 mlsoluţie anestezică. La dinţii pluriradiculari (maxilari,mandibulari), anestezia intraligamentarăpresupune şi puncţii vestibulare şi palatinale/linguale(Fig. 1. 12).Anestezia intraligamentară este o anestezierealizată în prezent cu ajutorul seringilorspeciale, care uşurează tehnica. Acest procedeuanestezic prezintă o serie de avantaje certe,printre care:• posibilitatea localizării anesteziei la un singurdinte.• durată scurtă de instalare a anesteziei (25-40secunde).• folosirea unei cantităţi reduse de substanţăanestezică (0, 15-0, 20 ml).• posibilitatea de a anestezia simultan mai mulţidinţi fără a supradoza anestezicul.• lipsa anesteziei la nivelul părţilor moi (teritoriulanesteziat se reduce la fibromucoasă gingivală,osul alveolar şi pachetul vasculo-nervosdentar).Figura 1. 12. Anestezie intraligamentară.

Anestezia intraosoasă este o anestezierar folosită, de obicei la mandibulă 3 , prin carese urmăreşte infiltraţia soluţiei anestezice înspongioasa osoasă prin traversarea corticalei(Fig. 1. 13).Anestezia tronculară perifericăAnestezia tronculară periferică este oanestezie loco-regională prin infiltraţie în caresoluţia anestezică acţionează pe traiectul unuinerv întrerupând conductibilitatea şi determinândanestezie în zona în care acesta se distribuie.Spre deosebire de celelalte tipuri deanestezii discutate anterior care se adresează filetelornervoase terminale, anestezia troncularăperiferică vizează trunchiul nervos şi ramurilesale (Fig. 1. 14).Figura 1. 14. Reprezentarea schematicăa nervului trigemenFigura 1. 13. Anestezie intraosoasă - reprezentareschematică.Indicaţiile şi teritoriul anesteziat sunt similarecu cele ale anesteziei intraligamentare. înfapt cele două tehnici (intraligamentară şi intraosoasă)sunt versatile, indicaţia uneia sau alteiafiind dată de posibilităţile tehnice deinfiltraţie. Dacă în anestezia intraligamentară sefoloseşte o seringă specială cu arc, anestezia intraosoasăpresupune un perforator cu mandrencare străbate corticală şi permite substanţeianestezice să ajungă intraosos la nivelul spongioasei.Perioada de instalare este scurtă (aproximativ30 de secunde), iar durata anestezieivariază de la 15 la 45 de minute.Deoarece are o durată de acţiune mai mareşi nu deformează regiunea anesteziată, anesteziatronculară periferică permite efectuarea unor manopereterapeutice pe teritorii mai întinse şi întruninterval de timp mai larg. Orice tehnică deanestezie tronculară periferică trebuie descrisă princâteva elemente legate de repere, locul de puncţie,direcţia acului, profunzimea introducerii lui şi cantitateade anestezic administrată. Reperele careghidează locul de puncţie pot fi principale sauesenţiale fiind reprezentate de elementele osoasede la nivelul craniului şi care rămân stabile pe totparcursul vieţii. Reperele secundare sunt constituitede dinţi şi părţi moi. Ori de câte ori anesteziiletronculare se efectuează de-a lungul ramurilor nervilormaxilar sau mandibular, aceste tehnici poartădenumirea de anestezii tronculare periferice. Anesteziaacestor nervi la ieşirea din baza craniului(gaura rotundă pentru nervul maxilar şi gaura ovalăpentru nervul mandibular) constituie anesteziatronculară bazală. Anesteziile tronculare bazalelarg utilizate în chirurgia oro-maxilo-facială înaintede dezvoltarea şi perfecţionarea anesteziei generale,sunt astăzi tehnici ce aparţin istoriei.

Anestezia tronculară perifericăla maxilarAnestezia nervilor alveolarisupero-posterioriLa nivelul arcadei superioare, regiuneamolarilor este frecvent anesteziată printr-o tehnicădefinită curent în medicina dentară dreptanestezia „la tuberozitate”, procedeu ce vizeazănervii alveolari supero-posteriori.Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superioricu osul alveolar, fibromucoasă vestibulară,peretele posterior al sinusului maxilar şimucoasa sinusală adiacentă. Inconstant nu seanesteziază rădăcina mezio-vestibulară a molaruluide şase ani, uneori însă anestezia poate cuprindeparţial sau total şi zona premolarilor.Anestezia „la tuberozitate” este indicatăpentru proceduri terapeutice stomatologice sauchirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori,atunci când anestezia plexală este ineficientă.Contraindicaţiile acestei tehnici se referăla prezenţa unor procese inflamatorii sau tumoralelocalizate în treimea distală a vestibululuisuperior sau retrotuberozitar. Datorită condiţiiloranatomice locale (plexul venos pterigoidian),anestezia „la tuberozitate” este contraindicatăla pacienţii cu risc hemoragie (hemofilici, pacienţisub tratament cu anticoagulante, etc. )Anestezia nervilor alveolari superio-posteriorise poate efectua pe două căi: orală şi cutanată(externă). Anestezia „la tuberozitate” pecale cutanată se efectuează extrem de rar atât înmedicina dentară cât şi în chirurgia oro-maxilofacialăactuală.Puncţia anestezică se face în obraz înainteamuşchiului maseter, sub marginea inferioarăa osului zigomatic şi distal de creasta zigomatoalveolarăfără a perfora mucoasa jugală.Poate fi indicată atunci când afecţiunileasociate statusului general contraindică anesteziagenerală, riscul fiind mult mai mare decât beneficiul.în contextul sus menţionat, procedeulcutanat este indicat când există obstacole la nivelullocului de puncţie pe cale orală (abcese, tumori,trismus).în practica curentă, calea orală este celmai frecvent folosită. Reperele pentru anestezia„la tuberozitate” sunt:• creasta zigomato-alveolară.• rădăcina mezială a molarului de 12 ani.• mucoasa mobilă.Pacientul este aşezat în fotoliul dentar cucapul în uşoară extensie, gura întredeschisă şimandibula uşor deviată de partea unde se vaface puncţia anestezică, astfel încât coronoidasă nu blocheze accesul în zona molară.Părţile moi labio-geniene se îndepărteazăcu indexul mâinii stângi când se practică anestezia„la tuberozitate” din dreapta şi cu policelepe partea stângă, pulpa degetului fixând reperulosos (creasta zigomato-alveolară) (Fig. 1. 15).Figura 1. 15. Anestezia „la tuberozitate”:a, b - reprezentare schematică;c - imagine clinică

Puncţia se face în mucoasa mobilă deasuprarădăcinii meziale a molarului de 12 ani,distal de creasta zigomato-alveolară.Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şiînăuntru, făcând un unghi de 45°cu planul deocluzie al molarilor superiori. Acul se introducecu o singură mişcare continuă rezultată din combinareacelor trei şu nu din trei mişcări diferite.După ce se ia contact cu osul, se pătrundede-a lungul tuberozităţii menţinându-se contactulosos până ta o profunzime de 2-2, 5 cm.Pe măsură ce acul avansează se va aspira pentrua controla dacă acesta nu este într-un vas al plexuluipterigoidian. Injectarea soluţiei anestezicese va face progresiv, continuu, având în vederecă filetele nervilor alveolari supero-posterioripătrund în os la nivele diferite. Cantitatea deanestezic administrată este de 1, 7-2 ml.Ori de câte ori nu se menţine contactulosos sau anatomic plexul venos pterigoidianeste situat foarte jos, există riscul producerii hematomuluila tuberozitate. Acesta se formeazăîn urma hemoragiei apărute prin înţeparea cuacul a plexului venos pterigoidian şi are un caracterrapid extensiv, neexistând o limitareosoasă strictă a spaţiului pterigo-maxilar.Tratamentul de urgenţă constă în măsuride limitare a hematomului prin comprimarea obrazuluisub osul zigomatic cu podul palmei, asociatăcu o compresiune orală printr-un tamponplasat în fundul de sac vestibular superior. Esteindicat şi un tratament medicamentos antibioticşi antiinflamator pentru a preveni suprainfectareahematomului.Anestezia nervului nazopalatinGingivo-mucoasa palatinală este inervatăîn zona anterioară de nervul nazopalatin al luiScarpa care iese în boltă prin orificiul canaluluinazopalatin, profund de papila interincisivă, la1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisivcentral. Anestezia sa determină insensibilizareamucoasei palatinale de la nivelulliniei mediene până la caninul de partea respectivăinclusiv. Caninul superior se găseste,din punct de vedere al inervării mucoasei palatinale,la intersecţia zonei de acţiune a doinervi: nazopalatin Scarpa şi palatin mare (anterior),astfel încât pentru extracţie va fi necesarăanestezierea ambilor nervi.La nivelul cavităţii orale, papila incisivăacoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,imediat înapoia incisivilor centrali. Cele două canaleincisve care se unesc la nivelul găurii incisivesunt apoi despărţite printr-o lamă osoasăsubţire şi iau o direcţie oblică în sus, înapoi şiîn afară deschizându-se pe planşeul foselor nazale,de o parte şi de alta a septului nazal, imagineape secţiune frontală fiind „V” sau „Y”.Teritoriul anesteziat se referă la treimeaanterioară a fibromucoasei palatine, demarcaţiaposterioară fiind o linie transversală de la caninia canin.Anestezia la gaura incisivă se indică înasociere cu anestezia plexală sau tronculară perifericăa nervilor infraorbitali pentru intervenţiiîn regiunea grupului dinţilor frontali superiori.în medicina dentară procedeul cel mai frecventutilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gaurapalatină anterioară) se practică pe cale orală.Puncţia anestezică se face la nivelul papileiincisive care acoperă gaura incisivă, aceastafiind situată (Fig. 1. 16):

• pe linia mediană, palatinal, între incisivii centralisuperiori.• la 0, 5 cm înapoia şi deasupra coletului incisivilorcentrali superiori.Acest procedeu anestezic este destul dedureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul papilei,aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipseiţesutului conjunctiv de la acest nivel. în scopulcombaterii durerii provocate de puncţia anestezicăeste necesară anestezia de contact, puncţiape marginea papilei şi injectarea cât mai lentă.Acul va fi introdus din lateral pe margineapapilei incisve, la 0, 5 cm înapoia şi deasupramarginii gingivale a incisivilor centrali superiori.Se dă acului o direcţie în sus, înapoi şi în afară,intrând în canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisivuluicentral şi se introduce 0, 20-0, 50 ml soluţieanestezică.Tehnica de anestezie a nervului nazopalatina fost modificată de unii autori pentru a oface mai puţin dureroasă prin evitarea înţepăriiîn jurul papilei incisive. Malamed 1 descriepuncţia anestezică la nivelul frenului labial superiorcând introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic,aşteaptă câteva minute apoi face o puncţie în papilainterdentară dintre incisivii centrali maxilaripe creasta vestibulară la baza frenului labial şipătrunde perpendicular printre incisivi spre papilainterincisivă din boltă, injectând lent anestezic(0, 3-0, 4 ml). După câteva minute, dacăsensibilitatea zonei persistă, se poate face opuncţie palatinală fără durere.Metode alternative de anestezie a n.nazopalatinDin dorinţa de a înlocui puncţia palatină,s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiţiea nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale(procedeul Escat), înapoia pragului narinar cutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.1. 17) de anestezie prin puncţie la nivelul mucoaseinazale de la acelaşi nivel. Aceste tehnicisunt totuşi rar folosite în practica uzuală stomatologicăsau în chirurgia oro-maxilo-facială, fiindmai mult folosite în sfera ORLFigura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin prinprocedeul Hoffer.Anestezia nervului palatin anterior(nervul palatin mare)Fibromucoasă palatinală din regiuneaposterioară (distal de canin) este inervată denervul palatin mare, ram din nervul maxilar careiese în boltă prin gaura palatină mare (gaura palatinăposterioară).Anestezia nervului palatin mare (anesteziala „gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fibromucoaseipalatine în cele 2/3 posterioare, lanivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază deobicei în completarea unei anestezii plexale sau aunei anestezii tronculare periferice la nervii alveolarisupero-posteriori atunci când se fac manopereterapeutice în regiunea posterioară a maxilarului.Pentru anestezia la gaura palatină se folosescurmătoarele repere:• ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.• la 0, 5 cm înaintea marginii posterioare a palatuluidur, în unghiul diedru format de creastaalveolară cu lama orizontală a osului palatin.• la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apo-

fizei pterigoide.Puncţia anestezică se face în şanţul palatinîn dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasase înfundă „în pâlnie”. Direcţia acului vafi în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungândîn dreptul comisurii de partea opusă. Nu seurmăreşte pătrunderea în canal, 0. 5 ml de substanţăanestezică fiind suficientă pentru a obţineanestezia în acest teritoriu (Fig. 1. 18).Literatura de specialitate citează câtevaaccidente minore ce se pot produce prin aceastătehnică de anestezie:• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, hemostazarealizându-se prin compresie digitalătimp de câteva minute.• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezicduce la decolarea mucoperiostului, existândriscul de necroză limitată a fibromucoaseipalatine.• infiltrarea vălului moale cu producerea unuiedem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cuacul către posterior.Anestezia prin infiltraţie a fibromucoaseipalatineSe practică pentru fibromucoasă palatinăatunci când intervenţia vizează o arie redusă caîntindere (1-2 dinţi).Puncţia anestezică se efectuează la 1 cmde marginea gingivală, acul fiind ţinut perpendicularpe os. Având în vedere aderenţa fibromucoaseipalatine faţă de planul osos,injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezicprovoacă distensia fibromucoasei cu decolareperiostală, factori de risc în apariţianecrozei de mucoasă la acest nivel (Fig. 1. 19).Cantitatea de substanţă anestezică recomandatăîn acest tip de anestezie este de 0, 30-0, 50 ml.

Anestezia nervilor alveolari superoanteriori(nervului infraorbital)Nervul infraorbital reprezintă porţiuneanervului maxilar care străbate canalul infraorbitalşi se exteriorizează la nivelul găurii infraorbitardând ramuri palpebrale inferioare, ramurinazale, ramuri labiale superioare şi nervii alveolarisupero-anteriori care sunt răspunzători desensibilitatea dinţilor frontali. Inconstant existăşi nervul alveolar supero-mijlociu care asigurăinervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-vestibularea primului molar. Aria de anestezie va cuprindeastfel următoarele structuri anatomice:• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de partea anesteziată.• procesul alveolar între linia mediană şi primulpremolar (atunci când nervul alveolar superomijlociueste inexistent).• mucoasa vestibulară şi periostul în aceastăzonă.• peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasacare îl tapetează.• jumătate din buza superioară.• aripa nasului.• pleoapa inferioară.Anestezia nervului infraorbital (anesteziala „gaura infraorbitar”) are ca indicaţie principalăpracticarea de manopere terapeutice în teritoriulde inervaţie al acestui nerv. Intervenţiilechirurgicale din această zonă necesită frecventcompletarea prin infiltraţie a fibromucoasei palatine,iar atunci când este interesat incisivulcentral este necesară anestezia nervului nazopalatinsau chiar anestezia plexală vestibulară.Anestezia nervului infraorbital este efectuatăîn mod frecvent în medicina dentară pecale orală, iar în chirurgia oro-maxilo-facială pecale cutanată.Gaura infraorbitală este situată:• la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior.• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă amarginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilară.• la 5 mm înăuntrul liniei verticale mediopupilare.• pe linia verticală care trece între cei doi premolarisuperiori.• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitarăcu gaura mentonieră.Puncţia anestezică pe cale orală se practicăîn fosa canină, în mucoasa mobilă, deasupra şi lateralde vârful rădăcinii caninului. După ce se iacontact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,acul având o direcţie în sus, înapoi şi în afarăpătrunzându-se în gaura infraorbitală. Pe tot parcursulefectuării acestei tehnici indexul mâiniistângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfelmomentul pătrunderii acului în canal. Pentru anesteziadinţilor frontali este necesară pătrunderea încanal pe o distanţă de 6-10 mm întrucât nervii alveolarisupero-anteriori şi eventual supero-mijlociise desprind în canal la acest nivel. Dacă nu sepoate pătrunde în canal, anestezia va fi incompletă,limitată doar la părţile moi (Fig. 1. 20).Puncţia anestezică pe cale cutanată sepractică medial şi inferior de gaura infraorbitală,în dreptul aripii nazale, la 05-1 cm în afaraşanţului nazogenian (Fig. 1. 21).Acul va străbate părţile moi şi va lua contactcu osul dându-i-se o direcţie în sus, înapoi şi înafară pătrunzând în canal nu mai mult de 0, 5-1 cmpentru nu leza globul ocular prin intrarea acului înorbită. Pentru a evita acest accident, indexulmâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbitei,sub globul ocular, în timp ce policele repereazăgaura infraorbitală. Dacă vârful aculuipătrunde în orbită şi substanţa anestezică esteinjectată în grăsimea orbitară poate apare diplopietranzitorie prin anestezia ramurii inferioarea nervului oculomotor comun. în mod cutotul excepţional se poate produce lipsa temporarăa vederii prin anestezia nervului optic.

Anestezia troncularâ periferica lamandibulăAnestezia nervului alveolar inferior(anestezia la spina Spix)Anestezia nervului alveolar inferior esteuna dintre cele mai folosite tehnici în practicacurentă atât în medicina dentară cât şi în chirurgiaoro-maxilo-facială.Teritoriul anesteziat permite intervenţiiasupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vestibulare(de la gaura mentonieră la linia mediană)pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labiomentoniere,cu excepţia ariei inervate de nervulbucal (mucoasa vestibulară distal de gaura mentonieră).Această anestezie este practicată în modfrecvent pe cale orală în medicina dentară. Estedestul de rar folosită în prezent pe cale cutanatăîn chirurgia oro-maxilo-facială, când proceseleinflamatorii sau tumorale însoţite de trismus nupermit accesul la tocul de puncţie.Reperele pentru spina Spix sunt:• creasta temporală, medial şi posterior de margineaanterioară a ramului mandibular.• plică pterigomandibulară situată de-a lungulmarginii anterioare a muşchiului pterigoidianintern.• planul de ocluzie al molarilor inferiori.Prin palpare cu indexul mâinii stângi,când anestezia se practică pe partea dreaptă,sau cu policele când anestezia se efectuează pepartea stângă, se reperează marginea anterioarăa ramului mandibular, degetul rămânând fixatîntre marginea anterioară şi creasta temporală,ţinând în tensiune părţile moi (Fig. 1. 22).Locul de puncţie este între creasta temporalăşi plică pterigomandibulară la 1 cm deaupraplanului de ocluzie al molarilor inferiori lapacientul dentat şi la 1, 5 cm faţă de creastaedentată.Direcţia acului este la început sagitală antero-posteriorpână când se ia contact cu osul înzona crestei temporale, corpul seringii rămânândparalel cu arcada inferioară. Acul va progresa încontact cu osul, înaintând în profunzime pe faţainternă ramului mandibular şi, pe măsură cepătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesitateamenţinerii contactului osos, va deplasa progresivcorpul seringii către linia mediană amandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilorsau premolarilor arcadei opuse, în funcţie deoblicitatea ramului mandibular.Injectarea anestezicului începe în momentulîn care acul atinge osul. La 1 cm în profunzimese anesteziază nervul lingual, apoi la1, 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior.Această tehnică clasică de anestezie anervului alveolar inferior presupune obligatoriuşi anestezia nervului bucal pentru orice intervenţiechirurgicală dento-alveolară, în zona lateralăa mandibulei.Greşelile de tehnică care duc la neinstalareaanesteziei se datorează în principal nerespectăriilocului de puncţie şi a direcţiei acului,astfel:• puncţia efectuată mai jos nu va intercepta nervulalveolar inferior la intrarea în canalul mandibularşi anestezia nu se instalează.• puncţia efectuată mai sus va determina anestezianervului auriculotemporal (anestezia pa­

Anestezia în medicina dentaravilionului auricular) sau paralizia muşchiuluimaseter.• puncţia efectuată prea lateral (în afară) va ducela proptirea acului în marginea anterioară a ramuluimandibular, fără instalarea anestezieipe traiectul nervului alveolar inferior.• puncţia efectuată prea medial (înăuntru) deplică pterigomandibulară va determina o anesteziela nivelul laterofaringelui însoţită de tulburăride deglutiţie.• puncţia efectuată prea profund (2, 5-3 cm) vainfiltra glanda parotidă cu anestezia nervuluifacial şi pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore).Putem considera drept accidente alepuncţiei anestezice la spina Spix:• ruperea acului, în prezent extrem de rarăavând în vedere noile tipuri de ace folosite.• înţeparea pachetului vasculo-nervos cu producereafie a unei hemoragii şi a unui hematomde dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii.• pătrunderea substanţei anestezice în vas vaduce la antrenarea substanţei anestezice în circulaţieproducând tahicardie, paloare, lipotimie.Pe lângă tehnica clasică descrisă existătehnici alternative care permit anestezia simultană,printr-o singură puncţie anestezică, a nerviloralveolar inferior, bucal şi lingual.Cel mai utilizat procedeu pentru anesteziasimultană a acestor nervi este tehnica Veisbrem(Fig. 1. 23).Tuberozitatea mandibulară este o proeminenţăosoasă localizată pe faţa internă a ramuluimandibular, la jumătatea distanţei dintreincizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia adouă creste care coboară de pe faţa internă aapofizei coronoide şi respectiv care coboară dela nivelul condilului mandibular.Se reperează plică pterigomandibulară şimarginea anterioară a ramului mandibular,puncţia anestezică practicându-se între acestedouă repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie almolarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra planuluide ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţiila care lipsesc molarii superiori, puncţia se practicăla 1, 5 cm sub creasta alveolară superioară.Direcţia acului este perpendiculară peplanul mucos, astfel încât corpul seringii se aflăîn dreptul primului molar de partea opusă. Aculpătrunde aproximativ 1, 5 cm luând contact ososla nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasăo primă cantitate de anestezic pentru nervul lingualşi alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4mm injectându-se restul soluţiei anestezice pentrunervul bucal.Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilorpentru carpule şi ac atraumatic, impune utilizareaacestei tehnici în detrimentul celei clasice,deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimeaansamablului seringă, carpulă, ac nu permitmanevrele descrise în tehnica clasică (anesteziala spina Spix).în 1973, George Gaw-Gates a descris otehnică simultană de anestezie a nervilor alveolarinferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal.Puncţia se realizează în mucoasa obrazuluila întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisurabucală cu o linie ce trece la jumătateadistanţei dintre plică pterigomandibulară şi tendonulde inserţie a temporalului.Direcţia acului este înapoi şi în afară, corpulseringii ajungând în dreptul caninului sau premolaruluide partea opusă. Acul pătrunde în profunzimeaproximativ 3-3, 5 cm ajungând la inserţiamuşchiului pterigoidian extern pe faţa internă acondilului, unde se lasă depozitul anestezic.Aspiraţia pentru acest procedeu este obligatoriedeoarece dacă se pătrunde mai multexistă riscul lezării arterei maxilare interne.De-a lungul timpului au mai fost descriseşi alte tehnici de anestezie simultană (procedeulGinestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dartreptat la aceste tehnici s-a renunţat datoritănoilor substanţe anestezice cu un grad ridicat dedifuziune tisulară.

Anestezia nervului alveolar inferior pecale cutanată descrisă clasic prin cele trei posibilităţide abord (submandibular, rertromandibularşi superior) este practicată în mod cu totulexcepţional astăzi, şi numai în chirurgia oro-maxilo-facială,când abordul oral nu este posibil.Performanţele actuale realizate în anesteziagenerală, confortul pacientului dar şi al mediculuioperator au scos practic din uz acesteprocedee pe cale cutanată.Anestezia nervului bucalîn medicina dentară, în practica curentă,anestezia nervului bucal este o anestezie decompletare pentru mucoasa gingivoalveolară situatădistal de gaura mentonieră, atunci când sepractică intervenţii de chirurgie dento-alveolară.Practic, anestezia de completare se realizeazăprintr-o puncţie anestezică în vestibululinferior în zona în care urmează să se intervină,substanţa anestezică fiind injectată submucos(Fig. 1. 24).Anestezia nervului lingual în planşeulbucalNervul lingual se anesteziază de obiceiodată cu nervul alveolar inferior prin procedeeledescrise anterior.Anestezia separată a nervului lingual sepractică preponderent în chirurgia oro-maxilofacialăpentru intervenţii chirurgicale asupraplanşeului bucal şi limbii.Teritoriul în care se obţine anestezia este:• versantul lingual al crestei alveolare de la ultimulmolar la linia mediană.• mucoasa hemiplanşeului bucal.•regiunea presulcală a hemilimbii de parteaanesteziată.Puncţia anestezică se realizează în şanţulmandibulo-lingual în dreptul ultimului molar,direcţia acului fiind înapoi şi uşor în afară spreos, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.O variantă a acestei tehnici este descrisăde Dan Theodorescu pentru porţiunea anterioarăa planşeului bucal unde nervul este situatFigura 1. 24. Anestezia nervului bucal.Literatura de specialitate descrie şi tehnicape cale orală cât şi tehnica pe cale cutanatăînsă, în mod uzual, anestezia singulară a nervuluibucal nu se justifică. Subliniem încă o datăfaptul că anestezia nervului bucal este numai oanestezie de completare în procedeul clasic deanestezie la spina Spix.Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual înplanşeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.a - reprezentare schematică;b - imagine clinică

superficial. Puncţia anestezică se efectuează îndreptul caninului sau primului premolar, în unghiulde răsfrângere a mucoasei procesului alveolarspre planşeu (Fig. 1. 25).Nervul lingual este anesteziat în mod normalodată cu anestezia nervului alveolar inferiorla spina Spix, unde se găseşte la circa 1 cm anteriorfaţă de acesta. Nervul lingual se mai poateanestezia în locurile unde este mai superficial înplanşeul bucal. Una din locaţii ar fi în planşeulbucal, în şanţul mandibulo-lingual în dreptulmolarului de minte, dinainte de a pătrunde pe submuşchiul milohioidian in loja submandibulară.Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura largdeschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda sedepărtează limba astfel încât să avem vizibilitatela nivelul planşeului în dreptul molarului deminte. Puncţia se efectuează în planşeu,aproape de creasta alveolară, pătrunzându-se 1-2 mm submucos şi se depun 0, 5-0, 8 ml anestezic.Anestezia se instalează în circa 1-2 minute şicuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasacrestei alveolare de pe versantul lingual de partearespectivă.în intervenţiile pe planşeul anterior sepoate folosi tehnica “Dan Theodorescu”, cepresupune anestezia filetelor terminale ale nervuluilingual.Anestezia nervului mentonier şiincisiv (anestezia la gauramentonieră)La nivelul găurii mentoniere nervul alveolarinferior se bifurcă în nervul incisiv care reprezintăde fapt porţiunea terminală a acestuia,intraosoasă şi nervul mentonier care iese prinorificiul mentonier şi asigură sensibilitateapărţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi regiuneamentonieră.Teritoriul în care se obţine anestezia estereprezentat de dinţii frontali inferiori de parteaanesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv centralşi uneori primul premolar), procesul alveolar şifibromucoasă vestibulară între gaura mentonierăşi linia mediană, hemibuza inferioară şi tegumentulregiunii mentoniere de partearespectivă.Acest procedeu anestezic este indicat înurmătoarele situaţii:• completarea anesteziei nervului alveolar inferiorcând se efectuează proceduri terapeuticela nivelul liniei mediene, prin infiltraţie lagaura mentonieră opusă.• intervenţii chirurgicale labio-mentoniere cândanestezia locală prin infiltraţie deformeazăpărţile moi.Gaura mentonieră este situată pe faţa externăa corpului mandibulei la jumătateaînălţimii osului între rădăcinile celor doi premolari.La edentaţi, gaura mentonieră este situatăfrecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza mentonierăşi marginea anterioară a muşchiului maseter.Uneori, datorită atrofiei accentuate aprocesului alveolar, gaura mentonieră poateajunge foarte aproape de creasta alveolară, sauchiar pe creastă, sub mucoasa gingivală.Anestezia la gaura mentonieră se poatepractica pe cale orală sau pe cale cutanată.în medicina dentară se practică de obiceicalea orală, cu toate acestea fiind un procedeuanestezic mai rar folosit.Puncţia anestezică pentru calea orală sepractică în vestibulul inferior în mucoasa mobilăîn dreptul rădăcinii meziale a primului molar.Acul va avea o direcţie oblică în jos, înăuntru şiînainte, făcând un unghi de 15-20° cu axul premolaruluidoi şi având astfel înclinarea corespunzătoarecanalului mentonier care priveşte însus, înapoi şi în afară. După traversarea mucoaseise atinge planul osos şi prin tatonare sepătrunde în gaura mentonieră. în momentul încare acul se angajează în canal, acesta devinefix, iar pacientul acuză o fulguraţie în dinţii incisivi.Se injectează o cantitate de 0, 5-1 ml soluţieanestezică (Fig. 1. 26).

gger” la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentruintervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labiomentoniere,este mai uşor de efectuat având învedere poziţia şi orientarea găurii şi a canaluluimandibular (Fig. 1. 27).Figura 1. 27. Anestezia la gaura mentonierăpe cale externă (cutanată).Puncţia anestezică se face cutanat în regiunegeniană inferioară, înapoia şi deasupragăurii mentoniere la aproximativ 2 cm înapoiacomisurii bucale.Direcţia acului va fi în jos, înăuntru şi înainte,traversând părţile moi până se ajunge peplanul osos. Prin tatonare se pătrunde în gauramentonieră 0, 5-1 cm unde se lasă depozitulanestezic.Anestezia nervului maseter inPrezenţa trismusului necesită uneorianestezia nervului maseterin, nerv motor, abordatla incizura sigmoidă alături de nervul temporalşi cei doi nervi pterigoidieni intern şiextern.Puncţia anestezică se practică sub arcadazigomatică, imediat înaintea tuberculului zigomaticanterior.Soluţia anestezică se injectează imediatdupă atingerea muşchiului maseter, până la oprofunzime de 2, 5 cm, unde se lasă 2-3 mlsoluţie anestezică. Dacă se înaintează cu aculîncă 1 cm se anesteziază muşchiul temporalîmpreună cu muşchii pterigoidieni, medial şi lateral.Anestezia plexului cervical superficialPlexul cervical superficial asigurăinervaţia superficială a porţiunii antero-lateralecervicale, prin intermediul ramurilor cervicaleC2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind(la nivelul marginii posterioare a m. sternocleidomastoidian)patru ramuri:• nervul occipital mic - inervează regiunea mastoidianăşi occipitală;• nervul auricular mare - inervează regiuneamastoidiană, parotidiană şi cele două feţe alepavilionului urechii;• nervul transvers al gâtului - inervează regiuneasupra- şi subhioidiană;• ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)- inervează regiunile supra- şi subclaviculareşi umărul.Anestezia plexului cervical superficial esteuneori necesară pentru intervenţii minore lanivel cervical. Pacientul va fi aşezat în decubitdorsal, cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.Pentru a identifica locul puncţiei, se vorurmări ca repere de suprafaţă procesul mastoidşi tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6). Sepalpează marginea posterioară a m. sternocleidomastoidianşi de-a lungul ei se imaginează olinie care uneşte cele două repere descrise anterior.Emergenţa celor patru ramuri (punctulErb) este situată pe această linie, la jumătateadistanţei între cele două repere. Se va pătrundecu acul numai superficial, ca într-o anestezie „debaraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial şi caudalde reperul descris. Nu se va pătrunde cu aculîn profunzime (nu mai mult de 1-2 cm).Anestezia plexului cervical profundAnestezia plexului cervical profund estede fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-C4, în apropierea emergenţelor vertebrale aleacestor nervi. Anestezia plexului cervical profundva avea ca rezultat în mod evident şi anesteziaplexului cervical superficial.Această anestezie este indicată pentru ligaturăcarotidei externe şi alte intervenţii dedurată scurtă sau medie la nivel cervical: limfadenectomie,extirparea unor chisturi cervicaleetc.Plexul cervical este format din trunchiurileanterioare ale primilor patru nervi cervicali. Sesituează pe faţa anterioară a primelor patru vertebre,deasupra m. ridicător al unghiului scapu-

lei şi m. scaleni, şi sub m. sternocleidomastoidian.Anestezia plexului cervical intereseazăîn fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principalmotor şi nu este anesteziat prin această tehnică.Din plexul cervical se desprind atât ramuri superficiale(care formează plexul cervical superficial),cât şi ramuri profunde. Ramurile plexuluisuperficial inervează tegumentul şi structurileimediat subiacente ale gâtului, capului şi regiuniiscapulare. Ramurile profunde inerveazăstructuri cervicale profunde, inclusiv musculaturaanterioară a gâtului, precum şi diafragmul(prin nervul frenic).Pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal,cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.Reperele de suprafaţă sunt: mastoida, procesultransvers al C6 (tuberculul Chassaignac) şimarginea posterioară a m. sternocleidomastoidian.De obicei, tuberculul Chassaignac se palpeazăuşor în spatele capătului clavicular al m.SCM, la un nivel imediat inferior unui plan orizontalce trece prin marginea inferioară a cartilajuluicricoid. Se palpează marginea posterioarăa m. SCM şi se imaginează (sau se trasează) olinie de-a lungul acesteia, de la mastoidă la tubercululChassaignac. Pe acest segment, reperelesunt următoarele: C2 la 2 cm inferior demastoidă, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumentulşi ţesutul subcutanat vor fi fixate între indexşi police. Se pătrunde cu acul orientat totdeaunaspre caudal (pentru a evita pătrunderea în canalulmedular) şi se avansează încet până seajunge în contact cu procesul transvers al respectiveivertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se verificăprin aspiraţie nepătrunderea într-un vas desânge şi apoi se injectează 3-4 ml soluţie anestezică.Se repetă procedura pentru fiecare dintrecele trei repere (Fig. 1. 28).în majoritatea cazurilor, procesele transversesunt situate la o profunzime de 1-2 cm, folosindaceastă tehnică. Nu se va pătrundeniciodată mai profund de 2, 5 cm, pentru a nuleza artera vertebrală sau chiar conţinutul medular.Nervul auriculo-temporal poate fi anesteziatprintr-o infiltraţie subcutană situată în faţapavilionului urechii, posterior de artera zigomatică.Nervul auricular mare şi occipital inferiorpot fi anesteziaţi printr-o infiltraţie retroauricuiară.Complicaţiile anesteziei plexului cervicalRegiunea cervicală este bine vascularizatăşi absorbţia anestezicului local este importantă,de aceea doza de anestezic folosită nu trebuiesă depăşească doza maximă admisă. Principalulrisc îl reprezintă injectarea anestezicului înartera vertebrală, ceea ce produce constant convulsiichiar la cantităţi foarte mici de anestezic.Injectarea intrarahidiană produce o rahianestezietotală.Difuzarea anterioară a soluţiei produceblocul nervului laringeu superior cu modificareavocii, sau a simpaticului cervical cu apariţia sindromuluiClaude-Bernard-Horner.Extinderea anesteziei la plexul brahial,format din ultimii patru nervi cervicali, se manifestăprin anestezia umărului asociată cu un deficitmoderat în teritoriul C5-C6 (flexiaantebraţului). •Pareza de hemidiafragm este practic constantă,fără consecinţe la pacienţii normali, darputând decompensa o afectare respiratorie preexistentă(anestezia nervului frenic).

Accidente şi complicaţiiale anesteziei loco-regionaleîn principiu, se presupune că anestezialoco-regională prezintă un risc minim în inducereaunor accidente sau complicaţii locale, riscapreciat de majoritatea specialiştilor sub 1%.Uneori însă, medicul este nevoit să intervinăchirugical la pacienţii decompensaţi sau insuficientcompensaţi din cauza unei urgenţe:supuraţii, traumatisme, hemoragii etc.în aceste situaţii, ca şi în cazul pacienţilorexaminaţi superficial sau a celor care au negatexistenţa unor afecţiuni, este posibil să apară oserie de accidente sau complicaţii în momentulsau imediat după practicarea anesteziei.De regulă, accidentele sau complicaţiileanesteziei loco-regionale se datoresc acţiunii localea substanţelor administrate, lezării traumaticea ţesuturilor sau a unor greşeli detehnică.în scop didactic, aceste accidente şi complicaţiipot fi sistematizate astfel:• accidente locale;• complicaţii locale;• accidente generale.Accidente locale aleanesteziei loco-regionale1. DurereaPoate fi produsă în momentul introduceriiacului sau al injectării soluţiei anestezice şipoate fi prevenită prin respectarea strictă a protocoalelorfundamentale ale injectării atraumatice.EtiologieFolosirea unor ace cu bizoul teşit.Injectarea rapidă a soluţiei anestezice.Ace cu asperităţi, după ce acestea au luatcontact cu osul şi, apoi, când sunt retrase, dilacereazăţesutul.Folosirea unor soluţii prea calde sau preareci în raport cu temperatura camerei.Injectarea unor soluţii anestezice cu urmede alcool sau de substanţe antiseptice.Injecatarea din eroare a unor substanţetoxice sau a unor soluţii anestezice expirate.înţeparea trunchiului nervos sau a teciinervoaseAccidentul apare mai frecvent în cazulanesteziilor tronculare periferice, mai ales atuncicând trunchiul nervos se găseşte într-un canalosos (anestezia nervului mentonier, anestezianervului incisiv, anestezia nervului palatin,anestezia nervului infraorbital).în timpul puncţiei anestezice, bolnavulacuză o durere fulgurantă locală sau iradiată înteritoriul nervului respectiv, şi în primul rând în. dinţii aferenţi teritoriului de inervare.Datorită injectării intra sau perinervoase,anestezia se instalează foarte rapid iar durereaeste de scurtă durată şi dispare odată cu instalareaanesteziei.Anestezia este prelungită ca durată (5-6ore), iar uneori accidentul poate provoca procesede nevrită traumatică, în cazul anesteziilor tronculareperiferice.înţeparea sau traumatizarea ţesuturilorOrice puncţie anestezică produce un anumittraumatism ţesutului prin care trece. Prin urmare,puncţiile repetate sau folosirea unor acecu bizoul teşit se vor corela cu o incidenţă maimare de dilacerare a fibrelor musculare, aponevrozelorsau ligamentelor provocând durere înmomentul injectării sau al retragerii acului.Distensia bruscă sau dilacerareaţesuturilorInjectarea cu presiune sau introducereaunor cantităţi anestezice excesive pot producedistensia bruscă a ţesuturilor moi, manifestateclinic prin dureri vii în timpul injectării.Acestea se pot produce de obicei în zonecu ţesuturi inextensibile, aderente de planulosos, cum ar fi fibromucoasă palatină, gingivomucoasaalveolară fixă sau periostul.Este utilă injectarea lentă a soluţiei anestezice,rata ideală este de 1 ml/min. şi nu trebuiesă depăşească 2 ml/min.Soluţiile anesteziceUnele substanţe anestezice pot producedureri violente, instanatnee, în momentul injectării,dureri datorate pH soluţiei anestezice,urmelor de alcool sau a amestecării cu altesoluţii antiseptice.

Principala cauză a unei senzaţii dureroaseeste pH-ul soluţiei injectate în ţesuturilemoi.pH-ul soluţiei anestezice este de obicei înjurul valorii de 5, în timp ce soluţiile cu vasoconstrictorau un pH chiar mai acid, în jur de 3-3, 5.Contaminarea carpulelor se poate producecând acestea sunt depozitate în alcool saualte soluţii pentru sterilizare, cu difuzarea acestorsoluţii în interiorul carpulei.Deşi, de obicei tranzitorie, senzaţia dureroasăla injectarea anestezicului local indicăapariţia iritaţiei tisulare. Dacă aceasta se datoreazăpH-ului soluţiei, va dispare rapid, pemăsură ce se instalează anestezia. De obicei nuse constată sensibilitate reziduală după dispariţiaanesteziei.Când durerea apare ca urmare a folosiriisoluţiilor anestezice contaminate, există o mareprobabilitate de apariţie a leziunilor tisulare, consecinţaulterioară fiind trismusul, edemul postanestezicsau posibila parestezie tranzitorie.Anestezia în ţesuturile inflamateîn ţesuturile inflamate există edem inflamatoriar anestezia în aceste ţesuturi este dureroasă,deoarece se măreşte şi mai mult gradulde distensie al ţesuturilor. Anestezicele localeinjectabile sunt sub formă de sare, prinadăugare de HCl, care îmbunătăţeşte solubilitateaîn apă şi stabilitatea.Când anestezicul local este injectat înţesut, el este neutralizat de sistemele tampondin fluidul tisular şi o parte din forma cationicăeste transformată în bază neionizată. Aceastăbază este cea care difuzează în nerv.Inflamaţia este cea care duce la o aciditateîn regiunea afectată. Deoarece produşii inflamaţieireduc pH-ul, creşterea acidităţii areurmătoarele efecte:Limitează formarea bazelor neionizateBaza neionizată pătrunsă în fibra nervoasăîntâlneşte un pH normal şi se reechilibreazăîn baza neionizată şi forma cationică.Forma cationică va bloca canalele de sodiu. încazul inflamaţiei, vor exista puţini cationi în interiorultecii nervoase, astfel că este posibil săse obţină o anestezie incompletă. în mare, efectelegenerale sunt întârzierea instalării anestezieişi o posibilă afectare a profunzimiianesteziei.Modifica produşii de inflamaţieAceştia vor inhiba anestezia locală prinafectarea directă a fibrei nervoase. Brown aarătat că exudatul inflamator creşte conductibilitateanervoasă, prin scăderea pragului derăspuns nervos, efecte care poate duce la neinstalareaanestezeiei locale.Absorbţia mai rapidă a anestezicului datorităfaptului ca:Vasele sanguine din regiunea inflamatăsunt dilatate şi, prin urmare, este posibil caanestezicul introdus local să prezinte nivele sanguinemai înalte decât în condiţii normale.Există două metode principale de obţinerea anesteziei în prezenţa inflamaţiei tisulare:Prima metodă constă în administrareaanestezicului local la distanţă de zona inflamată.Nu se recomandă să se injecteze soluţiianestezice în zonele de inflamaţie sau infecţie,deoarece este posibil să extindă infecţia în zoneleneinteresate. Administrarea anesteziculuilocal la distanţă de zona inflamată are şanse maimari să asigure o anestezie corespunzătoare, deoarececondiţiile tisulare sunt mai apropiate denormal. în aceste situaţii indicaţia majoră pentrucontrolul durerii este aceea de anestezie troncularăperiferică.A doua metodă constă în injectarea unorcantităţi mai mari de anestezic în regiune, printroanestezie în baraj, aceasta asigurând unnumăr mai mare de baze nemodificate (neioinizate),pentru a difuza prin teaca nervoasă, crescândastfel probabilitatea obţinerii uneianestezii locale adecvate.Erori de substanţăFolosirea carpulelor micşorează riscul injectăriiaccidentale a altor substanţe. Sunt citateinjectări de substanţe toxice din eroare, incidentce poate fi evitat prin controlul atent al maracjuluide pe fiolă şi nefolosirea acelora cu marcajşters.

2. Leziuni vasculareînţeparea vaselorPerforarea accidentală a unui vas desânge în cursul injectării unui anestezic localeste urmată de o extravazare sanguină în ţesuturileînconjurătoare.Perforarea unei vene nu duce întotdeaunala apariţia unui hematom, iar înţeparea vaselorsuperficiale cutanate sau mucoase nu prezintăo gravitate deosebită.Strângerea la locul puncţiei poate fi oprităprin compresie timp de 1-2 minute.înţeparea unor vase profunde de calibrumai mare, îndeosebi în cursul anesteziilor tronculareperiferice, trebuie depistată la timp pentrua nu injecta soluţia anestezică direct încirculaţia generală. De aceea este obligatorie aspirareaînainte de a se injecta soluţia anestezică.Dacă în seringă se aspiră sânge, se va retragepuţin acul, reaspirându-se. Când prin aspiraţie apătruns mult sânge în seringă, amestecândusecu soluţia anestezică, este bine să se schimbeatât seringa cât şi soluţia, deoarece hemoglobinainactivează anestezicul. Injectarea accidentalăintravasculară va determina concentraţiisanguine înalte de anestezic local, atinse într-operioadă scurtă, care vor conduce la reacţii acutede supradozare, cu riscul unor accidente generale,ca şi absenţa anesteziei în teritoriul pe carese intervine, datorită vehiculării rapide a substanţeloranestezice.HematomulFactorul determinant în apariţia hematomuluiar putea fi densitatea ţesuturilor ce înconjoarăvasul lezat, ca şi volumul acestuia.în acest sens, hematomul apare rareoridupă o anestezie în bolta palatină, datorită densităţiiţesuturilor la acest nivel. Un hematom voluminosapare mai frecvent prin lezarea arterei sauvenelor în cursul anesteziei tronculare periferice latuberozitate şi în mod excepţional la spina Spix.Extravazarea sanguină se produce până când presiuneaextravasculară o depăşeşte pe cea intravascularăsau până la formarea cheagului.Unele tehnici prezintă un risc mai mare înapariţia hematomului.Mai frecvent, hematomul se producedupă anestezia la tuberozitate şi cu o incidenţămai scăzută după anestezia la spina Spix şianestezia nervului mentonier, când acul frecventpătrunde în canal.Hematomul obrazului după anesteziala tuberozitateîn timpul anesteziei la tuberozitate se poateproduce lezarea prin înţepare a plexului venos pterigoidian,arterei alveolare postero-superioare sauarterei maxilare interne situate posterior, medialşi superior de tuberozitatea maxilară. Fosa infratemporalăîn care se formează hematomul permiteacumularea unor cantităţi mari de sânge.Hematomul se manifestă clinic prinapariţia unei tumefacţii geniene, de obicei imediatdupă terminarea anesteziei, tumefacţie cese poate extinde anterior şi inferior.TratamentNu se poate exercita presiune pe zonalezată datorită localizării.Se va face imediat compresia regiunii genienecu palma, timp de câteva minute. se introduceapoi în şanţul vestibular superior, un ruloude comprese, cât mai distal posibil (de-a lungultuberozităţii). Se aplică un prişnitz rece, menţinutprintr-un pansament compresiv, pentru a exercitapresiune locală şi pentru a favoriza vasoconstricţia.Acest pansament se menţine 24-48 de ore.Zona nu va fi expusă la căldură, pentru cel puţinşase ore postincident, deoarece căldura producevasodilataţie şi în consecinţă favorizează sângerarea,mărind în volum hematomul.Căldura locală poate fi însă utilizată după48 de ore, ea având rol analgezic iar proprietăţileei vasodilatatoare pot accelera rata resorbţiei.După cele 48 de ore, se poate aplica un prişnitzcald pentru 20 de minute, la fiecare oră.Cu sau fără tratament medical, hematomulse resoarbe în general după 7-10 zile.Mulţi autori recomandă administrarea antibioticelorpentru a preveni apariţia unor complicaţiiinfecţioase prin suprainfectarea hematomului.Se va evita practicarea unor noi tratamentestomatologice până la remisia completă ahematomului.Hematomul după anestezia la SpixManifestările clinice sunt orale şi constauîn: tumefacţie pe faţa internă a ramului mandibularşi posibil modificare de culoare a mucoasei.Ca tratament se vor exercita presiuni pe faţainternă a ramului mandibular, tratament antiflogisticlocal şi antibioterapie în cazul hematoamelorvoluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.

3. Pareza facială tranzitorieSe produce în timpul anesteziei la spinaSpix, când injectarea se face prea profund, aculfiind direcţionat spre posterior, astfel încât substanţaanestezică pătrunde în glanda parotidă şiinfiltrează ramurile terminale ale nervului facial,anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice aleacestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoză,coborârea comisurii bucale şi dispariţia mişcărilormimicii de partea afectată, cu asimetrie facială.Pareza va dura câteva ore fiind dependentă deanestezicul utilizat, volumul de substanţă injectatăşi de vecinătatea nervului facial. Pareza regreseazătreptat, dispărând spontan şi complet.Tulburările motorii au o durată mai marecând vasoconstrictorul din soluţia anestezicăproduce o ischemie tranzitorie la nivelul nervuluifacial.Incidentul poate fi prevenit prin respectareatehnicilor de anestezie la spina Spix,menţinând permanent acul în contact cu planulosos, înainte de injectarea anestezicului local.4. Pareza tranzitorie a nervuluiauriculo-temporalNervul auriculo-temporal poate fi infiltrataccidental în cursul anesteziei la spina Spix,când se introduce acul mult mai sus. în acest cazare loc o anestezie a regiunii temporale şi a pavilionuluiurechii.£5. Tulburări oculareAnestezia nervului infraorbital poate duceuneori la producerea unor accidente prin difuzareaanestezicului în orbită sau chiar infiltraţiaanestezică a nervului optic. Pacientul va prezentaun edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie,diplopie şi chiar pierderea temporară a vederii.Tulburările descrise sunt de scurtă durată, remisiaavând locîn 1-1, 5 ore, fără tratament.în anestezia nervului infraorbital, atuncicând acul pătrunde accidental în orbită pot fiînţepate ţesuturile perioculare sau globul ocular,iar tulburările asociate sunt mai severe şi constauîn hemoragii sau hematoame infraorbitaresau intraoculare, echimoze palpebrale şi conjunctivo-bulbare,tulburări persistente de vedere.Pentru evitarea acestor accidente se va respectatehnica corectă de anestezie la orificiul infraorbital,protejând globul ocular cu degetele mâiniistângi în timpul pătrunderii acului şi de asemeneapătrunzând în canal maximum 0, 5-0, 8 mm.6. Ruperea aculuiDe la introducerea acelor de unică utilizare,ruperea acului a devenit extrem de rară.Totuşi, apar în continuare comunicări privind rupereaacului în ciuda faptului că toate aceste accidentepot fi evitate.Ruperea acului poate apărea în cazul penetrăriiprofunde a ţesuturilor moi aşa cum seîntâmplă în cazul anesteziilor tronculare perifericela spina Spix şi tuberozitate. Principalacauză a ruperii acului este o mişcare bruscă, imprevizibilăa pacientului în timp ce acul străbatemuşchiul sau în contact cu periostul.Factorii favorizanţi incriminaţi în producereaacestui accident sunt:• Utilizarea unor ace subţiri cu rezistenţă redusăla rupere, prin defecte de fabricaţie.• Utilizarea unor ace care au fost îndoite anterior.• Introducerea rapidă a acului prin ţesuturi şi lovireaacestuia de planul osos.• Injecatarea rapidă a anestezicului care provoacădureri şi contracţia muşchiului pterigoidian internîn cazul anesteziei la spina Spix.• Schimbarea bruscă a direcţiei acului intratisulară.• Introducerea completă a acului până la lambou.• Inţeparea în ligamentul pterigomandibular cuintrarea în tensiune a acestuia, la deschidereabruscă a cavităţii bucale.• Acele care se rup în ţesuturi migrează de obiceidoar câţiva mm, dar mişcările muscularedeplasează acul modificându-i poziţia.TratamentDupă producerea accidentului, se solicităpacientului să menţină gura deschisă pentru anu deplasa acul prin contracţii musculare, iarmedicul va menţine în continuare degetul pe reperulosos. Când capătul rupt al acului este vizibilîn cavitatea orală, el va fi prins cu ajutorulunei pense Pean şi îndepărtat.Dacă acul este acoperit complet în ţesuturise va evita orice manoperă până când poziţia aculuiva fi localizată cu precizie, cu ajutorul examenuluiradiologie. Intervenţia chirurgicală pentruîndepărtarea acului va fi practicată cât mai repedeposibil de către un specialist oro-maxilo-facial.

Complicaţii locale aleanesteziei loco-regionale1. Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mucoasei.2. Necroza mucoasei.3. Injectitele postanestezice.4. Trismusul persistent.5. Paresteziile persistente.6. Alveolita postextracţională.1. Descuamarea epitelială şiulceraţii ale mucoaseiDescuamarea epitelială se produce priniritarea prelungită a ţesuturilor moi orale datorită:• aplicării anestezicului topic pe mucoasa oralăun timp mai îndelungat;• susceptibilităţii ţesuturilor la anestezicul topic(sensibilitate crescută).Leziunea apare într-o zonă în care s-a aplicatanestezicul topic şi subiectiv pacientul acuzădureri la câteva zile de la realizarea anesteziei.Pentru a evita această complicaţie se recomandăca anestezicul topic să fie în contact cumucoasa numai 1-2 minute.Dacă durerea persistă este necesar untratament specific iar dacă senzaţia dureroasăcontinuă sau este de intensitate mare se administreazăantialgice şi unguente topice carereduc iritaţia din zonă. Fenomenele de descuamareepitelială se remit în câteva zile.Alteori, pacienţii acuză că la două zile dela anestezie au observat apariţia unor ulceraţiide obicei la locul de puncţie anestezică. Principalulsimptom este durerea intensă.în etiologia ulceraţiei mucoasei postanestezicsunt incriminaţi:• stomatita aftoasă recidivantă (cel mai frecvent);• herpesul simplex;• traumatismele tisulare.Stomatita aftoasă recidivantă aparela nivelul mucoasei mobile - frecvent în vestibululbucal. Se consideră că este fie un proces autoimun(teoria cel mai frecvent acceptată) fie oformă de infecţie bacteriană.Herpesul simplex întâlnit destul de frecventeste de etiologie virală. Oral se manifestăiniţial ca mici vezicule pe mucoasa fixă (bolta palatină).Traumatismele tisulare produse de ac,soluţia de anestezie locală, comprese sau oricealt instrument pot activa forma latentă fie a stomatiteiaftoase recidivante, fie a herpesului simplexcare erau prezente pe mucoasă înainte deinjectare. Din păcate, până în prezent, nu existănici o metodă de prevenire a acestor leziuni oralela pacienţii susceptibili.în principal, tratamentul este simptomaticiar pacientul va fi avizat asupra faptului căaceastă complicaţie nu se datorează unui processeptic postanestezic ci este de fapt o exacerbarea unui proces patologic care era dejaprezent în ţesuturi sub formă latentă.Majoritatea acestor pacienţi au mai prezentatîn antecedente aceste complicaţii şi li seva sublinia posibilitatea reapariţiei fenomenului.Scopul tratamentului este de a menţinezona ulcerativă protejată. Dacă este necesar sepot aplica soluţii de anestezie topică pe zona ulcerativădureroasă, alături de irigaţii locale folosindo soluţie ce conţine un antihistaminic,alături de un antiinflamator şi un analgezic local.Nu se recomandă asocierea unui corticosteroiddeoarece creşte riscul de suprainfectat.Ulceraţiile persistă de obicei 7-10 zile.2. Necroze ale mucoaseiAceste complicaţii apar de obicei pe fondulunei ischemii prelungite sau decolări brutalea mucoperiostului.Apar de obicei după anesteziile în mucoasafixă a bolţii palatine şi mai rar vestibular,unde mucoasa este mai extensibilă. Ischemiaprelungită se datorează în principal vasoconstrictoruluidin soluţia anestezică.Necroza prin tulburările trofice localepoate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul.Zona de necroză are iniţial o coloraţie violacee,apoi devine brun-cenuşie cu formarea deflictene care se deschid spontan.Ţesuturile necrozate se izolează de mucoasanormală şi se detaşează sub formă de sfacele,sau uneori de mici sechestre osoase. Zonaulcerativă are margini neregulate, fundul murdarşi este dureroasă spontan şi la atingere. Leziunease suprainfectează rar, situaţie în careprocesul de vindecare se prelungeşte şi maimult.Evoluţia leziunii este de 7-10 zile, iar atitudineaterapeutică constă în:• detaşarea zonelor necrozate;

• meşe iodoformate cu rol antispetic şi de protejarea epitelizării secundare menţinute cu oplacă palatinală acrilică realizată după o amprentăprealabilă;•administrarea de analgetice şi antiinflamatoarenesteroidiene.3. Injectitele postanesteziceSunt produse de puncţiile septice datorită:• contaminării înainte de injectarea anestezicului(ac care s-a atins înainte de puncţie de dinţiivecini, obraz etc. );• asepsiei incorecte a ţesuturilor acoperitoare înaintede puncţia anestezică.Dezvoltarea procesului septic se producede obicei în spaţiile pterigomaxilar, pterigomandibular,planşeul bucal, obraz şi se manifestăclinic sub forma unor celulite infiltrativesau colecţii supurate.Procesul septic de la aceste nivele estefavorizat de prezenţa abundentă a ţesutului celulo-adiposşi uneori a hematoamelor, factori ceconstituie un bun mediu de cultură pentru germeniimicrobieni vehiculaţi.Simptomatologia este în raport cu localizareaşi este reprezentată în principal de:• tumefacţie;• trismus;• disfagie;• dureri nevralgiforme iradiate şi care nu cedeazăla antialgicele obişnuite.Această simptomatologie, nespecificăapare la 2-3 zile de la puncţia anestezică, manifestărileclinice având o latenţă mai mare atuncicând procesul septic interesează spaţiile profunde.Tratamentul acestor supuraţii este chirurgical,într-un serviciu de specialitate oro-maxilo-facialşi constă în principal în: incizia şidrenajul colecţiei împreună cu un tratament generalcu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoarenesteroide, precum şi medicaţie în funcţie deafecţiunile asociate pe care le prezintă pacientul.4. Trismusul persistentTrismusul este definit ca limitarea deschideriiarcadelor dentare, consecinţă a spasmuluimusculaturii masticatorii. Postanestezic,este mai frecvent întâlnit după anestezia laspina Spix, în raport cu celelalte tipuri de anestezietronculară periferică.în etiologia trismusului persistent postanestezicsunt incriminaţi următorii factori:Puncţia anestezicăPătrunderea acului în profunzime produceun traumatism al ţesuturilor pe care lestrăbate. Prin urmare, puncţiile repetate se vorcorela cu o incidenţă mai mare a trismusuluipostanestezic (exemplu infiltraţii tronculare întratamentul nevralgiei trigeminale).HemoragiaCantităţile mari de sânge pot produceiritaţii tisulare care conduc la disfuncţii musculare.Cantităţi mari de anestezic localDacă sunt depuse într-o zonă limitată potproduce distensii tisulare, ce pot conduce la trismus.Puncţie septicăProduce însămânţarea spaţiului pterigomandibularşi instalarea unui proces supurativ.Ischemia prelungităVasoconstrictorul din soluţia anestezicăpoate determina ischemie la nivelul ţesuturilormusculare.Trismusul postanestezic determină deobicei o limitare minoră a mobilităţii mandibulare.în faza acută a trismusului, durerea conducela spasm muscular şi la limitareadeschiderii arcadelor dentare, simptomatologiece poate apărea precoce, la două zile de lapuncţia anestezică, sau tardiv, la 5-6 zile de lapuncţie. Trismusul nu are tendinţă să cedeze, cidin contră, se accentuează treptat. Faza tardivăsau cronică se dezvoltă în absenţa terapiei, cândmobilitatea mandibulară este redusă secundarorganizării hematomului cu fibrozare ulterioară

şi contractură cicatricială, conducând de multeori la constricţii ale mandibulei, dacă atitudineaterapeutică nu este corespunzătoare.Tratamentîn faza acută se recomandă prişniţe calde,analgezice şi dacă este necesar miorelaxante.Prişniţele se aplică pentru 20 de minute la fiecareoră.Dacă durerea nu cedează se pot administramidazolam sau alte medicamente din familiabenzodiazepinelor, pentru relaxareamusculară.Se recomandă de asemenea mecanoterapieconstând în mişcări de deschidere, închidereşi lateralitate timp de 5 minute, ta fiecare3-4 ore. După această secvenţialitate de tratamentpacientul constată de obicei o ameliorareîn primele 48 de ore. Tratamentul va fi însă continuatpână la remisia completă a simptomatologiei.Dacă durerea şi disfuncţia nu se amelioreazăîn 48-72 de ore, se va lua în considerareeventualitatea unui proces supurativ postanestezicşi este necesară incizia şi drenajul colecţieisupurative sub protecţie de antibiotice.în cazul durerii sau disfuncţiei severe,cronice, dacă nu apr semne de ameliorare dupătratamentul efectuat sau dacă trismusul estefoarte sever se recomandă consultul de specialitateoro-maxilo-facială, complicaţia interesânduneori şi articulaţia temporo-mandibulară.5. Paresteziile persistenteUneori pacientul poate acuza paresteziila mai multe ore sau zile de la efectuarea uneianestezii. Parestezia sau persistenţa anestezieieste o complicaţie neplăcută, deşi uneori imposibilde evitat.Traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoasepoate conduce la anestezie persistentă.Edemul care apare va duce la creşterea presiuniiîn zona filetului nervos determinând apariţia paresteziei.Aceasta poate persista luni sau ani dezile. în timpul injectării, acul poate traumatizateaca nervului, pacientul acuzând o senzaţie defulguraţie în teritoriul de distribuţie al nervuluirespectiv. Traumatismul produs de contactulacului cu filetul nervos este suficient pentru aproduce anestezia.O altă cauză este hemoragia în jurul teciinervoase. Sângerarea va creşte presiunea exercitatăasupra nervului, conducând la parestezie.Anestezia persistentă, de cele mai multeori, parţială, poate conduce la autotraumatisme;prin lipsa sensibilităţii şi neatenţia pacientuluise pot produce leziuni prin muşcare, termicesau chimice.Când este implicat nervul lingual potapărea afectări ale sensibilităţii gustative. Majoritateaparesteziilor persistente se remit încirca opt săptămâni fără tratament.Parestezia va fi permanentă doar dacă leziunilenervoase sunt foarte severe.în marea majoritate a situaţiilor, paresteziaeste minimă, cu păstrarea sensibilităţii în ceamai mare parte a regiunii implicate, interesândde obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmatca frecvenţă de nervul alveolar inferior.Tratament• expectativă;• vitamina B 12 -6. Alveolita postextracţionalăîn etiopatogenia alveolitelor postextracţionaleeste incriminat în primul rând vasoconstrictoruldin substanţă anestezică ceproduce o vasoconstricţie bruscă şi, uneori prelungită.Acesta împiedică sângerarea normală şideci formarea unui cheag alveolar bine organizat.Pe de altă parte, ischemia ţesuturilor localeşi îndeosebi a osului alveolar, favorizează necroza.Există o frecvenţă mai mare a alveolitelorpostextracţionale, îndeosebi după anestezia intraligamentară,unde injectarea se face sub presiune,iar antisepsia câmpului este deficitară,factori ce conduc de multe ori la instalarea alveoliteiuscate.

Accidente şi complicaţiigenerale ale anestezieiloco-regionaleUtilizarea anesteziei loco-regionale în medicinadentară este destul de sigură, cu o incidenţăredusă a accidentelor generale, dacă suntcunoscute prin anamneză:• Particularităţile de teren ale pacientului,• Interacţiunile între anestezicul local, vasoconstrictorulfolosit pentru anestezie şi medicamentelepe care pacientul le ia pentrutratamentul afecţiunilor generale,• Farmacologia substanţei anestezice locale folosite.în producerea accidentelor generale un rolimportant îl au însă efectele adverse ale substanţeloranestezice utilizate, ca şi unele particularităţide inervaţie şi vascularizaţie aleregiunii pe care se intervine. Cunoaşterea dinanamneză a reacţiilor pacientului la tratamenteleanterioare devine astfel obligatorie pentruevitarea efectelor adverse ale substanţei anestezicelocale, care pot merge de la simple reacţiicomplet reversibile, până la accidente de gravitatemedie sau mare, care pot afecta seversănătatea sau chiar pune în pericol viaţa pacientului.în Anglia s-a raportat într-un an o rată aaccidentelor mortale postanestezice la pacientulambulator de 1/300000, iar în Statele Unite1000 de decese în condiţiile folosirii anuale acirca 300. 000. 000 de carpule de anestezic local.Inervaţia vegetativă a regiunii oro-maxilofaciale,bogat reprezentată parasimpatic (nervulvag prezent în regiunea bazei limbii, vălului palatinşi luetei. în pachetul vasculo-nervos laterocervical,formaţiuni neuroganglionareparasimpatice - ganglionii Meckel şi otic Arnold,ataşaţi de nervul maxilar şi mandibular - zonereflexogene deosebit de active - glomusul caroticde la bifurcaţia arterei carotide comune)poate favoriza accidentele generale cu aspect clinicde criză vagală, frecvent înregistrate înaceastă specialitate, mai ales la persoanele culabilitate neuro-vegetativă.Vascularizaţia foarte bogată a regiunii oromaxilo-faciale,reprezentată la nivelul cavităţiiorale şi arcadelor dentare de vase de calibru micşi mijlociu (arteriole şi capilare), ce oferă o suprafaţămare de resorbţie a anestezicului, poatefavoriza trecerea rapidă în torentul circulator asubstanţelor anestezice locale injectate şi a vasoconstrictorilorasociaţi, cu posibilitateaapariţiei accidentelor generale consecutive. Deaceea, orice puncţie anestezică în cavitatea oralăechivalează cu o injecţie intravenoasă lentă şiobligă la injectarea prudentă a anestezicului şi aaspiraţiei înainte de injectare.Faptul că vasocorectivele adrenergiceacţionează mult mai puternic pe arteriole şi capilarefaţă de vasele de calibru mai mare estebine cunoscut; este suficientă deci o concentraţiede 1/100000 de adrenalină (0, 018 mg. )pentru o carpulă de 1, 8 ml, sau chiar 1/200000(0, 009 mg) în amestecul anestezic utilizat pentruefectul vasoconstrictor local. Această diluţienu permite trecerea vasoconstrictorului în circulaţiasistemică şi nu produce efecte generale.O posibilitate care nu este de neglijat însă o reprezintădescărcarea de catecolamine endogene,stimulată de adrenalina exogenăadministrată, de reacţia de durere, de emoţieetc. în lumina acestor considerente apare avantajulasocierii la anestezia loco-regională a tehniciide sedare-analgezie conştientă,administrată de medicul dentist sau chirurguloro-maxilo-facial, chiar în condiţii de ambulatoriu;aceasta asigură o evoluţie favorabilă a pacientuluiîn timpul anesteziei şi intervenţiei,precum şi liniştea şi confortul necesar pentruoperator.Numeroase încercări de clasificare, ausistematizat accidentele generale ale anestezieiloco-regionale în medicina dentară după diversecriterii:• Momentul apariţiei accidentului în raport cuanestezia locală,• Intensitatea debutului clinic,• Simptomatologia predominantă,• Evoluţia accidentului,• Substanţa anestezică folosită.O clasificare cuprinzătoare unitară este dificilde realizat, în practică tabloul clinic al unuiaccident putând fi suficient de complex ca să cuprindămai multe criterii din cele enunţate (simptomatologie,intensitatea semnelor de debut,evoluţie, etc. )Accidentele generale postanestezice celemai frecvent întâlnite în cabinetul de stomatologiesunt reprezentate de manifestările respiratorii,sincopa vaso-vagală, angina pectorală,accidentele alergice şi hipotensiunea ortostatică.Alte accidente generale, cum ar fi accidentulhipertensiv, criza de hiperglicemie, crizahipertiroidiană, etc., au o incidenţă mai redusă.

Sincopa vaso-vagalăSyncope (grec) = a tăia. Este vorba despreo disoluţie brutală a vieţii psihice, a vieţii derelaţie (funcţii senzoriale şi motorii) şi a vieţii vegetative,cu revenire rapidă după aşezarea pacientuluiîn poziţie declivă.Reprezintă cel mai frecvent accident careconstă în pierderea conştienţei de scurtă durată(în medie 1-2 minute) şi se manifestă printr-oslăbiciune generală musculară, cu pierderea tonusuluipostural şi incapacitatea pacientului dea se menţine în ortostatism. Fiziopatologic esteo sincopă vasodepresivă neurogenă determinatăde o ischemie cerebrală acută, în special ta nivelultrunchiului cerebral (centrii bulbo-pontinişi substanţa reticulată).Lipotimia se manifestă prin scădereaforţei musculare, însoţită de ameţeli, paloare şitranspiraţie, dar cu păstrarea conştienţei.Atacul de criză vaso-vagală este precedatde stare de rău general, ameţeli, alterări ale percepţieivizuale, parestezii ale extremităţilor, paloare,transpiraţii, greţuri, dar excepţional devărsături. Investigaţia anamnestică privind acestaccident general este obligatorie, întrucât şi încazul sincopei vaso-vagale poate fi luat în consideraţiefenomenul de „iceberg”, deoarecepoate ascunde alte afecţiuni severe, cum ar fidiabetul zaharat (criza hipoglicemică), sincopecardiogene obstructive (stenoză sau insuficienţăaortică), tulburări de ritm cardiac (bradicardie,aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris,infarctul miocardic), bradicardii congenitale,ateroscleroză, epilepsie.Sincopa vaso-vagală apare frecvent laadolescenţi şi copii, la pacienţii fără boli organice,la persoane cu labilitate neuro-vegetativă,la stres (anxietate, emoţii, insomnii, oboseli).Se declanşează uneori în poziţie ortostatică. Seprevine prin cunoaşterea şi evitarea factorilorprecipitanţi. Nu are tratament specific.Mecanism de producereHipertonia vagală determină vasodilataţieşi cardioinhibiţie, care împreună duc la hipotensiuneortostatică posturală care determină larândul ei o hipoxie-anoxie în formaţiunea reticulatăbulbo-pontină, cu pierderea consecutivăa conştienţei, manifestări vegetative şi cardiorespiratorii.Examenul clinicPresupune recunoaşterea a două stadii:presincopal:• paloare facială• diaforeza• greaţă• căscat• hiperventilaţie• tahicardie urmată de hipotensiune arterială şibradicardiesincopai:• pierderea bruscă şi tranzitorie a stării deconştienţă• ventilaţie neregulată, diminuată sau absentă• secuse musculare cu aspect de spasme clonice• hipotensiune arterială şi bradicardie.TratamentulPierderea cunoştinţei, comună şi altor accidente,este manifestarea clinică a hipoxiei cerebraleacute determinată de scăderea debituluicirculator cerebral şi a hipoxiei consecutive. Conduitaterapeutică va avea astfel ca obiectivîmbunătăţirea până la normalizare a irigaţiei şioxigenării cerebrale prin:• întreruperea intervenţiei terapeutice• aşezarea pacientului în decubit dorsal, sau poziţiade astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare,• îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient(mască cu oxigen, dispozitiv nazal pentruoxigen, etc. ),• controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (amişcărilor respiratorii şi a tranzitului aerian) prin:• controlul libertăţii căilor aeriene superioare şiînlăturarea eventualelor cauze ale obstrucţieirespiratorii (căderea limbii, acumulare în faringede sânge, puroi, salivă, lichid devărsătură, etc. ),•înlăturarea obstacolelor care ar putea limitamişcările respiratorii sau circulaţia cerebrală(guler, cravată, centură, sutien, etc. ),•activarea circulaţiei şi respiraţiei prin stimularefizică (flagelaţie, aplicaţii reci pe regiuneafeţei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acţioneazăprin mecanism trigemino-bulbar (neuronulII din calea senzitiv-trigeminală intră încompunerea tractului spinal şi mezencefalic),• asistarea la nevoie a respiraţiei şi aplicareamanevrelor de resuscitare respiratorie,• monitorizarea semnelor vitale.

Instalarea unei linii venoase şi administrareade soluţii perfuzabile cu medicamente desusţinere a circulaţiei (vasopresoare) şi respiraţiei(administrare O2, efedrina, cortizon, aramină)în cazuri de sincopă vaso-vagală -fenomen iceberg - poate deveni necesară, asociatăcu solicitarea asistenţei de urgenţă.Prevenirea sincopei• combaterea anxietăţii şi stresului pacientuluiprin folosirea metodelor adecvate de sedare şicontrol a durerii,• sfătuirea pacientului de a se alimenta anteriortratamentului stomatologic,• poziţionarea clinostatică a pacientului în fotoliuldentar în timpul tratamentului.Hipotensiunea ortostaticăsincopalăAceastă entitate patologică este determinatăde scăderea bruscă şi excesivă a tensiuniiarteriale în poziţie ortostatică. Se manifestă prinpierderea brutală a cunoştinţei în momentul treceriide la clinostatism la ortostatism, precedatăuneori de senzaţia de rău, de slăbiciune,ameţeli, tahicardie. Se poate însoţi de contracţiitonico-clonice.Cauza este determinată de perturbarea reflexelorvasoconstrictoare la nivelul vaselor derezistenţă periferică (din membrele inferioare),fără ca tahicardia reflexă compensatorie să semai producă. Cauzele sunt multiple:•vărsături, diaree, diuretice, transpiraţii abundente,deficit de hidratare,• hipovolemia prin hemoragie importantă (digestivăsuperioară - ulcer hemoragie, sarcinăextrauterină ruptă),• vasodilataţiei indusă de unele medicamente:hipotensoare, blocanţi ai canalelor de calciu şialfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidină,neuroleptice, inhibitorii enzimei de conversie),• boli ale SNC ce produc insuficienţă primară asistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-Draggei) sau secundară (diabet, siringomielie,Adisson, vârstnici).Prevenirea sincopei ortostatice presupuneca pacientul să treacă de la poziţia clinostatică(în care uneori se efectuează intervenţia operatorie)la poziţia ortostatică lent, progresiv,rămâne în poziţie şezândă în fotoliu 1-2 minute,după care poate părăsi cabinetul.Tratamentul constă în aşezarea pacientuluiîn decubit dorsal şi dacă revenirea nu se producerapid se instalează o linie venoasă şi se administreazăsoluţii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sauglucoză 5% dacă pacientul nu are diabet).Sincopa sinusului carotidian(Sincopa prin hipersensibilitateasinusului carotidian)Această entitate este un accident generalreflex care apare la schimbarea bruscă a poziţieicapului în fotoliul dentar (extensia capului petrunchi, lateropoziţia bruscă a capului), compresiaaccidentală a regiunii laterocervicale întimpul examinării bolnavului sau în timpul intervenţieiterapeutice, în periadenite sau tumoriîn regiunea sinusului carotic.Accidentul este favorizat de vârstă (aterosclerozăla vârstnici şi labilitate neurovegetativăla tineri).Criza sincopală este foarte scurtă - 30 secundepână la 1 minut - cu revenire spontanăsub monitorizare şi oxigenare.

Accidentele alergiceReacţiile alergice sunt reacţii imunologicecelulare sau umorale la un antigen mediate deIgE cu formă de manifestare locală sau sistemică,de gravitate diferită.Walkins raportează în 1985 în Anglia10. 000 de accidente alergice la anestezicele localecu 100 de decese, iar Laxenaire arată căsunt mai frecvente la femei.în medicina dentară marea majoritate aaccidentelor alergice sunt provocate de substanţeleanestezice locale sau de conservanţiiconţinuţi de acestea (methylparaben). Anestezicelelocale de tip ester ai acidului paraaminobenzoicsunt mai frecvent incriminate înproducerea accidentelor alergice.Hostacaina, ca reprezentant amidic, esteconsiderată substanţa cu risc în producerea accidenteloralergice.Anestezicele locale de tip aminioamidasunt implicate mai rar in producerea reacţiiloralergice.Simptomele variază, de la urticarie la anafilaxiafatală. Manifestările clinice ale alergieisunt:• prurit• rash• eritem• angioedem•dispnee cu wheezing• tahicardie• hipotensiune arterială• colapsDupă severitatea manifestărilor clinice sedescriu forme uşoare, în care reacţia tegumentară(eritem, erupţii cutanate însoţite de prurit sauangio-edem) este singura formă clinică de manifestare,care se poate remite fără urmări, sau reprezintădoar faza iniţială a altor reacţii mai severe.Formele medii cu hipotensiune şi edemde mucoasă, localizată îndeosebi la nivelul tractuluirespirator, care poate produce grade diferitede obstrucţie respiratorie, de la o simplădispnee, la obstrucţie respiratorie severă superioară(edem glotic cu respiraţie şuierătoare) sau. inferioară (bronhospasm, crize de astm bronşic),cu insuficienţă respiratorie acută gravă, cupotenţial letal.în formele grave, care apar de la începutla câteva secunde sau minute de la injectareasubstanţelor anestezice locale, cu următoarelemanifestări:• cutanate: prurit intens, conjunctivită, rinită, piloerecţie• gastro-intestinale şi genito-urinare: diaree,greaţă şi vărsături, incontinenţă urinară• respiratorii: dispnee, cianoză, wheezing• cardiace: palpitaţii, tahicardie, hipotensiunearterială, aritmii cardiace, stop cardiac.Implicată în medierea anafilaxiei nu estenumai histamina ci şi multe alte substanţe precumserotonina, kinaza, triptaza, kininele, prostaglandinaD2, factorul chemotactic aleozinofilelor, leucotrinele, factorul activator altrombocitelor. în consecinţă, este evident că administrareapentru tratamentul manifestăriloraccidentelor alergice şi anafilaxiei, numai a medicaţieiantihistaminice este insuficientă, aşacum reiese din tabelele următoare (Tab. 1. 5, 1. 6,1. 7):Tabel 1. 5 Tratamentul de urgenţă al edemului căilor aeriene superioare şi combatereareacţiilor cutanateMedicaţieEpinefrina(adrenalină)Metaproterenolîn aerosoliŢintaadministrăriiBronhospasmEdem laringianManifestăricutanateBronhospasmDoze Acţiune Efecte secundareposibile0, 3-0, 5 mg. dinsol. de 1/1000subcutanat / IMla fiecare 3-5 min.0, 3 ml. sol. 5% cu2, 5-3 ml. ser fiziologicOxigen Hipoxemie 60-100% în aerulinspiratMenţine căile respirato­Aritmiriideschise, reduce Hipertensiuneedemul, reduce pruritul Tremorşi angioedemul cutanat NervozitateMenţine căile respiratoriideschiseMenţine o presiuneparţială a 02 de peste60 mm. Hg.Identic cuadrenalina

Tabel 1. 6 Tratamentul tulburărilor cardiovasculare din accidentele alergiceMedicaţieEpinefrina(adrenalină)Perfuzie volemicăIV Ringer,ser fiziologic,coloiziŢintaadministrăriiHipotensiunearterialăHipotensiunearterialăDoze Acţiune Efecte secundareposibile1 ml. sol. 1/1000 în500 ml. ser fiziologicîn perfuzie IV1-2ml. /min.Menţinerea tensiuniiarteriale1000 ml. în 30 min. Menţine tensiunea arterialăsistolică peste80-100 mm. HgAritmiiHipertensiuneTremorNervozitateInsuficienţă cardiacăcongestivă,EPATabel 1. 7 Tratamentul asociat al accidentelor alergiceMedicaţieCortizonŢintaadministrăriiBronhospasmmanifestări cutanateAntihistaminice UrticarieDoze Acţiune Efecte secundareposibile200 mg. Hemisuccinatde hidrocortizon IVsau 50 mg. PrednisonIV care se repetă la 6ore de 3-4 oriDifenilhidramină (Benadril)25-50 mg. IMla 6 ore, Clorfeniramină10 mg. IV lentsau IM, Clorfenoxamină20 mg. IM,Clemastin (Tavegyl)2-4 mg ivMiofilin Bronhospasm 6 mg. /kg. corp IVfoarte lentReducerea reacţiei detip întârziatAntagonizarea efectelorH2 histamineiMenţine căilerespiratorii libereHiperglicemieretenţie lichideAritmiiConvulsiiCriza de astm bronşicAcest accident este determinat de îngustareareversibilă a bronhiilor prin spasmulmuşchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoaseibronşice şi hipersecreţiei de mucus; reprezintă ostare paroxistica de hiperactivitate a arboreluitraheo-bronsic.Astmul bronşic extrinsec- bronhospasmulapare ca rezultat al contactului cu alergeni extrinseci(polen, praf, alimente). Este mediat decătre IgE şi de obicei apare la copii cu posibilitatearemisiunii în perioada adultă.Astmul bronşic intrinsec- bronhospasmuleste produs de factori non-alergici (infecţii alecăilor aeriene superioare, fumat, stresemoţional, aer rece). Apare mai frecvent la adulţişi este de obicei mai sever, iar dispneea esteaproape permanentă.Clinic se manifestă prin dispnee acută şiwheesing şi se datoreşte reacţiei de hipersensibilitatemediată de IgE faţă de un antigen.Emoţia, frica, aerul rece, conservanţii din familiasulfiţilor - bisulfiţii - metabisulfitul de sodiu, unantioxidant al adrenalinei din fiolele de anesteziclocal cu adrenalină, durata prelungită a procedurilorterapeutice, acidul acetilsalicilic, potdeclanşa criza de astm. Unele antibiotice, eritromicinasau clindamicină la pacienţii astmaticitrataţi cu metilxantină determină reacţiiadverse toxice şi criza de astm.Profilaxia crizei de astm bronşic:• evitarea şedinţelor prelungite (peste 70-75 minute)de tratament dentar• combaterea emoţiilor prin sedarea pacienţilorfie inhalator cu N2O/O2, fie IV cu midazolam• evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspirina)şi a antibioticelor în tratamentul pa­

cienţilor respectivi• evitarea anestezicelor care conţin sulfiţi ca antioxidanţiai vasoconstrictorului• evitarea anestezicului local cu adrenalină esteindicată şi pentru prevenirea accidentelor generalecardio-vasculare prin interacţiunea cubronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergicedin tratamentul pacientului.• respectarea de către pacient a medicaţiei defond antiastmatice şi menţinerea acestor medicamentela îndemână.Tratamentul crizei de astm:• întreruperea intervenţiei dentare• pacientul rămâne în poziţie şezândă în fotoliuldentar• se administrează un bronhodilatator inhalator(becloforte, beclometazona, metaproterenol,albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatiaproprie a pacientului• administrare de oxigen• monitorizare puls, saturaţie cu 0 2 , tensiunearterialăDacă remiterea se prelungeşte, se administreazaepinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se instaleazăo linie venoasă cu administrare în perfuziecontinua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kgcorp şi cortizon şi la nevoie se solicită transportde urgenţă la un serviciu de specialitate.Accidentele generalede supradozareAnestezicele locale blocheaza generareasi propagarea impulsurilor nervoase in tesuturiexcitabile (sistem nervos central, miocard).în doze terapeutice aceste efecte nu semanifestă sau sunt neglijabile; semnele şi simptomelespecifice evidente clinic se produc cândajung în circulaţie doze crescute şi când are locprelungirea directă a efectelor farmacologicenormale ale substanţelor anestezice la niveluldiferitelor organe şi sisteme.Aceste accidente de supradozare sunt favorizatede factori care ţin şi de condiţia generalăa pacientului, cum ar fi:Debilitatea fizică generală. La pacientulcu deficit ponderal riscul supradozării este maicrescut, dozarea exactă a substanţei anesteziceadministrată în mg. /kg. corp ca dozămaximă admisă fiind indispensabilă. Numai lapacienţii care depăşesc 50 kg greutate se admitedoza maximă care nu poate fi depăşită indiferentde greutatea corporală.Copii, îndeosebi până la 8-10 ani, ca şivârstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitatemai mare pentru accidente de supradozare.Bătrânii nu tolerează dozele uzuale de anestezic,acestea trebuind să fie reduse cu până la otreime. Varsta nu alterează semnificativ dozainiţiala de anestezic local, dar dozele ulterioarear trebui modificate pentru a evita efectelecumulative la vârstnici.Pacientul supraponderal tolerează dozemai mari de anestezic din cauza distribuţieicrescute în masa corporală în exces. Cu toateacestea, precauţia este necesară şi în acestecazuri.Pacienţii cu disfunctie hepatică au afectatacapacitatea de metabolizare a anestezicelorlocale de tip aminoamidă (va fi prelungittimpul de eliminare). Anestezicele locale de tipaminoesteri sunt lizate plasmatic de către colinesterazeleplasmatice si hepatice.Un procent din substanţele anestezicesunt eliminate renal nemodificate: 2% articaină,10% lidocaină, 1-15% mepivacaină şiprilocaină. Pacientul cu insuficienţă renală prezintăo întârziere a eliminării din sânge a substanţeloranestezice active (nemodificate),favorizându-se astfel accidentele prin supradozare.Medicaţia concomitentă prezentă în tratamentulpacientului.

Multe medicamente provoacă inducţia enzimelormetabolizante, reducând astfel durataefectului anestezic local şi necesitând repetareaadministrării cu riscul supradozării. în grupa medicamentelorinductori enzimatici se află barbituricele,fenitoina, tuberculostaticele,citostaticele, alcoolul.Blocanţii histaminici H2 reduc prin competiţiepentru enzimele oxidative hepatice biotransformareaxilinei. în acest fel, cimetidina,ranitidina, famotidina pot creşte concentraţia xilineiîn sânge şi determina accidente de supradozare.Acelaşi mecanism de competiţie pentruproteinele care leagă anestezicele locale acţioneazăşi în cazul altor medicamente: beta blocantele(propranolol), blocantele de calciu(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, legându-sede aceste proteine, fac să creascăfracţiunea liberă (nelegată) a anestezicelor localeîn plasmă, fapt ce determină manifestări desupradozare la dozele uzuale.Astfel, reacţiile adverse ale anestezicelorlocale nu pot fi complet excluse, în ciuda toxicităţiisistemice scăzute şi a nivelului de siguranţăcrescut. Anestezicele locale folosite înmedicina dentară oferă un index terapeutic relativcrescut (CP dupa administrarea unei dozeterapeutice sunt semnificativ sub pragul toxicminimal). Reacţiile sistemice ale AL implică înprimul rând SNC şi sistemul cardio-vascular,SNC fiind mai susceptibil la acţiunea sistemică aAL. Simptomele iniţiale ale toxicităţii induse deanestezie asupra SNC sunt:• Parestezii ale limbii şi buzelor• Ameţeli• Uşoara confuzie, urmată frecvent de tulburărivizuale şi auditiveSemne obiective:• Frison• Contracţii musculare• Tremor iniţial la muşchii feţei şi părţile distaleale membrelor.în final apar convulsii generalizate tonicoclonice.în cazul dozelor suficient de mari deanestezic local, semnele iniţiale de excitaţiesunt urmate de depresia generalizată a SNC.Creşterea rapidă a nivelului circulant alanestezicului local este un alt mecanism, princare se poate produce o reacţie de supradozare.Acest mecanism se referă la:• concentraţia substanţei anestezice injectate,• cantitatea administrată,• calea de administrare (riscul de injectare intravascularăse înregistrează, în ordine descrescătoarea frecvenţei, la nervul alveolarinferior, mentonier, alveolari superiori şi posteriori,infraorbital),• rapiditatea injectării,• vascularizaţiei zonei de anestezie, etc.Formele clinice de manifestare a accidentelorde supradozare diferă în funcţie de cantitateade anestezic local absorbit în circulaţie,toleranţa individuală a pacientului, reactivitateaneuropsihică, etc.Formele minore se manifestă prin confuzie,logoree, dizartrie, greaţă.Formele medii se manifestă prin cefalee,nistagmus, agitaţie neuropsihică, fasciculaţiimusculare şi tremor al feţei şi extremităţilor inferioare,obnubilare şi torpoare.în formele severe se produc convulsiile tonico-clonice,deprimarea SNC, cardiocirculatorieşi respiratorie, care se complică cu stopul cardiocirculatorşi respirator.Tratamentîn formele uşoare (minore):• oprirea administrării anestezicului• monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, saturaţiecu oxigen)• supraveghere clinică timp de o oră în cabinet.în formele medii:• oprirea administrării anestezicului local• plasarea pacientului în poziţie de decubit dorsal• monitorizarea clinică şi instrumentală afuncţiilor vitale• administrarea de oxigen•supravegherea pacientului timp de o orăînainte de părăsirea unităţii de tratament.în formele severe:• oprirea administrării anestezicului local• plasarea pacientului în poziţie de decubit dorsalcu extremitatea cefalică în lateropoziţie•se asigură protejarea pacientului de loviri,răniri, arsuri, etc., în cazul convulsiilor, cu pierdereaconştienţei.Tratamentul convulsiilor (dacă ele continuămai mult de 15-20 secunde) constă în:• aşezarea pacientului în poziţie „de siguranţ㔕 i se va pune un obiect moale sub cap•se introduce un obiect moale (batista, com­

presa, pană de cauciuc) între arcadele dentarepentru a împiedica muşcarea limbii• îndepărtarea din preajmă a obiectelor ce-i potprovoca răni• aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală• administrare de 02• tratament specific anticonvulsivant. Thiopental100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V.fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I. V.fracţionat,• monitorizarea clinică şi instrumentală afuncţiilor vitale• stabilirea unei linii venoase şi instalarea uneiperfuzii• solicitarea unei unităţi de transport specializatăpentru transportul de urgenţă în serviciulde terapie intensivă.ConvulsiileConvulsiile reprezintă întotdeauna expresiaclinică a unei suferinţe cerebrale, determinatăde stări patologice cerebrale (epilepsie),sau secundare altor cauze:• tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale.Administrarea de medicamente stimulante alecirculaţiei şi respiraţiei înaintea îmbunătăţiriicirculaţiei şi oxigenării cerebrale, prin mijloacelegenerale, agravează hipoxia cerebrală şiprecipită convulsia• supradozarea certă a substanţei anestezice locale.Lidocaina produce convulsii tonico-clonicela o concentraţie de 7 micrograme/ml. încirculaţia cerebrală.Epilepsia - tulburările neurologice dinepilepsie pot varia de la crize de „petit mal”,manifestate doar prin absenţe episodice aleconştienţei, până la accesul de „grand mal”,manifestat prin contracţii tonico-clonice alemusculaturii trunchiului şi membrelor, care sese pot repeta şi prelungi în forma complicatăde „status epilepticus”.Convulsiile se pot asocia cu pierdereacunoştinţei, vărsături, obstrucţie mecanică acăilor respiratorii, relaxare sfincteriană.Tratamentul general de urgenţaTratamentul a fost descris la tratamentulformelor severe ale accidentelor generale de supradozare.După criza de convulsii, dacă pacientuldevine conştient, se va supraveghea timpde o oră, după care poate părăsi unitatea numaiasistat.în cazul în care pacientul rămâneinconştient, crizele se repetă ca în „status epilepticus”,se stabileşte o linie venoasă, se monteazăo perfuzie, se administrează diazepam saumidazolam şi se transferă la o unitate de tratamentspecializat (vezi mai sus).Angina pectorală şi infarctulmiocardicInima constituie doar 0, 5% din greutateacorpului, însă consumă 11% din oxigenul introdusîn organism. Reducerea debitului sanguincoronarian produce o patologie cardiacă secundară,denumită cardiopatia ischemică, în care secuprind angina pectorală şi infarctul miocardic.Ca accident general în medicina dentară,angina pectorală secundară ischemiei coronare,este determinată de emoţie, durerea la anesteziesau din timpul intervenţiei terapeutice, careprin descărcări de catecoli cresc consumul miocardicde O2, în condiţiile în care oferta de oxigenrămâne insuficienta. în această situaţieapare durerea cu debut brusc, retrosternal, cuiradiere în umărul stâng sau în ambii umeri, dealungul marginii cubitale a membrului superiorstâng şi la nivelul gâtului şi mandibulei. Durereaare caracter constrictiv, „ca o gheară” sau„arsură”, de înţepături şi se însoţeşte de anxietate,teama de moarte iminentă; se însoţeşte desenzaţia de lipsă de aer şi de palpitaţii (tulburăride ritm cardiac). Criza are o durată scurtă de câtevaminute (10-15 min. ); dacă se prelungeştepeste 20 minute, diagnosticul se modifică în infarctmiocardic sau iminenţă de infarct miocardic.Tratamentul anginei pectoraleTratamentul este de urgenţă, are ca scopcreşterea fluxului sanguin coronarian şiscăderea consumului miocardului de O2 şiconstă în 6 :• oprirea intervenţiei dentare• poziţie declivă (clinostatică) a fotoliului dentarcu membrele inferioare ridicate uşor peste orizontală(„pat pentru inimă”)• administrare de oxigen 100%• monitorizare puls, TA, saturaţie cu O2• administrarea unui vasodilatator coronarian -nitroglicerină sublingual o tabletă (0, 5 mg. )dacă tensiunea este egală sau peste 100 mm.Hg. Nitroglicerina se poate repeta la intervalede 5 minute până la 1-1, 5 mg. în total, dacă TA

maximă este cel puţin 100 mm Hg.• administrarea unei tablete de 125-300 mg Aspirină(tablete masticabile).Dacă evoluţia nu se ameliorează, durataanginei se prelungeşte, se instalează senzaţiade moarte iminentă, de anxietate, nelinişte, persistăsenzaţia de lipsă de aer, tegumentelecapătă aspect teros, cianotic, transpirate, se instaleazădispneea, TA are tendinţă de scăderesub 80-70-60 mm. Hg., se procedează la tratamentulinfarctului miocardic.Se instalează de urgenţă o linie venoasă,cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se administreazăoxigen pe mască şi analgetice (metamizol- algocalmin, ketorol, tramadol). Sesolicită de urgenţă salvare antişoc pentru transferîntr-un serviciu specializat, continuîndu-semonitorizarea, administrarea de 0 2 100% şisusţinerea medicamentoasă cardiocirculatoriepână la sosirea ambulanţei.Prevenirea anginei constă în:• precizarea prin anamneza a unui istoric de anginasau infarct miocardic• eliminarea stresului si anxietatii prin folosireaunui management adecvat al durerii si tehnicilorde sedare• se ia in considerare administrarea profilacticade nitroglicerina înaintea procedurilor stresante.Accidentul general hipoglicemicAcest accident apare de obicei la pacientuldiabetic insulinodependent cunoscut, dispensarizatîn tratament, în. următoareleîmprejurări:• supradozarea accidentală de insulină• programarea pentru intervenţia dentară interferăcu programul pacientului de insulină şimasă (pacientul şi-a luat insulina, dar a fostprogramat imediat, înainte de a mânca)• i se indică pacientului să vină nemâncat însituaţia în care nu se cunoaşte că are diabet,pentru a nu apare senzaţia de vomă când se iao amprentă, etc.• pacientul reduce porţiile alimentare din proprieiniţiativă după ce a luat insulina• scăderea glicemiei prin creşterea utilizării metabolicea glucozei (stres, emoţii, infecţii locale,etc. ).La pacienţii diabetici noninsulinodependenţi,care se tratează cu antidiabetice orale,modificările nivelului glicemiei sunt mai puţinpronunţate decât la cei insulinodependenţi.Simptomatologia accidentului hipoglicemic:• apare brusc o diminuare a funcţiei cerebrale,manifestată prin confuzie mentală, letargie, incapacitateade a gândi clar şi diminuarea capacităţiide a se exprima prin vorbire• senzaţia acută de foame• greaţa şi creşterea motilităţii gastrice• diaforeză cu extremităţi reci, umede• tahicardie• parestezii• comportament straniu şi lipsa cooperării•obnubilare şi chiar pierderea stării deconştienţă• fasciculaţii musculare, convulsii tonico-clonice• hipotensiune arterială, şoc şi eventual deces.Pentru prevenirea accidentului hipoglicemic,care este o urgenţă medicală, tratamentulconstă în:• se programează pacientul în cursul dimineţii,după consumarea conform indicaţiilor nutriţionistuluia programului de insulină şi masă• se pregăteşte la îndemână o sursă de glucoză(zahăr, soluţie glucoză 10% perfuzabilă, etc. )• trebuie cunoscute din anamneză şi examen cliniceventualele complicaţii ale diabetului zaharat(cardiovasculare, renale, neurologice,infecţii recurente). în situaţia existenţei lor, pacientulva fi tratat în condiţii de spitalizare, însecţiile de chirurgie oro-maxilo-facială.Tratamentul de urgenţă al accidentuluihipoglicemic:•se întrerupe anestezia sau intervenţia terapeutică• se administrează glucoză, zahăr per os• dacă simptomele se remit, pacientul va fi monitorizat30-60 minute, după care poate părăsiunitatea însoţit• dacă simptomele se agravează, apare obnubilareasau pierderea cunoştinţei, se creează unacces venos, prin care se introduce perfuzie cuglucoză 10% şi se solicită asistenţă de urgenţăîntr-un serviciu specializat.

Accidentul general hiperglicemicAcest accident se înregistrează rar la pacientulambulator, deoarece se instalează lent(peste 24 ore) şi dă astfel posibilitatea tratăriilui în timp util.Cauzele sunt reprezentate de programareapacientului, dacă se interferează programulde administrare a insulinei şi de masă a acestuia(s-a realizat aport alimentar fără administrarede insulină), de durerea la anestezie sau întimpul intervenţiei terapeutice, prin descărcarede catecoli, sau de vasoconstrictorul asociatanestezicului local (adrenalina), etc.Semnele clinice pot fi asemănătoare cucele din hipoglicemie; totdeauna însă tegumentelesunt uscate, calde, lipseşte senzaţia imperioasăde foame, lipsesc fasciculaţiile musculareşi contracţiile tonico-clonice.Profilaxia şi tratamentul constau în:• programarea pacientului dimineaţa, după efectuareaprogramului de masă şi tratament insulinic• se evită aşteptarea la programare• se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg.per os), ceea ce evită descărcarea de catecolamineşi creşterea glicemiei• dacă se instalează pierderea cunoştinţei, iardupă administrarea probei terapeutice (30-50grame glucoză IV) nu se constată remisiunea,pacientul se transferă la o clinică de nutriţiepentru tratamentul de specialitate.Accidentul general hipertensivPuseul acut de hipertensiune arterială seînregistrează la pacienţii hipertensivi neglijaţi(nedispensarizaţi, cu tratament inconstant saufără controlul periodic al evoluţiei TA sub medicaţiaprescrisă, etc. ).Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat,descoperit la examenul TA în unitateade tratament dentar, precum şi cel care estecunoscut dar nu respectă exact medicaţia prescrisăvor fi trimişi la medicul specialist cardiologpentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,starea clinică a aparatului cardiovascular) şi tratamentde specialitate, sau reevaluarea sa la pacienţiicu valori crescute ale TA sub tratament,după care vor fi trataţi pentru afecţiunea dentară,dacă aceasta reprezintă o urgenţă.Pacientul dispensarizat şi cu tratamentulla zi pentru HTA trebuie chestionat întotdeauna,înainteaînceperii terapiei stomatologice, asupracontinuităţii tratamentului de fond, administrarealui în ziua intervenţiei şi se vor înregistraobligatoriu valorile tensiunii arteriale.Stresul, durerea la injectarea anesteziculuisau din timpul intervenţiei, infecţia, etc., suntcauzele imediate ale puseului de HTA.Semne clinice: cefaleea intensă, o starede agitaţie nemotivată, senzaţia de greaţă, tulburăriale stării de conştienţă, de vedere, semnede angină pectorală, pot fi determinate de prezenţaunui puseu de HTA şi ne determină sămăsurăm TA.Puseul de hipertensiune arterială reprezintăo urgenţă, astfel că valorile TA de peste 180mm Hg maxima şi 110 mm Hg minima impun intervenţiamedicului, iar valori de peste 200 mmHg maxima şi 130 mm Hg minimă, prin complicaţiilepe care le pot determina (edem pulmonaracut, edem cerebral, hemoragiecerebro-meningeală) necesită măsuri promptepentru a ieşi cât mai repede din această zonă:• se întrerupe imediat anestezia sau tratamentul• pacientul cu HTA rămâne în poziţie şezândă înfotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv•administrarea de oxigen 100% pe mască,ochelari nazali, etc.• asigurarea unei căi venoase• medicaţie antihipertensivă orală - nifedipină10 mg (se poate repeta după 20-30 minute)• medicaţie diuretică - furosemid 20 mg/2ml Vi-1 fiolă IV lent sau indapamid (tertensif) 2, 5mg/tabletă, o tabletă.Tratamentele necesită o monitorizarestrânsă a TA deoarece se pot produce căderi tensionalefoarte pronunţate, cu risc de ischemiecerebrală şi coronară acută. într-o primă etapăvalorile TA nu trebuie scăzute sub 160-170 mmHg valoare maximă şi 100 mm Hg valoareaminimă.Chiar dacă pacientul a răspuns la tratamentulantihipertensiv, va trebui transferatîntr-un serviciu de cardiologie pentru evaluare şicontrol de specialitate.

Criza tiroidianăCriza tiroidiană, o complicaţie particulară,se înregistrează la pacientul hipertiroidian în circumstanţede stres, determinate de intervenţie,infecţii, anxietate sau adrenalină asociată anesteziculuilocal.Tabloul clinic al crizei corespunde reacţieiorganice postagresive severe cu agitaţie, febră,hipertensiune arterială, tahicardie şi extrasistoliicare se agravează într-o stare de şoc în careeste pregnantă componenta de insuficienţă cardiacă.Pacienţii intră într-o stare de iritabilitatecu delir sau comă şi chiar exitus, mortalitateaputând ajunge până la 20-35%.Trafamenfi// implică urgenţa şi constă în:• oprirea intervenţiei• administrare de oxigen 100%• asigurarea unui acces venos• administrarea în perfuzie de lichide de substituţieşi volemice în care necesarul de glucozăşi ser fiziologic este foarte important• administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon• combaterea hipertermiei prin mijloace fizice -intern prin perfuzii de soluţii reci, extern prinîmpachetări reci• susţinerea cordului prin administrare de digitalăşi betablocante• monitorizarea permanentă a semnelor vitale• solicitarea asistenţei de urgenţă şi transportulpacientului într-un serviciu de urgenţă de profil.Insuficienţa suprarenală acutăAccidentul reprezintă o complicaţie carese produce la pacientul cu insuficienţă suprarenalăprimară (boala Addison), sau la pacienţiicare sunt în tratament de lungă durată cu steroiziîn doze mari care au determinat atrofia corticosuprarenală(insuficienţă suprarenalăsecundară), în situaţii în care este necesară eliberareaunor cantităţi crescute de glucocorticiziendogeni (emoţii, durere, stres, infecţii, traumatisme,etc. ).Manifestările clinice constau în obnubilareseveră, dureri în spate, în abdomen cu pseudoperitonităşi în membre, hipotensiune,hipoglicemie, vomă. Fără tratament de urgenţăsimptomele se agravează, survine pierdereacunoştinţei şi comă.Tratamentul insuficienţei suprarenaleconstă în:• oprirea tratamentului•aşezarea pacientului în decubit dorsal sauchiar poziţia Trendelenburg dacă nu este contraindicată(obezi, gravide, etc. )• monitorizarea semnelor vitale• administrare de oxigen 100%• realizarea unei linii venoase• administrarea IV100-200 mg. de hidrocortizon•instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringerpentru combaterea hipotensiunii arteriale•susţinerea respiraţiei (căi respiratorii superioarelibere, oxigen) şi a circulaţiei (perfuzii,cortizon) şi resuscitare la nevoie• transfer într-un serviciu de specialitate.Accidentul vascular cerebralModificările fluxului sanguin cerebral, fieprin creşterea bruscă, cu ruperea unui vas (hemoragiecerebrală), fie prin reducerea sa (ischemie)ca în trombozele sau emboliile cerebrale,determină tulburări ale perfuziei cerebrale, cuhipoxia şi edemul cerebral consecutive.Creierul este foarte sensibil la hipoxie;deşi reprezintă numai 3% din greutatea corpuluiutilizează 20% din oxigenul consumat de organismşi primeşte 15% din debitul sanguincardiac.• Accidentul ischemic tranzitoriu, în raportde gradul şi durata ischemiei, poate avea consecinţeminore, cu remisiune în timp, sau poateapărea infarctul cerebral, cu deficit neurologicdefinitiv. Starea de conştienţă rămâne nemodificată.Tratamentul presupune întreruperea manoperelorterapeutice, administrare de oxigen,monitorizarea semnelor vitale, cu indicaţia deconsult medical şi tratament de specialitate printransfer într-un serviciu de profil.Compromiterea perfuziei cerebrale prinembolie cerebrală determină o simptomatologieîn raport cu sediul şi mărimea arterei obstruate;de obicei sunt expuşi bolnavii în vârstă, cu o suferinţăcardiacă (stenoză mitrală, fibrilaţieatrială, endocardite).Ictusul embolie este precedat de cefalee,scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, uneoriconvulsii (localizare corticală a emboliei). în emboliaarterei bazilare bolnavul intră de la înce­

put în comă şi sucombă în câteva ore.Conduita terapeutică enunţată mai sus seasociază cu instalarea unei linii venoase cu tratamentantiedem (hidrocortizon 200 mg. sau dexametazonă8-16 mg. în perfuzie cu glucoza10%) şi solicitare de transport specializat deurgenţă la o unitate de profil.Hemoragia cerebrală are de obicei undebut brusc, cu cefalee severă, greţuri, vertij cepoate evolua cu pierderea cunoştinţei. Se constatăpupila midriatică de partea lezată, hipotoniamuşchilor obrazului (bolnavul „fumeazăpipă”), respiraţie stertoroasă şi, dacă se adaugărespiraţie Cheyne-Stokes, tulburări sfincteriene,hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul estetotdeauna letal.La tratamentele menţionate mai sus se vasusţine respiraţia prin restabilirea libertăţiicăilor respiratorii superioare (aspiraţiasecreţiilor traheo-bronşice; administrarea deoxigen 100%), eventual respiraţie artificială. Seva susţine circulaţia, eventual efectuându-semasaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (furosemid1 fiolă IV, nifedipin 5-10 mg. injectatfoarte lent în perfuzie). Obligatoriu se vor monitorizafuncţiile vitale şi se va solicita de urgenţătransport specializat într-un serviciu de profil.Analgezie - sedareconştientă inhalatoriecu protoxid de azot - oxigenîn medicina dentară şichirurgia oro-maxilo-facialăAnalgezia-sedarea conştientă constă înreducerea moderată a percepţiei algice şi a niveluluide conştienţă cu păstrarea reflexelor deapărare a libertăţii căilor respiratorii superioare.Este păstrată capacitatea pacientului de colaborareverbală, de a răspunde satisfăcător la comenzisau stimuli fizici.Această tehnica poate fi realizată pe caleinhalatorie, pe cale intravenoasă sau combinată,în funcţie de necesităţi si de locul unde se utilizează(ambulator sau condiţii de spitalizare).Se utilizează în procedurile dentare saude chirurgie oro-maxilo-facială, ca suplimentanalgetic si sedativ, asociată anesteziei localeacolo unde este necesară; se poate folosi şi izolată,când procedurile nu sunt dureroase şi nunecesită anestezie locală, dar sunt dificil de realizatdatorită terenului pacientului (anxietate, instabilitateemotivă etc).Analgezia-sedarea conştientă inhalatorie(analgezia relativă, inhalosedarea) cu protoxidde azot-oxigen, aşa cum se şi numeşte, foloseşteadministrarea amestecului inhalator cu protoxidde azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparatespecial construite în acest scop.Protoxidul de azotProtoxidul de azot (N 2 0) este singurul gazanorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperitde j. Priestley în 1772. Calităţile anestezice suntraportate de HumphryDavy in 1795. Prima anesteziecu N 2 0 a fost realizată de Horace Wells în1844 pentru o extracţie dentară. în 1868 se utilizeazăprotoxidul de azot în amestec cu oxigenulpentru anestezia generală.Se păstrează în butelii de culoare albastră,sub presiune de 53 bari la 20 grade Celsius(440 kPA - 64 psi), conţinând N 2 0 lichid şigazos.

Proprietăţi fizico-chimice:• gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, neiritant,stabil la temperaturi si presiuniobişnuite;• greutate moleculară 44, 02;• greutate specifică 1, 53;• punct de fierbere - 181 grade Celsius;• indice de solubilitate sânge/gaz = 0, 47;• concentraţia necesară pentru a produce anestezia=75-90%(concentraţia de 40-50% produceanalgezia, iar cea de 50-75% amnezia);în doze subanestezice, N 2 0 este un agentanalgetic puternic (20% N 2 0 + 80% 0 2 produceun efect analgetic echivalent cu administrareaa 10-15 mg. morfina). Concentraţiaoptimă a N 2 0 la care se obţine analgezia (cupăstrarea cooperării pacientului) este de aproximativ35%. Procentul de 80% N 2 0 duce lapierderea stării de conştienţă.• este neinflamabil dar întreţine arderea, esteneexploziv,• are o solubilitate redusă, astfel încât presiuneasa în alveole creşte rapid, în sânge ajungândo cantitate minimă. Creierul fiind foartevascularizat, concentraţia protoxidului vacreşte rapid la acest nivel, efectul clinic aparândrapid.Proprietăţi farmacologice:Efectul analgetic al protoxidului a fost demonstratîncă de la început prin experimente peanimale. Rezultatele obţinute au demonstrat reducereaimportantă a durerii provocate. Mecanismeleimplicate în acest efect al protoxiduluide azot sunt multiple:• mecanismul general neopioid exercitat la nivelsinaptic asupra transmiterii mesajelor nociceptiveia nivelul SNC;• protoxidul se comportă ca un antagonist al receptorilorNMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptoriexcitatori la nivelul SNC;• protoxidul reduce activitatea neuronilor responsabilide inhibarea la nivelul SNC a secreţieide endorfine; în acest fel ar avea loc o secreţiede endorfine (Naloxona neutralizează rapid efectulanalgetic al N 2 0).N 2 0 este utilizat ca adjuvant analgetic înmajoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeazăastfel reducerea cantităţii de anestezice volatileadministrate, permiţând o anestezie mai puţintoxică, mai eficientă şi mai superficială, calităţifoarte utile în chirurgia oro-maxilo-facială.Protoxidul de azot poate creşte fluxul sanguincerebral şi secundar presiunea intracraniană.Nu produce relaxare musculară în concentraţiiuzuale. N 2 0 nu exercită efecte adverseasupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rămâne responsivla C0 2 , iar autoreglarea continuă, pemăsură ce apar modificări ale presiunii de perfuziecerebrală.în ceea ce priveşte aparatul respiratorefectele sunt minore. N 2 0 nu irită căile respiratorii.Pot apărea modificări de ritm şi amplitudinerespiratorie în raport cu profunzimeaanesteziei. Răspunsul respirator la hipoxie sauhipercapnie este modificat mai frecvent în sensulscăderii acestuia. N 2 0 este un depresantrespirator uşor (deşi mai puţin ca anestezicelevolatile). Răspunsul ventilator la hipoxie scadefoarte mult (chiar la cantităţi reduse de N 2 0),ceea ce impune prudenţă în special în perioadapostoperatorie.Concentraţiile utilizate în clinică nu au determinatnici un efect asupra aparatului cardiovascular.Ritmul, debitul cardiac şi TA rămânneinfluenţate. în concentraţie de 80% N 2 0 şi20% 0 2 protoxidul are efect depresiv cardiac direct,însă mult mai slab în comparaţie cu anestezicelelichide volatile. Deşi efectul direct alN 2 0 este depresia miocardică, acesta promoveazăindirect o creştere a activităţii simpatice,care contrabalansează efectul său depresant.Efectul său depresant poate fi observat la bolnaviicu BCI sau hipovolemie severă.Aparatul digestiv este puţin influenţat.Poate produce greaţă şi vărsături; creşte salivaţiaşi deglutiţia devine dificilă la concentraţiipeste 50% N 2 0. Nu are contraindicaţii privindafecţiunile gastro-intestinale sau hepatice înconcentraţii de 50-60% cu o bună oxigenare.Hematopoeza. Administrarea repetată saude lungă durată, peste 8 ore, poate produce leucopenieşi anemie aplastică prin depresie temporarăa măduvei osoase şi prin inactivarea uneienzime, metionin sintetaza, foarte importantă însinteza ADN şi vitaminei B12. Anemia megaloblasticăse poate produce la administrarea protoxiduluitimp de peste 6 ore.Sarcina. Protoxidul nu influenţează contracţiileuterine dacă este folosit pentru analgeziesedare la naştere. Nu s-au evidenţiat efecteteratogene, deşi în experimente pe animaleacestea s-au produs. Este posibil ca N 2 0 să influenţezefertilitatea feminină şi masculină dupăobservaţiile clinice la ambele sexe.Date de farmacodinamică-. La o concentraţiede 60-70% N 2 0 în amestec cu oxigenul serealizează un echilibru între concentraţia inspi­

ată şi cea alveolară în aproximativ 15 minate,iar cantitatea absorbită în organism ajunge la valorifoarte mari: 9-10 litri. Această absorbţiecrescută de gaz în organism produce douăefecte:1. efectul celui de-al doilea gaz: pe măsură ce l\l 2este absorbit din alveole, are loc un aflux suplimentarde gaze proaspete din căile respiratoriisuperioare către alveole. Creşte astfelvolumul ventilator şi creşte astfel aportul tuturorgazelor cu care N 2 0 este în amestec (Halotan,Isoflurane) către alveole.2. efectul de concentrare al anestezicului volatilcu care N 2 0 este asociat, care se realizeazăprin trecerea N 2 0 din alveole în sânge, volumulintrapulmonar şi implicit concentrarea lorse reduce.în timpul inducţiei unui amestec cu agentvolatil şi N 2 0 acesta din urmă grăbeşte inducţiacu agentul volatil şi în acelaşi timp prin concentrareaaerului alveolar creşte aportul de 0 2 , prevenindastfel hipoxia.La sfârşitul anesteziei, când se întrerupeafluxul de N 2 0, va avea loc o inversare a traseuluigazului inhalat. Difuziunea N 2 0 din sângecătre alveole este rapidă. Dacă acum pacientulinspiră aer poate apare hipoxia de difuziune. înacelaşi timp C0 2 este şi el eliminat rapid dinsânge către alveole, realizându-se o deprimarea respiraţiei prin reducerea presiunii parţiale aC0 2 , acest lucru accentuând hipoxia de difuziune.Pa0 2 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg.Dacă la pacienţii sănătoşi acest aspect nu prezintăimportanţă, poate însă determina hTA, aritmii,greţuri la suferinzii cardiovasculari şipulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de0 2 100% la sfârşitul anesteziei timp de câtevaminute este foarte necesar.Protoxidul de azot este gazul anestezic celmai întrebuinţat azi în anestezia generală întoate specialităţile chirurgicale în combinaţie cuanestezicele volatile şi intravenoase. Se foloseşteca supliment analgetic şi sedativ dupătehnica de analgezie sedare conştientă (analgeziarelativă, inhalosedarea) în combinaţie numaicu oxigenul în medicina dentară şi chirurgia oromaxilo-facialăpentru unele intervenţii de amploaremai redusă unde este indicată anestezialocoregională.Analgezia şi sedareaconştientă inhalatoriecu protoxid de azot şi oxigenProtoxidul de azot este mai eficient dinpunct de vedere analgetic la concentraţii de sub50%în combinaţie cu oxigenul, în comparaţie cuefectul hipnotic care apare la majoritatea pacienţilorla concentraţii mari, de peste 60-70%(concentraţii hipoxemiante), când conferă şi amnezie.Capacitatea N 2 0 de a produce efect analgeticşi sedativ la concentraţie mică, nehipoxemiantă,de 30-35-40%în combinaţie cu oxigenuleste utilizată în medicina dentară şi chirurgiaoro-maxilo-facială pentru realizarea analgezieişi sedării la pacientul conştient în completareaanesteziei locoregionale în condiţii de ambulatorsau staţionar. Pacientul rămâne cooperant,cu reflexele de protecţie păstrate. Tehnica poatefi astfel realizată şi condusă de medicul dentistsau chirurg oro-maxilo-facial instruit în acestsens. Ea permite reducerea anxietăţii, agitaţieişi dificultăţii de cooperare cu medicul curant, diminuăsemnificativ percepţia senzaţiilorneplăcute determinate de vibraţii, presiuni,tracţiuni în timpul manoperelor chirurgicale sauterapeutice stomatologice.Indicaţiile metodei sunt legate atât de terenulpacientului cât şi de procedurile terapeuticece vor fi efectuate:A. Anxietatea.Teama este prezentă la toţi bolnavii şieste determinată totdeauna de aceleaşi elementeşi anume:• teama de anestezie, de senzaţiile neplăcutecunoscute din antecedente sau necunoscutedeclanşate de administrarea anesteziei;• teama faţă de operaţie, de posibila senzaţiedureroasă;• teama de riscurile anesteziei, intervenţiei, exageratede consecinţele unui eventual accident.Anxietatea este deci indicaţia majoră pentrusedarea şi analgezia conştientă.B. Afecţiuni medicale sistemice.Afecţiuni cardiovasculare. Sedarea-analgeziaconştientă cu N 2 0/0 2 prin combaterea an­

xietăţii şi efect analgetic împiedică creşterea necesaruluide oxigen şi conduce chiar la scăderealui în ţesuturile mari consumatoare de 0 2 , întrecare şi miocardul, prevenind astfel agravareaunor suferinţe preexistente cardiocirculatorii. înAnglia se utilizează un amestec de N 2 0/0 2 înproporţie de 40% - 60% sub denumirea Entonox(Dolonox în SUA) pentru tratamentul dureriiacute din criza de angor şi din infarctul de miocard.Cardiopatia ischemică, HTA, unele tulburăride ritm cardiac beneficiază astfel deadministrare de N 2 0/0 2 .Tehnica de sedare-analgezie conştientăscade semnificativ sau chiar previne descărcareade catecolamine prin ridicarea pragului ladurere şi combate stresul în intervenţiile chirurgicalecare se pot efectua sub anestezie locoregională.Afecţiunile respiratorii. Amestecul inhalatorN 2 0/0 2 nu este iritant pe arborele traheobronşicşi nu este contraindicat în afecţiuni aleaparatului respirator, spre deosebire de amesteculoxigen - lichide volatile anestezice. Teoreticla pacienţii cu BPOC administrareaamestecului N 2 0/0 2 face posibilă apneea prinreducerea presiunii parţiale a C0 2 şi ameliorareaoxigenării. Efectul sedativ al administrării deprotoxid înlătură stresul care precipită crizele deastm.Afecţiunile hepatice. Insuficienţa hepaticădin ciroza hepatică sau hepatita cronică potconstitui o contraindicaţie în utilizarea tehniciide sedare analgezie intravenoasă din cauzapotenţialului hepatotoxic al medicamentului şial metabolizării lor scăzute, cu accentuarea şiprelungirea efectelor generale ale acestora. Protoxidulnu se metabolizează în organism şi poatefi administrat fără să interfere funcţia hepatică,beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pacienţiicu suferinţă hepatică.Tulburări neuromotorii/ boala Parkinsonetc. Mişcările involuntare fac dificile sauaproape imposibile terapia stomatologică sauintervenţiile chirurgicale oro-maxilo-faciale subanestezie locală la pacientul conştient. Sedareaanalgezia inhalatorie cu protoxid are astfel indicaţii,asociată cu benzodiazepine administrateintravenos, care asigură în plus controlulmişcărilor involuntare printr-un grad de relaxaremusculara pe care-l determină. Diazepamul sau,mai frecvent utilizat, midazolamul în administrareprudentă, titrată intravenos se pot asociatehnicii inhalatorii cu N 2 0/0 2 şi pentru efectulamnezic pe care-l conferă şi în alte situaţii (copiisau când durata intervenţiei se prelungeşte, punândla încercare răbdarea pacientului), când unsupliment sedativ devine necesar.C. Sarcina.Tehnica are contraindicaţii în primul trimestrude sarcină când are loc organogeneza. întrimestrul al doilea nu există nici o contraindicaţie,iar în trimestrul al treilea există restricţiiprivind utilizarea oricărei tehnici de anestezie şiintervenţii în afara urgenţelor.D. Reftex de vomă exagerat.Inhalo-sedarea poate fi eficientă la pacienţiicu reflex de vomă exagerat la care suntnecesare diverse manopere la nivelul cavităţiiorale (amprente, radiografii retroalveolare, etc. )Un număr important de tratamente şi intervenţiide medicină dentară, chirurgie oro-maxilo-facialăpot beneficia de administrareasedării şi analgeziei generale conştiente cuN 2 0/0 2 , cum sunt:• prepararea cavităţilor,• tratamentul cariilor de colet,• deschiderea camerei pulpare, tratamente mecanicede canal, permeabilizarea canalelor radiculare,• detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,asanarea pungilor parodontale,• şlefuirea dinţilor vitali,• trepanarea dinţilor vitali, pulpectomii vitale,• extracţia dentară, deschiderea şi drenajul abceselorperiosoase, chiuretajul alveolar, suturaplăgilor de mică amploare, etc.Contraindicaţiile tehnicii de sedare analgeziecu N 2 0/0 2 sunt:Absolute:Nu există practic contraindicaţii absolute,cu condiţia să se folosească o concentraţieminimă de 0 2 de 20-25%. Riscuri există numaiîn cazul folosirii abuzive a N 2 0 sau în cazul expunerilorcronice.Relative:• Personalitate compulsivă• Claustrofobie: pacienţi ce nu suporta mascanazală• Copii cu tulburări de comportament, ce nu suportămasca nazală, sau au o atitudine necorespunzatoarepe fotoliul dentar. Tehnica

inhalo-sedării va eşua dacă copilul se mişcă înfotoliul dentar sau plânge (pentru ca în acestcaz nu foloseşte respiraţia nazală).• Afecţiuni psihiatrice• Afecţiuni respiratorii de natură infecţioasă (sinuzite,bronşite, viroze). Tuşea şi respiraţiaorală fac imposibilă obţinerea unei sedări satisfăcătoare.Există, de asemenea, pericolulcontaminării aparatului anestezic•Afecţiuni pulmonare cronice: BPOC, fibrozăpulmonară• Obstrucţia nazală cronică prin deviaţii de septnazal, rinita alergică• Talasemia, anemia megaloblastică• Narcomanii• Scleroza multiplă• Bolnavii trataţi cu IMAOAparatura necesară administrării amesteculuiN 2 0/02 pentru sedare şi analgezieconştientă cuprinde mai multe elemente:Sursa de gaze este constituită din cilindriicoloraţi în albastru în care se găseşte N 2 0 înstare lichidă (vezi protoxidul de azot) şi cilindriide culoare albă (umărul cilindrului) în care segăseşte oxigenul în stare lichidă la presiune de2000 psi -12000 kPa.Cilindrii sunt conectaţi la dispozitivul dedozare a amestecului N 2 0/02 (debitmetru) prinintermediul unui reductor de presiune dispuspe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reductoaremenţin o presiune stabilă a gazului la aproximativ50 psi indiferent de presiunea dincilindru.Debitmetru - conectarea cilindrilor la debitmetruse face cu ajutorul unor tuburi din materialplastic prin care sunt transportate gazele.Debitmetrul asigură administrarea unei cantităţifixe de gaz şi dozarea amestecului în proporţiiprestabilite. Debitmetrele moderne livreazăamestecul N 2 0/02 prestabilit cu ajutorul unuirobinet de reglaj care stabileşte procentul de 02din amestec. Debitmetrul nu permite un procentde oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxultotal de amestec gazos N 2 0/02 (debitul) estecontrolat de un alt robinet de reglaj. Aceste robinetefuncţionează independent. Tuburiletransparente ale debitmetrului, câte unul pentrufiecare gaz, (N 2 0 şi 0 2 ) permit supraveghereavizuală prin intermediul unui fluturaş(rotametru) sau biluţe a fluxului (debitului) deoxigen şi protoxid. în situaţia unei întreruperi aoxigenului, protoxidul de azot este oprit automat.Alte debitmetre sunt prevăzute cu un displaydigital de stabilire a procentului de N 2 0 dinamestecul total (cu O2) şi a debitelor pentru fiecaregaz în parte (N 2 0 şi 0 2 ) cu un debit minimde 3 litri/minut. Acestea sunt prevăzute cu unsistem de alarmă audio şi vizual pentru situaţiide dereglare funcţională. Ca şi la alte tipuri dedebitmetre, în cazul căderii (opririi) oxigenului,protoxidul este întrerupt automat şi admis în circuitaer atmosferic.Amestecul gazos este trimis de la debitmetru,în procentul şi debitul prestabilit, cu ajutorulunor tuburi din material plastic la mascanazală a pacientului. Masca nazală esteprevăzută cu o valvă care în timpul utilizării asigurăîn inspir gaze proaspete din debitmetru şiîn expir eliminarea gazelor direct în atmosferă.0 parte din gazele care trec prin debitmetru suntdirecţionate spre un balon rezervor care are rolulde a suplimenta necesarul de gaze în cazul cândvolumul gazelor ce ies din debitmetru la mascanazală a pacientului nu este suficient pentru volumulsău respirator. Balonul oscilează în volum,concomitent cu respiraţia bolnavului, servindastfel şi ca monitor al frecvenţei şi amplitudiniirespiraţiei acestuia, dacă masca este etanş aplicatăla bolnav. Balonul rezervor serveşte şi pentruventilaţia asistată sau controlată în situaţiilede urgenţă, caz în care va fi umplut cu O2100%.

Tehnica administrăriiamestecului N 2 0/0 2 pentrusedare-analgezie conştientăEste necesară la început o aclimatizare apacientului cu procedura tehnică într-o primăşedinţă. Această primă şedinţă este decisivă înacceptarea metodei pe tot parcursul tratamentului.Se vor înregistra datele de anamneză, antecedentefiziologice şi patologice, precum şi dateleprivind starea prezentă, în specialcardiocirculator şi respirator. Se măsoară TA,frecvenţa pulsului, eventual examen stetoacusticcardiopulmonar.Se recomandă pacientului să fie în postalimentar de minimum 4 ore pentru evitareaoricărui risc legat de posibilitatea vărsăturilordeterminate şi de alte cauze care privesc depildă atingerea zonelor reflexogene de la bazaiimbii în timpul tratamentelor, etc. în timpul tratamentelorsau intevenţiei chirurgicale comunicareaverbală cu pacientul este necesară pentruliniştirea şi sedarea lui.Tehnica presupune:• se instalează pacientul confortabil în fotoliuldentar, în clinostatism,• se dau câteva elemente explicative în legăturăcu metoda, cu aparatul şi dispozitivele necesare(debitmetru, mască nazală, etc. ),• se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrulîn spatele pacientului, în aşa fel încât să sepoată manevra fără a fi necesară deplasareamedicului,• se asigură că tuburile de oxigen şi protoxidsunt deschise şi aparatul funcţionează,• se deschide accesul oxigenului la un debit de5 litri/minut,• se alege o mască nazală potrivită pacientului.I se cere pacientului să respire pe nas şi săcontinue această respiraţie nazală cu gura deschisă,după plasarea măştii nazale etanş, prevenindscurgerea gazelor pe sub mască, darconfortabil, fără să apese prea tare zona deaplicare.• după plasarea măştii nazale, cele două tuburicare pleacă de la mască la debitmetru se fixeazăîn jurul spătarului scaunului cu ajutorulunor cleme,• se reglează fluxul total de gaze la 5 litri/minut,• se pune robinetul pentru amestec la 100% oxigen,• se umple prin by-pass balonul rezervor din circuitcu oxigen până la aproximativ 50% din capacitateasa,•pacientul respiră timp de 1 minut oxigen100%,• se reglează apoi robinetul pentru amestec la90% oxigen şi deci 10% protoxid, pacientulrespirând în continuare acest amestec timp de1 minutProcentajul de protoxid va fi sporit cu 10%în fiecare minut, timp în care sunt urmăritereacţiile bolnavului, medicul curant ţinând tottimpul legătura verbală cu pacientul.După stabilirea procentajului de N 2 0 necesarpacientului (în general un nivel de 30%N 2 0 este suficient pentru sedare-analgezie) sepoate începe procedura terapeutică. Dacă aparsemne de nelinişte însoţite de mişcări ale pacientuluiîn fotoliul dentar, nivelul sedării trebuiecrescut cu aproximativ 5-10% N 2 0.în timpul efectuării intervenţiei sub sedare-analgezieconştientă cu N 2 0/0 2 pacientuleste monitorizat verbal, ţinându-se permanentlegătura verbal cu el, clinic, urmărind culoarea,temperatura şi prezenţa sau absenţa transpiraţieitegumentelor la nivelul feţei şi membrelorsuperioare, precum şi frecvenţa şiamplitudinea respiraţiei; se monitorizează obligatoriuTA (tensiometrul va fi aplicat pe braţulpacientului încă de la începutul procedurii), pulsulşi saturaţia cu oxigen (pulsoximetru).La sfârşitul tratamentului se va trece obligatoriudin nou la un procent de oxigen de 100%timp de 2-4 minute.Totdeauna trebuie respectate două reguliobligatorii pentru succesul metodei de sedareanalgezieconştientă cu N 2 0/0 2 :1. Administrarea amestecului de gaze (N 2 0/0 2 )va începe şi se va termina cu administrareade oxigen 100% timp de 2-4 minute,2. Administrarea N 2 0 se va face titrat progresiv,adaptată astfel fiecărui caz în parte (individualizat).în şedinţele următoare, după inhalarea deoxigen 100% timp de 1 minut se trece la procentulde N 2 0 stabilit la şedinţa iniţială, pacientulrespirând timp de 3-4 minute amesteculşi apoi începându-se tratamentul. La sfârşit pacientulva respira oxigen 100% timp de 2-4 minute.

Incidentele analgeziei relative cu protoxidde azot:• Respiraţie bucală. Pacientul va fi invitat să respirenumai pe nas, din timpul primei şedinţe.• Dificultăţi de a respira pe nas în situaţii caredetermină obstrucţie nazală,• Circuitul nu este etanş prin utilizarea uneimăşti nazale nepotrivite sau incorect plasateşi pacientul inspiră şi aer din mediul înconjurător,• Pacientul devine vorbăreţ, uşor agitat sau prezintăgreţuri. Se va reduce nivelul de protoxidla început cu 0, 5%, ulterior ajustându-se atenttitrarea protoxidului.Complicaţiile analgeziei relative cu protoxidde azot:• Transpiraţii abundente, care se pot datora vasodilataţieiperiferice produsă de N 2 0 şi observateclinic la nivelul frunţii şi membrelorsuperioare,• Frisonul apare în general la durata prelungită asedării, după terminarea procedurilor terapeutice.Vasodilataţia periferică determinăpierderea de căldură şi produce secundar frison.Durerea la revenirea după anestezialocală sau chiar după tratament poate producefrison. Administrarea de analgetic-antiinflamatorremediază manifestarea,• Greaţa-vărsătura după administrarea prelun-3reFigura 1. 29. a - aparat de administrare aanesteziei inhalatorii; b - masca nazală.

gită a metodei, concentraţii crescute (peste40%) de N 2 0. Psihicul labil al unor pacienţi favorizeazăaceastă manifestare. Postul preoperatorde minimum 3-4 ore, administrarea deoxigen 100%, eventual antivomitive preoperatorvin în întâmpinarea acestei complicaţii,care poate deveni gravă prin eventualitateaaspirării lichidului de vărsătură,• Hipersalivaţia. N 2 0 poate produce hipersecreţiesalivară, iar eventualele tulburări de deglutiţieîmpiedică înghiţirea sa. Aspiraţia oralăpoate rezolva inconvenientul,• Manifestări comportamentale exagerate pot fideterminate de pregătirea preoperatorie insuficientă,inconvenientul senzaţiei pacientuluide lipsa autocontrolului precum şi controlul şimonitorizarea verbală insuficientă a pacientuluice pot fi cauze ale acestei manifestări, careţin şi de tipurile variate de personalitate.

1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for localanesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE2. Malamed SF: Handbookof local anesthesia, FourthEdition, Mosby-Year Book, inc., St. Louis, Missouri,19973. Gănuţă N, Canavea I: Anestezia în stomatologie şichirurgia maxilo-facială. Editura Edimpex- Speranţa,Bucureşti, 19934. Theodorescu D: Anestezia în chirurgia buco-dentară,Institutul grafic „Editura”, Bucureşti, 19435. Gănuţă N., Bucur Al. şî cotab.: Chirurgie oro-maxilofacială,vol. l, Ed. Naţional, Bucureşti, 19996. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J KBurgess Inc., New Jersey, 1951

Extractia dentară9Nicolae Gănuţa, Horaţiu Bodnar, Alexandru BucurExtracţia dentară reprezintă manopera terapeutică de îndepărtare a unui dinte depe arcadă, folosind instrumentar şi tehnici specifice. Extracţia dentară este o intervenţiede necesitate, la care se recurge de obicei atunci când metodele terapeutice conservatoarenu au indicaţie sau nu au dat rezultate. Există şi unele situaţii speciale care impunextracţia dentară, aşa cum este arătat în continuare.

Indicaţiile extracţiei dentareStabilirea indicaţiei de extracţie dentarănecesită o evaluare clinică şi radiologică atentă.Totodată, se vor avea în vedere afecţiunile localeşi cele generale care pot influenţa decizia extracţieidentare.Indicaţiile de extracţie a dinţilor permanenţisunt multiple, fiind legate de starea dinteluirespectiv, patologia structurilor adiacente şiafecţiunile asociate. Principial, un dinte trebuieextras atunci când metodele de conservare aleacestuia nu au indicaţie sau au eşuat.Indicaţii legate de patologia dento-parodontală:•dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse,care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unorobturaţii sau prin mijloace protetice - în specialsituaţiile în care distrucţia coronară esteextinsă şi subgingival;• dinţi cu gangrene complicate cu parodontităapicală cronică (granuloame periapicale, chisturi),la care tratamentul chirurgical endodonticsau conservator (rezecţie apicală) nu areindicaţie sau a eşuat.• dinţi care au determinat complicaţii supurative(abcese periosoase, adenite supurate), la carenu sunt indicate metodele de tratament endodonticsau chirurgical conservator;• dinţi care au determinat complicaţii supurativegrave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane,osteomielita oaselor maxilare). Este de celemai multe ori vorba de dinţii laterali, cu proceseinfecţioase periapicale importante, la carenu este indicat un tratament conservator;• dinţi care au determinat sau/şi întreţin procesesupurative sinuzale (sinuzita maxilară decauză dentară);• dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundăşi mobilitate de gradul II/III, la care tratamentulparodontal conservator nu esteindicat.Indicaţii legate de patologia pseudotumoralăsau tumorală de cauză dentară:• dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, audus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactiveşi inflamatorii („epulis-like”);• dinţi care suferit transformări chistice / tumoralebenigne, precum şi dinţii vecini care suntcuprinşi în procesul tumoral.Indicaţii legate de patologia traumaticăoro-maxilo-facială:• dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse subpragul gingival, care nu permit restaurarea prinmijloace odontale sau protetice;• dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale,sau dinţi cu fracturi transversale în treimeacervicală sau medie;• dinţi fracturaţi sau luxaţi completîn urma traumatismelororo-maxilo-faciale;•dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselormaxilare, care pot genera sau întreţine supuraţiiîn focar sau care împiedică reducereacorectă a fracturii.Indicaţii legate de anomalii de număr,formă, poziţie ale dinţilor (se recomandă stabilireaindicaţiei de extracţie în colaborare cu mediculortodont):• dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;• dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă înghesuiri,sauîmpiedică erupţia sau redresarea ortodonticăa dinţilor vecini;• dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumaticeimportante ale părţilor moi, şi care nu potfi redresaţi ortodonţie;• alte indicaţii de extracţie în scop ortodonţie.Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentuluipreprotetic:• dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care -defavorizează tratamentul protetic;• edentaţia subtotală maxilară, atunci când prezenţaunui singur dinte împiedică adaptareamarginală corectă a protezei.Situaţii speciale în care se indică extracţiadentară:• la pacienţii cu afecţiuni generale care impunnecesitatea asanării focarelor infecţioase dincavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicalemajore sau înainte de tratamentul radiant.• lipsa posibilităţilor practice de realizare a unuitratament conservator, chiar dacă acesta ar fiindicat (de exemplu în cazul pacienţilor foarteîn vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicappsiho-motoretc).Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporarisunt mai restrânse, dar cu toate acestea existăunele dificultăţi privind decizia terapeutică deextracţie înainte de perioada de exfoliere fiziologicăde pe arcadă, fiind necesare anumite pre­

cauţii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, indicaţiilede extracţie a dinţilor temporari sunt:• dinţi temporari care împiedică erupţia celorpermanenţi sau determină o erupţie a lor înmalpoziţie;•dinţi temporari cu procese carioase complicate,fără indicaţie de tratament conservator,şi care întreţin procese septice locale sau generale(adenite, abcese, osteite, osteomielite,boală de focar);• dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focarede fractură, care împiedică reducerea fracturiisau întreţin procese supurative.O situaţie specială este anodonţia dinteluipermanent succesional, cu rămânerea pe arcadăa dintelui temporar, relativ bine implantat, şidupă perioada în care ar fi trebuit să fie înlocuitde dintele permanent. Este obligatoriu un examenradiologie, pentru a evalua prezenţa sau absenţadintelui permanent în grosimea osului alveolar,în cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomandămenţinerea dintelui temporar.Contraindicaţii în extracţiadentarăExtracţia dentară este o manoperă de necesitate.Eventualele precauţii sau temporizărisunt determinate de unele afecţiuni locale saugenerale ale pacientului.Contraindicaţiile absolute ale extracţieisunt leucemia acută şi infarctul miocardic recent(mai recent de 6 luni).Contraindicaţiile relative sunt legate deunele afecţiuni locale sau generale. Acestea implicăîn unele situaţii temporizarea extracţieidentare şi acolo unde este necesar, aplicareaunui tratament specific pentru afecţiunea localăsau pentru compensarea afecţiunii generale.Contraindicaţiile locale ale extracţiei sunt:• leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite,afte, cheilite, candidoze etc. );• sinuzita maxilară rinogenă;• procese supurative acute (pericoronarite acute,celulita acută, abcese periosoase, abcese alespaţiilor fasciale, flegmoane) - aceseteaimpun mai întâi drenajul colecţiei şi temporizareaextracţiei până la remiterea fenomenelorinflamatorii acute;• pacienţi care urmează sau au urmat recent untratament radioterapeutic la nivelul extremităţiicefalice; în aceste situaţii, la nivel localexistă un risc crescut de osteoradionecroză declanşatăde traumatismul local al extracţieidentare; de asemenea, la pacienţii supuşiradio-chimioterapiei, (indiferent de regiuneaafectată), se vor avea în vedere contraindicaţiileşi precauţiile legate de starea generalăa pacientului;• tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial -nu se vor practica extracţii dentare ale unordinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv)malignă!Contraindicaţiile generale ţin de terenulpacientului şi necesită de cele mai multe ori unabord interdisciplinar. în aceste situaţii, este necesarătemporizarea extracţiei dentare până lacompensarea afecţiunii de bază. De asemenea,în unele afecţiuni, se vor avea în vedere precauţiilespecifice afecţiunii generale.Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardicrecent (sub 6 luni) este o contraindicaţie absolutăa extracţiei dentare.în cazul pacienţilor cu cardiopatie ischemicăsau/şi cu hipertensiune arterială, se recomandăefectuarea extracţiilor cu anestezie localăfără vasoconstrictori, precum şi limitarea pe câtposibil a stresului legat de manoperele de extracţie.O problemă care trebuie luată în consideraţiela pacienţii cu afecţiuni cardiovasculareeste necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei endocardite!bacteriene, având în vedere faptul căextracţia dentară este o manoperă sângerândă.Indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bacterienese stabileşte în funcţie de clasele de risc:• Risc major: purtători de proteze valvulare, endocardităbacteriană în antecedente, malformaţiicardiace complexe cianogene, şunturisistemico-pulmonare chirurgicale;• Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecteseptale necorectate, canal arterial, coarctaţiede aortă, cardiomiopatie hipertrofică, prolapsde valvă mitrală cu regurgitaţie;• Risc scăzut/neglijabil: malformaţii cardiace corectate(de mai mult de 6 luni), prolaps devalvă mitrală fără regurgitaţie, sufluri inocentesau funcţionale, reumatism articular acut înantecedente (fără sechele valvulare), purtătoride pacemaker, infarct miocardic cronic, bypasscoronarian.Pentru pacienţii cu risc major sau mediu,se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxiea endocarditei bacteriene (protocol AHA2007 5 ): administrarea de amoxicilină 2 g, îndoză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor.La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.

în cazul administrării intravenoase a antibioticului,aceasta se va face cu 30 de minute înaintede intervenţie. La pacienţii alergici la (3-lactamine,sau la care s-au administrat (3-lactamineîn ultimele două săptămâni, se va recurge la unprotocol alternativ, de exemplu cu clindamicină600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg).Tratamentele anticoagulante. La pacienţiisub tratament cu anticoagulante orale cumarinice(Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesarăaplicarea unui protocol specific, binedefinit. Chiar şi o extracţie dentară simplă, darfără aplicarea acestui protocol, se asociază cuun risc major de sângerare masivă şi extrem dedificil de controlat. După stabilirea indicaţiei deextracţie dentară, pacientul va fi trimis la mediculcurant care a prescris respectivul anticoagulant,pentru a întrerupe această medicaţie şi lanevoie a o înlocui cu anticoagulante heparinice.Se monitorizează apoi INR (International NormalisationRatio, valori normale 0, 8 - 1, 2), urmânda se practica extracţia dentară doar dupăce INR ^ 2, 1 (acest lucru se întâmplă de obicei la2-3-4 zile de la întreruperea tratamentului cumarinic).în mod obligatoriu se va sutura plagapostextracţională. Se recomandă ca măsură suplimentarăaplicarea unei plăci de protecţieconfecţionată preoperator sau extemporaneu,care se va menţine 48-72 de orepostextracţional, pentru a limita hemoragia postextracţională.Se reia medicaţia anticoagulantăorală a doua zi după extracţie.Diabetul zaharat Pacienţii cu diabet zaharatsunt expuşi riscului unor complicaţii postextracţionale,datorate în principalvasculopatiei periferice diabetice (risc de hemoragiepostextracţională) şi vindecării deficitare.Pacienţii diabetici au grade diferite de risc privindextracţia dentară:pacienţi cu risc scăzut:• bun control metabolic, regim stabil, asimptomatic!,fără complicaţii (neurologice, vasculare,infecţioase);• glicemie a jeun sub 200 mg/dl;• HBAlc < 7%;pacienţi cu risc moderat:• ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibrumetabolic rezonabil, fără istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoză,prezintă doar puţinedintre complicaţiile diabetului;• glicemie a jeun sub 250 mg/dl;•HBAlc 7-9%;pacienţi cu risc crescut:• multiple complicaţii ale bolii, slab control metabolic,frecvente episoade de hipoglicemie/cetoacidoză,nevoia de a ajusta frecventtratamentul;•nivelurile glicemiei depăşesc frecvent 250mg/dl;• HBAlc > 9%.în principiu, se pot efectua extracţii dentareîn situaţiile în care glicemia este relativ constantăşi mai mică de 180 mg/dl (pragul de eliminarerenală). Se recomandă efectuarea extracţiilor ladiabetici la jumătatea intervalului dintre douămese. La aceşti pacienţi este indicată anesteziacu substanţe fără vasoconstrictor, atât pentru aevita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,cât şi pentru a reduce riscul de necroză a părţilormoi, postanestezic. Postextracţional, se indică suturaplăgii şi antibioterapie.Leucemiile acute contraindică total extracţia,deoarece plaga sângerează, se suprainfecteazăuşor, putându-se complica deseori cuo gingivostomatită ulceronecrotică, alveolită, necrozăosoasă, chiar osteomielită. Leucemiile cronice\mpun măsuri hemostatice locale (sutură)şi antibioprofilaxia infecţiilor locale.Tulburările hepatice determină modificăriimportante în hemostază prin perturbarea sintezeifactorilor ce intervin în coagulare (protrombină,fibrinogen, sinteza vitaminei K) şi înapărare prin tulburarea sintezei proteice. Avândîn vedere posibila etiologie virală a afecţiunii hepatice(hepatite B, C etc), se vor aplica măsurilesuplimentare de protecţie ale personalului medical.Infecţia HIV/SIDA se poate transmite relativuşor; cu toate că în literatura de specialitatese consideră că este mult mai puţin contagioasădecât hepatita. Gravitatea bolii şi lipsa unui tratamentspecific impun măsuri de protecţie deosebitea medicului, personalului ajutător şipacienţilor. Bolnavul va fi protejat contra hemoragieişi a infecţiilor postextracţionale. Se impuneo atenţie deosebită în manipulareamaterialelor sanitare şi instrumentarului folosit.Imunosupresoarele sunt medicamenteadministrate la pacienţi cu transplante, boli autoimune,reacţii de hipersensibilitate. Toateacestea scad semnificativ capacitatea deapărare a organismului, astfel că este necesarăantibioterapia postextracţională.Corticoterapia determină scăderea capacităţiide apărare a organismului şi favorizeazăapariţia complicaţiilor infecţioase postextracţionale.în cazul unor extracţii la aceşti pacienţi nuse va întrerupe administrarea coricosteriozilor,

fiind uneori necesară creşterea dozei perioperator.Conduita postextracţională trebuie să cuprindăantibioterapie şi o igienă localăriguroasă.Radioterapia la nivelul extremităţii cefalice.Aşa cum am arătat şi la Contraindicaţiile locale,la pacienţii care au urmat un tratamentradioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial,sau pentru tumori cu alte localizări cervico-faciale),adeseori oasele maxilare suntexpuse iradierii. Astfel, apar modificări semnificativela nivelul structurii osoase, existând unrisc latent de apoptoză în momentul diviziuniiosteoblastelor în procesul de vindecare osoasă;totodată apar modificări structurale ale microvascularizaţieiosoase (fibroză a peretelui vascularetc). După un tratament radiant recent, oextracţie dentară se complică aproape întotdeaunacu osteoradionecroză. Din această cauzăse indică extracţia dinţilor care prezintă un riscde apariţie a unei patologii dento-parodontale,înainte de a începe tratamentul radiant. Acesteextracţii se vor practica înainte cu 10-14 zile deînceperea radioterapiei, pentru a permite vindecareaplăgii postextracţionale. în aceste cazuri,se va sutura totdeauna plaga postextracţională,pentru a favoriza o vindecare rapidă şi fără complicaţii.Chimioterapia are o influenţă majoră asupraseriei albe şi a trombocitelor sanguine. Deregulă, tulburările apar la circa 3 săptămâni dela încetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientulprin efectuarea seriată a hemogramei.Este permisă practicarea extracţiilor dentarenumai atunci când leucocitele > 2. 000/mm 3 şitrombocitele > 50. 000/mm 3 .Tratamentul cronic cu bisfofonaţi. Există omultitudine de afecţiuni care necesită tratamentcronic cu bisfosfonaţi cum ar fi profilaxia osteoporozei(Alendronat-Fosamax), mielomul multpluprecum şi tratamentul metastazelor osoaseale tumorilor maligne din sfera genitală (Zoledronate-Zometa).Tratamentul cu bisfosfonaţicontraindică realizarea extracţiei dentare, dincauza riscului de osteomielită mandibulară, determinatăde modificările structurale osoase indusede această medicaţie.Sarcina este o perioadă fiziologică ce presupuneo serie de modificări fundamentale înstarea femeii gravide. în primul trimestru de sarcină,în perioada organogenezei, este indicatărestrângerea la maximum a administrării medicamentelor,examenul radiologie fiind ocontraindicaţie relativă şi indicat numai în cazuriextrem de bine justificate. Anesteziile se vor administracu mare prudenţă, în doze mici şi tratamentulva fi cât mai netraumatizant. în ultimultrimestru de sarcină nu mai apar aceste probleme,însă prin manoperele noastre putem provocao naştere prematură, de aceeatratamentele se vor realiza în şedinţe scurte, fărătratamente laborioase.Examenul clinic şi examenulradiologieExamenul clinic local contribuie la stabilireaindicaţiei de extracţie dentară şi la evaluareagradului de dificultate al unei extracţii:• abordul dintelui;• starea coroanei;• mobilitatea dintelui;• imposibilitatea deschiderii gurii dată de trismus,constricţie etc.;• poziţia dintelui pe arcadă sau în afara acesteia(malpoziţie).Examenul radiologic în contextul stabiliriiindicaţiei de extracţie dentară este reprezentatde obicei de radiografia retrodentară simplă (înincidenţă RIO) sau ortopantomogramă. Examenulradiologie este necesar înaintea oricărei extracţiidentare, pentru a evidenţia:• numărul, mărimea si forma rădăcinilor;• direcţia rădăcinilor;• septul interrardicular;• spaţiul periradicular;• densitatea osoasă;• prezenţa sau absenţa leziunilor periapicale;• raporturile cu elementele anatomice adiacente.Evaluarea relaţiei dintelui cu elementeanatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervulalveolar inferior, este uneori necesară şi în acestcaz se impune efectuarea unei radiografii de tiportopantomogramă. Pentru dinţii cu raport sinusalcât şi pentru extracţia/odontectomia molarilorde minte, examenul radiologie (RIO, OPG)este obligatoriu.Gradul de dificultate a unei extracţii dentaredepinde de o serie de factori locali, ce trebuieevaluaţi în cadrul examenului clinic şiradiologie.1. Accesul chirurgical. Primul factor caretrebuie urmărit este deschiderea interarcadicăpentru că orice limitare a deschiderii va împiedicarealizarea unei extracţii simple, de rutină. Se va

stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncţiiale ATM, leziuni traumatice, tumorale sauinfecţioase) şi apoi localizarea şi poziţia dinteluice va fi extras, iar în final tehnica de extracţie aacestui dinte. Dinţii în malpoziţii sau incongruenţadento-alveolară cu înghesuire reprezintăo dificultate în poziţionarea corectă a cleştelui şide multe ori trebuie ales un cleşte care să seadapteze, sau seva apela la un abord chirurgical.2. Mobilitatea dinţilor. Preoperator va fiapreciată mobilitatea dinţilor. O mobilitate maimare o întâlnim în cazul afecţiunilor parodontalesevere. Când dintele este foarte mobil ne putemaştepta la o extracţie simplă dar vom fi atenţi laîndepărtarea în totalitate a ţesutului de granulaţiedin alveolă, sângerarea în aceste cazurifiind mai mare până la îndepărtarea în totalitatea acestui ţesut granulativ nespecific. Dintele cumobilitate mai mică decât cea normală va fi examinatcu atenţie pentru a determina prezenţa hipercementozeisau a anchilozei dento-alveolare.Anchiloza poate fi întâlnită frecvent la dinţii devitalila care tratamentul endodontic s-a făcut cumult timp înainte de extracţie. In cazurile de anchilozăsau hipercementoză este bine să se recurgăde la început la tehnicile speciale deextracţie (alveolotomie, separarea rădăcinilor).3. Gradul de distrucţie coronară. Apreciereaclinică va fi legată de prezenţa cariilor întinsesau a obturaţiilor voluminoase. Dacă procesulcarios a distrus părţi importante din coroanadentară, există o mare probabilitate de fracturăa acesteia în timpul extracţiei dentare. Similar,prezenţa unor restauraţii mari de amalgam vaduce la scăderea rezistenţei coronare în timpulextracţiei, producându-se fractura obturaţiei şiimplicit a coroanei dentare. In aceste douăsituaţii este esenţial să se aplice cleştele cât maiapical posibil astfel încât să prindă partea radiculara dintelui. De asemenea vom evalua stareadinţilor vecini, iar dacă aceştia prezintăobturaţii întinse sau o mobilitate de gradul l/llvom folosi cu atenţie deosebită elevatorul astfelîncât acesta să nu se sprijine sub nici o formă pedinţii vecini.4. Relaţia cu structurile vecine. Atuncicând se practică extracţia dinţilor cu raport sinuzaleste preferabilă o separare a rădăcinilor şiapoi extracţia separată a acestora, adică o extracţiecât mai puţin traumatizantă, având în vederecă de cele mai multe ori între rădăcinadentară şi podeaua sinusului maxilar există doarun strat subţire de os. Pentru arcada inferioară,probleme apar la extracţia molarilor de minte semiincluşisau incluşi când va trebui determinatăpoziţia rădăcinilor în raport cu canalul mandibular.5. Examenul radiologie al dintelui ce va fiextras asigură cele mai precise şi mai detaliateinformaţii cu privire la dinţi, configuraţia radiculară,procesele periapicale, raporturile cu structurileanatomice de vecinătate.6. Configuraţia rădăcinilor. Evaluarea radiologicăa dintelui contribuie cel mai mult laaprecierea dificultăţii extracţiei dentare.Mărimea rădăcinilor, gradul de divergenţă, curburaacestora, precum şi forma sau numărul lorsunt date necesare cu ajutorul cărora vom stabilitehnica de extracţie. De asemenea, examenulatent al radiografiilor poate indica densitateaosului înconjurător dintelui ce va fi extras. Osulmai radiotransparent este probabil mai puţindens astfel că extracţia va fi mai uşoară. Osulopac indică o densitate mai crescută cu tendinţăde osteită condensantă sau alte procese de tipscleros ce vor face extracţia mai dificilă.7. Raportul dinţilor temporari cu foliculiidinţilor permanenţi. Clinic, dar mai ales radiografie,trebuie apreciate rapoartele dintelui temporarcu foliculul dintelui permanent pentru a seputea aprecia dacă acesta există (în caz contrarse va menţine dintele temporar pe arcadă) saudacă foliculul poate fi lezat sau chiar smuls întimpul extracţiei.Pregătiri preextracţionaleîn general extracţia dentară este o intervenţieprogramată. Dacă este cazul, se recomandămai întâi detartrajul sau/şi tratamentuldinţilor cu gangrenă pulpară într-o şedinţă anterioarăcelei pentru extracţia dentară, pentru alimita expunerea septică a plăgii postextracţionale1 . Pacientului i seva explica pe înţelesul săunecesitatea extracţiei şi i se vor prezenta riscurilelegate de complicaţiile postextracţionale,înainte de extracţia dentară, se recomandăclătirea gurii cu soluţii antiseptice (pe bază declorhexidină).Instrumentele de extracţie şi câmpul pecare stau acestea trebuie să fie sterile. Mediculse va spăla pe mâini folosind substanţe antisepticeşi dezinfectante specifice unei manoperechirurgicale, şi de asemenea va purta mânuşi deprotecţie; pentru extracţiile simple nu este obligatoriefolosirea mânuşilor chirurgicale sterile.Extracţiile complicate sau cele care se complică

pe parcurs şi necesită crearea de lambouri şi trepanăriosoase vor cere o ţinută chirurgicală(halat steril, mască, mănuşi sterile pentru medicşi asistentă) şi un câmp steril pe pacient care săprevină infectarea plăgii. Instrumentarul va fiales în funcţie de tipul extracţiei.Poziţia pacientului va fi şezândă în scaunulstomatologic, cu capul fixat pe tetieră. Dinconsiderente de ergonomie, pentru extracţiadinţilor inferiori, se recomandă poziţionareaspătarului scaunului stomatologic cât maiaproape de vertical, iar înălţimea va fi reglată înaşa fel încât extremitatea cefalică a pacientuluisă fie situată la nivelul coatelor medicului. Pentruextracţiile dinţilor superiori, scaunul va fi ridicat,spătarul scaunului se va fixa în poziţieoblică, iar pacientul va avea capul în uşoară extensie.în cazul extracţiilor efectuate cu anesteziegenerală, pacientul se aşează în decubitdorsal pe masa de operaţie, cu capul rotat departea pe care se practică extracţia pentru a aveavizibilitate şi a preveni căderea fragmentelor dedinte, os, secreţiilor în faringe.Poziţia medicului. Pentru extracţiile dentarela pacientul aşezat pe scaunul stomatologic,medicul va sta de regulă în dreaptapacientului şi în faţă („în poziţia de la oradouă”). Cu mâna stângă va menţine maxilarulsau mandibula, iar cu mâna dreaptă va efectuamanoperele de extracţie. Ca excepţie, în cazulextracţiei dinţilor de pe hemiarcada inferioarădreaptă, medicul va sta lateral de pacient şi uşorîn spatele acestuia („în poziţia de la ora patru”).Cu mâna stângă va menţine mandibula (dinsprepartea stângă a pacientului), iar cu mânadreaptă va efectua manoperele de extracţie. încazul în care pacientul este culcat pe masa deoperaţie, medicul va sta pe partea care conferăcel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opusă.Instrumentarul pentru extractiejPentru extracţia dentară, în mod uzual,sunt necesare sindesmotoame, elevatoare şicleşti de extracţie.Sindesmotoamele sunt instrumente formatedintr-un mâner şi o parte activă. Parteaactivă are forme diferite; este formată dintr-olamă foarte subţire şi tăioasă, care seamănă cuun elevator şi care se insinuează între dinte şimarginea gingivală, la colet, apoi între rădăcinăşi alveolă, secţionând ligamentul alveolo-dentarcat mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeazăprima etapă a extracţiei, şi anume sindesmotomia(secţionarea ligamentelor alveolo-dentaresuperficiale). în practică, de multe ori se folosescelevatoarele, pentru sindesmotomie asociată cumanopere preliminare de dilatare a alveolei dentare(Fig. 2. 1).Elevatoarele sunt instrumenteasemănătoare sindesmotoamelor, însă lamaeste mult mai robustă. Lama poate avea formăde jgheab (cea mai folosită) sau în „vârf delance”. Elevatoarele pot fi drepte - cu parteaactivă în prelungirea mânerului - folosite în generalpentru dinţii maxilari, sau pot fi curbe - cupartea activă formând un unghi faţă de mâner -folosite în general pentru extracţia dinţilor mandibulari.Elevatoarele curbe sunt perechi, feţelelor active privind în oglindă şi fiind active lateral.Elevatorul „picior de ciută” este activ frontalşi este uneori folosit la extracţia resturilor radiculare.Elevatorul Lecluse sau „în limbă de crap”este indicat în extracţia molarilor de minte inferioricu rădăcini curbe (Fig. 2. 2).Cleştii sunt instrumente de o mare varietate,în funcţie de forma şi poziţia dinţilor. Cleştiide extracţie sunt alcătuiţi din maner şi parteaactivă (fălcile) şi au o serie de caracteristici careîi diferenţiază:

• fălcile sunt în prelungirea manerului sau paralelcu acesta pentru dinţii de la maxilar• fălcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerulpentru dinţii mandibulari• cleştii drepţi pentru maxilar sunt utili în zonaanterioară (frontală), cei „în baionetă” pentrudinţii posteriori (cu cât sunt mai cudaţi, cu atâtsunt pentru o zonă mai distală)• cleştii cu fălci rotunde sunt pentru dinţi monoradiculari• cleştii cu fălci prevăzute cu pinteni sunt pentrudinţi pluriradiculari•cleştii pentru molarii maxilari sunt perechestânga-dreapta, cu excepţia celor folosiţi pentrumolarul trei, unde există un singur cleşte• cleştii pentru molarii mandibulari pot fi îndoiţipe muchie; cleştii îndoiţi pe lat sunt folosiţi lapacienţii cu deschiderea arcadelor dentare limitatăsau, mai frecvent, pentru molarul trei• fălcile au partea activă cu striaţii pentru o prizăcât mai fermă asupra dintelui şi prevenirea derapajelor.Cleştii de extracţie au un anumit designpentru un dinte sau un grup de dinţi. Astfel, ergonomiaaplicării cleştelui este maximă, iar dimensiuneafălcilor corespunde diametrului lacolet al dintelui, respectând astfel conformaţialui anatomică; nu se va folosi un cleşte neadecvat,deoarece priza este instabilă, crescând risculcomplicaţiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).Instrumentarul ajutător extracţiei este folositde obicei la crearea accesului la o rădăcinărămasă intraosos sau la separarea rădăcinilorunui dinte pluriradicuiar. Depărtătoarele, bisturieleşi decolatoarele se folosesc pentru crearealambourilor muco-periostale care evidenţiază coletuldinţilor, furcaţia radiculară şi corticaleleosoase, permiţând manopere de degajare aFigura 2. 3. Cleşti de extracţiepentru dinţii superiori:a - cleşte de incisivi/canini superiori;b - cleşte de premolari superiori;c - cleşti de molari superiori, pereche(prezintă un pinten pe unadintre fălci, care se aplică întrerădăcinile mezio- şi disto-vestibulară);d - cleşte de molari de minte;e - cleşte pentru resturi radiculare.

Figura 2. 4. Cleşti de extracţiepentru dinţii inferori:a - cleşte de incisivi inferiori/deresturi radiculare la arcada inferioară;b - cleşte de canini/premolariinferiori;c - cleşte de molari inferiori(cudat pe muchie);d - cleşte de molar de minte inferior(cudat pe lat).Figura 2. 5. Instrumentar ajutător extracţiei, cu sau fără alveolotomie: a - bisturiu (mâner #3 şilamă #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pensă Gouge; e - portac;f - fir de sutură; g - pensă chirurgicală cu dinţi; h - forfecuţă de plastie, curbă; i - foarfecă pentrusecţionarea firelor de sutură.

ădăcinii şi continuare a extracţiei.Frezele dentare şi de os permit îndepărtareaţesuturilor dure pentru crearea accesuluicătre rădăcină sau separarea unor rădăcini carese pot extrage astfel uşor, fiecare în parte. Folosireainstrumentarului rotativ necesită o răcireadecvată şi o aspiraţie eficientă pentru prevenireacomplicaţiilor care pot apare datorită supraîncălziriiosului. Pensa Gouge este folosităpentru regularizarea marginilor osoase restante.Acele şi firele de sutură, precum şi portaculsunt folosite pentru a reaplica lambourilemucoase şi a le menţine în poziţia corectă de vindecare.Forfecuţele de plastie sunt folosite deregulă pentru secţionarea mucoasei şi a firelorde sutură (Fig. 2. 5, 2. 6).Figura 2. 7. Trusa de extracţie Hu-Friedy(personalizată Prof. Dr. A. Bucur): set deconsultaţie (oglindă, pensă, sondă), chiurete,pensă Gouge, depărtătoare, port-ac, pensă chirurgicală,forfecuţă de plastie, sonde parodontaleetc. La acestea se adaugă instrumentarulspecific în funcţie de dintele/dinţii extraşi: sindesmotoame,elevatoare, cleşti.Principii generale ale tehnicilorde extracţie dentarăExistă patru etape principale descrise înextracţia dentară.Sindesmotomia reprezintă secţionarea ligamentuluicircular al dintelui, care va permitecleştelui sau elevatorului o insinuare cât maiprofundă subgingivală fără a traumatiza gingivomucoasaalveolară.Pentru această manoperă se folosesc sindesmotoamele.în practică, se folosesc de celemai multe ori elevatoarele, cu ajutorul cărora serealizează progresiv atât sindesmotomia, cât şidilatarea alveolară (Fig. 2. 8, 2. 9).Dilatarea osului alveolar se realizează progresivprin ruperea ligamentelor alveolo-dentareşi mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.Acesta se inseră în spaţiul parodontal şi, folosindprincipiile pârghiilor, creează progresiv unspaţiu între dinte şi alveolă, atât prin dilatareaosului, cât şi prin luxarea dintelui. Elevatoruleste inserat în spaţiul intermediar perpendicularpe dinte şi rotat apoi spre dintele de extrasproducând în acelaşi moment şi o expansiune aosului alveolar. în unele situaţii, dilatarea osuluişi luxarea dintelui cu elevatorul este suficientăpentru a realiza extracţia (vezi „extracţia cu elevatorul”).De cele mai multe ori însă, aceastăetapă este doar una preliminară, urmând ca dilatareacompletă şi luxarea dintelui să se realizezecu ajutorul cleştilor (Fig. 2. 10, 2. 11).Aplicarea cleştelui de extracţie. Aplicareacleştelui de extracţie se face întotdeauna în axuldintelui. Fălcile cleştelui vor trebui să se adaptezeanatomic la suprafaţa radiculară. De obiceise aşează mai întâi falca pe faţa orală a dintelui şiapoi cea vestibulară. în cazul extracţiei dinţilorpluriradiculari vom urmări ca pintenii fălcilor săfie insinuaţi interradicular corect, asigurânduseo priză cât mai bună. Fălcile cleştelui vor fimenţinute paralel cu axul vertical al dintelui pentruca forţele de presiune exercitate pe mânerelecleştelui să fie eliberate de-a lungul axului verticalal dintelui pentru o eficienţă maximă în dilatareaşi expansiunea osului alveolar. Când fălcilenu sunt paralele cu axul vertical al dintelui creşteprobabilitatea fracturării rădăcinii.Luxarea dintelui cu ajutorul cleştelui deextracţie. Forţele cele mai importante sunt orientatespre corticală cea mai subţire, luxaţia realizându-seprin mişcări de basculare în sens

vestibulo-oral. Pe măsură ce osul alveolar sedilată, cleştele este reaplicat mai apical, aceastaducând la o dilatare suplimentară a osului. încazul molarilor inferiori cât şi a primului molarsuperior, luxarea prin basculare vestibulo-oralăva avea o amplitudine mai mare spre oral avândîn vedere prezenţa crestei zigomato-alveolaremaxilare şi grosimea corticalei vestibulare dublatăinferior de prezenţa liniei oblice externe,la nivelul mandibulei posterioare. Alături demişcările de basculare, în luxarea dintelui putemuneori asocia şi mişcări de rotaţie efectuate înaxul acestuia. Mişcările de rotaţie sunt indicateîn cazul monoradicularilor cu rădăcini drepte deformă conică (incisivii centrali, incisivii lateralisuperiori şi uneori primul premolar inferior).Extracţia propriu-zisă are locîn momentulîn care dintele devine suficient de mobil. Odatăce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintelea fost luxat, acesta căpătând un joc liber în alveolă,se practică extracţia propriu-zisă,îndepărtând dintele din alveolă printr-otracţiune în ax. Mişcarea de tracţiune va fi lentprogresivăcombinată cu mişcări de basculareşi eventual de rotaţie insistând în sensul în careosul cedează mai uşor. Dintele nu va fi tras dinalveolă, ci ridicat uşor, după ce procesul alveolara fost dilatat suficient.Figura 2. 8. Folosirea sindesmotomului în contextul extracţiei incisivului central superior.Figura 2. 9. Folosirea sindesmotomului încontextul extracţiei molarului unu inferior.Figura 2. 10. Modul de luxare a dinţilor superiorifolosind elevatorul drept.Figura 2. 11. Modul de luxare a dinţilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).

în cazul extracţiilor multiple, se va începecu dinţii maxilari, pentru ca eventualele resturidentare şi ţesutul patologic să nu pătrundă în alveolelemandibulare. De asemenea, se va începecu extracţiile din zona posterioară şi se continuăcu cele anterioare, pentru ca sângerarea din alveolesă nu inunde câmpul operator.Chiuretajul alveolei postextracţionale estenecesar după orice extracţie dentară, pentru aîndepărta ţesuturile patologice restante - ţesutde granulaţie periapical sau parodontal, granuloamesau chisturi periapicale. Chiuretajul seface cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau unacurbă la mandibulă, adaptată dimensional volumuluialveolei postextracţionale. Chiuretajul funduluialveolei se va face cu presiune bine dozată,pentru a evita eventualele complicaţii. Astfel, încazul molarilor şi premolarilor superiori, se vaevita o apăsare prea puternică a fundului alveolei,pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzală,în cazul în care spaţiul subantral (dimensiuneaosului care separă sinusul maxilar de fundul alveoleipostextracţionale) este redus. Similar, lapremolarii şi molarii mandibulari, se va avea învedere grosimea osului care separă alveola decanalul mandibular şi se va adapta tehnica dechiuretaj alveolar astfel încât să nu se perforezeşi să se pătrundă cu chiureta în canalul mandibular,evitând astfel lezarea pachetului vasculonervosalveolar inferior.Sutura postextracţională nu este obligatorie.Se recomandă totuşi şi în cazul extracţiilorsimple, chiar dacă marginile plăgii nu se potafronta în totalitate, protejând astfel cheagul alveolarşi dirijând cicatrizarea.Tehnica extracţiei dentarepe grupe de dinţiIncisivii superioriIncisivii centrali maxilari au o rădăcinăgroasă conică, de obicei dreaptă. Rădăcinile incisivilorlaterali sunt mai lungi şi mai subţiri, prezentânduneori o recurbare distală la nivelul 1/3apicale. Osul alveolar prezintă o grosime mairedusă vestibular, ceea ce va permite dilatareaalveolară în această direcţie.Anestezia locală poate fi asigurată prinurmătoarele metode:• anestezie plexală vestibulară transfrenulară,asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive;• anestezia la nivelul găurilor infraorbitare bilateral,asociată cu anestezie la gaura incisivă,nu mai reprezintă astăzi o opţiune practică.Extracţia dentară începe prin decolareagingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentarcu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor.Această decolare are rolul de a măridimensiunile coroanei clinice a dintelui,permiţând fixarea fălcilor cleştelui cât mai apicalposibil, cu obţinerea unei prize foarte bune.Se aplică mai întâi falca palatinală a cleştelui,după care se aplică falca vestibulară, fără să selezeze gingivomucoasa. Luxarea dintelui se realizeazăîn sens vestibulo-oral, fiind mai fermă şimai amplă spre vestibular (unde corticalăosoasă este mai subţire). După dilatarea alveoleiîn sens vestibulo-oral se folosesc forţe derotaţie lente. Mişcarea de rotaţie va fi minimă încazul incisivului lateral, în special dacă radiologies-a confirmat prezenţa recurbării distale arădăcinii. După luxare, dintele va fi tracţionat însens vestibulo-incizal, folosind forţe de tracţiunereduse (Fig. 2. 12).Figura 2. 12. Aplicarea cleştelui pentru extracţiaincisivilor superiori.

Caninii superioriCaninul superior prezintă cea mai lungărădăcină şi are o formă alungită pe secţiunetransversală şi este dreaptă pe secţiune longitudinală.Rădăcina determină apariţia unei denivelărila nivelul corticalei vestibulare cunoscutăsub numele de eminenţă canină. Deşi corticalăvestibulară este subţire, destul de frecvent extracţiacaninilor maxilari este mai dificilă, datoritălungimii rădăcinii.Tehnici de anestezie locală:• anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă;• anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelulgăurii incisive.După decolarea gingivo-mucoasei la nivelulcoletului dentar cu ajutorul elevatorului sausindesmotomului drept, se aplică cleştele cât maiprofund în alveolă şi se dilată alveola dentară prinmişcări de basculare vestibulo-orală, mişcareafiind mai amplă vestibular unde corticală este maisubţire. Pe măsură ce se obţine dilatarea alveolei,se repoziţionează cleştele cât mai apical (Fig.2. 13).După luxaţie, dintele este tracţionat uşorpe o direcţie vestibulo-incizală. Extracţia caninuluipoate determina o serie de complicaţii legatede fracturarea unei porţiuni din corticalăvestibulară în timpul manevrei de luxare vestibulară.Premolarul 1 superiorPremolarul 1 superior are de obicei douărădăcini, şi mai rar o singură rădăcină (25-35%dintre cazuri). Chiar dacă are o singură rădăcinăeste posibil ca aceasta să prezinte o bifurcaţieîn 1/3 apicală. Rădăcinile pot fi foarte subţiri şise pot fractura mai uşor decât în cazul altor dinţimaxilari; corticală vestibulară este mai subţiredecât cea palatinală.Anestezia locală se poate obţine prin:• anestezie plexală + infiltraţie palatinală;• anestezie plexală + gaură incisivă şi palatinămare.După decolarea gingivomucoasei de ta nivelulcoletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomuluidrept, se aplică cleştele cât maiapical, luxarea fiind aplicată în sens vestibulooral.Forţele sunt relativ reduse în special în senspalatinal pentru a evita fracturarea rădăcinii palatinecare se descoperă mai dificil. La aplicareaforţelor în sens vestibular, cea mai mare probabilitatede fracturare o are rădăcina vestibulară.Trebuie evitată exercitarea oricărei forţe derotaţie. Dintele va fi extras prin tracţiune în sensocluzal şi uşor vestibular (Fig. 2. 14).Figura 2. 13. Aplicarea cleştelui pentru extracţiacaninilor superiori.Figura 2. 14. Aplicarea cleştelui pentru extracţiaprimilor premolari superiori.

Premolarul 2 superiorPremolarul 2 maxilar este un dinte monoradicularcu o rădăcină groasă, astfel că se fractureazărelativ rar. Osul alveolar este mai subţirevestibular, tabla palatinală fiind mai groasă.Tehnici de anestezie locală:• anestezie plexală asociată cu infiltraţie palatinalăsau la gaura palatină mare;• anestezie în canalul infraorbital (după pătrundereacu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezieîn şanţul palatinal sau la gaura palatină mare.După decolarea gingivo mucoasei, seaplică cleştele sub nivelul coletului, extracţia necesitândmişcări relativ puternice de basculareîn sens vestibular şi apoi în direcţie vestibuloocluzalăcu forţe rotaţionale de tracţiune (Fig.2. 15).Molarul 1 superiorMolarul 1 superior prezintă 3 rădăcinigroase şi relativ puternice. Rădăcinile vestibularesunt foarte apropiate în timp ce rădăcina palatinalăeste divergentă, orientată spre palatinal.Osul alveolar are o structură spongioasă. Tablavestibulară prezintă o proeminenţă compactă -creasta zigomato-alveolară.Sinusul maxilar poate fi situat în imediataapropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insinuaîntre apexuri existând un risc crescut de perforarea podelei sinusale prin îndepărtarea uneiporţiuni din aceasta în timpul extracţiei.Anestezia locală:• vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilară,asociată uneori cu anestezie plexală pentrurădăcina meziovestibulară;• palatinal: anestezie la gaura palatinală mare;După practicarea sindesmotomiei cu unsindesmotom sau elevator drept, se aplicăcleştele de molari superiori care prezintă un pintenpe falca vestibulară, pentru a asigura o adaptaremai bună la nivelul bifucaţiei rădăcinilorvestibulare. Manevra de extracţie debuteazăprin mişcări de basculare vestibulo-orale, maiputernice spre vestibular. Aşa cum s-a arătat încazul extracţiei premolarului superior, este preferabilsă se aplice forţe mai mari în sens vestibular,deoarece, dacă se produce fracturarădăcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperitemai uşor. Presiunile vestibulare produc expansiuneacorticalei vestibulare cu ruperealigamentelor dento-parodontale, permiţând extracţiadintelui prin forţe de tracţiune în ax asociatecu o mişcare de basculare vestibulară.Molarul 2 superiorMorfologia molarului doi este similară cucea a molarului unu maxilar, însă rădăcinile suntmai scurte şi mai puţin divergente, dintele fiindextras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică descrisăpentru primul molar maxilar.Anestezia locală:• vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezieplexală la nivelul molarului doi;• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.Instrumentarul este similar celui utilizatpentru extracţia molarului unu superior.

Molarul de minte superior(erupt pe arcadă)Anestezia locală:•vestibular: anestezie la tuberozitate sauplexală la nivelul molarului trei;• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.Molarul trei maxilar erupt are de obiceirădăcini conice şi este extras cu cleştele specialpentru molari de minte superiori. De obicei, dinteleeste eliberat uşor din alveolă, deoarece osulvestibular este subţire, iar rădăcinile pot fi fuzionate.Atunci când molarul trei superior prezintărădăcini divergente sau recurbate,bascularea vestibulo-palatinală se va practicaprin mişcări de amplitudine redusă, pentru aevita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tuberozităţiimaxilare (Fig. 2. 16).Deseori molarul trei erupt poate fi extrasdoar cu ajutorul elevatoarelor, atunci când prezintăo singură rădăcină, de formă conică. Sepoate folosi în acest scop elevatorul drept, saucel curb, cu partea activă orientată spre distal.Vârful elevatorului se va insera între molarul doişi cel de minte, şi printr-o mişcare de rotaţie, seva luxa şi extrage dintele spre în jos şi posterior.Este foarte important un control perfect aldirecţiei şi forţei mişcării elevatorului, pentru anu împinge dintele în sinusul maxilar şi pentru aevita fractura tuberozităţii maxilare (Fig. 2. 17).Statistic, şcoala germană arată că incidenţafracturilor de tuberozitate este mai micăatunci când este folosit elevatorul curb pentruextracţia molarilor de minte superiori.Figura 2. 16. Aplicarea cleştelui pentru extracţiamolarilor de minte superiori.

Incisivii şi caninii inferioriIncisivii inferiori au rădăcini subţiri şiscurte. Rădăcinile incisivilor pot fi fracturate maiuşor, astfel că, în cazul incisivilor cu implantarebună, se va încerca extracţia cu cleştele numaidupă ce s-a realizat o luxare corectă. Osul alveolarde la nivelul frontalilor mandibulari estesubţire atât lingual cât şi vestibular. La nivelulcaninului, osul alveolar poate fi ceva mai gros,în special de partea linguală.Anestezia locală se practică fie:•vestibular:• anestezie plexală;• anestezie la gaura mentonieră;• anestezie la spina spix;• pentru incisivii centrali, anestezia se practicăbilateral (anestezie la spina Spix de parteaincisivului central de extras asociată cu anesteziela gaura mentonieră de partea opusă /Spix bilateral).• lingual:•anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo-lingualîn dreptul molarului de minte(atunci când nu se optează pentru tehnica laspina Spix).Pentru extracţia acestor dinţi se folosescelevatoarele curbe şi cleştele pentru frontali inferiori.După realizarea sindesmotomiei cu elevatoarelesau sindesmotoamele curbe, se aplicăcleştele cât mai apical. Mişcările de bascularese realizează în direcţie vestibulo-linguală având.amplitudine egală în ambele sensuri. După mobilizareadintelui, acesta este ridicat din alveolăprin tracţiune în ax, combinată cu o mişcare debasculare vestibulară (Fig. 2. 18).Premolarii mandibulariPremolarii mandibulari sunt dinţi monoradiculari,cu rădăcini lungi, groase şi rezistente.Extracţia acestor dinţi poate fi dificilă uneori,când rădăcina prezintă recurbări, bifurcaţii la nivelulapexului sau îngroşări apicale prin hipercementoză.Osul alveolar acoperitor este gros,compact, atât lingual cât şi vestibular, corticalăvestibulară fiind puţin mai subţire.Anestezia: tronculară periferică la spinaspix.După sindesmotomie, se aplică cleşteleîndoit pe muchie, cât mai apical posibil. Luxareadintelui se realizează prin mişcări de bascularevestibulo-linguală. Dacă radiologie se constatăcă nu există recurbări radiculare, se poate folosişi mişcarea de rotaţie. în final, dintele este ridicatprin tracţiune în sens vestibulo-ocluzal (Fig.2. 19).

Molarii unu şi doi mandibulariMolarii mandibulari au de obicei douărădăcini, cele ale molarului unu fiind mult maidivergente decât cele ale molarului doi, în plusrădăcinile pot fi convergente în 1/3 apicală, accentuândşi mai mult dificultatea extracţiei. Osulalveolar este dur şi compact cu corticatele vestibularăşi linguală groase, întărite de liniile obliceexterne şi interne, ceea ce face ca extracţia molarilormandibulari să fie cea mai dificilă.Anestezia locală:• anestezie la spina Spix şi infiltraţie vestibularăa nervului bucal;• procedeul Veisbrem.Cleştele folosit pentru extracţia molarilormandibulari este cleştele îndoit pe muchie, careprezintă pinteni la vârf pe ambele fălci, pentru ase adapta mai bine la nivelul bifurcaţiei radiculare(Fig. 2. 20).După sindesmotomie se adapteazăcleştele la colet şi se aplică o presiune apicalăcât mai puternică pentru a putea insera fălcilecât mai apical. Se folosesc mişcări de basculareîn sens vestibular şi lingual pentru a dilata alveolaşi pentru a permite eliberarea dintelui însens vestibulo-ocluzal. Când se extrage molaruldoi mandibular, mişcarea de basculare va aveao amplitudine mai mare spre vestibular, undecorticală alveolară este mai subţire.Molarul de minte mandibulareruptAre de obicei rădăcini conice, fuzionate,dar acestea pot prezenta şi alte dispoziţii - o singurărădăcină recurbată distal, rădăcini multiplede diferite recurbări. Osul alveolar este maisubţire lingual, prezentând o mare duritate vestibularşi la nivel retromolar. Anestezia se realizeazăprin aceleaşi procedee folosite pentruceilalţi molari mandibulari.în funcţie de situaţia clinică, se descriudouă tehnici distincte de extracţie a molaruluitrei mandibular.Extracţia cu cleşteleIndicaţii:• rădăcinile molarului de minte inferior suntdrepte - paralele sau uşor divergente;• integritatea coroanei dentare a molarului treipermite priza cu cleştele.Tehnică: După sindesmotomie se aplicăcleştele pentru molarul de minte inferior (îndoitpe lat) cât mai apical. Luxarea se realizează prinmişcări de basculare vestibulo-linguală, cu amplitudinemai mare în sens lingual. După luxareadintelui se asociază mişcarea de bascularecu tracţiune în ax (Fig. 2.21).Figura 2.21. Aplicarea cleştelui pentru extracţiamolarului de minte inferior.Figura 2.20. Aplicarea cleştelui pentru extracţiamolarilor inferiori.

Extracţia cu elevatorul LecluseIndicaţii:• rădăcinile molarului de minte inferior sunt recurbatedistal;• integritatea coroanei dentare a molarului treipermite realizarea pârghiei cu elevatorul Lecluse;• prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu implantarefavorabilă.Subliniem faptul că extracţia cu elevatorulLecluse este principial contraindicată însituaţia în care radiologie molarul trei prezintărădăcini drepte.Tehnică: partea activă a elevatorului Leclusesau a elevatorului drept se insinuează interdentarsub punctul de contact dintre molariidoi şi trei, perpendicular pe procesul alveolar,având faţa convexă orientată către molarul dedoisprezece ani şi cea plană către molarul deminte. Prin rotaţia în ax a elevatorului în sensmezio-distal, se mobilizează şi extrage molarulde minte, rădăcinile recurbate distal favorizândalunecarea acestuia (Fig. 2.22).Consideraţii generale privindextractia cu elevatorul9Extracţia rădăcinilor şi a segmentelor apicalerestante, sau chiar a unor dinţi cu coroana(parţial) integră, poate fi făcută şi numai cu elevatorul.Principial, conceptul şcolii româneştieste de a folosi elevatorul drept pentru dinţiimaxilari, şi elevatoarele curbe pentru dinţii mandibulari1 - 2 . Se acceptă şi conceptul şcolii germane,de a folosi practic pentru toţi dinţiielevatorul drept, apelând doar la nevoie la elevatoarelecurbe 3 ; totodată, din precauţie, pentrua evita posibilele accidente, aceiaşi autori recomandăextracţia molarului de minte superior folosindelevatorul curb.Există câteva reguli care trebuie să fie respectatela folosirea elevatorului drept:• Elevatorul drept trebuie ţinut în mâna dreaptăcu degetul arătător aplicat de-a lungul părţiiactive, lăsând liber capătul activ care se foloseştepentru luxarea dintelui.• întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lingualsau palatinal• Suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fiein contact cu dintele care urmează a fi extras• Aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor superiorisi posteriori trebuie să fie perpendicularpe axul dintelui. La ceilalţi dinţi poate fi aplicatperpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri.• în timpul luxaţiei nu trebuie să folosim ca sprijindinţii adiacenţi, pentru că există pericolullezării sau luxării dintelui pe care ne sprijinim.• Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracţiadinţilor pluriradiculari pentru că existăpericolul de a se fractura rădăcinile dacă acesteaanterior nu au fost separate.

Extracţia dentarăcu separaţie interradicularăEste o tehnică indicată la dinţii pluriradiculari,atunci când:•examenul radiologie relevă prezenţa unorrădăcini divergente - în aceste cazuri se poatedecide încă de la început separaţia interradiculară,care va uşura manevrele de extracţie;•examenul radiologie relevă prezenţa uneirădăcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomenede hipercementoză sau solidarizare interradiculară(„dinte barat”), care nu arpermite extracţia în bloc a rădăcinilor;•dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare,care nu permite o aplicare eficientă a cleşteluide extracţie, iar extracţia monobloc cu elevatorulnu este posibilă;•dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la carerădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei camereipulpare;•în cazul producerii unei fracturi coronare saucorono-radiculare în timpul manevrelor de extracţiecu elevatorul sau cleştele;• molari temporari fără rizaliză semnificativă arădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mugureluidintelui permanent, situat între rădăcini.Dacă restul radicular este la nivelul osuluialveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar rotativ,prin crearea unui şanţ adânc, care să secţionezeîn totalitate podeaua camerei pulpare.Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul dreptinserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcareuşoară de rotaţie să se realizeze fractura completăcu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinilese extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştelede rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoareceacesta nu este adaptat dimensional segmentelorradiculare rezultate). în cazul în care restul radiculareste sub rebordul osului alveolar, este demulte ori necesară asocierea alveolotomie! cu separaţiaradiculară. Separaţia radiculară esteîn generalaplicată pentru molarii superiori (având învedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relativdivergente) sau cei inferiori (având în vedere densitateaosoasă, care de multe ori nu permite o dilataresuficientă a alveolei pentru a extrage în blocrădăcinile).în cazul molarilor superiori, se va practicao separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezultândtrei fragmente, reprezentate de cele treirădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor inferiori,se va practica o separaţie radiculară liniară,vestibulo-orală, rezultând două fragmente,reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor(Fig. 2.23, 2.24).

Extracţia resturilor radiculareLa nivelul alveolei dentare poate să fieprezentă doar rădăcina dentară, parteacoronară a dintelui fiind distrusă prin procesecarioase extinse, traumatisme sau încursul extracţiei dentare.în această situaţie, nu se mai pot practicatehnicile uzuale de extracţie, fiind necesară folosireaunor metode speciale, în funcţie de situaţiaclinică. Aceste tehnici de extracţie presupun înmajoritatea cazurilor expunerea corticalei vestibulareprin realizarea de lambouri mucoperiostalşi sacrificarea unei cantităţi minime de os dela nivelul corticalei.Rădăcinile dentare pot fi extrase prinurmătoarele tehnici:• extracţia cu cleştele de rădăcini;• extracţia cu ajutorul elevatoarelor;• extracţia prin alveolotomie.Extracţia cu cleştelede rădăciniExtracţia cu cleştele de rădăcini este indicatăîn următoarele situaţii:• partea extraalveolară a rădăcinii este suficientde înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptarea cleştelui de rădăcini;• rădăcina dentară este situată sub limita procesuluialveolar, însă se poate practica un şanţpericervical cu instrumentar rotativ, pentru apermite o bună adaptare a cleştelui derădăcini.Este necesară o uşoară decolare a gingivomucoaseide la nivelul coletului dentar cu ajutorulsindesmotomului sau a decolatorului, apoi seaplică cleştele pentru rădăcini (fie superior, fieinferior, în funcţie de localizarea rădăcinii ce va fiextrasă), cât mai apical (Fig. 2.25).Luxaţia se realizează prin mişcări de bascularevestibulo-orală, la care se pot asociarotaţia în ax dacă rădăcinile sunt drepte, fără recurbărisau bifurcaţii. După luxare, rădăcina seextrage prin mişcări de tracţiune în ax. în cazulrădăcinilor dinţilor pluriradiculari, cleştele va fi

aplicat după ce se va practica mai întâi separaţiaradiculară.Extracţia-rezecţie (descrisă de Witzel) esteo variantă de extracţie cu cleştele care presupuneaplicarea acestuia pe creasta alveolară, atuncicând pătrunderea fălcilor în spaţiul parodontalnu este posibilă - astfel, se extrage dintele împreunăcu un mic fragment de corticală osoasă(cel cuprins între fălcile cleştelui). Se practică însituaţiile cu anchiloză dento-alveolară severă, lacare ar fi oricum necesară alveolotomia, cu sacrificiude substanţă osoasă. Este adeseori necesarăcrearea prealabilă a unui lambou „plic”.Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permiteaplicarea fălcii vestibulare a cleştelui peste peretelealveolar, dintele fiind îndepărtat cu fragmentulde os cortical. Aplicarea acestei metodeeste posibilă mai ales la arcada superioară saula premolarii inferiori, acolo unde corticală vestibularăeste relativ subţire. Metoda va fi folosităcu precauţie deoarece implică sacrificarea uneipărţi din corticală vestibulară, ducând la apariţiaunui defect osos postextracţional semnificativ.Având în vedere conceptele actuale de reabilitareorală implanto-protetciă această metodă nu maieste folosită astăzi, când „ostectomia” este dirijatăşi nu „la întâmplare”.Extracţia rădăcinilor dentarecu ajutorul elevatoarelorEste indicată în cazul în care rădăciniledentare prezintă pierdere de substanţă importantă,astfelîncât nu se mai poate realiza adaptareacorectă a cleştelui de rădăcini.Se prinde elevatorul în palmă, cu indexulaplicat de-a lungul tijei, pentru a limita parteaactivă a elavatorului şi pentru a asigura uncontrol mai bun al mişcării. Lama elevatorului seaşează cu partea concavă spre rădăcină şi cufaţa convexă spre osul alveolar (Fig. 2.26).După ce vârful elevatorului a pătruns suficientde adânc între peretele alveolar şirădăcină (prin mişcări de presiune şi chiaruşoare mişcări de rotaţie), se exercită mişcări debasculare şi rotaţie având punctul de sprijin pemarginea alveolei.Pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii,se va insera elevatorul cât mai profund, pentru aîndepărta rădăcina din alveolă prin mecanismde pârghie.în cursul extracţiei rădăcinilor dentare alemolarilor şî premolarilor superiori, forţele depresiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretelesinusal cu împingerea rădăcinilor în sinus.

0 variantă a acestei tehnici este de a creacu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiusau şanţ în peretele lateral al rădăcinii ce ur-mează a fi extrase, urmând ca extracţia să sefacă folosind elevatorul curb, ascuţit (Fig. 2.28).Uneori este necesară realizarea unui şanţîn osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann),la limita dinte-os, care să permită insinuareaelevatorului (Fig. 2.27).Figura 2.27. Practicarea unui şanţ în ţesutul dentar, care să permită insinuarea elevatorului.

Extracţia resturilor radicularemici, situate profund în alveolăîn cazulîn care restul radicular poate fi vizualizatpe fundul alveolei, se poate încerca insinuareaunui elevator fin între rădăcină şiperetele alveolar (Fig. 2.29).La nevoie, se poate crea cu instrumentarrotativ (freză sferică mică sau Lindemann) unşanţ în peretele alveolar, care să creeze unspaţiu suficient pentru inserarea elevatorului,aşa cum a fost descris şi pentru extracţia cu elevatorula resturilor radiculare.în cazul dinţilor pluriradiculari, dacă esteprezent un sept interradicular care nu permiteextracţia respectivului fragment, se poate practicarezecţia acestui sept (cu pensa ciupitoare deos Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care vapermite un acces suficient pentru extracţia restuluicu ajutorul elevatorului. Uneori, dacă orădăcină a fost îndepărtată, este posibil ca restulradicular restant să fie îndepărtat prin alveoladentară rămasă goală, odată cu rezecareaseptului interdentar(„trans-septal”) (Fig. 2.30).Dacă restul radicular este luxat şi sepoate vizualiza orificiul canalului radicular sepoate folosi pentru extracţie un ac Hedstromcare se angajează în canal prin înfiletare, dupăcare va fi tracţionat în ax (Fig. 2.31).Dacă metodele descrise nu permit extracţiarestului radicular restant, se recurge laalveolotomie.

Extracţia prin alveolotomieAlveolotomia reprezintă o metodă chirurgicalăde extracţie prin expunerea parţială arădăcinilor, după trepanarea corticalei osoasevestibulare sau rezecţia unei părţi din pereteleosos vestibular. A mai fost denumită şi „extracţiaîn câmp deschis”, având în vedere necesitateacreării unui lambou de mucoasăalveolară în contextul alveolotomie!.Alveolotomia este indicată în următoarelesituaţii:• rădăcini situate profund intraalveolar, ce nupot fi extrase cu elevatoarele;• rădăcini deformate prin procese de hipercementoză;• dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară;• dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţiaobişnuită, cu sau fără separaţie interradiculară;• dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind unsept interradicular gros (dinte „barat”);• resturi radiculare profunde, rămase mult timpintraosos;• rădăcini situate sub lucrări proteticeconjuncte, la care se doreşte conservarea respectiveilucrări protetice.Alveolotomia poate constitui prima indicaţieîn extracţia unor dinţi la care examenulradiologie a evidenţiat prezenţa hipercementozeisau a odontoamelor satelite sau poate constituio alternativă de extracţie, atunci cândtehnicile uzuale nu au dat rezultate.Pentru alveolotomie, trebuie să se asigureo vizibilitate bună a corticalei osoase vestibulare.Pentru aceasta, este necesară creareaunui lambou de mucoasă alveolară. Se poate folosiunul dintre următoarele tipuri de lambouri:• lamboul „plic” este un lambou rezultat prin inciziala nivelul şanţului parodontal, fără a prezentaincizii de descărcare. Este folosit doarîncazurile în care este necesară o alveolotomiemarginală minimă pentru extracţia unorrădăcini dentare; în general nu asigură o vizualizaresuficientă a osului pentru alveolotomiimai laborioase. Pentru o vizibilitatesuficientă, lamboul „plic” va fi extins încăaproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spredistal de restul radicular care trebuie extras;• lamboul triunghiular (sau „în L”) constă în realizareaunei incizii orizontale, ta nivelulşanţului gingivo-dentar (sau pe coama cresteiîn zonele edentate) şi a unei incizii dedescărcare, verticat-obtice, în mucoasa vestibulară,plasată mezial de zona de trepanareosoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare(colţul lamboului) să se plaseze la nivelul dinteluisituat imediat mezial de cel de extras (saurespectiv la 6-7 mm mezialîn cazul unei cresteedentate);• lamboul trapezoidal este delimitat de o incizieorizontală, plasată la nivelul şanţului gingivodentarşi 2 incizii de descărcare, verticaloblice, divergente, plasate la nivelul mucoaseivestibulare.Inciziile verticat-oblice trebuie plasate lanivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-vestibularal dintelui, pentru a evita secţionarea papileidentare şi pentru a nu determina tulburăriale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblicevor evita zonele cu proeminenţe osoase(eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiunipe linia de sutură. Linia de incizie trebuie situatăpe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei,ea să fie situată la o distanţă de 6-8 mm de defectulosos creat. Dacă linia de incizie va fi situatădeasupra defectului, ea va coborî îndefect, determinând dehiscenţa plăgii.Lamboul va fi astfel schiţat încât să nu seproducă lezarea structurilor de vecinătate. Acestaspect trebuie avut în vedereîn specialîn cazulextracţiei premolarilor inferiori, unde este necesarămenajarea nervului mentonier.Lamboul trebuie să cuprindă în grosimealui atât mucoasa şi submucoasă cât şi periostul.Decolarea lamboului va fi minimă, asigurânddoar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanatăşi o bună vizibilitate. Decolarea va fi iniţiatăde la „colţurile” lamboului, folosind decolatorulorientat spre os.După realizarea decolării, lamboul va fimenţinut depărtat, fie cu ajutorul unuidepărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentulde depărtare va fi totdeauna sprijinit peos, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza.Alveolotomia propriu-zisă se va realiza cuinstrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice)şi cu răcire. în funcţie de extinderea alveolotomie!în plan vertical, se descriu maimulte posibilităţi, prezentate în continuare.

Alveolotomia cu rezecţieAlveolotomia cu rezecţiemarginală limitată a tablei marginală parţială/totală aosoase vestibularetablei osoase vestibulareEste indicată în căzui în care rădăcinilesunt situate în imediata apropiere a marginii alveolare.Tabla osoasă se rezecă de la margineaalveolei, până când se obţine o expunere suficientăa rădăcinilor pentru luxarea şi îndepărtarealor. în general,extracţia se va face cuelevatorul (Fig. 2.32).Este indicată în următoarele situaţii:• resturi radiculare mici, situate profund;• rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză);• anchiloze dento-alveolare pe toată lungimearădăcinii.Trepanarea osoasă se realizează la nivelulcorticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),progresiv, de la marginea alveolei spre apex.După expunerea completă a rădăcinii, aceasta vafi extrasă cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).Figura 2.32. Alveolotomia limitată a tableiosoase vestibulare, urmată de extracţia restuluiradicular cu elevatorul.Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecţietotală a tablei osoase vestibulare, urmată de extracţiarestului radicular cu elevatorul.

Alveolotomia cu crearea uneiferestre osoase în corticalăUneori, pentru resturile radiculare profundeşi de mici dimensiuni, se poate practica ofereastră în corticală vestibulară, la nivelulapexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expunerădăcina şi spaţiul periapical. Restul radicularse va extrage prin alveola postextracţională,fiind împins prin fereastra osoasă creată (Fig.2.34).

Extracţia pe cale alveolarăînaltă (tehnica Wassmundt)pentru resturile radiculareîmpinse sub mucoasasinusalăUneori, în timpul extracţiei rădăcinilorpremolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul,când podeaua sinusală este subţire sau absentă,rădăcina poate fi împinsă submucos încavitatea sinusală.Aceste rădăcini vor fi extrase pe cale alveolarăînaltă (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):• se realizează un lambou trapezoidal, prin trasareaa două incizii de descărcare, oblic divergente,mezial şi distal de alveola dentară.• se decolează lamboul mucoperiostal, expunându-secorticală vestibulară.• se rezecă tabla osoasă vestibulară cu pensaciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,până se descoperă restul radicular.• se îndepărtează restul radicular cu o pensă saucu o chiuretă.• se repoziţionează lamboul mucoperiostal şi sesuturează.Figura 2.35.îndepărtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolară înaltă (metoda Wassmundt).

Chiuretajul, regularizareaosoasă şi sutura după alveolotomieDupă alveolotomie, indiferent de metodaaplicată, se va efectua chiuretajul alveolei postextracţionale,ca şi după o extracţie dentarăobişnuită. Având în vedere faptul că în urma alveolotomie!pot rezulta margini osoase ascuţite,este necesară regularizarea acestora cu instrumentarrotativ (freză sferică de os de dimensiunimari), sau/şi cu pensa ciupitoare de os. Se va verificapalpator îndepărtarea marginilor osoaseascuţite.După chiuretajul alveolar şi regularizareaosoasă, se va practica sutura lamboului, cu fireseparate, suturându-se maiîntâi unghiurile lamboului,apoi papilele dentare, mucoasa din dreptulalveolei postextracţionale, şi apoi inciziile dedescărcare.Principii de tehnică pentruextracţia dinţilor temporariCleştii care se folosesc pentru extracţiadinţilor temporari sunt de dimensiuni mai mici,cu partea activă ascuţită si subţire, pentru a seaplica corect la nivelul coletului dintelui. Tehnicaeste aceeaşi ca si la dinţii permanenţi, insa trebuiesa acordăm o mare atenţie extracţiei molarilortemporari pentru a evita lezarea sauextracţia concomitentă a mugurelui dintelui permanentsubiacent.Astfel, deoarece coroana molarului temporareste scurtă, este posibil ca părţile activeale cleştelui să prindă o dată cu dintele temporarsi coroana dintelui permanent situată imediatsub furcaţie. Nu se recomandăsindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinţilorpermanenţi, fie cu vârful elevatorului, fie prinaplicarea cleştelui prea profund.Dacă rădăcinile dintelui temporar, la examenulradiologie, sunt ataşate de coroana premolaruluipermanent extracţia trebuie să fiefăcută cu separaţie radiculară.Dacă se fracturează rădăcina dintelui temporarîndepărtarea se face atent, prin manevreuşoare, cu elevatorul, fără a veni în contact cudintele permanent.Extracţia dinţilor temporari este mult maiuşoară decât a dinţilor permanenţi pentru carădăcinile lor sunt in marea lor majoritate resorbite.Există totuşi o situaţie particulară la nivelulmolarilor temporari, atunci când resorbţia radicularăeste parţială si resturile radiculare seblochează intre coroana dintelui permanent sipereţii alveolari.In acest caz extracţia este necesară deoarecefragmentul radicular nu se poate autoindepărta,determinind tulburări de erupţie. Cândmobilitatea dintelui temporar nu este accentuată,pentru a preveni lezarea sau smulgereamugurelui dintelui permanent, examenul radiologiepreextracţional este obligatoriu.Atitudinea după extracţiadinţilor temporariDacă dintele temporar a fost extras cu maimult de 1 an înainte de perioada normală deerupţie a dintelui permanent subiacent, poate finecesară utilizarea unor menţinătoare de spaţiu,care să împiedice reducerea spaţiului necesarerupţiei dintelui permanent care apareîn cadrulprocesului fiziologic de mezializare. Cel mai frecvent,acest fenomen este prezent dacă molaruldoi temporar este extras înainte de vârsta de8-9 ani - astfel, molarul 1 permanent care erupeimediat posterior de acesta va suferi un proces .de mezializare cu ocuparea spaţiului necesarpremolarului 2.Acest proces se va manifesta clinic abia lavârste mai avansate (11-12 ani) când are locerupţia caninului permanent la maxilar sau apremolarului 2 mandibular (care nu mai auspaţiu pe arcadă).Clasificarea dispozitivelor menţinătoarede spaţiu:După tipurile de menţinătoare de spaţiu,acestea pot fi clasificate astfel:fixe:• inel ortodonţie cu arc de sârmă;• inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataşat;• două inele ortodontice cu element inermediar;mobile: proteze tip Kemeny.După rolurile pe care le îndeplinesc,menţinătoarele de spaţiu mai pot fi clasificateîn:• aparate izolate care au doar rolul de a asiguramenţinerea spaţiului;• dispozitive ataşate altor aparate ortodontice.

Dispozitivele mobile se folosesc în cazulcopiilor mai mari, când nu există pericolulînghiţirii lor accidentale. Dispozitivele se menţinpână când coroana dintelui permanent ajungeîn planul submucozal, iar rădăcina este formatăpe 2/3 din lungimea ei.B I* a * 9 • A • ♦ ••Indicaţii şî îngrijiripostextracţionaleDupă extracţia dentară simplă, se recomandăaplicarea unui pansament Supraalveolar(o compresă peste alveola postextracţională). Nuse va aplica pansament intraalveolar, deoareceacesta constituie un corp străin, putând fi cauzaunei alveolite postextracţionale. Se recomandăpacientului următoarele:• se menţine pansamentul Supraalveolar timpde o oră; dacă hemoragia persistă dupăîndepărtarea pansamentului, se recomandă capacientul să revină de urgenţă în cabinet;• dieta se va relua după îndepărtarea pansamentului,darîn ziua intervenţiei aceasta va fisemilichidă, la temperatura camerei. Este recomandatămasticaţia alimentelor pe hemiarcadăopusă, pentru a evita lezarea plăgiipostextracţionale sau pătrunderea alimentelorîn alveolă;• se va evita clătirea gurii, precum şi consumulde băuturi carbo-gazoase în primele zile dupăextracţie, pentru a nu disloca cheagul formatla nivelul alveolei postextracţionale (cauză dehemoragie postextracţională);• se pot face clătiri uşoare cu soluţii antisepticepe bază de clorhexidină, după 24 de ore de laextracţie; preferabile sunt spray-urile bucalecu soluţie antiseptică;• spălatul dinţilor este permis doarîncepând cudimineaţa următoare după ziua extracţiei, menajândînsă zona plăgii postextracţionale.Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelorinerente reacţiei inflamatorii postextracţionale:• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile şipoate fi redus folosind un prişniţ rece aplicatpe obraz, în dreptul zonei extracţiei;• durerea postextracţională - este în generalmoderată, dar se corelează de obicei cu gradulde dificultate al extracţiei şi pierderea de substanţăosoasă rezultată; poate fi combătută cuantiinflamatorii şi antialgice uzuale;• trismusul moderat - poate fi prezent în cazulextracţiei laborioase a molarilor inferiori, şi înspecial a celor de minte; severitatea sa evolueazăde obicei în paralel cu edemul şi durerea.Din punct de vedere al intervenţiei locale,antibioterapia nu este necesară în cazul extracţiilorsimple. Totuşi, în cazul unor alveolotomiilaborioase, cu pierderi semnificative desubstanţă osoasă, după extracţii multiple, saula pacienţi cu afecţiuni asociate este recomandatăantibioterapia.Se recomandă de asemenea controlul pacientuluia doua zi după extracţii laborioase,pentru a evalua prezenţa unui eventual hematom.Firele de sutură neresorbabile vor fi suprimatela 7-10 zile de la extracţie.Etapele vindecării plăgiipostextracţionaleîndepărtarea unui dinte iniţiază aceeaşisecvenţă de inflamaţie, epitelizare, fibrozare şi remodelare,care apare în cazul leziunilor tisulare.Procesul de vindecare al alveolei se realizeazăprin granulaţie secundară, fiind necesarun interval prelungit până la finalizarea lui.Alveola postextracţională va conţine oscortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontalerupte şi de o bandă de mucoasă fixăla marginea acesteia. Alveola se umple cu sângeşi formează un cheag ce o va izola de mediul septicoral.Etapa inflamatorie, desfăşurată pe parcursulprimei săptămâni, va consta în apariţia fibroblastelorşi dezvoltarea capilarelor de neoformaţie.Epiteliul format va migra de-a lungul pereteluialveolar până ajunge în contact cu epiteliulbucal de pe celălalt versant al alveoleipostextracţionale. Dacă sub cheagul sanguinexistă ţesut de granulaţie, epiteliul bucal vamigra peste el.în primele 6-7 zile postextracţional se acumuleazăîn final osteoclaste de-a lungul corticaleiosoase.în săptămâna a 2-a se produce o cantitateconsiderabilă de ţesut de granulaţie, care vaocupa alveola în totalitate. De-a lungul osului alveolarse depune ţesut osteoid, care limiteazădimensiunile alveolei postextracţionale.Procesul continuă în următoarele 2săptămâni (a 3-a şi a 4-a), epitelizarea fiind completăla sfârşitul acestui interval, în care seiniţiază şi depunerea de ţesut trabecular nou pefundul alveolei.

Corticală osoasă va fi resorbită completabia după 4-6 săptămâni de la extracţie, cândradiologie nu mai este vizibilă lamina dura. Pemăsură ce alveola este ocupată de os, epiteliulse deplasează superior, spre creastă, şi poateajunge la acelaşi nivel cu mucoasa fixă adiacentă.Singurul semn vizibil la nivelul alveolei laun an de la extracţie este o bandă de ţesut fibrosslab vascularizat (cicatricea) situată la nivelulcrestei alveolare edentate.Accidente şi complicaţiiale extractiei dentaresAccidentele şi complicaţiile extracţiei dentarepot fi reduse la minim printr-o evaluare corectăclinică şi radiologică preextracţională şiprin respectarea principiilor de extracţie în corelaţiecu statusui local şi generat.în producerea acestor accidente sunt implicaţio serie de factori legaţi de:• particularităţile morfologice ale dintelui ce urmeazăa fi extras.• particularităţile morfologice ale structurilor devecinătate.• leziuni patologice preexistente.• greşeli de tehnică prin folosirea unor instrumentesau manopere neadecvate.în mod didactic accidentele datorate extracţieidentare pot fi clasificate astfel:• leziuni dentare.• leziuni ale părţilor moi perimaxialre.• leziuni osoase• accidente sinusale.•împingerea dinţilor în spaţiile perimaxilare.• leziuni nervoase.• luxaţia ATM.1. Leziuni dentareFractura coronară a dinteluide extrasEste accidentul care apare cel mai frecventîn timpul extracţiei dentare, fiind favorizat dedistrucţii mari corono-radiculare prin procese carioase,prezenţa unor obturaţii voluminoase,carii de colet, etc. Fractura coronară a dinteluide extras poate să apară şi datorită unei prizeincorecte a cleştelui sau prin manevre brutaleîncursul luxării dintelui. Acest accident ar putea fiprevenit printr-un examen clinic şi radiologiecomplex, adaptând soluţiile terapeutice lasituaţia locală. Dacă s-a produs accidentul sevaadapta conduita terapeutică la noua situaţie clinică,respectiv extracţia resturilor radiculare.Fractura radiculară a dinteluide extrasEste un accident frecvent care poate săapară chiarîn cazul utilizării unei tehnici chirurgicalecorecte. Factorii de risc sunt:• Rădăcini subţiri, efilate• Rădăcini curbe, cudate, în „baionet㔕 Rădăcini divergente (în special la primii molarisuperiori)• Sept interradicular gros• Fenomene de hipercementoză• Os alveolar dens• Anchiloza dento-alveolarăPentru a preveni acest accident esteesenţială evaluarea riscului de fractură radiculară,în special a apexului prin examen radiologie,precum şi adaptarea tehnicii chirurgicalecorespunzătoare (extracţie cu separaţie radiculară,alveolotomie).Fractura coronară a dintelui vecinEste un accident relativ frecvent favorizatde subminarea coroanei dinţilor adiacenţi prinprocese carioase extinse sau obturaţii voluminoase.Dacă la examenul clinic se observă acestaspect, pacientul trebuie avertizat asupra risculuide apariţie a accidentului.Accidentul poate să apară şi din cauzaunor erori în manevrarea instrumentarului de extracţie:• utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late)

• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, înafara axului dintelui• aplicarea incorectă a cleştelui de extracţie, fărăadaptarea la conturul dintelui• aplicarea defectuoasă a elevatorului, cu punctde sprijin pe dintele vecin• deraparea instrumentarului de extracţie.Luxaţia dintelui vecinAcest accident apare prin folosirea incorectăa instrumentarului de extracţie, în speciala elevatorului care se sprijină pe dintele vecin, înloc să se sprijine pe alveola dentară. Dintelevecin luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicatîn poziţie corectă şi imobilizat. Este necesarămonitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitalizareaacestuia atunci când apar leziuni ale pulpeidentare. în avulsii complete, când pereţii alveoleisunt integri, se realizează replantarea. De obiceise produc luxaţii cu mobilitate redusă carenu necesită un tratament specific, eventualurmărirea vitalităţii pulpare.Fractura coronară a dinţiloranatgoniştiSe produce din cauza aplicării unor forţede tracţiune verticală necontrolată asupracleştelui de extracţie, mai frecvent în cazul extracţieidinţilor inferiori.Extracţia unui alt dinte decât celde extrasEste un accident care, aparent, este imposibilsă se întâmple. Totuşi, frecvenţa acesteierori este destul de mare. Medicul trebuie săevalueze şi să coreleze clinic şi radiologie statusulodonto-parodontal. Accidentul apare maifrecvent în cazul extracţiilor dirijate în scop ortodonţie.Dacă dintele şi ţesutul periapical suntintacte, se poate încerca replantarea imediată.Smulgerea sau lezarea mugurilordinţilor permanenţiSe poate produce în timpul extracţiei cucleştele a molarilor temporari, ale căror rădăciniînsuficient resorbiteînconjoară coroana dinteluisubiacent, prin aplicarea prea profundă a fălcilorcleştelui pe dintele temporar, sau prin pătrundereaîn profunzime cu elevatorul şi lezarea saculuifolicular sau a mugurelui dentar.Se va realiza mai întâi o evaluare radiologicăpreextracţională şi, în cazul în care rădăcinilemolarului temporar înconjoară coroanadintelui permanent, se va recurge la extracţia cuseparaţie radiculară. De asemenea, nu se vapătrundeîn profunzime cu fălcile cleştelui de extracţiesau cu elevatorul.Dacă s-a produs smulgerea mugureluidentar subiacent, acesta seva reintroducem alveolăşi se va practica sutura mucoasei supraiacente.Dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/saumugurele dintelui permanent, seva practica suturamucoasei supraiacente.Evoluţia poate fi favorabilă, spre vindecarechirurgicală, cu continuarea normală aevoluţiei dintelui respectiv. Dacă apare o supuraţie,este necesară extracţia mugurelui dinteluirespectiv.2. Leziuni ale părţilor moiperimaxilareLezarea părţilor moi din cavitatea oralăapare aproape întotdeauna ca rezultat al folosiriiunor forţe excesive, necontrolate, în timpulextracţiei dentare.Leziunile pot fi:• plăgi gingivale liniare, produse prin derapareaelevatorului sau prin aplicarea incorectă acleştelui peste mucoasă. Apare hemoragie careuneori poate fi abundentă. Tratamentul constăîn suturarea plăgii atunci când lambourile rezultatesunt viabile sauîn excizia fragmentelorde mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.• plăgi întinse cu decolări osaose importanteproduseîn timpul extracţiilor laborioase. Marginilemucozale sunt dilacerate, zdrobite, osulalveolar fiind descoperit parţial. Tratamentulconstă în regularizarea marginilor osoase, exciziaţesuturilor moi devitale şi repoziţionareaprin sutură a părţilor moi astfel rezultate, pentrua asigura acoperirea osului alveolar. Dacănu este posibilă reacoperirea, osul va fi protejatcu o meşă iodoformată.• plăgi ale mucoasei palatine produse prin derapareaelevatoarelor în timpul extracţiei molarilorsuperiori. Dacă se produce lezareaarterei palatine, poate să apară o hemoragieînjet, fiind necesară ligaturarea vasului distal deplagă.

3. Leziuni osoase■ plăgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelorîntimpul extracţiei molarilor inferirori.Aceste plăgi pot fi însoţite de hemoragii importanteFractura corticalei alveolaredin vasele linguale, uneori manifesteclinic, cu apariţia hematomului disecant. Pentrucontrolul hemoragiei este necesară suturaîn masă a plăgii, deoarece hemostază printamponament nu este eficientă (Fig. 2.36).Este un accident frecvent în cazul extracţiilordin zone cu corticală subţire:• corticală vestibulară de la nivelul caninului superiorşi molarilor superiori■ plăgi ale planşeului bucal produse prin înţepa­rea corticală vestibulară de la nivelul grupului frontalmucoasei. Aceste plăgi pot fi însoţite de he­moragii masive, cu apariţia de hematoamedisecante, complicaţiile ulterioare fiind fie asfixiaprin obstrucţia căilor aeriene superioare,inferior• corticală linguală din dreptul molarilor inferiori.• tuberozitatea maxilară• podeaua sinusului maxilar (când are raportfie suprainfectarea hematomului. în cazul strâns cu rădăcinile dinţilor sinusali).apariţiei acestor hematoame disecante deDacă se apreciază un risc ridicat de fracturălimbă şi planşeu este necesară asigurarea permeabilităţiicăilor aeriene superioare şi trimitereade urgenţă într-un serviciu de chirurgieoro-maxilo-facială (Fig. 2.36, 2.37).a procesului alveolar, seva recurge de la în­ceput ia extracţia prin alveolotomie.Atitudinea terapeutică faţă de fracturileprocesului alveolar depinde de tipul şi amploareafracturii:• dacă se produce o fractură completă de procesalveolar cu fragmentul osos detaşat de periost,acesta se îndepărtează, apoi se regularizeazămarginile osoase şi se suturează plaga.• dacă fragmentul osos nu e deperiostat, acesta

se repoziţionează şi se suturează cu atenţieplaga, în acest caz neexistând pericolul de necroză,Vascularizaţia fiind menţinută prin vaseleperiostale.Fractura corticalei lingualeSe poate produce în cursul extracţiei molarilorinferiori. Acest accident se poate asociacu împingerea dintelui în planşeul oral sau cu lezareanervului lingual. Atitudinea terapeuticăeste similară oricărei fracturi de proces alveolar.Fractura tuberozităţii maxilareAcest accident survine cel mai frecventîntimpul extracţiei unui molar de minte superior,sau chiar a molarului doi (când molarul treilipseşte), prin aplicarea unor forţe orientate spredistal, cu elevatorul drept sau prin aplicareafălcilor cleştelui de extracţie pe corticală osoasă.De multe ori, fractura tuberozităţii maxi-lare duce la lezarea plexului venos perituberozitar,cu apariţia unei hemoragii importante, sau aunui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).De asemenea, se pot produce comunicărioro-sinusale largi, mai ales când dintele extrasantrenează şi un fragment osos tuberozitar(smulgerea tuberozităţii maxilare).Atitudinea terapeutică este similară celeipentru fracturile procesului alveolar. Dacă fragmentulosos rămâne ataşat de periost, se vamenţine şi se vor lua toate măsurile pentru reintegrareaosoasă.Dacă însă tuberozitatea este mobilă saua fost antrenată împreună cu dinteleîndepărtat,există mai multe opţiuni terapeutice. Dacă dinteleşi ţesutul osos formează corp comun, sepoate încerca reataşarea tuberozităţii împreunăcu dintele extras şi monitorizare timp de 6-8săptămâni, urmată de extracţia prin alveolotomiea molarului.Dacă tuberozitatea maxilară este completdetaşată şi separată de periost, aceasta se vaîndepărta şi se va închide defectul prin suturaprimară a mucoasei acoperitoare. Dacă seconstată prezenţa comunicării oro-sinusale, atitudineaterapeutică va fi specifică acestui accident.Fractura mandibuleiFigura 2.38. Fractura tuberozităţii maxilare întimpul extracţiei molarului de minte superior.Fractura mandibulei este un accident rar,asociat aproape exclusiv cu extracţia sau odontectomiamolarului de minte inferior. Examenulclinic şi radiologie poate evidenţia elemente caresă constituie factori de risc pentru fractura mandibulei:incluzia profundă a molarului de minteinferior, atrofia accentuată a mandibulei, prezenţaunor procese patologice la nivelul mandibulei(chist folicular, osteomielită etc.) ce potfavoriza producerea unei fracturi în os patologic.

Este contraindicată folosirea elevatoruluiLecluse pentru extracţia unui molar de minte inferiorcu rădăcini drepte , deoarece poate fi favorizatăproducerea unei fracturi de unghimandibular.Dacă se produce fractura mandibulei, sefinalizează extracţia dentară (dacă este posibil),iar atitudinea terapeutică este similară oricăreifracturi a unghiului mandibular. Se va reducefractura şi se va aplica tratamentul de urgenţăspecific fracturilor de mandibulă, pacientul fiindtrimis de urgenţă într-o clinică de chirurgie oromaxilo-facială(Fig. 2.39).4. Accidente sinusaleCondiţiile anatomice şi procesele resorbtiveperiradiculare de la nivelul premolarilor şimolarilor superiori favorizează apariţia accidentelorsinusale care constau în:• deschiderea sinusului maxilar.• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusalăsau în plină cavitate sinusală (Fig. 2.40).Diagnosticul şi tratamentul accidentelorsinusale sunt descriseîn capitolul „Afecţiuni deorigine dentară ale sinusului maxilar”.Figura 2.40. împingerea unor resturi radiculareîn sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa sinuzală;b - în plină cavitate sinuzală.5. împingerea dinţilor înspaţiile perimaxilareSe produce prin aplicarea unor forţe exagerate,necontrolate, care duc la perforareastructurilor osoase adiacente şi împingerea dintelui,sau a unui fragment dentarîn spaţiile perimaxilare.Dacă accidentul s-a produs, pacientul va fiinformat despre acest lucru şi se va adopta o atitudineterapeutică specifică, în funcţie desituaţia clinică.împingerea molarului de minte superior înspaţiul pterigomaxilarMolarii trei superiori pot fi împinşi distal,pătrunzând în spaţiul infratemporal, dacă seaplică manevre energice cu elevatorul, fără a dirijadirecţia de aplicare a forţei. Se recomandăaplicarea distal de molarul trei a unei presiunidigitale a operatorului, pentru a evita acest incident.Se asociază adesea cu fractura tuberozităţiimaxilare. Dintele este situat între lamalaterală pterigoidiană şi m. pterigoidian extern.Uneori, dintele se situează imediat medial deramul mandibular, producând tulburări ale deschideriicavităţii orale. Prin pătrunderea de resturidentare în fosa infratemporală, există risculunor complicaţii septice severe, cum ar fi abcesulspaţiului infratemporal sau chiar flegmonuthemifacial.Dacă accidentul se produce, se va încercaimediat îndepărtarea dintelui pătruns în părţilemoi profunde, dacă acest lucru este posibil.Uneori hemoragia datorată lezării plexului venospterigoidian va împiedica rezolvarea imediată aacestui accident. Explorarea chirurgicală şiîndepărtarea dintelui se va face în servicii de chirurgieoro-maxilo-facială, după investigaţii radiologiceprin care să se identifice poziţia exactăa dintelui.împingerea molarului trei inferior înplanşeul bucalAcest accident este de obicei rezultatulaplicării unor forţe exagerate cu elevatorul spreposterior şi lingual, în prezenţa unei corticale lingualefoarte subţiri sau absente.Prin acest mecanism, molarul de minteinferior pătrunde în părţile moi ale planşeuluibucal fie deasupra muşchiului milohioidan, fiesub acesta (Fig. 2.41).Pacientul va fi trimis de urgenţă în serviciulde chirurgie oro-maxilo-facială unde abor-

6. Leziuni nervoaseEste posibil ca extracţia dentară să determineleziuni ale strucurilor nervoase adiacente.Filetele nervoase interesate cel mai frecvent suntramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolarinferior, nervul mentonier, nervul lingual,nervul nazopalatin.Figura 2.41. împingerea molarului de minte inferiorînpărţile moi ale planşeului bucai: a - reprezentareschematică; b - imagine radiologică.dul va fi oral pentru molarul împins deasupramuşchiului milohioidian sau pe cale cutanatăcând molarul este situat sub acesta.O metodă modernă de localizare a dinteluiîn spaţiile perimaxilare este navigaţia chirurgicală,un concept din cadrul chirurgiei asistate decomputer. Metoda constă în primul rând în realizareaunui model virtual al regiunii vizate, pebaza unui CT preoperator. Se foloseşte intraoperatorun sistem computerizat de localizare tridimensională(pe bază de raze infraroşii sauunde electromagnetice), care va permite localizareafacilă a dintelui în părţile moi (vezi şi capitolul„Tratamentul complex al anomaliilordento-maxilare”, secţiunea „Un nou concept închirurgia ortognatică - Chirurgia asistată decomputer”). Odată localizat, dintele poate fiîndepărtat cu mai mare uşurinţă din spaţiul respectiv.Astfel, timpul de intervenţie este redus,iar riscul de lezare a unor structuri anatomicescade semnificativ odată cu limitarea manevrelorchirurgicale de explorare.Lezarea n. alveolar inferior şia n. mentonierNervul alveolar inferior, împreună cu pachetulvascular adiacent, trece pe sub apexurilepremolarilor şi molarilor inferiori şi la o oarecaredistanţă de acesta. Acest raport anatomic esteextrem de variabil. Evaluarea orientativă a raportuluinerv-dinte se poate realiza radiologiepreoperator (radiografie retrodentară, OPG etc.).Extracţia prin alveolotomie a premolarilorinferiori necesită o atenţie sporită în evitarealezării n. mentonier. Dacă se datorează reflectăriisau tracţiunii exagerate a lamboului creat, sensibilitateava reveni în decurs de câtevasăptămâni. Când însă nervul mentonier a fostsecţionat, anestezia este definitivă.Lezarea nervoasă în cazul extracţiilor molarilorde minte apare în 0,6-5% dintre cazuri. înmajoritatea situaţiilor, tuburările se remit fărătratament - tulburările se remit în timp pentru96% dintre pacienţii cu leziuni ale nervului alveolarinferior şi 87% dintre cei cu leziuni alenervului lingual.Recuperarea funcţională bună pentru nervulalveolar inferior este datorată probabil faptuluică nervul este reţinut în interiorul unui canal ososşi astfel terminaţiile nervului afectat ajung încontact direct mai uşor. Se consideră în general cărecuperarea funcţională a n. alveolar inferior sau an. mentonier apare la 6-9 luni, şi uneori chiar după18 luni. După 2 ani este foarte puţin probabil săse mai producă o recuperare spontană.Lezarea n. lingual în timpul extracţieimolarilor inferioriLezarea nervului lingual apare mult mairar decât cea a nervului alveolar inferior (într-unprocent de 1% dintre cazurile de extracţie a molaruluide minte). în schimb, tulburările afecteazăîntr-o mai mare măsură pacienţii, întrucâtpresupun modificări gustative, iar recuperareaspontană este mult mai puţin probabilă. Există omare variabilitate anatomică a nervului lingual;în anumite cazuri, nervul lingual poate trece printrigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-

guale, în zona în care nervul lingual este încontact direct cu periostul, poate de asemeneasă explice unele cazuri de lezare a acestuia.Diferenţele de tehnică în extracţia molarilorinferiori, şi în special a molarului trei inferior,pot determina reducerea incidenţei lezării nervuluilingual. De aceea, se va evita rezecţia corticalei linguale,asociată cu o incidenţă crescută a lezăriinervului lingual. Se vor evita chiuretajul intempestivşi decolarea brutală a sacului folicular almolarului de minte de pe versantul lingual al alveolei.Trepanarea osoasă se va face cât mai multla nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dinteleva fi secţionat dacă este necesar, pentru a facilitaextracţia acestuia. Seva evita perforarea corticaleilinguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fiplasate superficial în lamboul lingual pentru aevita “încărcarea” şi lezarea nervului lingual.Lezarea n. nazopalatinNervul nazopalatin poate fi secţionat în timpulrealizării lamboului pentru odontectomia caninilorincluşi. Zona de inervaţie senzitivă a acestorfilete nervoase este redusă şi de obicei recuperareaapare destul de repede, astfel că secţionarealor nu va determina apariţia unor sechele.7. Luxatia ATM»în cazul în care mandibula nu este sprijinităcorect în timpul extracţiei molarilor inferiori,pacientul acuză o durere intensă în articulaţiatemporomandibulară uni- sau bilateral, cu imposibilitateaînchiderii cavităţii orale. S-a produsastfel o luxaţie anterioară a mandibulei, terapiade urgenţă a acesteia fiind descrisă în capitolul„Patologia articulaţiei temporo-mandibulare”.8. Alte accidenteExistă şi riscul altor accidente care potapărea în timpul extracţiei dentare, de care medicultrebuie să fie conştient:•înghiţirea sau aspirarea unor fragmente dentaresau osoase - riscul este mai crescut atuncicând pacientul are o poziţie orizontală în fotoliuldentar;•fracturarea unor instrumente - uneori curetenţia în spaţiul parodontal, în os, sau înstructurile învecinate. Dacă porţiunea fracturatănu este vizibilă la examenul clinic, se varecurge la investigaţii radiologice. Tratamentuleste similar celui pentru fracturarea saupătrunderea apexurilorîn spaţiile învecinate.Complicaţiile extracţieidentareDurerea, tumefacţia, trismusulSenzaţia de disconfort şi tumefacţia suntde cele mai multe ori prezente după extracţiadentară, într-o măsură mai mare sau mai mică.Extracţiile laborioase, alveolotomiile şi mai alestracţiunea exagerată a lambourilor cudepărtătoarele favorizează îndeosebi edemulpostextracţional. Trismusul apare în urma extracţiilortraumatice sau a odontectomiei molarilorde minte inferiori. Se datorează de obiceicontracţiei spastice a m. pterigoidian intern, datoratăiritaţiei de natură inflamatorie, şi cedeazătreptat.în general, în scop decongestiv se recomandămenţinerea unei temperaturi localescăzute (prişniţ cu apă rece). Se administreazăla nevoie antialgice şi antiinflamatoare nesteroidiene(AINS), care sunt în general eficiente încontrolul durerii postextracţionale.După extracţia laborioasă sau odontectomiamolarilor de minte poate apărea odinofagia,care cedează progresiv după câteva zile şi sepoate ameliora prin administrarea de analgezice/antiinflamatoare.De asemenea, pacientulva fi sfătuit să aibă o dietă semilichidă.Hemoragia postextracţionalăPentru orice act chirurgical, hemoragiaeste un factor ce trebuie avut în vedere. Aceastalimitează confortul operator şi uneori poate aveaconsecinţe grave, în funcţie de cantitatea desânge pierdut şi de durata hemoragiei.în mod normal, sângerarea plăgii postextracţionalese opreşte după 15-20 de minute,prin formarea cheagului sangvin. Există însăunele situaţii în care hemoragia persistă sauapare la un interval de timp de la extracţie,în funcţie de momentul apariţiei hemoragieipostextracţionale, apariţia hemoragiei postextracţionale,aceasta poate fi clasificată în:• hemoragie imediat-prelungită - când sângerareacontinuă peste perioada normală de formarea cheagului şi nu există tendinţa deoprire spontană.• hemoragie precoce - sângerarea reapare la2-3 ore de la extracţie.• hemoragie tardivă - sângerarea sedeclanşează la câteva zile de la extracţie.

Hemoragiile postextracţionale apar datorităunor factori locali şi/sau generali care, fie seopun formării cheagului, fie favorizează liza prematurăa acestuia.Factorii locali implicaţi în hemoragiilepostextracţionale ar putea fi:• Vasodilataţia secundară, în cazul anesteziilorplexale în care se foloseşte vasoconstrictor;• persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă;• prezenţa unor eschile osoase, resturi dentaresau proeminenţe osoase în alveolă, care produciritaţii locale;• plăgi mucoase întinse, cu delabrări ale gingivomucoasei;• fractura procesului alveolar;• lezarea unorvase (de exemplu artera alveolarăinferioară);• nerespectarea de către pacient a instrucţiunilorprivind îngrijirile postextracţionale (în specialclătirea cu apă după extracţie).Factorii generali care determină tulburăriîn mecanismul hemostazei:• vasculopatii (cresc fragilitatea şi permeabilitateavasculară)• carenţe vitaminice;• insuficienţa hepatică;• infecţii acute (febre eruptive) şi cronice;• hipertensiune arterială;• stări alergice;• afecţiuni ale sistemului endocrin;• perioada menstruaţiei;• trombocitopatii şi coagulopatii congenitale saudobândite• afecţiuni care interesează elementele figuratesangvine (leucemii, trombocitopenii, agranulocitoză);• afecţiuni trombocitare cantitative şi calitative;• deficienţe izolate sau asociate ale factorilorplasmatici;• tratamente anticoagulante sau antiagreganteplachetare;•tratamente citostatice.PrevenţieCea mai importantă din acest punct de vedereeste o anamneză completă şi corectcondusă, pentru a identifica potenţialii factoride risc sau eventuale tulburări de hemostază înantecedentele personale patologice.în primul rând, înaintea unei extracţii dentare,pacientul va fi întrebat dacă a avut vreodatăfenomene de hemoragie persistentă (în contextulaltor extracţii dentare, a amigdalectomiilorsau în urma unor plăgi accidentale, etc.). Trebuiediferenţiată din anamneză o tulburare a hemostazeide sângerările postoperatorii normale. Deexemplu, o mică sângerare pe o durată de 12-24 de ore postextracţional este normală. Dacăpacientul relatează însă că sângerarea postextracţionalăa durat mai mult de 24 de ore şi aufost necesare îngrijiri medicale, atunci există osuspiciune.în al doilea rând, se vor obţine informaţiiprivind eventuala medicaţie a pacientului, carepoate interfera cu sângerarea. Hemostază esteinfluenţată de substanţele din grupul celor 5“A”: Aspirină, Anticoagulante, Antibiotice, Alcoolşi Antitumorale (citostatice). Nu se vorefectua extracţii dentare la pacienţii aflaţiîn tratament cu anticoagulante orale, fărăun consult interdisciplinar. Principial, mediculcare a prescris respectivul anticoagulantva indica pacientului întrerupereaadministrării de anticoagulante orale şi,dacă este nevoie, înlocuirea acestora cuderivaţi heparinici injectabili. Nu se va întrerupetratamentul cu anticoagulante saucitostatice fără consultul medicului care leaprescris.în al treilea rând, se vor identifica dinanamneză bolile care se asociază cu un risc crescutde sângerare. Dacă se decelează o tulburarea hemostazei, de origine vasculară, plachetarăsau plasmatică, se vor lua toate măsurile de precauţieîn vederea extracţiei dentare, dacăaceasta nu se poate temporiza până la corectareadeficitului de hemostază.La pacienţii cu risc, extracţia seva realizacât mai atraumatic posibil, mai ales fără sfacelizărisau dilacerări ale părţilor moi. Hemostazăprin compresie este de obicei insuficientă. Sesuturează plaga postextracţională şi aplicareaunui pansament Supraalveolar compresiv ar trebuisă fie eficientă. Se recomandă ca pacienţiisă rămână sub supraveghere încă o perioadă detimp (30-60 de minute), pentru a fi siguri deobţinerea hemostazei.în unele situaţii, la pacienţii cu risc, pentrua diminua riscul de hemoragiepostextracţională, se recomandă realizarea înprealabil a unor gutiere conformatoare, care vorfi aplicate peste creasta alveolară, având efectde compresie mecanică şi limitare a hemoragieisau hematomului, precum şi de protecţie a alveolei.

Tratamentul localîn cazul hemoragiei postextracţionale precoce(la câteva ore de la extracţie), seîndepărtează cheagurile, se spală abundent alveolacu ser fiziologic şi se introduce în alveolăun burete de gelatină (Gelaspon), asociat sau nucu trombină. La nevoie se completează suturaplăgii postextracţionale. Se aplică un pansamentSupraalveolar compresiv. Uneori este necesarămenţinerea tamponamentului cu un conformatorrealizat extemporaneu din Stents sau Kerr.Pentru pacienţii cunoscuţi cu tulburări alehemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,boala von Willebrand, sau deficit plachetar, extracţiilese vor realiza în servicii de chirurgie oromaxilo-facială,în condiţii de spitalizare. Pentrupacienţii cu deficit de factori plasmatici de coagulare,sau în cazul hemoragiilor tardive se voradministra în condiţii de spitalizare transfuziiîmbogăţite cu factorul deficitar.Echimoza şi hematomulEchimozele cervico-faciale pot să aparămai ales în cazul extracţiilor laborioase, cutracţiuni exagerate asupra părţilor moi. Factoriifavorizanţi pot fi vârsta înaintată a pacienţilor,precum şi stările de fragilitate vascularăEvoluţia este de regulă favorabilă, cu remisiespontană în 5-7 zile. La pacienţii cu terennefavorabil şi cu hematoame mai mari se recomandăinstituirea antibioterapie!, din cauza risculuide suprainfectare.Complicaţii infecţioaseAcestea sunt favorizate de:• nerespectarea riguroasă a asepsiei şi antisepsiei.• extracţie atraumatică, cu delabrări de gingivomucoasăşi prezenţa de eschile osoase.• utilizarea intempestivă, fără răcire, a instrumentaruluirotativ.• chiuretajul alveolar incomplet.• efectuarea extracţiei în plin proces inflamator(„la cald”).Alveolita este o formă de osteită locală,care poate apărea ca o complicaţie specifică extracţieidentare.Aceasta este favorizată de:• extracţii laborioase, cu traumatizări ale mucoaseişi ale pereţilor osoşi;• persistenţa unor eschile osoase sau a unorfragmente dentare în alveolă care întârzie procesulnormal de vindecare;• infecţii preexistente acute sau cronice;• aplicarea intraalveolar a unor susbstanţe cu rolantiseptic sau hemostatic care interferă cu organizareachegului;• pansament compresiv intraalveolar prelungit;• tulburări vasomotorii regionale datorate atâttraumatismului operator, cât şi acţiunii vasoconstrictorilorutilizaţi;• activitate fibrinolitică crescută, ca rezultat alunei infecţii acute, inflamării spaţiului medularosos sau a altor factori. Aceasta va duce laabsenţa cheagului şi expunerea consecutivă aosului ta mediul septic oral.Alveolita uscată („dry socket”)Reprezintă un proces osteitic localizat lanivelul alveolei postextracţionale, cel mai frecventla pacienţii cu reactivitate imunitară redusă.Culturile recoltate din alveolele uscate indicăfloră bacteriană saprofită. Cel mai important mecanismpatologic este reprezentat de liza cheagului,datorată acţiunii fibrinolitice iniţiată deosul alveolar şi, posibil, datorită salivei, asociatăcu flora orală saprofită.Simptomatologia este dominată de fenomenedureroase intense, care apar la 2-3 zilepostextracţional şi care nu sunt ameliorate decâtparţial prin medicaţia antalgică uzuală. Nu esteprezentă adenita şi lipsesc semnele generale deinfecţie sistemică. La examenul oral se constatălipsa cheagului organizat la nivelul alveolei postextracţionale.La inspecţie se obiectivează gîngivomucoasaatonă, iar intraalveolar se observăpereţii osoşi uscaţi, fără tendinţă la sângerare.Uneori, mai ales la bolnavii taraţi, alveolitauscată se poate complica cu osteomielita, cel maifrecventîn zona unghiului mandibular, după extracţiilaborioase ale molarului de minte inferior.Tratamentul este în principal simptomatic(antialgic, biostimulator nespecific).Irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice,chiuretajul alveolar precum şi aplicarea deconuri cu antibiotice şi anestezice locale amelioreazăsimptomatologia dureroasă, dar primelesemne de vindecare apar lent, progresiv, înaproximativ 10-14 zile de la apariţia simptomatologieidureroase.în literatura francofonă se descrie şi oformă de alveolită umedă. Această entitate clinicănu se regăseşte în prezent literatura de specialitatepe plan internaţional.

Din punct de vedere clinic şi anatomo-patologic,alveolita umedă reprezintă acumulareade ţesut de granulaţie în exces la nivelul alveoleipostextracţionale, manifestată clinic prin dureremoderată, prezenţa unui cheag exuberant,murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poatelua aspect de polip gingival. După îndepărtareacheagului se obiectivează gingivomucoasa inflamată,congestionată, iar intraalveolar se poateconstata prezenţa de resturi radiculare, sechestreosoase, corpi străini, margini osoase neregulate.La palpare pereţii osoşi sunt moi,osteitici.Tratamentul constă în chiuretajul alveolar,urmat de regularizarea marginilor osoase şiavivarea marginilor de gingivomucoasă. Aplicareaîn alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezicelocale poate ameliora simptomatologia.Suplimentar este necesar controlul simptomatologieidureroase prin administrarea de antialgiceşi antiinflamatoare nesteroidiene uzuale.Antibioterapia nu se impune decât atunci cândapar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă,etc.).Infecţiile spaţiilor fasciale oromaxilo-facialepot apărea ca şi complicaţii aleextracţiilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilordificile. Aspectele clinice şi terapeuticeau fost discutate în capitolul respectiv.Vindecarea întârziatăFactorii care influenţează vindecarea întârziatăa plăgii postextracţionale sunt:• dehiscenţa plăgii.• boli generale asociate şi medicaţia cronică specificăacesteia.• malnutriţia• radioterapia• vârsta pacientului.Dehiscenţa plăgiiPentru a limita riscul de ischemie, lamboulcreatîn vederea extracţiei chirurgicale trebuie săaibă un aport sanguin suficient. Lamboul “plic” şicel “în L” nu ridică probleme din acest punct devedere, deoarece baza lamboului este largă,neîntreruptă de incizii.în schimb, pentru lamboul“în trapez” este esenţială o bază mai largă decâtmarginea liberă, pentru a evita necroza unorporţiuni de lambou sau a lamboului în totalitate.Dehiscenţa plăgii este cauzată în generalde anumite erori de tehnică operatorie. Astfel,prezenţa de spine iritative osoase duce la dehiscenţaplăgii şi chiar la o complicaţieinfecţioasă, fapt pentru care este obligatorie regularizareaatentă a osului înainte de sutură. Unlambou repoziţionat şi suturat fără a avea un suportosos subiacent duce la apariţia dehiscenţei.Suturaîn tensiune a lamboului duce la ischemielocală a marginilor plăgii, urmată de necroză tisularăşi dehiscenţă. De asemenea, realizareaunor noduri prea strânse sau prea apropiate favorizeazăischemia. Pentru ca traumatismul lambouluiprin puncţie cu acul să fie minim şi pentrua evita sfâşierea marginilor lamboului, este necesarăfolosirea unor ace de mucoasă (rotundepe secţiune) şi inserarea corectă a acului în mucoasă,perpendicular pe suprafaţa lamboului.Odată perforată mucoasa, acul va fi rotat cupensa port-ac, şi nu tracţionat. Pentru a aveastabilitate, nodul chirurgical va fi dublu şi completatde un nod suplimentar, invers, de siguranţă.Firele de sutură pentru plăgile orale se suprimăla 7-10 zile Postoperator, în cazul uneievoluţii favorabile, fără complicaţii.Medicaţia cronică specifică unorboli asociateAnumite medicamente influenţează vindecarea.Astfel, citostaticele, anticoagulante^şi glucocorticoizii întârzie vindecarea plăgii postextracţionale.Hormonii de creştere şi vitamineleA şi C favorizează şi grăbesc vindecarea.Administrarea postextracţională de antiinflamatoriisteroidiene poate încetini vindecarea plăgii,prin inhibiţia migrării macrofagelor şi a remodelăriicolagenului, precum şi prin stimulareaproliferării ţesutului de granulaţie.MalnutriţiaMalnutriţia este cel mai important factorimplicat în vindecarea întârziată, în special lapersoanele în vârstă. Pentru vindecarea plăgilor,este important aportul de proteine, carbohidraţi,grăsimi, vitamine, minerale.

RadioterapiaEfectele radiaţiilor ionizante nu sunt limitatela ţesutul tumoral, ci se manifestă şi în ţesuturinormale. Mucoasa orală are o rată deturn-over crescută, fiind deci extrem de radiosensibilă.Modificările acute constau în mucozită,eritem, xerostomie etc. Modificările cronicesunt ireversibile şi constau în fibroză, vasculităobliterativă, răspuns imun diminuat. Vindecareaplăgilor orale la aceşti pacienţi este încetinită şiriscul de infecţie este crescut. Prin diminuarearăspunsului imun nespecific mediat celular şidepresia medulară la pacienţii iradiaţi în alte regiuniale organismului, şi aceşti pacienţi suntexpuşi aceloraşi riscuri.VarstaEste binecunoscut faptul că pacienţii tineriau o vindecare bună, iar la cei în vârstă vindecareaeste deficitară, datorită depresiei imunespecifice vârstei, malnutriţiei şi a bolilor generaleasociate.

Noţiuni de embriogeneză şiorganogeneză dentarăPentru a avea o imagine adecvată asuprafenomenelor patologice care survin uneori în cursulerupţiei dinţilor, este utilă o descriere sistematicăa normalului în evoluţia dentară.Dentiţia umană este difiodontă, ca de altfella majoritatea mamiferelor, fiind caracterizatăprin două dentiţii succesive, temporară (20 dedinţi) şi permanentă (32 de dinţi). Cei 20 de dinţitemporari (incisivi centrali, incisivi laterali, canini,molari) vor fi înlocuiţi în cursul creşterii şidezvoltării aparatului dento-maxilar de dinţiipermanenţi succesional! (incisivi centrali, incisivilaterali, canini, premolari), iar posterior deultimul dinte de lapte se dezvoltă dinţii accesionali,cei trei molari permanenţi: molarul de şaseani, molarul de doisprezece ani şi molarul deminte. Difiodonţia este astfel parţială, molariiavând o evoluţie unică în zona posterioară a arcadelor,la acest nivel neexistând corespondenţiîn dentiţia lacteală 1 .în perioada de ontogeneză postnatală, omare parte din fenomenele patologice care eventualsurvin, îşi găsesc explicaţia în embrio- şi organogeneză.Vom face, astfel, o scurtă trecere înrevistă a principalelor etape pe care le parcurgedintele în dezvoltarea sa, din perioada embriogenezeişi până la constituirea ocluziei.Dintele are origine embrionară dublă, ectodermalăsi mezodermală. în săptămâna a 6-ade viaţă intrauterină apare o multiplicare celularăintensă a ectodermului stomodeal, rezultândo zonă îngustă în formă de potcoavă. Epiteliuldin această zonă se îngroaşă, invadeazămezenchimul subiacent prin invaginare, formându-selamina dentară primară, din care sedezvoltă mugurii dinţilor temporari 2 .Există zece astfel de digitaţii, zone de activitateintensă epitelială, corespunzător maxilarului,respectiv mandibulei în dezvoltare,dispuse una după alta şi prefigurând poziţiacelor 10 dinţi temporari, la maxilar si mandibulă(Fig. 3. 1).Aceste expansiuni epiteliale reprezintăînceputul ciclului de viaţă al dintelui 3 . Proliferareatisulară continuă, se declanşează fenomenulde histodiferenţiere, iar mugurele dentar va încorporasi ţesut mezodermal în structura sa.în a 16-a săptămână a vieţii intrauterine,adiacent fiecărui mugure dentar temporar, sedezvoltă o prelungire, lamina dentară secundară,din care se vor forma mugurii dinţilor permanenţi(Fig. 3. 2).Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,caninilor, molarilor unu şi doi temporari formeazăfiecare în parte lamina dentară a dinţilorpermanenţi corespunzători: incisivii centrali, incisiviilaterali, caninii, premolarii unu şi doi.în porţiunea distală a laminei dentare corespunzătoaredinţilor permanenţi apare o altădigitaţie epitelială din care se vor forma muguriicelor trei molari permanenţi 2 .Această particularitate de formare explicămulte din accidentele de erupţie specifice molarilorde minte, mai ales la nivel inferior, dupăMugure dentar (dinte temporar)Iniţierea formării mugurilor dentariFigura 3. 1. Lamina dentară primară şidigitaţiile corespunzătoare dinţilor temporari.cei 3 molari permanenţiFigura 3. 2. Mugurii dinţilor temporari şilamina dentară secundară (după Pinkham 3 ).

cum vom vedea în subcapitolul rezervat patologieide erupţie a molarilor trei.Organul dentar parcurge în evoluţia sa,patru etape de dezvoltare, descrise de Malassezşi Galippe, sistematizate de Schour şiMassler, şi mai recent de Held 4>5 :1. Creşterea şi diferenţierea celulară:a) proliferarea celulară;b) diferenţierea tisulară conjunctivo - epitelială(histodiferenţierea);c) organogeneza (morfodiferenţierea).2. Mineralizarea ţesuturilor dentare (calcifierea);3. Erupţia dentară, cu formarea rădăcinii;4. Uzura dentară şi atrofia orizontală a parodonţiului.Aceste etape nu sunt strict determinate întimp, ci se suprapun parţial.Corespunzător acestei scheme de dezvoltare,fiecare dinte va trece, astfel, prin următoarelestadii principale:• capsulă;• clopot dentar;• mugure dentar, alcătuit din:• organul adamantin (de origine epitelială);• papila dentară (de origine mezenchimală);• sacul folicular (de origine mezenchimală);• mineralizarea coroanei;• debutul formării rădăcinii;• formarea şi mineralizarea rădăcinii;• apexificarea.în condiţii normale de evoluţie, succesiuneafazelor prin care trece organul dentar în cursulformării şi dezvoltării sale, imprimă dinteluio dinamică proprie, în care se pot distinge treietape diferite, având ca rezultat final poziţionareadintelui pe arcadă, în rapoarte funcţionalede ocluzie:dinţilor temporari corespunzători- şi, perforândgingia, va ajunge în cavitatea bucală. Mişcareaascensională continuă cu intervalul clinic în caredintele erupe în cavitatea bucală, până la atingereaplanului de ocluzie şi stabilirea raportuluicu dintele antagonist.Este etapa erupţiei dentare active, careare ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.III. Etapa eruptivă funcţionalăDin momentul în care se stabileşte contactulcu dintele antagonist, dintele devinefuncţional şi se instalează progresiv uzura dentarăfiziologică, cunoscută sub numele de atriţie.Efectele atriţiei asupra ocluziei sunt compensate,cel puţin în parte, de erupţia funcţională adintelui.Etapele dezvoltării dentare au o cronologieparticulară specifică fiecărui dinte, în funcţieatât de tipul dentiţiei, temporară sau permanentă,localizare, superior sau inferior, cât şi detipul dentar propriu-zis. în contextul evoluţiei somaticea organismului, ansamblul caracteristicilorde dezvoltare dentară, dintre caremomentul critic îl reprezintă erupţia în cavitateabucală, constituie vârsta dentară a individului.Astfel, vârsta dentară, împreună cu indiciide evaluare a creşterii şi dezvoltării somatice(înălţime, greutate, vârstă osoasă, apariţia caracteristicilorsexuale secundare) reprezintă parametriimportanţi în aprecierea dezvoltăriisomatice generale a individului, în raport cuvârsta cronologică.I. Etapa preeruptivăReprezintă ansamblul mişcărilor în profunzimeale organului dentar, de la constituireadigitaţiei epiteliale, ca rezultat al proliferării ectodermuluiembrionar, formarea mugurelui dentarşi terminând cu mineralizarea coroanei.II. Etapa eruptivă prefuncţionalăMarchează debutul formării rădăcinii şideci, începutul mişcării ascensionale a dintelui.Din poziţia în care se găseşte, coroana dentarămineralizată, pe măsură ce se dezvoltărădăcina, va străbate ţesutul osos adiacent - încazul dinţilor succesionali, simultan cu rizaliza

Cronologia dezvoltăriidentare0 bună cunoaştere a cronologiei principaleloretape ale dezvoltării dentare faciliteazăaprecierea evoluţiei normale sau patologice aaparatului dento-maxilar în perioada decreştere. Luând în considerare eventualelevariaţii fiziologice, este astfel posibilă dignosticareaprecoce a tulburărilor erupţiei dentare şiinstituirea unui tratament profilactic sau interceptivspecific acestui tip de patologie, în beneficiulpacientului.Marea majoritate a schemelor cronologieidentare indică vârsta ta care dintele erupe în cavitateabucală 3 . Considerăm însă utilă, pentruun diagnostic complet şi pentru orientarea atitudiniiterapeutice, descrierea cronologiei principalelormomente ale evoluţiei dentare, pentrudentiţia temporară şi permanentă, aşa cum suntele elaborate de Logan şi Kronfeld (1933) şimai târziu deSchourş\ Massler (1944) 6 :Dentiţia temporarăDinţii temporari îşi încep formarea însăptămâna a 7-a a vieţii intrauterine, în primulan de viaţă mugurii au deja coroanele mineralizate,erupţia pe arcadă se desfăşoară între 6 şi30 luni, ordinea erupţiei fiind: incisivi centrali,incisivi laterali, molari primi, canini, molari secunzi.Ca regulă generală, dinţii inferiori erupînaintea omologilor superiori.Tabel 3. 1. Cronologia formării şi erupţiei dinţilor temporariIniţiere(săptămânaintrauterină)începutulcalcificării(săptămânaintrauterină)Stadiul formării coroaneila naştere(38-42 de săptămâni)Coroanacompletformată (luni)Erupţie(luni)Incisiv5/6 maxilar7 13-16central.3/5 mandibulă1-3 6-9Incisiv2/3 maxilar7 14-16lateral3/5 mandibulă2-3 7-10Canin 7, 5 15-18 1/3 9 16-20Primulmolar8 14, 5-17Al doileamolar10 16-23Cuspizii uniţiSuprafaţa ocluzală completă1/2-1/3 din înălţimea coronarăCuspizii uniţi1/4 din înălţimea coronară6 12-1610-12 23-30

Dentiţia permanentăîn dentiţia definitivă, molarul de şase anieste primul care îşi începe formarea, la 3, 5-4luni de viaţă intrauterină. Tot în perioada intrauterinăapar şi mugurii incisivilor centrali şilaterali, caninilor. Premolarii unu îşi încep formareala naştere. Premolarii doi, molarii doi şitrei au debutul formării după naştere.Erupţia pe arcadă se desfăşoară între 6-7ani şi 12-13 ani, cu excepţia molarului de minte,care erupe între 17 şi 25 ani. Primii dinţi careerup sunt molarii de şase ani şi, uneori, incisiviicentrali superiori. Ordinea de erupţie în cavitateabucală este diferită la maxilar faţă de mandibulă:Maxilar:• molari primi• incisivi centrali• incisivi laterali• premolari unu• premolari doi• canini• molari doiMandibulă:• molari primi• incisivi centrali• incisivi laterali• canini• premolari unu• premolari doi• molari doiAceste scheme ale cronologiei dentare îşigăsesc utilitatea în special în diagnosticarea patologieide dezvoltare şi erupţie, dar trebuie ţinutcont de faptul că există o foarte mare variabilitateîn populaţia normală, în funcţie de diverşifactori 6 (Tab. 3. 2).Tabel 3. 2. Cronologia formării şi erupţiei dinţilor permanenţiMandibulaIniţiereînceputulCoroana complet(ani)Erupţie(ani)Incisiv central 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 6-7Incisiv lateral 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 7-8Canin 5, 5-6 luni i. u. 4-5 luni 6-7 9-11Primul premolar naştere 1, 75-2 ani 5-6 10-12Al doilea premolar 7, 5-8 luni 2, 25-2, 5 ani 6-7 11-12Primul molar 3, 5-4 luni i. u. naştere 2, 5-3 6-7Al doilea molar 8, 5-9 luni 2, 5-3 ani 7-8 11-13Al treilea molar 3, 5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25MaxilarIncisiv central 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 7-8Incisiv lateral 5-5, 25 luni i. u. 11 luni 4-5 8-9Canin 5, 5-6 luni i. u. 4-5 luni 6-7 11-12Primul premolar naştere 1, 25-1, 75 ani 5-6 10-11Al doilea premolar 7, 25-8 luni 2-2, 5 ani 6-7 10-12Primul molar 3, 5-4 luni i. u. naştere 2, 5-3 6-7Al doilea molar 8, 5-9 luni 2, 5-3 ani 7-8 12-13Al treilea molar 3, 5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25

Tulburările erupţiei dentareîn procesul fiziologic al formării şi dezvoltăriidinţilor, erupţia dentară în cavitateabucală este etapa cu cel mai mare răsunet clinicpentru copil sau adolescent şi chiar pentrupărinţi. Aceasta, din cauza simptomatologiei pecare o pot declanşa dinţii în erupţie, datorită roluluilor estetic şi funcţional, dar şi pentru căsunt consideraţi markeri ai creşterii somatice acopilului.în cursul erupţiei dentare, mai ales adinţilor temporari, pot apare o serie de manifestăriclinice: congestie locală, hipersalivaţie reflexă,sensibilitate locală mărită, senzaţie deprurit gingival, stare de agitaţie. Presiunile exercitatecu degetele sau cu alte obiecte, prin decongestionare,ameliorează simptomatologia.Toate aceste semne clinice sunt considerate fiziologice.Abaterile de la normal constituie capitolulvast al patologiei erupţiei dentare, la care nevom referi în continuare.Din punct de vedere al manifestărilor clinice,patologia erupţiei dentare se clasifică în:Tulburări cronologice de erupţie:• erupţia precoce;• erupţia tardivă;Tulburări topografice de erupţie:• ectopia• heterotopia•transpoziţiaTulburări de dinamică a erupţiei:• incluzia• reincluziaTulburări asociate erupţiei dentare şi/sau incluzieidentare• septice• mecanice• trofice• nervoase•tumoraleO parte din aceste stări patologice aleerupţiei dentare sunt proprii atât dinţilor temporari,cât şi dinţilor permanenţi. Unele totuşiprevalează în cadrul unui tip de dentiţie sau alceluilalt, şi pe acestea le vom menţiona ca atare.Tulburări ale erupţieidinţilor temporariExperienţa clinică şi datele din literaturade specialitate indică cele mai frecvente situaţiipatologice care survin în cursul erupţiei dinţilortemporari.Tulburări cronologice deerupţieSunt reprezentate de erupţia precoce şierupţia tardivă. Apar atât în dentiţia temporară,cât şi în dentiţia definitivă, sub acţiunea unorfactori etiopatogenici locali sau generali.După cum menţionam, există variabilitatemare a vârstei de erupţie dentară, fără a seconsidera erupţie precoce sau tardivă. Decalajelede ± 6 luni sunt acceptate la dinţii temporari6 .Aceste variaţii normale sunt determinatede diferiţi factori dintre care putem cita:• greutatea la naştere;• sexul;• vârsta mamei şi numărul de naşteri;• momentul naşterii - respectiv naşterile premature,naşterea prin cezariană.Variaţiile patologice în cronologia erupţieidinţilor temporari sunt condiţionate, în primulrând, de factori generali:• rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatală=> produc întârzieri mari în erupţia dentară;• anomalii cromozomiale (în special sindromulDown) => secvenţă neobişnuită de erupţie şi întârzieriîn erupţie;• febrele eruptive => erupţia accelerată a grupelordentare în curs de erupţie.Există şi factori locali care influenţeazăcronologia, cum este cazul erupţiei precoce adinţilor temporari în zona incisivă: dinţii natalisau neonatali. Copilul se poate naşte cu unnumăr de dinţi de lapte deja erupţi (dinţi natali).Când erupţia are locîn prima lună de viaţă,dinţii se numesc neonatali. în majoritatea cazurilor,erupţia precoce a unui incisiv temporardin seria normală se datorează poziţiei superficialea mugurelui dentar, imediat sub mucoasagingivală. Rădăcinile acestor dinţi sunt incompletformate, au o mobilitate relativ mare şiexistă posibilitatea pierderii lor precoce.Dinţii natali în zona posterioară impun oinvestigare complexă a nou-născutului, ei fiind

asociaţi unor sindroame congenitale sau altorafecţiuni generale 6 .Atitudinea terapeutică faţă de dinţii natalişi neonatali vizează fie menţinerea lor pe arcadă,fie extracţia, aceasta având următoarele indicaţii:• nu se poate realiza adecvat alimentaţia naturalădatorită traumatizării sânului;• apar leziuni traumatice la nivelul feţei ventralea limbii;• mobilitate accentuată a dintelui natal sau neonatal,existând riscul înghiţirii sau al aspiraţiei6 .Extracţia necesită atenţie, pentruîndepărtarea nu numai a coroanei mineralizate,dintele fiind în etapa de dezvoltare corespunzătoarevârstei, dar şi a ţesutului pulpar.Dacă acesta rămâne intraosos, continuă procesulde depunere a dentinei şi se formeazărădăcina, care va trebui extrasă, deci o altă intervenţie.Dacă dintele natal sau neonatal nu aremobilitate sau este redusă, poate fi menţinut pearcadă; dezvoltarea rădăcinii continuă.Tulburări topograficede erupţieEctopia, transpoziţia şi heterotopia nusunt specifice dinţilor temporari. Ectopia dinţilortemporari apare uneori în despicături, interesânddinţii situaţi pe linia despicăturii (Fig.3. 3).Figura 3. 3.Despicăturălabio-maxilo-palatinăbilaterală,malpoziţii aledinţilor temporarişi permanenţi la nivelulzonei frontalesuperioare(incluzii, ectopii,rotaţii, dinţi supranumerari).(cazuistica Dr. M.Popescu)

Tulburări de dinamicăa erupţieiIncluzia dentară nu este o caracteristicăa dentiţiei temporare, dar poate fi întâlnită îndespicături, interesând dinţii situaţi pe linia dehiscenţei,cel mai frecvent incisivii laterali şi caniniitemporari.Reincluzia dentară este specifică dentiţieitemporare, reprezentând reîntoarcerea totală sauparţială în procesul alveolar a unui dinte eruptcomplet sau în curs de erupţie. Interesează cel maifrecvent molarul doi temporar inferior, dar poateafecta şi ceilalţi molari temporari: molarul doi temporarsuperior, molarii unu temporari. Foarte rar,reincluzia dentară poate apare şi în dentiţia permanentă,la nivelul molarilor unu şi doi 7 .Ca manifestări clinice, în reincluziatotală se constată absenţa dintelui de pe arcadă,fără să poată fi precizată de către pacient saupărinte extracţia în antecedente. Spaţiul corespunzătoreste fie păstrat, fie redus prin înclinareadinţilor vecini, iar la nivel gingival se observăun orificiu prin care se palpează conturul feţeiocluzale a molarului temporar. Examenul radiologicconfirmă prezenţa dintelui în reincluzie.în reincluzia parţială, molarul doi temporareste vizibil, dar se remarcă o denivelare maimult sau mai puţin accentuată a planului de ocluzie,molarul fiind în infradenţie (Fig. 3. 4, 3. 5).Foarte importantă, în vederea alegeriisoluţiei terapeutice, este evaluarea radiologicăa dintelui permanent succesional corespunzător.Cu cât reincluzia este mai profundă, cu atât risculde a bloca erupţia premolarului este maimare. Sunt situaţii în care mugurele premolaruluidoi este chiar împins spre corticală bazalămandibulară.Extracţia molarilor temporari în reincluzieeste indicată ori de câte ori, clinic şi radiologic,se stabileşte că au determinat blocaje de erupţiesau modificări de poziţie ale dinţilor permanenţi.Există câteva particularităţi ale dinţilor în reincluziede care practicianul trebuie să ţină cont înalegerea tehnicii de extracţie:• frecvent se instalează anchiloza osteo-dentară;• procesul de rizaliză fiziologică se opreşte,uneori, în evoluţie; rădăcinile molarilor temporarisunt lungi şi foarte subţiri, mai ales întreimea apicală, ceea ce creşte riscul fracturăriirădăcinii în cursul extracţiei, iar fragmentulrestant este dificil de îndepărtat;

• poate fi lezat mugurele dintelui permanent corespunzător;• accesul la molarul în reincluzie poate fi limitatde înclinarea dinţilor vecini, datorită absenţeipunctelor de contact, făcând necesară intervenţiaprin alveolotomie.Adaptarea tehnicii de extracţie la condiţiilespecifice reincluziei dentare elimină riscul unorpierderi mari de substanţă osoasă alveolară, cear periclita evoluţia dintelui succesional.Reincluzia molarilor temporari poate apareşi în cazul ageneziei mugurilor premolarilor doicorespunzători. Şi această situaţie impune extracţiamolarului temporar respectiv deoarece,prin reîntoarcerea în procesul alveolar, dinteleproduce o resorbţie osoasă care, cu cât extracţiaeste amânată, cu atât avansează, periclitând morfologiaalveolară. Decizia ulterioară de aplicare aunui implant este, astfel, mult îngreunată.în cazul efectuării extracţiei dintelui înreincluzie, este foarte importantă menţinereaspaţiului pe arcadă, fie până la erupţia premolarului,fie, dacă premolarul este absent prinagenezie, până la adoptarea soluţiei terapeutice:tratament ortodonţie de închidere a breşei saureconstrucţie implanto-protetică.Tulburări asociate erupţieidinţilor temporariAcestea sunt în primul rând proceseleinfecţioase.Afectarea sacului pericoronar se producede obicei pe o zonă permanent traumatizată şî,asociată cu o exacerbare a florei microbiene, determinăîn majoritatea cazurilor pericoronarităcongestivă sau supurată.Pericoronarita congestivă: în dreptul dinteluicare erupe apare o congestie a gingiei, durerimoderate, prurit gingival, hipersalivaţie şi ostare moderată de agitaţie psihomotorie.Pericoronarita supurată: în dreptul dinteluiîn erupţie, mucoasa gingivală este la început tumefiată,roşie, congestivă, infiltrată şi dureroasă.Aceasta poate evolua oricând spre formarea uneicolecţii supurative. Apare agitaţie psihomotorie intensă,febră şi refuzul alimentaţiei - factori care ducîn final la alterarea stării generale.Gingivostomatită: Procesul infecţios generatde pericoronarită se poate însoţi de tulburăritrofice, cu instalarea unei gingivostomatite localizatesau extinse spre mucoasa jugală, limbă sauplanşeu. Copilul prezintă o stare septică, însoţităde poliadenopatie, hipersalivaţie şi halenă fetidă.Febra şi starea generală alterată completează tabloulclinic.Foliculita expulsivă (Cap de Pont):Afecţiune rară ce se caracterizează prin prezenţafenomenelor inflamatorii gingivale asociate cuulceraţii atone prin care se exteriorizează dinţitemporari incomplet formaţi, mobili, cu coroanemalformate şi nemineralizate, dinţi care se expulzeazăspontan, realizând tabloul clinic al foliculiteiCap de Pont.Erupţia dinţilor temporari poate producepe lângă aceste complicaţii infecţioase locale şio serie de accidente regionale sau generale. înerupţia sa, dintele poate determina o serie de fenomenereflexe vasomotorii, secretorii, simpatico-parasimpaticeşi trigeminale care determinăaccidente regionale:• hipersecreţie salivară şi nazală;• fotofobie;• congestie facială;• hiperemie conjunctivală;• coreză;• herpes, etc.Accidentele generale se datoresc în principalcomplicaţiilor infecţioase şi pot determina:• tulburări nervoase (agitaţie, convulsii);• tulburări digestive (anorexie, diaree, vărsături);• tulburări respiratorii;• stări de (sub)febrilitate;Tratamentîn cazul accidentelor şi complicaţiilorerupţiei dinţilor temporari se va institui de la cazla caz un tratament medical, local şi general, sauun tratament chirurgical.Tratamentul medical, local şi general,constă în:•igiena bucală riguroasă cu soluţii slab antisepticeşi colutorii ce conţin în generat vitaminaA, hidrocortizon, antibiotice;• vitaminoterapie (C, A, D);• sedative şi tranchilizante minore;• antialgice şi antiinflamatorii.Tratamentul chirurgical este indicat în fazasupurativă a pericoronaritei supurate. După anestezielocală, sau anestezie generală, se practică oincizie la locul de bombare a tumefacţiei gingivale,realizându-se astfel drenajul colecţiei. După evacuareasecreţiei purulente, fenomenele supurativecedează rapid. Se pot administra antibiotice Postoperator,în funcţie de gravitatea fenomenelor inflamatoriişi de starea generală a copilului.

Tulburări ale erupţieidinţilor permanenţiTulburări cronologice deerupţieDupă cum precizam anterior, există o variabilitatemare a cronologiei erupţiei dinţilorpermanenţi în populaţia normală, fiind mai relevantăaprecierea vârstei dentare în raport cuvârsta cronologică, la nivelul întregii dentiţii,decât localizat pentru un dinte. Variaţiile de +lan se încadrează în limite normale 6 .Factorii care infuenţează această variabilitatesunt:•sexul (apariţia mai devreme cu 3-5 luni adinţilor permanenţi la fete);• clima;• mediul urban / rural, factorii socio-economici;• diferenţele rasiale;• ereditatea.Variaţiile patologice în cronologia erupţieidinţilor permanenţi sunt produse de factori generalişi factori locali.în erupţia precoce a dinţilor permanenţisunt, astfel, incriminaţi:Factori locali:• poziţia superficială a mugurelui dentar;• extracţia precoce a dintelui temporar accelereazăuneori erupţia dintelui permanent succesional;• procese inflamatorii periapicale ale dinţilortemporari, cu rizaliză accentuată;• exces de spaţiu pe arcadă: în prognaţia mandibularăadevărată poate fi caracteristicăerupţia precoce generalizată, mai ales mandibulară4 ;Factori generali:• endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism,hiperpituitarism;• boli febrile.în erupţia tardivă a dinţilor permanenţisunt incriminaţi:Factori locali:• persistenţa dinţilor temporari pe arcadă pestevârsta normală de exfoliere;• obstacole în calea erupţiei dentare (dinţi supranumerari,fibromucoasă densă, osteosclerozaposttraumatică, formaţiuni tumorale);• lipsa spaţiului pe arcadă;• modificări de poziţie ale mugurelui dentar;• angioamele viscero-craniului;• amelogeneza imperfectă, forma hipoplazică 6 ;• fibromatoza gingivală ereditară 6 ;• hiperplazii gingivale în tratamentele medicamentoase6 cu:• anticonvulsivante• ciclosporina A (administrată în intervenţiiledupă transplanturi de organ)• blocante ale canalelor de Ca (nifedipin,verapamil, utilizate la copii pentrua controla hipertensiunea indusăde ciclosporine administrate dupătransplanturi);Factori generali:•endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism;• carenţe alimentare şi vitaminice;• tulburări metabolice: rahitism;• boli distrofiante osoase: disostoza cleidocraniană;• tulburări psihice (oligofrenia);• iradieri ale mamei în timpul sarcinii (Fig. 3. 6).

Tulburări topograficede erupţieReprezintă grupa anomaliilor dentare deerupţie în care se modifică poziţia topografică adintelui pe arcadă. Aceste abateri de la normalse referă la: ectopia dentară, transpoziţia şi heterotopiadentară.Ectopia dentară reprezintă anomalia caracterizatăprin erupţia unui dinte la distanţă delocul său normal de erupţie, de o parte sau dealta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibularăsau ectopie orală).Transpoziţia dentară reprezintă erupţiacu inversarea locului de pe arcadă a doi dinţi vecini.Cele mai frecvente sunt transpoziţiile caninincisivlateral şi canin-premolar unu.Heterotopia este anomalia de sediu aunui dinte ce se află inclus sau erupe la distanţăde arcada alveolară; de exemplu, molarul deminte inferior inclus heterotopic în ramul ascendentmandibular sau chiar în condil.Pentru ectopie şi transpoziţie, în majoritateacazurilor se aplică o terapie ortodontică deredresare a poziţiei dintelui, cu o eventuală terapiechirurgicală asociată de tipul: extracţii dentare,alveolotomie etc.în cazul heteropiei se practică extracţiadintelui interesat.Tulburări de dinamică aerupţiei. Incluzia dentarăIncluzia dentară reprezintă retenţia intraosoasăsau submucoasă a unui dinte completdezvoltat, peste perioada sa normală de erupţie,fără a avea posibilitatea sau tendinţa de aerupe 4 .în literatura de specialitate există definiţiidiverse 8 :Brabant şi Adolff definesc incluzia prinfenomenul ce împiedică dinţii să treacă de ossau ţesutul moale, pentru a ajunge la exterior.>Archer defineşte dintele inclus ca fiindacela care este neerupt complet şi estepoziţionat în spatele altui dinte, os sau ţesutmoaie astfel încât erupţia sa în continuare esteimposibilă.Dechaume consideră incluşi acei dinţi acăror cavitate pericoronară nu prezintă nici o comunicarecu mediul bucal, după perioada cronologicănormală a erupţiei.Atunci când dintele a străbătut osul dar s­a oprit în evoluţia sa sub fibromucoasă, avemde-a face cu o incluzie submucoasă. Incluziaparţială defineşte situaţia în care dintele a perforatmucoasa cu o mică parte din coroana sa şis-a oprit în această stare.EtiologieO serie întreagă de autori susţin că în etiopatogeniaincluziei dentare sunt incriminaţi factorilocali şi factori de ordin general.După Berger, factorii locali ar fi:• neregularitatea poziţiei şi presiunii dinteluiadiacent;• densitatea osului înconjurător;• inflamaţii cronice de lungă durată care au carezultat creşterea densităţii mucoasei acoperitoare;• lipsa spaţiului pe arcadă datorat nedezvoltăriimandibulei sau maxilarului;• persistenţă de lungă durată a dinţilor temporari;• necroza datorată proceselor infecţioase locale.Dintre factorii generali, Berger subliniază:a) cauze pre- şi postnatale:• rahitismul;• anemiile;• sifilisul congenital;• tuberculoza;• disfuncţiile endocrine;• malnutriţia.b) cauze rare:• disostoza cleidocraniană;• oxicefalia;• despicăturile labio-maxilo-palatine.Dupa Archer, explicaţia cea mai logică înincluzia dentară este reducerea treptată a procesuluievolutiv al arcadelor dentare cu lipsaspaţiului de pe arcadă pentru anumiţi dinţi. înmenţinerea acestei teorii, autorul noteazăabsenţa congenitală a molarului de minte mandibularsau maxilar sau prezenţa lor pe arcadăsub o formă de cele mai multe ori nanică, rudimentară,la locul de erupţie.Brabant şi Meyer consideră drept cauzegenerale în incluzie:• bolile endocrine;• bolile distrofiante;• avitaminozele.Factorii etiopatogenia diferă şi în funcţie dedintele interesat de incluzie. De exemplu, existădeosebiri în etiopatogenia incluziei molarului deminte inferior faţă de incluzia caninului superior.

Pentru a avea însă o imagine de ansamblua etiopatogeniei în incluzia dentară, se impuneo descriere sintetică generală a factorilorposibil incriminaţi, urmând să particularizămpentru fiecare entitate patologică în parte.Cauze locale:1. Tulburările care interesează dintele întimpul perioadei de dezvoltare în grosimeaosului:• plicaturarea sau alungirea lamei dentare caresituează dintele în profunzime (Brabant);• poziţia ectopică a germenului dentar;• modificarea axului de dezvoltare a dintelui;• malformaţii coronare, radiculare sau coronoradiculare(dinţi fuzionaţi, rădăcini recurbateetc. );• traumatisme sau infecţii ale germenului dentar(fracturi ale oaselor maxilare, difuzareainfecţiei de la dinţii temporari).2. Obstacole în calea erupţiei dintelui:• persistenţa pe arcadă, peste limita normalăcronologică, a dintelui temporar;• malpoziţii ale dinţilor vecini;• persistenţa unor dinţi supranumerari, erupţisau în incluzie, pe locul de erupţie a dinteluipermanent;• prezenţa unor formaţiuni tumorale în caleaerupţiei dintelui (osteoame, odontoame etc);• fibromucoasă densă şi renitentă, hiperplaziigingivale.3. Reducerea spaţiului de pe arcadă, prin diversemecanisme:• incongruenţa dento-alveolară primară (macrodonţii);• incongruenţa dento-alveolară secundară (prinereditate încrucişată);• migrări dentare secundare extracţiilor precoceale dinţilor temporari;• deficite de creştere scheletală în anomaliiledento-maxilare (sindromul compresiei demaxilar, retrognaţii maxilare, micrognaţii mandibulareetc);•tendinţa filogenetică de reducere dimensionalăa structurii osoase scheletale.4. Osteoscleroza procesului alveolar, avânddrept cauză:• traumatisme;• procese inflamatorii, în special la nivelul dinteluitemporar corespunzător;• osteită deformantă.Factori generali:• disfuncţii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar;• avitaminoze (în special avitaminoza D);• tulburări metabolice (rahitism, anemii);• factori ereditari;• cauze toxice (Razele X);• anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromulTurner);• disostoza cleidocraniană;• procese de osteoscleroză secundare hipocalcemieişi hiperfluorozei oaselor maxilare.Frecventa incluziei dentareyIncluzia dentară este întâlnită cu cea maimare frecvenţă la dinţii permanenţi şi rar la dinţiitemporari. Cel mai frecvent rămân în incluziemolarii de minte inferiori, caninii superiori, molariide minte superiori, premolarii doi superiorişi inferiori. Incluzia poate interesa şi: incisiviicentrali superiori, dinţii supranumerari şi, cutotul excepţional, caninul inferior, molarul de 6ani, cel de 12 ani sau alţi dinţi.Forme anatomo-patologice aleincluziei dentareAutorii clasifică incluzia în funcţie de criteriidiferite:Dehaume clasifică incluzia după dinţiiinteresaţi:• incluzia dinţilor temporari;• incluzia dinţilor permanenţi;• incluzia dinţilor supranumerari.Parant clasifică incluziile în funcţie detehnica chirurgicală ce urmează a fi efectuată(Fig. 3. 7):

Există foarte multe clasificări ale incluzieimolarului de minte, având in vedere diversitateasituaţiilor clinice şi radiologice care se pot întâlnila acest nivel. Acestea vor fi expuse în subcapitolulrezervat molarului de minte.Multitudinea de forme clinice ale incluzieidentare permite clasificarea după următoareletrei criterii:După criteriul morfologic, se descriu:• dinţi incluşi cu anomalii de formă ale coroaneişi rădăcinii;• dinţi incluşi cu angulaţie corono-radiculară;• incluzii ale dinţilor permanenţi, temporari sausupranumerari;• anchiloze dentare ale dinţilor neerupţi.După criteriul topografic, incluziile pot fi:• incluzii dentare intraosoase;• incluzii dentare submucoase;• incluzii dentare simetrice sau asimetrice.După criteriul etiologic, se descriu:• incluzie dentară de cauză locală;• incluzie dentară de cauză generală.Semnele clinice şi diagnosticulincluziei dentareîn funcţie de tipul dintelui inclus simptomatologiaincluziei dentare este sau nu specifică.De cele mai multe ori, semnele clinice aleincluziei dentare trec neobservate pentru individulrespectiv şi familia acestuia, uneori chiar şipentru medic. Fie se exteriorizează prin fenomenelepatologice secundare pe care ledeclanşează, fie incluzia este descoperită accidental,cu ocazia unui examen radiologic al regiunilorvecine.SimptomatologieLa examenul clinic al arcadelor dento-alveolaresunt observate o serie de tulburări ce arputea sugera prezenţa unei incluzii dentare:• lipsa de pe arcadă a dintelui definitiv după untimp mai mare scurs de la perioada sa normalăde erupţie;•prezenţa pe arcadă a dintelui temporar(însoţită de lipsa dintelui definitiv);• existenţa unui spaţiu pe arcadă;• prezenţa tremelor şi diastemelor;• deplasări, rotaţii şi migrări ale dinţilor vecini(în incluzia caninului superior, incisivii lateralisuperiori sunt în disto-înclinare);• procese inflamatorii ale mucoasei (pericoronariteşi gingivo-stomatite);• prezenţa unor fistule cronice, fără răspuns terapeutic;• la inspecţie şi palpare se poate constata vestibularsau oral, o deformare de consistenţădură care ar putea fi sediul dintelui inclus (deformaţiiosoase).Semnelor clinice menţionate li se poateadăuga simptomatologia dată de fenomenelepatologice secundare declanşate uneori de dinţiiincluşi. Incluzia dentară poate determina accidenteşi complicaţii cu manifestări clinice extremde variate, unele foarte asemănătoare cu celeproduse de tulburările de erupţie dentară.Examene complementare în incluziadentarăPentru stabilirea diagnosticului de incluziedentară, examenul radiologic este indispensabil,acesta aducând elemente deosebit deutile. De altfel, după cum precizam, incluziaeste, în multe cazuri, descoperită întâmplător,cel mai frecvent cu ocazia efectuării unei radiografiide ansamblu a aparatului dento-maxilar,ortopantomogramă.Principalele date privind incluzia dentarăsunt furnizate de investigaţia radiologică:• existenţa dintelui inclus;• poziţia dintelui inclus;• adâncimea incluziei şi direcţia axului dinteluiinclus;• morfologia coronară şi radiculară;• raporturile cu dinţii vecini;• raporturile cu structurile anatomice învecinate:sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibularetc (în funcţie de topografia incluziei);• eventuale cauze ale incluziei: dinţi supranumerari,persistenţa dinţilor temporari (anchilozăsau absenţa rizalizei), formaţiuni tumorale(odontoame, adamantinoame);•eventuale complicaţii ale incluziei dentare:chisturi foliculare, focare de osteită, lezareadinţilor vecini etc;• starea dinţilor vecini.Cunoaşterea acestor date este indispensabilăpentru elaborarea diagnosticului şi, înfuncţie de tipul patologiei, alegerea conduitei terapeutice:extracţia dentară (tehnica de extracţie)sau tratamentul interdisciplinarchirurgical-ortodontic de aducere pe arcadă adintelui inclus.Indiferent de tipul dintelui rămas în incluzie,este de preferat ca aprecierea radiologică

să fie făcută în ansamblul aparatului dentomaxilarşi nu izolat, nu numai pentru un diagnosticcorect, dar şi pentru stabilirea tipului deintervenţie terapeutică.Din această perspectivă, ortopantomogramăeste indispensabilă ca examen complementar,în toate tipurile de incluzie, datorităcomplexităţii informaţiilor medicale pe care leoferă. Astfel, pe ortopantomogramă sunt vizibile(Fig. 3. 8, 3. 9):• dintele inclus, indiferent de localizarea acestuia;• raporturile dintelui inclus cu dinţii vecini şistructurile anatomice de vecinătate;• arcadele dento-alveolare:- dinţii prezenţi pe arcadă;- dinţii în erupţie;-dinţii situaţi intraosos, în perioada deformare;- alte anomalii dentare asociate;- starea dinţilor vecini;-eventuale obstacole în calea erupţieidintelui inclus;structurile anatomice scheletale aferente arcadelordento-alveolare şi, implicit, dintelui inclus,în funcţie de localizarea acestuia:- mandibula: corpul mandibulei cu canalulmandibular, ramul mandibulei şizona articulaţiei temporo-mandibulare;- maxilarul;Figura 3. 8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, în cadranul 1. Conglomerat intraosos dedinţi supranumerari nanici la nivelul lui 34, rămas în incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)Figura 3. 9. Incluzie bilaterală a caninilor superiori, (cazuistica Dr. M. Popescu)

• fosele nazale, septul nazal şi sinusurilemaxilare;• structuri anatomice la distanţă, util a fi observateîn incluziile dentare heterotopice 11 :- orbitele;- coloana vertebrală cervicală;- osul hioid;- apofizele pterigoide;- apofizele stiloide;- apofizele ascendente ale osului maxilar;- apofizele zigomatice ale osului maxilar;-conductul auditiv extern.Ortopantomogramă, deşi relevă o multitudinede date privind starea aparatului dentomaxilar,nu este întotdeauna foarte elocventă înceea ce priveşte topografia dintelui inclus,relaţia cu structurile de vecinătate, dentare sauanatomice: nu poate preciza poziţia vestibularăsau orală în raport cu aceste structuri.Se impune utilizarea şi a altor tipuri de investigaţiiradiologice, în funcţie de natura incluzieidentare.Examenul radiologic cu film ocluzal oferăo imagine în plan transversal a arcadei. Este indispensabiliincluziile la nivelul zonei frontalesuperioare: canini, incisivi centrali, dinţi supranumerari,pentru a preciza poziţia vestibularăsau orală a dintelui inclus, ceea ce pe ortopantomogramănu este vizibil. Se stabileşte astfel,calea de abord chirurgical a dintelui inclus şişansele de redresare ortodontică. Se poate utilizaşi pentru incluziile în zona premolară sauchiar molară, tehnica fiind adaptată pentru regiuneaposterioară a arcadelor (Fig. 3. 10).Incidenţa Belot a fost concepută pentruevaluarea raportului între molarul de minte superiorşi sinusul maxilar. Filmul este aşezat înplanul ocluzal şi susţinut prin muşcare de cătrepacient. Fascicolul se va orienta centrat pemolar, făcând un unghi de 60° cu filmul. Aceastăincidenţă introduce un grad de distorsiune (Fig.3. 11).Figura 3. 11. Incidenţa Belot pentru hemimaxilarulstâng.Figura 3. 10. Radiografia cu film ocluzalevidenţiază poziţia palatinală a caninilor superioriincluşi, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Incidenţa Donovan este indicată în incluziamolarului de minte inferior 10 , pentru evaluarearapoartelor în sens transversal ale acestuia,în special cu corticală linguală, care poate fi fracturatăîn intervenţia de odontectomie a molaruluitrei inferior. Pentru a obţine o radiografieocluzală de calitate, filmul radiologic, care are şidimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarteprofund. Tehnica Donovan elimină acest inconvenient.Filmul este plasat oblic la nivelul regiuniiretromolare, sprijinit între faţa ocluzală amolarului doi sau a molarului de şase ani la copiişi marginea anterioară a ramului ascendent. Fascicolulde raze se plasează în regiunea retroangulo-maxilarăşi se direcţionează spre centrulfilmului şi perpendicular pe el (Fig. 3. 12).O nouă metodă, utilizată din ce în ce maimult în diagnosticul şi terapia incluziei dentareeste o variantă a tomografiei computerizate (CT),denumită cone-beam computerized tomography(CBCT), cone-beam volumetric tomography(CBVT) 12 .CBCT oferă o imagine cu o rezoluţie foarteînaltă, într-un singur plan, cel cu interes pentrumedic. Prezintă avantajul că planurile anatomicenu se suprapun, deci, o acurateţe deosebită înevaluarea poziţiei şi a rapoartelor de vecinătateale dintelui inclus. în plus, faţă de tehnicileconvenţionale de CT, gradul de iradiere a pacientuluieste mult mai mic: 50 mSv, ceea ce reprezintă1/10 din doza de radiaţii a unei CTclasice, şi este echivalentul iradierii la care esteexpus pacientul când se realizează statusul generalizat.Permite, de asemenea, reconstrucţia3D, pe imaginea în spaţiu medicul localizândexact dintele inclus 12 (Fig. 3. 13).Astfel, indicaţia privind examenele complementarece trebuie efectuate se particularizeazăîn raport cu tipul incluziei care seprefigurează. Investigaţia radiologică esteesenţială în stabilirea unui diagnostic corect şicomplet.în funcţie de dintele afectat de incluzie,molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,dinte supranumerar sau alţi dinţi, există diferenţemari care ţin nu numai de manifestările clinice,dar mai ales de alegerea soluţieiterapeutice. Dacă în incluzia molarului de mintese va practica extracţia, în incluzia caninului seva încerca aducerea ortodontică pe arcadă, dupăintervenţia chirurgicală prealabilă, de descoperirechirurgicală şi ancorare.Principalele tipuri de incluzie dentară vorfi, astfel, descrise pe rând, începând cu capitolulvast al patologiei molarului de minte inferior, dintelecu cea mai frecventă rămânere în incluzie şicele mai frecvente efecte patogenice secundare.Figura 3. 12. Incidenţa Donovan - poziţia filmului, direcţia fascicolului (după Bery 10 ).

Figura 3. 13. Persistenţa molarului doi temporar, 65, pe arcadă, la o pacientă de 13 ani:a - aspect clinic;b - ortopantomogramă evidenţiază incluzia 25;c - DVT În reconstrucţie secundară transversală evidenţiază 25 inclus palatinal;d, e - reconstrucţia secundară transversală axială evidenţiază poziţia foarte înaltă a mugurilormolarilor de minte superiori;f, g - reconstrucţia 3D pe baza DVT: vizualizare exactă a poziţiei 25 inclus.(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)

Tulburări asociate erupţieişi/sau incluziei dentareComplicaţii septicePrima şi cea mai importantă complicaţieseptică este pericoronarita, produsă prin infectareasacului pericoronar. Pericoronarita sauoperculita (după Laskin) constituie punctul deplecare al altor complicaţii septice în părţile moiperimaxilare, în os, în ganglioni şi la distanţă.Complicaţii mecanice, specifice incluziei dentare,includ o patologie variată:• complicaţii la nivelul dinţilor vecini: rotaţii, torsionări,incongruenţă dento-alveolară, leziuni carioase,mergând până la mortificări prin lezareapachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasiceste rizaliza rădăcinii incisivului lateral superiorşi/sau disto-înclinarea acestuia, în incluzia caninuluisuperior. Incluzia molarului de minte poategenera basculări, leziuni carioase sau rizalizarădăcinii distale a molarului doi permanent;•fracturi mandibulare - incluzia molarului deminte inferior poate fi un factor favorizant înproducerea fracturilor mandibulare, deoareceincluzia constituie o zonă de minimă rezistenţă.• dificultăţi în protezarea edentaţiilor unde fenomenulde resorbţie osoasă poate provocaaşa - numita erupţie pasivă a dinţilor incluşi,fapt ce duce la basculări ale protezelor sau leziunide decubit provocate de acestea.Tulburări trofice - sunt tulburări vasomotorii legatede iritaţia nervoasă reflexă produsă de oerupţie dificilă a unui dinte inclus.Tulburări nervoase:Cel mai frecvent în erupţia sau incluziamolarului de minte, pot apare manifestări senzitivede tipul nevralgiilor dentare, algiilor cervico-faciale,sau motorii, de tipul trismusului şicontracturi! musculare.Complicaţii tumorale - incluzia dentară poatefi incriminată în apariţia unor formaţiuni tumorale:chisturi mandibulare, chisturi foliculare,chisturi marginale sau adamantinoame.în general, atitudinea faţă de dinţii incluşiva fi în raport şi cu tulburările sau accidentele şicomplicaţiile pe care le-au provocat. Aceste fenomenepatologice secundare sunt cel mai frecventincriminate în incluzia sau în procesul de erupţie amolarului de minte inferior, uneori şi a celui superior,şi vor fi descrise pe larg, atât din punct de vedereal simptomatologiei, cât şi al indicaţiilorterapeutice, în subcapitolul rezervat patologiei molaruluide minte. Bolnavii se prezintă la medic pentruuna din complicaţiile prezentate mai sus.Patologia molarului de minteMolarii de minte sunt dinţii cu cea maimare varietate şi frecvenţă a fenomenelor patologicesecundare care pot surveni în procesul deformare, dezvoltare şi erupţie: procese inflamatoriilocalizate sau extinse, mergând până la leziunidegenerative, patologie tumorală, tulburărinervoase, afectare mecanică la nivelul dinţilor şipărţilor moi, patologie carioasă.Cunoaşterea particularităţilor de evoluţiea molarilor de minte are o importanţă deosebităpentru medicul stomatolog, indiferent de specialitate.Este, astfel, posibilă o atitudine terapeuticăadecvată, curativă sau profilactică, într-opatologie cu implicaţii clinice si terapeuticeuneori dificile. Cu atât mai mult cu cât, aceste fenomeneapar mai des la tineri cu vârste între 17-25 ani, intervalul cronologic în care molarul deminte îşi desfăşoară erupţia.în plus, rareori neutru în cadrul aparatuluidento-maxilar, statutul molarului trei poatefi transformat, printr-o conduită stomatologicăinterdisciplinară, din posibilă sursă de patologie,în dinte cu utilitate terapeutică majoră. Estecazul tratamentelor protetice sau ortodontice încare molarul de minte apare ca rezervă biologicăîn schema dentară 13 ’ 14 .Tulburările pe care le produce adesea molarultrei sunt rezultatul condiţiilor topograficeîn care se găseşte:• este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare şi,cronologic, ultimul dinte care erupe;• spaţiul alveolar de erupţie este limitat pentrumolarul de minte superior, dar mai ales pentrucel inferior;• prezintă frecvent malpoziţii;• rămâne, in proporţie considerabilă, în incluzietotală sau parţială.Poziţia finală a molarilor de minte, lasfârşitul perioadei lor de formare, este rezultatulunui cumul de factori, printre care cei mai importanţisunt legaţi de:• caracteristicile de creştere si dezvoltare aleacestui dinte;• caracteristicile de creştere ale regiunii maxilareîn care se dezvoltă;• raportul molarului trei cu structurile anatomiceînvecinate.Explicaţiile apar încă din perioada de embriogenezădentară. Dacă dinţii permanenţi - incisivicentrali, incisivi laterali, canini, premolariunu şi doi se dezvoltă, fiecare separat, din câte

Lamina dentară a regiunii molareFigura 3. 14. Reprezentarea schematică a laminei dentare a regiunii molare(după Racadot şi Weill 10 ).o prelungire a laminei dentare primare, cei treimolari permanenţi se formează dintr-o singurădigitaţie, situată în zona distală a laminei dentareprimare 2 (Fig. 3. 14).După Mugnier 2 , în a 16-a săptămână intrauterină,din această digitaţie se vor forma muguriimolarilor de 6 ani. Spre vârsta de 9 luni deviaţă intrauterină, din proliferarea distală corespunzătoaremolarilor de 6 ani se vor diferenţiamugurii molarilor de 12 ani, iar în copilărie, spre4-5 ani, din prelungirea distală corespunzătoaremolarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor deminte.Astfel, mugurele molarului de mintederivă din lama dentară a molarului doi, acestaformându-se din lama dentară a molarului unu.Molarii doi şi molarii trei vor avea un iterdentis şi un gubernaculum dentis care îi leagă,nu direct de gingie (cum se întâmplă pentru restuldinţilor), ci de gubernaculum-ul molarului de6 ani. Astfel, iniţial, mugurele molarului deminte şi al molarului doi au o direcţie oblică deformare. în cursul dezvoltării intraosoase, cei doimolari îşi redresează progresiv axul printr-omişcare de versiune distală pentru molarul deminte inferior şi mezială pentru molarul de mintesuperior.în mod sugestiv, Bercher, citat de Mugnier2 , afirmă că mugurele molarului de minteeste pentru molarul de 12 ani ceea ce mugureleunui dinte succesional sau de înlocuire este pentrudintele de lapte. La fel, mugurele molaruluide 12 ani ar fi mugurele de înlocuire al molaruluide 6 ani. Comparaţia se opreşte aici pentrucă nu va exista o resorbţie fiziologică nici a molaruluide 6 ani şi nici a molarului de 12 ani.Această evoluţie, după cum menţionam,depinde şi de caracteristicile de creştere scheletalăsi alveolară a regiunii osoase în care sedezvoltă, şi de raportul cu regiunile vecine. Dinacest punct de vedere există diferenţe între molariide minte superiori şi inferiori, de unde şiconsecinţe clinice şi terapeutice diferite, astfelcă, în continuare, vor fi abordaţi separat.

Molarul de minte inferiorMolarul de minte inferior prezintă cea maimare frecvenţă de rămânere în incluzie. Spredeosebire de molarul trei superior care, la nivelultuberozităţii maxilare nu are nici o limitareosoasă distală, molarul trei inferior se dezvoltăîn zona adiacentă unghiului dintre marginea anterioarăa ramului ascendent şi marginea superioarăa ramului orizontal. Orientarea lui finalădepinde, astfel, în mare măsură de creştereamandibulară la acest nivel (Fig. 3. 15).Molarul de minte inferior îşi începe dezvoltareaîntr-o poziţie oblică, la nivelul ramuluiascendent mandibular, cu suprafaţa sa ocluzalăformând un unghi cu planul mandibular, avândo orientare mezială şi linguală fiziologică.Dezvoltarea mandibulei în zona molară serealizează prin reculul posterior al ramului ascendentdeterminat de creşterea antero-posterioarăa mandibulei.Această modalitate de creştere mandibularăa fost demonstrată de numeroşi ortodonţi(. Scott, Weimann şi Sicher, Cauhepe, Mugnier,citaţi de Bertrond şi cotab. 15 ) şi se realizeazăpe baza a două fenomene ce au locsimultan:• resorbţia marginii anterioare a condilului, apofizeicoronoide şi a ramului ascendent;• apoziţia straturilor succesive osoase periostalela nivelul marginilor posterioare ale condilului,apofizei coronoide şi ramului ascendent mandibular(Fig. 3. 16).Dezvoltarea mandibulei spre posterior,care continuă după formarea coroanei molaruluiFigura 3. 15. Reprezentare schematică: fiecaremolar permanent inferior se dezvoltă într-unspaţiu antero-posterior cuprins între faţa distalăa dintelui care îl precedă şi marginea anterioarăa ramului ascendent (după Mugnier 2 ).Figura 3. 16. Alungirea posterioară a arcadeimandibulare (după Mugnier 2 ).

de minte, va antrena spre posterior schiţarădăcinilor şi le va curba.Mugnier susţine că, în funcţie de spaţiulcare apare prin creştere, reculul posterior al ramuluiascendent va permite molarilor să-şi redresezeînclinarea iniţială, mugurii având ooblicitate iniţială în sus şi înainte, şi să se plasezeîn poziţie verticală.Mugurii molarilor doi şi trei vor fi traşiîn jos şi înapoi prin creşterea în zona posterioarăa ramului orizontal al mandibulei. Această zonăeste centrată de pachetul vasculo-nervos alveolarinferior, a cărui curbă se deplasează, de asemenea,înapoi.Bercher 2 susţine astfel că, oblicităţii saculuidentar primitiv i se adaugă oblicitatea determinatăde direcţia de creştere a mandibulei.Conform celor arătate de Taitş si Williams,citaţi de Bertrand şi colab. ls , orientarea geodeiar fi determinată de către conturul suprafeţeiosoase dedesubtul căreia apare germenul dentar.în acelaşi timp, tot Mugnier 2 afirmă că,în perioada de formare şi mai ales de dezvoltarea molarului de minte, potenţialul de creştere aorganismului este mult redus, variaţiile în acestsens ţin de o caracteristică a individului. Există,deci, un decalaj fiziologic între puseele decreştere dentară şi puseele de creştere osoasă,care duc la insuficienţa spaţiului dintre molarulde doisprezece ani şi ramul vertical mandibular.Mandibula mai are însă o creştere verticalăasemănătoare oaselor lungi, prin cartilajulcondilian, activ până la vârsta de 18-20 de ani,iar la nivelul ramului orizontal, creşterea prin resorbţieşi apoziţie osoasă se realizează tardiv,procesul fiind indus şi de dezvoltarea molarilor,inclusiv a molarului de minte.în etiologia malpoziţiilor molarului deminte inferior, a incluziei acestuia, cauzele careţin de caracteristicile de creştere mandibularăvor fi deci:• spaţiu insuficient între molarul doi şi ramul ascendent;•încurbarea spre distal a rădăcinilor molaruluide minte;•deplasarea molarului de minte sub coletulmolarului de doisprezece ani.Mugnier 2 descrie apariţia incluziei chiaratunci când s-ar fi părut că spaţiul dintre molarulde doisprezece ani şi marginea anterioară aramului ascendent este suficient. în acest caz,este vorba de incluzie prin malpoziţia proliferăriiepiteliale în perioada de formare şi malformaţiarădăcinilor.Prognosticul evolutiv şi axul deerupţie al molarului de minteinferiorAvând în vedere frecvenţa mare a incluzieimolarului trei inferior, s-a încercat elaborareaunor metode de predicţie a evoluţiei acestuidinte în cursul procesului de formare şi dezvoltare.Metodele elaborate au importanţă nunumai în stabilirea diagnosticului, dar şi a planuluide tratament, orientând decizia terapeuticăîn sensul extracţiei sau al păstrării molaruluide minte pe arcadă. Se poate face, astfel, profilaxiasau intercepţia numeroaselor complicaţiipe care le pot declanşa molarii de minte inferiori.Nici una din schemele de predicţie nuoferă certitudini, ele având o valoare orientativă.Aceasta pentru că, poziţia finală a molarului treieste rezultatul nu numai al spaţiului disponibil,dar şi a axului iniţial în care se formează şi a dinamiciide redresare în cursul dezvoltării dintelui.Peste factorii menţionaţi se grefează şi alteinfluenţe: afectarea altor dinţi din seria dentară(extracţii, agenezii, leziuni coronare întinse), tiparulscheletal de creştere maxilo-mandibulară.Un spaţiu suficient pe arcadă nu este întotdeaunao garanţie a verticalizării si erupţieimolarului de minte.Unul din criteriile principale utilizate pentruprognoză este angulaţia de dezvoltare amolarului de minte.Richardson l6 , în 1970, realizează un studiulongitudinal al dezvoltării molarului de minteinferior, pe un lot de 162 de copii, cu înregistrăriradiografice între 8 şi 13, 7 ani, cu o medie de11, 1 ani, la care măsoară şi spaţiul disponibil,pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radiologicăfoloseşte teleradiografii de profil în incidenţăoblică de 60 °, atât pentru profilul drept,cât şi pentru profilul stâng.Pe modele măsoară condiţiile de spaţiu:diferenţa între lungimea totală a arcadei şi dimensiuneatotală a dinţilor.Richardson' 6 găseşte, deci, că în stadiileprecoce de formare, molarul de minte inferioreste înclinat mezial, cu o valoare medie a unghiuluimezial dintre suprafaţa ocluzală a molaruluitrei inferior şi planul mandibular de 38°, cuvariaţii cuprinse între 11° şi 83°.Constată că acest grad de angulare nu depindesemnificativ de forma şi dimensiunea mandibuleişi dinţilor. Dar nu exclude posibilitatea cagradul iniţial de angulare să aibă o legătură cu

Figura 3. 17. Reprezentare schematică amăsurătorilor efectuate pe radiografii: = unghiulformat de suprafaţa ocluzală al molaruluitrei inferior şi planul mandibular; Y 2 = unghiulformat de suprafaţa ocluzală a molarului trei inferiorşi planul ocluzal (după Richardson 16 ).Figura 3. 18. Măsurarea angulaţiei molaruluitrei mandibular şi reprezentarea graduluide risc de rămânere în incluzie (după Richardson'7 ).poziţia finală a molarului de minte inferior sau cuînghesuirea secundară care poate apărea în perioadamedie sau târzie a adolescenţei.în 82 % din cazuri, molarul de minte inferioreste plasat faţă de molarul doi inferior la odistanţă medie de 1, 2 mm, cu o variaţie cuprinsăîn intervalul 0-7 mm.într-un alt studiu, efectuat în 1974, Richardson17 încearcă să găsească alţi factoricare au influenţă asupra molarului de minte inferiorcompletând cercetarea anterioară cu unnou studiu longitudinal asupra dezvoltării celuide-al treilea molar (Fig. 3. 17). Printre altele,conchide că şi unghiul dintre axul molarului deminte şi axul molarului doi poate decide şanselede erupţie.Astfel, când unghiul este cuprins intre 0°si 30°, prognosticul este sever, molarul avândmare risc de a rămâne în incluzie. Când unghiuleste cuprins între 30° si 60°, riscul este mediu,iar la unghiuri intre 60° si 90°, molarul trei areşanse mari de erupţie (Fig. 3. 18).Richardson 17 constată, de asemenea, că,o vârstă precoce de erupţie a molarului de minteinferior este legată de următorii factori:• o valoare mai mică a angulaţiei iniţiale (de dezvoltare)a molarului de minte în raport cu planulbazai mandibular;• variaţia angulaţiei molarului trei inferior în timpuldezvoltării acestuia;• extracţia unui dinte de pe hemiarcada corespunzătoare,extracţia unui molar favorizândmai mult erupţia molarului de minte decât extracţiaunui premolar;• un grad mare de creştere mandibulară.

Observă şi că gradul de schimbare a angulaţieiiniţiale a molarului trei inferior în timpulperioadei de observare este mult mai mare la ceicu molarii de minte erupţi, decât la cei cu molariide minte rămaşi în incluzie.Richardson 17 , în 1974, descrie trei moduride apariţie a incluziei molarului de minte inferior:• molarul de minte evoluează pe un traseu normal,dar insuficient pentru a permite erupţia;•angulaţia iniţială a mugurelui molarului deminte rămâne neschimbată;• molarul de minte suferă o angulare inversă şirămâne inclus în poziţie cvasiorizontală; aparedeci o creştere a unghiului dintre molarul treiinferior şi planul bazai mandibular.Haaviko, citat de Bertrand şi cotab. 15 ,utilizând radiografii panoramice, studiazăvariaţiile axului vertical pentru cel de-al treileamolar inferior, raportând înclinarea acestuia lavariaţiile înclinării celui de-al doilea molar.La 13, 5 ani, dacă unghiul este:• mai mic de 10 °, erupţia este deseori corectă;• între 10 0 şi 20 °, incluzie parţială mucoasă;• între 20 0 şi 30 °, incluzie parţială osoasă.Haaviko consideră că este favorabilăerupţiei o angulaţie iniţială a molarului de mintemai mică de 50 0 în raport cu planul de ocluzie.Predicţiile de erupţie a molarului de mintebazate pe măsurarea spaţiului disponibil, peprognoza ratei şi direcţiei de creştere pleacă deia premisa erupţiei molarului trei pe arcadă dacăspaţiul corespunzător este suficient.Există, astfel, şi numeroşi autori pentrucare, creşterea scheletală este principala responsabilăîn evoluţia molarului de minte, maiales în ceea ce priveşte evoluţia molarului deminte inferior. Studiile lor se axează în principatpe:• evaluarea spaţiului disponibil retromolar;• evaluarea spaţiului creat prin creştere.Unul dintre primele studii este cel al luiHenry şi Moran, citaţi de Broadbent 18 , publicatîn 1936, care concep o metodă de aprecierea spaţiului corespunzător molarilor de mintemandibulari. Definesc astfel: „third molar spaceindex” ca procentul reprezentat de diametrulmezio-distal al molarului de minte inferior dindimensiunea spaţiului existent între molarul doişi marginea anterioară a ramului ascendent. îlconsideră o măsură a severităţii incluziei molaruluide minte inferior la subiecţii de 22 de anisau mai mult (Fig. 3. 19).Figura 3. 19. Măsurarea spaţiului corespunzătormolarului de minte inferior (dupăBroadbent 18 ).De asemenea, Bjork şi colab. 19 , în 1956,contrazic, în mare parte, prin concluziile lor, autoriiadepţi ai teoriei angulaţiei iniţiale a molarului3, negăsind nici o corelaţie semnificativăîntre înclinarea molarului de minte inferior şişansele de erupţie ale acestuia.Bjork 19 găseşte că 90% din situaţiile deincluzie a molarului de minte se asociază cuspaţiu alveolar redus, distal de molarul de 12ani. Enunţă, de asemenea, alţi 3 factori scheletalide dezvoltare pe care îi corelează cu spaţiulretromolar deficitar:• direcţia verticală de creştere a condilului;• deficitul de creştere în lungime a mandibulei;• direcţia distală de erupţie a dinţilor;Insistă asupra faptului că probabilitateaincluziei molarului de minte inferior este inversproporţională cu spaţiul disponibil la mandibulă,determinarea spaţiului disponibil erupţieimolarului de minte inferior trebuind să se facăpe teleradiografia de profil. El măsoară acestspaţiu între marginea anterioară a ramului ascendentşi molarul doi.

Bjork şi cotab. 19 observă că există olegătură şi între incluzia molarului de minte şivârsta târzie de formare şi mineralizare a acestuia.In 1972, Ricketts 20 va emite aceleaşiconcluzii cu Bjork 19 , în urma unui studiu pe 200de cranii de indieni adulţi cu dantură completă.El demonstrează că probabilitatea erupţiei normalea molarului de minte inferior este directlegată de mărimea diametrului mezio-distal dentaral molarului de minte care depăşeşte margineaanterioară a ramului ascendent, analizatăpe teleradiografiile de profil.Ricketts 20 susţine că, dacă 50% din dimensiuneacoronară a molarului de minte inferior seplasează în afara liniei oblice externe la maturitate,există şanse 50% de erupţie a molarului de minte.Studiile lui Ricketts au fost confirmate decele ale lui Turley, citat de Bery'° (Fig. 3. 20).El stabileşte astfel trei grupe de pacienţi,în funcţie de dimensiunea spaţiului dintre faţadistală a molarului doi şi punctul Xj:• 21 mm: molarul trei inclus;• 25 mm: molarul trei erupt dar în malocluzie;• 30 mm: molarul trei erupt şi în relaţii normalede ocluzie.la maturitateFigura 3. 20. Reprezentarea schematică a măsurătorilor (după Bery 10 ). Urmare a analizelor luiTurley, Schulhof 21 a determinat probabilitatea erupţiei molarului de minte inferior, concluziile salefiind: „Probabilitatea erupţiei molarului de minte inferior este legată de spaţiul disponibil. Deşi esteimposibilă o previziune cu 100% certitudine, statistic am găsit că, dacă distanţa între punctul Xj şi faţadistală a molarului doi este inferioară valorii de 20 mm, la adolescenţi, probabilitatea erupţiei estede doar 10%.

Pentru 25 mm disponibili, probabilitateaajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totuşi,aceste estimări variază în funcţie de individ. ”în zona posterioară, Merrifield 22 măsoarădistanţa dintre faţa distală a primului molar şimarginea anterioară a ramului ascendent, de-alungul planului de ocluzie şi adaugă 1, 5 mm lafiecare an de creştere, începând cu vârsta de 8ani considerând ca limite: 17 ani pentru băieţişi 15 ani pentru fete. Cei l, 5mm pe an reprezintăresorbţia marginii anterioare a ramului vertical.Pentru Merrifield estimarea spaţiului posteriordepinde de:• gradul de migrare mezio-ocluzală a molaruluide şase ani inferior;• gradul de resorbţie a marginii anterioare a ramuluiascendent;• momentul încetării migrării molare;• momentul încheierii resorbţiei ramului ascendent;• sex;• vârstă.Richardson 23 constată că nu întotdeaunaregula spaţiului disponibil este valabilă, şi căevoluţia molarului 3 depinde de particularităţilede formare ale acestuia. El constată astfel că:•dezvoltarea molarului de minte nu sedesfăşoară întotdeauna simultan şi egal în regiunilemezială şi distală coronare şi la nivelulrădăcinilor mezială şi distală;•o mişcare ascensională normală şi o erupţienormală ale molarului trei inferior pot fi determinatede o creştere predominantă a suprafeţeimeziale coronare şi a rădăcinii meziale în raportcu corespondentele distale, în condiţiile existenţeispaţiului suficient de erupţie. în final,rădăcina mezială are apexul curbat distal.Iar această inegalitate în dezvoltare poateinfluenţa mişcarea ascensională a molarilor deminte inferiori. De altfel, Salzmann, susţinut şide Moorres, Fanning şi Hunt, citaţi de Richardson23 , indică un decalaj al vârstei deapexificare între rădăcinile mezială şi distală alemolarului de minte inferior. Acest decalaj este lafete de 0, 2 ani şi de 0, 8 ani la băieţi.în absenţa spaţiului necesar erupţiei,mişcările ascensionale ale molarului trei inferiorvor determina o incluzie în mezio-înclinare aacestuia.Incluzia verticală şi în disto-înclinare se explicăprintr-o creştere predominant a rădăciniimeziale, în timp ce coroana, în zona distală, esteîmpiedicată să erupă. Rădăcina mezială aparemai lungă curbată distal. Dacă rădăcina distalăare o dezvoltare mult peste cea a rădăcinii meziale,apar incluzii în mezio-înclinări severe sauchiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rădăcinadistală este mai lungă şi curbată mezial.Există şi studii care încearcă să determineimportanţa rapoartelor dento-scheletale transversalede la nivelul trigonului retromolar inferior înetiologia incluziei molarului de minte inferior. în1966, Willis, citat de Olive 24 , menţionează importanţalăţimii vestibulo-linguale a procesului alveolarinferior distal de molarul de doisprezece ani. Elsusţine că un molar doi care apare pe o imagine radiologicăde profil prea aproape de ramul ascendentpentru a lăsa spaţiu de erupţie molarului de minte,poate fi separat de ram de un jgheab larg osos determinatde profilul buccinatorului, spaţiu carepoate oferi molarului de minte posibilitatea erupţiei.Este unanim recunoscut că extracţia sauabsenţa altor dinţi de pe arcadă cresc şanseleFigura 3. 21. Influenţa zonei în care seface extracţia asupra evoluţiei molarului deminte (după Langlade 26 ).

de erupţie ale molarului de minte.Pentru Kaplan 25 , extracţia primilor premolariva creşte cu maxim 25% şansele deerupţie ale molarilor de minte. Lungimea arcadeila nivelul molarului trei va creşte cu maxim +2 până la + 3 mm de fiecare parte.Extracţia premolarilor doi va creşte cu50% şansele de erupţie ale molarilor de minte.Creşterea lungimii arcadei în zona posterioarăva fi de +4 până la +6 mm pentru molarul deminte de fiecare parte.Extracţia primului molar va mări cu 90%şansele de erupţie ale molarului de minte.Creşterea în zona posterioară este de +8 până la+10 mm pentru molarul de minte de fiecareparte (Fig. 3. 21).Numeroşi autori confirmă şi importanţarelaţiilor scheletale prognate sau retrognate înetiologia incluziei molarului de minte.Topografia molarului de minteinferior. Aspecte normale şipatologiceMolarul de minte inferior ocupă aproapeinvariabil spaţiul care îi este destinat: trigonulretromolar, în spatele molarului de doisprezeceani, fiind erupt parţial sau total, sau rămas în incluzie.Rapoartele anatomice de vecinătate alemolarului de minte inferior sunt:•înainte - cu molarul de 12 ani;•în jos - cu canalul mandibular;• în sus şi înapoi - cu spaţiul laterofaringian;• în jos şi înăuntru: cu spaţiul pterigomandibular;• în afară şi înapoi; cu regiunea maseterină;• în afară şi înainte - cu fundul de sac vestibular.Există şi cazuri de incluzie a molarului deminte inferior la distanţă de locul normal de formare(heterotopie), situaţie totuşi mai rară:•în unghiul mandibular;• aproape de marginea inferioară a mandibulei,în marginea bazilară;•în ramul ascendent;• la nivelul condilului;•în apofiza coronoidă.Figura 3. 22. Incluzie osoasă profundă a molarului trei inferior, 38, în ramul ascendent,(cazuistica Dr. M. Popescu)

Etiopatogenia accidentelor şicomplicaţiilor erupţiei/incluzieimolarului de minte inferiorClasificarea posibilităţilor de incluziea molarului de minte inferiorApariţia accidentelor şi complicaţiilor determinatede incluzia molarului de minte inferioreste legată de o serie de factori de ordin localsau general.Factorii locali sunt în legătură cu:a) Topografia locului de erupţie şi morfologia molaruluiinclus:• incluzie la locul normal de erupţie;• incluzie ectopică cu erupţie în unghiul mandibulei,ramul ascendent etc;• erupţie în poziţie anormală cu înclinaţii în ax(mezial, distal) cu deviere linguală sau vestibulară;• coroane globuloase asociate cu lipsa de spaţiuşi erupţie în poziţie anormală;• raportul cu molarul doi.b) Existenţa spaţiului pericoronar, cavitate virtuală,în jurul coroanei dintelui, care, subacţiunea diverşilor factori, se poate transformaîn cavitate reală.După Ellis 8 , germenii retenţionaţi în interiorulacestei cavităţi găsesc un mediu prielnicde dezvoltare şi îşi exacerbează virulenţa, declanşândastfel complicaţiile septice ale incluziei.c) Capuşonul de mucoasă (operculum) ce reprezintăelementul principal favorizant, în apariţiaaccidentelor şi complicaţiilor septice ale incluzieimolarului de minte inferior.Acest capuşon realizează un „buzunar”, iarîn spaţiul dintre suprafaţa ocluzală a molarului inclusşi mucoasă, prin retenţia de resturi alimentare,se creează condiţii optime de dezvoltare agermenilor patogeni (în special anaerobi), favorizândapariţia complicaţiilor septice. Capuşonul demucoasă poate fi subţire, întins, acoperind suprafaţaocluzală ca „o faţă de masă” sau poate figros, acoperind ca o „cortină” faţa ocluzală.d) Deschiderea în mediul oral a sacului folicularşi grefarea procesului septic de la molarul de 12ani.Factorii de ordin general vizează în specialinfectarea sacului folicular ce se poate producepe cale generală, endogenă, în special în cursulbolilor ce scad pragul imunitar.Având în vedere frecvenţa mare a accidentelorşi complicaţiilor incluziei molarului deminte inferior, ce impune, adesea, necesitateaextracţiei acestui dinte, în clasificarea sistemelorde incluzie există câteva repere (de cele maimulte ori radiologice), repere ce ne permit oapreciere clinică asupra gradului de dificultatea extracţiei, asupra accidentelor posibile şi asupratehnicii de abordare chirurgicală a dinteluiinclus. Aceste repere folosite în clasificarea incluzieimolarului de minte sunt 8 ' 9 :1. Angularea;2. Relaţia cu ramul mandibular;3. Relaţia cu planul ocluzal;4. Morfologia rădăcinii;5. Dimensiunea sacului folicular;6. Densitatea osului înconjurător;7. Natura ţesutului acoperitor;8. Relaţia cu molarul de 12 ani;9. Relaţia cu canatul mandibular.i. AngulareaPrima clasificare implică angularea axuluimolarului de minte inclus raportată la axul molaruluide 12 ani, în plan sagital şi în plan transversal.Deoarece unele angulări oferă căi deextracţie, iar altele presupun pentru extracţie şisacrificiu osos, acest clasificări permit o evaluarea dificultăţii extracţiei.în plan sagital, după Peterson 9 se descriu:• incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri) -odontectomie relativ uşoară;• incluzia orizontală (35% dintre cazuri) - odontectomiedificilă;• incluzia verticală (38% dintre cazuri) - odontectomiedificilă;• incluzia disto-angulară (6-8% dintre cazuri) -odontectomie foarte dificilă (Fig. 3. 23).O altă clasificare este cea a lui Winter,care are în vedere unghiul format între orizontalacare trece prin planul ocluzal al celorlaţidinţi şi axul lung al molarului inclus:• unghi negativ (

în plan transversal, se descriu următoarelesituaţii 15 :• molar inclus aliniat pe arcadă chiar în spatele• molarului de doisprezece ani;• molar inclus deviat spre lingual sau spre vestibular(Fig. 3. 24).2. Relaţia cu ramulmandibularO altă clasificare a poziţiilor molarului deminte inferior inclus se bazează pe relaţia acestuidinte cu ramul ascendent mandibular, vizând,după Pell şi Gregory s , gradul deacoperire osoasă a molarului inclus.Clasificarea cuprinde 3 clase, şi anume:• Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei estecomplet liber faţă de marginea anterioară a ramuluimandibular;• Clasa a ll-a: jumătatea distală a coroanei esteacoperită de marginea anterioară a ramuluimandibular;• Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este totalacoperită de ramul mandibular (Fig. 3. 25).3. Relaţia cu planul ocluzalProfunzimea dintelui inclus raportată laplanul ocluzal al molarului de 6 şi 12 ani permiteurmătoarea clasificare, pentru evaluarea dificultăţiide extracţie. Dificultatea extracţiei estedeterminată de grosimea osului supraiacent{Pell şi Gregory*), rezultând 3 clase, şi anume:• Clasa A: molarul de minte este la nivelul planuluiocluzal al molarului doi (sau uşor subacesta);• Clasa B: faţa ocluzală a molarului trei este întreplanul ocluzal şi linia verticală a molarul doi;• Clasa C: faţa ocluzală a molarului trei este sublinia cervicală a molarul doi (Fig. 3. 26).Figura 3. 24. Situaţii de incluzie a molaruluide minte, în plan transversal.Corticală mandibulară linguală sesubţiază spre posterior, majoritatea molarilor deminte inferiori prezentând o lingo-versiune. Extremde rar poate apărea şi incluzia transversalăcu axul lung al molarului orientat în sens vestibulo-oral.

Figura 3. 25. a, b - incluzie de clasa I după Pell şi Gregory;c, d - incluzie de clasa a ll-a după Pell şi Gregory;e, f- incluzie de clasa a lll-a după Pell şi Gregory.(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 3. 26. a, b - incluzie de clasa A după Pell şi Gregory;c, d - incluzie de clasa B după Pell şi Gregory;e, f - incluzie de clasa C după Pell şi Gregory.(cazuistică Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)

4. Morfologia rădăciniiîn general, morfologia rădăcinii influenţeazădificultatea extracţiei molarului deminte prin:• lungimea rădăcinii;• curbura rădăcinilor - creşte dificultatea de extracţie;• direcţia curburii rădăcinilor - este mai uşoarăextracţia unui dinte în incluzia mezio-angularăcu rădăcinile uşor curbate distal decât extracţiaunui dinte cu rădăcini recurbate mezial,care de regulă se fracturează uşor;• dimensiunea mezio-distală a rădăcinilor - cucât această dimensiune este mai mică la nivelcervical, cu atât este mai uşoară extracţia;• spaţiul periodontal - când spaţiul este mai larg,extracţia se poate efectua mai uşor. Acestspaţiu se îngustează cu vârsta, determinânddificultăţi în extracţie.7. Natura ţesutului acoperitorAceastă clasificare reprezintă într-o oarecaremăsură un factor de dificultate a extracţieidentare:a) Incluzie în ţesut moale C, molar inclus submucos”);b) Incluzie osoasă parţială;c) Incluzie osoasă totală („molar total inclus”)(Fig. 3. 27).5. Dimensiunea sacului folicularUn sac folicular bine reprezentat duce laapariţia unui spaţiu de clivaj între coroana molaruluiinclus şi osul adiacent. Acest spaţiu faciliteazăpătrunderea instrumentelor şi creează unspaţiu relativ suficient pentru extracţie, fapt pentrucare odontectomia este uşurată. Dimpotrivă,un sac folicular minim îngreunează odontectomia.6. Densitatea osului înconjurătorDensitatea osului din jurul molarului inclusinfluenţează extracţia acestuia.La 18 ani există cele mai bune condiţiipentru extracţia molarului inclus; osul este maipuţin dens, are loc o refacere mai rapidă a zonelorosoase pe care s-a acţionat cu instrumentarulrotativ sau elevatorul. După 35 ani, osul este maidens, fără flexibilitate, extracţia fiind mai laborioasă.Figura 3. 27. Clasificarea incluziei molaruluide minte inferior, în funcţie de natura ţesutuluiacoperitor: a - incluzie în ţesut moale; b - incluzieosoasă parţială; c - incluzie osoasă totală.

8. Relaţia cu molarul de 12 ani 9. Relaţia cu canalulDacă între molarul de minte şi molarul de12 ani există spaţiu, extracţia molarului deminte este mult mai facilă.Dacă incluzia este mezio-angulară sau orizontală,adesea cei doi molari sunt în contact.Extracţia molarului de minte inferior se va realizafolosind elevatoarele sau trepanarea osoasăpentru a crea spaţiul necesar; această trepanarese va realiza folosind frezele sferice.Când molarul de 12 ani prezintă un procescarios sau o lucrare protetică fixă, extracţia molaruluiinclus se va realiza cu atenţie deosebităpentru a nu produce fracturarea coronară saudecimentarea lucrării protetice.mandibular (nervul alveolarinferior)Se consideră că nervul alveolar inferior,împreună cu pachetul vascular adiacent, trecepe sub apexul molarului trei şi la o oarecare distanţăde acesta. în realitate, raportul dintre molarulde minte inferior şi pachetul vasculo-nervosalveolar inferior este extrem de variabil. în plus,de multe ori acesta nu este constituit dintr-unsingur trunchi nervos, ci din mai multe fasciculeindependente (Fig. 3. 28).Evaluarea orientativă a raportului nervdintese poate realiza pe baza radiografiei OPG,însă cu un grad mare de subiectivitate. Pentruaceastă evaluare, trebuie avute în vedere o seriede aspecte practice:Figura 3. 28. Situaţii de incluzie a molarului de minte, în plan transversal (după Parant 15 ).El.

a, b - dacă imaginea radiologică a canalului este slab conturată, abia vizibilă, este probabilca nervul să fie situat lingual de rădăcini.c, d - dacă una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte,uneori prezentând o deviaţie a canalului, este probabil că dintele prezintă o amprentă, o ancoşă princare trece pachetul vasculo-nervos.e, f - situaţie similară cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte.

g, h - dacă apexul este alungit până la canalul mandibular şi prezintă o radiotransparenţă periapicalasemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul să plonjeze în canal.i, j - dacă limitele canalului apar ca două linii radioopace nete, care intersectează conturul dintelui,este probabil ca nervul să fie situat vestibular de dinte.k, I - situaţie excepţională, în care nervul este situat între două rădăcini, sau poate chiar sătraverseze blocul format din rădăcinile molarului.Figura 3. 29. Evaluarea orientativă pe OPG a raportului dintre molarul de minte şi canalulmandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

(1) modul în care se suprapun structurileanatomice pe OPG;(2) filmul radiologic (sau senzorul digitalOPG) se deplasează pe un arc de cerc situat anterior(conul de radiaţii se deplasează în zona occipitalăşi parietală);(3) o structură situată mai aproape de filmeste evidenţiată mai clar.Pe baza descrierii oferite de Parant şi aacestor aspecte de ordin practic, se pot face câtevaobservaţii privind evaluarea radiologicăOPG:1. Dacă imaginea radiologică a canaluluieste slab conturată, abia vizibilă, este probabilca nervul să fie situat lingual de rădăcini (Fig.3. 29 a, b).2. Dacă una dintre liniile de contur al canaluluimandibular sau ambele sunt întrerupte,uneori prezentând o deviaţie a canalului, esteprobabil că dintele prezintă o amprentă, oancoşă prin care trece pachetul vasculo-nervos.Uneori, în dreptul dintelui, canalul se îngusteazădiscret (Fig. 3. 29 c, d).3. Situaţie similară cu (2), dar raportuldinte-nerv este la nivelul apexului (Fig. 3. 29 e, f).4. Dacă apexul este alungit până la canalulmandibular şi prezintă o radiotransparenţăperiapicală asemănătoare unui granulom, esteprobabil ca apexul să plonjeze în canal (Fig. 3. 29g. h).5. Dacă limitele canalului apar ca douălinii radioopace nete, care intersectează conturuldintelui, este probabil ca nervul să fie situat vestibularde dinte (Fig. 3. 29 i, j).6. Dacă liniile de contur ale canalului mandibularsunt întrerupte, practic dispărând, esteprobabil ca nervul să fie situat între douărădăcini, poate chiar să traverseze blocul formatdin rădăcinile molarului (o situaţieexcepţională). Extracţia se va efectua cu mariprecauţii (Fig. 3. 29 k, l).Este foarte important să se aibă în vederefaptul că în radiografiile retroalveolare, conul deradiaţii se poziţionează anterior, iar filmul peversantul lingual al mandibulei. Din acest motiv,situaţiile 1 şi 5 sunt practic inversate între ele,astfel:l. Dacă imaginea radiologică a canaluluieste slab conturată, abia vizibilă, este probabilca nervul să fie situat vestibular de rădăcini.5. Dacă limitele canalului apar ca douălinii radioopace nete, care intersectează conturuldintelui, este probabil ca nervul să fie situat lingualde dinte.în mod evident, această metodă de evaluareare caracter pur orientativ şi se supuneunui grad sporit de subiectivitate. Ca alternativă,se poate recurge la radiografia cu „film muşcat”,care conferă mai multe date privind raporturiledinte-nerv în plan transversal (orizontal). Ometodă modernă de evaluare a raportului dintremolarul de minte şi canalul mandibular este ceatomografică (CBCT - Cone-Beam ComputerizedTomography) (Fig. 3. 30).Figura 3. 30. Evaluare radiologică pentruun molar de minte inferior: a - aspectOPG; b - aspect DVT În plan transversal,(cazuistică Prof. Dr. A. Bucur)

Factori care influenţează dificultateaodontectomiei M3 inferiorCa rezultat al acestor sisteme de clasificare,Peterson sistematizează o serie de factoricare îngreunează sau uşurează odontectomiamolarului de minte inferior. Astfel:Factori care uşurează odontectomiaM3 inferior• poziţia mezio-angulară;• clasa I după Pell şi Gregory;• clasa A după Pell şi Gregory;• rădăcini formate pe 1/3 sau 2/3;• rădăcini conice sau fuzionate;• spaţiu parodontal larg;• os „elastic”;• spaţiu faţă de molarul doi;• relaţie la distanţă de canalul alveolar inferior;• incluzie în ţesut moale.Factori care îngreuneazăodontectomia M3 inferior• poziţia disto-angulară;• clasa a lll-a după Pell şi Gregory;• clasa C după Pell şi Gregory;• rădăcini lungi şi subţiri;• rădăcini curbe şi divergente;• spaţiu parodontal îngust/anchiloza dento-alveolară;• os dens, rigid;• contact strâns cu molarul doi;• raport direct cu canalul mandibular;• incluzie osoasă completă.Tulburări asociate erupţieişi/sau incluziei molarului deminte inferiorTulburările ce acompaniază erupţia sauincluzia molarului de minte inferior pot duce laapariţia unor manifestări clinice extrem de variateşi astfel, întâlnim:• Complicaţii septice;• Complicaţii mecanice;• Complicaţii trofice;• Complicaţii nervoase;• Complicaţii tumorale.Complicaţii septiceAcestea au ca punct de plecare infectareasacului pericoronar al molarului inclus provocândpericoronarita (operculita), supuraţie septicăuşoară care se poate complica sau agravaducând la complicaţii septice, unele deosebit degrave (Fig. 3. 31).Prima şi cea mai importantă complicaţieseptică determinată de erupţia molarului deminte inferior este pericoronarita denumită deLaskin 8 şi operculita. Este un proces septic alsacului pericoronar care constituie punctul deplecare al altor complicaţii septice în părţile moiperimaxilare, în os, în ganglioni şi la distanţă.Infecţia sacului pericoronar al molaruluiinclus se poate face:• printr-un traumatism care produce o soluţie decontinuitate şi o comunicare a sacului coronarcu cavitatea bucală;• de la o gangrenă complicată a dinţilor vecini;• de la o pungă parodontală de vecinătate;• de la un focar de osteomielită;• printr-o atrofie mare a procesului alveolar laedentaţi, care poate duce la deschiderea saculuicoronar;• printr-o leziune de decubit produsă de o protezămobilă;• pe cale sanguină în cursul bolilor infecţioase.Din punct de vedere microbiologic, germeniicare determină pericoronarita sunt saprofiţi,aceeaşi care se găsesc în sulcusulgingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozitivişi coci anaerobi gramnegativi.Deoarece flora bucală este o combinaţie abacteriilor aerobe şi anaerobe, nu este surprinzătoaregăsirea în cele mai multe dintreinfecţiile odontogene atât a florei aerobe, cât şia celei anaerobe.Peterson arată într-un studiu statistic căinfecţiile cauzate de germeni aerobi numărăaproximativ 5% din totalitatea infecţiilor odontogene,cele cu germeni anaerobi 35%, iar celemixte 60%.Pericoronarita poate îmbrăca două formeclinice şi anume: pericoronarita congestivă şi pericoronaritasupurată.

Pericoronarita congestivăEste şi leziunea iniţială a complicaţiilorseptice sau, aşa cum a fost denumită, „accidentde alarmă”. Ea survine cu mai mare frecvenţăîntre 18 şi 25 ani.Bolnavul acuză dureri spontane sau provocatede intensitate variabilă, jenă în deglutiţieşi discret trismus. Obiectiv, se remarcă distal demolarul de 12 ani, în regiunea retromolară, omucoasă hiperemică, congestivă, tumefiată. Lapresiune, de sub capuşonul de mucoasă apare osecreţie serosanguinolentă, iar la palparea cusonda dentară se poate percepe coroana molaruluide minte. Este prezentă adenita submandibulară(Fig. 3. 32).Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronariteicongestive la nivelul lui 38. (cazuisticaProf. Dr. A. Bucur)Fenomenele inflamatorii pot retrocedadupă câteva zile, fie spontan, fie printr-un tratamentantiseptic local. De multe ori însă, aceastăfază congestivă evoluează către o formă supurativă,instalându-se pericoronarita supurată.

Pericoronarita supuratăBolnavul poate prezenta o stare generalămai mult sau mai puţin febrilă (38-39, 5°C), inapetenţă,jenă în deglutiţie şi trismus.Cu sonda dentară se poate palpa coroanamolarului de minte. Prin evacuarea spontană asecreţiei purulente de sub capuşonul de mucoasă,pericoronarita poate ceda, capuşonulmucos se poate retrage progresiv, iar dintele îşipoate continua erupţia, fapt întâlnit atunci cânddintele este inclus submucos, cu spaţiu suficientpe arcadă, într-o incluzie în ax vertical, iarcapuşonul de mucoasă este subţire. De cele maimulte ori însă, procesul infecţios întreţinut depericoronarită duce la apariţia unor complicaţiiseptice în părţile moi perimaxilare, în oaselemaxilare, în ganglioni sau la distanţă. Difuzareaprocesului septic în spaţiile fasciale primare sausecundare mandibulare poate duce la apariţiaunor infecţii ale acestor spaţii (Fig. 3. 33).Figura 3. 33. Abces maseterin având dreptcauză pericoronarita supurată a molarului deminte inferior (48). (cazuisticaProf. Dr. A. Bucur)Complicaţii asociate pericoronariteiMecanismele patogene prin care procesulseptic cu punct de plecare pericoronarita molaruluide minte inferior difuzează sunt descrise în capitolulde infecţii oro-maxilo-faciale. Particularităţile delocalizare, debut şi evoluţie ale proceselor supurativeavând drept cauză pericoronarita supurată amolarului de minte inferior sunt determinate de:• caracteristicile morfologice ale regiunii - orientarearădăcinilor în raport cu tablele osoase,existenţa unor loji care comunică între ele;• tipul şi virulenţa germenilor cauzali;• reactivitatea şi terenul bolnavului.Pericoronarita, prin procesul septic pe careîl întreţine, poate constitui punctul de plecare alosteitei şi/sau osteomielitei mandibulare. Acestecomplicaţii osoase rămân însă destul de rare. Procesulseptic se poate propaga la os pe cale:• periostală -în urma unor infecţii ale ţesuturilorperimandibulare;• ligamentară, infecţia propagându-se de-a lungulrădăcinilor, prin ligamentele alveolo-dentaredisociate;• direct prin sacul pericoronar în incluziile profunde.Sub incidenţa procesului infecţios cronicse poate produce o osteită hipertrofică cu reacţieproliferativă osoasă sau chiar osteomielită.Implicarea frecventă a ganglionilor submandibular!,genieni şi uneori pretragieni în procesulseptic datorat pericoronaritei supuratedetermină apariţia adenitelor acute sau cronice(Fig. 3. 34). în afara complicaţiilor infecţioase regionaleîn care, propagarea infecţiei se face dinaproape în aproape, se pot manifesta şi multecomplicaţii septice la distanţă, cum ar fi tromboflebitasinusului cavernos, complicaţii septice pulmonaresau septicemii.Figura 3. 34. Adenită acută congestivă avânddrept cauză pericoronarita supurată a molaruluide minte inferior (48). (cazuisticaProf. Dr. A. Bucur)

Complicaţii (tulburări)mecaniceMolarul de minte inferior în erupţie saurămas în incluzie intraosoasă poate provoca oserie de tulburări şi accidente la nivel dentar, la nivelulmucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe carele vom grupa în funcţie de tipul patologiei induse.La nivelul dinţilor vecini putem întâlni patologieodontală:• prin presiunea exercitată de coroana molaruluide minte pe faţa distală a molarului de 12ani pot să apară leziuni carioase (Fig. 3. 35);• mortificări pulpare şi resorbţii radiculare alemolarului de 12 ani prin acelaşi mecanism.Figura 3. 35. Leziune carioasă distală lanivelul lui 47, datorată incluziei orizontale48. (cazuistica Dr. M. Popescu)Molarul de minte este responsabil şi pentrudeclanşarea sau agravarea patologiei ortodontice:• incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire înregiunea frontalilor inferiori;• deplasări dentare cu rotaţie linguală sau vestibulară;• factor de blocare a evoluţiei molarului doi;• malocluzii datorită incongruenţei dento-alveolare;• factor de recidivă a proalveoliilor.La acestea se adaugă complicaţiile secundare,reprezentate de parodontopatii datorateincongruenţei dento-alveolare sau/şitulburări în dinamica ATM 26 .La nivelul mucoasei jugale şi limbii, priniritaţie cronică, pot apărea leziuni ulcerative, fiela nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiuniipresulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative sepretează adeseori la confuzii cu diverse tipuri detumori maligne în perioada de debut.Tulburări troficeAceste tulburări sunt reprezentate de gingivo-stomatitaodontiazică sau neurotrofică.Apare brusc în lipsa oricărei supuraţii pericoronare,evidenţiată de partea molarului de minteîn erupţie.Este dureroasă şi caracterizată prinapariţia ulceraţiilor acoperite de depozite albgălbui,puţin aderente, constituite din resturi demucoasă sfacelizată. La detaşarea lor are loc ouşoară hemoragie.Ulceraţiile se găsesc pe capuşonul mucos,dar şi pe mucoasa obrazului şi stâlpii vălului palatin,leziunea fiind strict unilaterală.Această gingivo-stomatită poate îmbrăcao formă congestivă simplă, dar poate mergepână la o gingivo-stomatită ulcero-membranoasăsau chiar ulceronecrotică.Gingivo-stomatita odontiazică este produsăprintr-o tulburare vasomotorie de naturăneuroreflexă legată de iritaţia produsă prinerupţia dificilă a molarului de minte inferior, carealterează troficitatea mucoasei. Astfel se explicădebutul brusc al leziunilor şi unilateralitatea lor.Tulburări nervoaseîn cursul erupţiei dificile a molarului deminte inferior, erupţie însoţită sau nu de reacţiiinflamatorii, pot apărea diverse tulburări nervoase.Regiunea unde evoluează ultimul molar,prin vecinătatea sau contiguitatea sa cu nervulalveolar inferior, este o zonă reflexogenă.Astfel pot să apară:Tulburări senzitive, cum ar fi:• nevralgii dentare;• sinalgii dento-cutanate;• otalgii;• algii cervico-faciale.Tulburări motorii:• trismus;• contracturi musculare ale muşchilor feţei;• paralizii faciale.Tulburări salivare prin participarea sistemuluisimpatic:• sialoree;• asialie.

Complicaţii tumoraleIncluzia molarului de minte inferior esteuneori asociată sau favorizează apariţia unorchisturi sau formaţiuni tumorale benigne odontogene,localizate frecvent la nivelul unghiului şiramului mandibular (Fig. 3. 36):• chist folicular;• keratochist;• ameloblastom;• odontom etc.Existenţa acestor chisturi sau formaţiunitumorale odontogene poate provoca o serie decomplicaţii, cum ar fi:• supuraţii ale spaţiilor fasciale şi fistule prin infectareachistului;• ulcerarea tumorii prin traumatism produs dedinţii antagonişti;• fracturi de unghi mandibular (fracturi în os patologic)datorate demineralizării întinse a osului.Atitudinea terapeuticăAtitudinea terapeutică faţă de molarul deminte inferior inclus va fi stabilită după un examenclinic şi radiologic prin care se va preciza:• profunzimea incluziei, forma coroanei şi arădăcinilor;• direcţia axului longitudinal al molarului;• raporturile şi poziţia molarului de minte faţăde molarul de 12 ani şi ramul ascendent almandibulei;• importanţa accidentelor şi complicaţiilor provocatede molarul de minte inferior inclus.De regulă, putem întâlni următoarelesituaţii clinice:• molar de minte inferior ce nu a provocat accidentesau complicaţii;• molar de minte inferior ce a provocat tulburăriinflamatorii uşoare;• molar de minte inferior ce a determinat complicaţiiinflamatorii severe;• molar de minte inferior ce a provocat complicaţiidiverse, neinflamatorii.Molar de minte inclus ce nu aprovocat accidente sau complicaţiiSunt autori care recomandă extracţia profilacticăa molarului inclus justificând profilaxiacomplicaţiilor grave ulterioare. Alţi autori recomandăţinerea bolnavului sub observaţie pânăla apariţia primelor semne de complicaţie a incluziei.Peterson 8 recomandă chiar extracţiaimediată a acestor molari atunci când este diagnosticatăincluzia, în condiţiile în care nu existăcontraindicaţii de moment.Figura 3. 36. Complicaţii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen dentigerbilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei mandibulei-aspectradiologic şi intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Molar de minte inferiorce a provocat tulburăriinflamatorii uşoareInciuzia molarului de minte inferior incluspoate determina producerea unor accidente supurativeuşoare, cum ar fi pericoronarita congestivăsau cea supurată.în pericoronarita acută congestivă se recomandăirigaţii orale cu soluţii antiseptice, sautratament cu agenţi fizici (ultrasunete, diatermie,laserterapie de mică intensitate). Pentrucombaterea durerii şi congestiei se pot administraantiinflamatoare şi antialgice.în pericoronarita acută supurată, tratamentulconservator chirurgical indicat în cazulmolarilor de minte inferiori incluşi poate fi efectuatprintr-una dintre metodele descrise în continuare:Drenajul sacului pericoronar este unprocedeu chirurgical de urgenţă în cazul pericoronarite!supurate. Se urmăreşte drenareacolecţiei supurate de sub capuşonul de mucoasă.Drenajul se poate realiza printr-o inciziecare interesează toate straturile sacului pericoronarpe toată lungimea acestuia, plaga fiindmenţinută deschisă cu ajutorul unei meşe iodoformate.Sub anestezie locală, se practică o inciziede aproximativ 1, 5 cm, cu direcţie anteroposterioară,folosind bisturiul, forfecuţă de plastie sauelectrocauterul. Incizia va interesa toată grosimeacapuşonului de mucoasă până la molarulde minte. Plaga este irigată apoi cu o soluţie antisepticăiar drenajul se realizează cu o meşă iodoformată.Pe cale generală se administrează antialgiceşi antiinflamatorii. Se realizează astfel drenajulsupuraţiei de sub capuşonul de mucoasă,permiţând astfel erupţia molarului de minte.Decapuşonarea este procedeul chirurgicalcare constă în excizia capuşonului de fibromucoasăce acoperă coroana molarului deminte. Această intervenţie nu se va practicadecât după remiterea fenomenelor inflamatoriisau supurative.Decapuşonarea este indicata însituaţiile care permit erupţia ulterioară a molaruluide minte:• capuşon de mucoasă subţire, care acoperă faţaocluzală a molarului de minte / incluzie submucoasă;• incluzie verticală;• spaţiu suficient pe arcadă pentru erupţia ulterioară.Contraindicaţiile decapuşonării sunt,în mod similar, legate de factorii care îngreuneazăerupţia normală a molarului de minte:• spaţiu retromolar insuficient;• anomalii de formă sau de volum ale coroaneisau/şi rădăcinilor molarului de minte;• capuşon de mucoasă gros;• incluzie osoasă parţială sau totală;• incluzii ectopice.Tehnica decapuşonării: după anestezielocală, se practică o incizie (cu bisturiul sau electrocauterul)care circumscrie coroana molaruluide minte. Incizia porneşte de pe faţa distolingualăa molarului de 12 ani, înapoi până la limitaporţiunii orizontale a spaţiului retromolarşi revine de-a lungul versantului vestibular,până la faţa distovestibulară a molarului de 12ani. După secţionare, capuşonul de fibromucoasăse ridică şi se eliberează astfel faţa ocluzalăşi o porţiune din coroana molarului de mintede jur-împrejurul acesteia. Se excizează apoi şise îndepărtează resturile sacului pericoronarexistente în jurul coroanei molarului de minte.Se irigă plaga cu o soluţie antiseptică şise poate practica o electrocauterizare strict marginalăa fibromucoasei restante fără a atinge coroanadentară. Marginile plăgii sunt împinseapoi cât mai mult spre coletul dintelui şi suntmenţinute astfel cu meşă iodoformată ce acoperăîntreaga suprafaţă a plăgii.Postoperator se administrează antialgiceşi antiinflamatoare, meşa iodoformată seschimbă la 48 de ore, iar plaga este irigată cusoluţii antiseptice. Uneori mucoasa are tendinţade a burjona. In acest caz se pot realiza cauterizărichimice.La pacienţii tineri, în perioada de erupţienormală a molarului de minte, când nu sunt proceseinfecţioase evolutive, intervenţia se poatepractica în orice moment, efectuându-se astfelşi o profilaxie a eventualelor complicaţii.în prezent, majoritatea specialiştilor evitădecapuşonarea ca metodă de tratament, avândîn vedere faptul că de multe ori mucoasa gingivalăare tendinţa de a prolifera şi a reacoperi molarulinclus submucos.

Molar de minte ce a provocatcomplicaţii sau accidenteinflamatorii severePericoronarita congestivă şi mai ales ceasupurată se pot complica cu procese septice severela nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilorsau la distanţă.în aceste cazuri, se indică următoareaconduită terapeutică:• timpul 1: se aplică un tratament local şi general(irigaţii antiseptice, administrare de antibioticeşi antiinflamatoare);• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supurativecare pot apărea ca şi complicaţii inflamatorii(vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”);• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase,se îndepărtează cauza - sepractică odontectomia sau extracţia molaruluide minte.Molar de minte inferior ce aprovocat complicaţii diverse,neinflamatoriiîn cazul complicaţiilor chistice sau tumorale,tratamentul este numai chirurgical,constând în chistectomie asociată cu îndepărtareamolarului de minte care a produs respectivacomplicaţie.în cazul ameloblastoamelor, se indică tratamentulchirurgical cu extirparea în totalitate atumorii împreună cu molarul de minte inclus(vezi capitolul „Chisturi, tumori benigne şi osteopatiiale oaselor maxilare”).Când incluzia molarului de minte a provocatnevralgii, sinalgii, tulburări mecanice sau ulceraţiiale mucoasei se recomandă extracţiamolarului de minte.Tratamentul stomatitei odontiazice seefectuează îndepărtând în primul rând depozitelemoi folosind soluţii slab antiseptice şi administrareaunor colutorii ce conţin substanţeantiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iardupă ce leziunile s-au remis, obligatoriu se practicăodontectomia molarului de minte.Odontectomia molarului deminte inferiorîn toate cazurile când nu există posibilitateaunei erupţii normale a molarului de mintesau când acesta a provocat diverse accidentesau complicaţii, se impune tratamentul chirurgical,şi anume odontectomia. Aceasta va fi obligatoriuprecedată de un examen clinic şiradiologic, alături de investigaţii uzuale privindconstantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH,glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc. ).Radiografia retroalveolară nu dă întotdeaunao imagine completă a molarului de minte.Această radiografie nu expune raportul molaruluicu ramul mandibular, cu canalul mandibularsau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicatemai frecvent investigaţiile radiologice cranio-faciale(cel mai adesea ortopantomogramă).în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţieeste uneori necesară şi o radiografie axială cufilm ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturilecu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precumşi cu canalul mandibular. Un examen de tip„Cone-beam computerized tomography” conferăcele mai complete informaţii privind raporturiletridimensionale ale dintelui inclus.Pentru odontectomie, se vor respecta 5principii de bază şi anume:• Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceeace presupune realizarea unui lambou suficientde mare;• Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărtareamolarului inclus;• Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul,pentru a limita pe cât posibil defectul osos rezultatprin ostectomie;• Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţieantiseptică şi se vor îndepărta eschilele osoase,fragmentele dentare posibil restante şi ţesutulcare forma sacul pericoronar în totalitate;• Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.Principial, ca timpi operatori, odontectomiacuprinde:• incizia şi decolarea unui lambou mucoperiostal,cu descoperirea corticalei osoase;• trepanarea corticalei osoase;•evidenţierea coroanei molarului inclus prinîndepărtarea substanţei osoase;• degajarea coroanei de ţesut osos;• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);• luxarea şi extracţia molarului;•îndepărtarea ţesuturilor restante ale saculuifolicular;

• regularizarea planului osos;• reaplicarea lamboului şi sutura.Ne vom referi, în continuare, la cele maifrecvente forme clinice de incluzie a molaruluide minte inferior (mezioangulară, verticală, orizontalăşi disto-angulară) şi la particularităţileodontectomiei acestor molari.Uneori, datorită incluziei profunde a molaruluide minte, acesta având coroana situatăsub rădăcinile molarului de 12 ani sau în contactdirect cu aceste rădăcini, unii autori recomandăextracţia de necesitate a molarului de 12 ani şiapoi extracţia molarului de minte inclus. Aceastăconduită terapeutică se poate justifica printr-unsacrificiu cât mai mic al osului într-o zonă mandibularăde minimă rezistenţă. Credem însă căsacrificând o porţiune osoasă din corticală externăşi secţionând apoi molarul de minte, rareorieste necesară extracţia de necesitate amolarului de 12 ani.Incizia şi decolareaSunt descrise mai multe tipuri de incizie,ce sunt abordate de regulă în funcţie de poziţiamolarului, raportul cu ramul mandibular şi molarulde 12 ani. Astfel se pot practica:Incizia „plic” - care porneşte de la papilagingivală mezială a molarului de 6 ani inferior,continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12ani până la unghiul distovestibular al molaruluide 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pemarginea anterioară a ramului ascendent. Inciziase face numai pe zonă cu substrat osos subiacent,palpându-se în prealabil zona trigonuluiretromolar. Decolarea lamboului spre lateral evidenţiazăosul alveolar (Fig. 3. 37).Incizia în „baionetă” este cea mai frecventpracticată pentru odontectomia molaruluide minte inferior. Se începe printr-o incizie verticalăsituată de-a lungul marginii anterioare aramului mandibular, coboară pe mijlocul cresteiîn trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa distalăa molarului de 12 ani. Se continuă cu o inciziede descărcare oblică în jos, în vestibul, îndreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani(Fig. 3. 38 a).Incizia cu decolarea unui lambou „cu treilaturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”,indicată în special în cazul în care dintele esteinclus intraosos profund; practic incizia areacelaşi traseu, dar se extinde anterior până lanivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani (Fig.3. 38 b).Indiferent de tipul de incizie practicat,aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiuldirect până la os, secţionând dintr-o dată mucoasaşi periostul.Decolarea lamboului se face cu decolatorulspre lateral, iar pentru menţinerea luiîndepărtată se folosesc depărtătoarele Langenbeck,expunându-se astfel planul osos.Figura 3. 37. Incizia „plic” şi ridicarealamboului rezultat.Figura 3. 38. a - incizia în „baionetă”; b - inciziacu decolarea unui lambou „cu trei laturi”.

Trepanarea osului alveolar, secţionarea,luxarea şi extracţia dinteluiSe va efectua cu instrumentar rotativ pentruos, la turaţie convenţională şi sub răcire permanentă(ser fiziologic), cu ajutorul frezelorsferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eliminareaunei rondele osoase pentru a evidenţiacoroana molarului inclus (Fig. 3. 39).în incluzia orizontală, după îndepărtareaosului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evidenţiazăcoroana molarului de minte. Se secţioneazăapoi coroana cu o freză cilindrică,separându-se astfel porţiunea coronară de cearadiculară. Această secţionare se face astfelîncât din porţiunea radiculară să rămână vizibilun segment radicular de aproximativ 2 mm. Seextrage într-un prim timp porţiunea coronară, iarîn timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina(sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig.3. 41).Figura 3. 39. Trepanarea osoasă în vedereaexpunerii coroanei molarului inclus.în cazul incluziei mezio-angulare, după cecoroana este eliberată până aproape de linia coletuluispre distal şi vestibular, se secţioneazăporţiunea distală (sau după caz, mezială) a coroaneicu o freză cilindrică, îndepărtându-se oporţiune din coroană. Se insinuează apoi un elevatorpe faţa mezială a molarului de minte şi, prinrotaţie şi ridicare, se extrage molarul (Fig. 3. 40).Figura 3. 41. Extracţia molarului inferior inclusorizontal, după separaţie corono-radiculară: a- separaţia corono-radiculară cu freza de turbină;b - extracţia rădăcinii/rădăcinilor separat,cu elevatorul.în incluzia verticală, în cazul în care molarulprezintă rădăcini drepte, paralele sau divergente,care îngreunează extracţia, se poatepractica o separaţie interradiculară a molarului,urmată de extracţia separată a celor douăporţiuni rezultate (Fig. 3. 42).

în incluzia disto-angulară, este de multeori necesară o ostectomie extinsă spre distal,urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nueste posibilă se poate proceda ca şi în cazul molarilororizontali, secţionându-se mai întâi coroana.După separarea corono-radiculară, estemai întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi săfie extrase şi rădăcinile, împreună sau separat.La nevoie, se poate practica un mic orificiu înblocul radicular, care să permită aplicarea elevatoruluicurb şi îndepărtarea monobloc arădăcinilor (Fig. 3. 43).îndepărtarea sacului folicular, regularizareaosoasă şi suturaDupă extracţia molarului, este obligatorieîndepărtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) saculuifolicular. Marginile osoase se regularizeazăcu pensa ciupitoare de os sau cu o freză sfericăde dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu osoluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul peplanul osos şi se suturează cu fire separate.îngrijiri postoperatoriiIndicaţiile postoperatorii şi îngrijirile dupăodontectomia molarului se referă la următoareleaspecte:• tamponamentul Supraalveolar să fie menţinut1-2 ore pentru a preveni apariţia unei sângerărişi pentru a proteja formarea cheagului alveolar;• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătatesau a unei echimoze periangulomandibulare.Această tumefacţie atinge maximum la 48-72ore şi scade din a patra zi de la intervenţie. Seindică aplicarea de prişnitz rece pe zona tumefiatăîn prima zi şi prişnitz la temperaturacamerei în a doua, a treia şi a patra zi;• se poate instala un trismus moderat, rezultatultraumatismului operator prin reacţie inflamatorielocală la nivel muscular;• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă,la temperatura camerei în primele 24-48 deore;• periajul dentar se reia de a doua zi, evitândzona de intervenţie. De asemenea se recomandăapă de gură sau spray cu soluţii antiseptice(clorhexidină);• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţiiapariţiei durerii şi a unei stări de disconfort, deaceea se recomandă analgetice şi antiinflamatoare.După intervenţii laborioase, cu sacrificiuosos important, se poate institui antibioterapia.Accidente şi complicaţii aleodontectomiei molarului treiinferiorAccidente intraoperatoriiîn odontectomia molarului de minte inferiorse pot produce o serie de accidente intraoperatorii,datorate condiţiilor anatomiceloco-regionale, morfologiei molarului de minte,unor tehnici incorecte sau folosirii unui instrumentarinadecvat, coroborate cu o examinare clinicăşi radiologică superficiale. Astfel, sedescriu:• fractura rădăcinilor molarului de minte;• luxaţia sau fractura molarului de 12 ani;• deschiderea canalului mandibular şi lezareapachetului vasculo-nervos alveolar inferior;• fractura tablei osoase linguale şi lezarea unorelemente anatomice ale planşeului lingual -înspecial nervul lingual;•împingerea molarului în planşeul bucal,spaţiul pterigomandibular sau laterofaringian;• fractura mandibulei;• luxaţia mandibulei.Complicaţii postoperatoriiComplicaţiile după odontectomia molaruluide minte inferior sunt legate de:• durerea, edemul şi trismusul postoperator -prezente într-o măsură mai mare sau mai micăla toţi pacienţii;• hemoragia postextracţională (precoce sau tardivă);• complicaţii infecţioase;• dehiscenţa plăgii, vindecarea întârziată;• fractura de unghi mandibular, postoperator.Aceste accidente şi complicaţii au fost pelarg descrise în capitolul „Extracţia dentară”.Molarul de minte superiorLa sfârşitul etapei de mineralizare coronară,molarul trei superior va fi situat în poziţieînaltă, intratuberozitar, juxtaorbitar şi va avea odirecţie oblică înapoi şi în afară (vestibulo-distoînclinare).Spre deosebire de molarul de minte inferior,în patologia molarului de minte superior,factorul creştere osoasă nu mai este atât de incriminat,obstacolul posterior fiind absent, deoarececreşterea la nivelul suturii palato-maxilareşi pterigo-maxilare asigură până după erupţiamolarului de minte, o dezvoltare importantă.

Pe de altă parte, forma rotunjită a tuberozităţiipermite poziţii de erupţie mai variate ca lamandibulă. Molarul de minte superior erupe fieîn poziţie normală, fie în poziţie jugală, înporţiunea infero-externă a tuberozităţii.Totuşi, incluziile molarilor de minte superioriexistă şi sunt chiar frecvente, deşi multmai rare ca la mandibulă. Dar aici, obstacolulposterior nu este osos, ci musculo-tendinos. Estevorba de o adevărată chingă musculo-tendinoasăformată din trei muşchi (pterigoidian extern,pterigoidian intern, buccinator),aponevroza buccinatorului şi un ligament (ligamentulpterigo-maxilar).Această chingă se aplică pe faţa posterioarăşi externă a tuberozităţii, fiind întărităposterior şi de elementele stilo-faringiene şistilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar înafară, de fibrele anterioare ale muşchiului maseter,exercitând presiuni în jos şi înainte {Mugnier2 ).Pentru anumiţi autori {Cauhepe şicotab. ), citaţi de Bertrand şi colab. Acest ansamblumuscular este cel care condiţioneazădirecţia de creştere a osului alveolar tuberozitarşi care, împinge înainte, de o manieră elasticăultimul molar.Prognosticul evoluţiei şi axul deerupţie al molarului de minte superiorUna din metodele clasice este cea elaboratăde Chateau 27 . Autorul măsoară pe modelulde studiu perimetrul disponibil actual sau culoaruldentar până la un plan vertical, frontal,tangent la marginea posterioară atuberozităţilor. în funcţie de vârsta osoasă a pacientuluişi deci, ţinând cont de creşterea viitoare,adaugă la această dimensiune: 16mm la8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obţinândperimetrul disponibil. Măsurând spaţiul necesar,deci, volumul dentar, se va obţine gradul deînghesuire dentară permiţând evaluarea posibilităţilorde evoluţie normală a molarului deminte.Ricketts 20 măsoară înghesuirea posterioarăpe o teleradiografie de profil, între faţadistală a molarului de şase ani şi planul pterigoidianvertical, tangent la marginea posterioarăa fantei pterigo-maxilare. Această distanţă trebuiesă fie egală, în mod normal, cu vârsta pacientului+ 3mm (± 2mm).După Schulhof 21 distanţa este de minimum18mm la vârsta maturităţii pentru a permiteerupţia normală a molarului de minte.Atunci când este inferioară valorii de 11 mm estecompromisă chiar şi evoluţia molarului de 12ani.Pentru Lejoyeux şi Fontenelle 1 , unul dinsemnele precoce ale lipsei de spaţiu pentru molarulde minte superior, considerat semn patognomonic,este resorbţia rădăcinii distale amolarului doi temporar în cursul erupţiei molaruluide şase ani (Fig. 3. 44).Tot la maxilarul superior, Fieux, citat deBertrand 15 , descrie alt semn radiologic al dizarmoniei- dispunerea celor trei molari permanenţi„în treaptă de scară” (Fig. 3. 45).Figura 3. 44. Resorbţia rădăcinii distalea 65 prin erupţia 26 în mezio-înclinare, sub coroanamolarului doi temporar, semn al deficituluiposterior de spaţiu, la un pacient de 8 ani.(cazuistica Dr. M. Popescu)Figura 3. 45. La arcada superioară seschiţează raportul în „treaptă de scară” al celortrei molari permanenţi, la o pacientă de 12 ani.(cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburări asociate erupţieisau/şi incluziei molaruluide minte superior• complicaţii septice uşoare - pericoronarita;• complicaţii septice severe:-infecţii ale spaţiilor fasciale primaremaxilare;- sinuzita maxilară odontogenă;- osteita şi osteomielita maxilarului;• complicaţii nervoase: algii şi spasme faciale;• complicaţii trofice:- stomatita odontiazică;- ulceraţia mucoasei jugale prin erupţiaîn vestibulopoziţie a molarului;• complicaţii chistice/tumorale: rare (uneorichisturi foliculare).Topografia molarului de mintesuperior. Aspecte normale şipatologiceMolarul de minte superior este situat înzona posterioară a tuberozităţii maxilare, în spatelemolarului de doisprezece ani, fiind eruptparţial, total sau rămas în incluzie (Fig. 3. 46).Rapoartele anatomice de vecinătate sunt:-înainte: cu molarul de 12 ani;-în sus şi anterior: cu sinusul maxilar;-în sus şi posterior: cu fosa pterigomaxilară;- în afară: cu mucoasa jugală.Molarul de minte superior poate rămâneinclus în tuberozitatea maxilară, în incluzieînaltă sau joasă, ocupând cele mai variatepoziţii. Poate fi inclus şi la distanţă (heterotopic):• deasupra molarului de 12 ani;•în pereţii sinusului maxilar;•în podeaua orbitei.Figura 3. 46. Incluzie osoasă profundă a molarului trei superior, 18, în peretele sinusuluimaxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).

Figura 3. 47. Variante de incluzie ale molarului deminte superior, în funcţie de angulaţie: a, b - incluzieverticală; c, d - incluzie disto-angulară; e,f- incluzie mezio-angulară. (cazuistica Dr. M.Popescu)Clasificarea incluziei molaruluide minte superiorClasificarea incluziei molarului de mintesuperior respectă în general aceleaşi principii folositeşi în incluzia molarului de minte inferior.Unele diferenţieri se fac doar pentru a specificadificultatea odontectomiei acestui molar inclus.în legătură cu angulaţia, cele trei tipuri deincluzie ale molarului de minte superior sunt:• incluzie verticală;• incluzie disto-angulară;• incluzie mezio-angulară (Fig. 3. 47).Rareori pot apărea incluzii transversale,orizontale sau incluzii inverse. Angulaţiile descrisela molarul de minte inferior determină încazul molarului de minte superior, grade inversede dificultate în extracţie. Astfel, incluzia verticalăşi distoangulară presupun de regulă o extracţierelativ uşoară în comparaţie cu incluziamezioangulară, unde extracţia este foarte dificilă.Clasificarea Pell şî Gregory 8 1 n sistemulA, B, C folosită pentru adâncimea incluziei molarului3 inferior este utilizată şi pentru molarulde minte superior, fiind sistematizată astfel:•clasa A - suprafaţa ocluzală a molarului deminte superior este aproximativ la acelaşi nivelcu faţa ocluzală a molarului de 12 ani superior;• clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului deminte superior este între planul ocluzal şi liniacervicală a molarului de 12 ani superior;• clasa C - molarul de minte superior este inclussub nivelul liniei cervicale a molarului de 12ani superior (Fig. 3. 48).

Figura 3. 48. Reprezentarea schematică aclasificării Pell şi Gregory pentru molarul deminte superior: a - clasa A; b - clasa B;c - clasa C.Factori care influenţeazădificultatea odontectomieimolarului trei superiorFactorii de dificultate pentru odontectomiamolarilor de minte superiori pot fi sistematizaţiîn funcţie de:• morfologia rădăcinii:- rădăcini divergente şi orientate diferit;- rădăcini conice;• ligamentul parodontal - este mai larg la vârsteletinere, favorizând intervenţia;• sacul folicular coronar - cu cât este mai mare,cu atât intervenţia este mai uşoară;• densitatea osului - creşte cu vârsta, îngreunândintervenţia;•relaţia cu molarul de 12 ani - influenţeazăodontectomia, determinând uneori pierderiosoase importante.• ţesutul acoperitor:- incluzia osoasă totală;- incluzia osoasă parţială;- incluzia submucoasă;• relaţia molarului de minte cu sinusul maxilar.Odontectomia molaruluide minte superiorOdontectomia molarului de minte superiorrespectă aceiaşi timpi operatori ca şi în cazulodontectomiei molarului trei inferior, astfel:Incizia se poate realiza similar celei „înbaionetă” folosită pentru abordul molarului inferior,creându-se un lambou „în L”, extins retrodentarpe mijlocul crestei la nivelul tuberozităţiişi cu o incizie de descărcare în dreptul molaruluide 6 ani sau de 12 ani. O altă variantă este folosireaunei incizii „plic” - practic similară cu cea„în baionetă”, dar fără a prezenta o incizie dedescărcare; acest tip de incizie are dezavantajulunui acces relativ limitat la substratul osos, fiindutilă de obicei doar în cazul unei incluzii submucoasea molarului (Fig. 3. 49). Se descriu şi altetipuri de incizii, cum ar fi cea „în T” (cu formareaa două lambouri „în L”, unul vestibular şi unulpalatinal), sau o incizie curbă cu concavitatea înjos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime inciziisunt rar folosite în prezent în practică.Decolarea lamboului muco-periostal serealizează cu decolatorul sau cu ajutorul uneicomprese îmbibate în ser fiziologic, expunânduseastfel tabla osoasă vestibulară. Lamboul trebuiesă aibă o bază largă, şi va fi tracţionat cuun depărtător (Fig. 3. 50).

156 Patologia erupţiei dentareFigura 3. 49. Reprezentarea schematică ainciziilor pentru odontectomia molarului deminte superior: a - incizia „plic”; b - incizia în„baionetă”, cu descărcare la nivelul molaruluidoi; c - incizia în „baionetă”, cu descărcare lanivelul molarului unu.Trepanarea tablei osoase se realizează cuinstrumentar rotativ (freză de os), îndepărtânduseapoi o porţiune osoasă pentru evidenţiereacoroanei molarului inclus, permiţând insinuareaelevatorului. în cazul molarului de minte superior,rareori este necesară secţionarea dintelui,datorită faptului că osul este subţire şi relativelastic.Luxarea dintelui se face cu ajutorul elevatoruluidrept, în sensul disto-vestibular. Oatenţie deosebită va fi acordată insinuării elevatoruluişi aplicării forţei pentru a evita pătrundereacu elevatorul în sinusul maxilar,împingerea dintelui în sinus sau fracturarea tuberozităţiimaxilare (Fig. 3. 51).Se îndepărtează prin chiuretaj eschileleosoase, şi sacul pericoronar. Cu un stilet butonatse verifică prezenţa sau absenţa comunicăriioro-sinuzale postextracţionale; în cazul în careeste prezentă o comunicare oro-sinuzală, se vorlua măsurile descrise pentru această complicaţie(vezi capitolele „Extracţia dentară” şi„Afecţiuni de origine dentară a sinusului maxilar”).Dacă această complicaţie nu a apărut, secontinuă cu reaplicarea lamboului mucoperiostalpeste planul osos şi se suturează cu fire separate.Figura 3. 50. Decolarea lamboului mucoperiostalşi expunerea corticalei osoase.Figura 3. 51. Luxarea dintelui disto-vestibular

Accidente şi complicaţii aleodontectomiei molarului treisuperiorAccidente intraoperatoriiîn cursul odontectomiei molarului deminte superior se pot produce următoarele accidente:• fractura rădăcinilor molarului de minte;• luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani;• fractura tuberozităţii maxilare;• comunicarea oro-sinuzală postextracţională;• împingerea dintelui în sinusul maxilar;• împingerea dintelui în spaţiul pterigomaxilar.Complicaţii postoperatoriiComplicaţiile după odontectomia molaruluide minte superior sunt practic aceleaşi ca şipentru molarul de minte superior, având particularităţilede localizare la maxilar:• durerea, edemul şi trismusul postoperator -de intensitate mai redusă decât pentru molarulinferior;• hemoragia postextracţională (precoce sau tardivă);• complicaţii infecţioase;• dehiscenţa plăgii, vindecarea întârziată;• comunicarea oro-sinuzală cronică.Aceste accidente şi complicaţii au fost pelarg descrise în capitolul „Extracţia dentară”.Consideraţii asupra decizieiterapeutice privindodontectomia sau extracţiamolarului de minteExistă foarte multe controverse privind atitudineaterapeutică faţă de molarii de minte, cuatât mai mult cu cât frecvenţa incluziei sale înpopulaţia contemporană este foarte mare, majoritateaautorilor plasând-o, cu mici diferenţe,în jurul valorii de 20% (Bjork 19 , Haralabakiscitat de Richardson 23 ).Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarulde minte este o permanentă sursă de conflictîntre: pacient sau părinţii acestuia, stomatolog,ortodont şi chirurgul oro-maxilo-facial. Deciziamedicului este îngreunată şi de statutul aparteşi deja consacrat al acestui dinte în viziunea pacientului:• molarii de minte nu servesc la nimic;• se cariază frecvent;• extracţia lor este o intervenţie chirurgicală dureroasă.Molarul de minte poate fi o prezenţă benefică,situaţiile protetice în care molarul deminte devine stâlpul distal al punţii, prin pierdereamolarului doi, sau este elementul de echilibrareverticală a unui dinte antagonist. Dar esteşi o sursă importantă de patologie: carii, pulpite,gingivite, pericoronarite, chisturi etc.Cu toate acestea, Schulhof 21 aminteştecă se ajunge la extracţia molarului de minte întroproporţie de 75% într-o populaţie careprimeşte îngrijiri stomatologice.Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziţiemai unitară privind molarii de minte: majoritateapacienţilor li se adresează când molarii audeclanşat deja patologia asociată. Decizia de extracţiepare atunci mult mai evidentă.Există multe semne de întrebare referitoarela stabilirea unor principii terapeutice privinddecizia de extracţie sau păstrare amolarului de minte. Considerăm necesară o trecereîn revistă a principalelor momente clinice încare molarul trei este implicat, în corelaţie cu atitudineaterapeutică pe care o propunem:Molarul de minte, din perioada finală acreşterii somatice (11-13 ani la fete şi 13-15 labăieţi) şi până în etapa cronologică de tânăradult, corespunzătoare etapei normale deerupţie a acestuia (17-25ani), trebuie dispensarizat,indiferent de specialitatea medicului careconsultă pacientul. Se au în vedere criteriile privitoarela prognosticul de evoluţie a molaruluitrei, pe care le-am prezentat. Orice dilemă cu privirela evoluţia molarului de minte este bine săfie abordată în echipă interdisciplinară:• ortodontul apreciază eventualele complicaţiiortodontice;• chirurgul evaluează riscul apariţiei unor complicaţiichirurgicale.în plus, mai ales în cazul pacienţiloraparţinând acestei categorii de vârstă, în funcţiede patologia odontală sau ortodontică asociată,molarul de minte poate avea un rol terapeuticactiv.în acest context, Contraindicaţiile germectomieişi odontectomiei molarului de minte aşacum au fost ele subliniate de Bishara 28 - 29 realizeazăo sinteză şi poate un „îndreptar”:• când planul de tratament ortodonţie sau odontalprevede extracţia molarilor unu sau doi permanenţidatorită afectării odontale,tratamentelor incorecte sau când au fostpierduţi timpuriu, molarul de minte va fi utili­

zat ca element de înlocuire, contribuind astfella reechilibrarea ocluziei (Fig. 3. 52).• când primii premolari au fost extraşi sau existăanodonţia premolarilor secunzi, spaţiul va fi închisprin migrarea mezială a molarilor.La aceste contraindicaţii Laskin 30 adaugăsituaţia în care medicul ortodont are nevoie demolarii de minte. în plus, în anodonţiile multiple,molarul de minte, dacă este prezent, poate contribuila reducerea breşelor de edentaţie. Deplasareamezială a molarilor va permite compensareaspaţiului rezultat prin agenezie sau extracţie.Dacă pacienţii respectivi au suferit extracţiide dinţi permanenţi în scop ortodonţie,şansele de erupţie şi, eventual redresare, suntmult mai mari. Adoptarea atitudinii de expectativăfaţă de molarul de minte este un factor determinantpentru reuşita tratamentului. Extracţiapoate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezervăbiologică potenţială 13 - 14 .Figura 3. 52. a - complicaţii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide extracţiacelor trei molari de 6 ani şi tratament ortodonţie de închidere a breşelor de edentaţie, molariide minte fiind prezenţi; b -închiderea spaţiilor corespunzătoare molarilor unu prin deplasareamezială ortodontică a molarilor doi. Molarii de minte erup mezial, refăcând continuitatea arcadei,fără intervenţia ortodontică directă asupra lor. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Dacă se indică extracţia molarului treipentru a evita diverse efecte odontale, ortodonticesau chirurgicale secundare, este preferabilca aceasta să se facă la o vârstă la care stadiuldezvoltării molarului trei nu implică sacrificiumare de ţesut osos: la vârste prea mici, mugurelemolarului este în poziţie profundă intraosoasă,iar în etape mai avansate, volumul marecorono-radicular al molarului de minte poate, deasemenea, să ducă la pierderi importante desubstanţă osoasă. Astfel că extracţia profilacticăsau curativă este recomandată când molarul deminte are dezvoltate 2/3 din lungimea rădăcinii.în ceea ce priveşte pacienţii adulţi, atitudineaterapeutică faţă de molarul de minte estemult mai clară: se indică extracţia molarului treinumai dacă a determinat una din complicaţiileseptice, mecanice, trofice, nervoase sau tumoraledescrise anterior. Şi în acest caz, dacă molarulde minte are o utilitate protetică majoră,prin absenţa molarilor vecini, este preferabilăpăstrarea acestuia, dacă se pot elimina efectelesecundare generate şi dacă se poate spera înaducerea lui pe arcadă. în absenţa unor manifestăripatologice secundare, nu recomandămextracţia profilactică a molarilor de minte incluşi.Se recomandă însă dispensarizarea acestora.Incluzia caninului superiorIncluzia caninului superior poate fi unilateralăsau bilaterală. Faţă de linia arcadei dentoalveolare,în sens vestibulo-oral, caninul înincluzie intraosoasă se prezintă într-o poziţie vestibulară,palatinală (cea mai frecventă) sau intermediară.Această anomalie dentară de erupţie seîntâlneşte mai frecvent la sexul feminin şi maifrecvent pe hemiarcada stângă (Fig. 3. 53).Figura 3. 53. Incluzia caninilor superiori şi a premolarului doi inferior stânga, la o pacientă de13 ani. Se observă spaţierile frontale superioare, disto-înclinarea incisivilor laterali superiori, semnpatognomonic al incluziei de canin, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Tulburări asociate incluzieicaninului superiorAccidentele şi complicaţiile provocate deincluzia caninului superior sunt, în general, aceleaşica şi pentru ceilalţi dinţi, cu unele particularităţilegate însă de poziţia dintelui înmaxilarul superior şi a raporturilor de vecinătateale acestui dinte inclus cu formaţiunile anatomice.Complicaţiile supurative uşoare reprezentatede pericoronarită pot evolua spre:• rinite supurate;• sinuzite supurate odontogene;• osteita maxilarului;• abcese ale spaţiilor fasciale primare sau secundare,fistule.Accidentele nervoase pot produce relativfrecvent tulburări senzoriale oculare şi polinevralgiiînsoţite de spasme faciale. Un aspect particularîl reprezintă tulburările fizionomiceinduse de incluzia caninului superior ca şi basculareaunor proteze mobile la un bolnav edentat.Tulburările mecanice, trofice şi tumoralesunt aceleaşi care au fost descrise în incluziadentară a molarilor de minte.Atitudinea terapeuticăAtitudinea terapeutică în incluzia caninilorsuperiori poate fi radicală sau conservatoare,aceasta în raport cu:• poziţia şi profunzimea incluziei;• anomalii de formă şi volum ale caninului inclus;• spaţiul existent pe arcadă;• complicaţiile pe care le-a provocat incluzia;• vârsta pacientului.Stabilirea conduitei terapeutice în incluziade canin trebuie hotărâtă obligatoriu interdisciplinar,de către chirurgul oro-maxilo-facialîn colaborare cu ortodontul. Prin implicaţiile saleestetice şi funcţionale majore, caninul este undinte indispensabil pentru asigurarea unei stăride echilibru a aparatului dento-maxilar. Astfel că,extracţia caninului se practică numai în situaţiiextreme, când nu este posibilă redresarea lui pearcadă, datorită morfologiei, poziţiei sau complicaţiilorpe care acesta le-a determinat.Pentru stabilirea tratamentului şi a tehniciichirurgicale adecvate este indispensabil examenulradiologic. Aşa cum menţionam însubcapitolul referitor la investigaţia radiologicăîn incluzia dentară, acest examen trebuie săofere date cât mai precise în legătură cu:• profunzimea incluziei;• raportul caninului cu cele două corticaleosoase;• raportul cu incisivii şi premolarii;• raportul cu sinusul maxilar şi fosele nazale;• distanţa până la locul de erupţie;• aspectul structurii osoase.Sunt indicate ortopantomogramă, radiografiilecu film muscat, radiografiile în incidenţaClark, radiografiile periapicale sau, pentru precizareamai exactă a poziţiei caninului inclus,DVT (Digital Volume Tomography). Ortopantomogramăare avantajul că oferă o imagine completăasupra raporturilor cu structurileanatomice de vecinătate. Se mai pot folosi şi radiografiilepentru sinusurile anterioare ale feţei.în incidenţa Clark se folosesc două filme:primul în incidenţă ortoradială, iar al doilea înincidenţa excentrică. Dacă în incidenţă excentricăimaginea dintelui are acelaşi sens de deplasarecu cea a conului, caninul este incluspalatinal.Anatomoclinic, incluzia caninului superiorse poate clasifica astfel:• incluzie palatinală, mezializată sau distalizată;• incluzie vestibulară;• incluzie intermediară sau transversală (vestibulo-orală).Ca metode de tratament, se descriu:odontectomia (ca metodă radicală), sau metodeconservatoare - redresarea chirurgical-ortodonticăsau transplantarea.Odontectomia caninilor superioriincluşiAceastă metodă va fi folosită în toate cazurileîn care caninul inclus a provocat complicaţiiseptice locale sau generale, tulburăritrofice, nervoase, mecanice, tumorale, cândspaţiul de pe arcadă este insuficient, iar dintelenu poate beneficia de o redresare chirurgicalortodontică.Anestezia. Se poate practica o anestezieperiferică a nervului infraorbitar pe cale orală,asociată cu o anestezie a nervului incisiv şi a nervuluipalatin anterior.în raport cu poziţia caninului se poatepractica odontectomia pe cale:• palatinală;• vestibulară;• mixtă (vestibulo-palatinală).

Odontectomia pe cale palatinalăIncizia se practică la aproximativ 2 mm demarginea gingivală, de-a lungul dinţilor, între incisivulcentral şi faţa mezială a molarului de 6 ani,completată de o incizie antero-posterioară pe liniamediană, în boltă, de 3-4 cm. în incluziile bilaterale,se poate folosi acelaşi tip de incizie, dar cucaracter bilateral, care pleacă de la faţa mezială amolarului de 6 ani din stânga, ocoleşte papila interincisivăşi merge până la faţa mezială a molaruluide 6 ani de partea dreaptă (Fig. 3. 54).Decolarea se face cu ajutorul decolatoruluisau/şi a unei comprese îmbibate în ser fiziologic.Se decolează fibromucoasă palatinală depe planul osos, menţinându-se îndepărtată cuajutorul unui fir de sutură trecut prin marginealiberă a lamboului şi suspendat la unul din molariide partea opusă.Trepanarea osoasă - odată descoperitătabla osoasă, de multe ori se poate observa obombare sau chiar o erodare a acesteia datoratăcoroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei frezesferice se creează din loc în loc, la aproximativa0, 5 cm orificii de trepanare care circumscriu coroanacaninului inclus. Aceste orificii se unescapoi folosind o freză cilindrică, ridicându-se astfelo rondelă osoasă, care, după îndepărtare,permite evidenţierea coroanei caninului inclus.Luxaţia si extracţia caninului - cu ajutorulunui elevator drept se încearcă o luxare a dintelui,iar cu ajutorul cleştelui „în baionetă* 1 , după ce caninula fost luxat, se poate extrage. Uneori este necesarăsecţionarea dintelui (de obicei la nivelulcoletului), urmată de extracţia separată a fragmentuluicoronar şi a celui radicular. Secţionarea corono-radicularăeste de obicei necesară atunci cândexistă o angulare accentuată între coroană şirădăcină, o anomalie de formă şi/sau volum corono-radiculară,o incluzie orizontală profundă, sauun contact între rădăcinile dinţilor vecini şi caninulinclus. După extracţie se controlează plaga,îndepărtând eventualele eschile şi sacul pericoronar.Se spală plaga cu ser fiziologic (Fig. 3. 55).Sutura - se readuce lamboul de fibromucoasăpe planul osos şi se suturează cu fire separate,neresorbabile.bdFigura 3. 54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inciziapentru abordul palatinal al caninilor incluşi bilateral.

Figura 3. 55. Odontectomia pe cale palatinalăa caninului superior inclus:a - descoperirea coroanei caninului după ostectomiepalatinală;b - secţionarea cu o freză cilindrică a porţiuniicoronare la nivelul coletului;c - luxarea şi extracţia porţiunii coronare a caninului;d - la nivelul rădăcinii restante se poate practicaun mic orificiu cu freza, în care se inseră elevatorulşi se extrage rădăcina;e - sutura.

Odontectomia pe cale vestibularăIncizia poate fi trapezoidală, o incizie în„L”, sau o incizie curbă cu concavitatea în mucoasamobilă. în continuare, intervenţia chirurgicalăurmăreşte aceleaşi etape ale odontectomiei(Fig. 3. 56).Odontectomia pe cale mixtăîn incluziile vestibulo-palatinale transversale,se indică odontectomia pe cale mixtă. înaceastă abordare, timpii operatori vor fi cei descrişianterior, cu secţionare corono-radiculară şiextracţia separată a coroanei şi rădăcinii (Fig.3. 57).Accidente intraoperatoriiîn odontectomia caninului inclus se potproduce o serie de accidente intraoperatorii:• deschiderea foselor nazale;• deschiderea sinusului maxilar;• fracturarea apexurilor dinţilor vecini;• luxarea dinţilor vecini;• fractura procesului alveolar.Figura 3. 56. a - incizie curbă cu concavitateaîn sus; b - decolarea lamboului mucoperiostal,trepanarea osoasă şi evidenţiereacaninului inclus; c - secţionarea corono-radicularăşi extracţia separată a coroanei şi rădăcinii.

Redresarea chirurgical-ortodonticăEste metoda chirurgicală conservatoarecare constă în descoperirea coroanei caninuluiinclus şi ancorarea acesteia în scopul redresăriişi tracţionării lente, progresive, până când dinteleîşi reia poziţia normală pe arcadă.Indicaţii:• la pacienţi tineri;•când există spaţiu suficient pe arcadă, sauacesta poate fi creat prin metode ortodontice;• incluzia nu este profundă;• dintele este într-o poziţie verticală sau uşoroblică;•dintele nu prezintă anomalii de formă sauvolum;• dintele se găseşte în dreptul spaţiului său normalde erupţie.Tratamentul cuprinde trei etape principale:• menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pearcadă;• descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorareadintelui;• tracţionarea lentă şi progresivă până la aliniereacaninului pe arcadă.Descoperirea chirurgicală a coroanei urmeazăetapele clasice ale odontectomiei, cumenţiunea că va fi acordată o grijă deosebită sacrificiuluiminim de os. Ancorarea caninului învederea tracţionării pe arcadă se realizează, celmai adesea, prin colarea pe suprafaţa coronarăa unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,cârlige de tracţiune sau bracket. Dacă dinteleeste situat ta distanţă de arcadă, se utilizeazăun accesoriu rigid (ligatură) sau elastic (resorturielastice de sârmă, catenă elastică) care, intermediazădistanţa între dispozitivul colat pe dinteşi aparatul ortodonţie propriu-zis. Foarte importantăeste tehnica de ancorare intraoperatorie.De acurateţea cu care se efectuează depinde reducereala maxim a riscului de rupere sau decimentarea dispozitivului de tracţiune, ceea ce arduce la reluarea intervenţiei chirurgicale dacădintele este plasat în profunzime (Fig. 3. 58).Ancorarea pericoronară, realizată cu osârmă de wiplă ce este trecută în jurul coletuluidintelui, se practică ori de câte ori se prefigureazădecimentarea sau ruperea dispozitivuluide ancorare, caninul fiind situat profund în os,sau când, din cauza sângerării nu se poate efectuacolajul. Are dezavantajul că se efectuează cusacrificiu mare osos.Figura 3. 58. Redresarea chirurgical-ortodontică a caninului superior stâng: a, b - prin abord vestibular;c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodonţie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Succesul redresării chirurgical-ortodonticedepinde de buna colaborare între ortodont şichirurgul oro-maxilo-facial, încă din faza de stabilirea diagnosticului, când se schiţează dejatipul intervenţiei chirurgicale şi tipul de ancorareortodontică. în condiţii ideale, este de dorit camedicul ortodont să participe la actul chirurgicalde descoperire a caninului inclus, pentru aasigura o ancorare optimă în raport cu biomecanicadeplasării ortodontice a caninului, dinetapa postchirurgicală a tratamentului.Transplantarea caninului inclusEste o metodă rar folosită, care constă înextracţia caninului inclus şi introducerea sa imediatăîntr-o alveolă nou creată în creasta alveolarăsau în alveola rămasă după extracţiadintelui temporar, care însă va trebui lărgită şiadâncită în funcţie de volumul rădăcinii.Incluzia celorlalţi dinţi (canini, premolariinferiori sau dinţi supranumerari) poate provocade regulă aceleaşi accidente şi complicaţii descrisela incluzia dentară. Atitudinea faţă de aceştidinţi incluşi este numai chirurgicală, radicală şianume odontectomia. Aceasta respectă principiileşi timpii operatori descrişi în odontectomiamolarilor de minte şi caninilor superiori, cuadaptarea tehnicii de la caz la caz.Incluzia caninilor şipremolarilor inferioriLa arcada inferioară, exceptând molarulde minte, se descrie mai frecvent incluzia premolaruluidoi, fiind ultimul dinte permanent careerupe, în afara molarului doi şi a molarului deminte. Destul de rar, se descrie şi incluzia caninuluisau a premolarului unu (Fig. 3. 59). Incluziacaninilor şi a premolarilor inferiori poateprovoca fenomene nevralgiforme prin raporturilede vecinătate cu canalul nervului alveolar inferiorşi gaura mentonieră. De obicei incluzia esteprofundă şi favorizează fractura mandibulei laacest nivel.Alte incluzii dentareDupă cum precizam, incluzia dentară interesează,cel mai adesea, molarii de minte, caniniisuperiori şi premolarii doi. Din punct devedere al frecvenţei, în următoarea grupă includem:dinţii supranumerari şi incisivii centrali superiori.în majoritatea cazurilor, incluziaincisivilor centrali superiori este consecinţa fiea prezenţei unui dinte supranumerar care blocheazăerupţia acestuia (Fig. 3. 60, 3. 61, 3. 62,3. 63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilortemporari, determinând modificarea de poziţiea mugurelui dentar permanent corespunzător.Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,este foarte importantă diagnosticarea precoce şiaplicarea unui tratament asociat chirurgical-ortodonticpentru a reconstitui seria dentară normală(Fig. 3. 64, 3. 65). Diagnosticarea tardivăreduce mult şansele aducerii pe arcadă a incisivilorincluşi, cu prejudicii estetice şi funcţionaleimportante pentru pacient.în cazuri excepţionale, incluzia poate interesaşi molarii unu sau doi. în funcţie decondiţiile incluziei, se poate încerca aducerea lorpe arcadă, fie prin luxare chirurgicală, fie printratament ortodonţie, după eliminarea eventualuluiobstacol care a determinat incluzia. Incluziamolarului doi este, adesea, cauzată de mugurelemolarului de minte care, în cursul formării sale,blochează erupţia dintelui vecin, molarul de 12ani.

Figura 3. 59. Incluzia caninului inferior,33, cu persistenţa caninului temporar corespunzătorpe arcadă. Pe ortopantomogramă şiexamenul 3D se poate observa formaţiunea tumoralăde tip odontom. care a determinat incluzia.(cazuistica Dr. M. Popescu)Figura 3. 60. întârziere de erupţie şi tendinţa la rămânere în incluzie a incisivilor central şilateral dreapta superior, prin prezenţa unui dinte supranumerar în regiunea incisivă - la o pacientăîn vârstă de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 61. a - pacient în vârstă 8 ani care prezintă un dinte supranumerar inclus, de tip mesiodens,ce a determinat rotaţia amplă a unui incisiv central, 11; b - corecţia ortodontică a poziţieilui 11 după intervenţia chirurgicală de îndepărtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr. M. Popescu]Figura 3. 62. Incluzia a doi dinţi supranumerari de tip mesiodens, de o parte şi de alta a linieimediene superioare, care au determinat poziţia foarte înaltă a incisivilor centrali superiori în erupţie- la un pacient în vârstă de 6 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 63. a - decalaj de erupţie la nivelul incisivilor superiori, cu persistenţa pe arcadă a 51, 52- la o pacientă de 8 ani. Pe ortopantomogramă se observă prezenţa dintelui supranumerar în zonaincisivului lateral dreapta; b - la 9 ani, erupţia pe arcadă a incisivului lateral din seria normală.Rămâne în incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)Figura 3. 64. Incluzie orizontală a incisivului central superior (21), cu pierderea completă aspaţiului pe arcadă. Se impune odontectomia acestuia, (cazuistica Dr. M. Popescu)Figura 3. 65. Incluzie parţială 16 la o pacientă în vârstă de 14 ani: a - s-a practicat luxarea chirurgicalăîn scopul repoziţionării acestuia; b - imaginea radiologică la 8 luni după îndepărtarea arculuide imobilizare indică restructurarea osului alveolar şi a ţesuturilor parodontale,(cazuistica Dr. M. Popescu)

Referinţe bibliografice1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De l’embryologie â Porthodontiede la dent de sagesse superieure. ActualitesOdonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 19812. Mugnier A: Embryologie et Developpement bucco-facial,Ed. Masson et C ie , Julien Prellat, Paris, 1964, 206-2103. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigueD), NowakAJ: Pediatric Dentistry, Fourth Edition. ElseversSaunders, 20054. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medicală,Bucureşti, 19715. Luca R: Pedodonţie, vol. l, 2, Ed. Cerma, Bucureşti,20036. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Dentistry,Mosby, Edinburgh, 20037. lonescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universitară,Bucureşti, 20058. Gănuţă N, Bucur A: Chirurgie Oro-Maxilo-Facială,vol. ll, Ed. Naţional, Bucureşti, 19989. Peterson LJ, Ellis E lllrd, Hupp JR, Tucker MR: ContemporaryOral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition,Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 200310. Bery, A. - L’evolution de la troisieme molaire mandibulaire,Rev. Orthop. Dento Faciale, XII, 3: 245-262,197811. Rădulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologică.Editura Medicală, Bucureşti, 198512. lacobson A, Jacobson RL: Radiographic Cephalometry,Second Edition. Quintessence Books, 200613. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu I, Milicescu St.,Stian I, Paleru G: Molarul de minte-între normal si patologic.Revista Colegiului Edgewise, 5: 66-75, 199714. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriologice,evolutive, anatomice şi funcţionale, Prima ediţie.Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 200515. Bertrand G, Darque F, Duhart AM, Le Petit X, Ohayon-Farouz R, Oriez D, Truchot G: La dent de sagesse, Orthod.Fr, 60, 1: 371-429, 198916. Richardson ME: The early developmental position ofthe lower third molar relative to certain jaw dimension,Angle Orthod, 40: 226-230, 197017. Richardson ME: Some aspects of lower third molareruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 197418. Broadbent BH: The influence of third molars on thealignement of the teeth. Amer. J. rthodont. Oral Surg.,29: 312-330, 194219. BjorkAJensen E, PauingM: Mandibular growth andthird molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-272, 195620. Ricketts RM: A principal of archial growth of themandibule, Angle Orthod., 42: 368-384, 197221. Schulhof RJ: Third molars and orthodontic diagnosis.J. Clin. Orthod., X, 4: 272-281, 197622. Stanciu D, Scântei Dorobăţ V: Ortodonţie şi OrtopedieDento-Facială, Ed. Medicală, Bucureşti, 200323. Richardson ME: The etiology and prediction of mandibularthird molar impaction, Angle Orthodont, 47:165-172, 197724. Olive RJ, Basford EK: Transverse dento-skeletal relationshipsand third molar impaction, Argle Orthod, 51,1: 41-47, 198125. Kaplan RG: Mandibularthird molars and postretentioncrowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 197426. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S. A.Editeur, Paris, 198127. Chateau M.: Orthopedie dento-faciale, Tome II, Ed.Julien Prelat, Paris, 197528. Bishara ES: Third molars: A review, Am. J. Orthod,83, 2, 131 - 137, 198329. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Orthod.end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,199930. Laskin DM: Evalution of the third molar problem,J. A. D. A., 82, 4: 824-827, 1971

Discuţii privind nivelul la care seface secţionarea apexuluiAu existat multiple controverse între specialiştiprivind nivelul la care trebuie să se facăsecţiunea în rezecţia apicală. Unii autori americani1 - 2 recomandă îndepărtarea unei porţiunimai importante din apex, care să permită vizualizareaforamenului apical, istmului intercanalicular,perforaţiilor, canalelor aberante etc. Dacăpe suprafaţa de secţiune se identifică mai multeemergenţe ale canalelor radiculare, acestea vorfi obturate separat.Alţi autori sugerează faptul că rezecţiaunui segment important din apexul dentar nuaduce niciun beneficiu. în plus, aceştia arată că,în cele mai multe situaţii, canalele secundarereintră în cel principal la aproximativ 3 mm deapex - fapt pentru care o rezecţie limitată evitădeschiderea canalelor secundare în planul desecţiune.Considerăm ideală secţionarea apexuluiîn funcţie de extinderea leziunii periapicale, şinu în raport cu posibila existenţă a canaleloraberante. în cazul în care secţiunea deschidemai multe canale, unite sau nu printr-un istm,pentru o sigilare optimă se recomandă asociereaobturaţiei directe a acestor canale, cu efectuareaunei obturaţii retrograde (Fig. 4. 20).Sigilarea apexianăSigilarea apexiană trebuie să etanşeizezefoarte bine canalul/canalele radiculare faţă despaţiul periapical, pentru a evita recidivele.Aceasta se realizează prin obturaţia directăsau/şi obturaţia retrogradă, în funcţie de situaţiaclinică.Situaţii cliniceDinte obturat pe canal prin tratamentendodontic preoperatorDacă este posibil, se recomandă realizareatratamentului mecanic de canal şi obturaţiaacestuia prin metode convenţionale endodontice,cu 24 de ore înainte de intervenţia derezecţie apicală.în aceste cazuri, dacă rezecţia apicalăîndepărtează o porţiune mică din apex (1-2 mm)şi se evidenţiază pe secţiune materialul de obturaţiede canal, fără a exista canale secundaresau aberante, nu este necesară o sigilare suplimentară.Dacă după rezecţia apicală îndepărteazămai mult de 2-3 mm din apex sau/şi se evidenţiazăpe secţiune două sau mai multe canaleradiculare, dintre care doar unul este obturat, seva completa sigilarea cu o obturaţie retrogradă.Figura 4. 20. Nivelul la care se face secţionareaapexului:a - secţionarea unui segment apical limitatnu ar deschide canalele aberante, dar poate fiinsuficientă pentru îndepărtarea completă a procesuluiperiapical;b - secţionarea intermediară ar deschideun istm interradicular - această situaţie se poaterezolva facil prin asocierea obturaţiei directe cuobturaţia retrogradă;c - secţionarea unui segment apical importantar separa canalele aberante, dar constituieun sacrificiu inutil de substanţă dentară.

Dinte care nu a putut fi obturat endodonticpreoperator, dar poate fi obturatintraoperator pe cale directăExistă situaţii în care tratamentul endodonticpreoperator nu este posibil sau eşuează,dar este posibilă realizarea obturaţiei de canaldupă îndepărtarea apexului/procesului periapicalşi sub control vizual direct:• canale cu secreţie persistentă, care nu permitefectuarea obturaţiei de canal;• formarea de praguri în timpul tratamentuluiendodontic, care nu permit obturaţia corectă;• rădăcini cu canale/apexuri curbe, care nu permitobturaţia corectă;• rădăcini cu anomalii ale canalelor care le facimpermeabile în treimea apicală;• rămânerea unui corp străin pe canal (ace ruptepe canal etc. ) - dacă acesta poate fi evidenţiatşi îndepărtat după rezecţia apexului.Acestea sunt situaţiile în care, dupărezecţia apicală, scurtarea canalului şi vizualizareaapicală permit o obturaţie directă de canal.în cazul în care rezecţia apicală va interesadoar 1-2 mm din apex, iar orificiul canaluluiradicular este unic, se va realiza o obturaţie intraoperatoriede canal prin metoda directă.în cazul în care rezecţia apicală va interesamai mult de 2-3 mm din apex, sau/şi suntprezente canale aberante pe secţiunea apexului,se recomandă asocierea obturaţiei directe cuobturaţia retrogradă.Metode de sigilare apexianăintraoperatorieObturaţia de canal prin metodadirectăChiar dacă este realizată intraoperator,este în mare măsură similară cu obturaţia decanal prin metoda endodontică „tradiţională”.Se vor respecta etapele obişnuite ale tratamentuluiendodontic: crearea accesului la punctulde elecţie şi deschiderea camerei pulpare (dacă nuexistă deja un proces carios), tratamentul mecanicde canal, dezinfectarea şi spălarea canalului,uscarea, degresarea. Este necesară totodatămenţinerea unei bune hemostaze la nivelul geodeiosoase periapicale. Obturaţia de canal propriuzisăse realizează cu materiale de obturaţie uzuale,Dinte cu obstacol pe canal, care nu permiteobturaţia directăSunt situaţii frecvente care constituie dealtfel şi indicaţii ale rezecţiei apicale:• obturaţie veche şi incompletă/resorbită, carenu poate fi îndepărtată în întregime;•corp străin pe canal;• prezenţa unei reconstituiri corono-radiculareetc.în aceste situaţii, se va recurge intraoperatorla obturaţia retrogradă.Figura 4. 21. Obturaţia de canal prin metoda directă

adioopace, care permit controlul imagistic. Se recomandăcondensarea laterală sau verticală,obiectivul principal fiind sigilarea laterală a canalului.Conul/conurile de gutapercă vor emerge prinsecţiunea apexului în spaţiul periapical, putând fivizualizate direct. Excesul de gutapercă se secţioneazăcu un instrument încălzit. Se verifică prin vizualizaredirectă suprafaţa de secţiune a obturaţieide canal rezultate - în special adaptarea marginalăa acesteia (Fig. 4. 21).Obturaţia retrogradăPrepararea cavităţii retrogradeAre ca obiectiv realizarea unei cavităţi declasa I bine definite la nivelul rădăcinii restantedupă rezecţia apicală. Aceasta trebuie să să fieparalelă cu axul dintelui, centrată, să aibăpereţii suficient de groşi şi să fie suficient de profundăpentru a retenţiona materialul de obturaţie.Prepararea cavităţii retrograde se poateface cu piesa de turbină miniaturizată, folosindo freză con-invers. O alternativă modernă şiconsiderată astăzi ca fiind preferabilă este preparareacavităţii cu ultrasunete (Fig. 4. 22). Oricarear fi alegerea, trebuie trebuie asiguratărăcirea prin irigare continuă cu ser fiziologic. Preparaţiatrebuie să fie realizată în axul lung alrădăcinii, incorporând totodată întregul contural circumferinţei canalului radicular la acestnivel. Trebuie totodată acordată o atenţie deosebităîndepărtării detritusului dentinar-în specialîn situaţia utilizării frezajului - prin utilizareasoluţiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultrasonicefacilitează accesul la nivelul apexului radicular,permiţând obţinerea facilă şi rapidă a uneiforme ideale a cavităţii retrograde, cu condiţiaaplicării lor prin atingeri uşoare, la un nivel inferioral vibraţiei ultrasonice, pentru a reduce risculde apariţie a fisurilor radiculare. Preparaţiaultrasonică reduce numărul de tubuli dentinariexpuşi şi implicit determină diminuarea posibilităţiide microinfiltraţii apicale. Cavitatea rezultatătrebuie să nu conţină nici un fel dedetritusuri, inclusiv gutapercă; orice urme de gutapercăse îndepărtează de la nivelul pereţilorlaterali şi orice surplus se condensează verticalspre interiorul canalului radicular cu ajutorulunui plugger de mici dimensiuni. Nu este admisnici un exces de material de obturaţie la nivelulsuprafeţei bontului radicular secţionat.Adâncimea cavităţii va fi adaptată la gradulde bizotare a secţiunii. Pentru o rădăcină nebizotată,se consideră că o profunzime de 1 mma cavităţii este suficientă. în schimb, pentru o bizotarede 30°, profunzimea optimă este de 2, 1mm, iar pentru 45° de 2, 5-3 mm (cel mai recomandabil).Conturul şi diametrul cavităţii vor fiadaptate conturului secţiunii apicale. Este necesarăobţinerea unor pereţi ai cavităţii cu o grosimede minimum 2 mm.Figura 4. 22. Prepararea cavităţii de clasa I pentru obturaţia retrogradă: a - folosind piesa de turbinămi-maturizată; b - folosind instrumentar ultrasonic

Materiale de obturaţie retrogradăMaterialul ideal ar trebui să îndeplinească simultanurmătoarele deziderate:• să realizeze sigilarea tridimensională a canaluluiradicular• să fie biocompatibil şi deci să nu determine oreacţie inflamatorie• să inhibe creşterea microbiană• să stimuleze regenerarea tisulară periradicular• să fie insolubil şi stabil volumetric• să permită priza şi adeziunea la substratul radicularămediu umed• să prezinte radioopacitatePentru a facilita sutura, uneori marginileplăgii aderente de os trebuie decolate minim.Sutura se face de regulă cu fire separate, neresorbabile,3-0 sau 4-0 astfel încât să se obţinăreacolarea fără tensiune a mucoperiostului. Serecomandă mai întâi repoziţionarea şi suturapunctelor-„cheie”: colţurile lamboului, inserţiilefrenurilor sau bridelor.Se recomandă să se pătrundă mai întâi cuacul prin marginea neataşată a plăgii (lambou) şiapoi prin marginea ataşată a plăgii (Fig. 4. 23).în cazul lambourilor rezultate după inciziiintrasulculare, sutura se va face cu fire „în U”care vor pătrunde interdentar, la nivelul papilelor,vestibular şi oral.Pentru obturaţia retrogradă se va folosi înconsecinţă un material biocompatibil care să sigilezeermetic sistemul canalicular apical, pentrua opri contaminarea spaţiului periapical cugermeni din canalul radicular. în prezent, celemai folosite materiale în acest scop sunt materialelede tip glasionomer şi mai ales MTA (MineralTrioxid Aggregate). Ambele clase demateriale sunt teoretic hidrofile, dar se recomandăhemostază şi uscarea cavităţii înainte deobturaţie.Au mai fost folosite dar sunt mult maipuţin utilizate în prezent şi alte materiale de obturaţieretrogradă, cum ar fi: amalgamul, eugenatulde zinc ranforsat de tip IRM (IntermediateRestorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoicacid), gutaperca, cimenturile policarboxilat,răşinile compozite, etc 3 .Realizarea obturaţiei retrogradeSe fulează materialul în cavitate folosindun fuloar sau un plugger. Excesul de material,care se poate afla pe suprafaţa dentinară desecţiune sau în geoda osoasă, se îndepărteazăprin chiuretaj.Figura 4. 23. a - decolarea marginii aderentea plăgii; b - sutura se începe la punctelecheie, pătrunzând mai întâi cu acul în lambou şiapoi în marginea ataşată a plăgii.Toaleta geodei osoaseSe vor chiureta cu grijă şi îndepărta resturilede os, dinte sau material de obturaţierămase în plagă. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.Reacolarea lamboului şi sutura

Abordul rădăcinii palatinaleTratamentul chirurgical-endodontic alrădăcinilor palatinale este foarte rar efectuat,dar se bazează pe aceleaşi principii şi tehnicichirurgicale, modificate şi adaptate acestui deziderat.în continuare sunt prezentate pe scurtadaptările de tehnică pentru acest abord.Abordul palatinalSe preferă un lambou ce interesează festonulgingival, cu una sau două incizii dedescărcare în zonele în care vasele sunt de calibrumai mic. Este deci de evitat extinderea lambouluiprea anterior sau prea posterior, cu riscullezării pachetului vasculo-nervos nazo-palatinsau palatin mare. De aceea, inciziile dedescărcare nu vor depăşi spre anterior unghiuldisto-lingual al caninului şi nici spre posteriorunghiul mezio-lingual al molarului doi.Decolarea fibromucoasei palatine estemai dificilă decât a celei vestibulare. Elevatorulva fi orientat cu faţa mai concavă spre os. Existăriscul de derapare, cu delabrări sau perforări alelamboului. Este adeseori necesară disecţiaascuţită a fibromucoasei, ceea ce de asemeneaduce la perforarea lamboului, cu apariţia unordificultăţi importante în momentul suturii. Dinfericire, Vascularizaţia foarte bogată a lambouluifavorizează vindecarea, astfel încât complicaţiilesunt rare.Menţinerea depărtată a acestui lamboueste foarte dificilă, neexistând practic nici uninstrument adaptat acestei manevre. O soluţiear fi trecerea unor fire prin lambou, „în hamac”,la distanţă, cu fixare pe dinţii de partea opusă(Fig. 4. 24).Abordul rădăcinii se va începe deasupraapexului. Punctul de elecţie pentru osteotomiepoate fi estimat pe baza lungimii rădăcinii palatinale,evaluată radiologic. După identificareaapexului, acesta se izolează treptat din osul înconjurător,după care se practică rezecţia apicalăşi obturaţia de canal, pe baza aceloraşiprincipii descrise pentru abordul vestibular.Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar,„în U”. Pentru limitarea spaţiului mort(cu acumularea de sânge între os şi fibromucoasă)se poate aplica o placă palatinală de protecţie,confecţionată preoperator.Abordul transsinuzalEste o metodă foarte rar folosită, având învedere dificultăţile de tehnică şi riscurile semnificativeale complicaţiilor sinuzale.Rădăcinile vestibulare ale molarilor superiorisunt abordate în mod obişnuit: incizie,decolare, osteotomie, rezecţie apicală, obturaţieretrogradă. Pentru abordul rădăcinilor palatinale,se lărgeşte progresiv osteotomia, superiorde rădăcinile vestibulare, până când se evidenţiazărădăcina palatinală. Sunt esenţialepentru acest abord iluminarea eficientă şi instrumentelede magnificare (cel puţin x8, eventualfibră optică) 4 .Se evidenţiază şi izolează apexului dinţesutul osos înconjurător. Este posibil ca înaceastă etapă să se deschidă sau nu sinusulmaxilar. Dacă această deschidere se produce,nu constituie un factor de eşec, decât dacă însinus pătrund corpi străini ce nu suntîndepărtaţi. De aceea se preferă ca rezecţia apicalăsă se bazeze pe reducerea treptată a apexului,şi nu pe secţionarea acestuia, cu riscul deîmpingere în sinus. Se va folosi o freză sferică laturaţie mică şi cu răcire eficientă, reducând 3mm din apex. Uneori este necesară o extindereimportantă a ferestrei osoase, pentru a se puteapătrunde cu piesa de mână la acel nivel. Apoi serealizează obturaţia retrogradă.Sunt necesare o verificare şi o toaletăatentă a plăgii şi de asemenea o radiografie decontrol pentru a confirma absenţa corpilorstrăini în plagă sau sinus.Figura 4. 24. Depărtarea lamboului palatinal,folosind fire „în hamac”.

îngrijiri postoperatorii dupărezecţia apicalăDupă rezecţia apicală, se recomandă înprimul rând efectuarea unei radiografii decontrol. Se comunică pacientului verbal indicaţiilevalabile după orice intervenţie de chirurgiedento-alveolară. Dacă este posibil, i se vada pacientului un pliant în care să se regăseascăscrise aceste indicaţii:• dieta din ziua intervenţiei va fi semilichidă, latemperatura camerei; este recomandată masticaţiaalimentelor pe partea opusă, pentru aevita lezarea zonei operate;• se va evita clătirea gurii, precum şi consumulde băuturi carbo-gazoase în primele zile dupăintervenţie;• se recomandă clătiri uşoare cu soluţii antisepticepe bază de clorhexidină; preferabile suntspray-urile bucale cu soluţie antiseptică;• spălatul dinţilor este permis doar începând cudimineaţa următoare după ziua intervenţiei,fără a leza zona operată.Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelorinerente reacţiei inflamatorii postoperatorii:• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile şipoate fi redus folosind un prişnitz rece aplicatpe obraz, în dreptul zonei operate;• durerea postoperatorie - poate fi combătutăcu antiinflamatorii şi antialgice obişnuite;Se recomandă chemarea la control a pacientuluia doua zi după intervenţie. Firele desutură neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zilepostoperator.Accidente şi complicaţiiAccidente intraoperatorii:• Leziuni nervoase.• Leziuni ale apexurilor dinţilor vecini, prin realizareaunui lambou ce nu permite un accesuşor sau prin folosirea abuzivă a instrumentaruluirotativ (Fig. 4. 25).Figura 4. 25. Legarea apexului dinteluivecin consecutiv cu ruperea acului pe canal şineîndepărtarea acestuia• Secţionarea incompletă a apexului, prin evaluareagreşită a anatomiei radiculare (Fig.4. 26).Figura 4. 26. Rezecţia incompletă a apexuluişi neîndepărtarea acestuia (cazuisticaProf. Dr. A. Bucur)• Rămânerea de material de obturaţie în câmpuloperator prin manipulare incorectă sauîndepărtarea deficitară a surplusului.• Pătrunderea cu instrumentarul rotativ în fosanazală, sinusul maxilar, canalul mandibular.

Complicaţii postoperatorii imediate:• Hemoragie postoperatorie.• Edem.• Hematom.• Suprainfectare.• Conduita în cazul apariţiei acestor complicaţiieste similară cu cea adoptată după orice intervenţiede chirurgie dento-alveolară (vezi „Extracţiadentară”).Complicaţii postoperatorii tardive:• Mobilitate excesivă a dintelui din cauza compromiteriiimplantării• Necroza osului prin frezaj intempestiv, fărărăcire, cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osului• Colorarea ţesuturilor din cauza materialelor deobturaţie retrogradă.• Tulburări de vindecare dacă reacolarea şi suturase fac peste geoda osoasă, având ca rezultatînfundarea lamboului şi apariţiadehiscenţei.• Mobilizarea obturaţiei retrograde din cauzapreparării unei cavităţi neretentive sauaplicării incorecte a materialului.• Fractura rădăcinii.• Tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sauparestezii)PrognosticRegenerarea osoasă are loc progresiv,într-o perioadă de 3 - 12 luni. Pe suprafaţa radicularăbizotată apare cement de neoformaţie,însoţit de apariţia ligamentelor alveolo-dentare,cu fibrele dispuse între cement şi ţesutul ososalveolar nou format. Uneori are loc însă o reparaţieconstând în principal din apariţia deţesut fibros şi nu osos, în special în situaţia încare procesul patologic periapical a evoluat cudistrucţia periostului vestibular sau oral al procesuluialveolar. Vindecarea fibroasă este totodatărelativ frecventă la pacienţii vârstnici,făcând dificilă evaluarea radiologică a reparaţieiperiapicale.în cadrul studiului Toronto privindevoluţia patologiei periapicale s-au evaluat rezultateletratamentului chirurgical prin rezecţieapicală realizat în cursul fazelor I şi ll ale acestuistudiu 6 , într-un mediu clinic universitar, pe o perioadăcuprinsă între 4 şi 8 ani, pe un număr de155 de dinţi la 138 de pacienţi:• la 98 de dinţi (63%) leziunea apicală a persistatîn urma tratamentului endodontic iniţial, iarla 57 de dinţi (37%) a putut fi evidenţiată şiconsecutiv reintervenţiei endodontice ortograde• la un număr de 13 dinţi (8%) a fost necesarăreluarea intervenţiei chirurgicale• rata de succes a fost de 74%, semnificativ maimare în situaţia leziunilor apicale având dimensiunide sub 5mm (p = 0. 02)• calitatea obturaţiei de canal a constituit un altfactor semnificativ de predicţie a succesului:prezenţa unor spaţii neobturate permite o cantonarea procesului infecţios la acest nivel (obturaţiede canal incompletă), pe cândexistenţa sau persistenţa unei leziuni periapicaleîn contextul unei obturaţii de canal corecteindică o extindere a procesului infecţiosîn ţesuturile periapicaleAbordul chirurgical palatinalAbordul palatinal este mai rar folosit, darrespectă aceleaşi principii chirurgicale. Se practicăanestezia pentru vestibul şi palat, şi infiltraţiilocale împrejurul zonei intervenţiei. Se vorrealiza infiltraţii în palat cu cantităţi mici deanestezic, deoarece o cantitate mai mare, în specialdacă conţine vasoconstrictor, poate duce laischemie şi necroză. Se preferă un lambou ce intereseazăfestonul gingival, cu una sau două inciziide descărcare în zonele în care vasele suntde calibru mai mic.Este deci de evitat extinderea lambouluiprea anterior sau prea posterior, cu riscul lezăriipachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatinmare. De aceea, inciziile de descărcare nuvor depăşi spre anterior unghiul disto-lingual alcaninului şi nici spre posterior unghiul meziolingualalmolarului doi.Decolarea fibromucoasei palatine este maidificilă decât a celei vestibulare. Este adeseori necesarădisecţia ascuţită a acesteia de pe os, cu risculdelabrării sau perforării lamboului, cu apariţiaunor dificultăţi importante în momentul suturii.Din fericire, Vascularizaţia foarte bogată a lambouluifavorizează vindecarea, astfel încât complicaţiilesunt rare.Menţinerea depărtată a acestui lamboueste foarte dificilă, neexistând practic nici uninstrument adaptat acestei manevre. 0 soluţiear fi trecerea unor fire prin lambou, „în hamac”,la distanţă, cu fixare pe dinţii de partea opusă.După terminarea intervenţiei, se secţioneazăaceste fire şi lamboul se repoziţionează şise suturează tot „în hamac”, dar de această dată

de partea unde s-a practicat intervenţia. Dupăterminarea suturii, se va aplica o presiune digitalăconstantă timp de 5 minute, pentru limitareaspaţiului mort. Acumularea de sânge între osşi fibromucoasă se poate evita şi prin aplicareaunei plăci palatinale de protecţie confecţionatepreoperator.Chiuretajul periapicalEste o intervenţie chirurgicală asemănătoarerezecţiei apicale, care are ca scop simplaînlăturare a materialului de obturaţie în exces.Este indicat doar în cazul dinţilor cu obturaţii radicularerecente în exces, cu pătrunderea uneicantităţi semnificative de material de obturaţieîn spaţiul periapical, provocând durere, edem,parestezii.Odată cu îmbunătăţirea tehnicilor de obturaţiede canal, această metodă terapeutică începesă capete un caracter istoric.Intervenţia urmăreşte aceleaşi etapeiniţiale ca şi rezecţia apicală: incizia şi decolarea(de obicei a unui lambou semilunar), osteotomia.După evidenţierea apexului şi a spaţiuluiperiapical, se chiuretează materialul de obturaţieîn exces, după care se face toaleta plăgiişi se suturează.Metoda este contraindicată pentru obturaţiileîn exces vechi, deoarece procesele deosteoliză apărute impun pentru radicalitaterezecţia apicală.Amputaţia radicularăEste o metodă terapeutică aplicabilă pentrudinţii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori),la care procesul periapical intereseazăstrict una dintre rădăcini, la cealaltă rădăcină/celelalte rădăcini fiind posibil tratamentul endodonticcorect.Metoda constă în secţionarea porţiunii corono-radiculareafectate şi extracţia acesteia, cumenţinerea restului coroanei dentare şi arădăcinii/rădăcinilor. Pentru molarii mandibulari,este cunoscută şi sub numele de „premolarizare”(Fig. 4. 27).

Referinţe bibliografice1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeabîlityand microleakage associated with root end resectionand retrograde filling. J Endod 20: 22, 19942 Arens DE, Torabinejad M, Chivîan N, Rubinstein R:Practicai Lessons in Endodontic Surgery. QuintessencePublishing, Illinois, 19983 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root fillingmaterials: a review. Aust Endod j 2008; 34(l): 30-54 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, BianchiSD: Vestibular surgîcal access to the palatine root of thesuperior first molar: „low-dose cone-beam" CT analysisof the pathway and its anatomic variations. J Endod2003; 29(11): 773-55 Quality guidelines for endodontic treatment: consensusreport of the European Societyof Endodontology. InternationalEndodontic Journal 2006; 39 (12): 921 -9306 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Outcomein Endodontics -The Toronto Study. Phases I andll: Apical Surgery, j Endod 2004; 30(11): 751-761.

Tratamentul chirurgicalpreprotetic al părţilor moiAnomalii ale frenurilorFrenurile linguale sau labiale de cele maimulte ori sunt normale şi nu necesită o corectarechirurgicală. în unele cazuri însă este necesarun tratament chirurgical asuprafrenurilor labiale, fie în scop ortodonţie (Fig.5. 1), fie cu scopul inserării protezelor mobile(impiedică adaptarea marginală a protezei cumobilizarea în timpul actelor funcţionale). Pede altă parte, frenul lingual poate determinaapariţia unei pseudo-anchiloglosii, parţialesau totale, în cazul unei inserţii nefiziologice(fie la nivelul planşeului bucal, fie la nivelulinserţiei pe creasta alveolară).FrenectomiaDupă anestezie locală, se tracţioneazăbuza, punându-se în tensiune frenul labial, şise aplică două pense hemostatice curbe la nivelulinserţiilor acestuia (superior şi inferior).Se practică incizia frenului distal de penselehemostatice, fragmentul supraperiostal excizatîndepărtându-se. în cazul existenţei uneidiasteme produse de un fren labial hipertrofie,incizia va fi extinsă palatinal, respectândpapila interincisivă. în continuare, se decoleazămucoperiostul de-a lungul marginilor inciziilorverticale în porţiunea labială. Primul firde sutură este poziţionat la nivelul fundului desac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia.în acest mod se reduce posibilitateaformării hematomului şi se facilitează reacolareapărţilor moi la nivelul fundului de sacvestibular. Plaga în porţiunea superioară sesuturează cu fire separate, neresorbabile, iarFigura 5. 1. Indicaţie de frenoplastie în scoportodonţie (inserţie joasă a frenului buzei superioare).Frenul labialFrenurile labiale sunt formate dintr-unstrat subţire de ţesut fibros, acoperit de mucoasă,inserându-se la nivelul buzei, respectivla nivelul periostului procesului alveolar.Nivelul inserţiei alveolare a frenului este variabil,uneori existând posibilitatea ca aceastasă ajungă până la nivelul papilei incisive, cuapariţia de diasteme patologice (la maxilar).De multe ori frenul labial superior este hipertrofiesau are o inserţie joasă pe creasta edentatămaxilară, fiind un obstacol în adaptareaperiferică a protezelor. Frenul labial inferioranormal inserat poate fi responsabil detrauma locală, diasteme sau afectare parodontală.Sunt folosite în mod curent trei tehnicichirurgicale de corectare a frenurilor labiale.Figura 5. 2. Frenectomia: a - evidenţierea frenuluilabial; b - aplicarea penselor hemostaticecurbe; c - plaga romboidală post-excizie fren; d- aplicarea primului fir de sutură la nivelul funduluide sac vestibular; e - aspectul plăgii dupăsutura cu fire separate.

la nivelul osului alveolar vindecarea va fi persecundam (Fig. 5. 2).Frenoplastia „în Z”Tehnica este similară în prima parte cuexcizia simplă. Dupa îndepărtarea frenului, serealizează câte o incizie oblică la extremităţiledefectului excizional, rezultând un aspect înformă de „Z” (inciziile oblice se fac în unghi de60 de grade). Cele două lambouri mucozaletriunghiulare sunt decolate supraperiostal şirotate în plan orizontal pentru a închide defectulvertical. Prin această metodă se obţineşi o adâncire minimă a fundului de sac vestibular(Fig. 5. 3).Frenoplastia cu vestibuloplastieAceastă metodă se indică în cazul frenurilorlabiale cu inserţie largă la nivelul mucoaseicrestei alveolare, cât şi în cazul bridelorlaterale localizate la nivelul fundurilor de sacvestibular maxilar. După anestezia locală, seincizează frenul la nivelul inserţiei sale alveolare,până la nivelul periostului. Prin decolaresupraperiostală, lamboul mucozal se mobilizeazăşi este deplasat spre fundul de sac vestibular.Lamboul se fixează în noua poziţie prinsutura la periost (Fig. 5. 4).Indiferent de tehnica utilizată, uneorirămâne un defect osos neacoperit de mucoasă,care se va vindeca per secundam. La pacienţiiedentaţi, aplicarea imediată a protezei rebazateeste obligatorie.Figura 5. 3. Frenoplastia: a - frenectomia;b - efectuarea inciziilor oblice;c - decolarea lambourilor mucozale;d - ratarea lambourilor şi sutura cu fire separate.Figura 5. 4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:a - evidenţierea frenului labial şi efectuarea incizieiarcuate; b - decolarea supraperioastalăa frenului; c - sutura cu fire separate a lambouluila periost.

Frenul lingualFrenul lingual este constituit din ţesutconjunctiv dens, uneori conţinând şi fibremusculare din ni. genioglos, acoperite de omucoasă subţire. în aceste cazuri este afectatăstabilitatea lucrărilor protetice mobile sauapar tulburări de fonaţie. Sunt folosite în modcurent două tehnici chirurgicale de corectarea frenurilor linguale (Fig. 5. 6).Figura 5. 6. Fren lingual: aspect clinic

Figura 5. 57. Frenectomia frenului lingual:a - incizie tangentă pe faţa superioară a pensei;b - incizie tangentă pe faţa inferioară a pensei;c - defect romboidal post-excizie fren;d - decolarea mucoasei;e - sutura cu fire separate.FrenectomiaDupă anestezia nervului lingual, bilateral,se tracţionează limba antero-superior şi serealizează câte o incizie la nivelul inserţiei linguale,respectiv alveolare. Se excizează frenulhipertrofiat, rezultând un defect romboidal; estenecesară o decolare submucoasă atentă, iar suturase face obligatoriu paralel cu linia medianăa limbii, folosind fire separate (Fig. 5. 7).

Figura 5. 8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenţierea frenului; b - secţionarea frenuluicu forfecuţă de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinală cu fire separate.FrenotomiaSe realizează anestezia nervului lingualbilateral şi se efectuează o incizie transversală(orizontală), perpendiculară pe fren, urmată desutura în plan longitudinal (Fig. 5. 8).în cadrul acestor tehnici de frenoplastielinguală, trebuie ţinut cont de prezenţa unorformaţiuni anatomice importante, localizate înaceastă zonă, cum sunt venele linguale, sauduetul Wharton, structuri care trebuie protejateîn cursul inciziei, decolării şi suturii.

Hiperplazia inflamatorie(hiperplazia de proteză,epulis fissuratum)Hiperplazia inflamatorie este o hiperplaziede iritaţie produsă prin traumatizareacronică a mucoasei fundului de sac, de obiceiprin intermediul unei lucrări protetice mobileincorect adaptate marginal, sau atunci cândatrofia suportului osos nu este compensată.Această leziune este de obicei localizată înfundul de sac vestibular, dar poate avea şi altelocalizări, în funcţie de zona expusă la traumatismecronice. In fazele iniţiale de evoluţiea hiperplaziei, atitudinea este conservatoare:se poate încerca rebazarea cu materiale rezilientea lucrării protetice mobile. Dacă leziuneaeste cronică, tratamentul este numaichirurgical. De subliniat este faptul că, în cazulleziunilor care au durată lungă de evoluţie,este obligatoriu examenul histopatologic alpiesei operatorii, pentru a exclude existenţaunor modificări de tip neoplazic (Fig. 5. 9).După efectuarea anesteziei loco-regionale,se pune în tensiune cu o pensă chirurgicalăzona hiperplazică şi se realizează oelectroincizie în jurul bazei de implantare aacesteia, până la nivelul periostului. Prin electrodisecţiesupraperiostală se îndepărteazămucoasa hiperplazică, iar apoi lamboul se sutureazăla periost, pe toata lungimea sa. Celemai bune rezultate apar când defectul restantse acoperă cu grefe mucozale sau de piele.Obligatoriu, după intervenţie se aplică protezaveche cu marginile corectate (rebazată), careva fi purtată permanent pe durata vindecăriiper secundam, menţinând astfel noua înălţimea fundului de sac vestibular (Fig. 5. 10).în ultimii ani, utilizarea laserului aîmbunătăţit tratamentul acestor leziuni,permiţând excizia totală fără risc de formare abridelor cicatriciale.

Figura 5. 10. Hiperplazia inflamatorie:a - depărtarea buzei;b, c - excizia leziunii;d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;e - aplicarea protezei rebazate imediatpostoperator.Fibromatoza tuberozitarăReprezintă o hiperplazie a mucoasei cresteialveolare din regiunea retromolară maxilară,cauzată de regulă de traumatismele masticatorii.Aceasta se poate dezvolta în plan vertical, înplan transversal sau în ambele planuri. Clinic,leziunea este asimptomatică, prezentând o mucoasăcu suprafaţă netedă, având consistenţăelastică sau fermă la palpare şi dimensiuni variabile.Prin prezenţa sa, reduce distanţa intermaxilarăşi distanţa dintre tuberozitate şiapofiza coronoidă. Acest volum de ţesutconjunctiv nu reprezintă un suport adecvat pentrusprijinul unei proteze totale. Este obligatorieefectuarea unei ortopantomograme, pentru aconfirma natura conjunctivă a formaţiunii, şi ainfirma evoluţia în părţile osoase, precum şi pentrua exclude prezenţa unui dinte inclus sau aunei formaţiuni tumorale. Examenul radiologicpoate contribui la evaluarea poziţiei podelei sinusuluişi evitarea perforării acestuia, în cazulîn care stratul osos e foarte subţire, sau dacă intervenţiatrebuie completată cu o rezecţie modelantăa substratului osos. Tratamentul estenumai chirurgical, având ca scop crearea uneimucoase fixe de grosime normală şi a spaţiuluinecesar inserării unor lucrări protetice (Fig.5. 11).După anestezia locoregională, se realizeazăo incizie perituberozitară „în felie deportocală”, ce cuprinde ambele versante alecrestei. Dimensiunea zonei excizate trebuiecorelată cu volumul fibromatozei. în acest caz,

mucoasa hiperplazică se îndepărtează împreunăcu periostul. Ulterior se decolează limitatmucoperiostul vestibular şi palatinal, şise îndepărtează ţesutul submucos în exces,pentru a permite reacolarea lambourilor pe suportulosos. Dacă după reacolarea lambouluiexistă un surplus de mucoasă, acesta esteîndepărtat cu foarfeca de plastie, după care sepractică sutura. Cea mai frecventă eroare întâlnităîn această intervenţie este îndepărtareainsuficientă a ţesuturilor. Se recomandă caînaintea suturii să se controleze clinic distanţaintermaxilară din zona inciziei, verificânduseastfel rezultatul obţinut.Este preferată sutura cu fir continuu,pentru a permite vindecarea primară a plăgii.In situaţia în care se îndepărtează ţesuturi moiîn exces, lambourile nu pot acoperi osul completşi vindecarea se va face per secundam.Obligatoriu, după intervenţie, se aplica protezaveche rebazată sau o placă palatinală deprotecţie, care va fi purtată pe perioada vindecării,pentru a împiedica apariţia dehiscenţelor(Fig. 5. 12).Figura 5. 11. Fibromatoză tuberozitară:Aspect clinic (cazuistica Prof. Dr. Al. Bucur)Figura 5. 12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergentă; b - completarea exciziei cudecăptuşirea mucoasei; c - îndepărtarea excesului de mucoasă şi sutura.

Hiperplazia inflamatoriepapilară palatinalăEste o leziune hiperplazică localizată lanivelul mucoasei palatine, la pacienţii vechipurtători de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanicăcronică. Tratamentul estenumai chirurgical, examenul histopatologicfiind obligatoriu.După anestezia bilaterală a n. palatinimari şi a n. incisiv, se îndepărtează leziuneaprin electroincizie cu ansa rotundă, cu respectareaperiostului. Incizia cu ajutorul bisturiuluieste contraindicată, din cauza dificultăţiide manipulare în aceasta zonă. Vindecarea serealizează per secundam, în 3-4 săptămâni,aplicarea vechilor proteze rebazate sau aplăcilor palatinale reducând disconfortul postoperator(Fig. 5. 13).Hiperplazia gingivalăReprezintă o entitate patologică avândetiologie diversă şi fiind caracterizată printr-ocreştere asimptomatică, lentă şi progresivă agingiei, localizată sau generalizată, care acoperăparţial sau total coroanele dentare. înabsenţa tratamentului, se asociază frecvent curesorbţia osoasă a procesului alveolar.După anestezia locoregională, mai întâise extrag dinţii cu mobilitate crescută. Inciziainiţială se realizează paralel cu festonul gingival,pe ambele versante ale crestei, până la nivelulperiostului. în cazul hiperplaziilorvoluminoase, cu baza largă de implantare, saucu procese de fibromatoză, este necesarădecăptuşirea mucoasei de ţesutul fibros, cudecolarea şi mobilizarea sa spre fundul de sacvestibular (după îndepărtarea ţesutului submucosexcedentar). După regularizarea suprafeţeiosoase, plaga este suturată cu fircontinuu.

Creasta balanţăCreasta balanţă reprezintă o zonă de hiperplazie,fără aspect inflamator, localizată deobicei în zonele frontale edentate, atât la maxilar,cât şi mandibulă, ca rezultat a unei presiunicontinue şi îndelungate asupra osului,datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsade stabilitate a protezei este accentuată de suprafaţaneregulată a mucoasei şi de mobilizareauşoară a acesteia la nivelul coamei crestei,înainte de îndepărtarea ţesutului balant, trebuieevaluat suportul osos, pentru a putea informapacientul dacă ulterior sau concomitenteste necesară o intervenţie care are ca scopîmbunătăţirea ofertei osoase.După anestezia locoregională, se realizeazăexcizia mucoasei balanţe de-a lungulcrestei alveolare, prin incizii paralele cu osulalveolar, respectând periostul. Urmează decolareaminimă a lambourilor, vestibular şi oral,sutura realizându-se cu fire separate. Trebuieacordată o atenţie sporită decolării, pentru aevita perforarea mucoasei, asigurându-se astfelvindecarea per primam; purtarea protezeirebazate nu mai este obligatorie. De foartemulte ori, corectarea acestei leziuni poate provocareducerea înălţimii şanţului vestibular. înaceste cazuri, este nevoie de o nouă intervenţiechirurgicală pentru adâncirea şanţuluivestibular sau mărirea înălţimii crestei alveolare(Fig. 5. 14).Figura 5. 14. Corectarea chirurgicală a crestei balanţe: a - schiţarea inciziei la nivelul mucoasei;b - schiţarea inciziei în profunzime; c - plaga postoperatorie;d-sutura cu fire separate.

Plastia şanţurilor periosoaseLa mandibulă, inserţiile musculareînalte în raport cu procesul alveolar pot apăreaatât la nivelul versantului vestibular, cât şi pecel lingual. Muşchii de la nivelul versantuluivestibular sunt m. genian şi m. buccinator, iarpe versantul lingual, mm. geniogloşi şi mm.milohioidieni. Aceste inserţii musculare pot firepoziţionate chirurgical, pentru a crea condiţiifavorabile tratamentului protetic mobil; încazul mm. geniogloşi, dezinserţia acestoraafectează funcţional mişcările de protracţie şiridicare a limbii.rea şi decolarea unui al doilea lambou de lanivel periostal care va fi rotat şi va acoperibuza (lambou de transpoziţie). Fundul de sacse va conforma prin folosirea unei proteze totalecăptuşite. Intervenţia se finalizează prinfixarea protezei cu fire circummandibulare.Acest tip de vestibuloplastie se poaterealizaatunci când înălţimea mandibulei estede 10-15 mm şi fundul de sac este îngust, prininserarea înaltă a musculaturii (Fig. 5. 16).Tehnicile de vestibuloplastie la mandibulăau ca principal dezavantaj modificareapostoperatorie a adâncimii şanţului vestibulardin cauza bridelor cicatriciale şi stimulareaatrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibulară: a - incizia şi decolarea lamboului labial;b-sutura cu fire separate.Vestibuloplastia la mandibulăVestibuloplastia la mandibulă a fostdescrisă pentru prima data în 1924 de Kazanjian2 . Acesta recomandă realizarea unei inciziila limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, cudecolarea unui lambou, începând de la nivelulsuprafeţei mucozale a buzei inferioare,până la creasta procesului alveolar. După decolare,se stabileşte poziţia fundului de sacvestibular nou creat şi se suturează mucoasa,iar porţiunea de buză rămasă neacoperită seva vindeca per secundam (Fig. 5. 15).O modificare a tehnicii constă în crea-Figura 5. 16. Vestibuloplastia mandibulară modificată: a - evidenţierea lamboului mucozal labial şia celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.

Plastia şanţului pelvilingualPrima plastie a şanţului pelvilingual afost descrisă de Traunenn 1952 3 şi a fost modificatăde Macintosh şî Obwegessenn 19 6 7 4 ,prin plastia concomitentă a şanţului pelvilingualşi a fundului de sac vestibular; spre deosebirede metoda Kazanjian, se utilizeazălambouri parţiale labiale şi jugale. Această variantăde tehnică este indicată atunci când osulalveloar are un contur corespunzător protezăriişi o înălţime de cel puţin 15 mm. Se indică efectuareaacestei tehnici sub anestezie generală.După incizia mucoasei pe coama crestei,prin decolare supraperiostală se preparălambourile parţiale, vestibular şi lingual, pânăla 1 cm deasupra marginii bazilare.Ulterior se dezinseră fibrele m. milohioidiande periost la nivelul crestei oblice interne,iar fibrele m. genioglos se dezinserădoar superficial. Marginile lambourilor mucozale(vestibular şi lingual) se repoziţionează inferior,împreună cu fibrele musculare, prin fireresorbabile circummandibulare. Suprafaţaexpusă a periostului este acoperită cu grefe depiele (cu grosime despicată), recoltate de pecoapsă sau din alte zone. La final, se aplicăconformatorul chirurgical, care este fixat pentru7-10 zile cu fire de sârmă circumandibulare,sau cu şuruburi transcorticale (Fig. 5. 17).Figura 5. 17. Plastia şanţului pelvilingual:a - situaţia clinică iniţială;b - incizia şi decolarea lambourilor;c - aplicarea grefei tegumentare şirepoziţionarea părţilor moi;d - fixarea «informatorului chirurgical;e - situaţia clinică postoperatorie.

Vestibuloplastia la maxilarTehnica de vestibuloplastie la maxilar afost descrisă de Obwegesserin 196 4 5 , fiind indicatăla pacienţi cu atrofie severă şi şanţ vestibularneutru, din cauza inserţiilor musculareînalte pe procesul alveolar. 0 condiţie clinicăobligatorie este ca lungimea mucoasei mobilelabiale să fie satisfăcătoare, pentru ca postoperatorsă nu fie modificată estetica buzei.Prin această intervenţie, ţesutul submucoseste îndepărtat, permiţând repoziţionarea mucoaseivestibulare la periost.Incizia se realizează la nivelul mucoasei,pe linia mediană, după care se creeazădouă tuneluri cu forfecuţă de disecţie, primulsubmucos şi al doilea supraperiostal, până latuberozitate; în continuare se îndepărteazăţesutul submucos care separă cele două tuneluri.Mucoasa labială şi cea vestibulară suntrepoziţionate la noua adâncime a fundului desac vestibular, cu ajutorul unei proteze totalefixate cu şuruburi transcorticale (Fig. 5. 18).Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilară: a - decolarea submucoasă; b - decolarea supraperiostală;c - îndepărtarea ţesutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de sârmă.

Tratamentul chirurgical preprotetical substratului ososRemodelarea procesuluialveolarMichael şi colab. 6 au realizat un studiuasupra gradului de resorbţie osoasă comparânddiferite tehnici de extracţie dentară:extracţia simplă, extracţia alveoloplastică şiextracţia cu alveolotomie. Dacă iniţial gradulde resorbţie era similar, ulterior s-a remarcatcă înălţimea crestei alveolare s-a menţinut maibine după extracţia simplă. Orice tip de alveo-loplastie trebuie să respecte următoarele principii:• cunoaşterea exactă a anatomiei zonei (vascularizaţieşi inervaţie);• inciziile se realizează pe coama crestei, fărăincizii de descărcare;• dacă inciziile de descărcare nu pot fi evitatebaza lamboului trebuie să fie mai mare decâtcelelalte laturi;•decolarea lamboului mucoperiostal să fieminimă.Extracţia alveoloplasticăAlveoloplastia reprezintă o intervenţiechirurgicală care se realizează concomitent cuextracţiile dentare, prin care se realizeazăconservarea osului alveolar, odată cu regularizareaosoasă la nivelul suprafeţelor neregulateşi/sau a septurilor interrardiculare(interdentare), în scopul favorizării stabilităţiiprotezelor mobile.După extracţia dentară, se realizează oincizie la nivelul festonului gingival care esteprelungită 0, 5-lcm faţă de ultima alveolă postextracţională.După decolarea minimă a lambourilor,vestibular şi oral, se regularizeazăosul alveolar cu instrumentar rotativ. Dacăacest tip de lambou nu permite expunerea tuturorzonelor osoase neregulate se pot realizaincizii de descărcare divergente spre fundul desac vestibular, pentru a preveni astfel rupereaaccidentală a mucoperiostului în timpul remodelăriiosoase. Marginile în exces ale lambouluimucozal se îndepărtează împreună cupapilele interdentare. Plaga se suturează cufire separate sau continue (Fig. 5. 19).(Figura 5. 19. Extracţia alveoloplastică:a - incizie de a lungul festonului gingival;b - decolarea lamboului mucoperiostal;c - regularizarea crestei alveolare;d - îndepărtarea excesului de mucoasă şi a papilelorinterdentare;

Extracţia alveoloplasticăintraseptalăMetoda este asemănătoare cu cea precedentă,fiind indicată după extracţii multiple şiadaptată pentru a conserva cât mai bineînălţimea osului alveolar. După extracţia seriatăa dinţilor, cât mai atraumatică, pentru a evitafracturarea corticalelor, se realizează o inciziemucoperiostală pe mijlocul crestei alveolare, cudecolarea limitată a lambourilor. Cu ajutorul instrumentaruluirotativ şi a pensei ciupitoare deos se îndepărtează septurile interdentare restante,se regularizează marginile osoase şi serealizează osteotomia corticalei vestibulare laextremităţi. După repoziţionarea corticalei vestibulare,se excizează papilele interdentare şimucoperiostul în exces. Sutura se poate realizacu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20).Dean în 1941 modifică tehnica iniţialărealizând fracturarea corticalei vestibulare şiorale prin aplicarea unei presiuni digitale. Dezavantajulacestei tehnici este că poate favorizaapariţia unei creste alveolare ascuţite,nefavorabile protezării ulterioare (Fig. 5. 21).Oiwegeser realizează osteotomia corticaleivestibulare şi orale la baza crestei alveolarecu instrumentar rotativ. După fracturarea corticalelor,acestea se repoziţionează în aşa fel încâtcreasta alveolară să nu fie ascuţită (Fig. 5. 22).Avantajul extracţiei alveoloplasticeconstă în faptul că permite deretentivizareacorticalei vestibulare, în aceeaşi etapă cu extracţiadentară, fără a modifica înălţimea crestei,conservarea periostului şi a vascularizaţieilocale, reducând atrofia postextracţională. Dezavantajulmajor consecutiv îndepărtării uneicantităţi mari de os medular este o grosimemică a crestei care poate limita ulterior inserareaimplanturilor orale.Extracţiile alveoloplasticeale dinţilor egresaţiEgresiunea dentară este o situaţie clinicădes întâlnită la pacienţii cu creastă alveolarăantagonistă edentată terminal de olungă perioadă de timp. De aceea, pentru a seputea realiza o reabilitare cu proteze mobileFigura 5. 20. Extracţia alveoloplastică intraseptală:a - osteotomia corticalei vestibulare dupăîndepărtarea septurilor interdentare; b - fracturareacorticalei vestibulare şi repoziţionarea eiFigura 5. 21. Metoda Dean: a - situaţia clinicăiniţială; b - fracturarea corticalei vestibulare şirepoziţionarea în contact cu corticală orală.

este indicată extracţia dinţilor egresaţi şirezecţia modelantă a procesului alveolar. Preoperator,examenul radiologic este obligatoriupentru a exclude din diagnosticul diferenţialpatologia tumorală osoasă şi a stabili raporturileprocesului alveolar cu elemente anatomice(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazală,gaura mentonieră).Dupa anestezia locoregională, se realizeazăextracţiile dentare şi incizii dedescărcare ce permit decolarea mucoperiostuluişi expunerea procesului alveolar. Regularizareaosoasă postextracţională urmăreştemărirea spaţiului dintre cele două creste edentate,pentru a permite inserarea protezelor. Serealizează cu instrumentar rotativ sau cupensa ciupitoare de os; se preferă sutura cufire separate, după îndepărtarea excesului demucoasă (Fig. 5. 23).în cazul egresiunilor accentuate, esteposibil ca această tehnică să nu dea un rezultatsatisfăcător, fiind în acest caz necesară ointervenţie de chirurgie ortognată.Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaţiaclinică iniţială; b - alveola postextracţională;c - osteotomia corticalelor alveolare la bază;d - fracturarea corticalelor şi sutura.Figura 5. 23. Extracţia alveoloplastică a dinţiloregresaţi: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;b - rezecţia modelantă a procesului alveolar postextracţional;c - sutura.

Alveoloplastia cresteloralveolare edentateMetoda este indicată atât în cazul unuiproces alveolar edentat neregulat (cu exostoze),cât şi în cazul unei creste alveolare ascuţite (în„lamă de cuţit”). Are ca scop remodelarea suportuluiosos în vederea protezării mobile. Şi deaceastă dată, diagnosticul şi indicaţia chirurgicalăse bazează pe examenul radiologic.După anestezia locoregională, se realizeazăo incizie pe coama crestei edentate şi sedecolează minim lamboul mucoperiostal pentrua evidenţia exostozele. După regularizareaosoasă cu instrumentar rotativ, se reaplicălamboul şi se suturează plaga cu fir continuu(Fig. 5. 24).Principalul dezavantaj al acestei tehnicieste reducerea marcată a înălţimii şi/saulăţimii crestei alveolare, în unele situaţii;această problemă poate fi rezolvată ulteriorprin folosirea grefelor osoase.Figura 5. 24. Alveoloplastia crestelor mandibulareedentate: a - mandibula edentată cucreasta alveolară ascuţită; b - incizie pe mijloculcrestei alveolare; c - rezecţia cu pensaciupitoare de os; d - regularizarea suprafeţeiosoase cu pila de os; e - sutura.

Rezecţia modelantă a cresteioblice interne (milohioidiene)ascuţiteO creasta oblică internă ascuţită, acoperităde o mucoasă subţire, pe care se inserăfibrele m. milohioidian, este unul dintre factoriicare fac imposibilă aplicarea unei protezemobile mandibulare, pacientul asociind întotdeaunapurtarea protezei cu o simptomatologiedureroasă persistentă.De asemenea, o resorbţie accentuată acrestei alveolare în treimea posterioară mandibularăface ca linia oblică internă să ajungăla acelaşi nivel cu planşeul bucal, desfiinţândşanţul pelvi-mandibular. Pentru soluţionareaacestor probleme se indică numai tratamentulchirurgical.Dupa anestezia n. alveolar inferior şi an. lingual la spina Spix, se realizează o inciziede-a lungul crestei alveolare, în zona trigonuluiretromolar; nu se recomandă realizareaunei incizii de descărcare linguale, datorită pericoluluilezării nervului lingual. Mucoperiostulse decolează cu atenţie, până seevidenţiază creasta oblică internă şi inserţiam. milohioidian. Iniţial se dezinseră m. milohioidiancu un decolator lat, protejând părţilemoi ale planşeului şi n. lingual. Creasta oblicăinternă se îndepărtează cu pensa ciupitoarede os, iar regularizarea suprafeţei osoase seface cu pile de os. Sutura plăgii poate fi efectuatăatât cu fir continuu, cât şi cu fire separate(Fig. 5. 25). Postoperator, aplicareaimediată a protezei este obligatorie pentru afavoriza reinserarea într-o poziţie inferioară afibrelor m. milohioidian. Deoarece această repoziţionarea fibrelor musculare este necontrolabilă,se recomandă asocierea acesteitehnici cu o tehnică de adâncire a şanţului pelvilingual.

Rezecţia modelantăa apofizelor genii hipertroficeAtrofia accentuată a crestei alveolaremandibulare produce în zona frontală problemeasemănătoare cu cele date de o creastăoblică internă ascuţită, deosebirea fiind datăde localizarea simptomatologiei. Pe apofizelegenii se inseră mm. geniogloşi şi de aceea, dispariţiaşanţului pelvi-mandibular face imposibilăadaptarea periferică a protezei mobile înaceasta zonă. Tratamentul şi în acest caz estenumai chirurgical, fiind descrise două tehnici:• rezecţia modelantă a apofizelor genii;• rezecţia modelantă a apofizelor genii, în asocierecu adâncirea şanţului pelvi-mandibular.Dupa anestezia n. alveolar inferior şi an. lingual bilateral la spina Spix, se realizeazăo incizie pe coama crestei, în regiunea frontalăa mandibulei, decolându-se apoi mucoperiostulpână se evidenţiază apofizele genii şiinserţiile mm. geniogloşi. Iniţial se dezinserăcu un decolator lat fibrele musculare, dupăcare se îndepărtează apofizele genii cu opensa ciupitoare de os, regularizarea suprafeţeiosoase realizându-se cu pilele de os(Fig. 5. 26).Pentru a se obţine şi o adâncire aşanţului pelvi-mandibular, această tehnicăpoate fi completată cu o repoziţionare inferioarăa planşeului bucal; prin mucoasa şi fibrelemm. geniogloşi se trec fire neresorbabilecare sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).Suprafaţa de os neacoperită de mucoperiostse va vindeca per secundam. Se recomandăaplicarea imediată a protezei totale rebazate,pentru a favoriza menţinerea noi poziţii aşanţului pelvi-mandibular.Figura 5. 26. Rezecţia modelantă a apofizelor genii: a - inserţia m. milohioidian şi schiţarea rezecţieimodelante; b - adâncirea şanţului pelvimandibular (tehnica Trauner).

Rezecţia modelantă a spineinazale anterioareSpina nazală anterioară accentuatăapare de obicei după o resorbţie marcată acrestei alveolare în regiunea frontală superioară,aceasta producând aceleaşi dificultăţiîn adaptarea marginală a protezelor totale.Anestezia este locală la nivelul mucoaseiacoperitoare. Se realizează o incizie verticalăde-a lungul spinei nazale anterioare şi se decoleazălamboul mucoperiostal. Rezecţia modelantăse poate efectua cu pensa ciupitoare deos sau cu instrumentar rotativ. După sutura cufire separate, se reaplică proteza rebazată.TuberoplastiaTuberoplastia se realizează în scopulîmbunătăţirii închiderii marginale posterioarea protezelor totale la pacienţii cu şanţul retrotuberozitar(pterigo-tuberozitar) desfiinţat deo atrofie osoasă accentuată (Fig. 5. 27).Tehnica se aplică rar şi numai sub anestezeiegenerală, din cauza riscului de hemoragiemasivă din plexul venos pterigoidian, dupăfracturarea apofizei pterigoide. De asemenea,nu se poate anticipa adâncimea şanţului retrotuberozitarrezultată postoperator.Figura 5. 27. Tuberoplastia: a - situaţia clinicăiniţială; b - osteotomia apofizei pterigoide; c -repoziţionarea posterioară a apofizei şi sutura.

Plastia modelantăa torusurilorTorusul palatinTorusul palatin este localizat pe liniamediană la nivelul palatului, etiologia sa fiindnecunoscută. Are o creştere dimensională progresivă,asimptomatică, fiind acoperit de celemai multe ori de o mucoasă normală. Forma şivolumul torusurilor sunt variabile. Landa 7 descrietrei forme clinice de torus mandibular:• Torus ovalar, cu localizare în treimea posterioarăa bolţii palatine• Torus alungit, cu localizare în două treimiposterioare ale boltii• Torus alungit, cu localizare în două treimi anterioareale bolţii.Cazurile în care prezenţa torusului nupermite stabilitatea unei lucrări protetice mobile,este necesar tratamentul chirurgical.După anestezia nn. palatin mare şi incisiv(bilateral), se realizează o incizie în mucoasaacoperitoare, pe linia mediană, care secompletează la extremităţi cu două contrainciziiperpendiculare (în „H” inversat). Recomandămacest tip de incizie deoarece oferă uncâmp operator cu vizibilitate mărită şi se evitălezarea ramurilor arterei palatine; în cazul unuitorus polilobat, decolarea lamboului estefoarte dificilă, mucoasa fiind foarte subţire.Lambourile mucoperiostale se tracţionează cufire, după care, cu instrumentar rotativ se realizeazăşanţuri multiple ce segmentează torusul.îndepărtarea formaţiunii se realizează cuajutorul unei dălţi care se pune în contact cuosul palatin - prin lovituri uşoare se mobilizeazăfiecare segment osos. Osteotomia seface cu manevre blânde, pentru a respectacontinuitatea podelei foselor nazale, la acestFigura 5. 28. Plastia modelantă a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenţierealimitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - îndepărtarea segmentelorosoase cu dalta şi ciocanul; e - regularizarea suprafeţei osoase; f- sutura cu fire separate.

nivel osul palatin fiind foarte subţire. Se poaterealiza numai o reducere a volumului torusuluiprintr-o regularizare osoasă moderată. Suturase practică cu fire separate (Fig. 5. 28).Atunci când torusul palatin este de micidimensiuni, se poate practica doar o contraincizieperpendiculară anterioară; de asemenease poate realiza şi o incizie elipsoidală în „feliede portocală”.Torusul mandibularTorusul mandibular este localizat peversantul lingual al procesului alveolar mandibular,uni- sau bilateral, în zona canin-premolar.Torusurile au o creştere lentă, asimptomaticăşi de obicei la pacienţii edentaţi totalse indică rezecţia modelantă, pentru a permiteinserarea unei proteze mobile şi a evitaapariţia leziunilor de decubit.După anestezia nervilor alveolar inferiorşi lingual la spina Spix, se practică o incizie pemijlocul crestei alveolare, urmată de decolarealamboului mucoperiostal lingual, expunândîntreaga suprafaţă a torusului. Cuinstrumentar rotativ se îndepărteazăformaţiunea osoasă, refacându-se configuraţiaprocesului alveolar. Direcţia liniei de osteotomietrebuie să fie paralelă cu suprafaţa corticaleilinguale, din cauza riscului de lezare aFigura 5. 29. Plastia modelantă a torusuluimandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fărăincizie de descărcare; b - decolarea lambouluicu evidenţierea torusurilor;c - osteotomia cu instrumentar rotativ;d - regularizarea suprafeţei osoase; e -sutura.

nervului lingual. în cazul în care există torusurimandibulare bilaterale, incizia este unică intermolară;decolarea lamboului mucoperiostalmenajează o zonă de aproximativ 1 cm pelinia mediană, pentru a evita posibilitateaapariţiei postoperatorii a unui hematom deplanşeu bucal şi pentru a menţine înălţimeaşanţului pelvi-mandibular. Sutura se realizeazăcu fire separate (Fig. 5. 29).După rezecţia modelantă a torusurilor,se îndepărtează excesul de mucoasă şi se recomandăaplicarea imediat postoperator a vechilorproteze sau a plăcilor de protecţiepentru a evita formarea hematoamelor.Rezecţia modelantăa osteoamelor perifericeOsteoamele periferice sunt localizate decele mai multe ori vestibular, la mandibulă saula maxilar. De obicei nu necesită tratament;totuşi, în cazul în care dimensiunea mare aacestora provoacă probleme funcţionale, estenecesar un tratament chirurgical.După anestezia locoregională, se realizeazăo incizie în „U”, cu decolarea unui lamboutrapezoidal, expunându-se formaţiuneaosoasă. îndepărtarea leziunii se practică cuinstrumentar rotativ, sub irigare abundentă,pentru a nu provoca supraîncălzirea osului(Fig. 5. 30). După regularizarea osului, se remodeleazălamboul mucoperiostal, pentru apermite o reacolare perfectă a acestuia pesubstratul osos. Sutura se efectuează cu fireseparate.Figura 5. 30. Rezecţia modelantă a osteoamelor periferice: a - evidenţierea osteomului după decolarealamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.

1 Peterson L, Ellis E, Hupp IR, Tucker MR: ContemporaryOral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 20022 Kazanjian VH: Surgîcal operations as related to satisfactorydentures, Dent Cosmos 66: 387-95, 19243 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung,Fortschr Keiferorthop, 13-16, 19524 Macintosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery:A scheme for its effective employment. J Oral Surg25: 397-413, 19675 Obwegeser H: Surgîcal preparation of the maxilla forprosthesis. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22: 127-34, 19646 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorptionwith various surgîcal techniques in immediate dentures.J Prosthet Dent 35(2): 142-55, 19767 Landa JS: The torus palatinus and its management infull denture construction. J Prosthet Dent l(3): 236-43,1951

Factorii etiologici pot fi:• resorbţia osoasă postextracţională;• parodontopatia marginală cronică cu atrofieosoasă;• defecte posttraumatice;• defecte osoase maxilare după extirpăritumorale;• malformaţii congenitale sau de dezvoltare;• anomalii anatomice legate de sinusul maxilarsau canalul mandibular şi nervul alveolarinferior.Resorbţia osoasă postextracţionalăreprezintă situaţia clinică cea mai des întâlnită.Procesul se desfăşoară mai rapid la maxilar şimai lent şi inegal la mandibulă.Toate aceste zone osoase, mai puţin zonainterforaminală necesită procedee chirurgicalece urmăresc optimizarea crestelor alveolare.Pentru inserţia unui implant, patul osos trebuiesă măsoare vertical minimum 8-10 mm şiaproximativ 5, 4 mm în lăţime. Densitateaosoasă trebuie de asemenea determinată.Procesul de atrofie este mai accentuat peversantul vestibular, cu diminuarea progresivăa dimensiunii transversale.Modificarea osoasă poate cuprinde zonemai largi cu alterarea arhitecturii faciale însensul diminuării dimensiunii verticale şisagitale în etajul mijlociu al feţei şi cu apariţiapseudoprognatismului mandibular. Bazilaraeste zona cea mai densă fiind afectată ultima.Cawood şi Howell au făcut o clasificarea statusului procesului alveolar (Fig. 6. 1):• Clasa I - status dentat;• Clasa a ll-a - status postextracţional recent;•Clasa a lll-a - creastă alveolară înaltă şirotunjită;• Clasa a IV-a - creastă ascuţită („lamă de cuţit”)înaltă, dar mai puţin lată;• Clasa a V-a - creastă plată cu atrofie verticalăşi transversală;• Clasa a Vl-a - resorbţia interesează şi o partea osului bazai.

în 1989, Misch 8 clasifică defecteleosoase ale crestei alveolare în:Clasa A - os cu aspect normal;Clasa B - artrofie verticală;Clasa C - atrofie verticală şi orizontală;Clasa D - resorbţia osului bazai.Deficitul osos trebuie evaluat şideterminat nu numai oro-maxilar ci şi în cadrularhitecturii faciale atât prin examen clinic cât şiparaclinic radiologic, radioimagistic şi pemodele de studiu, datele obţinute permiţândstabilirea unui plan chirurgical individualizat înraport cu cazul clinic (Fig. 6. 2).Tehnici chirurgicalepreimplantare întratamentul atrofiei osoaseAtrofia osoasă implică mai multeposibilităţi de tratament:• implanturi orale speciale;• regenerarea osoasă dirijată;• tehnici de expansiune osoasă;• grefele de apoziţie şi interpoziţie;• elongarea osoasă dirijată (osteodistracţia);•tehnici de transpoziţie a nervului alveolarinferior.Toate aceste procedee au indicaţii exactepe anumite situaţii clinice.Cel mai frecvent se utilizează adiţiaosoasă cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicatesunt multiple (ex: sinus lift, tehnici combinate deosteotomie cu interpoziţie osoasă etc).Implanturi orale specialeFigura 6. 2. Examen imagistic preoperator:a - ortopantomogramă - nu se poate apreciagradul atrofiei transversale; b, c - tomografiecomputerizată ce indică atrofia accentuatătransversală atât la maxilar, cât şi la mandibulă,(cazuistica Prof. Dr. j. Acero)La începuturile implantologiei moderne,utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o ratămare de eşec, în special în zonele osoase deslabă calitate. Modificările aduse în designulimplanturilor de titan au îmbunătăţit proceselede osteointegrare, astfel că un implant de pânăla 8 mm lungime se indică a fi utilizat în specialîn zonele mandibulare resorbite şi cu o bunădensitate osoasă. O altă alternativă o constituieinserţia implanturilor speciale în zonele osoasedense ale etajului mijlociu facial, chiar dacă altezone sunt cu atrofie accentuată. Se vor utilizaastfel implanturile pterigoide şi zigomatice 9 .în primul caz, se practică o incizie pecreasta alveolară în zona maxilară posterioară şise aplică implanturile de 18-20 mm înclinatesagital la 45° şi lateral la 10°, fixate în apofizelepterigoide. Deşi există riscul hematomului dinplexul pterigoid, totuşi această tehnică seutilizează cu succes, atunci când sunt necesareimplanturi în zona maxilară anterioară şi implicitposterioară, atrofia osoasă fiind destul deaccentuată. Se evită astfel manevrelechirurgicale suplimentare, cum ar fi elevaţiamucoasei sinuzale [sinus lifting).Cealaltă tehnică, cu implanturi zigomaticeavând lungimi între 30 şi 50 mm, constă întrepanarea procesului palatin în imediatavecinătate a crestei alveolare posterioare, cuajutorul instrumentarului special destinat

dirijată 10 . Deşi s-a demonstrat că plasma cumasă trombocitară (PRP) sau proteinelemorfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-p,PDEGF morfodiferenţierea celulelor mezenchimaleîn osteoblaste, totuşi utilizarea acestoraeste restrânsă.Ca material izolator, se folosescmembranele neresorbabile (tetrafluorură depolietilenă) sau resorbabile (colagen, polimer deacid lactic) care se aşază în defect în contactintim sau se fixează cu micropini. Pentrudefectele mari, sunt utile plasele din titan, careau o bună stabilitate, dar care necesită atâtacoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoasecât şi ablaţia ulterioară a acestora.Procedeele rămân valabile şi pentrumembranele non-resorbabile, care au un gradde rigiditate, se utilizează frecvent dar numai îndefectele mici periimplantare (fenestraţii în tablaosoasă vestibulară, protecţia extremităţiicoronale a implantului) sau după extracţii pentruinserţia ulterioară a implantului.Figura 6. 3. a - atrofie marcată a cresteialveolare maxilare - reconstrucţie CTtridimensională; b - aplicarea de implanturizigomatice, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)acestui procedeu. După antrostomia laterală setraversează ascendent sinusul maxilar până laosul malar(Fig. 6. 3).Manevra este indicată în edentaţii totale,cu atrofie maxilară moderată în zona anterioarăşi severă în zonele laterale. De asemenea, seutilizează în reabilitările orale, după rezecţiitumorale de infrastructură maxilară şi plastiireconstructive cu părţi moi.Regenerarea osoasă dirijatăManevra constă în aplicarea unui materializolator pentru a împiedica interacţiunea cu altestructuri ale substanţei de adiţie sau alecheagului sanguin, cu rol în regerarea osoasă. îndefectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fisuficient pentru osteogeneză, deşi mai util ar fiun material biologic cu rol osteoinductor. Existăvariate tipuri de substanţe de adiţie utilizate îndefectele mici, dar cel mai indicat biomaterialrămâne osul maxilar/sau mandibular autolog. S-au făcut numeroase studii despre biomaterialesau mediatori cu rol în regenerarea osoasăTehnici de expansiune osoasăîn cazul unei creste alveolare înguste, daravând cel puţin 3-4 mm în lăţime, vom puteainsera progresiv dispozitive de diverse mărimi,care să expansioneze volumetric spaţiultransversal între tablele osoase vestibulară şiorală, pentru a permite inserţia unui implant cuo bună stabilitate primară". Această tehnică,utilizată frecvent la maxilar, a înlocuit tehnicaosteotomiei sagitale (cortical split) a reborduluialveolar. La mandibulă, nu are indicaţii datoritădensităţii crescute a corticalei osoase. Procedeulchirurgical constă în decolarea lambouluimucoperiostal şi trepanarea crestei alveolare cufreza pentru implanturi. în geoda creată seintroduc secvenţial osteotoame în funcţie demărimea implantului. Cu acest sistem semăreşte atât diametrul transversal al cresteialveolare, dar şi densitatea osoasă prinprocedee de compactare.Riscul este dat de posibila fractură acorticalei. Dacă indicaţia este corectă, tehnicaexpansiunii cu osteotomul permite inserţiaimplanturilor în creste alveolare înguste, înproporţie de 97% 12 .

Grefe utilizate în reconstrucţiadefectului ososO alternativă în reconstrucţia deficituluiosos maxilar este dată de osteoplastia cumateriale de adiţie (grefe) procedee introduse deBreine şi Broenemark' 3 .Se folosesc atât biomateriale aloplastice(hidroxiapatita, fosfat tricalcic) cât mai ales celeorganice şi aici ne referim la grefele osoase, carese clasifică după origine în:• autogrefe - corticale, spongioase şicorticospongioase. Sunt prelevate de la acelaşiindivid şi reprezintă grefa de elecţie datorităbiocompatibilităţii şi capacităţilor osteogenicăşi osteoinductivă. Pot fi microvascularizate saunevascularizate;• alogrefe - os uman liofilizat. Se prelevează dela indivizii aceleiaşi specii;• xenogrefe - prelevate de la specii diferite.Diversele studii 14 au arătat că grefa de osautolog, hidroxiapatita bovină simplă sau încombinaţie cu os autolog şi matrice osoasădemineralizată, au fost utilizate cu succes înaugmentarea procesului alveolar, după elevaţiamucoasei sinuzale (sinus lifting).Grefa de os autolog s-a considerat a fi„standardul de aur” între diversele tipuri degrefe 15 . Ca dezavantaje, enumerăm morbiditateazonei donoare şi dificultatea prelevării unorfragmente mai mari. Sunt indicate înreconstrucţia defectelor mari. Pentru a măricantitativ grefa, se poate combina osul autologcu alte biomateriale, volumul de grefă astfelobţinut putând augmenta defecte osoase demare amploare.în opinia noastră, grefa de os autolog seindică în reconstrucţia defectului de mărimemedie (cum sunt cele după sinus lifting), iarpentru defecte mici, materialul non-autolog.Ca o concluzie, nu există grefa idealăpentru adiţia de os, după cum nici metodele destudiu nu au ajuns toate la un consens.Biologia grefelor osoasePentru utilizarea grefelor osoase întehnicile de reconstrucţie, este fundamental săse cunoască biologia acestora 11 ’ 12 . Arhitectural,osul este de două tipuri: cortical şi medular. Osulcortical are o structură densă, având ca unitatefundamentală osteonul, în timp ce osulmedular sau spongios are o structurătrabeculară, cu multiple cavităţi ce conţin vase,celule hematopoetice şi ţesut grăsos.Osul este într-un proces continuu deregenerare-remodelare. Un defect osos demărime mică, se poate regenera spontan, maiales dacă morfologia este favorabilă osteogenezei(ex: geodă osoasă cu pereţi integri dupăchistectomii). în defectele mari dezavantajatemorfologic (spre exemplu defectele bicorticale),osteogeneza spontană este nulă.Din punct de vedere embriologic, existădouă tipuri de osificare: de membrană şi decartilaj. Studiile au relevat faptul că procesul deresorbţie este minim în grefele provenite prinosificarea de membrană (calvaria, oasele faciale)şi mai amplu în cele provenite prin osificarea decartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis).Integrarea grefelor osoase la nivelulzonelor receptoare trece prin următoarele faze:•încorporare;•înlocuire;• remodelare.în faza de încorporare se produce oreacţie a patului receptor de proliferareneovasculară urmată de proliferare osteoblastică,având ca rezultat producerea de ţesutosos imatur (osteoid) şi formarea unui complexîntre acesta şi grefă. Primul moment, cel deproliferare celulară, migraţie şi diferenţiereosteoblastică este influenţat de factori metabolicişi endocrini, cum sunt: somatomedina,parathormonul, proteinele morfogenetice, altecitokine şi factori de creştere. în prezent sestudiază posibila utilizare a celulelor stern înprocesul de integrare osoasă.Osteoinducţia este procesul în carecelulele mezenchimale nediferenţiate de lanivelul zonei receptoare, se transformă în celuleosteoformatoare, proces dependent de proteinelemorfogenetice. Prin acest mecanism, grefaosoasă demineralizată generează osteogeneza.Osteoconducţia este procesul în carematerialul grefat acţionează ca o matriţă în care,progresiv, se depune osul nou-format. Procesulde osteointegrare depinde crucial de calităţilezonei receptoare, tehnica chirurgicală, vitalitateaţesuturilor şi acoperirea completă cu părţilemoi.Grefarea unei zone infectate reprezintă ocontraindicaţie absolută. Există afecţiuni generalecum ar fi diabetul, insuficienţa cardiacăcongestivă, tratamentul cu steroizi, iradierealocală etc., care alterează procesul de încorporareal grefei. Consolidarea osoasă depindede fixarea şi imobilizarea fragmentului.Grefele pot fi plasate sub forma

fragmentelor corticale, corticospongioase sau camaterial osos mixat. Primele se fixează prinintermediul minişuruburilor de osteosinteză sauminiplăcuţe, dacă este vorba de reconstrucţiidupă osteotomii. Osul mixat se foloseşte camaterial de augmentare („umplere”) a cavităţilorsau după sinus lifting şi susţinut cu membranesau plase din titan, fixate la rândul lor cuajutorul pinurilor.După faza de încorporare, urmează fazade înlocuire, în care, pe parcursul unui an,complexul grefon-os imatur se înlocuieşteprogresiv cu os matur laminar.în final, se produce remodelareaosoasă sau procesul de conformare extern şiintern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare şicorticale la necesităţile biomecanice.0 problemă controversată esteidentificarea momentului ideal pentru inserţiaunui implant într-o grefă osoasă. Se pot realizaatât osteoplastia cât şi inserţia implantului, întrunsingur timp chirurgical, dacă implantul estebine fixat şi nu prezintă mobilitate. Dar cele maibune rezultate s-au obţinut în doi timpichirurgicali (96, 6% implanturi osteointegratefaţă de 67, 6%) 16 ’ 17 .Se consideră că 3-4 luni reprezintă timpulminim pentru încorporarea osului grefat şiimplicit între cele două proceduri chirurgicale 18 .Există o excepţie şi se referă la inserţiaimplanturilor imediat după sinus lifting, încondiţiile în care creasta alveolară măsoară maimult de 4-5 mm şi permite încorporarea stabilăa implantului.Autogrefele. Principalele zonedonoare 'Grefa de os autogen se poate obţine dinurmătoarele zone:Orale:• tuberozitatea maxilară;• simfiza mentonieră;• trigon retromolar/ram ascendent mandibular.Extraorale:• calvaria;• tibia;• creasta iliacă.Autogrefele oralePrelevarea din zone ale cavităţii orale areca avantaj morbiditatea minimă a zonei donoareşi biocompatibilitatea cu patul receptor.Dezavantajul constă în cantitatea mică ce poatefi obţinută şi în consecinţă, nu se utilizează înreconstrucţia defectelor mari. Pentruaugmentarea defectelor mici şi mijlocii sefoloseşte osul recoltat prin frezaj, simplu sau înamestec cu alte biomateriale.Tuberozitatea maxilară oferă ocantitate de os spongios suficientă pentruacoperirea micilor defecte periimplantare sau înspaţiul creat după „sinus lift”. Abordulchirurgical se face printr-o incizie identică cu ceacare se practică pentru descoperirea molaruluide minte superior inclus.Simfiza mentonieră oferă os corticalsau corticospongios pentru grefarea zonelor micisau medii ca întindere. Cu freza fissure sesecţionează corticală osoasă, după care sedesprinde, manevre ce se execută atent, pentrua nu leza apexul dinţilor sau ramurile nervilormentonier! cu tulburări neuro-senzorialeconsecutive. Printre alte complicaţii enumerămdehiscenţa şi cicatricea retractilă.Ramul ascendent mandibular este obună zonă donoare pentru grefele corticale demici dimensiuni, folosite în special pentruplastia de adiţie.Zone donoare extraoraleAvantajul major este dat de posibilitatearecoltării unei cantităţi mari de os pentrureconstrucţii preimplantare laborioase. Dezavantajulîl constituie morbiditatea crescută azonei donoare şi prelevarea sub anesteziegenerală.Creasta iliacă permite recoltarea degrefă osoasă corticospongioasă sau spongioasă,de origine endocondrală, utilă în reconstrucţiimajore (40-50 ml). Abordul chirurgical esteantero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliacă,evitând spina iliacă antero-superioară, pentru anu leza nervul femural cutanat. Pentru un volumosos mai mare, se abordează creasta iliacădinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos cecuprinde ambele corticale internă şi externă,precum şi ţesut spongios medular, bogat încelule mezenchimale. Cele mai frecvente complicaţiipostoperatorii sunt durerea şi tulburările demotiiitate, mai rar, ileus paralitic şi hipoesteziisau parestezii în teritoriul nervului femuralcutanat (regiunea anterolaterală a coapsei).Calvaria conţine os cortical de originemembranoasă. Se utilizează pentru reconstrucţiaoricărui defect. Se resoarbe mai lent decâtcreasta iliacă. Recoltarea se realizează din tablaosoasă externă a osului parietal utilizând freze lasuprafaţa osoasă sau mai rar prin craniotomie.

Are ca avantaje cicatricea ascunsă şi lipsasimptomatologiei dureroase, iar ca dezavantajemodelarea dificilă a osului, riscul apariţieihematomului intracranian sau fractura tableiinterne cu scurgerea lichidului cefalorahidian.Tuberozitatea tibiala oferă os spongiosutilizat pentru defecte mici (10-15 ml). Sepractică o incizie în zona metafizară pe faţaanteroexternă' 1 ’, se decolează periostul şi seprelevează osul medular. Zona donoare aremorbiditate scăzută, simptomatologiadureroasă este aproape absentă. Sunt descrisecazuri de fractură postoperatorie 20 .Reconstrucţia defectelor de maxilarBlocurile osoase (grefe de apoziţie)în principiu, se utilizează pentrureconstrucţia crestelor alveolare ascuţite.Procedeul constă în fixarea cu ajutorulminişuruburilor de osteosinteză a blocului ososcortical sau cortico-spongios, pe faţa vestibularăa crestei alveolare 18 ’ 21 . în funcţie de necesităţileosoase, grefa poate fi prelevată din menton, ramulmandibular, creasta iliacă, calvarie (Fig. 6. 4).Utilizarea grefelor osoase închirurgia implantologică.Reconstrucţia defectelor osoaseyDupă cum deja am menţionat, grefeleosoase pot fi plasate pe suprafaţa osuluireceptor (grefe de apoziţie tip onlay), ca materialde interpoziţie sau ca material de augmentare aunor cavităţi. Macroscopic, osul poate fi integrusau fragmentat.

Pentru defectele mici, ce cuprind unul saudoi dinţi pe o hemiarcadă sau ambele, seutilizează os din menton sau ramul mandibular(Fig. 6. 5). Pentru defectele mari, zona donoareva fi extraorală, iar grefonul recoltat se va fixa şistabiliza tridimensional, la patul receptor, prinintermediul şuruburilor, după care se acoperăcu un lambou mucoperiostal suturat fărătensiune (Fig. 6. 6).Pentru a facilita revascularizaţia grefei, serealizează în corticală alveolară câteva orificii,cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inserţiaimplanturilor se va face ulterior după integrareacompletă a grefei. în toată această perioadă seevită proteza dentară, pentru a nu exercitapresiuni asupra osului.Această tehnică se indică în atrofiileorizontale dar şi în cele combinate verticale şiorizontale. Deoarece osul grefat nu se aplicăintim pe toată suprafaţa crestei alveolare, ci doarpe unul din versanţi (vestibular), procesul deresorbţie este destul de accentuat.

Bloc osos de interpoziţie (tehnica „însandwich”)Atrofia maxilară severă (clasa a Vl-aCawood) generează un dezechilibru înarhitectura maxilo-facială şi în proporţia etajelorfeţei. Deficitul osos împiedică inserţiaimplanturilor iar relaţiile intermaxilaremodificate determină protruzia mandibulei,pseudoprognatism şi anomalie de clasa a lll-a.Pentru corecţia acestor cazuri extreme seintervine chirurgical prin osteotomia maxilaruluiLe Fort I, urmată de plasarea blocului osos îndiastazisul creat (grefă osoasă tip Inlay). Seredimensionează astfel etajul mijlociu al feţei(Fig. 6. 7).Această tehnică a fost descrisă în 1989de către Sailer. Acelaşi autor inseră şiimplanturile postchirurgical imediat 22 .Dezavantajele sunt date de complexitateaprocedeului chirurgical, riscul fracturării osuluimaxilar, resorbţia grefonului şi recidiva. Pentrutoate acestea se preferă grefele de apoziţie, ceoferă o mai bună protecţie a osului, deoareceimplanturile şi încărcarea protetică se realizeazăulterior.Osteoplastia procesului alveolar cugrefă de os fragmentat şi plasa din titanBoyne descrie în 1985 tehnicareconstrucţiei osoase cu os fragmentat şi plasăde acoperire din titan 23 . Procedeul permite atâtconformarea cât şi stabilitatea tridimensionalăa materialului grefat, fiind indicat pentru toatetipurile de atrofii, dar în special în atrofiile mixteverticale şi orizontale. Utilizarea în astfel decazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbţiirapide. De asemenea, se indică în reconstrucţiadefectelor reziduale după extirparea unorchisturi de dimensiuni mari sau a unor tumoribenigne. Plasa din titan se poate conforma atâtpreoperator, pe modelul de ghips sau pemodelul stereolitografic al pacientului cât şiintraoperator. Osul grefat se protejează cuaceastă plasă fixată cu microşuruburi. După 3-4luni se reintervine pentru îndepărtarea plasei detitan şi inserţia implanturilor (Fig. 6. 8).Un potenţial risc îl constituie dehiscenţaplăgii, cu descoperirea plasei, supuraţia şinecroza. De aceea, este important ca lambouldecolat să fie suficient de mare pentru a permiteacoperirea şi sutura fără tensiune.Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)Sinusul maxilar se situează în regiuneaposterioară maxilară. Edentaţia este urmată deexpansiunea volumetrică a acestei cavităţi şi deaceea, pentru inserţia implanturilor uneori estenecesară adiţie de os, inferior şî sub membranasinuzală.Tehnica a fost publicată în 1986 deTatum 24 şi modificată ulterior de Boyne, care autilizat os spongios iliac ca material de adiţie 25 .în 1987, Misch realizează o clasificare acrestelor alveolare după dimensiune şi grad deatrofie 26 :Tipul I: Dimensiunea crestei alveolareeste mai mare sau egală cu 10 mm. Permiteinserţia implanturilor cu această lungime saumai mari după sinus lifting, prin abord închis,subantral, cu osteotomul;Tipul ll: Dimensinea este cuprinsă între 8-10 mm. Procedeul chirurgical este similar celuidescris anterior;Tipul III: Dimensiunea este cuprinsă între4 şi 8 mm. Se indică ridicarea membraneisinuzale, prin abord deschis şi adiţia de os. înacelaşi timp chirurgical se inseră şi implanturile;Tipul IV: Dimensiune mai mică de 4 mm.Se abordează deschis sinusul maxilar, se ridicămembrana şi se aplică grefa osoasă. Inserareaimplanturilor se realizează ulterior.Sinus-lifting „închis”Tehnica a fost descrisă în 1994 deSummers 21 . Constă în ascensionareaprogresivă a planşeului sinuzal cu ajutorulosteotomului introdus transalveolar. Dispozitivulpermite expansiunea osoasă atât transversal câtşi vertical, ridicând astfel podeaua sinuzală pânăla o dimensiune ce permite inserţia ulterioară aimplanturilor. Se completează cu material deadiţie. Inconvenientul este dat de risculperforării mucoasei sinuzale, iar aportul ososprin adiţie nu poate depăşi 2-3 mm îndimensiune. A fost descrisă şi tehnicaendoscopică de sinus-lifting închis (Fig. 6. 9).

Sinus-lifting deschis prin abordlateralSe incizează gingivomucoasa de-a lungulcrestei alveolare, din zona canină până înregiunea tuberozitară şi se decolează lamboulmucoperiostal având pedicul superior. La nivelulperetelui anterior sinuzal, se creează cuinstrumentarul rotativ o fereastră osoasă, avândlimita inferioară la 2-3 mm deasupra planşeuluisinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicateste dispozitivul piezoelectric.Se fracturează uşor fragmentul ososdelimitat şi se împinge atent spre interior şisuperior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzalăSchneider, ce tapetează podeaua sinuzală.Pentru decolarea completă, se utilizeazăşi instrumentarul manual, apoi în spaţiul creatse introduce materialul de adiţie saubiomateriale în amestec (spre exemplu osfragmentat combinat cu alte biomateriale,matrice osoasă demineralizată de origineanimală, în amestec cu os autogen) 18 . îndefectele mari, osul autolog fragmentat, înamestec cu os demineralizat, a dat cele maibune rezultate 29 .Tehnica sinus-lifting este simplă şipermite reabilitarea prin implanturi, în cazulatrofiei maxilare în zonele posterioare.Implanturile se aplică în acelaşi timp chirurgicalsau ulterior, în funcţie de dimensiunea verticalăa crestei alveolare (Fig. 6. 10, 6. 11, 6. 12).Printre Contraindicaţiile locale,enumerăm sinuzita maxilară, rinita alergică,radioterapia în regiunea oro-maxilo- facială. Caşi complicaţie intraoperatorie menţionămperforarea membranei sinuzale. Perforaţiile micise închid spontan, în schimb cele care depăşesc5 mm necesită acoperirea cu membraneresorbabile. Sinuzita maxilară este o posibilăcomplicaţie postoperatorie tardivă.

Grefele Inlay-Onlay (tehnica mixtă)Cazurile clinice cu atrofie maxilarăaccentuată pot beneficia de tehnici combinate,ce folosesc grefe osoase integre saufragmentate, la nivelul planşeului sinuzal şigrefele de apoziţie plasate pe rebordul alveolar.Osul maxilar se redimensionează astfel, atât însens transversal cât şi vertical.Reconstrucţia cu grefă osoasă arebordului alveolar mandibularOsteoplastia procesului alveolarmandibular se realizează mai rar, deoareceregiunea interforaminală permite aplicareaimplanturilor fără alte intervenţii.Procedeele chirurgicale sunt similare cucele utilizate la maxilar. Anumite particularităţianatomice - prezenţa canalului mandibular şi anervului mentonier - impun tehnici suplimentare(spre exemplu transpoziţia nervului mentonier).Grefele osoase de apoziţie (onlay) în blocreconstruiesc procesele alveolare cu atrofie detip transversal (Fig. 6. 13).Pot fi utilizate şi pentru crestele cu atrofiemixtă-verticală şi orizontală, dar resorbţia esterapidă. Ca alternativă, se poate folosi grefa deos fragmentat acoperită cu plasă de titan, deşisituaţiile ce implică dehiscenţa sunt frecvente.în caz de atrofie accentuată, se pot folositehnici combinate cu grefe de apoziţie atât lanivelul crestei alveolare cât şi pe bazilaramandibulară.

Elongaţia osoasă dirijată(osteodistrâcţia) în implantologieAceastă tehnică, descrisă de llizarov în1958 30 , are la bază principiul osteogenezei prinelongarea progresivă a diastazisului osos. Dupăosteotomie, se separă lent cele două fragmenteosoase, pentru ca procesul de neoapoziţieosoasă să se desfăşoare progresiv. Aceastătehnică a fost aplicată iniţial la oasele lungi şiapoi la oasele cranio-faciale, în special laprocesele alveolare.Procedeul constă în aplicarea unuidispozitiv distractor care, după osteotomiarebordului alveolar, îndepărtează lent cele douăsegmente. Există dispozitive de tip intraosospentru defectele mici şi de tip juxtaosos pentrudefectele mari 31 ’ 32 .Pentru aplicarea acestuia se incizeazăgingivomucoasa crestei alveolare şi se trasează,pe suprafaţa osoasă, linia de osteotomie. Seaşează osteodistractorul pentru a marca loculviitoarelor şuruburi, după care se îndepărtează.Se practică osteotomia şi se repoziţioneazădispozitivul, care se fixează cu şuruburi înorificiile prestabilite. Se verifică mobilitateasegmentelor osoase, prin activareaosteodistractorului, după care se revine lapoziţia 0. Se suturează. După aproximativ şaptezile se activează dispozitivul într-un ritm de 1mm/zi. La sfârşitul perioadei de consolidare,după 8-10 săptămâni, se îndepărtează şi seaplică implanturile.Tehnica osteodistracţiei alveolare se indicăîn redimensionarea verticală a crestei, în condiţiileunui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia sănu compromită continuitatea osoasă. La maxilarse indică în atrofii verticale, dar procedeul estelimitat de prezenţa foselor nazale şi a sinusuluimaxilar, motiv pentru care se preferă osteoplastiade adiţie după sinus-lifting.La mandibulă, se aplică în special în zonainterforaminală. Zonele posterioare aucontraindicaţie relativă prin prezenţa canalului

mandibular. Dezavantajele ţin de costul şicomplexitatea tehnicii, precum şi de perioadalungă în care se obţine rezultatul vizat.Printre complicaţii enumerăm resorbţiafragmentelor cuprinse în osteodistractor, lezareanervului alveolar inferior, dehiscenţe şidescoperirea dispozitivului, fractura mandibuleiîn cursul osteotomiei.Dacă vectorul după care se faceosteodistracţia are o direcţie incorectă, atunci şifragmentul osos va fi malpoziţionat.Transpoziţia nervului alveolar inferiorAtrofia osoasă în zonele posterioare alemandibulei, implică apropierea canaluluimandibular de cresta alveolară şi implicit riscullezării nervului în momentul aplicării implanturilor.Noile implanturi au fost îmbunătăţite ca şi aspect,pentru a favoriza osteointegrarea, aşa încât şi celemai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate.Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar şiacestea nu pot fi aplicate fără riscuri sau, de celemai multe ori, nu sunt indicate din cauzadisproporţiei implant-microproteză. Atunci cândeste imposibilă osteoplastia procesului alveolarpentru că îngustează spaţiul protetic, nervul serepoziţionează lateral.După incizia fibromucoasei şi expunerealargă a nervului mentonier, repoziţionarea sepoate realiza prin două proceduri:Abord anterior şi transpoziţia nervuluiLa nivelul orificiului mentonier sedecolează nervul, după care se practicăosteotomia de jur-împrejurul orificiului. Sefrezează şi se îndepărtează osul lateral de canal.Pentru a facilita ieşirea nervului din canalulmandibular, se secţionează ramul incisiv. Odatănervul eliberat, se aşază lateral în părţile moi.Pe acea zonă osoasă, se aplică implantul fărăgrefare osoasă prealabilă.Abord lateral şi fenestraţia osoasă, cudeplasarea laterală a nervuluiPrin osteotomie se creează o fereastrăosoasă corticală posterior de gaura mentonieră.Prin acel orificiu se tracţionează nervul în afaracanalului, după care se ancorează implantul.Postoperator imediat, pot apăreatulburări neurosenzoriale, dar care se remit întimp 33 ’ 34 . Tulburările permanente semnificăsecţionarea nervului şi de aceea această metodăare indicaţii limitate.

Referinţe bibliografice1. Brănemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, LindstromJ, Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dentat prosthesis.l. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg1969; 3: 81-1002. Brânemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointe-grated implants in the treatment of the edentutous jaw. Experiencefrom a 10-year period. Scand I Plast Reconstr Surg1977; 16: 1-1323. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseoin-tegrated implants. Vol ll Implants in Oral and ENT Surgery.Ed. G Heimke, CRC Press 1990; 131-1554. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam S: Metal releasefrom titanium fixtures during placement in themandible: An experimental Study. Int J Oral Maxillofac Im-plants 1993; 8: 502-5115. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, MarkwalderTH: Implant retained mandibular overdentures with in-mediate loading. A retrospective multicenter Study on 226consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 41-576. Acero), De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz.în: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial,Aran Ediciones, Madrid 2004: 141-1517. Cawood, J, Howelt A: A classification of the edentulousjaws. Int. J Oral Maxillofac. Surg 1988; 17: 232-68. Misch C: Bone classification, training keys to implantsuccess. Dent Today 1989; 8: 39-449. Malevez C, Abarca M: Clinicaloutcomeof 103 consecutivezygomatic implants: a 6-48 months follow-up Study.Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18-2210. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N,Madzarevic M, Kenney EB: Piatelet-rich plasma and bovineporous bone mineral combined with guided tissue regenerationin the treatment of intrabony defects in humans. JPeriodontal Res. 2002; 37(4): 300-611. Summers RB: A new concept in maxillary implant surgery:the osteotome technique. Compend Conţin EducDent. 1994; 15: 152-16212. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion withsimultaneous implant placement: 5-year results of anongoing clinical Study. Int j Oral Maxillofac Implants.2000; 15: 491-49913. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jawbone. An experimental and clinical Study of immediate andpreformed autologous bone grafts in combination with osseointegratedimplants. Scand J Plast Reconstr Surg1980; 14: 2314. Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A reviewof survival rates for implants placed in grafted maxillary sinusesusing meta-analysis. Int j Oral Maxillofac Implants.1998 Mar-Apr; 13(2): 175-8215. Cawood ]l, Stoelinga PJW: International Research Groupon Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J OralMaxillofac Surg 2000; 29: 159-16216. Nystrom E Ahlqvist J, Gunne j, Kahnberg KE: 10-yearfollow-up of onlay bone grafts and implants in severely re-sorbed maxillae. 2004; 33: 258-26217. Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survivalanalysis of endosseous implants in bone grafts used forthe treatment of severe alveolar ridge atrophy. J OralMaxillofac Surg 1997; 55: 1227-3318. Baladron J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos encirugia implantologia. în: Navarro C (ed. ): Tratado deCirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid2004; 153-17219. O’Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting ofautogenous cancellous bone graft from the proximal tibialmetaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma1991; 5: 469-7420. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor sitein cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutivecases. J Cranio Maxillofac Surg 2002; 30: 12-1621. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD:Team management of atrophic edentulism with autogenousinlay, veneer and split grafts and endosseous implants:case reports. Quintessence Int 1995; 26: 79-9322. Sailer HF: A new method of inserting endosseous implantsin totally atrophic maxillae. J Cranio - MaxillofacialSurg 1989; 17. 299-30523. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A techniquefor osseous restoration of deficient edentulous maxillaryridges. J Oral Maxillofac Surgery 1985; 43: 87-9124. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction.Dent Clin North Am 1986; 30: 207-22925. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floorwith autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980;38: 613-61826. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteatimplants. Organized alternative treatment plâns. Int J OralImplant 1987; 4: 49-5827. Summers RB: The osteotome technique. Less invasivemethods of elevating the sinus floor. Compend Conţin EducDent 1994; XV (6)28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, WorthingtonHV: The efficacy of various bone augmentation proceduresfor dental implants: A Cochrane systematic review of ran-domized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants2006; 21 (5): 696-71029. Acero J, De PazV, ConcejoC, Fernandez A: Tratamientodel maxilar posterior atrofico mediante la tecnica deelevacion de seno maxilar y colocacion de implantesdentales. RCOE. şonlineţ. 2002; 7 (1): 35-4230. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. BullHosp Joint Dis Orthop Inst 1958; 48: 131. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesiswith subperiosteal devices in edentulous mandibles.British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 43:399-40332. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distractionosteogenesis vs. vertical guided bone regeneration forthe correction of vertically deficient edentulous ridges: a1-3-year prospective Study on humans. Clin Oral ImplantsRes. 2004; 15: 82-9533. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter later-alization of the inferior alveolar nerve and simultaneousinsertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics NorthAm 1994; 7(4): 707-71634. Acero ), De Paz V, Nunez J, Fernandez J, Molina LF:Tecnica de transposicion del nervio dentario inferior enimplantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998;14(8): 451-458

EtiologieRegiunea oro-maxilo-facială este frecventsediul unor procese supurative. Amploareaacestora este variabilă, de la infecţii limitate(abcesul spaţiului vestibular) până la infecţii deo gravitate deosebită (flegmonul planşeuluibucal), care poate pune în pericol viaţabolnavului.Flora microbiană implicată în supuraţiilecervico-faciale este polimorfă, mixtă şinespecifică (streptococi şi stafilococi grampozitivi,bacterii gram-pozitive şi negative,germeni aerobi şi anaerobi) 2 . Supuraţiile oromaxilo-facialesunt în proporţie de 87%plurimicrobiene şi doar 13% monomicrobiene 3 .Germenii cel mai frecvent implicaţi suntStreptococul beta-hemolitic, Stafilococulauriu şi Pseudomonas aeruginosa. Floracauzală este dominată atât cantitativ cât şicalitativ de germenii aerobi faţă de cei anaerobi 4 .în saliva umană s-au depistat IO 9 germeniîntr-un ml de salivă şi un număr de 300 detulpini diferite 5 . Această floră microbianăsaprofită este responsabilă de antagonizareagermenilor patogeni, ea incluzând şi numeroşigermeni condiţionat patogeni. Aceşti germenidevin nocivi numai în condiţiile pierderiiechilibrului între gazdă şi microbiocenozahabituală sau în cazul pătrunderii lor la nivelulpărţilor moi cervico-faciale.Numărul şi virulenţa germenilor cauzalijoacă un rol major în rapiditatea extinderiiprocesului supurativ de-a lungul spaţiilorfasciale.Streptococii generează enzime de tipulstreptokinazei şi hialuronidazei, care depolimerizeazăfibrina şi substanţa fundamentală aţesutului conjunctiv de susţinere al gazdei.Astfel se facilitează difuzarea infecţiei de-alungul planurilor anatomice, cu apariţia unuitablou clinic de supuraţie difuză de tipul flegmoanelor.în schimb, stafilococul auriu determinăapariţia unei colecţii limitate (abces) deoareceechipamentul său enzimatic include coagulazece transformă fibrinogenul în fibrină, limitândastfel extinderea procesului supurativ.Mecanismele patogene care stau la bazasupuraţiilor perimaxilare sau ale spaţiilorfasciale sunt 6 :1. calea transosoasă prin care un procespatologic periapical migrează de-a lungulcanalelor Hawers, ajungând subperiostal. Dupădecolarea şi erodarea periostului apare tabloulclinic de supuraţie periosoasă sau de supuraţiea spaţiilor fasciale primare. Procesul supurativdifuzează întotdeauna transosos, pe caleaminimei rezistenţe, respectiv pe direcţia în careprocesul alveolar are dimensiunea cea mairedusă.2. calea submucoasă care esteîntâlnităînparodontopatiile marginale profunde sau înaccidentele de erupţie dentară. Colecţiasupurată difuzează între os şi fibromucoasăacoperitoare, dând naştere supuraţiilorperiosoase sau de spaţii fasciale primare.3. calea directă care este întâlnită întraumatismele cu retenţie de corpi străiniprecum şi în cazul “puncţiilor septice".4. calea limfatică în care infecţiile faringoamigdalieneşi dento-parodontale difuzeazădirect în ganglionii locali sau loco-regionali.Supuraţiile din sfera oro-maxilo-facialăpot fi determinate de 1 :• patologia dento-parodontală• complicaţiile tratamentelor stomatologice• complicaţiile anesteziei loco-regionale• complicaţiile extracţiei dentare• traumatisme cranio-faciale• corpi străini pătrunşi accidental prin mucoasăsau tegumente• stafilococii cutanate extinse la nivelul spaţiilorfasciale învecinate• litiaza glandelor salivare în stadiul de ”abcessalivar”• osteomielita oaselor maxilare• infecţii faringo-amigdaliene• tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne(cu zone necrotice centrale) ce se pot suprainfecta,extinzându-seîn spaţiile fasciale vecine.Procesul supurativ cantonat iniţialperiapical erodează corticală osoasă cea maisubţire şi ajunge la nivelul părţilor moiperiosoase. Evoluţia spre o supuraţie periosoasăsau spre o supuraţie a spaţiilor fasciale esteinfluenţată de relaţia topografică dintre locul în

care procesul supurativ a erodat corticală osoasăşi inserţiile musculare de la nivelul maxilaruluisau mandibulei, sistematizată de Peterson 7(Tabelul 2.1).Spaţiile fasciale care pot fi afectate directde procesul supurativ după difuziunea satransosoasă şi erodarea corticalei, se numescspaţii fasciale primare. Ele sunt vecine cuzona proceselor alveolare ale maxilarului şi alemandibulei.în lipsa tratamentului adecvat, supuraţiase extinde de la spaţiile fasciale primare laspaţiile fasciale secundare. în cazul afectăriiacestora infecţia devine severă, iar complicaţiileşi morbiditatea se amplifică.Amploarea proceselor supurative depindeşi de tipul şi virulenţa agentului patogen, depoarta de intrare, intervalul scurs de la apariţiaprimelor simptome, starea loco-regională apărţilor moi dar şi de statusul general şicapacitatea de apărare a organismului.DinteleimplicatLocul undeeste perforatăcorticalăosoasăRaportulperforaţieicu inserţiilemusculareTabelul 2.1.MaxilarMuşchiulimplicatLocalizareaabcesuluiIncisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibularIncisivul lateralvestibularpalatinalinferior orbicularul gurii vestibularpalatinalCaninulvestibularvestibularinferiorsuperiorridicătorul unghiului guriiridicătorul unghiului guriivestibulspaţiul caninPremolariivestibularpalatinalinferior buccinator vestibulpalatinalMolariivestibular inferior buccinatorvestibular superiorbuccinatorpalatinalMandibulavestibulspaţiul bucal palatinalIncisiviivestibular superior mental vestibulvestibular inferior mental spaţiul mentonierCaninul vestibular superior coborâtorul unghiului gurii vestibulPremolarii vestibular superior buccinator vestibulvestibular superior buccinator vestibulMolarul 1 vestibular inferior buccinator spaţiul bucallingual superior milohiodian spaţiul sublingualMolarul 2vestibularvestibularlinguallingualsuperiorinferiorsuperiorinferiorbuccinatorbuccinatormilohioidianmilohioidianvestibulspaţiul bucalspaţiul sublingualspaţiulsubmandibularMolarul 3 lingual inferior milohioidianspaţiulsubmandibular

Forme anatomo-patologiceAbcesulDin punct de vedere anatomo-patologic,supuraţiile pot fi clasificate în: celulită acută,celulită cronică, abces şi flegmon.Celulita acutăCelulita acută este expresia clinică a uneiinflamaţii seroase, presupurative şi reversibile. Secaracterizează prin vasodilataţie, creştereapermeabilităţii vasculare, marginaţie leucocitară şiformarea unui exsudat proteic ce conţineîn etapeleiniţiale un număr redus de celule inflamatorii. Clinicapare o tumefacţie dureroasă în dreptul factoruluicauzal dentar cu tendinţă extensivă. Tegumenteleacoperitoare sunt congestionate, iar stareagenerală este moderat alterată, cu febră şi frison.Celulita acută se poate remite spontan sau dupăsuprimarea factorului cauzal şi antibioterapie.Celulita cronicăCelulita cronică apare când organismulreuşeşte să stagneze inflamaţia acută şi săneutralizeze noxele. Prin limitarea procesuluiinflamator, exsudatul se va îmbogăţi cunumeroase leucocite şi fibrinogen dispus înreţea. Clinic se constată un infiltrat păstos,moderat dureros, legat de factorul cauzal dentarprintr-un cordon fibros decelabil la palpare.Starea generală nu este septică. Celulita cronicăse remite după suprimarea factorului cauzaldentar (Fig. 7.1).Abcesul este o colecţie supurată limitată.Necroza tisulară apare ca urmare amicrotrombozelor urmate de grave tulburări alemicrocirculaţiei sangvine dar şi ca urmare aefectului direct al enzimelor bacteriene asupraţesuturilor. Granulocitele sunt atrase în zonainflamată de leucotoxinele stafilococice şieliberează enzime proteolitice care lizeazăţesuturile necrotice formându-se exsudatulpurulent ce este delimitat de ţesuturile vecineprintr-o barieră piogenă cu numeroasegranulocite şi macrofage. Clinic tumefacţiadeformează regiunea, palparea este dureroasăşi se decelează fluctuenţă (Fig. 7.2).Tegumentele acoperitoare suntcongestionate, destinse şi lucioase. Stareagenerală este alterată cu febră, frison,tahicardie, tulburări ale diurezei. Tratamentulconstă în incizia şi drenajul colecţiei supurate,urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,momentîn care simptomatologia se amelioreazăparţial. Ele pot difuza în spaţiile vecine sau potdetermina infecţii osoase nespecifice (osteită,osteomielită).

FlegmonulFlegmonul este o supuraţie difuză cucaracter extensiv, în care nu există o colecţiesupurată. Se caracterizează prin trombozăseptică vasculară, necrozăîntinsă cu apariţia desfaceleşi prezenţa bulelor gazoase. Flegmoanelefeţei (flegmonul planşeului bucal şi flegmonuldifuz hemifacial) se remarcă printr-o tumefacţiemasivă, dură („lemnoasă") cu crepitaţii gazoase,iar tegumentele acoperitoare sunt destinse,cianotice sau livide. Starea generală estemarcată de prezenţa sindromului toxico-septic.Sindromul toxico-septic se instaleazăatunci când la infecţie se asociază unul sau maimulte din următoarele semne:1. Generale• Temperatura mai mare de 38°C sau mai micăde 36°C• Alterarea statusului mental• Alura ventriculară mai mare de 90 sau pestede două ori valoarea normală• Tahipnee• Edeme clinice• Hiperglicemie în absenţa diabetului2. Inflamatorii• Leucocitoză sau leucopenie sau forme imaturepeste 10%• Proteina C reactivă sau procalcitoninadepăşind de două ori valoarea normală3. Hemodinamice• Tensiunea arterială sistolică mai mică decât 90mm HG sau scăzută cu mai mult de 40% dinvaloarea normală4. Disfuncţii de organ (insuficienţăpulmonară, hepatică, renală, cerebrală)• Hipoxie arterială• Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)• Creatinină mai mare de 2 mg/dl• Trombocite mai puţin de 100.000/mm 35. Scăderea perfuziei tisulareTratamentul va urmări reechilibrarea stăriigenerale a pacientului, incizia şi drenajul tuturorspaţiilor fasciale implicate în procesul supurativdifuz şi îndepărtarea factorului cauzal dentar.Flegmoanele tratate necorespunzător au oevoluţie letală, extinzându-se rapid spre bazacraniului sau mediastin.Principii generalede tratament în supuraţiileoro-maxilo-facialeConsiderăm necesară stabilirea următoarelorcriterii în conduita terapeutică a supuraţiilor oromaxilo-faciale:1. Supuraţia este o urgenţă medicochirurgicală,iar tratamentul trebuie să fieprecoce şi complex (chirurgical, antibioterapie,reechilibrare hidroelectrolitică).2. Incizia se practică în zone declivepentru a permite drenajul gravitaţional. Excepţiefac cazurile în care necesităţile estetice suntmari, inciziile fiind practicate în zone estetice.3. Incizia nu se practică în zonele centraleale tumefacţiei slab vascularizate.4. Alegerea locului de incizie trebuie săţină cont de spaţiile anatomice afectate, de oeventuală evoluţie în spaţiile fasciale vecine, destructurile vitale prezente la acel nivel, de tipulde drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.5.Incizia trebuie să faciliteze abordareaspaţiilor fasciale afectate, dar şi a spaţiilorfasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensiasupuraţiei.6. Inciziile cutanate sunt largi pentru afacilita accesul operatorului şi drenajul colecţieipurulente precum şi evacuarea ţesuturilornecrozate.7. Disecţia practicată pentru drenaj esteboantă.8. Drenajul supuraţiei se practică preferabilcu tuburi fixate la tegument sau mucoasă.Drenajul trebuie să permită evacuarea colecţieipurulente dar şi spălăturile antiseptice. Tuburilede dren se menţin 24-72 de ore, până cândsecreţia purulentă diminuează semnificativ saunu mai este prezentă în plagă.9. Spălăturile antiseptice efectuate suntunidirecţionale.10. Tratamentul cauzal poate fi conservatorsau radical, în funcţie de amploareaprocesului supurativ, dar şi de starea dinteluicauzal ce se apreciază în urma examenului clinicşi radiologic.Tratamentul conservator al dintelui cauzalconstă în chiuretajul periapical cu rezecţie apicalăşi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii, el seaplică numai după remiterea fenomenelorinflamatorii acute. Această procedură terapeuticăeste precedată de drenajul endodontic ce seefectuează în timpul episodului acut.

Tratamentul radical constă în extracţiadintelui cauzal şi îndepărtarea prin chiuretaj aleziunii periapicale.11. Tipul de anestezie pentru inciziasupuraţiilor se alege după anumite criterii:Anestezia loco-regională este indicatăîn următoarele situaţii:• abcese periosoase fără implicarea spaţiilorfasciale secundare;• în cazul pacienţilor care refuză anesteziagenerală;• în cazul supuraţiilor la pacienţi cu staregenerală alterată, când anestezia generală estecontraindicată, tratamentul chirurgical fiind ourgenţă;Anestezia generala este indicată înurmătoarele situaţii:•abcese de spaţii fasciale;• în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă,când este necesară explorarea spaţiilor fascialeînvecinate;• pacienţi necooperanţi, inclusiv copii cu vârstesub zece ani;12. Antibioterapia se asociazătratamentului chirurgicalîn următoarele situaţii:• pacienţi imunocompromişi;• pacienţi în vârstă;• supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă;• supuraţii în spaţiile fasciale secundare, profunde,multiple;• supuraţii perimandibulare cu evoluţieîndelungată;• stare generală alterată, cu febră peste 38° C,tulburări de respiraţie;13. Antibioterapia de primă intenţieutilizează antibiotice uzuale, de preferinţă înasociere eficace pe flora aerobă şi anaerobă.14. Antibioterapia ţintită conformantibiogramei se indică în următoarele condiţii:• tratamentul iniţial antibiotic ineficient;• evoluţie rapidă severă, după antibioterapia deprimă intenţie şi tratament chirurgical;• supuraţii care interesează spaţiile fascialesecundare, profunde, multiple;• pacienţi cu alergie la antibioticele uzualeadministrate empiric;• pacienţii în vârstă, imunocompromişi sau cuafecţiuni sistemice;• supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);• supuraţii trenante, cu evoluţie îndelungată, curepetate tratamente antibiotice în antecedente;15. Vindecarea plăgilor chirurgicale se varealiza per secundam.Clasificarea infecţiilororo-maxilo-facialeA. Infecţii nespecificeî. Infecţii periosoase• spaţiul vestibular• spaţiul palatinal• spaţiul corpului mandibular2. Infecţiile spaţiilor fascialea) primare maxilare• bucal• canin• infratemporalb) primare mandibulare• bucal• submandibular• submentonier• sublingualc) secundare• maseterin• pterigomandibular• temporal superficial şi profund• laterofarigian• prevertebral• parotidiand) localizări particulare• abcesul limbii• abcesul orbitei3. Supuraţii difuze• flegmonul planşeului bucal• flegmonul difuz hemifacial4. Fasciite necrozante5. Limfadenite• acute• cronice6. Infecţii osoase• osteoperiostită• osteită• osteomielită- supurată acută- supurată cronică- nesupurată• osteonecrozăB. Infecţii specifice1. Actinomicoză2. Sifilis3. TBC

Infecţii periosoaseInfecţiile periosoase pot fi cantonate înurmătoarele spaţii:• spaţiul vestibular;• spaţiul corpului mandibulei;• spaţiul palatinal;Spaţiul vestibularDelimitare• medial: mandibulă sau maxilarîmpreună cuperiostul acoperitor;• lateral: mucoasa vestibulară;• superior: m. buccinator;• anterior: muşchii intrinseci ai buzelor;• posterior: spaţiul maseterin şi laterofaringian;EtiologieSupuraţiile spaţiului vestibular suntconsecinţa exteriorizării infecţiilor periapicale.Erodarea corticalei osoase vestibulare poate filocalizată:• deasupra inserţiei m. buccinator lamandibulă în zona posterioară;• deasupra inserţiei m. mental la mandibulăîn zona anterioară;• sub inserţia m. buccinator la maxilar înzona posterioară;• sub inserţia m. ridicător al buzei şi aripiinasului la maxilar în zona frontală;Aspecte cliniceDin punct de vedere evolutiv, putemsurprinde două faze: subperiostală şi submucoasă.Faza subperiostală este dominată dedureri intense, continue, date de distensiaperiostului. Fibromucoasă corespunzătoaredintelui cauzal este congestionată şiedemaţiată, decelându-se o tumefacţie fărălimite precise, dureroasă la palpare (Fig. 7.3).în faza submucoasă durerile scad înintensitate, tumefacţia capătă un caracterlocalizat decelându-se la palpare o zonă defluctuenţă. Edemul inflamator de însoţire nepoate orienta spre stabilirea factorului cauzaldentar. De exemplu aspectul de „buză de tapir“apare când punctul de plecare al supuraţiei estereprezentat de dinţii frontali maxilari. înabcesele vestibulare care au ca punct de plecaremolarii mandibulari pacienţii prezintă trismus.Starea generală este discret alterată cu febrămoderată şi agitaţie.Diagnostic diferenţial• chistul de maxilar în faza deexteriorizare, al cărui tablou clinic nu includesemne inflamatorii;• chistul de maxilar suprainfectat, în caredeformarea osoasă precede semneleinflamatorii, iar examenul radiologic precizeazădiagnosticul;TratamentTratamentul constă în incizia şi drenajul pecale orală a colecţiei supurate, urmată dupărezoluţia fenomenelor inflamatorii acute detratamentul dintelui cauzal (extracţie sautratament chirurgical conservator). Incizia va fiplasată longitudinalîn vestibulul bucal, decliv decolecţia supurată. Astfel, inciziile din vestibululsuperior sunt localizate cât mai aproape defibromucoasă fixă, în timp ce inciziile dinvestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproapede fundul şanţului vestibular. După evacuareacolecţiei supurate se va plasa o lamă de drenpentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect potleza structuri anatomice din vecinătateaapexurilor dinţilor cauzali. Astfel poate fi lezat sausecţionat nervul infraorbital când abcesulvestibular a avut ca punct de plecare caninulmaxilar. Nervul mentonier poate fi interesat întimpul inciziei unui abces vestibular al cărui dintecauzal este unul din premolarii mandibulari.Tratamentului chirurgical i se asociazăanalgezice şi AINS. Antibioterapia se vaadministra doarîn cazul în care starea generalăa pacientului sau afecţiunile asociate o impun.

Spaţiul palatinalProcesele supurative palatinale pot filocalizate mai frecvent la nivelul palatului dur şimai rarîn vălul palatin.DelimitareAbcesele palatinale sunt delimitate cranialde palatul dur şi caudal de periost. Evoluţiasupuraţiilor este limitată de prezenţa arcadelordentare plasate anterior şi lateral, iar rafeulmedian împiedică extinderea infecţieicontralateral.EtiologieSupuraţiile spaţiului palatinal au ca punctde plecare incisivul lateral maxilar, rădăcinilepalatinale ale premolarilor şi molarilor maxilari.(Fig. 7.4)Aspecte cliniceLa nivelul palatului se observă o tumefacţiehemisferică, elastică, extrem de dureroasă, cufluctuenţă la palpare în zona centrală. (Fig. 7.5)Fenomenele dureroase sunt asemănătoareca amploare cu cele din faza subperiostalăa abcesului vestibular.Evoluţia nefavorabilă a abcesuluipalatinal este marcată de extinderea supuraţieispre vălul palatin, când pacientul va prezentadisfagie, disfonie, dispnee şi alterarea stăriigenerale.Diagnostic diferenţial•chistul maxilar suprainfectat, în caresimptomatologia acută se supraadaugă uneideformări care a evoluat timp îndelungat, iarimaginea radiologică evidenţiază o radiotransparenţăbine delimitată;• formaţiuni tumorale ale fibromucoaseipalatinale sau ale osului maxilar - nuprezintă semne inflamatorii;• goma luetica- se încadrează în simptomatologiagenerală a afecţiunii de bază, exameneleserologice confirmând diagnosticul;TratamentIncizia şi drenajul abceselor palatinalesunt grevate de riscul lezării arterei palatine şiarterei incisive. Traiectul inciziei va menajavasele menţionate. Există mai multe variante deplasare a inciziei în funcţie de locul unde estecantonată colecţia supurată. Astfel, incizia va fiplasată marginal la nivelul festonului gingival,dacă colecţia supurată evoluează spre marginealiberă a mucoasei. După incizie se va pătrundecu decolatorul până la nivelul colecţiei supurate.Evoluţia supuraţiei spre linia mediană vanecesita o incizie cu excizia unei porţiuni dinmucoasa palatinală „în felie de portocală 11 . Ea va fiplasată spre linia mediană evitând lezareapachetului vasculo-nervos palatinal mare. Dupăincizie colecţia se drenează cu o meşă iodoformatăpentru a evita acolarea prematură a marginilorinciziei. O atenţie deosebită se va acordasupuraţiilor palatinale produse de chisturiradiculare sau foliculare suprainfectate dedimensiuni mari. în aceste cazuri o incizie mediană„în felie de portocală" complică tratamentuldefinitiv al formaţiunii chistice, favorizând apariţiaFigura 7.4. Abcesul palatinal - erodareacorticalei palatinale.Figura 7.5. Aspect clinic al abcesuluipalatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)

unei comunicări buco-nazale sau buco-sinusale.Un drenaj eficient al colecţiei supurate nunecesită antibioterapie, cu excepţia unorpacienţi cu afecţiuni generale asociate.Tratamentul va cuprinde de asemeneasuprimarea factorului cauzal dentar.Spaţiul corpului mandibular(abces peribazilar, perimandibularextern, “semilunar")DelimitareSpaţiul corpului mandibular este unspaţiu virtual plasat între marginea bazilară şiperiostul acoperitor.EtiologieAceastă supuraţie recunoaşte dreptetiologie parodontitele apicale acute, chisturilesuprainfectate şi parodontopatiile marginaleacute ale premolarilor şi molarilor mandibulari.(Fig. 7.6)Aspecte cliniceExamenul cervico-facial relevă otumefacţie ce face corp comun cu margineabazilară şi nu permite palparea acesteia spredeosebire de abcesul paramandibular.Tegumentele sunt congestionate, destinse şilucioase, decelându-se fluctuenţă la palpare.(Fig. 7.6a)Examenul oral dificil de realizat din cauzatrismusului, evidenţiază congestia, edemaţiereaşi împăstarea mucoasei în dreptul dinteluicauzal. Starea generală este alterată cu febră şitahicardie.Diagnostic diferenţial• abcesul de spaţiu submandibular, încare tumefacţia este situată în treimeaposterioară a corpului mandibular submarginea bazilară;• adenita supurată submandibulară, încare debutul este nodular;• tumori suprainfectate ale corpuluimandibular, în care examenul radiologiceste caracteristic;TratamentTratamentul este chirurgical şimedicamentos. Incizia cutanată cu lungimea de3-5 cm este plasată submandibular, decliv decolecţia supurată la două lăţimi de deget submarginea bazilară evitând astfel lezarea ramuluimarginal al nervului facial. (Fig. 7.7)Incizia interesează tegumentul şi ţesutulcelular subcutanat, apoi se secţionează platismaşi fascia cervicală superficială permiţând astfelaccesul la colecţia supurată. Palpareainstrumentală decelează zonele rugoase,deperiostate ale corpului mandibular. Se vorplasa două tuburi de politen fixate la tegumentce se vor menţine 24 - 48 de ore, pe care se vorrealiza irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentulmedicamentos va fi reprezentat de antibiotice,analgezice şi AINS.După dispariţia fenomenelor inflamatoriiacute şi remisia trismusului se va îndepărtafactorul etiologic (extracţia dintelui cauzal).Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenţierea factoruluicauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Infecţiile spaţiilor fascialeExtinderea procesului supurativ dincolode barierele anatomice ale spaţiului vestibular(inserţiile m. buccinator, m. milohioidian, m.orbicular al buzelor) duce la implicarea spaţiilorfasciale.Acest proces se desfăşoară pe direcţiaminimei rezistenţe, adică de-a lungul ţesutuluiconjunctiv lax şi al planurilor fasciale.Viscerele de la nivelul capului şi gâtuluisuntînvelite de fascii. Fascia cuprinde două mariporţiuni cea superficială şi cea profundă.Fascia superficială acoperă m. platisma(la nivelul gâtului), muşchii mimicii (sistemulmusculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) şi m.epicranian al scalpului (galea aponevrotică).Fascia cervicală profundă (FCP) se împarteîntr-o porţiune anterioară, mijlocie şi posterioară,învelind muşchi, vase, nervi şi viscere la nivelulgâtului, fiind situată profund de m. platismaîntinzându-se de la baza craniului până la nivelulbazei gâtului. Inferior fascia cervicală profundăse continuă cu structurile mediastinale aletoracelui prin apertura toracică superioară.Porţiunea anterioară a fasciei cervicaleprofunde este plasată suprahioidian şi înveleştemandibula, muşchii masticatori şi glandaparotidă (fascia parotideo-maseterină) 8 .Porţiunea mijlocie a fasciei cervicaleprofunde înconjoară muşchii infrahioidieni, darşi traheea, laringele, esofagul, glanda tiroidă,nazo-, oro- şi laringo-faringele, luând denumireade fascie viscerală. Ea trece prin apertura toracicăsuperioară şi ajunge în mediastinul superior,unde continuă adventicea esofagului şi traheei.Fascia viscerală se prelungeşte la nivelulmuşchilor constrictori ai faringelui, căpătânddenumirea de fascia bucofaringiană.Partea posterioară a fasciei cervicaleprofunde înveleşte artera carotidă, vena jugularăinternă şi nervul vag şi formează teaca carotică.Ea se continuă posterior, luând denumirea defascie prevertebrală şi fascie alară.Fascia prevertebrală înveleşte în totalitatemusculatura posterioară a gâtului (cu excepţia m.trapez) şi partea cervicală a coloanei vertebrale. Easeîntinde de ta baza craniului şi până la diafragm,unde comunică cu mediastinul posterior.Fascia alară seîntinde de la baza craniuluila nivelul lui C6 la T4 unde se uneşte cu fasciabuco-faringiană a porţiunii mijlocii a F.C.P. Intrefascia alară şi prevertebrală se delimitează“spaţiul de risc"sau spaţiul 4 după Grodinskyşi Holyoke. Prin spaţiul 4, o supuraţie de lanivelul capului şi gâtului poate difuza rapid întorace. Fisuri în fascia alară permit extindereainfecţiilor de la spaţiul laterofaringian la celretrofaringian şi de aici la spaţiul prevertebral.Peterson 7 clasifică spaţiile fasciale în treigrupe:• spaţii fasciale primare maxilare (bucal, canin,infratemporal);• spaţii fasciale primare mandibulare (bucal,submandibular, submentonier, sublingual);• spaţii fasciale secundare (maseterin, pterigomandibular,temporal superficial şi profund,laterofaringian, prevertebral);abcesramul marginal mandibularFigura 7.7. Reprezentarea schematică a plasării liniei de incizie submandibulară, pentru a evitalezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.

Infecţiile spaţiilor fascialeprimare maxilareSpaţiul bucalDelimitare• medial: m. buccinator ce se inseră lanivelul maxilarului şi mandibulei;• lateral: tegumentul;• superior: arcul zigomatic;• inferior: spaţiul corpului mandibulei şispaţiul submandibular;• anterior: m. zigomatic mare, m. coborâtoral unghiului gurii, spaţiul infraorbital;• posterior: rafeul pterigomandibular şispaţiul maseterin;Luând în considerare criteriile anatomoclinice,regiunea bucală este subîmpărţită înspaţiul genian şi spaţiul paramandibular(porţiunea inferioară a spaţiului bucal).Spaţiul genianSpaţiul genian este împărţit de m.buccinator, ce se comportă ca o diafragmă într-uncompartiment lateral şi unul medial. Compartimentullateral (extern) este plasatîntre tegumentşi buccinator, iar compartimentul medial (intern)este situat între buccinator şi mucoasa jugală.EtiologiePunctul de plecare pentru supuraţiilespaţiului bucal pot fi infecţiile dentoparodontaleale molarilor maxilari şi mandibulari,mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).cSpaţiul bucalFigura 7.8. a - dinţii cauzali;b, c - localizarea abcesului de spaţiu genian,în raport cu m. buccinator.

Aspecte cliniceExamenul clinic obiectivează o tumefacţievoluminoasă a regiunii geniene care este iniţiatfermă apoi devine păstoasă, iar pe măsură ce seproduce exteriorizarea procesului supurativ, seconstată fluctuenţă; marginea bazilară rămâneaccesibilă palpării.Tegumentele acoperitoare sunt congestionate,destinse şi lucioase. Edemul de vecinătateşterge reliefurile faciale întinzându-se spreregiunea palpebrală, temporală, parotideomaseterinăşi submandibulară. Dacă punctul deplecare este reprezentat de molarii mandibulari,trismusul este prezent. Mucoasa jugală estecongestionată, edemaţiată în dreptul dinteluicauzal, amprentele lăsate de faţa vestibulară adinţilor laterali fiind prezente. Starea generalăeste alterată cu febră, frison, tahicardie (Fig. 7.9).Diagnostic diferenţial• celulita geniană dată de Haemophilusinfluenzae, care este o infecţie neodontogenăa spaţiului bucal, deseori extinzându-se spreregiunea orbitală. Tabloul clinic este asociatfrecvent cu o infecţie a căilor respiratoriisuperioare sau cu o otită medie, ea apărând lacopii cu vârste cuprinse între trei luni şi treiani. Tumefacţia se întinde de la margineabazilară până la regiunea infraorbitală,tegumentele acoperitoare fiind congestionate.Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilusinfluenze este doar medical (antibioterapie,rehidratare), incizia şi drenajul nu suntrecomandate;• flegmonul difuz hemifacial are o duritate„lemnoasă" fiind asociat cu o stare generalătoxico-septică;• adenite geniene supurate - au un debutnodular;•formaţiuni tumorale benigne (lipoame,angioame, limfangioame), sau maligne - nuprezintă semne inflamatorii;• chist sebaceu genian suprainfectat;TratamentFigura 7.9. Aspect clinic al unui abces despaţiu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Tratamentul chirurgical implică incizia şidrenajul colecţiei supurate precum şi suprimareafactorului cauzal dentar. Drenajul optim serealizează pe cale cutanată submandibulară.Incizia este plasată sub rebordul mandibular cudouă lăţimi de deget şi paralel cu acesta, pentru aevita lezarea ramului marginal mandibular alnervului facial. Drenajul oral al colecţiei supurateare indicaţii restrânse şi poate fi efectuat plasândincizii în vestibulul superior respectivîn cel inferior.Disecţia boantă va dezinsera m. buccinator de pemaxilar şi mandibulă permiţând accesulîn spaţiulbucal. Incizia plasată în vestibulul superior nutrebuie să lezeze canalul Stenon.Abordul oral nu permite un drenaj eficient alspaţiului bucal, dar în cazul unor exigenţefizionomice din partea pacientului rămâne caopţiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficientşi a necesităţii unui abord cutanat utterior.Indiferent de calea de abord aleasă, drenajul serealizează cu tuburi de politen pereche fixate prinsutură şi menţinute 24 - 72 ore. Tratamentulimplică de asemenea suprimarea factorului cauzaldentar, antibioterapie, analgezice şi AINS.

Spaţiul paramandibularAbcesul spaţiului paramandibular se mainumeşte şi abces buccinato-maxilar sau abcesmigrator al obrazului şi este o supuraţie aporţiunii inferioare a spaţiului bucal.EtiologieLa palpare în grosimea obrazului sedecelează un cordon ce leagă tumefacţia dinobraz de capuşonul de mucoasă ce acoperămolarul de minte, iar la presiune pe colecţiasupurată se evacuează o secreţie purulentă pesub capuşonul dintelui cauzal. Examenul oraleste dificil datorită trismusului.TratamentCauza cea mai frecventă a abceselor spaţiuluiparamandibular este reprezentată de pericoronaritelesupurate ale molarului de minte inferior.Procesul septic migrează prin spaţiul delimitat defaţa externă a corpului mandibular şi m. buccinatorpână la nivelul spaţiului celular al obrazului, putândevolua oral, medial de m. buccinator, în dreptulpremolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanatdupă traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10)Aspecte cliniceDupă un episod de pericoronarită supuratăa molarilor de minte inferiori apare o colecţiesupurată bine delimitată, care poate fi localizatăîn funcţie de evoluţie la nivelul mucoasei dindreptul premolarilor inferiori sau genian inferior,în ambele cazuri părţile moi acoperitoare suntmodificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)Abordul se alege în funcţie de evoluţiaorală sau cutanată a procesului supurativ.Incizia cutanată de 2-3 cm este plasatăsubmandibular decliv de colecţia supurată,interesând strict tegumentul şi ţesutul celularsubcutanat. După evacuarea secreţiei purulentese fixează două tuburi de dren la tegument.Incizia orală este plasată orizontal în vestibululinferiorîn dreptul premolarilor. După evacuareasecreţiei purulente se plasează o lamă de dren.Tratamentul chirurgical este asociat cu celmedicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).Remisia fenomenelor inflamatorii acute esteurmată de extracţia molarului de minte cauzal.Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesulparamandibular este molarul de minte inferior.Figura 7.U. Aspect clinic al unui abcesparamandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Spaţiul caninDelimitare• medial: oasele nazale;• lateral: spaţiul bucal;• superior: marginea infraorbitală;• inferior: m. ridicător al buzei superioare şi alaripii nasului;• anterior: tegument;• posterior: os maxilar;EtiologieSupuraţiile acestui spaţiu suntdeterminate de procese periapicale ale caninilormaxilari, care prin evoluţie extensivă erodeazăcorticală osoasă deasupra inserţiei m. ridicătoral unghiului gurii (Fig. 7.12).Aspecte clinicePacientul prezintă o tumefacţie ce ştergeşanţul nazo-genian extinzându-se superior pânăla nivelul marginii infraorbitale, iar posteriorpână la nivelul limitei anterioare a spaţiuluibucal reprezentat de m. zigomatic mare şi m.coborâtor al unghiului gurii.La examenul clinic se constată otumefacţie în aria paranazală şi genianăanterioară, dureroasă la palpare. Lipsatratamentului duce la extinderea tumefacţiei lanivelul buzei superioare şi spre orbită, edemulinflamator determinând închiderea parţială sautotală a fantei palpebrale. în faza subperiostală,datorită periostului gros şi aderent din aceastăzonă, durerile nu cedează la analgeticele uzuale.Tegumentele acoperitoare suntcongestionate, destinse şi lucioase, iar laexamenul oral, în dreptul dintelui cauzal esteprezentă o tumefacţie situată în fundul de sacvestibular acoperită de o mucoasă congestionată.ComplicaţiiProcesul infecţios se poate extinde spreregiunile vecine, după traversarea m. buccinatorşi a musculaturii mimicii sau spre sinusulmaxilar prin perforarea peretelui antero-lateralal acestuia.Supuraţiile spaţiului canin pot duce laapariţia unor trombi septici în vena angulară,care urmând traiectul venelor oftalmicesuperioare şi inferioare pot ajunge la nivelulsinusului cavernos. Afectarea secundară a veneiangulare este sugerată clinic de o congestie ategumentului în unghiul intern al ochiului, iar lapalpare se decelează un cordon ferm înprofunzime (vasul trombozat).Această complicaţie rară, dar posibilă,tromboflebita sinusului cavernos poate avea oevoluţie letală. Diagnosticul se pune pe seamaanamnezei şi a examenului clinic, iar evidenţiereafactorului cauzal dentar se face în urmaexamenului radiologic.TratamentDrenajul spaţiului canin se realizează prinplasarea unei incizii în vestibulul superior îndreptul dintelui cauzal. Disecţia boantă se vaface în sens cranial, dezinserând m. ridicător alunghiului gurii. Această manoperă se va face cugrijă, evitând lezarea nervului infraorbital şi a

amurilor sale nazale, orbitale şi labiale. Pentrumenţinerea drenajului se fixează un tub depoliten la mucoasă. Antibioterapia este necesarădin cauza riscului de diseminare orbitală saucerebrală a infecţiei.Incizia cutanată se practică în mod cutotul excepţional, numai în cazulîn care procesulsupurativ a străbătut inserţiile musculare,exteriorizându-se subcutan cu iminenţă defistulizare.în acest caz incizia se plasează pe locul demaximă bombare, având un traiect orizontal, iarcu pensa Pean boantă se pătrunde înprofunzime sub inserţiile musculare până lanivelul corticalei osoase. Drenajul este asiguratprin tub (lama de dren) fixat prin sutură şimenţinut 24-72 de ore.După remisia fenomenelor acute seinstituie tratamentul dintelui cauzal (radical sauconservator).Spaţiul infratemporalDelimitare• superior: baza craniului;• lateral: ramul mandibulei, tendonul m.temporal;• medial: muşchii pterigoidieni;• inferior: inserţia inferioară a m. pterigoidianlateral;• anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);Posibilităţile de extensie a procesuluisupurativ cantonat în spaţiul infratemporal suntprezentate în Figura 7.13.EtiologieSupuraţiile spaţiului infratemporal recunoscdrept cauză: puncţii anestezice la tuberozitate (anervilor alveolari superiori şi posteriori), ce nurespectă condiţiile de asepsie şi antisepsie, puncţiisinusale greşit efectuate, infecţii dentoparodontaleale molarilor superiori şi difuzareainfecţiilor din spaţiile vecine. (Fig. 7.14).Figura 7.14. a - dinţii cauzali; b - localizareaabcesului de spaţiu infratemporal

Aspecte cliniceDebutul este marcat de alterarea stăriigenerale asociată cu trismus, reacţie acutăganglionară loco-regională, ascensiune termicăşi hemicranii de intensitate medie.Procesul supurativ fiind plasat profundeste mult timp mascat de structurile anatomiceînvecinate. în stadii avansate se decelează unedem colateral, plasat în regiunea temporală,care duce ta dispariţia reliefului ridicat de arcadatemporo-zigomatică, ce apare înfundată. Extindereaedemului inflamator periorbital duce laînchiderea totală sau parţială a fanteipalpebrale.Examenul oral relevă o bombare în fundulde sac vestibular superior, posterior de creastazigomatico-alveolară, mucoasa acoperitoarefiind congestionată. Palparea regiuniiperituberozitare este extrem de dureroasă,uneori însă această manevră este imposibil deefectuat, datorită trismusului intens şi atumefacţie! părţilor moi geniene.Difuzarea procesului supurativ sprecaudal prin bombarea peretelui lateral alfaringelui se manifestă prin disfagie, iartrismusul persistent semnalează interesarea şi aspaţiului pterigomandibular (Fig. 7.15).Diagnostic diferenţial• tumorile de fosa infratemporalâ, care auo evoluţie tentă şi nu prezintă fenomeneinflamatorii acute;• nevralgii de trigemen, în care caracteruldurerii este specific;TratamentIncizia orală este indicată în supuraţiilimitate şi va fi plasată perituberozitar,pătrunzându-se cu decolatorul sau pensa înprofunzime în contact permanent cu osul pânăia nivelul colecţiei supurate. Manevrele vor fiblânde, evitând prin explorări repetate lezareaplexului venos pterigoidian şi/sau a artereimaxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburide dren sau lamă de cauciuc fixate la mucoasă şimenţinute 24-72 de ore.Abordul cutanat este indicat în cazulsupuraţiilor cu caracter extensiv şi cu trismuspersistent sau când evoluţia după abordul oraleste nefavorabilă. Incizia va fi plasată atâtcranial cât şi caudal faţă de procesul supurativ,permiţând drenajul colecţiei supurate, dar şiexplorarea spaţiilor vecine.Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului despaţiu infratemporal: a, b - aspect cliniccervico-facial; c - aspect clinic oral.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Incizia plasată cranial va fi localizatătemporal, suprazigomatic şi/sau subzigomatic. Sepătrunde cu pensa Pean în direcţie anteroinferioară,ghidat de fascia temporală, până lanivelul spaţiului infratemporal. Această cale nupoate asigura singură un drenaj eficient şi deaceea se asociază cu incizii orale plasate învestibulul superior şi cu incizii cutanate plasatesubmandibular, care comunică între ele. Drenajulse realizează cu ajutorul tuburilor de cauciucfixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporaleşi cu cealaltă extremitate la nivelul inciziei dinvestibulul superior, realizând un „sifonaj“.Incizia plasată caudal va fi localizată submandibularla două lăţimi de deget sub margineabazilară pentru a menaja ramul marginal al mandibuleidin nervul facial. După secţionarea tegumentului,ţesutul celular subcutanat şi platisma seexplorează pe rând spaţiul submandibular şispaţiul laterofaringian, apoi se deschide spaţiulinfratemporal dând pensei Pean o direcţie superomedială.Drenajul se realizează cu tuburi de politenpereche fixate la tegument pentru fiecare spaţiudeschis şi se fac irigaţii cu soluţii antiseptice timpde 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice,antiinflamatorii şi analgezice.Trismusul va necesita mecanoterapieactivă sau pasivă (pană, dispozitiv Heister). Dupădispariţia fenomenelor acute este obligatorieatitudinea radicală faţă de dinţii cauzali.Infecţiile spaţiilor fascialeprimare mandibulareSpaţiul bucalA fost expus în cadrul infecţiilor spaţiilorfasciale primare maxilare.Spaţiul submandibularDelimitare• medial: m. milohioidian, m. hioglos,m. stiloglos;• lateral: tegument şi m. platisma;• superior: mandibula, m. milohioidian,m. maseter;• inferior: osul hioid;• anterior: pântecele anterior al m. digastric,spaţiul submental;• posterior: pântecele posterior al m. digastric,m. stilohioidian;Porţiunea posterioară a spaţiuluisubmandibular, cunoscută şi sub denumirea de„recesus" este plasată distal de m. milohioidianşi despărţită de cavitatea orală doar prinmucoasa planşeului bucal.EtiologiePunctul de plecare al abcesului de spaţiusubmandibular îl constituie infecţiile dentoparodontaleale molarilor inferiori (mai rar de larădăcina mezială a molarului unu, aceasta fiindsituată în general deasupra inserţiei m.milohioidian), litiaza glandei submandibulare,Figura 7. 16. Dinţii cauzali şi localizareaabcesului de spaţiu submandibular, procesulpatologic periapical erodează corticală internăsub inserţia m. milohioidian

precum şi adenitete supurate ce au efracţionatcapsula fuzând în întregul spaţiu. Supuraţiilespaţiilor vecine (sublingual, genian, parotidian,infratemporal) se pot extinde şi ele la nivelulspaţiului submandibular (Fig. 7. 16).Dinţii cauzali şi localizarea abcesului despaţiu submandibular, procesul patologicperiapical erodează corticală internă sub inserţiam. milohioidian.Aspecte clinicePacientul prezintă o tumefacţie plasatăsubmandibular, ce se extinde anteriorsubmentonier şi posterior până la nivelul marginiianterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascândmarginea bazilară a mandibulei în treimea saposterioară. Tegumentele acoperitoare suntcongestionate, destinse şi lucioase, decelândusefluctuenţă la palpare. Mucoasa hemiplanşeuluibucai este congestionată şi edemaţiată,procesul inflamator extinzându-se şi în pilierulamigdalian anterior (Fig. 7. 17).Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului despaţiu submandibular,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Diagnostic diferenţial• litiaza submandibulară supurată(„abcesul salivar"), în care tumefacţia esteritmată de alimentaţie şi se evacueazăsecreţie purulentă prin caruncula salivară lapresiunea exercitată pe glandă;• abcesul spaţiului corpului mandibularce manşonează marginea bazilară,nepermiţând palparea acesteia;• adenita submandibulară acută supurată încare pacientul afirmă un debut nodular alafecţiunii şi nu prezintă trismus-,• adenopatii specifice (luetice sau TBC) carese caracterizează prin lipsa semnelorinflamatorii acute;• adenopatii metastatice ale tumorilormaligne oro-maxilo-faciale;TratamentPentru supuraţiile spaţiului submandibularcu evoluţie cutanată, incizia tegumentarăeste plasată decliv, la două lăţimi de degetsub marginea bazilară, pentru a evita astfellezarea ramului marginal al mandibulei dinnervul facial. După deschiderea spaţiuluisubmandibular se plasează două tuburi de drenfixate la tegument pentru 48-72 de ore, şi sepractică irigaţii cu soluţii antiseptice.Incizia orală se face numai în cazulabcesului submandibular cu evoluţieîn „recesus“.Ea este plasată în şanţul mandibulo-lingual lanivelul bombării maxime în dreptul molarilorinferiori. După evacuarea secreţiei purulente seplasează o lamă de dren pentru 24-48 de ore.Se asociază tratamentul medicamentosreprezentat de antibiotice, analgezice şi AINS, iardupă remiterea fenomenelor inflamatorii acute şia trismusului se îndepărtează dintele cauzal.0 formă particulară a abcesuluisubmandibular o reprezintă evoluţia supuraţieiîn „recesus“, situaţie în care colecţia bombeazăstrict la nivelul şanţului mandibulo-lingual.Pacientul acuză dureri spontane şi lapalpare, disfagie cu odinofagie precum şiiimitarea deschiderii gurii. Starea generală estealterată cu febră, frison şi tahicardie.

Spaţiul sublingualSpaţiul sublingual este plasat în parteaanterioară a planşeului cavităţii orale, deasupram. milohioidian.Delimitareun aspect de „creastă de cocoş“. Mucoasa estecongestionată, edemaţiată şi acoperită cudepozite de false membrane.Palparea bimanuală decelează un planşeuanterior împăstat difuz, cu o zonă de fluctuenţă.Diagnostic diferenţial• superior: mucoasa sublingual;• inferior: m. milohioidian;• anterior: faţa internă a arcului mentonier;• posterior: osul hioid;• medial: muşchii genioglos şi geniohioidian;• lateral: arcul mentonier;Spaţiul sublingual conţine glandasublinguală, canalul Warthon, nervul şi vaselelinguale, nervul hipoglos şi ţesut conjunctiv lax.EtiologieFactorii cauzali ai supuraţiilor spaţiuluisublingual sunt: procesele patologice periapicaleale frontalilor, premolarilor şi molarilor primiinferiori (ce erodează corticală internă deasuprainserţiei muşchiului milohioidian), litiazacanalului Warthon, puncţii septice precum şiretenţia de corpi străini (Fig. 7.18). Proceseleseptice din spaţiile învecinate (sublingualcontralateral, submandibular, submentonier) potdifuza ducând la supuraţii ale spaţiuluisublingual.Aspecte cliniceBolnavul acuză dureri spontane şi provocateîn timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei, iartrismusul este prezent doar dacă procesulsupurativ are ca punct de plecare molarii inferiori.Tumefacţia submentonieră este limitată,iar examenul oral relevă o bombare a planşeuluianterior ce ridică plică sublinguală şi imprimă• flegmonul difuz al planşeului bucal, carecuprinde toate spaţiile fasciale ale planşeuluibucal, „creasta de cocoş“ este bilaterală,tegumentele sunt cianotice, iar tumefacţiaeste dură („lemnoasă"), pacientul având ostare generală toxico-septică;• abcesul spaţiului submandibular sq caracterizeazăprintr-o tumefacţie masivă plasatăsubmandibular, ea putând bombaîn planşeulposterior, însă planşeul anterior este suplu;• warthonita şi periwarthonita, în care seevacuează secreţie purulentă prin papilacanalului Warthon la presiunea exercitată peglandă;• tumori chistice de planşeu bucal: ranulă,chist dermoid, care nu prezintă semneinflamatorii şi au o evoluţie îndelungată.TratamentAvând în vedere că această supuraţiereprezintă punctul de plecare al flegmonului deplanşeu, ea este în mod frecvent abordată pe calecutanată. Incizia tegumentară este plasată lajumătatea distanţei între marginea bazilară şihioid, urmărind conturul arcului mentonier departea colecţiei supurate. După secţionareaplanurilor superficiale şi traversarea prindisociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge lacolecţia supurată. Drenajul se realizează cu douătuburi de politen fixate la tegument, pe care seefectuează irigaţii cu soluţii antiseptice.Incizia orală se practică numai în cazul unor

colecţii strict limitate, superficializate la mucoasă.Ea este plasată cât mai aproape de faţa internă amandibulei în zona de reflexie mucozală. Dupăevacuarea colecţiei supurate, se plasează o lamăde dren sau o meşă iodoformată laxă.Tratamentul medicamentos constă înantibioterapie, AINS, analgezice. După rezoluţiafenomenelor inflamatorii acute se realizeazăextracţia dintelui cauzal.Aspecte cliniceTumefacţia este cantonată submentonier,tegumentele acoperitoare fiind congestionate,destinse şi lucioase (Fig. 7.20). La palpare sedecelează o zonă centrală de fluctuenţă.Simptomatologia inflamatorie orală esteabsentă.Spaţiul submentonierDelimitare• superior: m. milohioidian;• inferior: fascia cervicală superficială,platysma;• posterior: osul hioid• lateral: pântecele anterior al m. digastricEtiologieAbcesul de spaţiu submentonierrecunoaşte drept cauze infecţiile dentoparodontaleale frontalilor inferiori, stafilocociilecutanate labio-mentoniere sau extindereaproceselor supurative din spaţiile învecinate(Fig. 7.19).Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului despaţiu submentonier.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Diagnostic diferenţial• adenite supurate submentoniere, careau un debut nodular;• abcesul spaţiului sublingual, la caresimptomatologia orală este marcată;• stafilococii cutanate labio-mentoniere;Principii de tratamentIncizia cutanată este plasatăsubmentonier decliv de colecţia supuratăurmărind conturul arcului mentonier. Dupăevacuarea colecţiei supurate, se dreneazăspaţiul submentonier cu tuburi de dren perechefixate la tegument pentru 24-48 de ore.Tratamentul chirurgical este asociat cuantibioterapie, analgezice şi AINS. După remisiafenomenelor inflamatorii acute se suprimăfactorul cauzal dentar.Figura 7.19. a - dinţii cauzali; b - localizareaabcesului de spaţiu submentonier - procesulpatologic periapical erodează corticală subinserţiile musculare de la nivelul corticaleiexterne şi interne.

Infecţiile spaţiilor fascialesecundareSpaţiul masticatorSpaţiul masticator este format din spaţiulmaseterin, spaţiul pterigomandibular şi spaţiultemporal. Aceste spaţii conţin muşchii masticatori,ramul mandibular şi elementele neuro-vasculareasociate.Partea anterioară a fasciei cervicaleprofunde se divide la nivelul mandibulei,învelind componentele spaţiului masticator.Lama superficială a părţii anterioare are untraiect ascendent de la nivelul bazilareimandibulei, esteîn contact intim cu m. maseterşi se inseră superior pe arcada temporozigomatică.Superior de arcadă ea se continuăcu fascia temporală ce se inseră pe creastaosoasă cu acelaşi nume.Fascia ce acoperă m. maseter participă laformarea fasciei parotideo-maseterine, iar fasciace acoperă m. temporal mai este cunoscută şisub denumirea de lamă superficială a fascieitemporale profunde.Lama profundă a părţii anterioare a fascieicervicale profunde înveleşte muşchii pterigoidieniinserându-se la nivelul proceselor pterigoidiene.Spaţiile maseterin, pterigomandibular şitemporal superficial comunică între ele profundde arcada zigomatică de-a lungul tendonului m.temporal, ce se inseră pe procesul coronoid.Spaţiul maseterin şi pterigomandibularcomunică de-a lungul marginii anterioare şiposterioare a ramului mandibular.Spaţiul maseterinDelimitare• medial: faţa externă a ramului mandibular;• lateral: m. maseter;• superior: spaţiul infratemporal;• inferior: chinga pterigomaseterină;EtiologieSupuraţiile spaţiului maseterin au capunct de plecare patologia infecţioasă amolarilor inferiori. O alta etiologie o reprezintăosteomielita sau tumorile chistice suprainfectateale ramului mandibular (Fig. 7.21).Aspecte cliniceProcesele supurative pot rămânecantonate la nivelul spaţiului maseterin sau sepot exterioriza disecând fibrele m. maseter,iocalizându-se superficial imediat sub tegument.Tumefacţia este plasată de la nivelulunghiului mandibular până la nivelul arcadeitemporo-zigomatice, palparea decelând fie oîmpăstare dureroasă, fie fluctuenţă în cazulsuperficializării procesului supurativ.Tegumentele acoperitoare suntcongestionate, destinse şi lucioase, iar edemulde vecinătate se extinde temporal, genian, subşiretromandibular.

Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaţiu maseterin: a - aspect cervico-facial; b - aspectoral cu evidenţierea unui trismus marcat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Trismusul intens este semnul funcţionaldominant, împiedicând examenul oral (Fig.7.22).Diagnostic diferenţial• abcesul spaţiului bucal, în care tumefacţiaeste plasată anterior;• adenita supurată p retrag ia nă, caredebutează nodular, preauricular;• abcesul parotidian, în care tumefacţiamanşonează marginea posterioară a ramuluimandibular;• parotidita acută supurată, unde lapresiunea exercitată pe glandă se evacueazăsecreţie purulentă pe orificiul de deschidereal canalului Stenon;• osteomielita ramului mandibular, undeevoluţia este îndelungată şi examenulradiologic confirmă diagnosticul;• formaţiuni chistice sau tumoralebenigne sau maligne ale ramuluimandibular care au erodat corticaleleosoase;TratamentIncizia cutanată este indicată în cazulproceselor supurative, cu trismus intens, cecuprind întregul spaţiu maseterin şi au otendinţă extensivă. Incizia va fi plasatăsubangulomandibular, la două lăţimi de degetsub marginea bazilară pentru a evita lezarearamului marginal al mandibulei din nervul facial.Disecţia planurilor superficiale este completatăcu dezinserţia m. maseter. După evacuareacolecţiei supurate se plasează tuburi de drenpereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.Incizia orală este indicată pentru colecţiilesupurate strict localizate în partea anterioară aspaţiului maseterin, ce bombează la nivelulmarginii anterioare a ramului mandibular. Ea seîntinde de la vârful apofizei coronoide până înfundul de sac vestibular inferior. Se pătrunde cupensa între faţa internă a m. maseter şi faţaexternă a ramului mandibular, drenajul fiindmenţinut cu tuburi de politen pereche fixate lamucoasă şi menţinute 24 - 72 de ore.Tratamentul medicamentos este reprezentatde antibiotice, analgezice şi AINS.După remiterea fenomenelor inflamatoriiacute şi a trismusului se practică extracţiadinţilor cauzali.

Spaţiul pterigomandibularDelimitare• medial: m. pterigoidian medial;• lateral: faţa internă a ramului mandibular;• inferior: chinga pterigomaseterină;• anterior: rafeul pterigomandibular;• posterior: glanda parotidă;EtiologieAbcesul de spaţiu pterigomandibular estedat de procesele infecţioase ale molarilorinferiori, ce erodează corticală internă deasuprainserţiei m. milohiodian dar şi de puncţiianestezice „septice" (injectite) la spina Spix (Fig.7.23).Aspecte cliniceTrismusul intens este caracteristic şipentru procesele supurative cantonate la nivelulspaţiului pterigomandibular. Deschidereaforţată a gurii determină deviaţia mentonului departea sănătoasă, spre deosebire de supuraţiade spaţiu maseterin, unde aceeaşi manevrăduce la deviaţia mentonului de partea bolnavă.Medial de plică pterigomandibulară seconstată o tumefacţie fluctuentă la palpare,acoperită de o mucoasă congestionată (Fig.7.24).^îngustarea istmului faringian determinădisfagie şi odinofagie.Figura 7.24. Abces de spaţiu pterigomandibular:aspect clinic orai, şi eliminarea desecreţie purulentă de la nivelul molarului deminte inferior, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Diagnostic diferenţialFigura 7.23. a - dinţii cauzali;b - localizarea abcesului de spaţiupterigomandibular, plasat între faţa internă aramului mandibular şi m. pterigoidian intern.• supuraţii ale spaţiului laterofaringian(compartimentul anterior), în care existăo îngustare marcată a ismului faringian,pacientul acuzând un torticolis dureros;• osteomielita de ram mandibular, undeevoluţia bolii este îndelungată, semnulVincent d’Alger pozitiv, iar examenulradiologic confirmă diagnosticul;• formaţiuni tumorale de spaţiu pterigomandibular,unde simptomatologiainflamatorie este absentă;

TratamentIncizia cutanată este asemănătoare cu ceapracticată pentru deschiderea supuraţiilor despaţiu maseterin. După disecţia planurilorsuperficiale se secţionează chinga pterigomaseterină,pătrunzând cu pensa între m. pterigoidianmedial şi faţa internă a ramuluimandibular. Drenajul este realizat cu douătuburi de dren fixate la tegument.Supuraţiile strict limitate în porţiuneaanterioară a spaţiului şi care bombează de-alungul marginii anterioare a ramului mandibular,se pot drena şi pe cale orală. Incizia este plasatăvertical între marginea anterioară a ramuluimandibular si rafeul pterigomandibular. Sepătrunde apoi cu pensa între m. pterigoidianmedial şi faţa internă a ramului mandibular,drenajul fiind asigurat de două tuburi de politenfixate la mucoasă pentru 24 - 48 de ore. Evoluţianefavorabilă a supuraţiilor spaţiului pterigomandibularabordate pe cale orală necesităcompletarea drenajului pe cale externă tegumentară.Tratamentul medicamentos estesimilar celorlalte supuraţii ale spaţiilor descriseanterior. îndepărtarea cauzei dentare esteobligatorie după rezoluţia fenomenelor inflamatoriiacute.Spaţiul temporal superficial şiprofundDelimitarea spaţiului temporalsuperficial• medial: m. temporal;• lateral: fascia temporală superficială;• superior: periostul cranian;• inferior: spaţiul maseterin;Delimitarea spaţiului temporalprofund• medial: osul temporal;• lateral: m. temporal;• superior: inserţia m. temporal pe creastatemporală inferioară;• inferior: spaţiul infratemporal;vecine (în special de la nivelul spaţiuluiinfratemporal), posttraumatic şi după stafilocociicutanate localizate temporal.Aspecte cliniceTabloul clinic este asemănător supuraţiilorcelorlalte spaţii, ce intră în alcătuirea spaţiuluimasticator. Trismusul este intens, iar tumefacţiaeste plasată suprazigomatic şi temporal însupuraţiile spaţiului temporal superficial. însupuraţiile spaţiului temporal profund seasociază alături de o discretă tumefacţietemporală, o tumefacţie perituberozitarădecelată în timpul examenului oral.TratamentIncizia cutanată este plasatăsuprazigomatic sau temporal paralel şi anteriorde vasele temporale superficiale. După disecţiaplanurilor anatomice se pătrunde în spaţiultemporal superficial prin traversarea fascieitemporale. Pentru a drena spaţiul temporalprofund este necesară depăşirea bariereireprezentată de m. temporal ajungând astfel încontact direct cu osul temporal şi/sau sfenoid.Drenajul se realizează prin două tuburi de drenfixate la tegument şi menţinute 48-72 de ore.Calea orală este indicată în supuraţiilelocalizate ale spaţiilor temporale superficiale şiprofunde. Incizia este plasată perituberozitar iarpensa pătrunde lateral de procesul coronoidpentru spaţiul temporal superficial sau medialde coronoidă pentru spaţiul temporal profund.Drenajul se realizează cu tuburi de politen fixatela mucoasă şi mentinute 24-48 de ore. Frecventcele două căi se asociază, tuburile de dren suntplasate cu un capăt la nivelul inciziei cutanate şicu unul oral, realizând un „sifonaj”.Tratamentul chirurgical va fi asociat cuantibioterapie, analgezice şi AINS, iar dupărezoluţia fenomenelor inflamatorii acute seîndepărtează dintele cauzal.EtiologieAbcesul spaţiului temporal apare prinextinderea proceselor supurative ale spaţiile

Spaţiul parafaringianSpaţiul parafaringian este subîmpărţitîn:• spaţiul laterofaringian;• spaţiul retrofaringian;• spaţiul prevertebral (spaţiul 4).Spaţiul laterofaringianDelimitare şi conţinut• medial: muşchii constrictori superior şimijlociu al faringelui;• lateral: m. pteriogoidian medial şi capsulaparotidiană;• superior: baza craniului;• inferior: osul hioid;• anterior: rafeul pterigomandibular, spaţiulsublingual şi submandibular;• posterior: spaţiul retrofaringian.Buchetul Riolan-Haller segmenteazăspaţiul laterofaringian într-un compartimentanterior în care este plasată prelungireafaringiană a glandei parotide şi un compartimentposterior în care se află artera carotidă internă,vena jugulară internă, ganglionul cervicalsimpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.EtiologieFigura 7.25. a - dintele cauzal al abcesuluide spaţiu laterofaringian este molarul deminte inferior;b - localizarea abcesului de spaţiulaterofaringian, cuprinzând cele douăcompartimente ale acestuia (anterior şiposterior).Cauzele supuraţiilor laterofaringiene suntreprezentate de pericoronaritele supurate alemolarilor de minte, amigdalite, otite medii,parotidite supurate ce au efracţionat capsula,cuprinzând întregul spaţiu parotidian (Fig. 7.25).Aspecte cliniceSupuraţiile compartimentului anterior(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral alfaringelui spre linia mediană, deviind uvula departea controlaterală. Tumefacţia localizatăsubangulomandibular semnifică extindereaprocesului infecţios spre regiunea inferioară acompartimentului anterior (Fig. 7.26).Trismusul este uneori accentuat ca urmarea interesării m. pterigoidian medial. Dispneeaapare prin pensarea căilor aeriene superioareexistând cazuri clinice când se poate constata şidevierea traheei. Sunt prezente de asemeneafebra şi frisonul. Disfagia şi odinofagia suntconsecutive îngustării istmului faringian.Figura 7.26. Abces de spaţiu laterofaringian.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Implicarea compartimentului posterioreste semnalată prin prezenţa tumefacţieiperetelui postero-lateral al faringelui şi apilierului amigdalian posterior. Trismusul estediscret (neexistând muşchi masticatori cu traiectîn compartimentul posterior), dar apare torticolisdureros prin implicarea nervului accesor.

Sindromul Horner reprezentat de ptozăpalpebrală (datorită enoftalmiei), mioză şianhidroză (dată de tulburările vasomotorii) estesemnul implicării ganglionului cervical superior.Starea generală este alterată cu febră, frison,tahicardie şi cefalee accentuată.Diagnostic diferenţial• flegmonul amigdalian, în care amigdalaeste în totalitate mărită şi prezintă criptepurulente;• abcesul de spaţiu submandibular cuevoluţie în recessus, în care peretelelateral al faringelui nu este afectat;• tumori laterofaringiene, care au o evoluţiemult mai lentă şi nu prezintă semneinflamatorii.TratamentSupuraţiile compartimentului anterior suntdeschise prin incizii orale. Incizia va fi plasatăvertical, paralel cu rafeul pterigomandibular(joncţiunea dintre m. constrictor superior alfaringelui şi m. buccinator). Se pătrunde cu pensaîn spaţiul dintre m. pterigoidian medial şi m.constrictor superior al faringelui.în acest compartiment este prezentă arterafaringiană ascendentă, ram din carotida externă,lezarea ei ducând la hemoragii cu risc vital.Cele două compartimente sunt separatede aponevroza Zukerkandl-Testut formată dinconfluarea fasciilor alare, bucofaringiene şistilomandibulare. Ea reprezintă o barieră încalea extinderii supuraţiilor din compartimentulanterior în cel posterior. Din acest motiv,supuraţiile localizate în compartimentulposterior sunt drenate pe cale cutanată, inciziafiind plasată submandibular.Ori de câte ori se impune completareainciziei orale cu o incizie cutanată, după drenajulcompartimentului anterior, pensa va fi orientatăspre unghiul mandibulei printre m. constrictorsuperior al faringelui şi m. pterigoidian medial.Vârful pensei va fi reperat prin palpare la nivelcutanat, fiind plasatîntre unghiul mandibulei şimarginea anterioară a m. sternocleidomastoidian.După incizia submandibulară prindisecţie boantă, se deschide regiunea inferioarăa compartimentului posterior, urmând traiectulcreat în prealabil de pensă şi se identifică m.digastric şi procesul stiloid.Explorarea acestui spaţiu se va faceţinând cont de prezenţa nervilor cranieniIX,X,XI,XII, artera carotidă internă şi venajugulară internă.Drenajul se realizează cu două tuburi depoliten fixate la tegument pentru 24-72 de ore,pe care se fac irigaţii cu soluţii antiseptice.Tratamentul medicamentos va inlcudeantibiotice, analgezice si AINS. Suprimareafactorului cauzal dentar este obligatorie.Spaţiul retrofaringianDelimitare• medial: spaţiul laterofaringian;• lateral: spaţiul laterofaringian de parteacontralaterală;• superior: baza craniului;• inferior: vertebrele C6-T4 şi mediastinul;• anterior: peretele posterior al faringelui;• posterior: fascia alară (buco-faringiană) şispaţiul prevertebral.EtiologieSupuraţiile spaţiului retrofaringian nusunt de cauză odontogenă, ci apar doar prindifuzarea procesului infecţios din spaţiile vecine.Aspecte cliniceîn ordinea descendentă a frecvenţei,simptomele sunt reprezentate de febră şi frison,odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,greaţă şi vărsături. Examenul clinic evidenţiazătumefacţia gâtului cu bombarea pereteluiposterior al faringelui, sialoree şi dispnee. Prinregiunea inferioară a spaţiului retrofaringian,locul unde fascia buco-faringiană se uneşte cufascia alară (la nivelul bifurcaţie! traheale),supuraţiile pot difuza direct în mediastinulsuperior 9 . Supuraţiile spaţiului retrofaringianpot determina prin evoluţia lor apariţia a treisituaţii clinice de o gravitate deosebită:1. insuficienţă respiratorie acută de cauzăobstructivă prin bombarea marcată a pereteluiposterior al faringelui.2. fistulizarea supuraţiei la nivelul pereteluifaringian cu aspiraţia secreţiei purulente înarborele traheo-bronşic şi riscul apariţiei uneibronhopneumonii de aspiraţie.3. difuzarea infecţiei în spaţiul prevertebral şiapoi descendent spre mediastin.

TratamentDrenajul se obţine printr-o inciziecervicală de-a lungul marginii anterioare a m.sternocleido-mastoidian. Se pătrunde cu pensaPean curbă şi boantă spre faţa laterală acartilajului tiroid, medial de teaca carotică, iardupă deschiderea spaţiului, explorarea digitalăse face în sens cranian, spre exobază şi caudalspre apertura toracică.Supuraţiile strict localizate vor fi drenateprin incizii orale. Incizia va fi plasată pe liniamediană în peretele posterior al faringelui,deschizând spaţiul prin secţionarea m.constrictor superior.Riscul aspirării exsudatului purulent estemare atât în timpul intervenţiei chirurgicale câtşi în perioada postoperatorie.Spaţiul prevertebral(spaţiul de risc)EtiologieSupuraţiile spaţiului prevertebral nu suntde cauză odontogenă, ci apar doar prin difuzareaprocesului infecţios din spaţiile vecine.Aspecte cliniceSemnele şi simptomele supuraţiilor despaţiu prevertebral sunt similare celor de spaţiuretrofaringian la care se adaugă disfonia.Examenul clinic va evidenţia bombareaunilaterală a peretelui posterior al faringelui,rafeul median împiedicând extinderea bilateralăa infecţiei 10 . Aceste supuraţii pot evolua în sensdescendent spre mediastin, complicaţie ce areprognostic rezervat.TratamentDrenajul chirurgical este asemănător cucel al supuraţiilor retrofaringiene.După deschiderea spaţiului retrofaringian,se pătrunde cu pensa în spaţiul prevertebraltraversând fascia alară.Spaţiul parotidianDelimitarePostero-medial: pântecele posterior al m.digastric, muşchii stilieni şi fasciile lor deînveliş,ligamentul stilohioidian şi stilomandibular, ceformează buchetul lui Riolan.Lateral: fascia parotideo-maseterină.Anterior: marginea posterioară a ramului mandibular.EtiologieAbcesul spaţiului parotidian recunoaştedrept cauze supuraţiile glandei parotide de tipulparotiditelor supurate sau litiazelor parotidienesupurate ce pot efracţiona parenchimulglandular, extinzându-seîn întreg spaţiul fascial.O altă cauză o reprezintă adeniteleintraparotidiene ce însoţesc stafilococii cutanatelocalizateîn zona parieto-occipitală. Supuraţiilespaţiilor maseterin, pterigomandibular,laterofaringian se pot extinde la nivelul spaţiuluiparotidian ca şi infecţiile mastoidiene şi aleconductului auditiv extern.Aspecte clinicePacientul prezintă o tumefacţie plasatăiniţial între mastoidă şi marginea posterioară aramului mandibular ce se extinde rapid spreobraz şi regiunea submandibulară. Tegumenteleacoperitoare sunt destinse, lucioase şicongestionate. La palpare se percepe iniţialrenitenţă apoi fluctuenţă. Bolnavii acuză limitareaantalgică a deschiderii gurii, torticolis şi disfagiecu odinofagie. Secreţia salivară ce se elimină prinOstiumul canalului Stenon la presiune pe glandaparotidă este modificată doar dacă abcesulspaţiului parotidian are ca punct de plecare oparotidită supurată. Starea generală este alteratăcu febră, frison şi tahicardie.Diagnostic diferenţial• parotidite acute supurate - prezintă osecreţie salivară modificată, iar tegumenteleregiunii parotidiene nu sunt modificateinflamator;• tumori parotidiene suprainfectate, încare deformarea loco-regională precedeepisodul supurativ;• abcesul spaţiului maseterin, ce are oevoluţie mai anterioară şi se asociază cutrismus marcat.

TratamentTratamentul constă în incizia şi drenajulcolecţiei supurate asociată cu antibiotice,analgezice şi AINS.Incizia cutanată este plasată subangulomandibularla două lăţimi de deget submarginea bazilară menajând astfel nervul facial.Drenajul se realizează cu tuburi de politenpereche fixate la tegument şi menţinute 48-72ore până la 5-6 zile, perioadă necesară eliminăriiţesutului glandular necrozat şi sfacelizat.Irigaţiile cu soluţii antiseptice pe tuburile dedren favorizează acest proces.Infecţiile spaţiilor fascialecu localizări particulareAbcesul limbiiEtiologieSupuraţiile limbii pot fi cauzate de leziunitraumatice cu sau fără retenţie de corp străin,suprainfectarea unui hematom sau formaţiunitumorale şi difuzarea unor procese septice dinspaţiile fasciale vecine.Aspecte cliniceSupuraţia poate fi cantonată la nivelulcelor două treimi anterioare (partea mobilă) alelimbii sau în treimea posterioară a acesteia, fiindplasată superficial sau profund în plin parenchimlingual.Uneori, supuraţia poate avea un caracterlimitat, cu prezenţa semnelor de supuraţie pe ozonă relativ bine delimitată (Fig. 7.27a).De cele mai multe ori însă, supuraţiainteresează difuz parenchimul lingual (Fig.7.27b). La examenul clinic limba este tumefiatăîn totalitate pe marginile ei se deceleazăamprentele dinţilor laterali. Central sau perifericse poate decela o zonă de maximă bombare înfuncţie de sediul abcesului.în cazul abceselor profunde ale limbii nuse poate decela o zonă de bombare maximă,limba fiind mărită în totalitate, infiltratulinflamator extinzându-se şi la nivelul planşeuluicavităţii orale.Datorită macroglosiei bolnavii ţin guraîntredeschisă. Orice mişcare a limbii este extremde dureroasă, deglutiţia şi fonaţia fiind extrem dedificile. Bolnavii sunt agitaţi datorită tulburărilorfuncţionale iar starea lor generală este alterată.Insuficienţa respiratorie obstructivă perifericăpoate evolua în cazuri grave până la asfixie.Diagnostic diferenţial• chisturi dermoide ale bazei limbiisuprainfectate;• tumori maligne ale limbiisuprainfectate.TratamentIncizia va fi plasată oral sau cutanat înfuncţie de localizarea colecţiei supurate.Incizia orală este indicată în supuraţiilecelor două treimi anterioare ale limbii (parteamobilă). Ea va fi precedată de o puncţie care vadirija o incizie corectă a colecţiei. Inciziile oralesunt longitudinale, paralele cu linia medianărespectiv cu marginea limbii plasate la locul debombare maximă. Drenajul va fi asigurat prin lamede cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoasă.

Incizia cutanată este folosită în cazulabceselor bazei limbii. Incizia arcuată paralelăcu marginea bazilară va fi plasată între mentonşi hioid. Cu pensa Pean se traversează muşchiiplanşeului cavităţii orale până se deschidecolecţia supurată. Manevra se execută subcontrol palpator, degetele mâinii stângi fiindplasate pe faţa dorsală a limbii. Drenajul se facecu tuburi de politen pereche fixate la tegument şimenţinute 48-72 ore.Tratamentului chirurgical i se asociază oterapie medicamentoasă (antibiotice, analgezice,AINS).Abcesul orbiteiEtiologieSupuraţiile orbitei recunosc drept cauzeprocese infecţioase ale regiunilor vecine şianume ale spaţiului infratemporal şi ale spaţiuluibucal, la care se asociază sinuzitele acutesupurate etmoidale, frontale şi maxilare. Este dereţinut faptul că ţesutul adipos periocularprezintă o capacitate redusă de apărare.caracteristice;• tromboflebita sinusului cavernos, undetabloul clinic este dominat de semneleneurologice şi oftalmologice;• abcesul palpebral, unde supuraţia estelocalizată într-un anumit sector al pleoapei,iar interesarea globului ocular şi a ţesutuluigrăsos periorbitar este absentă.TratamentTratamentul chirurgical va consta înincizia şi drenajul colecţiei supurate. Astfelsupuraţiile cu punct de plecare etmoidal vor fiincizateîn unghiul orbital intern. Cele cu punctde plecare în sinusul frontal vor fi incizate lanivelul marginii superioare a orbitei. Infecţiileorbitale cu punct de plecare sinusul maxilar şispaţiul infratemporal vor fi incizate de-a lungulmarginii inferioare şi unghiului extern al orbitei.Tratamentul chirurgical va fi însoţit deterapie medicamentoasă (antibiotice, analgeziceşi AINS).Aspecte cliniceBolnavii prezintă un edem palpebralintens localizat la nivelul pleoapei superioaresau inferioare interesând unghiul intern sauextern în funcţie de cauza care a determinatapariţia procesului supurativ.Edemul se accentuează progresivînchizândîn totalitate fanta palpebrală. Pacienţii prezintă dureripulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumentelepleoapelor sunt congestionate şi lucioase.Tabloul clinic este întregit de chemozis şiexoftalmie moderată. Presiunea pe globul oculareste dureroasă. Se înregistrează o mobilitatediminuată a globului ocular dar reflexul fotomotorşi vederea sunt păstrate. Abolirea reflexuluifotomotor reprezintă un semn de gravitate.Starea generală se alterează precoce cufebră, frison, tahicardie.Diagnostic diferenţial• abcesul spaţiului infratemporal, carepoate fi însoţit de celulita orbitară, darştergerea reliefului arcadei temporozigomatice,trismusul intens precum şitumefacţia perituberozitară sunt

Supuraţii difuzeFlegmonul planşeului bucalîn supuraţiile difuze procesul infecţios areo tendinţă extensivă şi se asociază cu o necrozătisulară marcată, fiind absentă o colecţie supuratăbine delimitată. Flora cauzală este polimorfă, fiindreprezentată de o asociaţie de germeni aerobi şianaerobi, care se potenţează reciproc crescânduşivirulenţa şi producând toxine de tipulneurotoxine, miotoxine, neurolizine.Factorii favorizanţi ai apariţiei supuraţiilordifuze sunt reprezentaţi de scăderea rezistenţeiorganismului (boli caşectizante, surmenaj,diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),virulenţa crescută a florei microbiene, precum şiantibioterapia incorect condusă.Clinic se remarcă fenomene toxico-septicegenerale, cu discordanţă între puls şi temperatură,precum şi insuficienţe multiple de organ.Flegmonul planşeului bucal se mainumeşte şi „angina Ludwig“. Procesul supurativcuprinde toate structurile planşeului bucal:spaţiile submandibulare, spaţiile sublinguale şispaţiul submentonier (Fig. 7.28). Supuraţiadifuză se poate extinde spre spaţiullaterofaringian, spaţiul infratemporal, limbă,regiunea cervicală anterioară, dar şi descendentspre torace. Focarul hipertoxic gangrenosprincipal este localizat cel mai frecvent la nivelulspaţiului sublingual.Etiologie„Angina Ludwig“ are ca punct de plecareprocese septice dentoparodontale sau pericoronaritelesupurate ale molarilor de minte inferiori.

Aspecte cliniceFlegmonul de planşeu debutează cel maifrecvent sub forma unei supuraţii a spaţiuluisublingual. Clinic se decelează o tumefacţieplasată sublingual ce se extinde rapid de parteaopusă, fuzează apoi submandibular bilateral şisubmentonier. Tumefacţia este masivă şi seîntinde de la un gonion la celălalt, cuprinzândtoate spaţiile fasciale ale planşeului. La palparetumefacţia are o duritate „lemnoasă" (flegmon„lemnos"), fără zone de fluctuenţă, darprezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate.Tegumentele acoperitoare sunt marmorateputând apare flictene şi/sau sfacele. La periferieapare un edem difuz de însoţire, ce se extindegenian, supraclavicular şi presternal (edem “înpelerină**).La inspecţie planşeul anterior bombeazădepăşind marginea incizală a frontalilor inferiorisub forma unei „creste de cocoş**. Mucoasasublingual este congestionată, în tensiune,acoperită cu depozite fibrino-leucocitare (falsemembrane). Limba este împinsă spre posterior,pe marginile ei observându-se amprenteledentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29).Tulburările funcţionale sunt reprezentatede: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie,dispnee. Dispneea este iniţial de cauzăobstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelortoxico-septice de cauză centrală (intoxicaţiacentrilor respiratori bulbo-pontini).în stadiul de debut procesul septicmimează o supuraţie de spaţiu sublingual,pacientul prezentând o stare septică cu febră(39-40° C), ceea ce indică reactivitateaorganismului. Agravarea stării toxico-septiceeste marcată de discordanţa între puls şitemperatură. Pacientul devine subfebril (37-37,5° C), pulsul rămâne tahicardic (120 peminut greu perceptibil), dispneea toxică bulbarăcompletând tabloul clinic. Probele biologiceevidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi deviereaformulei Arneth spre stânga. 11 Formula Arnethreprezintă proporţia (procentuală) aneutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau maimulţi nuclei. Persoanele cu neutrofilie şidevierea formulei Arneth la stânga(predominenţa neutrofilelor tinere, cu nucleipuţini) indică un fenomen infecţios.Flegmonul de planşeu bucal poate determinatromboflebite sau tromboze septice alesinusurilor craniene, meningite septice sau sepoate extinde spre mediastin ducând la apariţiamediastinitelor acute sau a gangreneipulmonare 11 .Diagnostic diferenţial• supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeuluibucal;• adenopatii metastatice de nivel Isuprainfectate.TratamentTratamentul chirurgical este obligatoriu,neputând fi înlocuit de cel medicamentos.Incizia cutanată are formă de „potcoavă** şi seîntinde de la un unghi mandibular la celălalt. Eaeste plasată decliv de tumefacţie cu două lăţimide deget sub marginea bazilară. Se secţioneazătegumentul, ţesutul celular subcutanat,platisma şi fascia cervicală. Pentru deschidereaşi drenarea tuturor spaţiilor implicate estenecesară secţionarea muşchiilor milohioidienibilateral şi a ambelor pântece anterioare alemuşchilor digastrici (Fig. 7.30).

Nu se evacuează o secreţie purulentă cidoar o serozitate murdară şi fetidă, ţesuturileavând un aspect aton, siderat. Se drenează largspaţiile planşeului bucal şi se explorează spaţiullaterofaringian şi parenchimul lingual.în timpulintervenţiei se îndepărtează sfacelele necroticedeja delimitate (necrectomie). Drenajul esteasigurat de tuburi de politen pereche fixate lategument pentru fiecare spaţiu implicat. El va fimenţinut timp de 5-7 zile, iar irigaţiile cu soluţiiantiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecventfiind asociate cu necrectomii superficialesuccesive. Suprimarea factorului cauzal dentareste obligatorie.Tratamentul medicamentos va cuprindealături de reechilibrarea hidro-electrolitică,antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoiconform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapieşi imunoterapie. Evoluţia este favorabilăcând dispar fenomenele toxico-septice, cândapare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi cândse înregistrează o ascensiune termică (febră).Flegmonul difuz hemifacialFlegmonul difuz hemifacial interesează înevoluţia sa următoarele spaţii: spaţiul bucal,spaţiul maseterin, temporal, infratemporal,submandibular şi se poate extinde la nivelulsinusului maxilar şi orbitei 12 .EtiologieFlegmonul difuz hemifacial are ca punct deplecare leziuni dento-parodontale, traumatismecranio-faciale, precum şi stafilococii cutanatefaciale.Aspecte cliniceDebutul mimează o supuraţie a spaţiuluibucal sau mai rar a spaţiului submandibular.Tumefacţia are însă o tendinţă extensivă,cuprinzând progresiv regiunea parotideomaseterină,temporală, palpebrală şi cervicală.Tumefacţia este dură la palpare, fără zone defluctuenţă, prezentând în stadii avansate crepitaţiigazoase. La periferie apare un edem de însoţirelocalizat palpebral, la nivelul piramidei nazale şibuzelor, ducând la dispariţia reliefului zoneiafectate. Tegumentele sunt cianotice şi în tensiunefără o delimitare netă faţă de ţesuturile sănătoase.La inspecţie se observă o mucoasă jugalătumefiată cu amprente dentare şi acoperite de„false mebrane“, întreaga regiune fiindinextensibilă. Pacientul prezintă trismus şihalenă fetidă. Starea toxico-septică, discordanţapuls-temperatură şi modificările probelorbiologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.7.31).Flegmonul hemifacial se poate complicacu osteomielite ale maxilarului şi mandibulei,tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.La distanţă pot apare supuraţii pleuropulmonaresau hepato-renale.Diagnostic diferenţial• abcese ale spaţiului bucal, unde procesulsupurativ este limitat iar starea generală nuprezintă fenomene toxico-septice.• tumori jugale suprainfectate, în careprezenţa formaţiunii tumorale precedeepisodul supurativ acut supraadăugat.

TratamentTratamentul chirurgical urmăreştedrenarea tuturor spaţiilor afectate prin inciziicutanate şi orale, fără a respecta considerentelefizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vorfi plasate submandibular, suprazigomatic,temporal şi periorbital, deschizând spaţiilesubmandibular, maseterin, infratemporal,temporal, periorbital.Inciziile orale sunt plasate în vestibululsuperior prelungite perituberozitar şi învestibulul inferior prelungite de-a lungulmarginii anterioare a ramului mandibular. Prindebridare instrumentală sau manuală serealizează o comunicare între inciziile cutanateşi cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7zile cu câte două tuburi de dren fixate lategument sau mucoasă pentru fiecare spaţiuimplicat în procesul supurativ, pe care serealizează irigaţii cu soluţii antiseptice de 4-6 oripe zi. îndepărtarea factorului cauzal dentar esteobligatorie. Tratamentului chirurgical i seasociază o terapie medicamentoasă ce vizeazăatât procesul infecţios cât şi sindromul toxicosepticca şi în cazul flegmonului difuz alplanşeului bucal.Fasciite necrozanteEtiopatogenieTermenul de fasciite necrozante a fostintrodus de Wilson în 1952 şi se referă la osupuraţie gravă a părţilor moi determinată de ofloră aerobă şi facultativ anaerobă careacţionează sinergie.Un rol deosebit pare a avea streptococulbetahemolitic, la care se adaugă stafilococulauriu, germeni aerobi, cât şi numeroase bacteriigramnegative.Factorii generali favorizanţi suntreprezentaţi de afecţiuni ce determină tulburărivasculare periferice cu modificări ale pereţilorvaselor de calibru mic de tipul: diabet,ateroscleroză, obezitate, malnutriţie, etilismcronic.Tromboza septică a vaselor terminaleduce la necroza sistemului musculoaponevrotic,ce se poate extinde şi la nivelulfasciei cervicale profunde. Lipsa devascularizaţie a sistemului fascial favorizeazăextensia rapidă a procesului supurativ de-alungul acestuia. Iniţial infecţia este cantonatăsubcutan.Poarta de intrare nu poate fi decelatăîntotdeauna cu uşurinţă, ea poate fireprezentată de leziuni traumatice, cu soluţii decontinuitate sau de afecţiuni dento-parodontalesupurative. Fasciita necrozantă poate reprezentaînsă şi o complicaţie post-operatorie dupăincizia şi drenajul unei supuraţii de spaţiufascial primar sau secundar.Aspecte cliniceFasciita debutează nespecific, cutegumente acoperitoare hiperemice congestive.Apoi afecţiunea evoluează exploziv, cu durerilocale atroce, tumefacţia se extinde progresivprezentând un edem periferic, iar stareagenerală este marcată de fenomene toxicoseptice.în etapele ulterioare simptomatologiadureroasă se ameliorează, instalându-se ohipoestezie locală ca urmare a afectăriiterminaţiilor nervoase senzitive şi chiar anervilor plexului cervical superficial de cătreprocesul necrotic.Tegumentele ce acoperă fascia necrozatăîşi modifică aspectul din congestiv în brunviolaceuca urmare a trombozei vasculare

septice. Pe acest fond pot apare manifestăribuloase pe măsură ce se instalează procesul denecroză şi lichefacţie a tegumenteloracoperitoare. în final procesul gangrenos ducela apariţia sfacelelor tegumentare expunândastfel fascia şi ţesutul celular subcutanatnecrozat 13 .Diagnostic diferenţial• supuraţii difuze;• tumori maligne suprainfectate;• adenopatii cervicale suprainfectate.TratamentTratamentul chirurgical va fi însoţit de untratament medicamentos. Intervenţia chirurgicalăvizează deschiderea şi drenajul tuturor zonelorafectate, precum şi îndepărtarea ţesuturilornecrozate (necrectomie), însoţite de irigaţii cusoluţii antiseptice. Zonele expuse rămase sublambourile tegumentare încă vitale vor fi meşatecu substanţe antiseptice 13 (Fig. 7.32).îndepărtarea ţesuturilor necrozate vacontinua şi după intervenţia chirurgicală,împreună cu toaleta plăgii (Fig. 7.33).îndepărtarea factorului cauzal dentar esteobligatorie. Concomitent se începe oantibioterapie parenterală vizând flora cecuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,bacterii gramnegative şi anaerobi.Antibioterapia în lipsa tratamentuluichirurgical radical nu reprezintă o soluţieterapeutică 14 .După remiterea completă a fenomenelorsupurative, este necesară o plastie a defectuluirezultat în urma tratamentului chirurgical amplude la nivel cervical.

Complicaţiile infecţiilororo-maxilo-facialeAşa cum am arătat, infecţiile oro-maxilofacialepot pune în pericol viaţa pacientului, atâtprin compromiterea căilor aeriene superioare,cât şi prin starea septică gravă pe care o potinduce. De asemenea, aceste infecţii se potextinde către alte structuri, ducând la complicaţiispecifice grave.MediastînitaMediastinita poate fi cauzată de extensiaanatomică a supuraţiilor odontogene. Este ocomplicaţie rară, dar extrem de gravă, careimpune un tratament de urgenţă pentru salvareavieţii pacientului 20 - 21 . Clinic, se manifestă prinalterarea stării generale a pacientului, cu starefebrilă accentuată, dispnee, şi uneori dureretoracică, mediastinală; sunt de asemeneaprezente leucocitoza şi neutrofilia cu deviereaformulei Arneth spre stânga. Diagnosticul sestabileşte pe baza unui CT toracic. Tratamentulare caracter de urgenţă şi constă în drenajmediastinal cu abord prin toracotomie deschisă,în asociere cu tratament cu combinaţii deantibiotice în doze mari.Complicaţii neurologiceTromboza sinusului cavernosTromboza sinusului cavernos având dreptcauză o infecţie odontogenă 22 ' 23 se poateproduce prin formarea de emboli septici, carevor fi antrenaţi în fluxul venos (tromboflebitaseptică). Se descriu două căi de diseminare, unaanterioară (prin vena angulară în spaţiulinfraorbitar, apoi prin vena oftalmică spresinusul cavernos) şi una posterioară (prin venafacială transversă, plexul venos pterigoidian,baza craniului, sinusul venos pietros inferior,sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).Clinic, tromboza sinusului cavernosdebutează cu dureri oculare şi sensibilitate lapresiune pe globii oculari, asociată cu febră,frisoane şi alterarea stării generale. Un semnclinic precoce este pareza nervului cranian Vi(abducens), cu imposibilitatea mişcărilor delateralitate ale globului ocular. în evoluţie, aparedemul palpebral, chemozis, ptoză bulbară şiafectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV(trohlear) şi a ramului oftalmic al nervului V(trigemen). Astfel, pacientul va prezentaoftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,midriază şi hipoestezia regiunii frontale şi a

pleoapei superioare. Examenul fundului de ochipoate pune în evidenţă congestie venoasă şihemoragii retiniene. Având în vedereanastomozeleîntre sinusurile cavernoase stângşi drept, tromboza se poate extinde rapid departea opusă, în acest caz simptomatologiaavând caracter bilateral. Diagnosticul decertitudine se stabileşte pe baza examenului CT.Tratamentul este specific neurochirurgical.Abcesul cerebralAbcesul cerebral este o complicaţie rară ainfecţiilor odontogene, având ca mecanismdiseminarea cerebrală a infecţiei prin veneleemisare sinusurilor infectate spre parenchimulcerebral.Clinic, apar semne indirecte dehipertensiune intracraniană (cefalee, greaţă,vomă, edem papilar, convulsii) şi de afectareneurologică focală (variabile în funcţie de ariacerebrală afectată). Diagnosticul se confirmăprin CT cu substanţă de contrast, care pune înevidenţă leziuni circulare captante (Fig. 7.35).Tratamentul este specific neurochirurgical.MeningitaMeningita este o complicaţie relativ rarăa infecţiilor odontogene. Totuşi, reprezintă ceamai frecventă complicaţie neurologică ainfecţiilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifestăprin alterarea stării generale şi a stării deconştienţă, febră, cefalee, vomă, rigiditateacefei, semnul Kernig (poziţia clinostatică esteimposibilă fără flexia membrelor inferioare) şisemnul Brudzinski (flexia membrului inferior pebazin induce flexia gambei pe coapsă şi deasemenea flexia similară controlaterală).Diagnosticul se stabileşte prin examenullichidului cefalo-rahidian, punându-se înevidenţă bacterii, leucocite, scăderea glucozei şicreşterea proteinemiei LCR. Tratamentul estespecific neurologic.

Limfadenitelecervico-faciale nespecificeTeritoriul oro-maxilo-facial prezintă unsistem limfatic extrem de bogat, cu vaselelimfatice de calibru redus, motiv pentru carefenomenul de limfangită nu se decelează clinic.în cazul unei adenite, indiferent delocalizare se examinează posibilele porţi deintrare ale germenilor din zona pe care aceştiganglioni o drenează (Tabelul 2.2).Grup ganglionarTeritoriu drenatUrmătoarea staţieganglionarăganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superioriganglionii mastoidieniganglionii parotidienisuperficialiganglionii parotidieni profunzitegumentul regiunii parietale,faţa externă a pavilionuluiauricularganglionii parotidieni şiganglionii cervicaliregiunea temporală, parietală, ganglionii cervicali profunzifrontală (sprânceană, pleoapă,pavilion, conduct auditiv extern)urechea medie, văl, luetă, fosenazaleganglionii cervicali profunziganglionii submandibular! faţă, buză, nas, limbă, dinţi ganglionii cervicali profunziganglionii submentonieriganglionii retrofaringieniganglionii faciali profunzitegumentul mentonului, buză,planşeu, vârf limbăfose nazale, trompa Eustachio,urechea mediemuşchii masticatori, spaţiultemporal, fosapterigopalatină, orbite, fosenazale, văl palatin, faringeganglionii cervicali profunziganglionii cervicali profunziganglionii cervicali profunziganglionii cervicali anterioriprofunziganglionii cervicali anteriorisuperficialiganglionii cervicali profunzisuperioriganglionii cervicali profunziinferiorilaringe, tiroidă, traheetegumentul regiunii cervicaleanterioareaferenţe de la toate regiunilecapului şi gâtului direct sauprin intermediul altor staţiiganglionareaferenţe de la toate regiunilecapului şi gâtului direct sauprin intermediul altor staţiiganglionareganglionii cervicali profunziganglionii cervicali profunziinferioricanalul toracic stâng şi venalimfatică dreaptăcanalul toracic stâng şi mareavenă limfatică dreaptăganglionii spinali triunghiul posterior al gâtului ganglionii cervicali profunziTabelul 2.2. Drenajul limfatic în teritoriul oro-maxilo-facial.

Anatomie patologicăAdenita acută congestivă este primulstadiu al reacţiei ganglionare fiind reversibil cuun tratament adecvat. Ganglionul are un volumcrescut, este elastic, sensibil la palpare, iarreacţia de periadenită este moderată.Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilorsunt dilatate, fiind prezente numeroasepolimorfonucleare şi limfocite, iar centriigerminativi sunt hipertrofiaţi.Adenita acută supurată apare înmomentul în care capacitatea de apărare aorganismului este depăşită sau flora microbianăcauzală a fost deosebit de virulentă. Laexamenul microscopic se constată dispariţiaarhitecturii normale ganglionare (sinusurilelimfatice şi centrii germinativi), instalându-seprocesul de necroză, delimitat de o capsulă. Laperiferie apare o reacţie de periadenită marcată,ce fixează ganglionul de ţesuturile vecine.Efracţionarea capsulei ganglionarepoate duce la eliminarea secreţiei purulentespre exterior cu apariţia unei fistule sau poateinvada spaţiul fascial unde este cantonatganglionul respectiv cu simptomatologia uneisupuraţii de spaţiu fascial.Adenita cronică poate urma etapei decongestie dacă procesul infecţios este ţinut înfrâu de reacţia umorală şi celulară de apărare aorganismului. Microscopic sinusurile limfaticesunt populate cu numeroase histiocite şimacrofage. Reacţia scleroasă a centrilorgerminativi încearcă să limiteze extensiaprocesului inflamator.Aspecte cliniceAdenita acută congestivă debuteazăca un nodul elastic, sensibil la palpare,tegumentele acoperitoare fiind nemodificate.în etapele următoare dimensiunea sacreşte, ganglionul devine dureros spontan şi lapalpare, iar procesul de periadenită determinăfixarea sa de ţesuturile vecine. Starea generalăeste discret modificată, înregistrându-sesubfebrilitate. în lipsa tratamentului adenitacongestivă poate evolua spre o adenită acutăsupurată (Fig. 7.36).Adenita acută supurată secaracterizează printr-o colecţie supurată binedelimitată, care prezintă la periferie fenomenulde periadenită însoţit de durere la palpare.Tegumentele acoperitoare sunt congestionate,destinse şi lucioase, decelându-se fluctuenţă.Starea generală se alterează cu febră şi astenie.Adenita acută submandibularădebutează ca un nodul elastic, nedureros şimobil, care în final prin periadenită se fixeazăde marginea bazilară, care astfel devine greuaccesibilă palpării. Tegumentele suntcongestionate, destinse, lucioase şi fluctuentela nivelul bombării maxime. Trismusul şi disfagiasunt moderate sau absente. Diagnosticuldiferenţial se face cu abcesul spaţiuluisubmandibular sau cu submaxilita acutălitiazică (Fig. 7.37).Adenita acută parotidiană debuteazăca un nodul mobil, care se fixează prin procesulde periadenită şi apoi supurează. Diagnosticuldiferenţial se face cu tumorile de parotidă,

Figura 7.38. Adenită acută supuratăparotidiană, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 7.39. Adenită acută supurată geniană,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)supuraţiile articulaţiei temporo-mandibulare,parotiditele acute sau abcesul spaţiuluiparotidian (Fig. 7.38).Adenita acută geniană este dată desupuraţia ganglionului buccinato-comisural,procesul de periadenită este deosebit de intens,iar tumefacţia se poate extinde cuprinzândspaţiul bucal în totalitate. Ulterior procesulsupurativ se delimitează sub forma unui nodulcu fluctuenţă în zona centrală. în grosimeaobrazului se palpează un cordon de limfangităcare conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39).Adenitele cronice apar cel mai frecventdupă o adenită acută congestivă stagnată înevoluţie, datorită reacţiei de apărare aorganismului sau în urma unui tratamentantiinfecţios incomplet realizat fărăîndepărtarea factorului cauzal dentar. Local seconstată un ganglion cu volum crescut, deconsistenţă fermă, nedureros spontan sau lapalpare. Starea generală nu este modificată,însă probele biologice relevă o limfocitoză şicreşterea vitezei de sedimentare. Evoluţia ei estetrenantă, se poate reacutiza sau poate retrocedalent după îndepărtarea factorului cauzal.Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial al adeniteloracute se face, în funcţie de localizare, cufenomenele supurative ale spaţiilor respective.Diagnosticul diferenţial al adenitelorcronice cervicofaciale se face cu 15 - 16 :• adenopatia metastatică cervicală -clinic se decelează o adenopatie uni- saubilaterală cu ganglioni duri, mobili sau fixaţi, dedimensiuni variabile. Pentru stabilireadiagnosticului se utilizează endoscopia triplă,examenul CT sau RMN. Uneori biopsiaganglionară este singura modalitate deidentificare a tumorii primare;• boala Hodgkin - clinic se manifestăprin poliadenopatii cervicale cu ganglionielastici, mobili, nedureroşi. Tabloul clinicinclude de asemenea febră, prurit,splenomegalie, adenopatie mediastinală sauabdominală. Diagnosticul pozitiv se pune pebaza examenului citologic sau histologic.Puncţia sau biopsia ganglionară identificăcelulele Paltauf-Stemberg;• limfom non-hodgkinian - clinicpacienţii prezintă o adenopatie cervicală unicăsau multiplă cu ganglioni duri şi aderenţi, precumşi adenopatie mediastinală şi abdominală.Pacienţii prezintă stare febrilă. Biopsiaganglionară este cea care orientează diagnosticul;• leucemia acută limfoblastică - clinicapare o adenopatie cervicală nedureroasă, cudimensiuni variabile, precum şi o adenopatiemediastinală. Simptomatologia esteîntregită deprezenţa unui sindrom hemoragipar, astenie,splenomegalie, dispnee, iar examenul oralrelevă o gingivită ulcero-necrotică. Diagnosticulse stabileşte pe baza hemoleucogramei ceprezintă pancitopenie şi medulogrameimodificate caracteristic cu peste 30% blaşti;• leucemia limfocitară cronică - clinicapare o adenopatie cervicală simetrică, cuganglioni mobili şi duri. Pacientul prezintă deasemenea splenomegalie, erupţii cutanate,astenie, transpiraţii. Leucocitoza cu limfocitozădecelată prin hemoleucogramă, dar şimedulograma cu infiltrate limfocitare micistabilesc diagnosticul.• sarcoidoza - clinic apare o adenopatiecervicală cu ganglioni fermi, mobili şi nedureroşi,

precum şi adenopatie supraclavicular, axilarăsau mediastinală. Simptomatologia includesindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofiiparotodiene bilaterale, pareze de facial), precumşi manifestări cutanate (sarcoide dermice).Diagnosticul se pune pe seama reacţiei Kveim-Nickerson pozitivă sau prin biopsie ganglionară,urmată de examen anatomo-patologic;• mononucleoza infecţioasă - clinic semanifestă prin adenopatii multiple dedimensiuni variabile, predominant submandibularşi latero-cervical (care nu fistulizează)splenomegalie, faringită, febră cu astenie.Diagnosticul se stabileşte pe baza reacţiei Paul-Bunell pozitivă şi a formulei leucocitare careprezintă leucocitoză limfocitară (cu limfocitemari);• infecţia HIV-simptomatologia este înconcordanţă cu perioada de la infectare. Dupăun interval de şase săptămâni apare oadenopatie persistentă cervicală şi axilară,asociată cu artralgii, febră, erupţii cutanateeritematoase. în perioada de stare pacientulprezintă pe lângă simptome generale (febră,diaree persistentă, scădere ponderală) şi oadenopatie cervico-facială cu ganglioni duri,mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oralăeste reprezentată de candidoză, leucoplaziepăroasă, herpes oro-nazal, ulceraţii, gingivoragiispontane. Diagnosticul de certitudine esteserologic (ELISA), hemoleucograma estemodificată în sensul unei leucopenii cuneutropenie la care se adaugă trombocitopenia.O adenopatie cervico-facială fără etiologieaparentă (locală sau generală), care persistă maimult de trei luni ne poate orienta sprediagnosticul de infecţie HIV;• toxoplasmoza - clinic se decelează opoliadenopatie cervicală cu noduli deconsistenţă fermă, pacientul fiind febrilîn fazeleacute. Diagnosticul se stabileşte prin izolareaToxoplasma gondiidin sânge, precum şi prinbiopsie ganglionară;• limforeticuloza benignă de inoculare- pacientul prezintă o poliadenopatiecervicală sau axilară cu ganglioni duri şi mobili.Este în legătură cu prezenţa zgârieturilor depisică pe tegumente („boala ghearelor depisică"). Diagnosticul se pune prin puncţie saubiopsie ganglionară. De obicei se remite spontanîn două-trei săptămâni;• rubeola - clinic pacientul prezintă oadenopatie retroauriculară şi occipitală,însoţităde erupţii cutanate specifice maculo-papulare.Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei,leucopeniei cu plasmocitoză, precum şi atestului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM;• adenopatia TBC- pacientul prezintăo adenopatie cervicală frecvent supraclavicular,cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile carepot fistuliza (secreţie grunjoasă bogată în BK)sau se pot calcifica când afecţiunea evolueazăspre vindecare. Diagnosticul se pune pe bazaradiografiei pulmonare, a testului IDR latuberculină pozitiv, precum şi a puncţiei saubiopsiei ganglionare.• sifilisul primar - clinic apare oadenopatie submentonieră, submandibularăsau cervicală fermă şi nedureroasă, ceînsoţeşteşancrul de inoculare oral;•sifilisulsecundar-pacientul prezintăo micropoliadenopatie cervicală, mastoidiană şioccipitală asociată cu o erupţie cutaneomucoasă(sifilide). Diagnosticul se stabileşte pebaza testelor serologice şi imunologice pozitivepentru Treponema pallidum (RBW, VDRL, etc).TratamentTratamentul adenitelor acute este variabilîn funcţie de stadiul evolutiv.în cazul adenitelor congestive(stadiul „de cruditate"), se suprimă factorulcauzal dentar şi se administrează un tratamentmedicamentos cu antibioterapie, antialgice şiAINS. ^în cazul adenitelor supurate,tratamentul depinde de dimensiunea colecţieipurulente. Colecţia supurată cu dimensiunireduse şi bine delimitate poate fi tratată folosinddrenajul filiform. O adenită supuratăvoluminoasă necesită tratament chirurgical.Incizia va fi plasată decliv de colecţia supurată,iar drenajul se va realiza cu tuburi de politenfixate la tegument şi menţinute 2-3 zile.Supuraţiile extinse în întregul spaţiu fascial setratează ca o supuraţie fascială odontogenă.în cazul adenitelor cronice, sesuprimă factorul cauzal dentar, se administreazăvitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene,imunoglobuline, asociate cu agenţi fizici.

Infecţiile nespecificeale oaselor maxilareInfecţiile nespecifice ale oaselor maxilare seclasifică în funcţie de mecanismeleetiopatogenice, evoluţia locală şi generală.în acestmod s-a îmbunătăţit considerabil eficacitateatratamentului şi a prognosticului afecţiunii.OsteoperiostitaOsteoperiostita este o reacţie inflamatorieosoasă localizată (osteită periapicală), periostulfiind deformat şi mineralizat excesiv.EtiopatogenieSunt încriminaţi ca factori etiologicigermeni microbieni proveniţi din leziuni dentoparodontaleacute şi cronice, precum şitraumatisme chirurgicale sau accidentale.Reacţia inflamatorie duce la apariţia unuiexudat seros ce decolează periostul în dreptuldintelui cauzal. Exsudatul seros se poatetransforma într-unul purulent, ce erodeazăperiostul producând o supuraţie limitată.Aspecte cliniceOsteitaEtiologieDin punct de vedere etiopatogenic este oinfecţie primară osoasă, monoostotică,prezentând un singur focar osteitic.Osteita este un proces infecţios cauzat depătrunderea germenilor la nivelul ţesutului osos,însămânţarea realizându-se fie în urma unorprocese infecţioase dento-parodontale,posttraumatic sau postextracţional.Aspecte cliniceTabloul clinic este dominat desimptomatologia procesului acut dentoparodontal(durere pulsatilă iradiată, mobilitatedentară), cu stare generală moderat alterată. Laexamenul clinic se constată o deformare acorticalei vestibulare sau orale, care evolueazăspre fistulizare.O formă particulară de osteită localizatăeste alveolita, complicaţie care apare la 4 zilepostextracţional, cu simptomatologie dureroasăintensă, rebelă la analgeticele uzuale. Examenulclinic stabileşte dacă alveolita este umedă sauuscată, schema terapeutică fiind diferită.Diagnosticul se stabileşte pe bazasemnelor clinice şi radiologice, depistându-se oradiotransparenţă periapicală difuză.Odontalgiile moderate se pot asocia cumobilitate dentară. în dreptul dintelui cauzalexistă o împăstare dureroasă la palpare.Deformarea reliefului facial este hotărâtoarepentru prezentarea pacientului la medic.Diagnosticul se stabileşte pe bazasemnelor clinice, putând fi confirmată radiologicprin identificarea factorului cauzal dentar, peOPG se observă o îngroşare localizată aperiostului, care este decolat de corticală.TratamentEvoluţia este favorabilă dacă se realizeazăun tratament corect încă de la primele semneclinice. Tratamentul se adresează dinteluicauzal, putând fi conservator sau radical, înfuncţie de imaginea radiologică. Neîndepărtareafactorului cauzal dentar poate duce lacronicizarea osteitei, la osteomielită sau la osupuraţie periosoasă.Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial se face cuosteita, osteomielita şi supuraţiileperiosoase.TratamentTratamentul constă în identificarea şisuprimarea factorului cauzal dentar, precum şi înadministrarea unei medicaţii nespecifice pentrucreşterea capacităţii de apărare a organismului.

OsteomielitaEtiologieOsteomielita poate avea drept cauzădiseminarea hematogenă de la un focar septicprincipal aflat la distanţă. Ea poate avea multiplelocalizări la nivelul osului afectat. Un altmecanism de producere al osteomielite! poate fiînsămânţarea directă. în acest caz germeniipătrund la nivelul osului prin extensie de laprocese infecţioase dento-parodontale sau dupăun traumatism chirurgical sau accidental.Flora microbiană responsabilă de apariţiaosteomielitei este reprezentată de stafilococulalb şi auriu, streptococul p-hemolitic şiEscherichia coli.Factorii favorizanţi ai apariţiei osteomieliteisunt reprezentaţi de scăderea rezistenţeiorganismului (diabet, agranulocitoză, leucemie,anemie, malnutritie, etilism cronic, febreeruptive), virulenţa crescută a florei microbienedar şi o antibioterapie incorect condusă.ClasificareClasificarea osteomielitelor după Laskin 17este următoarea:• osteomielite supurate (acute sau cronice);• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen(Garre);• osteomielite după infecţii specifice (TBC, sifilis,actinomicoză).Forme anatomo-patologiceOsteomielita poate fi surprinsă din punct devedere anatomopatologicîn următoarele stadii:• stadiul de congestie osoasă se caracterizeazăprin hiperemie, vasodilataţie, edemmedular şi periostal;• stadiul de supuraţie osoasă este marcat detromboza capilarelor. Astfel apare necrozaţesutului medular cu formarea de microabcese,ce confluează şi se exteriorizează decolândperiostul. Acest proces accentuează tulburărilede vascularizaţie periostală.• stadiul de necroză osoasă (sechestrare)este marcat de diminuarea progresivă acirculaţiei sanguine locale, ce duce la necrozăosoasă şi delimitarea sechestrelor.• stadiul de reparaţie osoasă apare dupăeliminarea elementelor patologice.Osteomielita supurată acutăAspecte cliniceAfecţiunea apare brusc cu alterarea stăriigenerale (febră, frison, insomnie, tahicardie).Durerea se amplifică rapid, devenind paroxistică şiiradiind la nivelul hemicraniului. La examenul localse constată o tumefacţie difuză, cu tegumenteacoperitoare destinse, lucioase şi indurate.Procesul supurativ determină mobilitatea dinteluicauzal şi deformarea ambelor corticale osoase.în cazul osteomielitei cu localiazare mandibularăapare precoce anestezia labio-mentonieră(semnul Vincent d’Alger). în osteomielitamaxilarului se instalează hipoestezie sau anestezieîn teritoriul de distribuţie al nervului infraorbitar.Simptomatologia se amelioreazăîn momentulfistulizării muco-tegumentare, când se evacueazăsecreţie purulentă şi chiar unele sechestrelameliforme. Tumefacţia şi semnul Vincent persistăchiar şi după fistulizare. La explorarea traiectelorfistuloase se decelează un os moale, osteitic.Osteomielita supurată acută a maxilarului se poateextinde sinusal (se adaugă tabloului clinic semneleclinice de sinuzită maxilară acută) sau orbitar (cuapariţia diplopiei, chemozisului, edemuluipalpebral inferior). Semnele radiologice deosteomielită apar după un interval de aproximativo săptămână, când se produce o demineralizareosoasă de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de„os marmorat" sau de „miez de pâine", în carealternează zonele de osteoliză cu zonele deosteocondensare, având un contur neregulat.Imaginea radiologică clasică de„sarcofag" este reprezentată de o zonă deradiotransparenţă (osteoliză), ce înconjoară ladistanţă o zonă de radioopacitate (fragment deos condensat - sechestru) (Fig. 7.40).

Diagnostic diferenţial• osteita după procese infecţioase dentoparodontale,în care simptomatologia orală estestrict localizată, iar simptomatologia generalăeste absentă.• supuraţii periosoase, care au o evoluţie descurtă durată şi sunt precedate de simptomelegate de factorul cauzal.Osteomielita supurată cronicăAspecte cliniceOsteomielita supurată cronică prezintădouă forme clinice distincte: osteomielitasupurată cronică a adultului şi osteomielitasupurată cronică a copilului.Osteomielita supurată cronică aadultului este următorul stadiu evolutiv al uneiosteomielite supurate acute.Starea generală a pacientului nu estemodificată, însă la examenul clinic se constatădeformarea ambelor corticale mandibulare,semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonieră)şi pot apărea multiple fistulecutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor custiletul butonat se obiectivează un os moale,osteitic. Radiologic în osteomielita supuratăcronică a adultului se decelează zone deradiotransparenţă având un contur neregulat ceînconjoară sechestrele osoase.Osteomielita supurată cronică acopilului este localizată frecvent la nivelulunghiului mandibular.Debutul este lent, asimptomatic, fărăsemne infecţioase nete. Ambele corticalemandibulare sunt deformate, dar semnulVincent este negativ.La examenul radiologic se observă zonede radiotransparenţă centrală cu reacţieperiostală.Diagnostic diferenţialSe face cu: displazia fibroasă,osteomul osteoid, tumori benigne osoase(în special osteomul osteoid, cu aspect radiologicextrem de asemănător), tumori maligneosoase sau infecţii specifice osoase.TratamentTratamentul chirurgical se adapteazăstadiului evolutiv în care este surprins procesulde osteomielită.în osteomielita supurată acutătratamentul chirurgical urmăreşte drenareaprocesului septic prin incizia supuraţiilor şilărgirea fistulelor, asociată cu irigaţii abundentecu soluţii antiseptice. Antibioterapia de primăintenţie va folosi antibiotice cu spectru larg,rezultatul antibiogramei optimizând schematerapeutică. Extracţia dinţilor cauzali se face câtmai precoce.în osteomielita supurată cronicăsechestrectomia trebuie temporizată pânăexistă o confirmare radiologică a delimităriicomplete a sechestrului (la 3-5 săptămâni de ladebut). Această intervenţie se practică de elecţiepe cale orală pentru a menaja periostul.Corticotomia este o altă opţiune terapeutică,indicată după amendarea fenomenelorsupurative acute. Ea constă în îndepărtareacorticalei avasculare favorizând acţiuneaantibioticelor asupra germenilor microbieni dinmedulară. Intraoperator după sechestrectomieşi/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaţaosoasă perle acrilice cu gentamicină careeliberează lent antibioticul. Tratamentulchirurgical va fi asociat cu antibioterapieconform antibiogramei.Osteomielita maxilarelor este o afecţiunegravă întodeauna cu evoluţie variabilă. Fazaacută a osteomielitei este urmată constant deperioade cu evoluţie cronică. După eliminareasechestrelor există “iluzia“ unei vindecări, darafecţiunea de bază rămâne latent asimptomaticăputându-se acutiza oricând.Osteomielita cronică nesupurată(Garre)Osteomielita cronică nesupurată este oafecţiune rară şi apare cu predilecţie la tineri, lacare activitatea osteogenetică este încă intensă.Aspecte clinicePacientul prezintă o tumefacţie extinsăde-a lungul substratului osos, care este dură lapalpare şi evoluează lent progresiv.La examenul radiologic se observăîngroşarea periostului şi deformarea corticaleiosoase cu dispariţia spaţiilor medulare.

Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial se face cu:• osteoperiostita, care are o evoluţie lentă;• tumori benigne osoase;• tumori maligne osoase.TratamentTratamentul constă în administrarea deantibiotice, îndepărtarea oricărui posibil focaretiologic dentar şi monitorizarea deformării timpde 4-5 luni.în timpul manevrelor de extracţie serecomandă, dacă este posibil, recoltarea unuifragment osos în vederea examenuluihistopatologic pentru a exclude diagnosticul dedisplazie fibroasă. Dacă nu se constatăremisiunea progresivă a simptomatologiei, serealizează o rezecţie modelantă, calea de abordpreferată fiind cea orală.Osteonecroza maxilarelorEtiologieOsteonecroza maxilarelor este un procesde degradare a ţesutului osos secundar unortulburări trofice. Aceste modificări apar caurmare a acţiunii unor factori chimici sau fizicila care se supraadaugă infecţia.Agenţii chimici sunt reprezentaţi dearsenic, fosfor, mercur, bismut şi bisfosfonaţi cepot acţiona direct la nivelul osului pe calehematogenă sau indirect prin eliminare salivară.Bisfosfonaţii sunt utilizaţi în cadrul tratamentuluimultimodal al tumorilor maligne, dar şi întratamentul osteoporozei. Osteonecrozamaxilarelor este declanşată de intervenţiichirurgical-stomatologice la pacienţi ce urmeazăun tratament cu bisfosfonaţi. Ca agenţi fiziciimplicaţi în procesul de osteonecroză putemenumera: căldura şi radiaţiile ionizante folositeîn tratamentul complex al tumorilor maligne culocalizare maxilo-facială.Radiosensibile sunt celulele endoteliuluivascular şi osteocitele, astfel se modificăechilibrul dintre apoziţie şi resorbţie osoasă. Deasemenea, sărurile minerale înmagazineazăradiaţiile, devenind surse secundare de iradierecontinuând astfel alterarea osoasă. Osul iradiatare o capacitate redusă de vindecare şi estefoarte sensibil la infecţiile secundare, ce potapare după traumatisme sau extracţii dentare.Osteonecroza postiradiere poate apăreaprecoce sau tardiv (1-10 ani după radioterapie).Aspecte cliniceDurerea iradiată nu este justificată deprocese acute dento-parodontale. Osteoradionecrozăeste asociată cu fenomene de radiodermităşi radiomucozită. Specifice sunt leziunile ulcerative,extinse la nivelul mucoasei ce lasă un osdescoperit, rugos, cenuşiu-murdar. Suprainfectareaapare frecvent şi se manifestă clinic prinfebră şi trismus moderat. Osteoradionecroză areîntotdeauna tendinţă extensiv-progresivă.Imaginea radiologică este necaracteristică.TratamentProfilaxia osteonecrozei include asanareacavităţii orale înaintea începerii tratamentuluimultimodal al tumorilor maligne. Afecţiuniledento-parodontale vor fi tratate conservator sauradicalîn funcţie de situaţia clinică. Majoritateaspecialiştilor recomandă o perioadă deaproximativ două săptămâni înainte de iniţiereatratamentului multimodal.Tratamentul chirurgical constă în drenajulcolecţiilor supurate şi îndepărtarea sechestreiorosoase, la care se asociază irigaţii cu soluţiiantiseptice. Tratamentul local se completează cuo antibioterapie cu spectru larg.

Infecţii specificeActinomicoza cervico-facialăActinomicoza cervico-facială este o infecţiespecifică care deşi apare rar, reprezintă o entitatepatologică distinctă datorită formelor clinicevariate pe care le poate îmbrăca şi dificultăţilorîntâmpinateîn stabilirea diagnosticului.EtiologieActinomicetele sunt germeni grampozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi.Actinomicetele fac parte din flora saprofităa cavităţii orale, devenind patogeneîn momentulpătrunderii în părţile moi cervico-faciale.Speciile cele mai frecvent implicate patogensunt: A. israelli, A. naeslundii, A. viscosus,şi /A. odontoliticus.Invazia se realizează prin soluţia decontinuitate ce apare posttraumatic sau prinprocese dento-parodontale. Acţiunea patogenătrebuie potenţată de germeni aerobi şi anerobi,care favorizează extensia procesului septic, ce nurespectă spaţiile anatomice şi fasciale. Perioadade incubaţie este de aproximativ patru săptămâni.Aspecte cliniceActinomicoza interesează cel mai adeseateritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofacială),dar sunt descrise şi forme toracopulmonaresau abdomino-pelvine 24 . Esteconsiderată ca fiind „boala cu cele mai multeerori de diagnostic" 25 .Actinomicoza cervico-facială este deobicei localizată perimandibular. Exista douămodalităţi de debut: acut sau cronic.Debutul acut se caracterizează prinprezenţa unui proces supurativ periosos sau despaţii fasciale, cu dureri predominant nocturne,iradiate hemicranian. Tumefacţia este sensibilă lapalpare înconjurată de un infiltrat inflamator cuduritate „lemnoasă" sau de o zonă eritematoasă.Perilezional pot apare numeroase microabcese,care pot fistuliza spontan eliminând o secreţie„grunjoasă" caracteristică cu aspect de „granulede sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelorfistuloase se opreşte în grosimea părţilor moi,neajungând la substratul osos.Debutul cronic este nodular, cu leziuniiniţial circumscrise, nedureroase la palpare, ceinvadează progresiv ţesuturile vecine după

0 altă localizare rară la nivelul părţilor moieste actinomicoza linguală. Clinic, înparenchimul lingual se palpează un nodul binedelimitat care creşte dimensional progresiv,având un aspect pseudotumoral, producândtulburări funcţionale (masticaţie, fonaţie).Evoluţia clinică este lentă însoţită deefracţionarea mucoasei şi eliminarea de secreţiegrunjoasă caracteristică.Actinomicoza osoasă prezintă douăforme anatomo-clinice: periferică şi centrală.Actinomicoza osoasă centrală(pseudotumorală) se caracterizează prin geodeosoase, care deformează treptat conturul osos,fără a afecta însă ţesuturile moi supraiacente.Actinomicoza osoasă periferică (rarefiantă)are ca punct de plecare actinomicozapărţilor moi, care invadează progresiv substratulosos, cu demineralizare difuză, progresivă.Actinomicoza nu difuzează de-a lungulcăilor limfatice, de aceea nu este însoţită deadenite locoregionale. Afecţiunea evolueazălent, fără alterarea stării generale a pacientului,remarcându-se doar o uşoară subfebrilitate.Diagnosticul de actinomicoză sestabileşte pe baza simptomatologiei cliniceasociată obligatoriu cu o confirmaremicrobiologică (puncţie) şi anatomo-patologică(biopsie).Examenul anatomopatologic va identificanodului actinomicotic, ce prezintă trei zone: zonacentrală, zona celulelor mononucleare şi zonaperiferică. Zona centrală este formată din secreţiepurulentă în care sunt prezente numeroase“granule de sulf“. Zona celulelor mononuclearede tip epitelioid plasmatic conţine numeroasecelule gigante rezultate din fagocitareaparazitului. Zona periferică conţine numeroasecelule mononucleare, fiind responsabilă deprocesele de fibroscleroză din evoluţiile trenante.Microscopic din produsul biologic seidentifică în „granulele de sulf" o reţeafilamentoasă cu prelungiri îngroşate periferic.Examenele microbiologice şi histopatologicetrebuie repetate, deoarece sunt descriserezultate fals pozitive, dar şi fals negative.Examenul radiologic în actinomicozaosoasă nu prezintă imagini caracteristice. Potapare zone de radiotransparenţă osoasă difuzăneomogenă în forma periferică şi imagini deradiotransparenţă similare imaginilor chisticeînforma centrală.Diagnostic diferenţialDiagnosticul diferenţial al actinomicozeise face cu:• infecţii specifice sau nespecifice cervicofaciale;• tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale;• sclerodermia - faciesul capătă aspectul de“icoană bizantină".TratamentTratamentul este de lungă durată,chirurgical şi medicamentos. Tratamentulchirurgical constă în identificarea şiîndepărtarea factorului cauzal dentar. înperioada de stare se practică incizia şi drenajulcolecţiei supurate, lărgirea traiectelor fistuloaseşi îndepărtarea ţesutului de granulaţie format.Obligatoriu intraoperator se recoltează secreţiepentru antibiogramă şi fragmente tisularepentru examenul histopatologic.în cazul actinomicozei osoase abordareageodelor osoase se realizează de preferinţă pecale orală, îndepărtând ţesutul patologic de lanivelul acestora.Atât în infecţiile părţilor moi cât şi în celeosoase după chiuretaj se meşează plaga cusoluţie de proteinat de argint (Protargol) şi seirigă cu soluţii antiseptice de tipul Betadinei.Toaleta plăgii se realizează de două-trei ori pezi.în actinomicoza cervico-facială floramicrobiană prezentă este polimorfă, germeniiasociaţi potenţând acţiunea actinomicetelor, deaceea este necesară o antibiogramă pentruacoperirea întregului spectru microbian prezent.Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilină,augmentin, clindamicină, cefalosporine asociatecu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4săptămâni 18 . Tratamentul cu metronidazol 1-2 gpe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, în cazultoleranţei digestive a acestui medicament.Afecţiunea este considerată vindecatăcând tegumentele se asuplizează şi fenomeneleinflamatorii locale şi locoregionale se remit întotalitate.

Sifilisul (Luesul)Sifilisul este o infecţie contagioasăspecifică, ce se poate localiza şi în teritoriul oromaxilo-facial.Sifilisul este o boală sistemică cuun tablou larg de manifestări clinice cauzat detreponema pallidum. Evoluţia infecţiei luetice sedesfăşoară în mai multe stadii. Incubaţiadurează aproximativ trei săptămâni de lacontactul infectant.Stadiul primar se caracterizează prinşancrul sifilitic la nivelul ţesuturilor moi, putândfi localizat şi în afara sferei genitale respectivbuză, gingie, limbă, amigdală. Şancrul deinoculare este o leziune ulcero-erozivăneinflamatorie, rotundă cu margini reliefate,lucioase, roşiatică, având baza indurată darnedureroasă. Leziunea primară poate fi unicăsau multiplă, este însoţită de adenopatieregională, dură, mobilă şi nedureroasă. Tabloulclinic se remite complet şi spontan în două-patrusăptămâni.Stadiul secundar, numit şi stadiul dediseminare se caracterizează prin prezenţaleziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor şimicropoliadenopatie dură, nedureroasă,localizată cervical şi peritrohlear. Sifilidele suntleziuni plurimorfologice de tip eritematos,papulos, erozive, plăci mucoase, cheratozice(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent lanivelul limbii, buzelor şi comisurilor labiale.Perioada secundară durează în medie şasesăptămâni. Literatura de specialitate citează şirare cazuri de osteoperiostite caracterizate dedeformări osoase difuze însoţite de durerinocturne.Stadiul terţiar prezintă la nivelulpărţilor moi tuberculi şi gome. Tuberculii suntnoduli unici sau multipli care se pot ulcera.Sunt localizaţi în derm, fibromucoasăpalatinală, limbă (glosita sderoasă).Manifestările clinice ale sifilisului terţiar nuinclud adenopatia.Gomele au aspect pseudotumoral lăsândprin ramolire şi ulcerare defecte întinse. Ele potfi localizate în boltă, văl, limbă. După ulcerare şicicatrizare se instalează tulburări funcţionalemajore.La nivelul oaselor maxilare se descriudouă entităţi patologice: sifiloamele, localizate lamandibulă şi gomele, la nivelul maxilarului. Lanivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrisesau difuze. Sifilomul circumscris debuteazăendoosos ducând la deformări osoase. Seînsoţeşte de durere, trismus şi semn Vincentpozitiv. Sifilomul difuz are un aspectpseudotumoral, iar după ramolire eliminăsechestre şi lasă defecte osoase ample. La nivelulmaxilarului, gomele determină prin evoluţia lorapariţia de comunicări oro-nazale largi,localizarea de elecţie a acestora fiind în zonaanterioară a bolţii pe linia mediană (Fig. 7.44b).Diagnosticul pozitiv se stabileşte pebaza examenului clinic cu stabilirea etapeievolutive şi a reacţiilor serologice specifice.Tratamentul este specific dermatovenerologic.

TuberculozaManifestările clinice ale tuberculozei culocalizare în teritoriul oro-maxilo-facial seîncadrează în formele extrapulmonare detuberculoză.Tuberculoza primarăEste localizată la nivelul porţii de intrareplasată mucozal, unde se decelează complexulformat din şancru şi adenopatie satelită. Şancruleste o leziune ulcerativă extinsă în suprafaţă, cumargini subţiri, roşii-violacee, nedureroasă lapalpare, localizată la nivelul gingivomucoasei înzona posterioară a cavităţii orale, mucoasăjugală, pilieri amigdalieni şi limbă. Adenopatiasatelită este unilaterală, nedureroasă şievoluează rapid cu apariţia periadenite! şi afistulizării tegumentare. Starea generală estealterată progresiv cu febră vesperală şi curbatură.Diagnosticul pozitiv se face în urmaexamenului clinic, IDR la tuberculină, puncţieicu inoculare la cobai şi a biopsiei ganglionare.Tratamentul este chirurgical doar încazul adenitelor supurate. Concomitent cuincizia şi drenajul colecţiei purulente serecoltează probe pentru examenul microbiologicşi anatomopatologic. Tratamentul medicamentosantituberculos este condus de mediculspecialist pneumo-ftiziolog care va stabili, înfuncţie de stadiul de evoluţie, tipul antibioticelorşi chimioterapicelor, dozele acestora şi duratatratamentului.lingual putând debuta superficial sau profund.Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate,ramolire, ulcerare şi cicatrizare. Goma în stadiulde ramolire se poate suprainfecta („abces rece“)şi poate fistuliza eliminând un conţinut purulentgalben-verzui. Examenul bacteriologic alprodusului biologic evacuat conţine agentulpatogen (bacilul Koch) 19 .Lupusul tuberculos este caracterizatprin prezenţa unor leziuni nodulare unice saumultiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutivtrec prin stadiile specifice ale tuberculozei.Localizările cele mai desîntâlnite sunt la nivelulvălului palatin, buzei inferioare şi fibromucoaseiprocesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerativeduc la apariţia unor cicatrici retractile cutulburări funcţionale consecutive.Tuberculoza osoasă apare de regulă lacopii, calea de diseminare fiind exclusivhematogenă şi se localizează în zonele activebiologic respectiv cartilaje de creştere. Se poatelocaliza central sau periferic. Indiferent delocalizare apare o deformare osoasă progresivăşi se modifică caracteristic aspectultegumentelor şi mucoaselor acoperitoare. Prinfistulizare se elimină ţesutul necrotic, cazeumulşi sechestrele osoase formându-se astfel ogeodă osoasă. Adenopatia satelită este prezentăîn toate stadiile evolutive.Tratament. Indiferent de stadiulevolutiv, după diagnosticul pozitiv, tratamentul 'specific este condus de medicul pneumoftiziolog.Tuberculoza secundarăSe manifestă la bolnavii purtători a uneiinfecţii bacilare. La nivelul părţilor moi din sferaoro-maxilo-facială putem întâlni trei entităţiclinice: ulceraţia tuberculoasă, goma şi lupusultuberculos.Ulceraţia tuberculoasă este localizatăla nivelul palatului, buzelor si feţei dorsale alimbii. Leziunea este unică, rotundă, cu marginidelimitate, reliefate, fundul ulceraţiei esteneregulat şi prezintă granulaţii gălbui (Trelat).Ulceraţia este foarte dureroasă, spontan şi lapalpare, uneori fiind însoţită de adenopatiesatelită. Diagnosticul pozitiv se face pe bazaexamenului anatomo-patologic ce evidenţiazăfoliculul tuberculos (Fig. 7.45).Goma este localizată cel mai frecvent

Referinţe bibliografice1 Burlibaşa C: Chirurgie Orală şi Maxito Facială, Ed. a IIa,Edit. Medicala, Bucreşti 20032 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir.în: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte inder Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche,Basel, 19893 Pelz K: Die Standardflora der Mundhohle unternormalen und pathologischen Bedingungen. in: SchilliW, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in derMund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel,19894 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostischeund therapeutische Probleme bei der chirurgischenBehandlung der Osteomyelitis. în: Schuchardt K, PfeiferG, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- undGesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, NewYork, 19845 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslosung derParodontitis. în: Schilli W, Bredt W: Neuemikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- undGesichtschirurugie, Roche, Basel, 19896Topazian RG, GoldbergMH: Management of infectionin the oral and maxillofacial regions, Ed. a ll-a, W. B.Sauders Co, Philadelphia, 19877 Peterson Lj: Odontogenic infections. în: CummingsCW, Fredrickson )M, Harker LA: Otolaryngology: Headand Neck Surgery, CV Mosby, St. Louis, 19868 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the headand neck. în Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons,3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,19829 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngealabscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg110:177,193910 Tom MB, Rice DH: Presentation and management ofneck abscesses: A retrospective analysis, ArchOtolaryngol Head Neck Surg 113:661,198811 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face andneck with particular reference to the spread andtreatment of intraoral infections (Ludwig’s) that haveprogressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg204:705-715,198612 Chow AW: Life-threatening infections of the head andneck, Clin Infect Dis 14:991-1002,199213 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsingcervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J OralMaxillofac Surg 55:403-408,199714 RoserSM, ChowAW, BradyFA: Necrotizing fasciitis.J Oral Surg 35:730,197715 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of thehead and neck, în Myerhoff WL, Rice DH:Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders,Philadelphia, 199216 Wood N, Goaz P: Diferenţial diagnosis of oral lesions,The CV Mosby Co, St. Louis-Toronto-Princeton, 198517 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, vol. I, II,The CB Mosby Co, St. Louis-Toronto-London, 198518 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S:Kolner Therapiekonzept zur Behandlung dermenschlichen Aktinomykose von 1952-1982, în:Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte derKiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme,Stuttgart, New York, 198419 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral MaxillofacClin North Am 3:311-329, 199120 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. FatalMediastinitis After a Dental Infection. J Oral Surg 1977;35:726-9.21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. DescendingNecrotizing Mediatinitis Caused by an OdontogenicInfection: a Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000;58: 240-2.22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. ReversibleCavernous Sinus Involvement Due to Minor DentalInfection. Report of a Case. Oral Surg Oral Med OralPathol 1978; 46: 7-9.23 Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous SinusThrombosis Following Odontogenic and CervicofacialInfection. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4.24 Bowden GHW: Actinomycosis. în Baron S et al (eds):Baron’s Medical Microbiology, 4th ed. Univ of TexasMedical Branch, 1996.25 El Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious DiseaseModule. Baylor College of Medicine, 2007

Afecţiuni de originedentară ale sinusuluimaxilarOctavian DincăSinuzita maxilară de cauză dentara reprezintă o afecţiune relativ frecventă înpatologia oro-maxilo-facială. Se consideră că impactul simptomatologiei rino-sinuzaleasupra calităţii vieţii, în sinuzita maxiIară, este comparabil cu al anginelor pectorale sau albolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta încă mai reprezintă oafecţiune în care pacienţii îşi autoadministrează frecvent antibiotice.

Generalităţi.Noţiuni de anatomie,Sinusul maxilar (antrul lui Highmore), celmai voluminos sinus paranazal, este o cavitatepneumatică situată în corpul osului maxilar şi,inconstant, în procesele acestuia. Se formează înluna a 3-a - a 4-a a vieţii intrauterine, ca un mugurelocalizat în peretele lateral al capsulei nazale(în porţiunea etmoidală). Fiind singurul sinusprezent la nou-născut, acesta este localizat înmeatul nazal mijlociu şi are un volum de 6-8 cm 3 .Dezvoltarea definitivă a sinusului maxilar se produceîn jurul vârstei de 25 de ani, odată cu finalizareaerupţiei dinţilor definitivi, forţelemasticatorii şi amplitudinea respiraţiilor modelândforma acestuia. La adult, sinusul ocupăaproape în totalitate osul maxilar, fiind situat subcavitatea orbitară şi având forma unei piramidetriunghiulare. Baza piramidei este reprezentatăde peretele lateral al fosei nazale şi este situatămedial, iar vârful este situat lateral, către osul zigomatic(Fig. 8. 1).Considerat o anexă a foselor nazale, sinusulmaxilar comunică cu cavitatea nazală la nivelulperetelui intersinonazal (baza piramidei),printr-un orificiu ovalar care se deschide în meatulmijlociu, prin acest orificiu sino-nazal realizându-sedrenajul fiziologic al sinusului maxilar(Fig. 8. 2). Sinusul maxilar are un rol important înrespiraţie, contribuind la încălzirea, umidifiereaşi filtrarea aerului inspirat, precum şi la reglareapresiunii intranazale. Pe de altă parte, acestaeste implicat în apărarea imună nespecifică, înspecial prin sinteza de monoxid de azot (NO),considerat un mediator al inflamaţiei pentru căileaeriene superioare. în plus, prin pneumatizareasa progresivă în perioada de creştere, sinusulmaxilar contribuie activ la dezvoltarea masivuluiSinusul frontalSinusurile etmoidaleOstiumul sinusului maxilarCornetul nazal superiorCornetul nazal mijlociuCornetul nazal inferiorSinusul frontalmaxilarmaxilarFigura 8. 1. Sinusurile paranazale:a - secţiune frontală; b - secţiune parasagitală.

facial, iar prin volumul şi configuraţia sa anatomicăla adult, constituie adevărate „cavităţi derezonanţă” pentru fonaţie şi totodată reprezintăun absorbant al şocurilor traumatice de la niveluletajului mijlociu al feţei.Mucoasa care acoperă pereţii sinuzalieste de tip respirator, formată dintr-un epiteliucilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul dea evacua mucusul şi secreţiile sinuzale, prinostium, în meatul mijlociu. Această mucoasăeste susceptibilă patologiei infecţioase, alergiceşi neoplazice.Prin podeaua sinusului, care corespundeprocesului alveolar maxilar, antrul are raporturianatomice de vecinătate cu dinţii laterali ai arcadeisuperioare. Variabilitatea acestor raporturidepinde de mărimea sinusului maxilar, de lungimearădăcinilor dentare şi de înălţimea proceseloralveolare. Astfel, din punct de vedereanatomo-clinic, trebuie avut în vedere raportuldintre apexurile dentare şi sinusul maxilar, Infuncţie de dinţii implicaţi; dinţii cu raport sinuzalsunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei implicăriiacestora în patologia sinuzală: molarulCavitatea nazalăFigura 8. 2. Sinusurile paranazale:a - secţiune frontală; b - drenajul normal.

1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul1 şi mai rar caninul (Fig. 8. 3). Raporturiledento-sinuzale se modifică în permanenţă, începândcu perioada neonatală, până în perioadade edentaţie a vârstei înaintate.Ţesutul interradiculoantral (dimensiuneasubantrală) prezintă o suprafaţă antrală, în raportcu mucoasa sinusului maxilar şi o suprafaţăorală, în raport cu spaţiul periapical. S-a demonstratexistenţa unor canalicule intraosoase,prin care se realizează comunicări ale cavităţiisinuzale cu spaţiul parodontal. O parte importantăa patologiei sinuzale este legată de leziunileperiapicale sau parodontale marginale alepremolarilor şi molarilor (şi uneori şi caninilor)superiori, precum şi de unele manevre de tratamentstomatologic sau chirurgical aplicate acestordinţi.Sinuzita maxilară de cauzădentarăEtiopatogenieSinuzita maxilară de cauză dentară estecea mai frecventă afecţiune sinuzală rezultată înurma interacţiunilor patologice dintre structuriledento-parodontale învecinate şi sinusul maxilar.Aceasta nu se întâlneşte niciodată la sugari, esterară la copii şi tineri, fiind prezentă de obicei laadulţi. Acest lucru se explică prin faptul că, lanaştere, sinusul maxilar este o cavitate de micidimensiuni, situată între orbită şi mugurii dentari,iar la copii şi tineri, deşi sinusul maxilar sedezvoltă şi se pneumatizează, dinţii sunt situaţila distanţă relativ mare de podeaua sinusului.Figura 8. 4. Factori determinanţiai sinuzitei maxilare decauză dentară: a - chist maxilarcu punct de plecare 24;b - chist folicular suprainfectatal unui molar de mintesuperior inclus; c - obturaţiede canat cu depăşire; d - împingereaunui rest radicularîn sinusul maxilar; e-implanturidentare necorelatecu dimensiunea subantrală.

factori dedeterminanţiîn schimb, la adulţi, dimensiunea subantrală se. micşorează, totodată crescând incidenţa complicaţiilordento-parodontale.Sinuzita maxilară de cauză dentară are oincidenţă relativ crescută în rândul populaţiei generale,având în vedere multiplii factori cauzali,la care se adaugă şi o serie de factori favorizanţide ordin local sau general.Factorii favorizanţi ai sinuzitei maxilarede cauză dentară pot fi:Factori locali:• inflamaţia cronică sau afecţiuni alergice alemucoasei rino-sinuzale;• obstrucţia ostiumului din meatul nazal mijlociu,prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) saumecanic (polipi sinuzali, deviaţie de sept);• scăderea motilităţii ciliare, simultan cu creştereasecreţiei de mucus;Factori generali:• diminuarea rezistenţei generale a organismuluifaţă de infecţii (inclusiv la pacienţii cu HIV sautumori maligne);• fumatul şi expunerea la mediu cu noxe;Factorii determinanţi ai sinuzitei maxilarede cauză dentară sunt legaţi de patologia dinţilorcu raport sinuzal şi a osului alveolar de la acestnivel, inclusiv în urma accidentelor şi complicaţiilorunor tratamente stomatologice:Afecţiuni dento-parodontale ale dinţilorsinuzali:• parodontita apicală acută sau cronică a dinţilorsinuzali;• chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8. 4a);• parodontopatii marginale cronice profunde cupungi parodontale adânci de la nivelulpremolarilor şi molarilor superiori;• osteita procesului alveolar;• complicaţii infecţioase ale incluziei molaruluide minte superior sau caninului superior (Fig.8. 4b);• chisturi foliculare suprainfectate.Eşecuri ale tratamentelor endodontice:• obturaţii de canal cu depăşire la un dinte curaport sinuzal, în care materialul de obturaţie vaconstitui un corp străin la nivelul sinusul maxilar(Fig. 8. 4c);• obturaţii de canal incomplete sau lipsaobturaţiilor de canal la dinţii stâlpi ai unor lucrăriprotetice vechi, care favorizează apariţiaparodontitelor apicale cronice şi ulteriordezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluţiesinuzală;Accidente şi complicaţii ale extracţiei dentare:• comunicare oro-sinuzală neobservată /incorect tratată;• perforarea spaţiului subantral prin chiuretajintempestiv;•împingerea unei rădăcini în sinusul maxilar întimpul extracţiei dentare (Fig. 8. 4d);•împingerea molarului de minte superior însinusul maxilar în timpul odontectomiei;Eşecuri în implantologia orală:•inserarea unor implanturi endoosoasenecorelate cu dimensiunea subantrală, ceefracţionează mucoasa sinuzală (Fig. 8. 4e);•erori de indicaţie sau tehnică chirurgicală însinus lifting.

Anatomie patologicăasociate cu fibroză parcelară sau totală, careinteresează şi vasele, presupun leziuni avansate,Din punct de vedere anatomo-patologic, si- ireversibile. Imunologic există creşteri ale nivelelornuzitele maxilare de cauză dentară sunt afecţiuni IgM şi IgG, scăderi ale complementului seric şiinflamatorii şi infecţioase ale mucoasei sinusului apariţia de complexe imune circulante.maxilar, fără leziuni osoase subiacente, şi se împartîn două categorii:plicaţi într-o sinuzită maxilară de cauză dentarăGermenii microbieni cel mai frecvent im­Sinuzita maxilară acută. Procesul inflamatoral mucoasei sinuzale trece prin trei faze tococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, kleb-sunt specii predominant anaerobe cum ar fi strepsuccesive:congestivă, catarală şi supurată. siella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc.Mucoasa se tumefiază, cilii dispar, celulele epi- Rareori se poate întâlni haemophilus influenzaeteliale se descuamează, se produc exulceraţii, sau stafilococus aureus. Aceştia sunt vehiculaţi dehipersecreţia celulelor seroase şi mucoase, hi- secreţia muco-purulentă sau de puroiul bine legat.peremie, edem şi infiltrat inflamator al corionu- Fetiditatea secreţiilor este dată de prezenţa germeniloranaerobi, care poate fi considerată un ele­lui cu acumularea de exsudat în sinus. Netratată,sinuzita catarală evoluează spre forma supurată. ment de diagnostic diferenţial între sinuzitaTumefierea mucoasei se accentuează, apar leziuniinflamatorii profunde ale celorlalte straturi, ultim caz, predominant fiind implicate specii ae­maxilară de cauză dentară şi cea rinogenă. în acestţesut de granulaţie şi exsudat sero-purulent sau robe.purulent care se acumulează în sinus.Sinuzita maxilară cronică poate fiparţială, localizată numai la mucoasa planşeuluisinuzal, sau totală, cuprinzând întreaga mucoasăsinuzală. Mucoasa sinusului, profund alterată,hiperplaziată, îngroşată neuniform,prezintă formaţiuni polipoide şi chistice carereduc mult cavitatea sinuzală, în interiorul căreiase află un puroi consistent, fetid.Având în vedere corelarea modificărilor patologiceale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,conduita terapeutică, sinuzitele maxilare croniceau fost clasificate 11 în trei stadii:•reversibile - mucoasă exsudativă, creştereavâscozităţii mucusului, încetinirea mişcărilorciliare, creşterea numărului şi dimensiunilorcaliciforme. în unele cazuri, s-a constatatdispariţia parţială sau totală a cililor, care poatefi reversibilă, dacă celelalte straturi ale mucoaseisunt lezate într-un grad redus. Din punct devedere imunologic, acest stadiu se caracterizeazăprin creşterea IgA şi neutralizarea anticorpilorspecifici în celulele epiteliale de către IgA;•parţial reversibile - creşterea hiperemiei, edemmarcat, tulburări metabolice în corion,uscăciunea mucoasei. Aceste leziuni alecorionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelorexsudative, care la început pot avea un caracterreversibil. Imunologic, în acest stadiu seconstată creşteri ale IgM şi IgG;•ireversibile - ulceraţii, dispariţia totală a cililor cumetaplazie epitelială, lipsa celulelor caliciforme,tendinţa la scleroză şi chisturi de naturăglandulară. Modificările profunde ale corionului,Forme cliniceDin punct de vedere anatomo-clinic, sinuzitelemaxilare de origine dentară se clasifică înacute şi cronice. O entitate aparte este reprezentatăde comunicarea oro-sinuzală.Sinuzita maxilară acută de cauză dentarăprezintă un tablou clinic specific, cu un debut relativbrusc şi se manifestă prin semne şi simptomesugestive, majore şi minore.Semnele clinice majore specifice sinuziteimaxilare acute sunt:Semne obiective:•durere unilaterală, localizată la nivelul etajuluimijlociu al feţei, cu iradieri în regiunea orbitală,fronto-temporală, occipitală, exacerbată depoziţia declivă a capului;•obstrucţie nazală;•rinoree purulentă, anterioară sau posterioară,unilaterală, decelată anamnestic şi obiectivatăla examenul clinic;•febră, 38-39°C.Semne subiective:•senzaţie de plenitudine sau presiune înregiunea geniană; presiunea digitală exercitatăpe peretele antero-lateral al sinusului estedureroasă;•cacosmie subiectivă, uneori hiposmie sau chiaranosmie.

Figura 8. 6. Radiografia de sinusuri anterioareale feţei: a - sinuzită maxilară acută, cu evidenţiereanivelului hidro-aeric; b - sinuzitămaxilară cronică, cu opacifierea difuză unilateralăa sinusului maxilar.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 8. 7. Aspect CT in sinuzita maxilară cronică.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)sinuzali. Pereţii osoşi sinuzali pot apăreaîngroşaţi, cu contur neregulat şi cu aspect hiperdens(Fig. 8. 7);•puncţia sinusului maxilar - în sinuzita maxilarăacută se evidenţiază prezenţa puroiului;în sinuzitele maxilare cronice, dacă nu seaspiră puroi, se va introduce ser fiziologic însinus, lichidul de spălătură ieşind tulbure,uneori cu membrane inflamatorii;•endoscopia sinuzală (sinusoscopia) are certăvaloare diagnostică şi mai ales terapeutică, pebaza acestui examen minim invaziv putându-serealiza o stadializare corectă a afecţiunii. Caabord, se foloseşte de cele mai multe ori caleadiameatică. Sarafoleanu 2 clasifică modificărilemucoasei sinuzale evaluate sinusoscopicîn:•tipul o - mucoasă normală, fără secreţii, cudesen vascular în limite normale. în acest caz,funcţia muco-ciliară şi ostială sunt normale;•tipul I - mucoasă uşor edemaţiată, desenvascular accentuat, secreţii seroase. Necesitătratament medicamentos de restabilire a funcţieimuco-ciliare şi a celei ostiale;• tipul II - mucoasă îngroşată, secreţiiabundente, desen vascular intens accentuat,dilataţii chistice ale glandelor submucoase şimodificări în corion. Aceste modificări răspund latratament medicamentos sau intervenţiiendoscopice minime, care au drept scoprepermeabilizarea zonelor tranziţionale ostiale.în cazul sinuzitelor de cauză dentară, dacăfactorul cauzal nu a fost îndepărtat, aceste tipuride tratament nu sunt eficiente, întrucât cavitateasinuzală continuă să fie însămânţată cu germeni;•tipul III - modificări importante ale mucoasei,polipi, chisturi, secreţii muco-purulente. Necesitătratament chirurgical endoscopic de tipmeatotomie medie, dar în mod obligatoriu seimpune îndepărtarea factorului cauzal. în cazul încare leziunea dento-parodontală nu este rezolvată,recidiva se produce rapid. Din nefericire, acestesituaţii sunt întâlnite destul de frecvent;•tipul IV- hiperplazii şi metaplazii ale mucoasei,polipi organizaţi, fongozităţi şi cazeum. Nucedează la tratament endoscopic şi necesită curaradicală sinuzală de tip Caldwell-Luc.în plus, pe baza acestor criteriiendoscopice, acelaşi autor 2 propune o clasificarestadială deosebit de utilă în stabilirea indicaţieiterapeutice:•stadiul A, cu o rată crescută de vindecare; seindică tratament medicamentos, dupăeliminarea factorilor etiologici. Controlulendoscopic a evidenţiat restitutio ad integrum amucoasei sinuzale, cu normalizarea mişcărilor

ciliare;•stadiul B, este necesar să se combinetratamentul medicamentos cu chirurgiaendoscopică a meatului mijlociu, pentrureabilitarea funcţională a mucoasei;•stadiul C, în care mucoasa rino-sinuzală pierdetoate funcţiile şi devine imunologic „non-self”.Această categorie de sinuzite necesită chirurgieradicală, care va fi ghidată de extinderealeziunilor.Din punct de vedere al patologiei sinuzalede cauză dentară, faza reversibilă (corelată custadiile A şi B) este aproape imposibil de decelatclinic, deoarece simptomatologia sinuzală aparetardiv, în fază ireversibilă (stadiul C).•examenul bacteriologic al puroiului şi antibiograma- orientează conduita terapeutică;germeniii microbieni cel mai frecvent prezenţiîntr-o sinuzită maxilară de cauză dentară suntde obicei anaerobi, ceea ce conferă secreţiilor unpronunţat caracter de fetiditate;•examenele de laborator - se evidenţiază leucocitozăşi o creştere a VSH;Diagnostic pozitivDiagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilarede cauză dentară se bazează pe semnele clinicedescrise anterior, îndeosebi pe triada durere -cacosmie - rinoree purulentă unilaterală, coroboratecu rezultatele examenelor complementareşi ale evaluării dento-parodontale.Diagnostic diferenţialSinuzita maxilară acută de cauză dentarătrebuie diferenţiată de:•sinuzita acută rinogenă - care debutează deobicei după o rinită acută, în cadrul unei stărigripale; de obicei este bilaterală;•puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilarecronice - pe baza anamnezei;•rinita purulentă unilaterală secundară uneirinolitiaze sau a unui corp străin;•supuraţiile geniene de cauză dentară -tegumentele şi mucoasele prezintă semne deinflamaţie acută mult mai marcate şi lipseşterinoreea muco-purulentă;•chisturile maxilarelor în stadiul de complicaţieseptică - deformarea există în antecedente,lipseşte rinoreea, iar radiografia arată chistulradicular sau folicular; totuşi, uneori, procesulinfecţios se poate extinde şi la sinusul maxilar,fapt ce face dificil diagnosticul;•osteomielita maxilarului - este însoţită de staregenerală alterată; fenomenele inflamatorii acutesunt localizate în vestibulul bucal şi în părţilemoi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hipoestezieîn teritoriul nervului infraorbitar;•nevralgii infraorbitare şi algii vasculare alefeţei;•sinuzita hematogenă în cursul febrelor eruptive(foarte rară).Sinuzita maxilară cronică de cauză dentarătrebuie diferenţiată de:•sinuzita cronică rinogenă - care survine deobicei după pusee repetate de rino-sinuziteacute. De cele mai multe ori este bilaterală şilipsesc cauzele odonto-parodontale;•sinuzita maxilară fungică - cel mai frecventcauzată de Aspergillus, care în mod normal segăseşte în aer şi poate fi inhalat; simptomatologiaclinică este asemănătoare, elementul caracteristicfiind uneori detectabil prin examen CT, careevidenţiază prezenţa caIcificărilor ce pot fi difuze,liniare sau nodulare; examenul microbiologic arevaloare orientativă, dar diagnosticul decertitudine este histopatologic;•sinuzita maxilară alergică - reprezintă unrăspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale,mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obiceisunt sezoniere, identificarea alergenului fiind unelement de diagnostic;•chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenţie,mucocelul) - este de regulă asimptomatic,descoperit accidental; radiologie, are imagine de„soare care răsare”; în unele cazuri, poateproduce dureri cu caracter de hemicranie, faptce impune extirparea;•chisturile maxilarelor (chistul radicular,folicular, rezidual etc. ), dezvoltate în vecinătateasinusului - simptomatologia locală caracteristicăşi examenul radiologie precizează diagnosticul;uneori, prin pusee infecţioase repetate, potîntreţine o sinuzită maxilară cronică;•tumorile maligne de mezo- şi de suprastructură- pot îmbrăca în faza de debut aspectul clinic alunei sinuzite maxilare cronice;•sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă,luetică, actinomicotică) - sunt foarte rare lanivelul sinusului maxilar, iar testele de laboratorspecifice acestor afecţiuni stabilesc diagnosticulde certitudine;•sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cuhematom intrasinuzal suprainfectat, sau cuprezenţa de corpi străini în cavitatea sinuzală.

Evoluţie şi complicaţiiSinuzita maxilară de cauză dentară se terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauzăpoate complica cu propagarea infecţiei la celelalte dentară. Ori de câte ori tratamentul s-a efectuatsinusuri (pansinuzite), osteita pereţilor sinuzali,osteomielita maxilarului, exteriorizarea infecţieiîn părţile moi, ducând la apariţia unor supuraţiiale regiunilor învecinate (abcesul orbitei, abcesulgropii zigomatice, abcesul genian etc. ).De asemenea, sinuzita maxilară de cauzădentară poate da naştere unor nevralgii infraorbitareşi poate fi punct de plecare al infecţiei încadrul bolii de focar. Mai rar, poate determinafaringite, laringite şi traheite prin scurgerea puroiuluispre faringe în timpul somnului. Uneoripoate da tulburări digestive, prin ingestiasecreţiei purulente.TratamentTratament profilacticConstă în depistarea precoce şi tratamentulcorect al leziunilor dento-parodontale aledinţilor sinuzali şi totodată în evitarea accidentelorextracţiei dentare sau ale inserării implanturilordentare.Tratament curativAtât în sinuzita maxilară acută, cât şi încea cronică, tratamentul curativ va viza în primulrând îndepărtarea factorului cauzal, dar şi instituireaunui tratament medicamentos sau/şi chirurgical,în funcţie de situaţia clinică şi evoluţiabolii.Tratamentul sinuzitei maxilare acutede cauză dentarăTratamentul sinuzitei maxilare acute presupuneîndepărtarea factorului cauzal, asigurareadrenajului sinuzal corespunzător şi untratament medicamentos, în scopul combateriiinfecţiei şi inflamaţiei sinuzale.îndepărtarea factorului cauzal se referăde cele mai multe ori la îndepărtarea focarelorinfecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal,atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracţiadentară, odontectomia molarului deminte sau caninului inclus, chistectomie) sauconservatoare (tratament endodontic, rezecţieapicală).Aceasta este o etapă primordială în algoritmulnumai pentru afecţiunea sinuzală, fărăîndepărtarea cauzei, specialiştii s-au confruntatcu numeroase eşecuri. Rezultă deci necesitateacolaborării interdisciplinare între chirurgul oromaxilo-facial,medicul stomatolog şi mediculORL-ist. Se consideră că aproximativ 45% dintresinuzitele acute se pot vindeca după îndepărtareafactorului cauzal şi asigurarea drenajului sinuzal3 .Asigurarea drenajului sinuzal se poaterealiza cu decongestive nazale sau/şi prinpuncţie sinuzală sau sinusoscopie terapeutică.Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil,Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile înscopul decongestionării mucoasei, cu favorizareadrenajului sinuzal.Tratamentul medicamentos are ca obiectiverestabilirea drenajului sinuzal şi aerareacavităţii sinuzale, pentru reluarea activităţiimuco-ciliare (decongestive nazale) şi combatereainfecţiei (antibiotice), precum şi a inflamaţieişi a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene şisteroidiene, analgezice), administrate pe caleorală sau parenterală.Tratamentul antibiotic se va face în funcţiede prevalenţa actuală a rezistenţei bacteriene laantibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie săse facă conform antibiogramei efectuate pentrugermenii izolaţi din secreţiile sinuzale recoltate.Izolatul bacterian se obţine prin puncţie sinuzalăpracticată prin meatul inferior, sau prin recoltaredin meatul mijlociu. După recoltare, se poate începeantibioterapia empirică, cu antibioticul sauasocierea de antibiotice presupuse a avea spectrulcel mai larg.Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic,ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele degeneraţia a ll-a sau a lll-a reprezintă antibioticede elecţie în tratamentul sinuzitelor acute de originedentară. în cazul pacienţilor alergici la peniciline,macrolidele de nouă generaţie(claritromicină, azitromicină) sau lincosamide(clindamicină) au demonstrat o bună eficacitate.Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomandă diminuareadozelor sau întreruperea tratamentuluila ameliorarea simptomelor.Corticoterapia pe cale generală reduce inflamaţiaşi edemul mucoasei, potenţează acţiuneaantibioticelor şi favorizează difuziunea lor la nive-

Iul structurilor osoase sinuzale. Se administreazătimp de 5-7 zile (flash-terapie), cu Prednison îndoze de 1 mg/kg pe zi, respectând contraindicaţiilecorticoterapiei. Corticoterapia topicăpoate constitui un mijloc adjuvant important.Puncţia sinuzală sau sinusoscopia, efectuatepe cale diameatică, sunt indicate cândsecreţia purulentă abundentă persistă peste 7zile, chiar în condiţiile administrării tratamentuluimedicamentos (decongestiv, antiinflamator,antibiotic). Pe lângă posibilitatea lavajului sinuzal,sinusoscopia are şi avantajul evaluării modificărilormucoasei sinuzale.Tratamentul sinuzitei maxilarecronice de cauză dentarăTratamentul sinuzitei maxilare cronice decauză dentară presupune îndepărtarea factoruluicauzal, tratament medicamentos şi tratamentchirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentosşi substanţele administrate sunt aceleaşica şi în cazul sinuzitei maxilare acute.Gradul de afectare al mucoasei sinuzalenu poate fi apreciat corect prin niciuna din metodeleimagistice clasice (radiografii, CT, RMN),ci numai prin vizualizare directă, respectiv prinmetoda endoscopică (sinusoscopie). în principiu,tratamentul sinuzitei maxilare cronice decauză dentară se va corela cu gradul de afectareal mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I şi II) şiparţial reversibile (stadiul B, tipul III)în aceste stadii, tratamentul curativconstă în îndepărtarea factorului etiologic (extracţiedentară, rezecţie apicală), asigurarea drenajuluisinuzal şi tratament medicamentosantibiotic şi antiinflamator, similar cu cel din sinuzitamaxilară acută de cauză dentară.Sunt destul de rare însă situaţiile cliniceîn care putem depista o sinuzită maxilară cronicăde cauză dentară în fază reversibilă sauparţial reversibilă; totuşi, atunci când semneleclinice şi examenele complementare sugereazăo afectare minimală a mucoasei sinuzale, caprim act terapeutic trebuie aleasă varianta conservatoare,cura radicală a sinusului maxilarrămânând ca variantă de rezervă atunci cândsimptomatologia sinuzală nu se remite în urmatratamentului efectuat.în stadiile A şi B, chirurgia endoscopică sinuzalăare ca scop restabilirea drenajului sinusuluimaxilar şi constă într-o intervenţie minimăde repermeabilizarea ostiumului în stadiul A, şiîntr-o intervenţie ceva mai amplă (meatotomiemedie) în stadiul B.Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)Tratamentul curativ constă în îndepărtareafactorului etiologic care a determinat sinuzitamaxilară cronică de cauză dentară (extracţiedentară, rezecţie apicală, chistectomie, plastiacomunicării oro-sinuzale) şi cura radicală a sinusuluimaxilar prin procedeul Caldwell-Luc,Denker sau Pietrantoni (atunci când este afectatşi sinusul etmoidal). Atât îndepărtarea factoruluicauzal cât şi cura radicală a sinusului maxilar sefac într-o singură şedinţă.Această entitate clinică de sinuzită maxilarăcronică de cauză dentară în fază ireversibilă(stadiul C, tip IV) este cea mai frecventă, majoritateasinuzitelor maxilare cronice de cauză dentarănecesitând ca tratament cura radicală asinusului maxilar însoţită de suprimarea factoruluietiologic.în marea majoritate a cazurilor de sinuzitemaxilare cronice de cauză dentară, cura radicalăa sinusului maxilar s-a dovedit mai eficientă decâtintervenţia chirurgicală minim invazivă pe cale endoscopică.Ineficienţa abordului chirurgical endoscopicpoate fi explicată şi prin minimalizareaimportanţei factorului etiologic al sinuzitelor maxilarecronice de origine dentară, încercându-se o„raclare apexiană” a ţesutului patologic periapical(manevră ce nu poate constitui un tratamentetiologic). De asemenea, poate apărea frecvent oeroare de diagnostic, când distanţa subantralăeste diminuată şi există o afecţiune sinuzală rinogenăconcomitentă cu un proces periapical. Dinacest motiv, nu se poate stabili punctul de plecarea infecţiei iniţiale (sindromul endo-antral Selden).în plus, manoperele de chirurgieendoscopică, care constau cel mult în ablaţiaparţială a mucoasei hipertrofiate, ce blocheazăostiumurile naturale şi zonele tranziţionaleostiale, au indicaţie numai în stadiile reversibile şiparţial reversibile, lărgirea nejustifificată a indicaţiiloracestei tehnici chirurgicale minim invaziveîn stadiile ireversibile constituind, de laînceput, un eşec terapeutic.

Figura 8. 8. Reprezentarea schematică a abordului pentru cura radicală sinuzală Caldwell-Luc.Figura 8. 9. Cura radicală a sinusului maxilar(Caldwell-Luc) - aspect intraoperator.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Cura radicală a sinusului maxilarAre ca scop îndepărtarea în totalitate amucoasei sinusului maxilar, care prezintă fenomenede inflamaţie cronică ireversibilă, asigurândun drenaj eficient al cavităţii sinuzale. încazul sinuzitelor maxilare cronice de origine dentară,procedeul chirurgical cel mai indicat esteCaldwell-Luc (Fig. 8. 8).Abordul sinusului maxilar se realizează lanivelul fosei canine, prin incizia şi decolareaunui lambou mucoperiostal vestibular, trepanareaperetelui antero-extern al sinusului şi delimitareaunui volet osos deasupra apexurilordentare (Fig. 8. 8). Prin calea de abord creată, seîndepărtează în totalitate conţinutul sinusuluimaxilar, care de cele mai multe ori este formatdin mucoasă polipoasă şi o cantitate variabilăde secreţie purulentă (Fig. 8. 9). Asigurarea drenajuluisinuzal se va realiza prin crearea uneicontradeschideri în fosa nazală, la nivelul meatuluiinferior (antrostomie intranazală).Postoperator, pe termen mediu sau lung,poate fi prezentă o simptomatologie sinuzalădiscretă, cu jenă dureroasă meteo-dependentăşi senzaţie de presiune la nivelul sinusului maxilaroperat. Această simptomatologie se remitetreptat, în această perioadă putând fi făcute confuziide diagnostic, imaginea radiologică postoperatorienefiind concludentă. în plus, se potinstala tulburări de sensibilitate la niveluldinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitalede partea operată.

Comunicarea oro-sinuzalăSemne clinice şi diagnostic0 entitate aparte este reprezentată de comunicareaoro-sinuzală (oro-antrală), care reprezintăo soluţie de continuitate între cavitateaorală şi sinusul maxilar. Localizările cele maifrecvente sunt pe creasta alveolară („fistulejoase”), mai rar în vestibul („fistule înalte”) sauîn bolta palatină.EtiopatogenieAceste comunicări se produc prin desfiinţareaperetelui osos care separă anatomic cavitateaorală de cavitatea sinuzală.Comunicările oro-sinuzale se produc celmai frecvent în timpul extracţiei dinţilor cu raportsinuzal, acestea reprezentând un factoretiologic important în apariţia sinuzitei maxilarecronice de cauză dentară.Frecvenţa crescută a etiologiei postextracţionaleîn apariţia comunicărilor oro-sinuzalese datorează în primul rând unor factori anatomicispecifici de la acest nivel. Podeaua sinusuluimaxilar are variaţii anatomice dimensionalesemnificative, putând fi între 0, 2 şi 16 mm. înaceste condiţii, un sinus maxilar voluminos sepoate extinde până la nivelul apexurilor dentare,sau chiar le poate coafa, pătrunzând în spaţiileinterradiculare ale molarilor şi premolarilor superiori.Existenţa unui proces periapical cronicîn această situaţie creşte riscul deschiderii sinusuluimaxilar în timpul extracţiei dentare.Deschiderea accidentală a sinusului maxilarse datorează de cele mai multe ori absenţeisau interpretării eronate a examenului radiologiepreextracţional sau manevrelor chirurgicale intempestiveîn extracţia dentară (manevre deforţă cu instrumentarul de extracţie, lipsaopţiunii pentru alveolotomie etc. ). Nerecunoaşteasau ignorarea criteriilor de diagnosticareimediată a deschiderii accidentale asinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeuticeadecvate, cu permanentizarea unei comunicărioro-sinuzale.Traumatismele la nivelul etajului mijlociual feţei (Fig. 8. 10), intervenţiile chirurgicale la nivelulprocesului alveolar maxilar (rezecţii apicale,chistectomii), precum şi unele procese patologiceinfecţioase nespecifice (osteită, osteomielită, necrozăosoasă etc. ) sau specifice (TBC, lues etc. ) laacest nivel constituie alţi factori etiologici înapariţia comunicării oro-sinuzale.Comunicarea oro-sinuzală imediată (deschidereaaccidentală a sinusului maxilar) întimpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal trebuiediagnosticată imediat pe baza următoarelorcriterii:• sângerare mai abundentă din alveolă, uneoricu aspect aerat;•proba Valsalva pozitivă - această metodătrebuie folosită cu prudenţă, deoarece se poateinfecta sinusul cu flora nazală şi se poate lărgisoluţia de continuitate a mucoasei sinuzale;•explorarea blândă a alveolei cu un stiletbutonat evidenţiază o senzaţie de „cădere îngol” - explorarea trebuie să fie cât mai puţintraumatizantă pentru a nu mări comunicarea şia nu produce infectarea sinusului;•examinarea dintelui extras relevă prezenţa unuifragment osos ataşat la apex, sau, cel maifrecvent, a unui granulom sau chist care a erodatperetele sinusului.Comunicarea oro-sinuzală veche, propriu-zisă,reprezintă o permanentizare a deschideriisinusului maxilar în cavitatea orală şiconstă în prezenţa unui traiect fistulos tapetatde epiteliu, care expune sinusul maxilar lapătrunderea germenilor din cavitatea orală, inducândastfel o sinuzită maxilară cronică. Laexamenul clinic, se constată prezenţa unui orificiufistulos la nivelul crestei alveolare, care estede multe ori acoperit de ţesut de granulaţie.Proba Valsalva este pozitivă, iar explorarea fistuleicu stiletul butonat duce la pătrundereaacestuia în plin sinus maxilar. Pacienţii acuzătulburări funcţionale legate de refluarea lichidelorpe nas, tulburări fonatorii şi de cele maimulte ori este prezentă simptomatologia asociatăsinuzitei maxilare cronice.TratamentComunicarea oro-sinuzalăimediată (deschidereaaccidentală a sinusului maxilar)Comunicarea oro-sinuzală rezultatăprin extracţia completă a dinteluiEste un accident al extracţiei dentare, care, dacăa apărut, este necesară diagnosticarea imediatăşi adaptarea atitudinii terapeutice în funcţie dedimensiunea deschiderii 4 .

Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm,nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuiesă se favorizeze doar formarea unui cheagnormal, pacientul fiind avertizat şi instruit în privinţaunor măsuri pe care trebuie să le adoptepentru a nu disloca cheagul:•evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale (seva evita suflarea nasului, strănutatul, fumatul,băutul cu paiul) timp de 3-4 săptămâni;•alimentaţia în primele 3 zile va fi lichidă sau semilichidă.Este posibil ca în unele cazuri, comunicărioro-sinuzale mici să rămână nediagnosticate şisă se închidă spontan, prin formarea cheagului,fără alte complicaţii.Dacă deschiderea sinuzală este medie,de 2-6 mm, se impune aplicarea unor măsuri suplimentarepentru menţinerea cheagului, careconstau în primul rând sutura margino-marginalăa gingivomucoasei alveolei postextracţionale.Supraalveolar se va aplica o meşăiodoformată menţinută cu ligatură de sârmă „în8” pe dinţii vecini, sau o gutieră din stents confecţionatăextemporaneu, sau, dacă este posibil,o placă palatinală acrilică de protecţieconfecţionată în regim urgenţă. Plaga va fi protejatăastfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruitsă respecte recomandările expuseanterior. Este necesară profilaxia sinuzitei maxilareprin prescrierea unui decongestiv nazalpentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pentrua evita obstruarea ostiumului), şi antibiotice((3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine),timp de 5-7 zile.Dacă deschiderea sinuzală este mare, depeste 7 mm, se recomandă plastia comunicăriiîntr-un unul sau două planuri, cu lambou vestibularsau/şi palatinat.Alegerea tipului de lambou pentru plastiacomunicării oro-sinuzale se va realiza în funcţiede:•mărimea şi localizarea defectului;•cantitatea şi starea ţesuturilor disponibile;•opţiunea (experienţa) chirurgului;•prezenţa sau absenţa dinţiilor;•prezenţa lucrărilor protetice fixe;•edentaţii totale sau parţiale protezate mobilsau neprotezate.Plastia comunicării într-un singur planeste cea mai folosită în practică, utilizându-selamboul vestibular trapezoidal alunecat(Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular(Fig. 8. 11). Acest lambou trebuie să fie în concordanţăcu dimensiunea comunicării, şi de ase-Figura 8. 10. Comunicare oro-sinuzalăpost-traumatică (accident rutier): a - aspectclinic facial cu deformarea etajului mijlociu alfeţei; b - aspect clinic oral(cazuistica Dr. O. Dincă)te*Figura 8. 11. Plastia comunicării oro-sinuzalecu lambou vestibular trapezoidal alunecat(Moczair).

menea suficient decolat (alunecarea poate fi facilitatăde incizia periostului la baza lamboului),pentru a permite translarea spre creasta alveolarăşi afrontarea la mucoasa palatinală, fărătensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, şinu în dreptul orificiului de comunicare. Tehnicaeste mai uşor de realizat, dar incertă din punctde vedere al rezultatului final, pediculul lambouluifiind în permanenţă tracţionat de ţesuturilejugale care sunt mobile. Acest tip de lambouare avantajul că produce modificări minime aadâncimii şanţului vestibular, dar în schimb posibileretracţii gingivale ulterioare asemănătoarebolii parodontale.Se descriu şi alte tipuri de lambouri vestibularepentru plastia comunicării oro-sinuzale,cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiulartranspoziţionat, cu pedicul anterior sau posterior(Fig. 8. 12), dar acestea sunt rar folosite înpractică.O altă opţiune pentru plastia într-un singurplan este lamboul dreptunghiular palatina!.în prezent se utilizează numai lamboulpalatinal cu pedicul posterior, rotat şi avansat îndefect (Fig. 8. 13). Acest tip de lambou are o vascularizaţiebună, prin includerea pachetului vascularpalatinal, iar grosimea sa este comparabilăcu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfelrezultatul plastiei comunicării este mult maisigur. în schimb, lamboul este mai dificil de realizatdin punct de vedere tehnic şi are dezavantajulpersistenţei unei zone de corticalăpalatinală neacoperită de fibromucoasă, care seva epiteliza „per secundam”.Plastia comunicării în două planuri estemai dificilă, dar mai sigură decât cea într-un singurplan. Planul sinuzal (profund) rezultă prinalunecarea şi răsturnarea unei colerete de mucoasăvestibulară, astfel încât faţa mucozalăacestui lambou să fie orientată către sinus, iarcea sângerândă către cavitatea orală. Planul oral(superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal,de cele mai multe ori cu pedicul posterior,care va fi rotat pe suprafaţa sângerândăformată de planul profund şi suturat fără tensiune(Fig. 8. 14).Indiferent de tipul de plastie, postoperatorse va institui tratamentul antibiotic, antiinflamatorşi decongestiv şi se vor respectarecomandările legate de evitarea variaţiilor presionaleintrasinuzale.Comunicarea oro-sinuzală rezultatăîn urma împingerii rădăcinii dentaresub mucoasa sinuzală, fără caaceasta să fie perforatăAceastă situaţie clinică pune două probleme:(1) prezenţa restului radicular sub mucoasasinuzală şi (2) comunicarea oro-sinuzală,cu toate implicaţiile sale.După reevaluarea radiologică, obligatorieîn astfel de situaţii, se va trece la extracţiarădăcinii/rădăcinilor împinse sub mucoasa sinuzalăpe cale alveolară lărgită (tehnica Wassmundt),urmată de plastia imediată acomunicării oro-sinuzale, prin tehnicile descrisemai sus. De asemenea se instituie tratamentulmedicamentos şi se vor respecta recomandărilepostoperatorii discutate.Comunicarea oro-sinuzală rezultatăîn urma împingerii rădăcinii dentareîn plină cavitate sinuzală, cuperforarea mucoasei sinuzaleSe trepanează sinusul la locul de elecţie,se îndepărtează rădăcina intrasinuzală şi se realizeazăplastia comunicării într-unul sau douăplanuri. Dacă se constată prezenţa concomitentăa unei mucoase sinuzale modificate, cu aspectinflamator cronic, se realizează şi cura radicalăa sinusului maxilar, bineînţeles dacă condiţiile opermit. Dacă nu, cura radicală a sinusului maxilarse va realiza într-o etapă chirurgicală ulterioară.Comunicarea oro-sinuzală vecheAceste comunicări oro-sinuzale vechi presupunun sinus maxilar infectat, cu modificăricronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, faptce determină necesitatea practicării unei cure radicalea sinusului maxilar, urmată de plastia comunicăriioro-sinuzale, care se va efectua înaceeaşi şedinţă (Fig. 8. 15).Pentru comunicările oro-sinuzale vechi demici dimensiuni, se poate efectua plastia comunicăriiîntr-un singur plan, cu ajutorul unui lambouvestibular trapezoidal. în schimb, încomunicările medii sau mari se recomandă plastiaîn două planuri.în cazul plastiei în două planuri, pentruplanul sinuzal se poate opta pentru una dintre

Figura 8. 12. Plastia comunicării oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.Figura 8. 13. Plastia comunicării oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pediculposterior.IFigura 8. 14. Plastia comunicării oro-sinuzale în două planuri: a - planul profund format prin sutura uneicolerete de mucoasă orală; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.

Figura 8. 15. Comunicare oro-sinusală postextracţională - aspect clinic.Figura 8. 16. Lambou vestibular răsturnat în defect pentru realizarea planului profundal plastiei comunicării oro-sinuzale în două planuri.Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzală veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plăci palatinalede protecţie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

următoarele variante:•lambou „în coleretă”, format din ţesuturile imediatadiacente orificiului de comunicare, răsturnateşi suturate în defect;•lambou vestibular din vecinătate, răsturnat îndefect (Fig. 8. 16), cu faţa mucozală către sinusşi cea sângerândă către cavitatea orală 5 .Planul oral poate fi reprezentat fie de unlambou vestibular, fie de unul palatinal, existândastfel trei variante de plastie:•lambou „în coleretă” şi lambou vestibular;•lambou „în coleretă” şi lambou palatinal;•lambou vestibular şi lambou palatinal.Dacă plastia comunicării oro-sinuzalemedii sau mari nu s-a realizat imediat postectracţional,se mai poate totuşi efectua în primele7-10 zile, dar în aceste situaţii este necesarăuneori asocierea cu cura radicală a sinusului maxilar.După acest interval, plastia comunicării seva temporiza aproximativ 3-4 luni, timp în carecomunicarea oro-sinuzală se stabilizează. Astfel,procesul de cicatrizare s-a încheiat, marginilefistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibularăşi cea palatinală şi-au recăpătat structura normalăşi nu mai există proces osteitic la nivelulorificiului de comunicare, iar fenomenele sinuzales-au estompat. Până la realizarea acestuideziderat care să permită o plastie în condiţii optime,se va aplica o placă palatinală acrilică deprotecţie, care va favoriza procesul de stabilizarea comunicării oro-sinuzale (Fig. 8. 17). Intervenţiachirurgicală va presupune obligatoriucura radicală a sinusului maxilar, însoţită de plastiacomunicării într-unul sau două planuri.

Referinţe bibliografice1. Mincu-Rădulescu G, Sarafoleanu C, Pop D: Aspecteimuno-histo-terapeutice în sinuzitele cronice. RevistaNaţională de Stomatologie, l(3): 31-34, 19972. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medicală,Bucureşti, 20033. Yonkers AJ: Sinusitis - inspecting the causes andtreatment. Ear Nose Throat J 71(6): 258-62, 19924. Peterson L, Ellis E, Hypp J, Tucker M: Contemporaryoral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 19965. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-facială.Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1967

Plăgile oro-maxilo-facialeVascularizaţia bogată a teritoriului oromaxilo-facialconferă avantajul unei vindecărirapide a plăgilor şi al unei bune rezistenţe lainfecţii, având în vedere faptul că de multe oriaceste plăgi sunt expuse la flora bacterianănespecifică a cavităţii orale.Există numeroase criterii de clasificare aplăgilor (natura agentului traumatizant,profunzimea în părţile moi, gravitatea plăgii,asocierea cu leziuni ososase, relaţia cu cavităţilenaturale, timpul scurs de la accident etc.). înpractica de specialitate, conduita terapeutică vafi ghidată în fapt de următoarele aspecte legatede plăgile oro-maxilo-faciale:Plăgile neinfectate rezultă de obicei înurma acţiunii unor agenţi traumatici ascuţiţi, cuenergie cinetică scăzută. Condiţiile suplimentarepentru a considera o plagă ca fiind neinfectatăsunt: (1) lipsa contaminării externe (cu pământ,rugină, salivă de animal) şi (2) plaga să fie mairecentă de 6 ore.Plăgi infectate (complicate) sunt celerezultate în urma acţiunii unor agenţi traumaticicu energie cinetică crescută, ducând la apariţiaunor plăgi contuze sau zdrobite, cu marginineregulate sau/şi necrotice, uneori cu pierderede substanţă. Vor fi de asemenea considerateplăgi complicate: plăgile contaminate, cele maivechi de 12 ore, plăgile profunde, precum şi celeasociate cu arsuri.Principii de tratamental plăgilor oro-maxilo-facialeDecontaminarea şi debridareaplăgilorîn primul rând, se vor identifica şi ligaturăvasele de calibru semnificativ, care au determinathemoragii importante. Sub anestezie locală, sevaexplora plaga şi se vor îndepărta corpii străini, învederea reducerii riscului de infecţie, de reacţiede corp străin sau tatuaj traumatic. Se vor practicaspălături abundente cu ser fiziologic steril sau cusoluţii antiseptice, cea mai indicată fiind iodurade povidonă (Betadine); se poate folosi şi apaoxigenată, dar numai atunci când plaga nuinteresează planurile profunde şi nu comunică cuo cavitate naturală (cavitate orală, cavitate nazală,sinusuri paranazale). Se vor exciza marginileplăgii cu aspect necrotic, considerentul principalfiind întotdeauna maxima conservare a ţesuturilorviabile. De asemenea se vor toaleta şi spălaabundent escoriaţiile prezente pe tegumente.Sutura primară imediatăSutura primară imediată este sutura carese practică în primele 24 de ore de la producereaaccidentului. Plăgile neinfectate vor fi suturate câtmai curând posibil după traumatism,în condiţiileFigura 9.1. Tipuri de sutură: a- sutura cu fire separate; b - sutura cu fire în „U” (în „saltea”).

asigurării unei bune hemostaze. Marginile plăgiitrebuie repoziţionate corect, afrontate exact şisuturate uşor eversat, fără tensiune. Pentruplăgile post-traumatice, cel mai frecvent seutilizează sutura cu fire separate, putându-se însăopta şi pentru sutura cu fire „în U” (în „saltea”)(Fig. 9.1).Pentru plăgile tăiate, necontaminate,recente, cu margini nete, viabile şi fără lipsă desubstanţă, se poate opta şi pentru o suturăintradermică, în vederea obţinerii unui efectfizionomie maxim.Pentru plăgile tegumentare, se recomandăsutura cu fir monofilament neresorbabil(polipropilen), pentru a limita riscul de infecţie şia ghida cicatrizarea într-un mod favorabil. Pentruplăgile mucoasei orale, este optimă folosirea defire resorbabile multifilament (de exemplu pebază de acid poliglicolic), sau resorbabilemonofilament (pe bază de polidioxanon - PDS).La copii se preferă folosirea firelor resorbabile şipentru plăgile tegumentare, pentru a evita untimp suplimentar de suprimare a firelor; totuşiexistă riscul unor cicatrici inestetice prinmenţinerea firelor o perioadă mai lungă de timp,până la resorbţia lor biologică.Pentru plăgile profunde sau penetrante,se recomandă sutura în mai multe planuri, curespectarea acestora şi folosirea de fireresorbabile pentru planurile profunde. Esteînsăextrem de important să se limiteze pe cât posibilcantitatea de material de sutură în planurileprofunde, pentru a nu exista un risc de infectaresau dehiscenţă.Sutura plăgilor tegumentelor faciale varespecta în primul rând o serie de puncte-cheie,pentru refacerea exactă a continuităţii la acestnivel. Din acest motiv, primele fire de sutură sevor aplica în punctele-cheie: limita tegumentvermilionulbuzei, marginea palpebrală, pragulnarinar, conturul pavilionului auricular, şanţurilecutanate etc (Fig. 9.2).Se descriu tehnici moderne alternative defixare a marginilor plăgii, folosind clipsuri saucapse, aplicate cu ajutorul unor dispozitivespeciale. Acestea sunt indicate mai ales pentruplăgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. Deasemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe bazăde butii sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentruplăgile tăiate, recente, mai ales la copii.Un mijloc suplimentar de protecţie şilimitare a tensiunii în marginile plăgii estefolosirea de benzi adezive (de exempluSteristrip 3M or Proxi-Strip Ethicon), care sepoziţionează perpendicular pe traiectul plăgii.Figura 9.2. Plăgi faciale muşcate - suturăprimară, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)a - Aspect clinic preoperatorb - Aspect clinic postoperatorc - Aspect clinic la 7 zile postoperator

Sutura primară întârziatăSutura primară întârziată se realizează încazurile în care pacientul s-a prezentat la medicla mai mult de 24 de ore de la producereaaccidentului, până la 3-7 zile.Se recomandă, pe cât posibil, ca întremomentul producerii accidentului şi prezentareala medicul specialist, să se protejeze plaga prin:• „sutură de poziţie” - aplicarea câtorva fire desutură, la distanţă de marginile plăgii, care săpermită aşezarea lambourilor cât mai aproapede poziţia anatomică;• pansamente cu soluţii antiseptice pe bază depovidonă (Betadine), care, pe lângă efectuldezinfectant, permit identificarea ulterioară aţesuturilor necrozate, ce capătă o coloraţiedistinctă.într-un interval mai mic de 3-7 zile, plăgilenu dezvoltă încă ţesut de granulaţie, dar potprezenta zone necrotice, care trebuie îndepărtate.După excizarea ţesuturilor necrotice, se aviveazămarginile plăgii şi se practică sutura acesteia.Sutura secundarăSutura secundară se realizează la mai multde 7-10 de zile de la producerea traumatismului.Această situaţie apare atunci când pacientul nus-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor despecialitate (şi deci nu a putut fi realizată osutură primară), de multe ori în aceste cazuriplaga fiind complicată cu un proces supurativtrenant. O altă situaţie în care se practică suturasecundară este aceea a unor plăgi întinse, cuzdrobiri ale ţesuturilor, cu lipsă de substanţă,care nu permite realizarea suturii primare,aşteptându-se vindecarea secundară a plăgii.Sutura secundară constă de fapt înghidarea vindecării secundare prin exciziilimitate, de avivare şi degajare, atât la nivelultegumentului, cât şi al mucoaselor, care săpermită o vindecare a ţesuturilor cât maiapropiată de normal.în chirurgia oro-maxilo-facială, vindecareasecundară ghidată trebuie evitată pe cât posibil,din cauza formării de cicatrici inestetice.Consideraţii generale privindplăgile oro-maxilo-facialeIndiferent de tipul de sutură, este necesarărespectarea unor principii generale, care săpermită un rezultat fizionomie şi funcţional optim:• structurile lezate vor fi repoziţionate cât maiaproape de poziţia lor anatomică;• reconstrucţia defectelor post-traumatice se varealiza folosind ţesuturi cu proprietăţi (grosime,textură, culoare etc.) cât mai apropiate de celeale structurilor afectate; în acest sens, se potfolosi lambouri locale sau de la distanţă, metodede expansiune tisulară şi în ultimă instanţălambouri liber vascularizate;• se va avea în vedere refacerea continuităţiistructurilor afectate: neurorafia în cazul secţionăriiramurilor nervoase, repoziţionarea sau refacereacontinuităţii ducturilor salivare principale etc.;• drenajul plăgilor post-traumatice este necesarîn condiţiile în care, la nivelul spaţiului mort, nus-a putut obţine o hemostază perfectă, prinligatură vaselor secţionate, electrocoagulare saufolosirea de materiale hemostatice intratisulare;în aceste situaţii se recomandă drenajulaspirativ, care va fi menţinut atâta timp câtlimitează spaţiul mort chirurgical, cu diminuareariscului de infectare secundară;• principial, pentru plăgile oro-maxilo-faciale,firele de sutură neresorbabile vor fi menţinute 7zile; dacă vindecarea plăgii este întârziată, sepot menţine firele de sutură mai mult timp şi sepot aplica benzi adezive care să limitezetensiunea în marginile plăgii.Factori de risc pentru vindecareaîntârziată a plăgilorFactori de risc locali:• plăgi zdrobite;• corpi străini restanţi în plagă după efectuareasuturii primare;• folosirea excesivă a electrocoagulării, care vainduce multiple zone de necroză locală;• sutura plăgii în tensiune;• hematoame;• suprainfectarea plăgii.Factori de risc generali:• diabetul zaharat sau alte boli metabolice;• deficite nutriţionale;• imunosupresia, inclusiv cea medicamentoasăprin corticoterapiei• vârsta avansată;• radio/chimioterapie în antecedente.

Tratamentul cicatricilorAdeseori, plăgile traumatice duc laformarea de cicatrici care induc un deficit esteticsau/şi funcţional. în aceste situaţii, este uneorinecesară reintervenţia, care poate consta în:• revizia chirurgicală a plăgii, cu repoziţionareacorectă la nivelul punctelor-cheie;• detensionarea cicatricilor retractile, prin plastiiîn „V-Y” sau plastii în „Z”;• excizia zonelor care prezintă tatuajetraumatice ca urmare a retenţiei de corpi străinide mici dimensiuni;• aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi,pentru cicatricile hipertrofice;Fracturile mandibuleiMandibula este cel mai mare şi mairezistent os al viscerocraniului, dar, cu toateacestea, prin poziţia sa proeminentă, esteexpusă cel mai frecvent traumatismelor craniofaciale.Studiile clinico-statistice arată căaproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniuluisunt localizate la nivelul mandibulei,deşi s-a demonstrat experimental că rezistenţala impact a osului mandibular este de aproape 4ori mai mare decât cea a maxilarului.Există o serie de particularităţi anatomiceale mandibulei, care influenţează biomecanicafracturilor acestui os. Mandibula prezintă unsegment orizontal în formă de potcoavă (corpmandibular format din simfiza mentonieră şi douăporţiuni laterale), continuat prin intermediulunghiului mandibular, de o parte şi de alta, cudouă segmente verticale (ramuri mandibulare).Mandibula se fixează de neurocraniu, lanivelul osului temporal, prin intermediul celordouă apofize ale ramului mandibular: condilulmandibular, care intră în alcătuirea articulaţieitemporo-mandibulare, şi apofiza coronoidă, careprin intermediul m. temporal se fixează descuama temporalului. în raport cuviscerocraniul, mandibula este un os mobil,susţinut şi mobilizat de musculatura ridicătoarea mandibulei, iar raporturile dintre arcadeledentare (ocluzia dentară) ghidează şi limiteazăfuncţional dinamica mandibulară. Faţă destructurile cervicale, mandibula este ancorată şimobilizată prin intermediul musculaturiisuprahioidiane, în fapt un complex musculoligamentarcu rol în mişcările de deschidere agurii (musculatura coborâtoare a mandibulei).Astfel, mandibula este supusă acţiuniiantagoniste a două grupe musculare care omobilizează: grupul ridicător, posterior (formatdin muşchii maseteri, temporali şi pterigoidieni,care mobilizează mandibula în sus, înainte şispre lateral) şi grupul coborâtor, suprahioidian,anterior (format din muşchii geniohioidieni,milohioidieni şi digastrici, care mobilizeazămandibula în sensul deschiderii gurii).Particularităţile anatomice şi structuraleale osului mandibular, alături de prezenţadinţilor şi de influenţele complexe ale muşchilorinseraţi pe mandibulă, au un rol important înbiodinamica fracturilor de mandibulă.EtiopatogenieFracturile de mandibulă au frecvenţa ceamai crescută la sexul masculin (60-80%) şiafectează în special adulţii tineri, între 20 şi 45 deani, fiind destul de frecvente şi la copii, prin cădereaccidentală pe menton. Fracturile de mandibulăse asociază frecvent cu leziuni ale părţilor moi, înspecial la nivelul regiunii labio-mentoniere, şiuneori (până la 20% dintre cazuri) cu alte fracturiale viscerocraniului (maxilar, malar).Valorile medii ale frecvenţei fracturilor demandibulă în raport cu localizarea, indicate deHaug 1 sunt distribuite astfel: corpul mandibulei -29%, condilul mandibular - 26%, unghiulmandibulei - 25%, simfiza mentonieră şi zonaparasimfizară - 17%, ramul mandibulei - 4% şiprocesul coronoid -1%. După Navarro şi colab. 2 ,distribuţia frecvenţei arată astfel: corpulmandibulei - 21%, condilul mandibular - 36%,unghiul mandibulei - 20%, simfiza mentonieră şizona parasimfizară -14%, ramul mandibulei - 4%,procesul coronoid - 2% şi procesul alveolar - 3%.Variaţiile procentuale sunt semnificative de la unstudiu la altul, dar se poate concluziona faptul căfrecvenţa fracturilor de mandibulă este cea maiFigura 9.3. Distribuţia frecvenţei fracturilor demandibulă în funcţie de localizare.

mare şi egal distribuită pentru corpul, unghiul şicondilul mandibular, în timp ce fracturile de ram şiapofiză coronoidă sunt destul de rare (Fig. 9.3).Principala cauză a fracturilor demandibulă o constituie agresiunile umane. Pelocul doi se situează accidentele rutiere, urmateîn ordinea frecvenţei de accidentele de muncă,căderile accidentale (mai ales la copii şivârstnici), accidentele sportive, agresiunileanimale şi alte cauze 3 .Un alt factor etiologic care nu trebuieneglijat totuşi în apariţia fracturilor demandibulă este de natură iatrogenă, şi anume:• fractura unghiului mandibular în timpulmanoperelor de odontectomie a molarilor deminte inferiori incluşi• fractura mandibulei în timpul sau dupăîndepărtarea unor chisturi mandibularevoluminoase• fractura mandibulei în timpul sau dupărezecţiile marginale extinse pentru extirpareaunor tumori benigne sau maligne de la acestnivel.BiomecanicăZone de minimă rezistenţăDin punct de vedere biomecanic,mandibula prezintă zone de minimă rezistenţădatorate particularităţilor anatomice aleacesteia:• zona parasimfizară, în dreptul caninuluiinferior - lungimea rădăcinii caninului şi poziţiasa anatomică în zona de curbură a arculuimandibular subminează rezistenţa osoasă laacest nivel;• gaura mentonieră, situată la nivelul corpuluimandibularîntre cei doi premolari, constituie deasemenea o zonă de minimă rezistenţă;• unghiul mandibulei - curbura anatomică de laacest nivel, grosimea osoasă mai redusă,precum şi prezenţa molarilor de minte inferioriincluşi sau semiincluşi reduc considerabilrezistenţa la impactul direct sau indirect;• colul condilului mandibular - prin forma şiînclinaţia sa anatomică;• procesul alveolar - prezenţa dinţilor şicorticalele subţiri de la acest nivel constituie zonede minimă rezistenţă; cu toate acestea, fracturilede proces alveolar la mandibulă au o incidenţămai redusă decât la maxilar, prin protecţiaasigurată de marginea bazilară a mandibulei.Un factor distinct care determină zone derezistenţă scăzută a osului mandibular îlconstituie anumite entităţi patologice locale saugenerale, expunând mandibula la aşa-numitele„fracturi în os patologic”:• factori locali:- chisturi voluminoase, tumori benignesau maligne ale mandibulei;- osteomielita mandibulei;- osteoradionecroză mandibulei;• factori generali:-osteopatii de diverse etiologii careafectează mandibula (în specialosteoporoza, displazia fibroasă,cherubismul etc.).De asemenea, anumite situaţii particularepot determina scăderea rezistenţei osoase amandibulei:• statusul dento-parodontal corespunzătoranumitor categorii de vârstă:-la copii - datorită prezenţei mugurilordinţilor permanenţi, atât în dentiţiatemporară, cât şi în cea mixtă, prezintăzone de rezistenţă minimă la acest nivel,dar care sunt compensate de prezenţaunui periost gros, care favorizează apariţiafracturilor incomplete, „în lemn verde“;- la vârstnicii edentaţi parţial sau total -zonele edentate prezintă resorbţie osoasăaccentuată, fapt care duce la scăderearezistenţei mandibulei la impact.• implanturile dentare inserate la nivelulmandibulei pot favoriza apariţia fracturilor,datorită scăderii rezistenţei osoase prin însăşiprezenţa lor la nivelul osului.Mecanisme de producerea fracturilor de mandibulăAgentul traumatic poate produce fracturamandibulei fie la locul de aplicare (fracturădirectă), fie ta distanţă (fractură indirectă). Sedescriu multiple mecanisme de producere afracturilor de mandibulă: flexie, presiune,tasare, forfecare sau smulgere.Mecanismul de flexieEste cel mai frecvent întâlnit, agentultraumatic producând oînchidere sau o deschiderea arcului mandibular, osul putându-se fracturaatât la locul de aplicare a forţei (fractură directă),cât şi la distanţă (fractură indirectă). Flexia constă

de fapt în acţiunea concomitentă şi antagonistă aunor forţe de compresie şi respectiv de tensiune.Pentru a face o paralelă, îndoirea progresivă pânăla rupere a unui băţ presupune apariţia unor forţede compresie pe interior şi a unor forţe de tensiunepe exterior, fapt pentru care băţul se va rupeprogresiv dinspre exteriorul spre interiorul arculuiformat prin îndoire.O fractură directă produsă de untraumatism aplicat la nivelul corpului mandibularva genera în punctul de aplicare a forţei o zonăde compresie la nivelul corticalei vestibulare şiconcomitent o zonă de tensiune la nivelulcorticalei linguale (Fig. 9.4a). în acest mod,corticală linguală se va fractura prima, iar linia defractură se va extinde rapid spre corticalăvestibulară. Deşi linia de fractură traverseazăîntreaga grosime a osului, corticalele s-aufracturat independent şi asincron, cele două liniide fractură de la nivelul corticalelornesuprapunându-se practic niciodată. Din acestmotiv, în cazul unei fracturi laterale a corpuluimandibular, pe ortopantomogramă apar douălinii de fractură foarte apropiate, care de fapt suntexpresia radiologică a unui singur focar defractură, dar care pot crea uneori confuzii pentruun clinician mai puţin experimentat.Prin acelaşi mecanism şi destul defrecvent simultan, se poate produce o fracturăindirectă, la distanţă de punctul de aplicare alforţei (de exemplu corpul sau unghiulmandibular de partea opusă), unde, datorităformei de arc a mandibulei, zona de compresieva fi la nivelul corticalei linguale, iar cea detensiune la nivelul corticalei vestibulare.De aceea, secvenţa fracturii indirecte vaproduce în prim moment cedarea corticaleivestibulare, şi apoi a celei linguale.De exemplu, un impact puternicparasimfizar va determina o fractură directă laacest nivel, precum şi o fractură indirectă lanivelul unghiului sau condilului mandibular departea opusă. într-o altă situaţie, un traumatismaplicat direct pe menton va induce o fracturădirectă mediosagitală (prin mecanism de flexie apotcoavei mandibulare) sau/şi două fracturiindirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanismde flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.în concluzie, în cazul fracturilor duble demandibulă, la locul de impact se produce ofractură directă,în timp ce la distanţă se produceuna indirectă.Mecanismul de presiuneDetermină la locul de aplicare a forţeifracturi directe, osul cedând nu prin mecanismde flexie, ci prin acţiunea directă a unui agentvulnerant cu energie cinetică foarte mare(traumatisme prin arme de foc).Mecanismul de tasareProduce fracturi indirecte atunci când osulprimeşte forţa în axul lung. Situaţia clinică ceamai comună pentru acest mecanism estefractura intracapsulară a capului condiluluiFigura 9.4. Principiul mecanismului de flexieîn fracturile de mandibulă.Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasareîn fracturile de mandibulă.

mandibular prin tasareaîn cavitatea glenoidă,în urma unui impact aplicat de jos în sus peunghi, în axul ramului mandibular (Fig. 9.5).Mecanismul de forfecareProduce de asemenea fracturi indirecte şise bazează pe principiul acţiunii şi reacţiunii.Prin acelaşi tip de impact vertical pe unghiulmandibulei, se produce fractura verticală aramului mandibular, cu traiect de la incizurasigmoidă la marginea bazilară în dreptulunghiului (Fig. 9.6).Figura 9.6. Principiul mecanismului deforfecare în fracturile de mandibulă.Mecanismul de smulgereEste un mecanism controversat pentrufracturile de mandibulă şi se referă la situaţiileîn care o contracţie puternică a m. temporalsmulge apofiza coronoidă.Deplasarea fragmentelorfracturateîn urma unui traumatism care a produs ofractură de mandibulă, se pot produce deplasăriprimare prin forţa şi direcţia impactului, precumşi deplasări secundare influenţate de factoriilocali.Deplasări primareUn agent vulnerant cu energie cineticăscăzută va induce o fractură incompletă, sau ofractură completă dar fără deplasare. Acelaşilucru se întâmplă în cazul fracturilor la copii, „înlemn verde”. Deşi iniţial aceste fracturi sunt fărădeplasare primară, pot apărea ulterior deplasărisecundare, mai ales sub influenţa grupelormusculare antagoniste care se inseră la nivelulmandibulei.Sub acţiunea unui agent vulnerant cuenergie cinetică mare, se produce o fractură lalocul impactului (fractură directă) sau/şi ladistanţă (fractură indirectă). în oricare dintresituaţii, fragmentele fracturate prezintădeplasări primare rezultate prin forţa şi direcţiatraumatismului.în cazul unor traumatisme extreme (accidentede circulaţie, arme de foc), rezultă fracturicominutive cu sau fără pierdere de substanţăosoasă, şi cu deplasări primare semnificative.Deplasări secundareDeplasările secundare ale fragmentelorosoase fracturate sunt influenţate atât de unfactor activ, constituit din acţiunea grupelorFigura 9.9. Fractură de corp mandibular,cu deplasare secundară a fragmentelor:a - imagine CT;b - ortopantomogramă nu evidenţiazădeplasarea fragmentelor.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

musculare antagoniste inserate pe mandibulă,cât şi de o serie de factori pasivi - localizarea şidirecţia liniei de fractură, precum şi statusuldentar.Factor activ: musculaturaAşa cum a fost arătat, la nivelul mandibuleise inseră două grupe musculare antagoniste: unaposterioară, ridicătoare a mandibulei (muşchiimasticatori), şi una anterioară, coborâtoare amandibulei (muşchii suprahioidieni), care vortrageindependent fragmentele osoase, pe direcţiarezultantei contracţiei acestora. Astfel, fragmenteleosoase fracturate vor prezenta deplasări secundareîn toate cele trei planuri (vertical, transversal şisagital), se pot rota în ax, sau chiar se pot angula.De exemplu, într-o fractură de unghi mandibular,fragmentul mic rezultat va fi ascensionat şitracţionat spre medial prin acţiunea rezultanteicontracţiei muşchilor ridicători ai mandibulei (m.maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), în timpFigura 9.7. Linie de fractură de corpmandibular drept, cu traiect favorabildeplasărilor secundare; linie de fractură decorp mandibular stâng care se opunedeplasărilor secundare.ce fragmentul mare, careva avea inserată întreagamusculatură suprahioidiană (mm. geniohioidieni,mm. milohioidieni şi pântecele anterior al m.digastric), se va deplasa în jos şi înapoi, şi de asemenealateral către partea fracturată prin acţiuneam. pterigoidian lateral de partea sănătoasă.Factor pasiv: localizareaCu cât localizarea liniei de fractură este maianterioară la nivelul corpului mandibular, cu atâtinserţiile musculare pe fragmentele fracturate vor fidistribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajuldintre fragmente va fi mai redus. Astfel, în cazulunei fracturi mediane, deplasarea secundară afragmentelor este minimă, datorită simetrieidistribuţiei forţelor musculare.Factor pasiv: direcţia liniei de fracturăEste un alt factor pasiv care permitedeplasările secundare induse de inserţiilemusculare, sau se opune acestora.în plan vertical, o linie de fractură lanivelul corpului sau unghiului mandibular, careare un traiect oblic de sus în jos şi dinainteînapoi, va fi pe direcţia de acţiune a rezultanteiforţelor musculare, şi deci practic nu se va opunedeplasărilor secundare. Dimpotrivă, o linie defractură cu traiect oblic de sus în jos şi dinapoiînainte va fi perpendiculară pe direcţia deacţiune a rezultantei forţelor musculare,favorizând reangrenarea fragmentelor şiîmpiedicând deplasările secundare (Fig. 9.7).în mod similar, în plan transversal, o liniede fractură orientată dinspre vestibular sprelingual şi dinapoi înainte va permite deplasărilesecundare. O linie de fractură orientată dinsprevestibular spre lingual şi dinainte înapoi vamenţine fragmentele angrenate, limitânddeplasările secundare (Fig. 9.8, 9.9).Figura 9.8. Linie de fractură de corpmandibular drept, cu traiect favorabildeplasărilor secundare; linie de fractură decorp mandibular stâng, care se opunedeplasărilor secundare.

Factor pasiv: statusul dentarPrezenţa dinţilor implantaţi pe fragmentulmic fracturat, dar şi pe arcada antagonistă, ducela limitarea deplasărilor secundare în planvertical, prin contactul dintre dinţii antagonişti(Fig. 9.10).Dintr-un alt punct de vedere, dacărădăcinile unui molar inferior rămân situate deoparte şi de alta a liniei de fractură, deplasărilesecundare suntîmpiedicate de prezenţa acestuidinte la nivelul focarului de fractură.Figura 9.10. Influenţa statusului dentar asupradeplasărilor secundare: a - prezenţa dinţilorpe fragmentul mic limitează deplasărilesecundare, prin raporturile de ocluzie;b - lipsa dinţilor pe fragmentul mic permitedeplasări secundare în plan vertical.Clasificarea fracturilorde mandibulăAvând în vedere diversitatea situaţiilorclinice ale fracturilor de mandibulă, sub influenţafactorilor anatomici şi biomecanici, numeroşiautori au încercat clasificarea acestor fracturidupă cele mai variate criterii. Dintre toateacestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:Clasificare după numărul liniilor defracturăDupă numărul liniilor de fractură,clasificarea este următoarea:• fracturi unice - există o singură linie defractură, la locul de impact, sau mai rar ladistanţă de acesta, delimitându-se douăfragmente osoase;• fracturi duble - există două linii de fractură,care împart mandibulaîn trei fragmente osoase,fragmentul intermediar prezentând deplasărisecundare importante; un caz particular estefractura paramediană dublă, în care fragmentulintermediar este trasîn jos şi rotat către lingual,cu pierderea consecutivă a inserţiilor anterioareale limbii, glosoptoză şi obstrucţia căilor aerienesuperioare;• fracturi triple - există trei linii de fracturăcare delimitează patru fragmente; situaţia ceamai frecventă este fractura paramedianăasociată cu fractură subcondiliană bilaterală înloviturile puternice pe menton;• fracturi cominutive - există numeroase liniide fractură care delimitează multiple fragmenteosoase; de obicei se datorează unortraumatisme cu energie cinetică foarte mare,cum sunt accidentele de circulaţie sauagresiunile prin arme de foc.Figura 9.11. Fractură parţială (marginală) a bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Clasificare după gradulde interesare osoasăDupa gradul de interesare osoasă, sedescriu:• fracturi incomplete (fisuri) - linia defractură are un traiect incomplet care nu ajungesă separe două fragmente osoase, continuitateamandibulei fiind păstrată;• fracturi complete (fracturi propriu-zise)- linia de fractură separă două fragmenteindependente, de cele mai multe ori fărămenţinerea continuităţii mandibulare;O situaţie particulară o constituiefracturile parţiale (marginale), care, chiardacă sunt complete, nu întrerup continuitateamandibulei, ci delimitează şi detaşează unfragment osos marginal (fracturile procesuluialveolar, fractura bazilarei mandibulei cudetaşarea unui fragment osos la nivelulunghiului sau mentonului) - Fig. 9.11.La copii, se descrie fractura „în lemnverde”, care indiferent de gradul de interesareosoasă (fractură incompletă sau completă), estefără deplasare, datorită manşonului periostalgros care menţine continuitatea mandibulară.Clasificare după relaţia cu mediul externDupa Rowe şi Killey\ se descriuurmătoarele forme:• fracturi închise sau simple - focarul defractură nu comunică cu mediul extern (cavitateaorală sau tegument); cel mai frecvent este vorbadespre fracturile ramului, condilului saucoronoidei mandibulei;• fracturi deschise sau compuse - focarul defractură comunică cu mediul extern (cel maifrecvent cu cavitatea orală; uneori cutegumentele, în traumatismele asociate cu plăgipenetrante ale părţilor moi); majoritateafracturilor corpului mandibular la pacienţiidentaţi sunt deschise în cavitatea orală.Clasificare după energia traumatismuluişi deplasarea fragmentelorîn funcţie de energia traumatismului,Navarro şi colab. 2 clasifică fracturile astfel:• traumatisme cu energie scăzută:- fracturi „în lemn verde”;- fracturi fară deplasare;• traumatisme cu energie crescută:- fracturi cu deplasare;- fracturi cominutive;- fracturi cu pierdere de substanţăosoasa.Dacă criteriile descrise mai sus aurelevanţă clinică şi mai puţin în alegereaconduitei terapeutice, există trei criterii clinicoterapeuticeesenţiale care definesc indicaţiile detratament:Clasificare după localizareaanatomică a liniei de fractură• fracturi ale corpului mandibular:-fracturi mediane - linia de fracturătrece printre cei doi incisivi centraliinferiori;-fracturi paramediane - linia defractură trece fie între incisivul central şicel lateral, fie între incisivul lateral şicanin;-fracturi laterale - linia de fracturăeste localizată între faţa distală acaninului şi faţa mezială a molarului deminte;• fracturi ale unghiului mandibular:- fracturi situate înaintea inserţiilormusculare (m. maseter şi m. pterigoidianmedial);-fracturi situate în plina masămusculara;• fracturi ale ramului mandibular:- fracturi verticale ale ramului - liniade fractură are traiect de la incizurasigmoidă la marginea bazilară în regiuneaunghiului mandibular;- fracturi oblice ale ramului - linia defractură are traiect oblic descendent de laincizura sigmoidă la marginea posterioarăa ramului, în 1/3 sa inferioară;- fracturi orizontale ale ramului -linia de fractură uneşte margineaanterioară cu cea posterioară a ramuluimandibular;• fracturi ale condilului mandibular:- fracturi subcondiliene joase(fracturile apofizei condiliene) -situate la baza apofizei condiliene; liniade fractură are un traiect oblic, de laincizura sigmoidă în jos şi înapoi cătremarginea posterioară a ramuluimandibular;- fracturi subcondiliene înalte(fracturile colului condilului) - situatestrict la nivelul colului condilului; linia de

fractură este transversală sau oblică laacest nivel;- fracturile capului condilian(intracapsulare) - sunt de fapt fracturicominutive, cu interesare strictintraarticulară;• fracturi ale apofizei coronoide - linia defractură are un traiect oblic în jos şi înainte,pornind de la incizura sigmoidă către margineaanterioară a ramului mandibular, la bazaapofizei coronoide.Clasificare după statusul dentoparodontalşi ocluzal, în relaţie cuposibilitatea tratamentului ortopedicDupă Kruger şi Schilli 5 , clasificareafracturilor după statusul dento-parodontal şiocluzal, în relaţie cu posibilitatea tratamentuluiortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea:• tip A - status dento-parodontal favorabilaplicării atelelor;• tip B - edentat total sau parţial cu situaţienefavorabilă aplicării atelelor;• tip C - dentiţie temporară sau mixtă,nefavorabilă aplicării atelelor.Clasificare după localizarea linieide fractură, raportată la dentiţie,în relaţie cu posibilitateatratamentului ortopedicDupă Kazanjian şi Conversă, clasificareadupă localizarea liniei de fractură, raportată ladentiţie, în relaţie cu posibilitatea tratamentuluiortopedic (aplicarea atelelor), este următoarea:• Clasa I - dinţi prezenţi pe ambele fragmentefracturate;• Clasa a ll-a - dinţi prezenţi numai pe unul dintrefragmentele fracturate (fractură retrodentară);• Clasa a lll-a - dinţi absenţi pe ambelefragmente fracturate (edentat total).Aceste ultime două clasificări oferăinformaţii suplimentare asupra indicaţiei detratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, deexemplu, o fractură laterală a corpuluimandibular tip A, clasa I are indicaţie clară detratament ortopedic (imobilizare intermaxilarăcu aţele).în schimb, pentru o fractură laterală acorpului mandibular tip A, clasa a ll-a (fracturăretrodentară), indicaţia terapeutică este deosteosinteză şi nu de tratament ortopedic.Aspecte clinice ale fracturilorde mandibulăSemne clinice comunefracturilor de mandibulăSemnele clinice reprezentative pentrudiagnosticul fracturilor de mandibulă se împartîn trei categorii (după V. Popescu 7 ):a) Semne clinice de întrerupere acontinuităţii osoase• deformări osoase ale etajului inferior al feţei;• mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;• crepitaţii osoase;• diminuarea sau absenţa transmiterii mişcărilorîn ATM, de partea lezată;• modificări ale raporturilor de ocluzie;b) Tulburări funcţionale• durere spontană sau provocată la mişcărilemandibulei sau la examenul clinic, masticaţieimposibilă, jenă în deglutiţie, fonaţie;c) Semne clinice asociate leziuniitraumaticeCervico-faciale:• edemul părţilor moi, echimoze, hematoame,excoriaţii sau plăgi perimandibulare, hemoragii;• tulburări de sensibilitate pe traiectul nervuluialveolar inferior (hipoestezii, anestezii);Orale:• luxaţii sau fracturi dentare, hematoame şi plăgiale mucoasei fixe şi mobile orale la nivelulprocesului alveolar şi fundului de sac vestibular,hemoragii (Fig. 9.12);La pacienţii cu fracturi de mandibulă,examenul clinic constă în inspecţia şi palpareacervico-facială şi orală, pentru evidenţiereasemnelor clinice descrise mai sus.La inspecţie se observă toatemodificările părţilor moi şi ale conturului osos,precum şi tulburările de ocluzie.La palpare se va urmări conturul marginiibazilare la nivelul corpului mandibular şi almarginii posterioare a ramului, pentru aevidenţia prezenţa focarelor de fractură, pe bazaurmătoarelor elemente clinice:• puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);

de fractură; aceste manevre vor fi efectuate cublândeţe, pentru a nu provoca dureri şi a nuaccentua deplasarea fragmentelor. Nu se vainsista pentru perceperea crepitaţiilor osoase!Manevrele LebourgAceste manevre 8 au un caracter orientativîn stabilirea diagnosticului şi constau îndepistarea punctelor dureroase de la nivelulfocarelor de fractură prin presiune exercitatăindirect pe mandibulă, la distanţă de focar:• la presiunea sagitală pe menton apare durerela nivelul focarului de fractură în cazul fracturilorunghiului, ramului sau condilului mandibular;• la presiune bilaterală transversală către medialpe unghiurile mandibulare, apare durere lanivelul focarului de fractură în cazul fracturilorcorpului mandibular (mediane, paramedianesau laterale);• la presiune bilaterală verticală pe unghiurilemandibulare, apare durere la nivelul focaruluide fractură în cazul fracturilor de ram sau condilmandibular (manevra are o relevanţă clinică maiscăzută decâtîn cazul aplicării presiunii sagitalepe menton).Figura 9.12. Fractură de corp mandibularstâng: a - aspect clinic cervico-facial;b-aspect clinic oral.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)• discontinuitate osoasă;• înfundări sau proeminenţe osoase;• decalaje între fragmente;• mobilitate anormală a fragmentelor, uneoripercepându-se crepitaţii osoase;Semne clinice specifice diferitelorlocalizări ale fracturilor demandibulăFracturile mediane (mediosimfizare)Linia de fractură este situată între cei doiincisivi centrali inferiori, având traiect oblicdescendent paramedian către margineabazilară, ocolind simfiza mentonieră (zonă curezistenţă crescută) - Fig. 9.13.Tehnica de apreciere a mobilităţiianormale a fragmentelor osoaseV. Popescu 7 descrie o metodă simplă deapreciere a mobilităţii osoase. Se prind cele douăfragmente de o parte şi de alta a focarului defractură, cu policele aplicat oral, pe faţa ocluzalăa dinţilor, sau pe creasta alveolară la edentaţi,celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pemarginea bazilară a mandibulei. Se imprimămişcări în plan vertical şi orizontal, pentru adecela mobilitatea anormală la nivelul focaruluiFigura 9.13. Fractură mediană de mandibulă,cu avulsia incisivului central inferior stâng şiplagă a mucoasei orale.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Traumatismele de intensitate scăzutădetermină de obicei fracturi mediane fărădeplasare primară, în acest caz deplasărilesecundare fiind reduse, având în vedere faptul căcele două fragmente osoase sunt simetrice, iarforţele musculare care acţionează asupra lor suntîn echilibru. în mişcarea de închidere a gurii, apareun diastazisîntre cele două fragmente, şi implicito diastemă între cei doi incisivi centrali inferiori,datorită tracţiunilor divergente ale muşchilorridicători ai mandibulei. La deschiderea gurii,fragmentele osoase revin progresiv în contact, cudispariţia diastemei, prin acţiunea centripetă amusculaturii suprahioidiene. Aceste deplasărisecundare în care fragmentele fracturate sedepărtează şi se apropie laînchiderea şi respectivdeschiderea gurii determină aşa-numita „ocluzieîn armonică” (Fig. 9.14).Figura 9.14. Fractură mediană de mandibulă,cu deplasarea fragmentelor odată cumişcările mandibulei - „ocluzie în armonică”,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Dacă traumatismul a fost puternic, se potproduce deplasări primare, care induc undecalaj interfragmentar atât în plan vertical, câtşi orizontal. în această situaţie, ocluzia serealizează numai pe fragmentul ascensionat, cuapariţia unei inocluzii verticale la nivelul dinţilorde pe fragmentul coborât şi adeseori lingualizat.De multe ori, la examenul clinic cervico-facialse constată existenţa unei plăgi tegumentarezdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere,indicând locul de impact. La examenul clinic oral,se constată prezenţa unei plăgi liniare afibromucoasei gingivale între cei doi incisivi centraliinferiori, însoţită de echimoze perifocale la nivelulfundului de sac vestibular frontal inferior şi almucoasei labiale inferioare, precum şi la nivelulmucoasei planşeului bucal anterior. La palpare, sepercepe mobilitatea anormală a fragmentelor.O situaţie clinică particulară este fractura„în lambda”, în care linia de fractură porneşteîntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelulsimfizei mentoniere se desparteîn două traiecteoblic descendente către marginea bazilară,delimitând un fragment triunghiular cu vârful însus şi baza formată din bazilara mandibulei.Fracturile paramediane(parasimfizare)Linia de fractură se situează paramedian,fie între incisivul central şi cel lateral, fie întreincisivul lateral şi canin, având un traiectdescendent parasimfizar către margineabazilară. în funcţie de forţa traumatismului şidirecţia liniei de fractură, acestea pot fi fărădeplasare, sau cu deplasare.Fracturile fără deplasare au osimptomatologie clinică redusă, cu prezenţaunei plăgi a gingivo-mucoasei procesuluialveolar, a unei spaţieri interdentare şi a uneimobilitatăţi anormale la nivelul focarului defractură. Adeseori apar echimoze genio-labialeşi în treimea anterioară a planşeului bucal.în cazul fracturilor cu deplasare, aceastapoate fi primară, în urma traumatismului, sausecundară, sub acţiunea grupelor musculareasimetric inserate pe cele două fragmentefracturate. Astfel, apar deplasări secundare atâtîn plan vertical, cât şi orizontal, fragmentul micfiind tracţionat în sus (de m. maseter şi m.temporal) şi înăuntru (de m. pterigoidian), iarfragmentul mare în jos şi înapoi (de musculaturasuprahioidiană). La examenul oral, se constatăcei mai frecvent o ocluzie normală la nivelul

fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticalăpe fragmentul mare, mai ales în zona anterioară;alteori, în cazul deplasărilor mai importante,favorizate de un traiect de fractură oblic(„fractură în bandulieră”), fragmentul micprezintă contacte dentare premature, iarfragmentul mare se găseşte în inocluzie verticalăşi sagitală mai accentuată (Fig. 9.15).de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor pefragmente pot permite sau limita acestedeplasări secundare (Fig. 9.16).Pacientul poate prezenta excoriaţii, plăgisau hematoame la nivelul regiunii genieneinferioare sau submandibulare, plăgi la nivelulfibromucoasei gingivale care deschid focarul defractură şi hematoame ale mucoasei fundului desac vestibular şi planşeului bucal. Din cauzaFigura 9.15. Fractură paramediană demandibulă, cu deplasare verticală secundarăa fragmentelor, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fracturile lateraleLinia de fractură se situează oriunde întrefaţa distală a caninului şi cea mezială a molaruluide minte, putând fi verticală sau oblică, cu untraiect descendent către marginea bazilară. Se potproduce atât prin mecanism direct, cât şi indirect,fracturile indirecte prezentând deplasări primareminime. Deplasările secundare sunt maiimportante decât în celelalte localizări descrisemai sus, prin acţiunea antagonistă a grupelormusculare care se inseră independent pe celedouă fragmente osoase asimetrice.Astfel, apar deplasări caracteristice alefragmentelor osoase, atât în plan orizontal, cât şiîn plan vertical. Fragmentul mic este tracţionatînsus, înainte şi eventual rotatîn ax, cu basculareasa înăuntru sau, mai rar, în afară, sub acţiunearezultantei forţelor muşchilor ridicători, carepredomină net faţă de musculatura coborâtoarerămasă inserată pe acest fragment. Fragmentulmare este deplasat în jos, înapoi şi către parteafracturată, sub acţiunea musculaturiisuprahioidiene, care se inseră predominant peacest fragment. în plan orizontal se poateproduce astfel o încălecare a fragmentelor, cuscurtarea corpului mandibular şi devierea linieimediane către partea fracturată. Orientarea linieiFigura 9.16. Fractură laterală a corpuluimandibular; a - aspect clinic; b - aspectradiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)decalajului mare dintre fragmente, poate apăreaelongaţia sau chiar secţionarea traumatică apachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cuapariţia consecutivă a unei hemoragii relativimportante la nivelul plăgii orale şi a uneihipoestezii sau anestezii în teritoriul n. alveolarinferior (semnul Vincent d’Alger). Tulburărileocluzale în fracturile laterale sunt mai accentuate,cu inocluzie la nivelul fragmentului mare şicontact prematur ocluzal la nivelul fragmentuluimic. în cazul în care fragmentul mic este edentatsau arcada antagonistă este edentată terminal,acesta este mult ascensionat, accentuânddecalajul între fragmente, cu proeminenţabontului osos proximal la nivelul cavităţii orale.

Fracturile unghiului mandibularFracturile unghiului mandibular suntdestul de frecvente, fiind favorizate de grosimeaosoasă mai scăzută de la acest nivel, de curburaosului de la nivelul gonionului şi nu în ultimulrând de prezenţa molarului de minte inclus sauerupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prinmecanism direct, fie indirect prin lovituri pementon sau la nivelul corpului mandibular departea opusă. Se descriu două situaţii distincteatât din punct de vedere clinic, cât şi terapeutic:linia de fractură poate fi situată în plină masămusculară (chinga musculară formată de m.maseter şi m. pterigoidian medial), sau respectivînaintea inserţiei acestor muşchi.Fracturile în plină masă musculară suntaproape întotdeauna fără deplasare şi cu untablou clinic discret conturat: tumefacţie aregiunii parotideo-maseterine, cu prezenţaechimozelor la acest nivel, trismus moderat,punct dureros la presiunea directă pe unghi sauia presiunea antero-posterioară pe menton(manevra Lebourg).Fracturile situate înaintea inserţiilormusculare sunt caracterizate prin deplasărimarcate ale fragmentelor, deoarece suntantrenate aproape exclusiv de grupele musculareantagoniste - pe fragmentul mic se inseră numaimuşchii ridicători, în timp ce pe fragmentul mare,muşchii suprahioidieni se inseră în totalitate.Astfel, fragmentul mic este tras în sus şi înaintede muşchii ridicători ai mandibulei, iar fragmentulmare este tras în jos şi înapoi de muşchiisuprahioidieni şi lateral către focarul de fracturăde m. pterigoidian lateral de partea sănătoasă.Prezenţa molarului de minte inclus sau erupt pearcadă,în contextul localizării liniei defracturăîndreptul acestuia, limitează deplasările secundareFigura 9.17. Fractură de unghi mandibular -aspect radiologic: prezenţa molarului de mintelimitează deplasarea fragmentelor,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).La examenul clinic se evidenţiază edempost-traumatic, echimoze sau hematoame lanivelul regiunii parotideo-maseterine şiperiangulomandibulare de partea fracturată,trismus, soluţie de continuitate a fibromucoaseigingivale în dreptul molarului de minte, precumşi ascensionarea fragmentului mic, careproemină la la nivelul cavităţii orale. Ocluzia estedeschisă la nivel frontal şi lateral de parteaafectată, existând contact prematur alfragmentului mic cu arcada antagonistă.Fracturile verticale ale ramuluimandibularSunt fracturi mai rare în care linia defractură este situată în plină masă musculară,având un traiect vertical de la incizura sigmoidăla marginea bazilară a mandibulei în dreptulunghiului mandibular. De obicei sunt rezultatulunor traumatisme directe aplicate în dreptulunghiului, de josîn sus, fractura producându-seprin mecanismul de forfecare. Aceste fracturisunt în general fără deplasare sau cu deplasăriminime, clinic fiind prezent edemul posttraumaticregional, trismus discret, dureri lapresiune, ocluzia rămânând nemodificată.Fracturile orizontale şi obliceale ramului mandibularDeşi linia de fractură este localizată în plinămasă musculară, traiectul ei oblic sau orizontal vafavoriza deplasările secundare, producându-se oîncălecare (telescopare) a fragmentelor, prinacţiunea directă a traumatismului, dar şi princontracţia muşchilor inseraţi pe fragmente (Fig.9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracţionatînainte, în sus şi înăuntru de m. temporal şipterigoidian lateral, în timp ce fragmentul mare vafi ascensionat sub acţiunea m. pterigoidian medialşi m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare aramului mandibular, manifestată clinic prin aşanumitaocluzie „în doi timpi” - la închiderea gurii,contactele dentare interarcadice se produc maiîntâi la nivelul molarilor de partea fracturată, şiapoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,printr-un efort muscular de închidere în ocluzie.Clinic, se constată edemul post-traumaticla nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneoricu prezenţa echimozelor sau hematoamelor,trismus, devierea mandibulei de parteafracturată (prin scurtarea ramului de acea parte)

Figura 9.18. Fractură oblică a ramuluimandibular, fără deplasare,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 9.19. Fractură subcondiliană joasăstângă, cu deplasare.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)şi durere la presiunea laterală pe mandibulă sauantero-posterioară pe menton (manevraLebourg). Atunci când linia de fractură trece subspina Spix, poate apărea hipoestezie sauanestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnulVincent d’Alger). La nivelul cavităţii orale nu suntprezente soluţii de continuitate, putându-seevidenţia însă echimoze sau hematoamesubmucoase la nivelul comisurii intermaxilare.Fracturile subcondiliene joase(fracturile apofizei condiliene)Linia de fractură are un traiect oblic de laincizura sigmoidă la marginea posterioară amandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m.pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe orifără deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturiindirecte (traumatisme de intensitate redusă carenu produc deplasări primare), iar deplasărilesecundare sunt limitate de chinga muscularăreprezentată de m. maseter şi m. pterigoidianmedial, în detrimentul m. pterigoidian lateral. Untraumatism mai puternic produce o deplasareprimară, fapt care va rupe echilibrul forţelormusculare şi va permite deplasările secundare (Fig.9.19). Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şiînainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral, în timpce fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi demuşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidianmedial, m. temporal), realizându-se telescopareafragmentelor şi deci scurtarea ramului mandibular,cu devierea mentonului de partea afectată şi ocluziacaracteristică „în doi timpi”. Fracturilesubcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisăanterioară (contact prematur pe grupul molar,bilateral, simetric sau nu).Fracturile subcondiliene înalte(fracturile colulului condilian)Linia de fractură este localizată la nivelulcolului condilian, considerat zonă de rezistenţăscăzută a mandibulei. Sunt fracturi produse maiales prin mecanism indirect, prin traumatismeaplicate la nivelul mentonului sau unghiuluimandibular. Deplasările secundare suntfrecvente şi de amploare. Condilul este basculatînainte sau înapoi şi tracţionatînăuntru de cătrem. pterigoidian lateral, în timp ce fragmentulmare este tracţionat în sus şi înapoi demusculatura ridicătoare a mandibulei. Seproduce astfel scurtarea ramului mandibular,care, din punct de vedere ocluzal, va determinacontact prematur la nivelul molarilor pe parteaafectată, inocluzie frontală şi laterală pe parteaopusă, ocluzie în doi timpi şi devierea linieimediene a mandibulei de partea fracturată.Capul condilian poate rămâne angrenatînarticulaţie, sau poate fi dislocat, pierzândcontactul cu discul articular şi cavitateaglenoidă. LindahP clasifică fracturile coluluicondilian după raportul dintre cele douăfragmente fracturate, precum şi după relaţiacapului condilian cu cavitatea glenoidă, astfel:• relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei(Fig. 9.20a):- fracturi fără deplasare (rare);- fracturi cu deplasare:- cu telescopare medială/laterală;- cu basculare anterioară/ posterioară;- fără contactîntre fragmentele osoase;• relaţia capului condilului cu fosa glenoidă (Fig.9.20b):- fără deplasare;

Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular după Lindahl:a - relaţia fragmentului mic cu restul mandibulei; b - relaţia capului condilului cu fosa glenoidă.- cu deplasare;- cu dislocare.Indiferent de situaţia clinică, semneleclinice dominante sunt durerea la palparearegiunii preauriculare şi a conductului auditivxtern şi lipsa transmiterii mişcărilor condilienela examenul clinic palpator al articulaţieitemporo-mandibulare.Sunt destul de frecvente cazurile defractură dublă a colului condilian prin mecanismindirect, în urma traumatismelor directe aplicatepe menton. în aceste situaţii, se producescurtarea ramului mandibular bilateral, cucontacte premature molare bilaterale şi ocluziedeschisă frontală marcată (Fig. 9.21).Fracturile capului condilian(intracapsulare)Interesează strict porţiunea intraarticularăa condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,prin tasare, în urma unui impact vertical peunghiul mandibular sau prin lovitură pe menton.

Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian,care dau naştere de fapt unor fracturi cominutive,cu fragmente multiple, nedetaşate, care distrugsuprafaţa articulară a condilului, capsulaarticulară rămânând de regulă integră. O altăvariantă de fractură este aceea cu detaşareaparţială sau totală a unui fragment osos dinsuprafaţa articulară a capului condilian, carerămâne intraarticular, dar este translat anterior.Se pot asocia frecvent leziuni ale menisculuiarticular şi fracturi ale cavităţii glenoide, care setraduc clinic prin limitarea antalgică a mişcărilormandibulei. De asemenea, conductul auditivextern poate fi perforat, cu apariţia otoragiei.Simptomatologia clinică este mai estompată decâtîn cazul fracturilor colului condilian, tulburările deocluzie fiind absente sau reduse.Fracturile apofizei coronoideSe produc cel mai frecvent prin mecanismdirect, în urma unor traumatisme laterale violentecare fracturează arcada temporo-zigomatică, oînfundă şi, la rândul ei, fracturează apofizacoronoidă. Se descrie şi mecanismul prin smulgere,datorat unei contracţii violente a m. temporal atuncicând pacientul are gura deschisă.Pot fi fracturi incomplete, fără deplasare,la care simptomatologia clinică este ştearsă,diagnosticul stabilindu-se numai prin examenradiologic. în cazul fracturilor complete, apofizacoronoidă este desprinsă tracţionată în sus şiînainte, sub arcada zigomatică, fapt care vadetermina o limitare antalgică a deschideriigurii, fără a exista tulburări de ocluzie (Fig. 9.22).Tipuri particulare de fracturide mandibulăFracturi paramediane/laterale dubleExistă două linii de fractură situate de-oparte şi de alta la nivelul corpului mandibular(două fracturi paramediane sau laterale, saurespectiv o fractură paramediană asociată cuuna laterală). în oricare dintre aceste situaţii,rezultă un fragment intermediar anterior, carecuprinde arcul mentonier, şi două fragmenteposterioare. Fragmentul intermediar estetracţionat în jos şi înapoi de musculaturasuprahioidiană, producându-se o cădere amentonului cu inocluzie frontală. Consecutivacestei deplasări posterioare, se produceglosoptoza, care duce la apariţia insuficienţeirespiratorii obstructive superioare. Fragmenteleposterioare sunt fie ascensionate şi rotate sprelingual prin acţiunea muşchilor milohioidieni şipterigoidieni laterali, sau pot fi tracţionate însus şi în afară sub acţiunea muşchilor ridicătoriai mandibulei (Fig. 9.23).Figura 9.23. Fractură dublă de corp mandibular:a - reprezentare schematică; b - aspect clinic,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 9.22. Reconstrucţie CT-3DFractură apofiză coronoidă(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Fracturi mediane/paramedianeasociate cu fracturi ale unghiuluimandibularSe delimitează un fragment ososintermediar, care este coborât şi rotat sprelingual sub acţiunea musculaturii suprahioidiene,fragmentele laterale fiind ascensionate demuşchii ridicători ai mandibulei. Aceste deplasărisecundare sunt importante, inducând tulburăride ocluzie majore, atât în plan transversal,cât şi vertical (Fig. 9.24).Fracturi de corp/unghi mandibularasociate cu fracturi ale condiluluimandibular de partea opusăSe delimitează trei fragmente osoase, cudeplasări secundare importante, având carezultat îngustarea arcului mandibular,scurtarea ramului cu laterodeviaţie consecutivăşi tulburări importante de ocluzie, cu contactprematur la nivelul molarilor şi inocluzie frontală(Fig. 9.25).Fracturi duble ale unghiuluimandibularApar în special prin traumatismeputernice la adulţi tineri, dentaţi, care uneoriprezintă molarii de minte inferiori incluşi,bilateral (Fig. 9.26).Figura 9.24. Fractură dublă de mandibulă -corp mandibular drept şi unghi stâng:a - reprezentare schematică; b - aspectradiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)Figura 9.26. Fractură dublă de unghimandibular:a - reprezentare schematică; b - aspectradiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fracturi duble ale condiluluimandibularFigura 9.25. Fractură dublă de mandibulă -corp mandibular drept şi subcondilianăstângă: a - reprezentare schematică;b - aspect radiologic.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)Se întâlnesc mai frecvent la copii princăderi accidentale pe menton, cu scurtareaambelor ramuri mandibulare, contact molarbilateral şi ocluzie deschisă frontală (Fig. 9.27).

proces alveolar, parţial desprins şi mobil, în bloccu grupul dentar respectiv. Sunt fracturideschise în cavitatea orală şi se însoţesc dedeplasări vestibulare sau linguale, precum şi defracturi, luxaţii sau avulsii ale dinţilor de la acestnivel (Fig. 9.28). O situaţie particulară estefractura procesului alveolar ca şi accident alextracţiei dentare.Figura 9.27. Fractură subcondiliană bilaterală:a - reprezentare schematică; b - aspectradiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fracturi cominutiveSe datorează unor traumatisme violente(accidente de circulaţie, arme de foc), în urmacărora apar numeroase linii de fractură cu direcţiişi localizări diferite, delimitând multiplefragmente osoase. Deplasarea acestor fragmentepoate fi extrem de variată, cu tulburări ocluzalegrave.Nu de puţine ori, aceste fracturi sunt cupierderi de substanţă osoasă, însoţite de leziunidentare (fracturi dentare, luxaţii, avulsii) şi deplăgi ale părţilor moi perimandibulare şi alemucoasei orale, cu deschiderea focarelor defractură la acest nivel. Fragmentele osoasemultiple, pierderile de substanţă osoasă,asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului,precum şi prezenţa unor plăgi delabrante conferăun caracter complex tratamentului acestorpacienţi, cu dificultăţi în asigurarea contenţieîosoase şi a vindecării.Fracturile procesului alveolarSunt definite ca fracturi parţiale alemandibulei, cu păstrarea continuităţii osoase.Cel mai frecvent sunt localizate în regiuneafrontală, care este mai expusă traumatismelor,şi mai rar în regiunea laterală. Rezultă printraumatisme directe, care pot produce fie ozdrobire multifragmentară a procesului alveolar,cu sau fără pierdere de substanţă osoasă, fietraiectul de fractură delimitează un fragment deFigura 9.28. Fractură de proces alveolarinferior, asociată cu plăgi periorale.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)Fracturile mandibulei edentateMandibula edentată are rezistenţă scăzută,atât prin atrofia crestei alveolare care duce lascăderea dimensiunii pe secţiune a corpuluimandibular, cât şi scăderea densităţii osoase,prin demineralizarea consecutivă înaintării învârstă, dar şi prin influenţa unor afecţiunigenerale cu răsunet osos, cum ar fi osteoporoza.Un traumatism de intensitate scăzută vaproduce fracturi închise, cu deplasări primareminime, însoţite de deplasări secundare minore,datorită tonusului redus al musculaturii inseratepe fragmentele fracturate. Un traumatism maiputernic va produce fracturi deschise încavitatea orală, cu deplasare primarăproporţională cu energia agentului vulnerant şideplasări secundare importante, cu decalaje şiîncălecări ale fragmentelor osoase, frecvent cuinterpunere de părţi moi. Deşi atrofia muscularăn-ar trebui să favorizeze deplasările secundare,totuşi lipsa dinţilor nu contracarează acestedeplasări, mai ales în plan vertical (Fig. 9.29).Interpunerea frecventă a părţilor moi întrefragmentele fracturate se explică prin înălţimearedusă a corpului mandibular şi hernierea înspecial a conţinutului planşeului bucal. Acestlucru explică şi prezenţa unor echimoze şihematoame importante la nivelul planşeului

ucal, putându-se ajunge la forme grave, cum arfi hematomul disecant al planşeului bucal, şi pefondul fragilităţii vasculare specifice vârstei.Lipsa ocluziei dentare face dificilăaprecierea corectă a reducerii fracturii şitotodată îngreunează tratamentul ortopedic laaceşti pacienţi, fiind necesară de cele mai multeori osteosinteză. Lipsa dinţilor nu exclude însăposibilitatea apariţiei complicaţiilor secundareseptice în cazul fracturilor deschise în cavitateaorală, pe fondul unei rezistenţe scăzute lagermenii patogeni.Figura 9.29. Fractură de mandibulă, cudeplasare, la un pacient edentat subtotal.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fracturile de mandibulă la copiiPrezenţa mugurilor dinţilor permanenţi lanivelul corpului mandibular, atât în dentiţiatemporară, cât şi în cea mixtă, precum şiimaturitatea structurii osoase, conferămandibulei o rezistenţă scăzută la traumatisme.Cu toate acestea, elasticitatea osoasă şi prezenţaunui periost gros, bine reprezentat, caremanşonează osul, duce de cele mai multe ori laapariţia unor fracturi incomplete, fără deplasare- aşa-numitele fracturi „în lemn verde”.Un traumatism mai puternic poatedetermina totuşi fracturi cu deplasare, deschiseîn cavitatea orală, fapt ce ar putea favorizaapariţia complicaţiilor septice prin expunereafoliculilor dentari la mediul septic oral.0 situaţie clinică frecventă la copii estedată de căderea accidentală pe menton, careinduce fracturi uni- sau bicondiliene, cu osimptomatologie estompată şi adeseori trecutăcu vederea. Afectarea traumatică a centrilor decreştere de la nivelul condilului, precum şiapariţia, ca şi complicaţie tardivă, a uneianchiloze temporo-mandibulare, va duce latulburări de creştere şi dezvoltare, cu apariţia demicrognaţii sau/şi asimetrii mandibulare.Diagnosticul fracturilorde mandibulăDiagnosticul fracturilor de mandibulă sestabileşte pe baza simptomatologiei clinicedescrise anterior şi examenelor imagistice, care,pentru depistarea traiectelor de fractură, devinobligatorii.Investigaţii radiologiceConstituie baza diagnosticului fracturilormandibulare, examenul radiologic fiind obligatoriu.Atitudinea terapeutică, verificarea corectitudiniitratamentului, aprecierea evoluţiei şiposibilelor complicaţii se bazează pe acesteinvestigaţii radiologice, din care decurg şiimplicaţii medico-legale. Investigaţia radiograficărămâne singura metodă care face posibilă, chiardupă o anumită perioadă de timp scursă de laproducerea accidentului, stabilirea formeianatomo-clinice de fractură, aprecierea corectitudiniişi a rezultatului tratamentului efectuat.Pentru stabilirea diagnosticului defractură de mandibulă, se recomandă unul saumai multe dintre următoarele tipuri deinvestigaţii radiologice (imagistice):a) Ortopantomogramă: cea mai largă indicaţie;b) Radiografia de mandibulă în incidenţă defilată(laterală);c) Radiografia tangenţială de ram şi unghimandibular;d) Radiografia în incidenţă Parma;e) Radiografia de craniu în incidenţă anteroposterioară(Caldwell);0 Radiografii retroalveolare şi radiografii cu filmmuşcat pentru dinţii din focarul de fractură;g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D - pentru fracturilecominutive sau fracturi vechi însoţite de complicaţii(pseudartroze, consolidări vicioase etc.).Evoluţia fracturilorde mandibulăîn funcţie de tipul de fractură şimodalitatea terapeutică, se descriu două formede vindecare osoasă 10 : vindecarea primară şivindecarea secundara. Vindecarea primarăimplică formarea directă a căluşului osos, întimp ce vindecarea secundară implică o etapăintermediară, de calus fibros, care ulterior setransformă într-unul osos.

Vindecarea primara se obţine numaidacă suntîntrunite simultan mai multe condiţii:o reducere anatomică precisă, absenţamobilităţii fragmentelor şi vascularizaţie bună înfocarul de fractură. Aceste deziderate se potobţine numai în contextul osteosintezei rigide,cu plăcuţe şi şuruburi, modalitate terapeutică ceva scurta timpul de vindecare a fracturii, atâtprin lipsa etapei de calus fibros din procesul devindecare, cât şi prin posibilitatea asigurăriiprecoce a funcţionalităţii mandibulei, datoratăunui timp mai scurt de imobilizare intermaxilară.Este de fapt un proces de vindecare fără formarede calus extern, în condiţiile unui contact strânsîntre fragmentele osoase, cu stabilitate perfectă.La rândul ei, vindecarea primară poate fide două tipuri: (1) consolidare primară încondiţiile unui spaţiu minim între fragmente(mai mic de 100 pm) şi (2) consolidare primarăîn condiţiile unui contact osos perfect, fărăspaţiu minim între fragmente (Fig. 9.30).direct pe suprafeţele de fractură, fără fază decalus fibros sau resorbţie modelantă. Formareaosului lamelar apare la 6 săptămâni, orientatînsă paralel cu linia de fractură. în câteva luni,remodelarea va reorienta osul lamelarîn lungulosului, moment care coincide cu obţinerearezistenţei complete după vindecarea fracturii.Vindecarea de acest tip duce la formarea unui osmult mai rezistent decât în cazul vindecăriisecundare, în ciuda căluşului care manşoneazăfocarul de fractură.Consolidarea cu contact osos perfect esteposibilă numai în cazul osteosintezei cu plăcuţe decompresie, care permit o afrontare strânsă, precisăa fragmentelor fracturate, prin presiune axială. înaceste situaţii, consolidarea se realizează exclusivprin remodelare haversiană, osteoclasteleproducând căi de propagare prin focar, la nivelulcărora apar progresiv noi unităţi haversiene.Vindecarea secundara estemecanismul cel mai frecvent implicat înConsolidare primarăcu contact osos directFigura 9.30. Variante de consolidare primară.Consolidare primarăfără contact osos direct(distanţa

Figura 9.30. Etapele vindecării osoase secundare:căluşului cartilaginos; c - calcificare progresivă; da - hematom şi ţesut de granulaţie; b - iniţiereaînlocuirea căluşului cartilaginos cu calus osos.Faza iniţială. Odată cu apariţia fracturii,lezarea vaselor şi ischemia consecutivă duc lahipoxie în focarul de fractură şi necrozaconsecutivă la nivelul bonturilor osoase fracturate,în faza iniţială, se formează un hematom, cuapariţia imediată a unei reacţii inflamatorii, careinduce proliferarea vaselor de neoformaţie şidiferenţierea celulelor mezenchimale.Faza de calus cartilaginos. Se iniţiazăformarea unui calus fibrocartilaginos, atât laexterior, cât şi în interiorul focarului de fractură,urmată de maturarea condroblastelor şitransformarea lor în condrocite. Căluşulmanşonează focarul de fractură, crescândrezistenţa osului la îndoire şi torsiune.Faza de calus osos. Progresiv se producecalcificarea acestui calus fibros, printr-un processimilar osificării encondrale. în căluşul fibrospătrund vasele de neoformaţie, care creează unmediu de conducţie pentru osteoblaste, putândfi observate şi primele osteoclaste.Osteoblastele depun osteoid pe spiculii decartilaj calcificat, iar osteoidul se calcifică şi setransformă în os de neoformaţie.Remodelarea osoasă are o etapă iniţialăîn care osul imatur se reorganizează în formă deos lamelar, şi o etapă de mai lungă durată, încare, prin contribuţia osteoclastelor, aparmodificări structurale şi de arhitectură a osului,sub acţiunea stimulilor funcţionali.Durata întregului proces de vindecaresecundarăm condiţiile unui tratament adecvateste de 4-6 săptămâni la adulţi, de 3-4săptămâni ta copii şi adulţii tineri şi de 6-8săptămâni ta persoanele în vârstă. Metodeleterapeutice care pot asigura vindecareaprimară scurtează timpul de consolidarecu 1-2 săptămâni.Factori care influenţeazăconsolidarea osoasăPrincipalii factori care influenţeazăconsolidarea fracturilor de mandibulă sunt:timpul scurs de la producerea traumatismuluipână la aplicarea tratamentului, şi respectivtipul şi corectitudinea tratamentului aplicat.Un tratament de specialitate aplicatprecoce asigură premisele unei evoluţiinormale a procesului de vindecare, totodatăreducând riscul apariţiei complicaţiilorsecundare sau tardive. 0 aplicare întârziată atratamentului specific (din motive legate deprincipiul priorităţii lezionale, dar şi din cauzaprezentării tardive la medic) prelungeşteperioada de vindecare şi se asociază cu un risccrescut de apariţie a complicaţiilor.De asemenea, tratamentul trebuie safie corect şi complet, atât din punct de vedereal indicaţiei, cât şi ca acurateţe a manoperelorterapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un

tratament neadecvat, care nu asigură reducereaşi imobilizarea corespunzătoare a fracturii demandibulă, va prelungi procesul de vindecareosoasă sau/şi va favoriza apariţia complicaţiilor.O serie de alţi factori care influenţeazăconsolidarea osoasă sunt legaţi în principal depacient: vârstă, statusul nutriţional, anumiteafecţiuni generale (boli endocrine, degenerativeetc.). Un alt factor de ordin loco-regional estegravitatea leziunilor traumatice. O fracturăcominutivă de mandibulă, asociată cu plăgiperimandibulare şi fracturi ale altor oase aleviscerocraniului, constituie premise pentru ovindecare întârziată şi risc de complicaţii.Complicaţiile fracturilorde mandibulăîn mod clasic, literatura de specialitateîmparte complicaţiile fracturilor de mandibulă încomplicaţii imediate, secundare şi tardive.Complicaţiile imediate aparîn momentultraumatismului şi se datorează în mod directacestuia. Se referă atât la leziunile asociatefracturii de mandibulă, cât şi la complicaţiilelocale datorate fracturii de mandibulă în sine.Leziunile asociate ale fracturilor demandibulă interesează extremitatea cefalică şisunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.Acestea sunt: (1) leziuni neurologice (leziuni alecoloanei cervicale, fracturi de bază de craniu,hemoragia intracraniană, edemul cerebral posttraumatică(2) insuficienţa respiratorieobstructivă superioară, (3) hemoragia cu riscvital şi (4) şocul hipovolemie. Aceste entităţi auprioritate de tratament şi sunt discutate însecţiunea „Algoritm terapeutic de urgenţă”.Complicaţiile locale apar în cazulfracturilor cu deplasări importante, care duc lalezarea pachetului vasculo-nervos alveolarinferior. Astfel se produc hemoragii deintensitate mică sau medie, precum şi leziuninervoase datorate comprimării, elongării sausecţionării n. alveolar inferior (hipo-/anesteziaîn teritoriul de distribuţie al acestuia).Hemoragia din focarul de fractură nu este deobicei importantă şi se opreşte spontan sau prinimobilizarea de urgenţă. De asemenea, potapărea hemoragii de intensitate medie, prinlezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilorsale (atunci când fracturile se însoţesc de plăgiale părţilor moi perimandibulare), care nu ridicăprobleme deosebite de hemostază, dar care potinduce apariţia unor hematoame geniene sauale planşeului bucal.Complicaţiile secundare sunt denatură septică şi se datorează pe de o partefaptului că majoritatea fracturilor de mandibulăsunt deschise în cavitatea orală, iar pe de altăparte prezenţei dinţilor în focarul de fractură,care, prin eventualele leziuni periapicale, potinduce apariţia unor astfel de complicaţii.Complicaţiile tardive apar ca oconsecinţă a gravităţii traumatismului, dar maiales în urma unui tratament inadecvat. Acesteasunt: consolidarea întârziată, pseudartroza,consolidarea vicioasă, constricţia de mandibulă,anchiloza temporo-mandibulară şi tulburările decreştere ale mandibulei.Complicaţiile secundare şi tardive şiatitudinea terapeutică specifică pentru acesteasunt discutate în secţiunea „Tratamentulcomplicaţiilor secundare şi tardive”.Tratamentul fracturilorde mandibulăObiectiveObiectivul tratamentului fracturilor demandibulă constă în reducerea în poziţie corectăa fragmentelor osoase dislocate şi contenţia lorpână la consolidarea completă, în scopulobţinerii unei refaceri osoase anatomice, curestabilirea unei funcţionalităţi normale aaparatului dento-maxilar.Acest deziderat major presupune:a) refacerea formei anatomice şi fizionomieietajului inferior al feţei;b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);c) restabilirea mişcărilor în articulaţia temporomandibulară;d) asigurarea unor condiţii favorabile pentruaplicarea ulterioară a unui tratament protetic, lapacienţii edentaţi.Tratamentul fracturilor de mandibulăpoate fi:1. Tratament de urgenţă;2. Tratament definitiv;3. Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive.

Tratamentul de urgenţăExamenul clinic trebuie să identificeeventualele complicaţii imediate, care necesităprioritate de tratament şi care implică temporizareaîngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienţii cufracturi mandibulare ce sunt însoţite şi de leziuniasociate grave care pun în pericol viaţa bolnavuluivor fi trimişi de urgenţă într-un serviciu despecialitate, de preferinţă de politraumă, iartratamentul specific oro-maxilo-facial fie se vaputea realiza în acel serviciu de către mediciispecialişti chirurgie oro-maxilo-facială, fie pacientulva reveni în serviciul de chirurgie oro-maxilofacială,după stabilizarea stării generale, pentrutratamentul specific al fracturii de mandibulă.Algoritm terapeutic de urgenţăI. Pacient în stare gravă(iminenţă de stop cardio-respirator)Criteriile clinice de diagnostic de urgenţăa stopului cardio-respirator sunt orientative şise bazează pe observarea mişcărilor respiratorii,a coloraţiei tegumentelor şi prezenţa sauabsenţa pulsului carotidian. La aceşti pacienţise va institui de urgenţă protocolul deresuscitare cardio-respiratorie „ABC”.„A” („Airways”) - eliberarea căilor aerienesuperioareAceasta se face prin identificarea şiîndepărtarea, cu indexul sau prin aspiraţie, afactorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:• corpi străini;• fragmente osoase, dentare, fragmente deproteze etc;• sânge, mucus, vomismente etc.• lambouri post-traumatice obstructive la nivelulcăilor aeriene superioareMenţinerea permeabilităţii căiloraeriene superioare se va realiza printr-una saumai multe dintre următoarele metode, în funcţiede situaţia clinică (Fig. 9.32):• aşezarea pacientului în decubit lateral, cu guradeschisă (poziţie de siguranţă), pentru casecreţiile orale să nu se acumuleze în orofaringe;• aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibilenazo-faringiene;• intubaţie rino/oro-traheală (se va realiza decătre medicul ATI);• puncţie traheală / cricotirotomie / traheostomie:Indicaţiile puncţiei traheale /cricotirotomiei / traheotomiei: situaţii în care nus-a reuşit permeabilizarea căilor aerienesuperioare, cu iminenţa decesului în câtevaminute, şi anume:- glosoptoză prin fractură dublăinterforaminală / cominutivă de arcmentonier, cu pierderea inserţiiloranterioare ale limbii;- retropoziţia maxilarului fracturat, asociatăcu edem marcat al faringelui şi glotei;- hemoragie nazo-faringiană ce nu poatefi controlată şi inundă căile aerienesuperioare;- dispnee de cauză periferică sau centrală.

Traheopuncţia (puncţia trahealâ)- este denumită impropriu “puncţie traheală”,constă în fapt în puncţia membraneicricotiroidiene, în condiţii de urgenţă, având învedere faptul că traheotomia necesită un timpde intervenţie ceva mai lung (Fig. 9.33);- poate fi menţinută maximum 45 de minute şipermite repermeabilizarea ulterioară a căiloraeriene superioare prin alte mijloace.Tehnica traheopuncţiei:- puncţia membranei cricotiroidiene cuajutorul unui trocar, imediat sub proeminenţalaringiană (cartilajul tiroid);conectarea la sursă de oxigen subpresiune (15 L/min).- incizie orizontală a membranei cricotiroidienecu lărgirea boantă a spaţiului creatşi introducerea canulei endotraheale, aceastafiind fixată la tegumente.Traheotomia- constă în permeabilizarea căilor aeriene prinintroducerea unei canule endotraheale (Fig.9.35);Figura 9.33. Reprezentarea schematică apuncţiei traheale.Cricotirotomiaconstă în permeabilizarea căilor aerieneprin introducerea unei canule endotraheale lanivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);Tehnica cricotirotomiei:- incizie orizontală de 2 cm, imediatdeasupra cartilajului cricoid şi disecţiaplanurilor fasciale;Figura 9.34. Reprezentarea schematică acricotirotomiei.Figura 9.35. Reprezentarea schematică atraheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;b - disecţia fasciei pretraheale; c - traheotomieverticală; d - traheotomie în „volet”.

Tehnica traheotomiei:- incizie verticală sau orizontală de 4-5cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecţieboantă până la nivelul fasciei pretraheale;- secţionarea istmului tiroidian;- evidenţierea şi secţionarea traheei (verticalsau „în volet”) - cu respectarea următoarelorprincipii:- nu se secţionează primul inel traheal;- nu se secţionează traheea sub al 4-leainel traheal;- incizia traheală nu va fi niciodatăorizontală;- introducerea canulei de endotrahealeşi fixarea acesteia la tegumente.minut, adică o insuflaţie după fiecare cincicompresii toracice, când resuscitarea e realizatăde două persoane; două insuflaţii succesivedupă 15 compresii toracice, când o singurăpersoană asigură atât ventilaţia, cât şicompresia toracelui);• ventilaţie cu balon Ruben (pe mască Ambou,pipă Guedel, sondă nazo-faringiană sausondă/canulă endotraheală) - numai de cătremedicul ATI;• ventilaţie asistată - la pacienţii la care s-apracticat intubaţie rino/oro-traheală, cricotirotomiesau traheostomie - numai de către medicul ATI.Figura 9.36. Traheotomie de urgenţă, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)„B” (Breathing) - respiraţie asistatăSe face la pacienţii care nu şi-au reluatrespiraţia spontană, deşi au căile aerienepermeabile.Se va institui una dintre metodele demenţinere artificială a respiraţiei, în funcţie desituaţia clinică şi de metoda de permeabilizare acăilor aeriene superioare folosită la punctul „A”:• respiraţie gură la gură / gură la nas (tehnicileventilatorii convenţionale în cadrul resuscităriicardio-respiratorii necesită 10-12 insuflaţii pe„C” (Circulation) - asigurarea funcţiei circulatoriiEvaluarea funcţiei circulatorii constă înaprecierea rapidă (5-10 sec.) a prezenţei pulsuluicentral (carotidian, femural). în absenţa acestuia,se instituie de urgenţă măsurile de resuscitarecardiacă, ca primă intenţie practicându-se masajulcardiac extern. Controlul hemoragiilor grave estede asemenea important pentru menţinerea funcţieicirculatorii. în permanenţă vor fi monitorizate ritmulcardiac şi tensiunea arterială, ca indicatori aieficienţei manoperelor de resuscitare.

După restabilirea şi menţinerea funcţiilorvitale, se realizează evaluarea secundară aleziunilor post-traumatice.La pacientul care prezintă leziuni asociatecu risc vital, se aplică în continuare protocoluldescris la punctul ll.în cazul pacienţilor cu fractură demandibulă şi leziuni asociate fără risc vital,leziuni care sunt însă prioritare fracturii demandibulă, se va aplica tratamentul de urgenţăprovizoriu al fracturii mandibulare şi se varealiza transferul într-un serviciu de specialitate,cu temporizarea tratamentului definitiv oromaxilo-facial.ll. Pacient cu fractură de mandibulă şileziuni asociate cu risc vitalîn contextul pacienţilor cu traumatismeoro-maxilo-faciale, cele mai frecvente leziuniasociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice,insuficienţa respiratorie obstructivă superioară,hemoragia şi şocul hipovolemie consecutiv.1. Leziuni neurologice• leziuni ale coloanei cervicale;• fracturi de bază de craniu;• hemoragia intracraniană şi edemul cerebralpost-traumatic.Leziuni ale coloanei cervicaleSemne clinice orientative:• extremităţi flasce, areflexive;• respiraţie diafragmatică;• abilitatea de a flecta antebraţele, imposibilitateaextensiei acestora;■ reacţie la un stimul dureros localizat deasupra,dar nu şi sub nivelul claviculei;• hipotensiune nejustificată de o hemoragie(“şoc spinal”).Fracturi de bază de craniuSemne clinice orientative:• echimoze periorbitale bilaterale („în ochelari”,„în binoclu”) (Fig. 9.37);• echimoze retroauriculare bilaterale;• chemosis bilateral;• epistaxis, rinolicvoree (semnul „şinelor detramvai”);• otoragie, otolicvoree;• uneori deficite motorii în teritoriul unor nervicranieni.Figura 36. Fractură de mandibulă asociată cufractură de bază de craniu (Le Fort III),(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Hemoragia intracraniană şi edemulcerebral post-traumaticSemne clinice orientative:• pierderea stării de conştienţă, urmată de uninterval lucid, apoi cu o deteriorare bruscă şi rapidăa stării de conştienţă, asociată cu greaţă, vărsături;• apariţia bruscă a unei cefalee severe;• tinitus pulsatil;• pupile inegale;• deviaţia conjugată a ochilor în jos sau departea afectată;• obnubilare, stupor sau comă.Scorul GlasgowScorul Glasgow este o metodăstandardizată de evaluare a afectării neurologicela pacientul comatos, dar totodată şi la pacientulpolitraumatizat. Acesta se bazează pe evaluareaclinică a deschiderii ochilor, a răspunsului motorşi a răspunsului verbal. Scorul se calculează aşacum este arătat în Tabelul 1 şi poate fi cuprinsîntre 3 şi 15, un scor 3 fiind cu prognosticul celmai rezervat, în timp ce 15 este asociat unuiprognostic foarte bun. Scorurile intermediare secorelează cu prognostice proporţionale (Tab.1.1).

Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluareapacienţilor cu traumatisme cranieneDeschiderea ochilor (E):Spontană 4La stimul verbal 3La durere 2Absentă 1Răspuns motor (M):Mişcări voluntare 6la comenzi verbaleLocalizează stimulul 5durerosRetrage membrul 4la stimul durerosPostură anormală în flexie 3la stimul durerosPostură în extensie 2la stimul durerosAbsent 1Răspuns verbal (V):Orientat 5Confuz, dezorientat 4Cuvinte ineadecvate 3Cuvinte neinteligibile 2Absent 1SCOR GLASGOW = E + M +VValoare maximă: 15Valoare minimă: 3Atunci când semnele clinice sugerează ofractură de bază de craniu, o hemoragie sau unedem intracranian, sau există orice semn desuspiciuneîn acest sens, se impune obligatoriutransferul pacientului într-un serviciu deneurochirurgie/neurologie.în cazul unei suspiciuni de fractură decoloană cervicală, nu se va mobiliza capulpacientului, aplicându-se dacă este posibil cuguler cervical Schantz, după care pacientul va fitransferat de urgenţă într-un serviciu deneurochirurgie/neurologie.De asemenea, în cazul oricărui pacient lacare se constată o alterare a stării de conştienţăasociată cu un scor Glasgow scăzut, se impunede urgenţă transferul într-un serviciu deneurochirurgie/neurologie.2. Insuficienţa respiratorie obstructivăsuperioarăSemne clinice orientative:• dispnee predominant inspiratorie;• tiraj suprasternal, supraclavicular;• coborârea proeminenţei laringieneîn inspir;• stază venoasă (cianoza feţei, turgescenţajugularelor);• anxietate, senzaţie de sufocare.Cauzele insuficienţei respiratoriiobstructive superioare la pacienţii cutraumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, şiîn funcţie de acestea, atitudinea terapeutică vafi adaptată în consecinţă:Aspirarea de corpi străiniIdentificarea şi îndepărtarea acestora dela nivelul oro-faringelui se realizează manual sauprin aspiraţie, aşa cum a fost arătat la punctul I.Bloc maxilar fracturat şi deplasat multspre posterior, îngustând astfel pasajulaerianImobilizarea provizorie a maxilaruluiredus în poziţie anterioară, prin „bandajmentocefalic” sau dispozitiv „în zăbală”, vaduce la eliberarea căilor respiratorii superioare.Pierderea inserţiei anterioare a limbii şicăderea acesteia către posterior(glosoptoză)Apare în cazul unei fracturi duble de corpmandibular, prin deplasarea inferioară şiposterioară a fragmentului central, sub acţiuneagravitaţiei (decubit dorsal) şi a musculaturiisuprahioidiene (pântece anterior mm. digastrici,mm. geniogloşi, mm. geniohioidieni).Pentru eliberarea de urgenţă a pasajuluiaerian, este necesară menţinerea limbii înprotracţie (cu fir gros, ac tip agrafă, pensă encoeur),acest lucru putând fi realizat şi prinreducerea şi imobilizarea de urgenţă a fracturiiduble de mandibulă.Edem al părţilor moi oro-faringieneSe aplică una dintre metodele depermeabilizare a căilor aeriene superioare (pipăGuedel, sondă nazo-faringiană, intubaţierino/oro-traheală, traheostomie etc.) discutatela punctul I.

Hematom disecant al limbii şi planşeuluibucalSe aplică de urgenţă una dintre metodelede permeabilizare a căilor aeriene superioaredescrise la punctul I. în general, acestehematoame sunt autolimitante, existând însăsituaţii în care se impune ligatură de urgenţă a a.carotide externe sau a ramurilor sale, atuncicând hemoragia este arterială.3. Hemoragia cu risc vitalHemoragia cu risc vital apare în 1-3%dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului.Aceasta poate pune viaţa pacientului în pericol,pe de o parte prin hipovolemie consecutivă cuinstalarea şocului, iar pe de altă parte prininsuficienţa respiratorie obstructivă superioarădatorată acumulării sângelui la nivelulorofaringelui.Atitudinea terapeutică constă înasigurarea hemostazei prin ligatură de urgenţă avaselor lezate. Sângele acumulat în orofaringese va îndepărta prin aspiraţie, iar la nevoie se vaaplica una dintre metodele de menţinere apermeabilităţii căilor aeriene superioare.4. Şocul hipovolemieŞocul este definit ca fiind perfuziainsuficientă acută generalizată a organelorvitale, cu risc letal. în cazul pacienţilor cutraumatisme cranio-faciale, cel mai frecventapare şocul hipovolemie, în urma unorhemoragii grave.Atitudinea terapeutică de urgenţă constăîn manevrele de hemostază (ligaturi vasculare),simultan cu asigurarea unei linii venoaseperiferice care să permită refacerea volemiei şicelelalte măsuri de combatere a şocului, acesteaintrând în atribuţiile medicului ATI.După rezolvarea complicaţiilor cu riscvital, se reevaluează pacientul din punct devedere al leziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale,se aplică măsurile terapeutice deurgenţă pentru fractura de mandibulă, urmândsă se decidă dacă pacientul trebuie transferatîntr-un alt serviciu de specialitate pentrumenţinerea funcţiilor vitale (politraumă), cutemporizarea tratamentului definitiv al fracturii.III. Pacient cu fractură de mandibulă,fără leziuni asociate cu risc vitalDupă anamneză şi examen clinic locoregional,se consemnează obligatoriu în foaiade observaţie: datele de identificare alepacientului, etiologia traumatismului, momentulproducerii (dată, oră), sediul şi forma clinică afracturii mandibulare, leziunile dentareconcomitente, leziunile părţilor moi, corpiistrăini în plagă, alte fracturi asociate alemaxilarului sau ale altor oase aleviscerocraniului, precizându-se diagnosticul laprezentarea pacientului.Ori de câte ori există plăgi deschise oralesau/şi cervico-faciale cu potenţial tetanigen,seroprofilaxia antitetanică (ATPA) trebuieadministrată în mod obligatoriu; nu estenecesară administrarea ATPA dacă pacientul afost imunizat cu mai puţin de 6 luni în urmă.Pentru sutura plăgilor şi reducereafracturii, se practică anestezia loco-regionalăprin infiltraţie cu substanţe anestezice localeuzuale, când nu există contraindicaţii în acestsens. Dacă există contraindicaţii ale anestezieiloco-regionale, se va recurge la sedare prinadministrarea unor antialgice opioide sau/şibarbiturice adecvate, sub supraveghereamedicului ATI.Plăgile limitate ale limbii, buzelor,mucoasei jugale sau plăgile tegumentaresuperficiale se vor sutura înaintea reducerii şiimobilizării fracturii de mandibulă.în cazul unorplăgi întinse ale părţilor moi, cu denudareosoasă şi desfiinţarea pereţilor cavităţii orale, seva practica întâi reducerea şi imobilizarea deurgenţă, sutura făcându-seîn continuare, în aldoilea timp operator.Se va practica obligatoriu extracţiadentară şi sutura alveolei postextracţionaleînaintea reducerii şi imobilizării fracturii demandibulă, în următoarele situaţii:a) dinţi cu fractură radiculară, irecuperabili;b) dinţi cu mobilitate excesivă (gr II/III);c) dinţi care împiedică reducerea fracturii demandibulă.Se realizează reducerea fracturii demandibulă prin repoziţionarea manuală afragmentelor deplasate. Corectitudinea reduceriiîn poziţie anatomică a fragmentelor osoasefracturate este apreciată prin restabilireaocluziei habituale şi a continuităţii osoase lanivelul bazilarei mandibulare.

Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metodă de imoblilizare provizorie, de urgenţă, a fracturile demandibulă: a - reprezentare schematică; b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 9.39. Capelină cu frondă mentonieră - metodă de imobilizare provizorie, de urgenţă,a fracturilor de mandibulă: a - reprezentare schematică; b - aspect clinic,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Contenţia fragmentelor osoase, care aufost reduse în poziţie corectă se realizeazăprintr-o imobilizare provizorie (de urgenţă)folosind dispozitive simple, care pot ficonfecţionate şi aplicate rapid:• bandaj mentocefalic (Fig. 9.38);• capelină cu frondă mentonieră - existădispozitive ortopedice preconfecţionate,ajustabile (Fig. 9.39);• ligaturi interdentare monomaxilare din sârmă(ligatură hipocratică, „în 8”).• ligaturi dentare intermaxilare din sârmă (Ivy,Le Blanc, Ernst) - cea mai indicată şi sigurămetodă de imobilizare de urgenţă, atunci cândexistă unităţi masticatorii care să permităaplicarea lor (Fig. 9.40);• ligaturi intermaxilare fixate cu implanturimonocorticale - metodă modernă 11 deimobilizare intermaxilară, care constă îninserarea unor şuruburi monocorticaletransmucoase deasupra apexurilor dentare şiimobilizarea fragmentelor fracturate pe acesteşuruburi; astfel se evită contactul direct cuparodonţiul şi deci şi efectele negativeconsecutive (Fig. 9.41).Cel mai frecvent, fracturile de mandibulăsunt deschiseîn cavitatea orală, fapt ce impuneantibioprofilaxia pentru evitarea complicaţiilorseptice, precum şi medicaţie antiinflamatorie(AINS) pentru reducerea edemului posttraumaticşi antialgică pentru combaterea durerii.Sunt situaţii clinice, cum ar fi fracturilemandibulare incomplete (fisuri), fracturimandibulare fără deplasare sau chiar fracturi cudeplasare, dar la care reducerea fragmentelor afost facilă, care permit aplicarea în regim deurgenţă a unor ligaturi intermaxilare, sau a unuidispozitiv ortopedic de imobilizare definitivă(imobilizare intermaxilară prin aţele fixate culigaturi de sârmă circumdentare). în acestesituaţii clinice, tratamentul de urgenţă, care, decele mai multe ori este un tratament provizoriu,coincide cu tratamentul definitiv.Examenul radiologic indicat situaţieiclinice va ajuta la stabilirea corectă adiagnosticului şi a modalităţilor de tratamentdefinitiv, precum şi la apecierea evoluţieivindecării, sau a posibilelor complicaţii ce potapărea ulterior.Tratamentul definitivObiective şi alegerea metodeide tratamentObiectivele tratamentului definitiv sunt:a) refacerea fizionomică şi funcţională a etajuluiinferior al feţei, prin reducerea corectă afragmentelor fracturate şi contenţia acestora, înmedie 4-6 săptămâni;b) reducerea, pe cât posibil, a complicaţiilortardive;c) reducerea perioadei de spitalizare;d) obţinerea unor rezultate care să coincidă cuaşteptările pacientului.în principiu, fiecare formă anatomo-clinicăde fractură mandibulară beneficiază de untratament individualizat. Alegerea metodei detratament definitiv trebuie făcută după precizareaFigura 9.41. Imobilizare de urgenţă cu ligaturiintermaxilare fixate cu implanturimonocorticale: a - reprezentare schematică;b - aspect clinic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur,Dr 1/ Panacrnnnulnti

corectă a formei anatomo-clinice a fracturii, dar şiîn funcţie de starea generală a bolnavului.Alegerea metodelor de tratamentdefinitiv sunt condiţionate de următoareleelementele principale:a) localizarea durerii;b) existenţa de fracturi unice sau multiple;c) existenţa de fracturi asociate ale maxilarului(în cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial,prioritatea tratamentului revine mandibulei,aceasta reprezentând în situaţia respectivă unreper fix important pentru poziţionareafragmentelor osoase ale maxilarului superior);d) sensul şi gradul dislocării fragmentelor osoase;e) direcţia liniei de fractură;f) prezenţa dinţilor şi statusul odonto-parodontal;g) forma dinţilor;h) starea generală şi vârsta bolnavilor.Datorită acestor factori multipli care trebuiecoroboraţi, nu se pot elabora „scheme-tip” detratament, în vederea obţinerii unei imobilizări câtmai corecte şi eficiente. Pentru o fracturămandibulară se va alege cea mai adecvatămetodă de tratament definitiv, adaptată în raportcu tipul şi localizarea focarelor de fractură.în unele forme, se impune, în funcţie denecesităţi, să se asocieze diferite metodeterapeutice (ortopedice şi chirurgicale).Metode ortopediceTratamentul ortopedic definitiv alfracturilor de mandibulă constă în imobilizareaintermaxilare prin aţele fixate cu ligaturi desârma circumdentare (pentru 4-6 săptămâni).Indicaţiile imobilizării ortopedice sunt:• fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fărădeplasare, fracturi cu deplasare, unice sauduble, la care reducerea manuală s-a făcut cuuşurinţă;• pacienţi care prezintă unităţi dentare suficientepentru aplicarea aparatului de imobilizareintermaxilară (fracturi tip A după KrugerşiSchilli,clasa I după Kazanjian şi Converse);• pacienţi la care este contraindicată sau carerefuză intervenţia chirurgicală.în situaţiile clinice în care se indică catratament definitiv imobilizarea intermaxilară,tratamentul de urgenţă coincide cu tratamentuldefinitiv.Formele anatomo-clinice de fracturămandibulară care beneficiază detratament ortopedic sunt:•fracturi mediane, fracturi paramediane saufracturi laterale ale corpului mandibular, înurmătoarele situaţii: fracturi incomplete(fisuri), fracturi fără deplasare, sau fracturi cudeplasare, dar cu reducere facilă;• fracturi ale unghiului mandibulari plină masămusculară sau ale ramului mandibular, fărădeplasare;• fracturi condiliene (subcondiliană joasă, subcondilianăînaltă, intracapsulară): se aplicăimobilizarea intermaxilară pentru douăsăptămâni, după care se începemecanoterapia;• fracturi duble de mandibulă, la care reducereamanuală a fragmentelor osoase s-a făcut cuuşurinţă, făcând posibilă contenţia corectăprin folosirea metodei de imobilizareintermaxilară.Pregătirea cavităţii orale în vedereaaplicării aparatului de imobilizareintermaxilară constă în:1. anestezia loco-regională;2. detartraj complet: depozitele de tartru împiedicăadaptarea atelelor pe dinţi şi întreţin iritaţiiale parodonţiului marginal, favorizând apariţiasupuraţiilor locale;3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare;4. extracţia resturilor radiculare irecuperabile;5. atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură(conservatoare, extracţie - vezi atitudinea faţăde dinţii din focarul de fractură).Se aplică întâi atela la arcada superioară,maxilarul servind drept criteriu pentru reducereacorectăa fracturii de mandibulă.Atela va fi fixată cu fire de sârmăcircumdentare (0,2-0,4 mm) şi adaptată intim lareliefurile dentare, între ecuatorul dinţilor şigingie, fără a leza parodonţiul marginal. Se vorfolosi toate unităţile dentare care permitancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12ani, de o parte, atela maxilară circumscriindarcada dentară superioară până la molarii departea opusă. Capetele atelelor vor fi îndoite,pentru a nu traumatiza parodonţiul marginal saumucoasa jugală (Fig. 9.42).La nivelul mandibulei, atela se va fixadupă aceleaşi criterii, dar se va întrerupe lanivelul focarului de fractură, pentru nupermanentiza un diastazis-ul dintre fragmentelefracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita,pe cât posibil, ancorarea pe dinţii vecinifocarului de fractură.Odată fixate atelele la nivelul maxilaruluişi mandibulei, se va aplica fie o imobilizareelastică pentru 24-48 h urmată apoi deimobilizare rigidă, fie direct o imobilizare

Figura 9.42. Aplicarea de atete fixate culigaturi de sârmă circumdentare şi imobilizareintermaxilară rigidă: a - reprezentareschematică; b - aspect clinic,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 9.43. Erori în tratamentul ortopedic alfracturilor de mandibulă: a - neîntrerupereaatelei la nivelul focarului de fractură poateduce la permanentizarea unui diastazis întrefragmente; b - aplicarea excentrică a tracţiuniiintermaxilare va crea un diastazis la nivelulbazilarei mandibulei.rigida (atunci când deplasările sunt minime,atât în plan sagital, cât şi în plan vertical). Se vaevita aplicarea imobilizării intermaxilareexcentric la nivelul focarului de fractură,deoarece, deşi aparent aceasta apropiefragmentele la nivelul procesului alveolar, sepoate instala un diastazis la nivelul bazilarei(Fig. 9.43b).Imobilizarea intermaxilară elastică seaplică atunci când este nevoie de o reducerelentă şi progresivă a fragmentelor fracturate, încazurile în care s-au instalat reacţiileposttraumatice - tumefacţie, dureri, contracturămusculară, fapt ce determină o reduceremanuală dificilă, uneori chiar imposibilă.Această imobilizare elastică se menţine 24-48ore până la reducerea corectă a fragmentelorfracturate, în continuare contenţia realizându-seprintr-o imobilizare intermaxilară rigidă (Fig.9.44).Figura 9.44. Aplicarea de aţele fixate culigaturi de sârmă circumdentare şi imobilizareintermaxilară elastică.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Există situaţii clinice - fracturicondiliene - când imobilizarea elasticăintermaxilară se menţine două săptămâni, dupăcare se începe mecanoterapia, pentru a preveniinstalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.

în toate situaţiile clinice, imobilizareaintermaxilară rigidă se menţine 4-6săptămâni la adulţi şi 6-8 săptămâni lavârstnici.Pacientul necesită maximum 24-48 ore despitalizare (dacă nu apar complicaţii), acesta fiindexternat cu recomandarea unei medicaţii specifice(antibiotică, antiinflamatorie, antialgică), cuindicaţia unei igiene orale riguroase şi cuobligativitatea controlului periodic săptămânal, pedurata imobilizării.Evoluţia procesului de consolidare esteurmărită prin examenul clinic periodicsăptămânal, pe toată perioada imobilizării, şipresupune:• controlul şi refacerea integrităţii aparatului deimobilizare (uneori se poate constata odeteriorare parţială sau chiar absenţadispozitivului de imobilizare);• corectarea tulburărilor de ocluzie dentarăconsecutive deteriorării parţiale sau totale aaparatului de imobilizare;•aprecierea gradului de igienă orală apacientului;• identificarea eventualelor semne clinice oralesau cervico-faciale de supuraţie în focarul defractură;• testarea vitalităţii pulpare la dinţii din focarulde fractură - în serviciile de stomatologie;• verificarea eventualei mobilităţi anormale înfocarul de fractură, imediat după îndepărtareaaparatului de imobilizare.Toate aspectele de mai sus seconsemnează obligatoriu în foaia de observaţiea pacientului, care reprezintă un act medicolegalce dovedeşte evoluţia favorabilă saunefavorabilă a procesului de vindecare.Atitudinea faţă de dinţii din focarulde fracturăPentru a stabili conduita terapeuticăconservatoare sau radicală faţă de dintele/dinţiidin focarul de fractură, trebuie ca printr-unexamen clinic şi radiologic să fie evaluate 12 :• rolul dintelui în contenţia fracturii;• stabilitatea sau mobilitatea acestuia în focarulde fractură;•integritatea dintelui/dinţilor adiacenţifocarului;• rolul său fizionomie şi funcţional.Dinţii din focarul de fractura se extrag înmomentul imobilizăriih următoarele situaţii:a) dinţi ce prezintă fracturi corono-radiculare şicare sunt irecuperabili din punct de vederestomatologic;b) dinţi luxaţi în urma traumatismului, cu mobilitateexcesivă (gradul II/III);c) dinţi care împiedică reducerea fragmentelorîn poziţie corectă.Dinţii din focarul de fractură se extrag la12-15 zile de la imobilizarea intermaxilarăîn următoarele situaţii:a) dinţi din focarul de fractură care contribuie lastabilizarea fragmentelor şi nu permitascensionarea acestora, dar prezintă distrucţiicorono-radiculare, focare cronice periapicale,fracturi interradiculare la dinţi pluriradicularietc.;b) dinţi semiincluşi, situaţi la nivelul focaruluide fractură - mai ales molarul trei în fracturilede unghi mandibular, atunci când acesta nu afost extras înainte de aplicarea tratamentuluiortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitateafragmentelor osoase;Dacă în timpul manevrelor de extracţie nus-au produs deplasări ale fragmentelor osoase,se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidăpentru încă 2 săptămâni. Dacă însă s-au produsdeplasări, se reaplică imobilizarea rigidă pentruîncă 4 săptămâni.Dinţii din focarul de fractură se conservămurmătoarele situaţii:a) dinţii din focar sunt integri sau prezintăfracturi coronare ce pot fi restaurate printratamente odontale sau protetice specifice;b) molarii de minte total incluşi în grosimeaFigura 9.45. Situaţie clinică în care molarul deminte inclus favorizează menţinerea contactuluiîntre fragmente, fapt pentru careva fi menţinut.

osului şi, deşi se află în focarul de fractură, nuîmpiedică reducerea şi contenţia fracturii, şi nuexistă soluţie de continuitate orală; aceştia potuneori favoriza menţinerea contactului întrefragmentele fracturate (Fig. 9.45).în contextul tratamentului conservator aldinţilor din focarul de fractură, este necesarăextirparea pulpară şi obturaţia de canal, atuncicând aceştia nu răspund la testele de vitalitate sauprezintă semne de suferinţă pulpară -în serviciilede stomatologie. Acest tratament se va aplica dupăîndepărtarea aparatului de imobilizare.La dinţii cu fracturi radiculare posttraumaticeîn treimea apicală, îndeosebi la dinţiimonoradiculari, se va practica rezecţia apicală.Aceasta se va efectua fie după îndepărtareaaparatului de imobilizare, fie intraoperator,atunci când s-a optat pentru o metodăchirurgicală de tratament definitiv al fracturii demandibulă (osteosinteză).Metode chirurgicaleConsideraţiile de ordin estetic, mult maiimportante în regiunea oro-maxilo-facială, decâtîn alte regiuni ale corpului, precum şiparticularităţile anatomice ale scheletuluiviscerocraniului, au constituit dificultăţiconsiderabile în implementarea principiilorbiomecanice de bază ale osteosintezei, aşa cumaceasta este utilizată în fracturile oaselor lungi.în afara faptului că este alcătuit din oasemult mai mici, scheletul maxilo-facial estecaracterizat printr-o serie de particularităţi decare a trebuit să se ţină cont în alegereatehnicilor şi a materialelor de osteosinteză:1. mandibula, singurul os din organism cudublă articulaţie (câte una la fiecare extremitate)şi care articulează cu acelaşi os (craniul prinintermediul osului temporal) necesită o reducereşi o imobilizare aproape perfecte, în caz contrarrezultând tulburări de ocluzie şi modificări alepoziţiei condililorîn cavitatea glenoidă;2. ocluzia habituală între dinţii maxilaruluişi ai mandibulei trebuie restabilită completîn cadrul tratamentului chirurgical, aceastaconstituind „cheia” sau „reperul” de control alreducerii şi imobilizării perfecte a fragmentelorfracturate.Nu există alte oase din corp care trebuierepoziţionate atât de precis.3. mandibula, supusă forţelor puterniceale muşchilor masticatori, conţine dinţi de-alungul aceleiaşi zone unde ar fi fost beneficăfixarea elementelor de stabilizare (zona detensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervosalveolar inferior, din interiorul mandibulei,complică utilizarea dispozitivelor de imobilizareîn această zonă. Marginea inferioară amandibulei este singura zonă unde se găseştede obicei os dur pentru plasarea materialului deosteosinteză. Din nefericire, din punct de vederebiomecanic, bazilara mandibulei este mai puţinindicată pentru plasarea dispozitivelor deimobilizare (zonă de compresie);4. regiunea condiliană, frecvent sediulunei fracturi, se află într-o zonă greu accesibilăplasării materialului de osteosinteză;5. de cele mai multe ori, fracturile demandibulă sunt suprainfectate prin deschidereaacestora la nivelul cavităţii orale sau ategumentului. Chiar şi în căzui unor fracturi fărădeplasare, acestea pot fi considerate deschisesau contaminate, dacă traiectul lor traversează ozonă dentată. Acest lucru a necesitat plasareachirurgicală a materialului de osteosintezănumai sub protecţie antibiotică.în cursul vindecării, fragmentele osoaseconsecutive fracturilor de mandibulă suntsupuse unor puternice forţe biomecanicedinamice şi de aceea, necesită o imobilizaredeosebit de stabilă. Spre deosebire demandibulă, fragmentele osoase consecutivefracturilor etajului mijlociu al feţei sunt supuseunor forţe biomecanice statice.Osteosinteză în chirurgia oro-maxilofacialăa fost imaginată iniţial pentru fracturilede mandibulă, ulterior fiind aplicată şi pentrufracturile etajelor mijlociu şi superior ale feţei,în soluţiile de continuitate osoasă de la nivelulmandibulei şi în osteotomiile maxilare şimandibulare din chirurgia anomaliilor dentomaxilare,astăzi fiind considerată o intervenţiede rutină folosită în traumatologie, reconstrucţieşi chirurgie ortognată.Utilizarea osteosintezei în chirurgia oromaxilo-facialăare o istorie mult mai scurtă, darcu un ritm de dezvoltare mult mai rapid decâtosteosinteză pentru oasele lungi.Americanul Gordon Buck este creditat cafiind primul care a plasat un fir de sârmăintraosos într-o fractură de mandibulă. Acestlucru se întâmpla în 1847, imediat dupăintroducerea anesteziei cu eter.Milton Adams a fost totuşi acela care apopularizat tehnica, aceasta fiind recunoscutăca unul dintre progresele cele mai importantedin patologia traumatică oro-maxilo-facială. în

scurta sa carieră (a murit la 52 de ani), Adams aextins limitele eficacităţii osteosintezei cu firemetalice şi a înmulţit aplicaţiile sale.Imobilizarea fracturilor de mandibulă prinaceastă metodă necesita obligatoriu imobilizareintermaxilară rigidă.A devenit evident că folosirea osteosintezeicu fir metalic nu oferea o stabilitateinterfragmentară suficientă pentru a permitefuncţionalitatea oaselor maxilare în timpulvindecării, respectiv absenţa imobilizării rigideintermaxilare. Imobilizarea rigidă intermaxilarăoferea adevărata stabilizare a fracturiii;osteosinteză cu fir metalic servea doar sopuluireducerii anatomice a fragmentelor osoase şiprevenirii deplasării acestora sub acţiuneamuşchilor masticatori.Pentru a depăşi lipsa de stabilitate lanivelul focarului de fractură oferită de ligatură cufir metalic, au început să apară dispozitive deosteosinteză mult mai rigide.Utilizarea unei tije intramedulare a fostpostulată iniţial de Majorîn 1938, utilizată apoipe scară largă de către Mc Dowell, Barrett-Brownş.a. Broşele Kirschner unice sau multiple cudiametru de aproximativ 2 mm au fost folositedestul de frecvent. Stabilitatea oferită de acestetehnici nu era totuşi adecvată pentruimobilizarea fracturilor mandibulare. Eranecesară, în continuare, asocierea tehnicilorchirurgicale cu cele ortopedice, respectivimobilizarea rigidă intermaxilară.Aproximativ în aceeaşi perioadă, auapărut implantele metalice tip sită, din oţelinoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate în douăscopuri şi anume: tratamentul fracturilorcominutive de mandibulă şi oferirea unei matriciîn care putea fi inserată o autogrefă osoasă, înfracturile cu pierdere de substanţă. Nici acestedispozitive nu ofereau o stabilitatesatisfăcătoare, de cele mai multe ori, aceste siteerau ligaturate cu fir metalic şi nu fixate la osprin şuruburi.încercările, de a evita imobilizarea rigidăintermaxilară în asociere cu tratamentulchirurgical al fracturilor de mandibulă, auprodus numeroase şi interesante dispozitiveingenioase. Clemele de os, o altă metodă deosteosinteză, au fost introduse în jurul anului1970. Aceste dispozitive funcţionau în esenţăprecum o menghină şi erau aşezate atâtvestibular cât şi lingual la nivelul corticaleiosoase mandibulare, fiind utilizate în fracturileoblice, în care forţele de compresiune vestibulolingualeasigurau un mijloc stabil deosteosinteză. Kline, Goode şi Shinn, prezentândcazuri clinice în care au utilizat sistemul decleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) -fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo, susţineauipoteza conform căreia clema este foarteeficientă şi elimină sau reduce perioadaimobilizării rigide intermaxilare. Cu toateacestea, datorită alunecării clemelor,eficacitatea metodei era îndoielnică în lipsaimobilizării rigide intermaxilare.Cazurile de utilizare a plăcuţelor şişuruburilor au fost raportate sporadic, după celde-al doilea război mondial, de Freeman, Thoma,Rank şi colaboratorii. Au rezultat numeroaseeşecuri, probabil datorită lipsei de cunoştinţeînceea ce priveşte biomecanica materialului deosteosinteză în concordanţă cu funcţionalitateaaparatului dento-maxilar, precum şi datorităutilizării improprii a antibioticelor.încercările utilizării imobilizării cu plăcuţeşi şuruburi înainte de 1960, pot fi considerateexperimentale. Foarte puţine cunoştinţebiomecanice erau folosite în direcţionareaaplicării corecte a plăcuţelor de osteosinteză.Pentru a elimina complet necesitateaimobilizării rigide intermaxilare, mai mulţichirurgi au creat plăcuţe tridimensionale, careaveau o rigiditate mai mare.Rigiditatea acestor plăcuţe, dintre caremajoritatea înconjurau mandibula pe submarginea bazilară, nu permitea o adaptarecorespunzătoare la conturul osos.La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr,nemulţumit de vechile tehnici asociate cuimobilizarea rigidă intermaxilară, a desfăşurat oactivitate intensă şi independentă de cercetareîn ceea ce priveşte utilizarea clinică aosteosintezei în chirurgia oro-maxilo-facială.Emiţând ipoteza, că adăugarea unei compresiide-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferirigiditatea interfragmentară necesară eliminăriiimobilizării rigide intermaxilare, acesta aconceput şi utilizat o plăcuţă de compresie dinVitallium, folosind principiul alunecăriişuruburilorîntr-un orificiu excentric, prevăzut cupante diferite.La începutul anilor 1970, mai mulţicercetători au început să adopte mult din ceeace se descoperise în tratamentul prinosteosinteză a fracturilor oaselor lungi. Dar,anatomia unică a scheletului regiunii oromaxilo-facialeprezenta serioase provocăripentru a aplica la nivelul mandibulei principiile

iomecanice de bază ale osteosintezei oaselorlungi. Dificultatea era dată de forţele extrem deputernice exercitate de musculaturamasticatorie, de prezenţa dinţilor şi a pachetuluivasculo-nervos alveolar inferior.Spiessl este primul care a începututilizarea şi modificarea instrumentaruluiAO/ASIF în tratamentul prin osteosinteză afracturilor de mandibulă. Din 1972, datelepacienţilor săi au fost înregistrate în centrul AOdin Berna (Elveţia), pentru un studiu prospectivreferitor la rezultatele tratamentului. Acesta aobservat că, pe lângă utilizarea plăcuţelor decompresie folosite în osteosinteză fracturiloroaselor lungi, era necesară şi o imobilizaresuplimentară la nivel alveolar. în acea perioadă,Spiessl şi alţi autori au demonstrat că plasareaunei plăcuţe de compresie, de-a lungul corticaleivestibulare la nivelul marginii bazilare amandibulei, oferă o adaptare şi o compresieexcelentă la acest nivel, în schimb apărând ozonă de diastazis osos în regiunea alveolară sauîn aşa zisa „zonă de tensiune”. După aplicareaunei plăcuţe de compresie la nivelul marginiiinferioare a mandibulei („zonă de compresie”),a fost imperios necesară o suplimentare amijloacelor de imobilizare la nivelul reborduluialveolar (zonă de tensiune). RecomandărileAO/ASIF se refereau la aplicarea unei a douaplăcuţe de compresie, într-o locaţie superioarăla nivelul corticalei vestibulare, lucru posibilnumai în fracturile unghiului mandibular, cânddinţii puteau fi evitaţi. în zonele dentate exista osingură alternativă şi anume, o bară arcuatăligaturată de dinţi.în 1973, Schmoker şi Niederdellmann,doi cercetători AO/ASIF au conceput simultanplăcuţa de compresie dinamică excentrică, omodificare ingenioasă a plăcuţei standard AO decompresie dinamică. Prin modificarea orificiilorterminale de compresie care nu mai erauparalele cu axul lung al plăcuţei, plasarea lor dealungul marginii inferioare a corticaleivestibulare mandibulare, oferea, în acelaşi timp,o compresiune suficientă atât la nivelul bazilarei(zona de compresie) cât şi la nivelul regiuniialveolare (zona de tensiune). Compresia lanivelul zonei de tensiune (regiunea alveolară) seobţine odată cu strângerea şuruburilor plasateîn orificiile terminale excentrice.Luhr şi Spiessl, precum şi majoritateacelorlalţi chirurgi, foloseau un abord chirurgicalcervicalîn osteosinteză fracturilor de mandibulă.Abordul cervical oferea un acces mai bun lanivelul focarului de fractură şi se credea a fi maipuţin septic.Odată cu miniaturizarea plăcuţelor şi aşuruburilor, abordul oral a devenit tot maifrecvent, deoarece elimina orice cicatricerezultată dintr-o incizie cutanată.Studiile ulterioare au arătat că incidenţacomplicaţiilor septice nu este mai marecomparativ cu abordul cervical, unele studiidând o cifră chiar mai mică.Michelet a raportat în 1973, utilizareaplăcuţelor necompresive de dimensiuni mici,maleabile, plasate oral şi fixate cu şuruburimonocorticale.Champy şi colaboratorii (Franţa) auefectuat mai multe cercetări cu sistemele bazatepe miniplăcuţe fixate cu şuruburi monocorticale.în experimentele sale, Champy adeterminat „linia ideală de osteosinteză” lamandibulă, sau mai concret a stabilit localizareaminiplăcuţelor la nivelul corticalei vestibularemandibulare, care să ofere cel mai stabil mijlocde imobilizare. Cea mai eficientă localizare aplăcuţei s-a dovedit a fi la nivelul zonei detensiune, în regiunea superioară a corticaleiosoase vestibulare.Dimensiunile mici ale plăcuţelor şişuruburile monocorticale au permis aplicareaimobilizării în aceste zone, cu avantaje din punctde vedere mecanic, fără a leza dinţii. Plasareaplăcuţelor la nivelul regiunii alveolare a arătatexperimental, că poate oferi o imobilizare foartestabilă, atât timp cât există o aliniere adecvată afragmentelor osoase fracturate. Deşi nu erauprimii care utilizau miniplăcuţele, Champy şicolaboratorii trebuie creditaţi pentru creareabazelor ştiinţifice ale metodei.Astăzi, această metodă este folosită demajoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali întratamentul chirurgical prin osteosinteză alfracturilor de mandibulă, deşi indicaţiile absolute şirelative ale osteosintezei fracturilor de mandibulăvor fi dezbătute încă o perioadă de timp.Important este faptul că, orice tehnicănouă oferă mai multe avantaje decât o tehnicăveche, fără alte dezavantaje majore.Infecţia, citată frecvent ca o problemămajoră asociată osteosintezei cu plăcuţe şişuruburi, nu a dovedit o rată de apariţie diferită,comparativ cu utilizarea metodelor ortopedicede tratament.Pentru tratamentul definitiv al fracturilorde mandibulă, principala metodă chirurgicalăeste osteosinteză.

Osteosinteză constă în descoperireachirurgicală a focarului de fractură, reducereafragmentelor în poziţie anatomică sub controlvizual direct şi solidarizarea lor în aceastăpoziţie prin:• ligaturi de sârmă transosoase;• miniplăcuţe de osteosinteză (din titan sau dinmateriale resorbabile) sau plăci dereconstrucţie (din titan);indicaţiile osteosintezei sunt:a) fracturi retrodentare, cu ascensionareafragmentului distal, asupra căruia nu se poateacţiona prin metode ortopedice (fracturi clasa all-a după Kazanjian şi Converse);b) fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase,care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aşanumitele„angrenări nereductibile”);c) fracturi cu dislocare mare în care existăinterpoziţii de părţi moi sau corpi străini întrecapetele osoase fracturate;d) fracturi vechi, vicios consolidate, precum şi înconsolidări întârziate, pseudartroze;e) fracturi deschise în cavitatea orală, cu decalajîn plan vertical sau/şi sagital;f) fracturi la pacienţi care nu prezintă unităţidentare suficiente care să permită reducereafracturii pe baza ocluziei (facturi tip B dupăKrugerşi Schi III);g) fracturi la pacienţi care nu prezintă dinţisuficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice;h) fracturi multiple sau cominutive, care nu potbeneficia de un tratament ortopedic;i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi alemaxilarului superior, când restabilirea continuităţiimandibulei va fi reper pentru reducerea şicontenţia fragmentelor osoase ale maxilarului;j) fracturi cominutive mandibulare cu implicareaapofizei condiliene, când ar deveni necesarămecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizareaintermaxilară. Osteosinteză focarelor de fractură dela nivelul ramului orizontal mandibular va permiteîndepărtarea blocajului rigid după 10-15 zile,putându-se începe mecanoterapia precoce,k) la cererea pacientului, după ce acesta a fostinformat asupra avantajelor dar şi a riscurilorperioperatorii, în comparaţie cu metodeleortopedice;l) în cazul bolnavilor psihici, al handicapaţilorpsiho-motori etc., la care complianţa faţă deimobilizarea intermaxilară este foarte redusă.Osteosinteză cu sârmăOsteosinteză cu sârmă se va efectuaţinând cont de următoarele recomandărigenerale (Fig. 9.46,9.47);1. Se preferă practicarea unor orificii bicorticale;2. Orificiile vor fi plasate la cel puţin 6 mm defocarul de fractură, pentru a evita fracturareacorticalei osoase în vecinătatea focarului;3. Orificiile vor fi plasate la distanţă de apexuriledentare şi respectiv de canalul mandibular;4. Diametrul orificiilor practicate va fi înconcordanţă cu grosimea firului de sârmă (sefoloseşte sârmă de osteosinteză din Wiplă cudiametrul de 0,2-0,4 mm);5. Se vor practica orificiile astfel încât să aibă odirecţie perpendiculară pe corticală osoasă, şi nuexcentric către focarul de fractură, pentru a evitafracturarea corticalei osoase în vecinătateafocarului;6. Se vor practica orificiile cu instrumentarulrotativ la turaţie redusă (max. 800-1000 rotaţii/min), concomitent cu răcirea cu serfiziologic la temperatura mediului ambiant;7. Se va evita strângerea insuficientă sauexcesivă a sârmei de osteosinteză, pentru a nuapărea o consolidare deficitară, sau respectivruperea firului de sârmă;8. Se vor orienta capetele firului de sârmă în aşafel încât să nu traumatizeze părţile moiadiacente focarului de fractură, care ar favorizaapariţia dehiscenţei sau a supuraţiei.Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu sârmă - reprezentare schematică.

Figura 9.47. Osteosinteză cu sârmă pentru o fractură de unghi mandibular: a - aspect radiologicpreoperator; b - aspect radiologic postoperator.Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburiOsteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi se va realizarespectând principiile AO/ASIF 11 (Associationfor Ostheosinthesis / Association for the Studyof Internai Fixation) 13 :1. Plăcuţele de osteosinteză trebuie să fiepoziţionate atât liniile de maximă tensiune (situateîn apropierea crestei alveolare), cât şi pe cele decompresiune (situate în apropierea marginiibazilare a mandibulei); Champy* 1 ' recomandăaplicarea la nivelul focarului de fracturămandibulară a două plăcuţe de osteosinteză, unala nivelul zonei de tensiune şi alta la nivelul zoneide compresie, pentru a evita apariţia unui diastasisîntre fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);Figura 9.48. Aspecte de biomecanică înosteosinteză fracturilor de mandibulă:a - forţele care acţionează asupra mandibuleifracturate; b - zone de tensiune (T) şi zone decompresie (C); c - liniile de poziţionare aplăcuţelor de osteosinteză descrise deChampy.

Figura 9.49. Poziţionarea plăcuţelor deosteosinteză; a - folosirea unei singureplăcuţe în fracturile de unghi mandibular vaduce la apariţia unui diastazis osos la nivelulbazilare mandibulare; b - plasarea corectă, adouă plăcuţe de osteosinteză, atât în zonele detensiune, cât şi în cele de compresie(reprezentare schematică); c - aspectradiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)2. Alegerea corectă a poziţiei plăcuţelor de faceîn funcţie de localizarea liniei de fractură, dedirecţia acesteia, precum şi de acţiuneamusculaturii şi de poziţia dinţilor (Fig. 9.49);3. în fracturile cominutive de mandibulă, serecomandă folosirea plăcuţelor de reconstrucţiefixate cu şuruburi bicorticale, datorităimposibilităţii stabilizării focarelor de fracturăcu ajutorul miniplăcuţelor de osteosinteză;4. Este obligatorie conturarea plăcuţelor deosteosinteză (modelare tridimensională) învederea asigurării unui contact pasiv cu osulsubiacent (Fig. 9.50);5. Se recomandă folosirea şuruburilormonocorticale cu lungime adaptată poziţieiplăcuţei de osteosinteză (plăcuţa plasată cătrecreasta alveolară va fi fixată cu şuruburimonocorticale scurte, pentru a înlătura riscullezării rădăcinilor dentare);6. Plăcuţa de osteosinteză fixată pe zona decompresie va fi plasată cât mai jos, cătremarginea bazilară, pentru a evita lezareapachetului vasculo-nervos alveolar inferior;7. Orificiile de plasare a şuruburilor trebuie săfie adecvate mărimii şurubului, fără a fi forateexcentric;8. Plasarea şuruburilor se va face în mod egalde-o parte şi de cealaltă a focarului de fractură,astfel încât forţele care acţionează asupraplăcuţei de osteosinteză să fie echilibrate pefragmentele fracturate; de asemenea, inserareaşuruburilor se va face perpendicular şi nuexcentric, excepţie făcând şuruburile autofixanteîn plăcuţa de osteosinteză (tip SmartLock), carepermit o angulare de până la 10°;Figura 9.50. Conturarea plăcuţei deosteosinteză permite un contact pasiv cu osulsubiacent, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)9. Secvenţialitatea aplicării şuruburilor deosteosinteză se va face dinspre capătul plăcuţeispre focar, în mod alternativ;

10. Plasarea celui mai apropiat şurub deosteosinteză faţă de focarul de fractură se vaface la cel puţin 5-6 mm de acesta.Intervenţia chirurgicală se efectuează subanestezie generală, abordul pentru descoperireachirurgicală a focarului de fractură putând fi oralsau cervico-facial, în funcţie de localizarea şitraiectul liniilor de fractură, dar şi de dotareaadecvată cu trusă şi instrumentar necesar.în cazul fracturilor multiple/cominutive esteindicată pentru contenţia fragmentelor osoasereduseîn poziţie anatomică, folosirea unei plăcuţeunice de reconstrucţie primară sau secundară.în acest context, este respectatconceptul 15 de load bearing, care se referă lapreluarea în întregime de către placa deosteosinteză a forţelor care acţionează asuprafocarului de fractură, fragmentele osoasefracturate putând fi menţinute în contact neutru.Plăcuţa de reconstrucţie, având o rezistenţămecanică crescută, respectă practic acestprincipiu.în schimb, miniptăcuţele de osteosintezăfolositeîn mod curent în tratamentul chirurgicalal fracturilor de mandibulă, mai puţin rezistentela deformare, se supun principiului loadsharing, în care forţele care acţionează lanivelul focarului de fractură sunt distribuite atâtosului, cât şi materialului de osteosinteză. Unexemplu în acest sens este cazul fracturilor decorp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pelinia de compresie, aceste forţe sunt preluatemai mult de os şi mai puţin de plăcuţa deosteosinteză, iar la nivelul liniei superioare detensiune, forţele sunt suportate mai mult deplăcuţa de osteosinteză şi mai puţin de către os.Practic, acest principiu se referă la împărţireaîncărcării mecanice între os şi materialul deosteosinteză.în alt context, principiul load sharing sereferă la transferul gradual alîncărcării mecanicede la plăcuţă către os, odată cu consolidareaosoasă.Având în vedere aceste principiibiomecanice, recomandăm aplicareapostoperatorie, după osteosinteză, a uneiimobilizări intermaxilare rigide sau elasticepentru o perioadă de 10-15 zile, pentru a limitaforţele care acţionează asupra materialului deosteosinteză.Durata medie de spitalizare în cazulpacienţilor care au beneficiat de osteosintezăeste de aproximativ 5 zile, dacă nu survincomplicaţii. Pacientul se externează curecomandarea unei medicaţii antibiotice,antiinflamatoare şi antialgice, a unei igiene oraleriguroase, urmând a reveni la controlsăptămânal. Suprimarea firelor de sutură se facedupă 7-10 zile. Evoluţia procesului de vindecareeste urmărită prin examen clinic şi radiologicpostoperator. Un avantaj important alosteosintezei constă în faptul că asigură oreducere anatomică şi imprimă o vindecareosoasă rapidă, cu o consolidare adeseoriprimară, care nu mai implică formarea unuicalus fibros, scurtând astfel durata de formare acăluşului osos.Situaţii particulare ale fracturilorde mandibulăA. Fracturile de mandibulă la copiiFracturile de mandibulă la copii sunt multmai rare decât la adult, mai alesîn perioada 0-5ani, când supravegherea părinţilor reduceconsiderabil riscul producerii unor leziuni facialegrave. O caracteristică importantă a fracturilorde mandibulă la copii este dată de influenţaacestora asupra dezvoltării ulterioare a regiuniioro-maxilo-faciale.Deformările faciale tardive, consecutivefracturilor de mandibulă la copii, rezultă nunumai din deplasarea şi consolidarea vicioasă afragmentelor osoase fracturate, cât mai ales prininterferenţa centrilor de creştere osoasă de lanivelul mandibulei, afectaţi direct printraumatism sau prin metodele de tratamentaplicate. O atenţie deosebită trebuie acordatăfracturilor condiliene rezultate, de cele maimulte ori, prin căderi accidentale pe menton.în timp, aceste fracturi sunt însoţitefrecvent de o dezvoltare osoasă insuficientă amandibulei de partea afectată şi, implicit deapariţia unei anchiloze temporo-mandibularesau a unei anomalii dento-maxilare, în perioadade pubertate sau de adult tânăr, cândtratamentul combinat ortodontic-chirurgical estesingurul capabil să rezolve această problemăgravă, cu repercusiuni funcţionale şi esteticemajore.La copii, procesul de vindecare este rapid,ca urmare a ratei metabolice crescute şi apotenţialului osteogenic ridicat al periostului.Consolidarea osoasă este precoce, deaproximativ 3 săptămâni, întârzierea sau lipsainstituirii tratamentului, ducând la consolidări

vicioase rapide.Complicaţiile tardive, cum ar ficonsolidarea întârziată sau pseudartroza suntaproape inexistente. Mai mult, sub influenţastimulilor masticatori, se produce o remodelareosoasă remarcabilă, chiar şi atunci când există oreducere aproximativă a fragmentelor osoasefracturate. De asemenea, sunt tolerate într-ungrad destul de ridicat, tulburările de ocluzieconsecutive reducerii imperfecte a fragmentelorosoase fracturate, acestea fiind corectate rapid,pe parcursul dezvoltării osului alveolar şi aerupţiei dinţilor permanenţi.O altă particularitate a fracturilor demandibulă la copii este dată de elasticitateaosului mandibular în perioada de creştere, faptcare va predispune la apariţia aşa-numitelorfracturi “în lemn verde”, de cele mai multe orifără deplasare.După perioada preşcolară, înainteaapariţiei dentiţiei definitive, dinţii permanenţi,în plină dezvoltare, ocupă cea mai mare partedin corpul mandibular. Din acest motiv,fracturile corpului mandibular prezintă linii defractură lungi, oblice, care interferă muguriidinţilor permanenţi, dar fără deplasăriimportante datorită grosimii periostului. Rareori,este necesară îndepărtarea mugurilor dentariafectaţi, cel mult pot apărea erupţii întârziateale dinţilor implicaţi.în fracturile mandibulare la copii, înperioada dentiţiei temporare şi chiar a dentiţieimixte, dispozitivele de imobilizare care sefixează pe dinţi nu au o stabilitate bună,deoarece forma şi mărimea dinţilor nu asigurăretentivitatea necesară.Anestezia generală este absolut necesară întratamentul fracturilor mandibulare la copii,deoarece la aceştia colaborarea este extrem dedificilă.Dispozitivul de elecţie folosit este şinagutierădin acrilat, realizată pe model redus.Pentru confecţionarea acesteia, se vor luaamprente cu alginat, ulterior realizându-sereducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol decontenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfatde Zn sau ciment ionomer de sticlă. Toatemanoperele de amprentare, reducere şi aplicarea gutierei se vor realiza sub anestezie generală,ceea ce impune supravegherea copilului 24 deore postoperator, după care acesta se poateexterna dacă nu apar complicaţii.La copiii cu dentiţie mixtă, se poateîncerca aplicarea unei metode de imobilizareintermaxilară rigidă sau elastică folosind caancoraj dinţii permanenţi. în cazul copiilor cuaparate ortodontice fixe, acestea pot fi folositeşi pentru realizarea unei imobilizăriintermaxilare elastice sau rigide.Atunci când există deplasări importanteale fragmentelor osoase la nivelul corpuluimandibular, se poate recurge la tratamentulchirurgical al fracturii de mandibulă, realizânduseosteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburiresorbabile, care nu vor interfera ulteriorcreşterea osoasă mandibulară.Fracturile de mandibulă laedentaţiSituaţii particulare ale fracturilorde mandibulăB. Fracturile mandibulei la edentaţiPacienţii vârstnici, cu traumatisme oromaxilo-facialepun probleme speciale întratamentul acestor leziuni. Principiile detratament respectă regulile generale de reducereşi imobilizare a fracturilor, aşa cum au fostprezentate anterior. Situaţia este complicatăatât de prezenţa edentaţiei parţiale sau totale laaceşti pacienţi, cât şi de existenţacomorbidităţilor asociate, apărute odată cu -vârsta. Consolidarea fracturilor necesită un timpmai îndelungat, iar incidenţa complicaţiilortardive (consolidarea întârziată, pseudartroza,consolidarea vicioasă) este mult mai mare.Afecţiuni generale, precum osteoporoza,insuficienţa renală (determină frecventosteomalacie) şi diabetul zaharat sunt frecventimplicate în creşterea timpului de consolidareosoasă şi în apariţia complicaţiilor tardive.Studiile din literatura de specialitate auarătat că, la nivelul mandibulei edentate existăo tendinţă de creştere a numărului fracturilor decorp şi unghi mandibular, zoneîn careaparcelemai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, suntîntâlnite în fracturileîn regiunea condiliană (unisaubilateral) datorită faptului că, dintremecanismele de producere ale fracturilor demandibulă la pacienţii vârstnici, pe primelelocuri se află căderile accidentale, în special celepe menton.Tratamentul definitiv al fracturilor demandibulă la pacienţii vârstnici trebuie să ţinăcont de patologia medicală asociată statusului

iologic al vârstnicului, complexitateaintervenţiei chirurgicale şi durata anestezieigenerale trebuind perfect corelate cu acestecomorbidităţi.Este necesar ca intervenţia chirurgicală săse limiteze la nivelul la care s-a stabilit căpacientul nu prezintă riscuri, decât să se recurgăla un tratament chirurgical complicat şiîndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauzacomplicaţiilor apărute pe parcurs. în concluzie,tratamentul definitiv al fracturilor de mandibulăla pacienţii vârstnici trebuie să fie cât mai puţininvaziv, dovedindu-se că o metodă ortopedică,aplicată corect de la bun început, poate conducela rezultate foarte bune, fără riscuri şi fărăapariţia complicaţiilor tardive.S-a demonstrat, că pacienţii edentaţisunt mai puţin apţi de a dezvolta forţemasticatorii normale şi, ca urmare, risculapariţiei deplasărilor, după reducerea şiimobilizarea prin metode ortopedice afracturilor de mandibulă, scade considerabil. Decele mai multe ori, se obţin rezultate funcţionaleşi estetice acceptabile, contrar unei reducerimai puţin corecte, din punct de vedereanatomic.în fracturile cu minima deplasare saudeplasare uşor reductibila, imobilizarea seface astfel:a) la pacienţii purtători de proteze, vor fi folositeprotezele respective, asociate cu capelină şifrondă mentonieră;b) la pacienţii care nu sunt purtători de proteze,li se vor confecţiona, după amprentare, o placăpalatinală şi o şină linguală cu valuri de ocluzie(care vor menţine o dimensiune verticală deocluzie adecvată), la care se asociază, deasemenea, capelină şi frondă mentonieră;în cazul fracturilor cu deplasărirelativ importante ale fragmentelor şi încazurile în care poziţia anatomică nu semenţine după reducerea fracturii, protezelepot fi fixate prin ligaturi de sârmă subţire trecutecircumferenţial în jurul mandibulei - serclajcircummandibular (Figurile 1.51,1.52).Figura 9.51. Serclajul mandibular -reprezentare schematică.

Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.în cazul fracturilor cu deplasăriimportante, a căror contenţie nu poate fiasigurată prin metodele enunţate mai sus,pentru reducerea şi imobilizarea fracturii se vafolosi o metodă chirurgicală, respectiv osteosintezăcu fir de sârmă sau miniplăcuţe şi şuruburi.Fracturile crestei alveolareFracturile procesului alveolar suntînsoţite, în majoritatea cazurilor, de avulsii,luxaţii şi fracturi ale dinţilor. De obicei, aparzdrobiri ale crestei osoase şi mai rar suntdesprinse fragmente din osul alveolar, pe caredinţii rămân implantaţi. Dacă dinţii suntirecuperabili, aceştia se extrag, se îndepărteazăeschilele osoase mici şi neataşate la periost,după care se regularizează structurile osoaseproeminente, căutându-se să se obţină o creastăalveolară cât mai uniformă, favorabilă uneiprotezări ulterioare.Porţiunile de mucoasă cu aspect necroticvor fi de asemenea excizate, iar marginiledefectului de mucoasă rezultat vor fi apropiateşi suturate cu fire separate, urmărindu-se o câtmai bună acoperire a osului. Zonele de osdenudat se vor proteja cu un pansament cumeşă iodoformată, menţinută fie prin ligaturi desârmă, fie printr-o placă acrilică de protecţie.în cazul în care fragmentul de creastăalveolară este voluminos, aderent de periost, cudinţi bine implantaţi, se va face reducerea samanuală în poziţie corectă, aplicându-se apoi undispozitiv monomaxilar de imobilizare (atelăfixată pe dinţii porţiunilor de arcadă integră, sauşină linguală din acrilat confecţionată pe modelredus, fixată cu ligaturi de sârmăcircumdentare).Fracturile de condil mandibularîn funcţie de localizarea focarului defractură, se descriu trei forme anatomo-cliniceale fracturilor de condil mandibular:intracapsulare, subcondiliene înalte şisubcondiliene joase (ultimele două forme suntextracapsulare).Tratamentul chirurgical nu esterecomandat în fracturile intracapsulare,profilaxia anchilozei temporo-mandibularefăcându-se prin mecanoterapie precoce (10-15zile de la imobilizare), asociată cu fizioterapiela nivelul articulaţiei afectate.Un caz particular este reprezentat defractura intracapsulară a condilului la copii, maiales prin mecanism indirect, prin căderile pementon. Dacă nu există alte fracturi asociate lanivelul mandibulei, se recomandă instituireaimediată a mecanoterapie! care reprezintăprincipala modalitate de tratament profilactic aanchilozei temporo-mandibulare. Copilultrebuie urmărit periodic la control pe toatăperioada creşterii, deoarece este posibilăafectarea centrilor de creştere condiliană, înurma traumatismului. Controlul va consta întrunexamen clinic ce va urmări amplitudineadeschiderii cavităţii orale, prezenţa mişcărilorcondiliene la nivelul articulaţiei afectate şieventualele tulburări de creştere a mandibulei(în colaborare cu medicul specialist deortodonţie). Examenul radiologic periodic vaevalua posibilele modificări ce pot apărea lanivelul articulaţiei temporo-mandibulareafectate (eventuala anchiloză temporomandibulară).în cazul fracturilor subcondiliene joasesau înalte, tratamentul definitiv se poate

Figura 9.53. Reprezentarea schematică a[iniei de poziţionare a plăcuţei deosteosinteză în fracturile subcondilene.realiza, de cele mai multe ori, printr-o printr-ometodă ortopedică. Osteosinteză condiluluimandibular este indicată doar atunci cândcondilul nu mai este situat în cavitateaglenoidă, iar ramul scurtat induce tulburări deocluzie (ocluzia „în doi timpi”).Ori de câte ori, într-o fracturăsubcondiliană joasă sau înaltă, condilul estesituat în cavitatea glenoidă, se va evitaosteosinteză condilului, având în vedere căriscul posibilelor complicaţii este mai maredecât beneficiul terapeutic.în cazul fracturilor subcondiliene asociatecu alte fracturi de mandibulă, este indicatăosteosinteză în celelalte focare de fractură, faptceva permite mecanoterapia precoce după 10-15 zile de la intervenţia chirurgicală, prinîndepărtarea blocajului intermaxilar elastic saurigid. ^în cazul fracturilor subcondiliene cudeplasări importante care induc un deficitocluzal important, se poate realiza osteosintezăde condil mandibular. Se recomandăpoziţionarea plăcuţei de osteosinteză pe o linieparalelă cu incizura sigmoidă; aceasta va fiplasată de-o parte şi de alta a liniei de fractură,în aşa fel încât la nivelul colului condilului, săse afle la jumătatea distanţei dintre margineaposterioară şi incizura sigmoidă 16 (Figurile 1.53,1.54).Figura 9.54. Fractură subcondiliană stângă cubascularea condilului din cavitatea glenoidă:a - aspect radiologic preoperator;b - osteosinteză cu plăcuţă şi şuruburi -aspect radiologic postoperator,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fracturile mandibulare produseprin arme de focSunt fracturi cominutive ale căror linii defractură se intersectează, delimitând anarhicfragmente multiple. Cointeresarea părţilor moicutaneo-mucoase sau musculare estecaracteristică, de cele mai multe ori cu lipsă desubstanţă la acest nivel, fapt care imprimă o notăterapeutică particulară în cazul acestor fracturi,iarîn ceea ce priveşte aspectul chirurgical, acestase va referi la reconstrucţia complexă a etajuluiinferior al feţei.

Tratamentul complicaţiilorsecundare şi tardiveComplicaţii secundareCele mai frecvente complicaţii secundaresunt cele infecţioase: supuraţii periosoase,supuraţiile spaţiilor fasciale primare (Fig. 9.55),mai rar ale spaţiilor fasciale secundare, sausupuraţii difuze. De asemenea, o fractură demandibulă se poate complica secundar cuosteita sau osteomielita mandibulei.decubit dorsal o perioadă lungă de timp.Tratamentul acestor bronhopneumonii deaspiraţie sau a abceselor pulmonare se face înservicii de specialitate.Complicaţii tardiveComplicaţiile tardive apar ca o consecinţăa gravităţii traumatismului, sau în cazul unuitratament incorect, a unui tratament tardivaplicat sau în lipsa tratamentului specific.Leziuni dento-parodontaleSe referă în principal la dinţii din focarulde fractură, care îşi pot modifica poziţia, fiedatorită traumatismului, fie din cauzasuprasolicitării determinate de aparatul deimobilizare. De asemenea, pot apărea necrozepulpare la dinţii implicaţi în focarul de fractură,mai ales dacă atitudinea terapeutică faţă deaceştia a lipsit sau a fost incorectă (lipsa testăriivitalităţii pulpare - în serviciile de stomatologie),în astfel de cazuri se poate recurge la tratamenteendodontice sau ortodontice specifice - înserviciile de stomatologie.Consolidarea întârziatăFigura 9.55. Supuraţie în focarul de fractură(abces de spaţiu maseterin) - complicaţie aunei fracturi de unghi mandibular: a - aspectclinic; b - aspect radiologic,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}Tratamentul acestor complicaţii septiceeste precizat în protocolul capitolului desupuraţii şi impune incizia şi drenajul colecţieipurulente, cu suprimarea factorului cauzal. Demulte ori nu este necesară îndepărtareaimobilizării sau a materialului de osteosintezădacă nu există osteită/osteomielită în focar.O complicaţie secundară infecţioasă mairară este cea pulmonară datorată aspiraţiilorsecreţiilor septice de la nivelul focarului defractură, la bolnavii cu prag imunitar scăzut saula politraumatizaţi obligaţi să stea imobilizaţi înEste definită ca persistenţa mobilitatăţiila nivelul focarului de fractură, după 6-8 săptămâni de la aplicarea tratamentului •ortopedic sau chirurgical. Tratamentul constă înîndepărtarea factorilor cauzali, urmată dereaplicarea mijloacelor de imobilizare a fracturii,în general, se recomandă osteosinteză cuplăcuţe şi şuruburi.PseudartrozaConstă în apariţia unei „false articulaţii”(pseudoarticulaţie) dată de persistenţamobilităţii la nivelul focarului de fractură după6 luni de la instituirea tratamentului ortopedicsau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite omobilitate mai mult sau mai puţin accentuată,fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1)strânsă; (2) laxă; şi (3) balanţă.Radiologic se constată o rotunjire a capetelorosoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.Tratamentul este chirurgical şi constă îndescoperirea focarului de fractură, îndepărtareaţesutului fibro-conjunctiv de la niveluldiastazisului, avivarea capetelor osoase şiosteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi. Ori de câte

ori se constată o lipsă de substanţă osoasă, cuscurtarea fragmentului osos, este necesarărefacerea defectului cu o grefă osoasă deinterpoziţie, menţinută prin intermediul uneiplăcuţe de osteosinteză, sau chiar cu ajutorulunei plăci de reconstrucţie, asociată sau nu cugrefă osoasă de interpoziţie.Consolidarea vicioasăReprezintă o consolidare a unei fracturiîntr-o poziţie decalată, neanatomică, a capetelorosoase fracturate, cu formarea unui calus ososcare permanentizează această poziţie.Cauzele sunt multiple, fiind în principallegate de fracturi nediagnosticate, lipsatratamentului, aplicarea unui tratamentincorect, sau aplicarea unui tratament tardiv lapacienţii politraumatizaţi a căror stare generalănu a permis instituirea unui tratament despecialitate adecvat (de regulă prin lipsa decolaborare interdisciplinară).Tratamentul consolidării vicioase estechirurgical şi constă în refracturareafragmentelorvicios consolidate, reducerea lor înpoziţie anatomică, urmată de osteosinteză cuplăcuţe şi şuruburi.Constrictia mandibulei»Este o limitare a mişcărilor de deschiderea cavităţii orale prin bride cicatriceale ale părţilormoi (periarticulare, cutaneo-mucoase saumusculare perimandibulare) retractile, sau prindezvoltarea unor focare de miozită osificantătraumatică.Tratamentul în astfel de situaţii este deobicei profilactic şi constă în fizio- şimecanoterapie. Tratamentul miozitei osificantetraumatice constă în extirparea chirurgicală aleziunii, la care se asociază mecanoterapia.Anchiloza temporo-mandibularăApare de obicei după fracturiintracapsulare ale capului condilian, mai ales lacopii (mai rar la adult) şi constă în apariţia unuibloc osos la nivelul articulaţiei temporo-Figura 9.56. Anchiloză temporo-mandibulară după fractură de condil mandibular: a - aspect clinicpreoperator cu limitarea marcată a deschiderii gurii şi laterodevierea mentonului de parteaafectată; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenţierea blocului de anchiloză; c - s-a practicatartroplastia cu alogrefă de interpoziţie din Dacron; d - aspect radiologic postoperator.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

mandibulare, ce suprimă articulaţia şi implicitmişcările condilului în cavitatea glenoidă.Tratamentul este chirurgical şi constă înremodelarea articulaţiei prin secţionareablocului osos de anchiloză (artroplastie) şiinterpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe(Dacron) între cavitatea glenoidă şi condilularticular remodelat (Fig. 9.56).Tulburările de creştere a mandibuleiSe asociază de obicei cu anchilozatemporo-mandibulară instalată la copii, înperioada de creştere. Se pare că sunt rezultatuldistrucţiei centrului de creştere condilian sau/şiabsenţei factorului funcţional (prin limitareamişcărilor de translaţie a condilului), în urmatraumatismului (mai ales în cazul căderilor pementon cu fractură condiliană bilaterală).Tratamentul este chirurgical şi se realizeazăîn două etape. în cazul în care este instalatăanchiloza temporo-mandibulară, ca primă etapă sepractică artroplastia, iar după încheierea creşterii,în a doua etapă, se realizează alungirea mandibuleiprin intervenţii de chirurgie ortognată (Fig. 9.57),sau prin elongare osoasă dirijată.Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de creştere, post-traumatic (fracturăbicondiliană în copilărie). Se practică osteotomie în „L inversat” (Datillo) cu avansare şi grefă deinterpoziţie din creasta iliacă (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile etajului mijlociual feţei(fracturile masivului facial)Sub termenul de fracturi ale etajuluimijlociu al feţei sunt cunoscute leziuniletraumatice care interesează osul maxilarpropriu-zis, cât şi alte oase ale viscerocraniului,cu care acesta este în strânsă conexiune:• oasele zigomatice;• oasele proprii nazale;• oasele lacrimale;• oasele palatine;• apofizele pterigoide;• vomerul;• etmoidul, sfenoidul;• cornetele nazale inferioare.La nivelul etajului mijlociu al feţei, acesteoase delimitează cavităţi anatomice (orbitele,sinusurile maxilare şi etmoidale, fosele nazale),care, alături de particularităţile structurale aleosului (compact, spongios şi lamelar, de diferitegrosimi), determină anumite caracteristiciprivind rezistenţa la traumatismele directe.Astfel, Ombredane descrie zone de maximă şiminimă rezistenţă, dispuse atât în plan vertical,cât şi orizontal.în plan vertical, zonele de maximărezistenţă sunt reprezentate de trei „stâlpi”:• stâlpul anterior (canin) - constituit dineminenţa canină, continuându-se în sus şiînăuntru, lateral de apertura piriformă, până lanivelul treimii interne a rebordului orbitalsuperior;• stâlpul lateral (maxilo-malar) - constituit dincreasta zigomato-alveolară (în dreptul molarilorsuperiori unu şi doi), continuându-seîn sus şiînafară cu osul malar şi de-a lungul reborduluilateral al orbitei;• stâlpul posterior (pterigoidian) - constituit dinbaza tuberozităţii maxilare, continuându-seînsus şi înăuntru cu apofizele pterigoide şi apoi cuaripa mare a sfenoidului.în plan orizontal, zonele de maximărezistenţă sunt reprezentate de trei „traverse”:• traversa inferioară (palatină) - constituită dinpalatul dur;• traversa mijlocie (infraorbitală) - constituitădin rebordul orbital inferior, continuându-seposterior cu arcada temporo-zigomatică;• traversa superioară (supraorbitală) -constituită din rebordul orbital superior.Zonele de intersecţie între stâlpii şitraversele de rezistenţă formează „noduri” dedistribuţie prin descompunerea vectorilor deforţă atât în componente verticale, cât şiorizontale, atenuând astfel efectele directe aletraumatismului (Fig. 9.58).Zonele de minimă rezistenţă suntreprezentate de pereţii osoşi dintre stâlpii şitraversele de maximă rezistenţă, a cărorstructură osoasă nu este compactă, cispongioasă sau lamelară. Din acest motiv, lanivelul etajului mijlociu al feţei, liniile de fracturănu urmăresc suturile anatomice şi nuinteresează doar un singur os, ci au traiect de-alungul acestor zone de minimă rezistenţă. în1901, Rene Le Fort 17 a sistematizat fracturile demaxilarîn funcţie de aceste traiecte specifice aleliniilor de fractură, în zonele de minimărezistenţă, aşa cum este arătat în continuare.în vederea unei sistematizări clinicoterapeuticea fracturilor etajului mijlociu al feţei,vor fi discutate următoarele tipuri de fracturi:• fracturile de maxilar;• fracturile complexului zigomatic (fracturile demalar);• fracturile piramidei nazale.Figura 9.58. Zone de maximă rezistenţă aleviscerocraniului.

Fracturile de maxilarEtiopatogenieDatele din literatura de specialitatereferitoare la factorii etiologici implicaţi înfracturile de maxilar sunt relativ constante,menţionând, în ordinea frecvenţei, accidentelerutiere, agresiunile umane, accidentele demuncă, accidentele sportive, căderi accidentaleşi alte cauze.Incidenţa fracturilor de maxilar este maiscăzută decât cea a fracturilor de mandibulă -studiile clinico-statistice indică fapul că dintotalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ30% interesează maxilarul, în timp ce 70%afectează mandibula. Acest lucru se datoreazăfaptului că mandibula este mai expusă la factoriitraumatizanţi, în timp ce maxilarul este fixat labaza craniului şi protejat de proeminenţe osoasesuficient de rezistente (piramidă nazală, oszigomatic).Fracturile de maxilar au frecvenţa cea maicrescută la sexul masculin (60-80%) şi afecteazăîn special adulţii tineri, între 20 şi 35 de ani,fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile demaxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale,tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort I,57% tip Le Fort ll şi 16% tip Le Fort III.BiomecanicăFactorii traumatici care acţionează lanivelul etajului mijlociu al feţei pot determinaleziuni care interesează atât scheletul osos, câtşi părţile moi şi structurile dento-parodontale.Fracturile de maxilar se produc de cele mai multeori prin mecanism direct, dar, în funcţie deintensitatea, direcţia şi sediul traumatismului,aceste fracturi pot fi parţiale sau totale, cu saufără deplasarea primară a fragmentelor osoase.Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prinmecanism indirect, prin impactul în sensvertical, de jos în sus, al mandibulei pe maxilar,în urma loviturilor sau căderilor accidentale pementon - rezultând astfel fracturi verticale saufracturi tip Le Fort l.Deplasarea fragmentelor osoase înfracturile blocului maxilar se produce înmajoritatea cazurilor sub acţiunea directă aforţei traumatice (deplasări primare) şi este maipuţin influenţată de acţiunea musculaturii(deplasări secundare). Dacă la mandibulă,muşchii masticatori cu inserţie pe aceastaproduc deplasări secundare importante, lamaxilar musculatura are o influenţă redusă, înprincipal prin acţiunea m. maseter, mm.pterigoidieni, muşchii vălului palatin, care, princompunerea forţelor, vor determina o deplasaresecundară spre inferior şi posterior.Clasificare.Forme anatomo-cliniceExistă numeroase criterii de clasificare afracturilor etajului mijlociu al feţei, tocmai datoritămultiplelor posibilităţi de afectare a diveselorstructuri osoase care alcătuiesc masivul facial.Fracturi parţialeFracturile parţiale interesează un segmentizolat din masivul maxilar: fracturi ale cresteialveolare, fracturi ale tuberozităţii maxilare,perforaţii ale bolţii palatine etc.Fracturile crestei alveolareAceste fracturi se produc fie printraumatisme directe, fie ca accident al extracţieidentare, mai ales la nivelul grupului frontalsuperior. Sunt mai rare cazurile în care acesteainteresează zona laterală, în dreptulpremolarilor şi molarilor superiori, în acestesituaţii sinusul maxilar putând fi deschis.Există două situaţii clinice în ceea cepriveşte fracturile crestei alveolare: fie se produceo zdrobire multifragmentară a procesului alveolar,cu sau fără pierdere de substanţă osoasă, fietraiectul de fractură delimitează un fragment deproces alveolar, parţial desprins şi mobil, în bloccu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).Figura 9.59. Fractura procesului alveolarmaxilar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

La examenul clinic oral, la nivelulmucoasei vestibulare şi palatinale se observăechimoze sau plăgi sângerânde, fragmentulosos putând fi deplasat fie vestibular, fiepalatinal, împreună cu dinţii respectivi. De multeori, dinţii prezintă luxaţii, uneori cu intruzie sauextruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare.Există situaţii clinice în care fragmentul ososdelimitat este înfundat în sinusul maxilar saurespectivîn fosa nazală.Fracturile tuberozităţii maxilare»Se produc foarte rar prin mecanism direct,fiind de cele mai multe ori rezultatul unuiaccident al extracţiei dentare, în timpulmanoperei de luxare distală cu elevatorul amolarului de minte superior. Tuberozitateamaxilară fie va prezenta o fisură, fie va fidesprinsă parţial sau complet, linia de fracturăavând o direcţie oblică în sus şi înapoi. înfracturile cu deplasare, pot apărea semneleclinice ale unei comunicări oro-sinuzale.Fracturi orizontaleFractura Le Fort ISe mai numeşte fractură transversală joasăsau fractură tip Guerin. Linia de fractură are traiectorizontal prin: apertura piriformă, deasupraapexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomatoalveolară,tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioarăa apofizelor pterigoide. Astfel, întregul procesalveolarîmpreună cu bolta palatină este desprinsde restul masivului facial (Fig. 9.59).Se produce cel mai frecvent printraumatisme directe aplicate frontal deasupraapexurilor incisivilor, sau uneori lateral, printraumatisme aplicateîn dreptul premolarilor saumolarilor. în mod cu totul excepţional se poateproduce şi prin mecanism indirect, prin impactulmandibulei asupra potcoavei maxilare, întraumatismele aplicate în plan vertical pementon (agresiune umană, căderi accidentate).Perforaţiile bolţii palatineSunt întâlnite cel mai frecvent la copii,prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit(creion, băţ, tub de plastic, andrea etc.). Laexamenul clinic al nivelul mucoasei palatine seobservă o plagă sângerândă, cu marginianfractuoase, înconjurată de mici echimoze, şicare, la explorare, evidenţiază o comunicare cufosa nazală. Astfel, apare epistaxisul, lichidelerefluează pe nas, iar vocea este nazonată.Fracturi totaleFracturile totale ale maxilaruluiinteresează structurile osoase în toată grosimealor. Acestea se pot clasifica în funcţie deorientarea liniilor de fractură (orizontale,verticale sau asocieri între acestea).Figura 9.59. Linia de fractură Le Fort I.

Aspecte clinice• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semneclinice majore, ci eventuale leziuni asociate alepărţilor moi: echimoze, excoriaţii, hematoamesau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labialesuperioare sau geniene;• echimoze vestibulare „în potcoavă” la nivelulfundului de şanţ vestibular superior şi echimozepalatine, în special la nivelul vălului moale;• palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţvestibular superior, de-a lungul traiectului defractură;• palpare dureroasă retrotuberozitar, în dreptulapofizei pterigoide (semnul Guerin);• mobilitate anormală a porţiunii inferioare amaxilarului, mai ales în sens transversal;• tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie decontacte premature la nivelul molarilor, bilateral,datorită unei discrete retruzii a maxilarului, fieocluzie încrucişată atunci când există deplasări înplan transversal.este desprinsîn totalitate de craniu. Fractura LeFort ll se defineşte prin componenta orbito-nazosinuzalăşi traiectul său subzigomatic.Figura 9.61. Fractură Le Fort I, asociată cuescoriaţii, avulsii şi luxaţii dentare,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fractura Le Fort llSe mai numeşte disjuncţie craniomaxilarăjoasă sau fractură piramidală amaxilarului. Linia de fractură are traiect oblicînjos şi înapoi prin: oase nazale, os lacrimal,apofiza ascendentă a maxilarului, rebordulorbital la nivelul găurii infraorbitale (podeauaorbitei rămâne integră), peretele antero-lateralal sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelorpterigoide, peretele lateral al fosei nazale,vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).Mecanismul de producere este numaidirect, printr-un traumatism puternic aplicat lanivelul etajului mijlociu al feţei, la rădăcinanasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilarAspecte clinice• edem facial important („facies în butoi”);• deformarea etajului mijlociu al feţei, cu înfundareapiramidei nazale şi a regiunii infraorbitale,dar cu menţinerea reliefului zigomatic;• echimoze palpebrale şi infraorbitale, însoţitede chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;• uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgila nivelul zonei de impact (rădăcina nasului);• epistaxis bilateral;• uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazolacrimal;• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)în teritoriul n. infraorbital;• emfizem subcutanat prin deschiderea

sinusurilor maxilare şi a foselor nazale;• echimoze ale mucoasei orale la nivelulfundului şanţului vestibular superior, dar maiales la nivelul vălului moale şi retrotuberozitarîn dreptul apofizelor pterigoide;• mobilitate anormală a întregului bloc maxilar,în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cupalparea unei trepte osoase la nivelul oaselorproprii nazale, marginii inferioare a podeleiorbitei şi crestei zigomato-alveolare;• tulburări de sensibilitateîn teritoriul n. palatinmare;• tulburări de ocluzie: în plan sagital - ocluzieinversă la nivelul grupului frontal, datorată unuifals retrognatism maxilar, prin deplasarea în josşi posterior a blocului osos fracturat; în planvertical - ocluzie deschisă frontală şi contactepremature la nivelul molarilor, bilateral; în plantransversal - ocluzie încrucişată, atunci cândexistă şi deplasări laterale.masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort IIIau uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţide fracturi propriu-zise ale bazei craniului.Figura 9.63. Reconstrucţie CT tridimensionalăcare evidenţiază o linie de fractură Le Fort ll.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Fractura Le Fort IIISe mai numeşte disjuncţie cranio-maxilarăînaltă. Linia de fractură are traiect oblic în jos şiînapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii nasofrontale,os lacrimal, apofiza ascendentă amaxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului,peretele inferior al orbitei (până la fisura sfenomaxilară),peretele extern al orbitei (prin suturafronto-malară), apofiza pterigoidă în 1/3superioară, arcada temporo-zigomatică, lamaperpendiculară a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64).Mecanismul de producere se datoreazăunui traumatism violent aplicat fie frontal asupraglabelei, fie lateral asupra osului zigomatic,ducând la desprinderea completă a întreguluiAspecte cliniceSemnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cucete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiindmult mai impresionant prin accentuareaacestora (Fig. 9.65), existând totodată şi unelecaracteristici:• mobilitate anormală a întregului etaj mijlociual feţei în raport cu baza craniului, atât în sensorizontal, cât şi vertical, aceasta putând fipercepută de pacient în timpul mişcărilor deînchidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultatdeplasarea în plan vertical a piramidei nazale,oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;• tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie - prindeplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteoriexoftalmie şi diplopie - prin prezenţa unor

hematoame importante sub- şi retrobutbare; deasemenea se pot produce hemoragii intraocularecu tulburări grave de vedere, precum şi parezeale nervilor ciliari şi oculomotori;• rinolicvoree (semnul „şinelor de tramvai”) -atunci când se însoţeşte de fractura anterioarăa bazei craniului şi/sau otolicvoree - atunci cândseînsoţeşte de fractura bazei craniului la nivelulstâncii temporalului;• tulburări respiratorii prin obstrucţia căiloraeriene superioare prin deplasarea importantăîn jos şi înapoi a întregului bloc maxilar.• fractura Wassmund III: traiect de fractură LeFort III, dar fără interesarea oaselor nazale;• fractura Wassmund IV: traiect de fracturăidentic cu Le Fort III.Fracturi verticaleFractura mediosagitală a maxilarului(disjuncţia intermaxilară)Are traiect vertical prin procesul alveolarîntre incisivii centrali,în sus şiînapoi prin suturamedio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3inferioară în două jumătăţi, cu deschidereanterioară (Fig. 9.66a) sau posterioară (Fig.9.66b). Se produce prin mecanism indirect întraumatismele pe menton, pacientul fiindsurprins cu gura închisă.Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi LeFort III, cu echimoze în „binoclu” şi facies în„butoi”, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Observaţii privind sistemul declasificare al fracturilor orizontale demaxilarClasificarea Le Fort este şi în prezent ceamai acceptată şi folosită în practica clinică, atâtpentru fracturile orizontale de maxilar, cât şipentru liniile de osteotomie în chirurgiaanomaliilor dento-maxilare. Totuşi, aceastăclasificare nu este extrem de precisă în ceea cepriveşte încadrarea cazurilor clinice, având învedere faptul că în majoritatea situaţiilor, linia defractură nu este strict orizontală, ci de cele maimulte ori o combinaţie de linii de fracturăorizontale, oblice şi verticale. în plus, de multe ori,fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, maimult sau mai puţin extins 18 .Clasificarea Wassmund 19 reprezintă ovariantă a clasificării Le Fort, care, deşi nu estefolosită frecvent în practică, se regăseşte înunele studii clinice:• fractura Wassmund I: traiect de fractură Le Fortll, dar fără interesarea oaselor nazale;• fractura Wassmund ll: traiect de fracturăidentic cu Le Fort ll;Figura 9.66. Fractura mediosagitală amaxilarului: a - cu deschidere anterioară;b - cu deschidere posterioară.

Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare,interincisiv, se observă o plagă liniară care seîntinde şi la nivelul bolţii palatine, pe liniamediană.De asemenea, sunt prezente echimozevestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibularsuperior în zona frontală, dar şi la nivelulpalatului dur şi a vălului moale. Estecaracteristică mobilitatea în plan orizontal, careconstă în apariţia unei diasteme interincisiveatunci când pacientul strânge dinţii în ocluzie şiînchiderea diastemei prin apropierea incisiviloratunci când pacientul deschide gura (maxilar „înacordeon”).Fractura paramediană (parasagitală,fractura laterală de maxilar)Are traiect vertical prin procesul alveolar,paramedian în sus şi înapoi către orbită, sau oblicspre planşeul nazal, sinusul maxilar sautuberozitatea maxilară (Fig. 9.67).Liniile de fractură pot fi unice, dar de celemai multe ori sunt duble, desprinzând unsegment de maxilar cu o mobilitate anormală,accentuată.Este în fapt o situaţie clinică similară uneifracturi de proces alveolar cu fragment ososdetaşat, dar a cărui traiect de fractură este multextins în sus, deschizând aproape întotdeaunasinusul maxilar.Fracturi mixteFracturile mixte de maxilar asociază liniilede fractură orizontale cu cele verticale. Aspecteleclinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate devarietatea liniilor de fractură şi de deplasareafragmentelor osoase. Există mobilitate anormală afragmentelor, atât în plan vertical, cât şi transversal,cu tulburări de ocluzie variate, atipice. în funcţiede traiectul liniilor de fractură, pot fi prezentesemne clinice sinuzale sau/şi oculare. Suntdescrise unele forme particulare de fracturi mixte:• Fractura Huet (fractură „în inimă de carte dejoc”) - asociază două linii verticale paramedianeîntre incisivul lateral superior şi caninulsuperior, care se unesc şi detaşează premaxila(Fig. 9.68a);• Fractura Richet - asociază o linie de fracturăorizontală LeFort l/ll (unilaterală) cu o fracturăverticală mediosagitală, delimitând unhemimaxilar(Fig. 9.68b);Figura 9.67. Traiect de fractură parasagitală demaxilar.

• Fractura Bassereau - asociază o linie defractură orizontală LeFort l/ll cu două liniiverticale, paramediane, în dreptul premolarilor,delimitând 3 fragmente (Fig. 9.68c);• Fractura Walther - asociază o linie de fracturăorizontală LeFort l/ll cu trei linii verticale: unamediosagitală şi două paramediane, în dreptulpremolarilor, delimitând astfel 4 fragmente (Fig.9.68d).Fracturi cominutiveAsociază multiple linii de fractură, caredelimitează un număr mare de fragmenteosoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre elefiind adeseori compromise (eschile osoase).Fracturile cominutive sunt produse prinmecanism direct, în accidente grave decirculaţie, lovituri de copită de cal şi proiectile.Sunt frecvent asociate cu plăgi zdrobite de mareamploare ale părţilor moi cervico-faciale, uneoricu pierdere de substanţă. Cavităţile naturale alefeţei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feţeisunt deformate datorită deplasărilor importantecare se producîn toate planurile. Caracteristicilebiomecanice ale traumatismelor generatoare defracturi cominutive determină un tablou clinicextrem de variat, în funcţie de structurile osoaseşi părţile moi afectate, ducând de multe ori lamutilări grave (Fig. 9.69).dFigura 9.67.d- fractura WaltherFigura 9.69. Fractură cominutivă de maxilar:a - aspect clinic; b - reconstrucţietridimensională CAD-CAM pe baza CT.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Diagnosticul fracturilorde maxilarDiagnosticul fracturilor de maxilar sestabileşte pe baza simptomatologiei clinice şiexamenelor imagistice, care, pentru depistareatraiectelor de fractură, devin obligatorii.Semne clinice comune fracturilorde maxilarTulburări morfologice• înfundarea etajului mijlociu al feţei;•edem post-traumatic facial important, caremaschează de multe ori modificările de reliefosos;• prezenţa de hematoame, echimoze, escoriaţiişi plăgi ale tegumentelor cervico-faciale;• accentuarea diametreior transversale şi/sauverticale ale feţei;• mobilitate anormală mai mult sau mai puţinimportantă, în funcţie de tipul de fractură;aprecierea mobilităţii anormale se face decătre examinator prin prinderea între police şiindex a arcadei dentare superioare şiîncercarea de mobilizare a maxilarului, atât înplan vertical, cât şi orizontal, pentru aevidenţia eventualele deplasări;Semne clinice orale• echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale;•întreruperea conturului osos la nivelul cresteizigomato-alveolare;• leziuni dentare (fracturi coronare sau coronoradiculare,luxaţii, intruzii, extruzii sau chiaravulsii dentare).Tulburări ocluzale•în plan sagital - ocluzie inversă la nivelulgrupului frontal, datorată unui falsretrognatism maxilar, prin deplasarea în jos şiposterior a blocului osos fracturat;•în plan vertical - ocluzie deschisă frontală şicontacte premature la nivelul molarilor,bilateral;• în plan transversal - ocluzieîncrucişată, atuncicând există şi deplasări laterale;• atipice, în cazul fracturilor parţiale, mixte şicominutive.Tulburări funcţionale• dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie, darmai puţin importante decât în cazul fracturilorde mandibulă, solicitarea funcţională amaxilarului fiind pasivă (os fix);• uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căiloraeriene superioare (corpi străini, deplasareaimportantă a blocului maxilarîn jos şi înapoi);Manifestări clinice orbitale• hematoame palpebrale inferioare, chemosisconjunctivo-bulbar;• uneori discontinuitate a conturului orbitei cutreaptă osoasă la nivelul rebordului orbitalinferior sau lateral în fracturile Le Fort ll sau III;• exo- sau enoftalmie;• diplopie;• pareza pleoapei inferioare - care denotăleziuni ale nervului facial, în asociere cu plăgiale părţilor moi de vecinătate;• epifora - presupune implicarea oaselor propriinazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţiacanalului nazo-lacrimal;Manifestări clinice nazale şi sinuzale• epistaxis moderat (în cazul implicării septuluinazal şi/sau a sinusului maxilar) sau sever (încazul interesării celuleloretmoidaleanterioare);• discontinuitate osoasă cumobilitatepatologică a oaselor nazale în cazul fracturilorLe Fort ll, III sau de piramidă nazală;•emfizem subcutanat prin deschidereasinusurilor maxilare;Manifestări neurologice• rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fracturaanterioară a bazei craniului;• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie)pe traiectul nervului infraorbital sau la alnervului palatin mare.Investigaţii radiologiceExamenul radiologic nu este foarteconcludent. De aceea, se recomandă radiografiiîn mai multe incidenţe (faţă, profil şi semiaxială)pentru a putea depista liniile de fractură caresunt de obicei mascate prin proiecţia suprapusăa diferitelor structuri osoase ce formeazămasivul facial. Cel mai indicat în aceste cazurieste examenul CT sau, mai sugestiv, examenulCT cu reconstrucţie tridimensională.

Evoluţie şi complicaţiiFracturile de maxilar se consolidează, deobicei, mult mai repede decât fracturile demandibulă, datorită structurii predominantspongioase a osului şi bogatei sale irigaţii.Căluşul fibros se formează în 8-10 zile, iar ceiosos în 20-30 de zile. Acest lucru explică naturaşi frecvenţa crescută a complicaţiilor tardive,care se referă în principal la consolidărilevicioase, în timp ce consolidările întârziate saupseudartrozele sunt cu totul excepţionale.Mai puţin frecvente decât la mandibulăsunt complicaţiile secundare supurative, care,dacă apar, se datorează deschiderii focarelor defractură în cavităţile naturale ale viscerocraniului(cavitate orală, fose nazale, sinusuriparanazale), fiind astfel expuse unui mediuseptic. Se pot astfel constitui supuraţii geniene,ale sinusului maxilar şi orbitei, osteita sauosteomielita maxilarului şi uneori supuraţiimeningeale, encefalice sau chiar tromboflebitasinusului cavernos prin coexistenţa leziunilorosoase ale bazei craniului şi prezenţaanastomozelor vasculare, care favorizeazădifuzarea endocraniană a infecţiei.Tratamentul fracturilorde maxilarObiectiveTratamentului fracturilor de maxilar are caobiective reducerea în poziţie anatomică şicontenţia fragmentelor osoase fracturate pânăla consolidarea acestora, obţinând în final:• reabilitarea fizionomică şi funcţională;• refacerea dimensiunilor verticale şi transversaleale feţei;• refacerea integrităţii morfologice a piramideinazale şi a orbitelor;• restabilirea ocluziei habituale.Protocolul de conduită terapeutică lapacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica înfuncţie de gravitatea şi natura leziunilor,putându-se defini astfel următoarele etape detratament:1. Tratament de urgenţă;2. Tratament definitiv;3. Tratamentul complicaţiilor tardive.Tratamentul de urgenţăExamenul clinic trebuie să identificeeventualele complicaţii imediate, care necesităprioritate de tratament şi care implicătemporizarea îngrijirilor fracturilor de maxilar.Pacienţii cu fracturi de maxilar ce sunt însoţiteşi de leziuni asociate grave care pun în pericolviaţa bolnavului vor fi trimişi de urgenţă într-unserviciu de specialitate, de preferinţă depolitraumă, iar tratamentul specific oro-maxilofacialfie se va putea realiza în acel serviciu decătre medicii specialişti chirurgie oro-maxilofacială,fie pacientul va reveni în clinică, dupăstabilizarea stării generale, pentru tratamentulspecific al fracturii de maxilar.Algoritm terapeutic de urgenţăI. Pacient în stare gravă (iminenţă destop cardio-respirator)Protocolul terapeutic pentru pacienţii înstare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)a fost descris în cadrul tratamentului de urgenţăal fracturilor de mandibulă.II. Pacient cu fractură de maxilar şileziuni asociate cu risc vitalProtocolul terapeutic pentru pacienţii careprezintă leziuni asociate cu risc vital a fostdescris în cadrul tratamentului de urgenţă alfracturilor de mandibulă.III. Pacient cu fractură de maxilar,fără leziuni asociate cu risc vitalDupă anamneză şi examen clinic locoregional,se consemnează obligatoriu în foaiade observaţie: datele de identificare alepacientului, etiologia traumatismului, momentulproducerii (dată, oră), sediul şi forma clinică afracturii de maxilar, leziunile dentareconcomitente, leziunile părţilor moi, corpiistrăini în plagă, alte fracturi asociate ale altoroase ale viscerocraniului, precizându-sediagnosticul la prezentarea pacientului.Ori de câte ori există plăgi deschise oralesau/şi cervico-faciale cu potenţial tetanigen,seroprofilaxia antitetanică (ATPA) trebuieadministrată în mod obligatoriu; nu estenecesară administrarea ATPA dacă pacientul afost imunizat cu mai puţin de 6 luni în urmă.

Pentru sutura plăgilor şi reducereafracturii, se practică anestezia loco-regionalăprin infiltraţie cu substanţe anestezice localeuzuale, când nu există contraindicaţii în acestsens. Dacă există contraindicaţii ale anestezieiloco-regionale, se va recurge la sedare prinadministrarea unor antialgice opioide sau/şibarbiturice adecvate, sub supraveghereamedicului ATI.Plăgile limitate ale limbii, buzelor,mucoasei jugale sau plăgile tegumentaresuperficiale se vor sutura înaintea reducerii şiimobilizării fracturii de maxilar. în cazul unorplăgi întinse ale părţilor moi, cu denudareosoasă şi desfiinţarea pereţilor cavităţii orale, seva practica întâi reducerea şi imobilizarea deurgenţă, sutura făcându-seîn continuare, în aldoilea timp operator.Metodele de reducere şi imobilizare deurgenţă a fracturilor de maxilar diferă în funcţiede forma anatomo-clinică a fracturii.Fracturi parţiale de maxilarFracturile procesului alveolarAcestea sunt însoţite, în majoritateacazurilor, de avulsii, luxaţii şi fracturi ale dinţilor.De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare şi,destul de frecvent, sunt desprinse fragmente dinosul alveolar, pe care dinţii rămân implantaţi.Dacă dinţii sunt irecuperabili, aceştia se extrag,se îndepărtează eschilele osoase mici şineataşate la periost, după care se regularizeazăstructurile osoase proeminente, căutându-se săse obţină o creastă alveolară cât mai uniformă,favorabilă unei protezări ulterioare.Porţiunile de mucoasă cu aspect necroticvor fi de asemenea excizate, iar marginiledefectului de mucoasă rezultat vor fi apropiateşi suturate cu fire separate, urmărindu-se o câtmai bună acoperire a osului.în cazul în care fragmentul de creastăalveolară este voluminos, aderent de periost, cudinţi bine implantaţi, acesta se va reducemanual în poziţie corectă, aplicându-se apoi undispozitiv de imobilizare, în funcţie de situaţiaclinică (deplasarea fragmentului fracturat):• atunci când fragmentul este deplasat doar înplan orizontal, se va aplica monomaxilar o atelăfixată cu ligaturi de sârmă circumdentare atât pedinţii de pe fragmentul fracturat, cât şi pe cei depe porţiunile de arcadă integră;• atunci când există şi deplasări în plan vertical(coborârea sau intrudarea fragmentului), se vaaplica un aparat de imobilizare intermaxilarărigidă sau elastică similar celui folosit înfracturile de mandibulă.Fracturile tuberozităţii maxilareAceste fracturi apar ca accidente aleextracţiei molarului de minte superior. Atitdineaterapeutică de urgenţă şi definitivă pentruaceste situaţii fac obiectul şi sunt descrise încapitolul „Extracţia dentară”.Perforaţiile de boltă palatinăTratamentul de urgenţă constă înaplicarea în defect a unei meşe iodoformatemenţinute cu fire de sutură, sau cu ligaturi desârmă „în punte”, peste bolta palatină. Ulterior,ca tratament definitiv, perforaţiile de boltăpalatină se protejează cu plăci palatinale acrilicerealizate după o simplă amprentare cu alginat.Fracturi orizontale de maxilarTratamentul de urgenţă al fracturilororizontale (Le Fort I, ll sau III) se adresează înprimul rând fracturilor cu deplasare şi are caobiectiv principal fixarea provizorie a bloculuimaxilar fracturat la baza osoasă craniană, învederea:• combaterii durerii;• diminuării hemoragiei;• asigurării unei respiraţii normale;• transportului pacientului (dacă este cazul).Reducerea fracturii de maxilar serealizează, sub anestezie locală sau/şi sedare,printr-una dintre următoarele metode:• tracţiune manuală directă: se prindearcada dentară cu degetele înfăşurate într-ocompresă şi se tracţionează maxilarul anteriorşi superior, în scopul obţinerii unei ocluziicorecte;• tracţiune prin intermediul unor sârme de0 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali, de-oparte şi de alta a arcadei superioare, sensultracţiunii fiind de regulă în sus şi înainte;Imobilizarea provizorie de urgenţă se varealiza cu dispozitive simple, care pot ficonfecţionate şi aplicate rapid, cum ar fi:• bandaj mento-cefalic;• capelină cu frondă mentonieră (existădispozitive ortopedice preconfecţionate,ajustabile);• dispozitiv „în zăbală” (Fig. 9.69) - seutilizează de obicei în fracturile cu deplasaremarcată posterioară a blocului maxilar, atunci

când trebuie făcută rapid reducerea şiimobilizarea fracturii, în scopul transportului deurgenţă în alte servicii de specialitate pentruleziuni asociate care pun viaţa pacientului înpericol.în cazul fracturilor orizontale de maxilarfără deplasare, tratamentul de urgenţă(provizoriu) coincide cu tratament definitiv şieste descris în subcapitolul respectiv.Figura 9.70. Dispozitivîn „zăbală” pentruimobilizarea de urgenţă a fracturilor Le Fort.Fracturi verticale de maxilarPentru fracturile verticale cu deplasare,atât în cazul celor mediosagitale, cât şi al celorparamediane, după reducerea manuală afracturii, se vor utiliza ca dispozitive deimobilizare de urgenţă:• ligatură hipocratică („în 8”): se foloseştesârmă de 0 0,3-0,4 mm, trecută „în 8” în jurula 3-4 dinţi de-o parte şi de alta a liniei defractură;• ligaturi de sârma „în punte” peste boltapalatină, care unesc grupuri de dinţi de-o parteşi de alta a liniei de fractură;• atelă monomaxilară din sârmă semirotundăde 1,2 mm sau prefabricate, fixată cu firecircumdentare pe faţa vestibulară a arcadeimaxilare;• imobilizare intermaxilară elastică saurigidă, folosind aţele fixate cu ligaturi desârmă circumdentare.în cazul fracturilor verticale fărădeplasare, metodele de contenţie coincid cucele enumerate mai sus şi constituie totodată şitratament definitiv.Fracturi mixte de maxilarPentru fracturile mixte, în care există liniide fractură atât orizontale, cât şi verticale sauoblice, tratamentul de urgenţă asociazămetodele descrise anterior, astfel:Mai întâi se vor reduce şi imobilizafracturile verticale sau oblice, prin ligaturihipocratice, ligaturi „în punte” peste boltapalatină, cu ajutorul unei aţele monomaxilarefixate cu fire circumdentare pe faţa vestibularăa arcadei maxilare, restabilind astfelcontinuitatea arcadei dentare superioare.Odată restabilită continuitatea arcadeimaxilare, aceasta va fi imobilizată la mandibulă,prin ligaturi dentare intermaxilare din sârmă(Ivy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prinimobilizare intermaxilară rigidă folosind aţelefixate cu ligaturi de sârmă circumdentare,ocluzia dentară habituală constituind criteriul dereducere corectă a fragmentelor osoasefracturate.Maxilarul fracturat este imobilizat astfella mandibulă - care reprezintă reperul fix - totcomplexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulteriorla baza osoasă craniană cu ajutorul unui bandajmento-cefalic sau a unei capeline cu frondă -mentonieră.Fracturi cominutive de maxilarîn funcţie de situaţia clinică, tratamentulde urgenţă asociază metodele descrise mai sus,în vederea obţinerii unei cât mai bunerepoziţionări şi contenţii a fragmentelor osoasefracturate, până la stabilirea şi aplicarea unuialgoritm terapeutic definitiv care, de cele maimulte ori, este combinat - chirurgical şiortopedic.ObservaţiiOricare ar fi tipul de fractură de maxilar,se impune antibioprofilaxia pentru evitareacomplicaţiilor septice, precum şi medicaţieantiinflamatorie (AINS) pentru reducereaedemului posttraumatic şi antialgică pentrucombaterea durerii.

Tratament definitivObiectivul tratamentului definitiv alfracturilor de maxilar constă în reducerea înpoziţie corectă a fragmentelor osoase dislocateşi contenţia lor până la consolidarea completă,în scopul obţinerii unei refaceri osoaseanatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţinormale a aparatului dento-maxilar. Acestdeziderat major presupune:a) refacerea formei anatomice şi fizionomieietajului mijlociu al feţei;b) reducerea pe cât posibil a complicaţiilortardive (consolidări vicioase);c) asigurarea unor condiţii favorabile pentruaplicarea ulterioară a unui tratament protetic, lapacienţii edentaţi.Principii de tratament• tratamentul fracturilor de maxilar trebuieiniţiat cât mai precoce, având în vedere faptul căacestea au tendinţă rapidă la consolidare,determinând consolidări vicioase cu tulburărifuncţionale dificil de corectat ulterior; mai mult,iniţierea precoce a tratamentului definitivprezintă următoarele avantaje:- favorizează reducerea prin mobilizareauşoară a fragmentelor fracturate, înaintede instalarea contracturii muscularereflexe şi a deplasărilor secundare sau aorganizării ţesutului de granulaţieinterfragmentar;- limitează infiltrările hematice alepărţilor moi, evitând astfel apariţiaechimozelor şi hematoamelorîntinse;- reduce riscul apariţiei complicaţiilorseptice;- limitează impactul psihologic asuprapacientului prin scurtarea perioadei detratament;• pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, sefolosesc în general dispozitive similare cu celefolositeîn tratamentul fracturilor de mandibulă;• reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoasemaxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzieşi implicit integritatea mandibulei; din acest motiv,atunci când şi mandibula este fracturată, aceastava avea prioritate de tratament, osteosintezădevenind obligatorie la mandibulă.Tratamentul definitiv al fracturilor demaxilar se realizează prin metode ortopedice,chirurgicale sau combinate. Datorită diversităţiişi complexităţii formelor anatomo-clinice alefracturilor de maxilar, nu se pot elabora„scheme-tip” de tratament definitiv în vedereaobţinerii unei reduceri şi imobilizări cât maicorecte şi eficiente. Pentru o anumită formăanatomo-clinică a fracturii de maxilar, se vaalege cea mai adecvată metodă de tratamentdefinitiv, adaptată în raport cu tipul şilocalizarea liniilor de fractură.Metode ortopediceAceste metode au indicaţie de elecţie înfracturile de maxilar cu componentă ocluzală şiutilizează în principal dispozitivele intermaxilarefolosite pentru imobilizarea fracturilor demandibulă.Tratamentul ortopedic se va realiza subanestezie locală sau/şi sedare.Fracturi parţiale de maxilarTratamentul definitiv se realizează prinmetode ortopedice descrise în cadrul tratamentuluide urgenţă, care, pentru acest tip defracturi, coincide cu cel definitiv.Fracturi orizontale de maxilarîn fracturile orizontale (tip Le Fort I, llsau III) fără deplasare se va aplica un blocajintermaxilar rigid sau un aparat de imobilizareintermaxilară rigidă, similare celor folosite lamandibulă. Maxilarul fracturat este imobilizatastfel la mandibulă (care reprezintă în acest cazreperul fix), după care complexul mandibulomaxilarrezultat va fi menţinut în poziţieanatomică cu ajutorul unei capeline cu frondămentonieră (se recomandă produsul ortopedic,preconfecţionat, ajustabil, elastic).în fracturile orizontale (tip Le Fort I, llsau III) cu deplasare, reducerea fracturii serealizează printr-una dintre următoarele metode(unele dintre acestea coincid cu cele de latratamentul de urgenţă):• tracţiune manuala directa: se prindearcada dentară cu degetele înfăşurate într-ocompresă şi se tracţionează maxilarul anteriorşi superior, în scopul obţinerii unei ocluziicorecte;• tracţiune prin intermediul unor sârme de0 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali (canini,premolari), de-o parte şi de alta a arcadeisuperioare, sensul tracţiunii fiind de regulă însus şi înainte;

• procedeul Dufourmentel: tracţiunea anterioarăeste facilitată de două tuburi de cauciucflexibile introduse prin fosele nazale, care trecprin orofaringe şi ies prin cavitatea orală;• cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemănătoarecu dezimpactorul folosit în chirurgiaortognată; acest procedeu se foloseşte foarterar.Imobilizarea definitivă se va face la fel caîn fracturile orizontale fără deplasare, prin blocajrigid intermaxilar sau aparat de imobilizareintermaxilară rigidă, asociate cu capelină cufrondă mentonieră.Practic, reducerea şi imobilizarea serealizează concomitent, corectitudinea reduceriiîn poziţie anatomică fiind apreciată prinrestabilirea ocluziei habituale şi prin refacereacontinuităţii reliefurilor osoase ale masivuluifacial.în cazul pacienţilor care nu prezintăsuficiente unităţi dentare care să permităobţinerea unor raporturi ocluzale stabile, estenecesară confecţionarea şi aplicarea unei plăcipalatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cuvaluri de ocluzie, astfel încât să permitămenţinerea unei dimensiuni verticale de ocluzienormale, cât şi a unor raporturi ocluzale stabile.La pacienţii edentaţi total purtători deproteze mobile, un element de apreciere acorectitudinii reducerii fracturii îl constituieobţinerea unor relaţii ocluzale corecte ale celordouă proteze aplicate pe câmpul protetic maxilarşi respectiv mandibular.Fracturi verticale de maxilarîn cazul fracturilor verticale de maxilar,tratamentul definitiv coincide cu tratamentulde urgenţă. Trebuie menţionat faptul că, pentrufracturile verticale cu deplasare la carereducerea manuală este dificilă, se poaterecurge la o reducere ortopedică lentă folosindtracţiuni elastice intermaxilare cu ajutorul unorinele de cauciuc fixate pe butonii atelelor deimobilizare, acestea fiind orientate în sensulreducerii în poziţie corectă a fragmentelorfracturate. Controlul reducerii are ca şi criteriurestabilirea ocluziei dentare habituale.Fracturi mixte de maxilarîn cazul fracturilor mixte, în care existălinii de fractură atât orizontale, cât şi verticalesau oblice, tratamentul ortopedic definitivîmbină metodele descrise pentru fracturileorizontale şi verticale de maxilar, algoritmulterapeutic al aplicării metodelor de imobilizarefiind similar cu cel descris la tratamentul deurgenţă.De multe ori, în practică, tratamentuldefinitiv necesită metode combinate -ortopedice şi chirurgicale, sau numai metodechirurgicale.Fracturi cominutive de maxilarMetodele ortopedice de tratament definitivau o pondere redusă în cadrul algoritmuluiterapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind decele mai multe ori necesară o asociere întretratamentul chirurgical şi cel ortopedic.ObservaţiiToate dispozitivele de imobilizareortopedică folosite pentru fracturile de maxilarvor fi menţinute aproximativ 20-30 de zile, pânăla formarea căluşului osos.Pacientul necesită 24-48 ore de spitalizare(dacă nu apar complicaţii care necesităsupraveghere continuă), acesta fiind externat curecomandarea unei medicaţii specifice(antibiotică, antiinflamatorie, antialgică), cuindicaţia unei igiene orale riguroase şi cuobligativitatea controlului periodic săptămânal,pe durata imobilizării.Evoluţia procesului de consolidare esteurmărită prin examenul clinic periodic săptămânal,pe toată perioada imobilizării, şi presupune:• controlul şi refacerea integrităţii aparatului deimobilizare (uneori se poate constata odeteriorare parţială sau chiar absenţadispozitivului de imobilizare);•corectarea tulburărilor de ocluzie dentarăconsecutive deteriorării parţiale sau totale aaparatului de imobilizare;• aprecierea gradului de igienă orală a pacientului;•identificarea semnelor clinice ale unoreventuale complicaţii septice;•verificarea eventualei mobilităţi anormale amaxilarului, imediat după îndepărtareadispozitivelor de imobilizare.

Metode chirurgicaleîn fracturile de maxilar, tratamentuldefinitiv chirurgical are indicaţii mai restrânsedecât în fracturile de mandibulă şi se foloseştemai ales pentru fracturile mixte şi cominutive,cu deformări importante ale scheletului facial,când se impune reducerea chirurgicală directăsub control vizual.De asemenea, tratamentul chirurgical esterecomandat şi la pacienţii edentaţi parţial sautotal la care reducerea fracturii este aleatorie,neexistând repere fixe dentare care să permită oimobilizare ortopedică corespunzătoare.Metodele chirurgicale cele mai utilizate întratamentul fracturilor de maxilar constau în:• suspendări scheletice de tip Adams;• osteosinteză cu fir de sârmă sau miniplăcuţede titan sau din materiale bioresorbabile.Suspendările scheletice de tip AdamsSuspendările scheletice la distanţă(Adams) au rolul de a fixa maxilarul saucomplexul mandibulo-maxilar rezultat prinimobilizare rigidă intermaxilară la baza osoasăcraniană prin ancorarea, cu ajutorul unor fire desârmă trecute prin părţile moi, la punctescheletice situate deasupra liniei de fractură(Fig. 9.70):• arcada zigomatică;• sutura fronto-zigomatică;• rebordul orbital inferior;• spina nazală anterioară etc.Suspendările la distanţă trebuie realizatenumai după ce maxilarul/complexul mandibulomaxilara fost redus corectîn poziţie anatomică,deoarece ele permit numai tracţiuni verticale, şinu şi anterioare sau laterale.De aceea, firele de sârmă trebuie ancorateîntre punctul scheletic ales (situat deasupra linieide fractură) şi atela mandibulară, maxilarulfracturat fiind astfel menţinut în poziţie corectăîntre mandibulă şi baza osoasă craniană.Bineînţeles, este necesară imobilizarea rigidăintermaxilară cu raporturi ocluzale corecte.Practic, aceste metode chirurgicale desuspendare la distanţă completează tratamentulortopedic definitiv şi elimină necesitateaaplicării unor metode ortopedice de menţinerea maxilarului / complexului mandibulo-maxilarpe baza osoasă craniană (bandaj mento-cefalic,frondă mentonieră cu capelină etc.). în fapt,suspendările la distanţă nu reprezintă untratament chirurgical propriu-zis, ci unulcombinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).Figura 9.71. Variante de suspendări scheletice Adams.

OsteosintezăOsteosinteză constă în descoperireachirurgicală a focarului de fractură, reducereafragmentelor în poziţie anatomică sub controlvizual direct şi solidarizarea lor în aceastăpoziţie prin:• ligaturi de sârmă transosoase;• miniplăcuţe de osteosinteză (din titan sau dinmateriale resorbabile).Metodele de osteosinteză au avantajul căpermit un contact strâns între fragmenteleosoase fracturate, fapt ce duce la formarearapidă a căluşului osos, scurtând cu multperioada de vindecare. Totodată, acestea oferăposibilitatea interpunerii şi menţinerii unor grefeosoase care sunt necesare în reconstrucţiaprimară tridimensională în cazul fracturilor cupierdere de substanţă (Fig. 9.72).Materialul de osteosinteză va fi plasat deobicei la nivelul zonelor de rezistenţă alemaxilarului întrerupte de linia de fractură, acolounde osul este mai compact:• rebordul orbital inferior, lateral sau superior;• creasta zigomato-alveolară;• fosa canină;• marginile aperturii piriforme;• apofiza piramidală a maxilarului;• sutura pterigo-maxilară etc.Cel mai frecvent, osteosinteză esteindicată în cazul fracturilor orizontale tip Le FortI, în care abordul oral, vizualizarea directă aliniei de fractură şi plasarea materialului deosteosinteză se realizează cu uşurinţă, fapt careva duce în final la rezultate optime. Pentrucelelalte tipuri de fracturi de maxilar, aborduleste mixt (oral şi tegumentar - facial), dificultateaintervenţiei chirurgicale fiind influenţată detraiectul şi numărul liniilor de fractură.Materialul de osteosinteză cel mai indicateste reprezentat de miniplăcuţele cu şuruburidin titan sau material resorbabil, care prezintăo excelentă stabilitate tridimensională şi oferăun bun suport pentru grefele osoaseinterfragmentare folosite pentru reconstrucţiaprimară a fracturilor cu pierdere de substanţă.Osteosinteză cu fir de sârmă (0 0,2-0,4 mm)trecut perpendicular peste traiectul de fractură aredezavanzajul că oferă o stabilitate doar bidimensionalăa fragmentelor şi nu poate împiedicao posibilă rotaţie în ax a acestora, fapt care poateduce la deplasări secundare. De asemenea,osteosinteză cu fir de sârmă este dificil de efectuatîn cazul fracturilor cominutive, când existăfragmente osoase multiple de mici dimensiuni.Durata medie de spitalizare în cazulpacienţilor care au beneficiat de osteosinteză estede aproximativ 5 zile, dacă nu survin complicaţii.Pacientul se externează cu recomandarea uneimedicaţii antibiotice, antiinflamatoare şiantialgice, a unei igiene orale riguroase, urmânda reveni la control săptămânal. Suprimarea firelorde sutură se face după 7-10 zile. Evoluţiaprocesului de vindecare este urmărită prinexamen clinic şi radiologic postoperator.Figura 9.72. Poziţionarea plăcuţelor de osteosinteză pentru:a - fractura Le Fort I; b - fractura Le Fort ll; c - fractura Le Fort III.

Situaţii particulare ale fracturilorde mandibulăFracturile de maxilar la copiiFracturile de maxilar la copii sunt multmai reduse ca frecvenţă decât cele ale adultului,deoarece, în perioada de creştere, neurocraniuleste mult mai dezvoltat în raport cuviscerocraniul, pe care îl protejează. Pe de altăparte, elasticitatea oaselor şi a suturilorinterosoase, lipsa de dezvoltare a sinusuluimaxilar, precum şi periostul bine reprezentatconferă masivului facial o rezistenţă destul debună faţă de agenţii traumatizanţi. Din acestemotive, fracturile maxilarului sunt de regulă „înlemn verde”, cu deplasări de mică amploare şimobilitate osoasă limitată.Cele mai frecvente fracturi sunt celeparţiale ale procesului alveolar însoţite deavulsii, luxaţii sau fracturi ale dinţilor decidualisau permanenţi, care, din punct de vedere altratamentului şi evoluţiei, în general, nu ridicăprobleme. Dispozitivul de elecţie pentru fracturileprocesului alveolar la copii este gutieră maxilarădin acrilat, realizată pe model redus (Fig. 9.73).Pentru confecţionarea acesteia, se vor luaamprente cu alginat, ulterior realizându-sereducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol decontenţie şi cimentarea acesteia cu ciment fosfatde zinc sau ciment ionomer de sticlă. Toatemanoperele de amprentare, reducere şi aplicarea gutierei se vor realiza sub anestezie generală,ceea ce impune supravegherea copilului 24 deore postoperator, după care acesta se poateexterna dacă nu apar complicaţii.Fracturile de maxilar la pacienţiiedentaţi totalîn cazul pacienţilor edentaţi total,metodele ortopedice de tratament definitiv oferăo poziţionare relativă a maxilarului pe bazaosoasă craniană. Metodele chirurgicale sunt celemai indicate în aceste situaţii, bineînţeles dacăstarea generală a pacientului permite intervenţiachirurgicală.La pacienţii purtători de proteze totale,tratamentul ortopedic definitiv constă înreducerea manuală a fracturii, aplicareaprotezelor maxilară şi mandibulară în relaţieocluzală corectă, la care se asociază bandajulmento-cefalic sau capelina cu frondămentonieră, în scopul imobilizării maxilaruluifracturat la baza osoasă craniană.La pacienţii edentaţi total neprotezaţi, sevor confecţiona, după amprentare, o şină lingualăşi o placă palatinală, ambele cu valuri de ocluzie,care restabilesc dimensiunea verticală de ocluzie,contenţia cranio-maxilară realizându-se deasemenea cu capelină şi frondă mentonieră.O mai bună fixare la baza osoasă cranianăse obţine folosind suspendările la distanţă detip Adams, ancorajul la mandibulă realizândusefie la proteza totală mandibulară, fie la şinalinguală cu val de ocluzie fixată de câmpulprotetic mandibular prin serclaj perimandibular.Osteosinteză cu miniplăcuţe şi şuruburirămâne metoda chirurgicală de elecţie în cazul pacienţiloredentaţi total, atunci când forma anatomoclinicăa fracturii de maxilar, cât şi starea generalăa pacientului permit acest tip de tratament.Figura 9.73. a - Gutieră acrilică pe modelredus pentru imobilizarea unei fracturi deproces alveolar; b - cimentarea gutiereiacrilice după reducerea fracturii,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Tratamentul complicaţiilor tardiveComplicaţiile tardive se referă în principalla consolidările vicioase, cu sau fără lipsă desubstanţă osoasă, însoţite de tulburări esteticeşi funcţionale consecutive.Consolidările vicioase se datorează fieimposibilităţii iniţieriiîn timp util a tratamentuluispecific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuniasociate sau la pacienţii care se prezintă tardivla medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fieinstituirii unui tratament specific inadecvat.Tulburările fizionomice se referă în generalla deformarea reliefurilor osoase faciale princonsolidarea în poziţie neanatomică a fragmentelorosoase fracturate, fapt care poate duce la:• retrudarea etajului mijlociu al feţei;• aplatizarea şi lărgirea diametrului transversalal feţei;• asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii aleetajului mijlociu al feţei;• exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii aleglobilor oculari;• deviaţii de sept nazal etc.Tulburările funcţionale consecutive consolidărilorvicioase ale fracturilor de maxilarconstau în:•tulburări ocluzale cu afectarea funcţieimasticatorii;•tulburări respiratorii prin obstrucţia căiloraeriene superioare prin retropoziţia vicioasă ablocului maxilar;• diplopia rezultată prin consolidări vicioase alepereţilor orbitali sau/şi prin afectareamusculaturii perioculare;• limitarea deschiderii gurii prin consolidarea înpoziţie retrudată a maxilarului şi blocareaapofizei coronoide, chiar cu posibila apariţie întimp a unei anchiloze extraarticulare coronoidozigomatice;• permanentizarea unor comunicări oro-nazalesau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi desubstanţă osoasă.Aceste tulburări fizionomice şi funcţionalepot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate,cum ar fi hîpo-, hiper- sau anestezia în teritoriuln. infraorbital, şi chiar de tulburări senzoriale,cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales în deviaţiileimportante ale septului nazal.Intervenţiile chirurgicale vizeazăînlăturarea tulburărilor atât fizionomice, cât şifuncţionale şi constauîn majoritatea cazurilorîntehnici de chirurgie reconstructivă sau dechirurgie ortognată (osteotomii dirijate, grefeosoase de adiţie, alogrefe etc.).

Fracturile complexuluizigomatic (fracturilede malar)Complexul zigomatic este alcătuit din osulmalar, arcada temporo-zigomatică, margineainferioară a orbitei, podeaua şi peretele lateralal orbitei, apofiza piramidală a maxilarului şiperetele anterior ai sinusului maxilar. Practic,acesta constituie o unitate osoasă care facelegătura între viscero- şi neurocraniu, având oformă arcuită, întinzându-se de la orbită şi pânăla conductul auditiv extern. Raporturile devecinătate ale complexului zigomatic cu orbita,sinusul maxilar, fosa infratemporală, apofizacoronoidă, n. infraorbital şi n. zigomatic inducmanifestări clinice şi tulburări funcţionalespecifice în fracturile de la acest nivel. Fiindsituat în zona laterală şi superioară a etajuluimijlociu al feţei, fracturile complexului zigomaticsunt destul de frecvente şi se datorează îngeneral traumatismelor directe (agresiuniumane, căderi accidentale etc.).Clasificare.Forme anatomo-cliniceFormele anatomo-clinice ale fracturilor complexuluizigomatic se clasifică după sediul liniilorde fractură şi după segmentul osos afectat, astfel:• fracturi anterioare: liniile de fracturăinteresează rebordul orbital inferior şi apofizaascendentă a maxilarului, sutura zigomaticotemporală,sutura zigomatico-frontală şiperetele anterior al sinusului maxilar,delimitând astfel parţial sau total osul malar.Fracturile anterioare pot fi:- fără deplasare - fisuri ale complexului zigomatic;- cu deplasare:-parţiale - limitate la:- rebordul orbital inferior sau peretele lateralal orbitei (Fig. 9.74a);- podeaua orbitei - fractura tip blow-out(Fig. 9.74b);- peretele antero-lateral al sinusului maxilar;Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioareale complexului zigomatic: a - parţială arebordului orbital inferior şi lateral;b - „blow-out” a podelei orbitei;c-disjuncţiede malar.

■ totale:- fractura-disjuncţie de malar: linia defractură traversează rebordul orbitalinferior şi podeaua orbitei, pereteleanterior al sinusului maxilar, suturazigomatico-frontală la nivelul pereteluilateral al orbitei şi sutura zigomaticotemporală(Fig. 9.74c). Osul malar,desprins în totalitate, se înfundă însinusul maxilar şi fosa infratemporală(„groapa zigomatică”), deplasareablocului osos făcându-se de cele maimulte ori în jos şi înăuntru;- fractura cominutivă a malarului:prezintă numeroase linii de fractură care„sparg” osul malarîn fragmente osoasede mici dimensiuni;• fracturi posterioare: liniile de fracturăinteresează numai arcada temporo-zigomatică.Fracturile posterioare pot fi:- fard deplasare („în lemn verde”) - suntfoarte rare;- cu deplasare - liniile de fractură pot fi:- unice - determină o denivelare „întreaptă” a arcadei temporo-zigomatice (Fig.9.75a);- duble - delimitează un singur fragmentintermediar, cu oînfundareîn formă de şanţa arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);- triple - cu două fragmente intermediare,determinând o înfundare „în V” a arcadeitemporo-zigomatice, cu vârful către fosainfratemporală (Fig. 9.75c);- cominutive - delimizează multiplefragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadeitemporo-zigomatice: a - unice; b - duble;c - triple (în „V”).

Diagnosticul fracturilorcomplexului zigomaticDiagnosticul fracturilor complexuluizigomatic se stabileşte pe baza simptomatologieiclinice şi examenelor imagistice.Semne clinice ale fracturilorde malarFracturi anterioareFracturi anterioare fără deplasare• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şipalpebrale;• echimoză palpebrală „în monoclu” şi echimozeale conjunctivei bulbare;• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilorosului zigomatic;• discretă hipoestezie în teritoriul n. infraorbital;• uneori epistaxis unilateral;• deschiderea gurii în limite normale (Fig. 9.76).Fracturi anterioare cu deplasareSemnele descrise mai sus (edem,echimoză palpebrală şi conjunctivală „înmonoclu”, epistaxis unilateral) sunt mult maiaccentuate (Fig. 9.77), la care se adaugă:• asimetrie facială prin înfundarea reliefuluimalar;• întreruperea continuităţii osoase la nivelulrebordului orbital inferior, unde se percepe odenivelare „în treaptă” sau „în şanţ” a acestuia,şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, îndreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul posttraumaticimportant uneori mascheazăînfundarea osului malar şi fac dificilă sauimposibilă palparea discontinuităţilor osoase;• oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare sepercepe o denivelare „în treaptă”, dureroasă lapalpare;• exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)sau enoftalmie (prin deformarea pereţilororbitei);• crepitaţii gazoase datorate emfizemuluisubcutanat prin pătrunderea aerului de lanivelul sinusului maxilar;Figura 9.76. Fractură de malar fără deplasare: a - aspect clinic cu edem şi echimoză palpebrală„în monoclu”; b - deschiderea gurii în limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)Figura 9.77. Aspectul clinic şi radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare,(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

• tulburări funcţionale:-oculare: cel mai frecvent diplopie prinlezarea muşchilor oculomotori sau/şi prindeformarea pereţilor orbitei;-mandibulare: limitarea mobilităţiimandibulei prin blocarea apofizeicoronoide de către blocul osos malarînfundat în jos şi înăuntru;• tulburări de sensibilitate: hipoestezia,anestezia sau hiperestezie în teritoriul n.infraorbital de partea lezată.Fracturi posterioareFracturi posterioare fără deplasare• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptularcadei temporo-zigomatice;• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadeitemporo-zigomatice.Fracturi posterioare cu deplasare• înfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice,cu perceperea unei discontinuităţiosoase „în treaptă”, „în şanţ” sau „în V”, înfuncţie de numărul liniilor de fractură (unice,duble, triple), care este ulterior mascată de edem;• discretă echimoză sau escoriaţie în dreptularcadei temporo-zigomatice;• limitarea mişcărilor mandibulare, care estemult mai evidentă decât în fracturile anterioare,fragmentul osos înfundat presând pe apofizacoronoidă şi pe tendonul m. temporal (Fig. 1.78).Investigaţii radiologiceConstituie baza diagnosticului fracturilorde malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.Pentru stabilirea diagnosticului defractură de malar, se recomandă unul sau maimulte dintre următoarele tipuri de investigaţiiradiologice (imagistice):a) incidenţa semiaxială Hirtz: cea mai largăindicaţie, deoarece proiectează reliefurileosoase zigomatice şi arcada temporo-zigomaticăîn afara contururilor osoase cranio-faciale,putându-se observa liniile de fractură, direcţiaşi gradul de dislocare al fragmentelor ososase;b) CT - indicat mai ales pentru fracturile demalar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cureconstrucţie tridimensională) (Fig. 9.79).Figura 9.78. Fractură de arcadă temporo-zigomatică: a - aspect clinic cu limitarea deschideriigurii; b - aspect radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratamentul fracturilorde malarFracturile fără deplasare nu necesitădecât un tratament antiinflamator local şi pecale generală.Fracturile cu deplasare, indiferent deforma anatomo-clinică, necesită obligatoriutratament chirurgical, care trebuie instituitprecoce, în maximum 5-6 zile de la producereatraumatismului. După 10-15 zile, reducereafracturii devine dificilă prin organizarea căluşuluiinterfragmentar. Reduse în timp util, fracturilecomplexului zigomatic se consolidează în 15-20 de zile.Tratamentul chirurgical are rolul de areduce şi menţine în poziţie anatomicăfragmentul osos fracturat şi de a restabili, acolounde este cazul, funcţionalitatea globului ocularşi mandibulei. Intervenţia chirurgicală serealizează cu abord cutanat sau oral, cel maifrecvent prin metode instrumentale sau, mai rar,prin osteosinteză.Cea mai indicată intervenţie chirurgicalăeste procedeul Gillies - Dan Theodorescu,care se utilizează atât pentru reducerea fracturiiosului malar, cât şi pentru cea a arcadei temporozigomatice.Reducerea fragmentelor osoase seface instrumental, pe cale temporală, cu ajutorulunui elevator drept. Abordul se face printr-oincizie temporală de aproximativ 1-2 cm, dupăcare se pătrunde cu elevatorul printre fibrelem. temporal, sub placa malară sau sub arcadatemporo-zigomatică şi se ridică fragmentulînfundat în poziţie anatomică (Fig. 9.80).Dacă blocul osos malar sau arcadatemporo-zigomatică îşi menţin poziţia corectă,elevatorul este îndepărtat, plaga chirurgicalăeste suturată, iar pacientul este externat după24 de ore, cu prescrierea unei medicaţiiantibiotice, antiinflamatoare şi antialgice şirecomandarea de a evita traumatismele locale.Dacă fragmentul fracturat are tendinţa dereînfundare (mai ales în fracturile mai vechi), serecomandă menţinerea pe loc a elevatorului întensiune pe fragmentul redus în poziţieanatomică, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorulunui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul seexternează după 24 de ore, cu aceleaşirecomandări, urmând să se prezinte la controldupă 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului.O altă metodă instrumentală cu abordcutanat, mai rar folosită astăzi, constă înreducerea fracturii cu un cârlig tip Ginestet sauFigura 9.80. Reducerea pe cale temporală afracturii de malar (procedeul Gilles-Theodorescu):a - reprezentare schematică; b - aspectintraoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Strohmeyer, ancorat la una dintre marginilemalarului sau arcadei temporo-zigomatice, cuajutorul căruia se realizează o tracţiuneînainte,în sus şi în afară, până când fragmentul fracturatse repoziţionează anatomic.Reducerea pe cale orală este ineficientăînfracturile arcadei temporo-zigomatice şi estefolosită destul de rar pentru fracturile de malar.Metoda constă practicarea unei incizii la nivelulfundului de sac vestibular superior, distal decreasta zigomato-alveolară şi introducerea unuielevator ascuţit şi curbat, care, acţionând pe odirecţieîn sus şi în afară, va reduce osul malarînpoziţie^anatomică.în cazul fracturilor cominutive, cât şi acelor de planşeu orbital, reducerea fracturii sepoate face pe cale rinologică sau sinuzală,fragmentele fiind menţinute în poziţie anatomicăcu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balonhemostatic nazal, introdus în sinusul maxilar.în cazul unor fracturi vechi sau al unorfracturi cominutive care nu pot fi reduse şimenţinute în poziţie anatomică prin metodeledescrise mai sus, se recomandă ca metodăchirurgicală osteosinteză prin abord chirurgicaldirect la nivelul focarului de fractură (Fig. 9.81).Osteosinteză se poate face cu fir de sârmă saucu miniplăcuţe şi şuruburi din titan saumateriale bioresorbabile. Abordul este mixt, oralşi cutanat, materialul de osteosinteză fiindaplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice,arcadei temporo-zigomatice şi la nivelul marginiiinferioare a orbitei, acolo unde de obicei se aflăliniile de fractură. Dacă nu survin complicaţii,perioada de internare a acestor pacienţi este înmedie de 3-5 zile.Evoluţie şi complicaţiiConsolidarea fracturilor complexuluizigomatic se produce rapid, fragmentele osoasefixându-se după aproximativ 10-12 zile.Fracturile fără deplasare se vindecă de obiceispontan şi fără urmări. Fracturile cu deplasare,dacă nu sunt reduse precoce, vor determinacomplicaţii tardive reprezentate de consolidărivicioase, însoţite de tulburări fizionomiceimportante (înfundarea reliefului osos de laacest nivel), tulburări funcţionale (limitareamişcărilor mandibulei, diplopie) şi parestezii înteritoriul n. infraorbital.Fracturile vechi, vicios consolidate,însoţite de sechele severe fizionomice şifuncţionale, necesită intervenţii chirurgicale decorectare şi anume:• rezecţia apofizei coronoide în cazul unei blocăripermanente a acesteia;• osteotomia cu repoziţionarea podelei orbiteisau eventual adiţie cu înălţarea acesteiaîn cazuldiplopie!;• reconstrucţia reliefului infraorbital prin plastiide adiţie (autotransplante de grăsime, cartilaj,os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).

Tratamentul fracturilorde podea de orbităTratamentul chirurgical acestui tip defractură este obligatoriu şi cât mai precoce,disfuncţiile globului ocular cu enoftalmie,diplopie, strabism fiind în prim plan.Calea de abord este cea rino-sinuzală,reducerea podelei orbitei prăbuşite în sinusfăcându-se cu un decolator sau elevator introdusîn sinusul maxilar.Imobilizarea fragmentelor fracturare înpoziţie corectă se face prin:• meşă iodoformată introdusă în sinusulmaxilar, al cărei capăt se scoate prin meatulnazal inferior, în fosa nazală. Meşa iodoformatăcare umple sinusulîn totalitate, se menţine 10-12 zile, până la apariţia căluşului fibros;• balonaş gonflabil introdus în sinus, prelungireasa fiind scoasă la nivelul fosei nazale, prin meatulinferior. Suprimarea balonaşului se face după10-12 zile, prin dezumflarea lui şi retragerea dinsinus prin fosa nazală.Un caz aparte îl reprezintă fracturileplanşeului orbital cu hernierea în sinus aţesutului celulo-adipos orbital, inclusiv a celormusculo-ligamentare ale globului ocular.Intervenţia chirurgicală constăîn repoziţionareaîn orbită a părţilor herniateîn sinus, urmată derefacerea pereţilor orbitei cu ajutorul unorautogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).Figura 9.82. Defect de planşeu orbitar princonsolidarea vicioasă a unei fracturi de malar:a - aspect clinic preoperator, cu devierea linieimediopupilare; b - aspect radiologicpreoperator; c - plastie de adiţie cu alogrefădin Dacron - aspect clinic intraoperator.(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Fracturile piramidei nazalePrin poziţia sa proeminentă în centruletajului mijlociu al feţei, nasul este expusfrecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi aleoaselor nazale sunt prezente şi în fracturileorizontale de maxilar (Le Fort ll şi III), sau chiarîncele verticale (disjuncţiile intermaxilare).ClasificareDin punct de vedere anatomo-clinic,traumatismele piramidei nazale pot interesa:• scheletul osos;• scheletul cartilaginos;• piramida nazală în totalitate.Diagnosticul fracturilorpiramidei nazaleSemne clinice comune aletraumatismelor piramidei nazaleechimoze, escoriaţii sau plăgi. Tumefacţia şiechimozele piramidei nazale pot mascafracturile scheletului osos sau cartilaginos.• deformarea reliefului piramidei nazale înfracturile cu deplasare;• crepitaţii osoase şi mobilitate anormală aoaselor proprii nazale;• emfizem subcutanat atunci când fractura estedeschisă la nivelul foselor nazale sau sinusuluietmoidal;• epistaxis bilateral, marcat;• obstrucţie nazală, anosmie, rinolalieînchisă;• rinoscopia anterioară evidenţiază soluţiile decontinuitate ale mucoasei nazale, fracturile desept nazal sau fragmentele osoase înfundate.Investigaţii radiologiceExamenul radiologic este obligatoriupentru precizarea diagnosticului şi trebuie făcutatât în incidenţă de profil, semiaxială şi chiaraxială, pentru a putea identifica liniile defractură.Indiferent de forma anatomo-clinică, oserie de semne clinice sunt comunetraumatismelor piramidei nazale:• durere spontană şi la presiune;• edemul piramidei nazale, însoţit sau nu de

Tratamentul fracturilorpiramidei nazaleFracturile fără deplasare se vindecăspontan, fără consecinţe anatomice saufuncţionale.Tratamentul fracturilor cu deplasareurmăreşte refacerea morfologică şi funcţionalăa structurilor nazale traumatizate, prinrepoziţionarea fragmentelor osteocartilaginoase,în vederea recalibrării şipermeabilizării foselor nazale.Reducerea fragmentelor fracturate seface prin manevre concomitente exo- şiendonazale. Manevrele endonazale serealizează cu diverse instrumente boante şiconstau în mişcări liniare de recalibrare a foselornazale, de ridicare a fragmentelor înfundate, întimp ce, cu degetele celelilalte mâini, se exercităo contrapresiune pe faţa externă a piramideinazale (Fig. 9.83).Imobilizarea fracturii esteindispensabilă şi constă în asigurarea uneipresiuni endo- şi exonazale. Tamponamentulfoselor nazale se execută strâns, în uşoarăhipercorecţie, cu meşă iodoformată, carerealizează simultan şi o bună hemostază.Contrapresiunea externă se realizează cuajutorul unui conformator din stents saualuminiu. Conformatorul şi meşa iodoformată semenţin aproximativ 8-10 zile.Netratate la timp, fracturile cu deplasareale piramidei nazale se consolidează în poziţiivicioase şi duc la modificarea reliefului piramideinazale şi la tulburări funcţionale respiratorii şifonatorii.

Traumatisme dento-alveolareDestul de frecvent, traumatismele facialepot fi izolate, constând doar în leziuni alestructurilor de sprijin ale dinţilor (proceselealveolare).Etiologia traumatismelor dento-alveolareeste similară cu cea a celorlalte traumatismefaciale (cădere accidentală, accidente decirculaţie, agresiune umană sau animală,accidente sportive, accidente de muncă sauiatrogene), cu menţiunea că acest tip detraumatisme apare mai frecvent la copii,principala cauză fiind căderea accidentală.Mecanismul de producere a leziunilor dentoparodontalepoate fi direct, forţele traumatizanteacţionând asupra struc-turilor dentare sauindirect, de obicei în ocluzii forţate, în cazulcăderilor sau loviturilor pe menton.Clasificareîn prezent există mai multe sisteme declasificare ale traumatismelor dento-alveolare, celmai complet fiind sistemul OMS 22 (OrganizaţiaMondială a Sănătăţii) modificat de Andreasen 20 .Acest sistem include trau-matisme ale structurilordento-parodontale, ale mucoasei fixe şi alemucoasei mobile bucale, în funcţie de aspecteleanatomice, terapeutice şi de prognostic:1. leziuni dentare;2. traumatisme ale ţesuturilor dentoparodontale;3. traumatisme ale procesului alveolar;4. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile.Leziuni dentareSe descriu următoarele forme anatomoclinice:• fisură coronară (la nivelul smalţului, fărăpierdere de substanţă);• fractura coronară fără expunerea (descoperirea)pulpei dentare sau fără deschidereacamerei pulpare (nepenetrantă sau necomplicată);• fractură coronară cu expunerea (descoperirea)pulpei dentare sau cu deschidereacamerei pulpare (penetrantă sau complicată),subclasificată astfel:-Dinte cu pulpă vitală;-Dinte cu pulpă necrotică (eventual cugangrenă netratată);-Dinte devital, cu tratament endodonticşi refacere coronară (aceste tratamentepreexistente pot fi corecte sau nu).• fractura radiculară poate fi asociată sau nu cuuna dintre formele de leziune coronarătraumatică de mai sus.Rădăcina dentară poate să fie interesatăla diferite nivele, linia de fractură având odirecţie orizontală sau oblică. La examenulclinic, dintele poate prezenta mobilitate, înspecial în cazul fracturilor situate în 1/3cervicală sau medie.Fractura radiculară poate fi produsă prinmecanism direct, linia de fractură fiind situatăla nivelul zonei de impact sau prin mecanismindirect, când linia de fractură este situată ladistanţă. Fractura radiculară cu retenţie este oformă de fractură radiculară în care segmentulradicular este menţinut în alveolă, iar segmentulcoronar este avulsionat.Tratamentul leziunilor dentareTratamentul de urgenţă în aceste leziunitraumatice îmbracă o multitudine de aspecteclinice, deja enumerate şi clasificate.Tratamentul va fi aplicat în serviciile destomatologie, prin tratament specific odontal,ortodonţie, protetic dentar etc, uneori fiindnecesară colaborarea şi cu medicul chirurg oromaxilo-facial,în vederea realizării unor extracţiidentare sau a unor rezecţii apicale, atuncicând/unde este necesar.De aceea, în acest capitol vor fi prezentatenumai acele situaţii în care rezolvareaterapeutică de urgenţă implică exclusiv saupreponderent modalităţi odontale de tratament;celelalte vor fi cuprinse în cadrul disciplinelorstomatologice respective menţionate, inclusivtratamentul odontal necesar, asociat.Din punct de vedere topografic, dinţii celmai frecvent implicaţi în situaţiile respectivesunt cei frontali (incisivi şi canini), urmaţi depremolari. Implicarea molarilor este mult mairară. în ceea ce priveşte arcadele dentare, dinţiiarcadei superioare sunt interesaţi de leziunitraumatice, mult mai des, faţă de cei ai arcadeiinferioare.

Fisura coronarăLeziunea apare doar la nivelul smalţului,fără pierdere de substanţă; se evidenţiază printransiluminare sau prin utilizarea uneisubstanţe colorante.Nu este necesartratament propiu-zis, dareste indicată testarea vitalităţii pulpare înserviciile de stomatologie, imediat şi apoi după6-8 săptămâni, uneori şi la 6 şi respectiv 12 luniinterval.Fractura coronară fărădeschiderea camerei pulpareDenumită şi fractură coronarănepenetrantă sau necomplicată, această leziunenecesită tratament imediat, cu caracter deurgenţă. Tratamentul respectiv se va efectua înserviciile de stomatologie şi este dependent deextinderea şi profunzimea lipsei de substanţădură dentară.Situaţii clinice cu pierdere minimă desubstanţă localizată în smalţSe va realiza netezirea, regularizarea şi,eventual remodelarea marginilor de smalţfracturate, pentru a evita leziunile de mucoasăale părţilor moi (limbă, buze, obraji). Dacă acestlucru nu este posibil fără afectarea morfologieifuncţionale a dintelui, atunci seva restaura lipsade substanţă prin tehnici adezive, cu materialcompozit adecvat, în funcţie de situaţie.Situaţii clinice cu pierdere de substanţăinteresând smalţul şi dentinaAceastă situaţie necesită protecţiapulpodentinară corespunzătoare, înainte dealegerea unei soluţii de restaurare coronară.Suprafaţa dentinară denudată este acoperităcu un „liner” pe bază de hidroxid de calciu(şi/sau, eventual, pe bază de ciment cuionomeri de sticlă), apoi se reface morfologiacoronară prin tehnici adezive, cu materialecompozite.Dacă fragmentul fracturat poate firecuperat (regăsit) şi este intact, se indicăreataşarea sa în poziţia iniţială, folosind tehniciadezive amelo-dentinare, fără a mai implicaobligatoriu alte materiale, în raport cu situaţiaclinică.Dacă lipsa de substanţă este profundă,unii autori recomandă coafajul indirect cuhidroxid de calciu şi preparate din categoria oxidde zinc-eugenol, menţinute în poziţie cu ajutorulunei coroane provizorii anatoforme prefabricate,care are şi rol restaurator temporarmorfofuncţional. Restaurarea de durată va fifăcută ulterior, în funcţie de rezultatul coafajuluiindirect.Toate situaţiile prezentate mai susnecesită reevaluarea periodică, timp de 6 pânăla 12 luni, a vitalităţii pulpare la dintele în cauză.Fractură coronară cu deschidereacamerei pulpareEste denumită şi fractură coronarăpenetrantă sau complicată - ea trebuie săbeneficieze de tratament de urgenţă, diferenţiatîn raport cu mărimea expunerii (a deschiderii),cu starea organului pulpar etc.Dinte cu pulpă vitalăAceastă situaţie răspunde integralnecesităţii de instituire imediată a unei terapiide urgenţă medicală adecvate. Abordarea sapoate fi realizată prin:• coafaj direct - dacă sunt îndeplinitecondiţiile locale şi generale necesare; tehnica deelecţie este cea în doi timpi, iar menţinereapreparatelor, protecţia şi restaurarea morfofuncţionalătemporară se realizează cu ajutorul uneicoroane provizorii anatoforme prefabricate;• amputaţie vitală - la dinţii cu rădăcinaîn curs de mineralizare şi apex încă neformat,până la închiderea acestuia;• extirpare vitală - în toate celelaltecazuri, inclusiv eşecul celor anterioare.Dinte cu necroză sau gangrenăpulparăSe procedează la instituirea imediată atratamentului endodonticcorespunzătorsituaţiei clinice în cauză.Dinte devital, cu tratament endodonticşi refacere coronară preexistentăîn cazul corectitudinii tratamentuluiexistent, verificată clinic şi radiologic,tratamentul imediat urmăreşte restaurarea

morfofuncţională odontală, de obicei prin tehniciadezive, cu materiale compozite (dacă situaţiaclinică o permite), inclusiv cu mijloacesuplimentare de retenţie şi agregare, sau uneoriprin mijloace protetice dentare.Dacă tratamentul existent este incorect,se încearcă reluarea şi corectarea sa, sauabordarea prin alte mijloace terapeutice, înraport cu situaţia clinică a dintelui în cauză.Fractura radicularăDinţi temporari• fără mobilitate clinică: expectativă, deoarecedinţii se vor resorbi normal ulterior;• cu mobilitate clinică: extracţia segmentuluicoronar; segmentul radicular nu va fi extraspentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cuexcepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc(foliculul dintelui permanent este situat ladistanţă).Dinţi permanenţiAlegerea soluţiei terapeutice variază înfuncţie de localizarea liniei de fractură şi dedeplasarea fragmentelor dentare:Fractura radiculară în 1/3 apicalăDintele îşi păstrează vitalitatea înmulte cazuri, şi nu este necesar tratamentulendodontic. Această situaţie este întâlnită maifrecvent în cazul fracturilor fără deplasare, şitratamentul va consta doar în dispensarizare,pentru a depista apariţia unor eventualecomplicaţii şi pentru a institui precocetratamentul acestora (necroză pulpară, leziuneperiapicală);Dacă dintele îşi pierde vitalitatea,este necesar tratamentul endodontic, fie caunică soluţie terapeutică, fie asociat cu rezecţiaapicală şi imobilizarea dintelui.Fractura radiculară în 1/3 cervicalăSe pot adopta două atitudini:• extracţia fragmentului coronar şi reconstituirecoronoradiculară după expunerea zonei defractură pe cale chirurgicală (gingivoosteoplastie);• extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi afragmentului radicular.Fractura radiculară în 1/3 medieDacă nu există deplasare, de obicei seobţine vindecarea, fără să fie necesartratamentul endodontic. Pentru a asiguravindecarea, trebuie să se practice imobilizarearigidă a dintelui pentru 2-3 luni.Dacă există deplasare, dar aceastaeste minimă, se poate tenta reducereadeplasării prin cateterizarea canalului radicularcu instru-mentar endodontic. Dacă se reuşeştereducerea fracturii, se practică tratamentendodontic cu obturaţie de canal şi imobilizarearigidă a dintelui pentru 2-3 luni.Dacă deplasarea fragmentelor esteimportantă şi nu se poate obţine reducerea,se practică extracţia celor 2 fragmente dentare(coronar şi radicular).Fractura radiculară verticalăAre ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.Traumatismele ţesuturilorparodontaleContuzia parodontală este untraumatism la nivelul structurilor de sprijin fărădeplasări sau mobilitate anormală a dinţilor, darcu prezenţa unei reacţii marcate la percuţie.Subluxaţia (mobilizarea) este untraumatism al structurilor de sprijin în careapare mobilitate dentară anormală, dar fărăprezenţa deplasării dentare. Dintele subluxateste sensibil la percuţia în ax şi la percuţiatransversală.Luxaţia cu intruzie reprezintă deplasareadintelui în osul alveolar, cu zdrobirea saufracturarea alveolei dentare. Acest traumatismapare tipic când un copil îşi loveşte incisiviimaxilari în ax. Intruzia dinţilor poate varia de lao incluzie minimă până la dispariţia completă adintelui în alveolă. Testul de percuţie pe dinteleintruzat determină un sunet metalic similar cucel al unui dinte cu anchiloză, fapt care este utilîn diferenţierea dintre intruzie şi erupţienormală.Luxaţia cu extruzie (dislocare periferică,avulsie parţială) constă în deplasarea parţială adintelui în afara alveolei sale.Luxaţia laterală este reprezentată dedeplasarea dintelui în orice direcţie, cu excepţiacelei axiale, deplasare care este însoţită dezdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. în

dilaceraţiile gingiei, dintele poate fi împins princorticală alveolară.Avulsia completă constă în deplasareadintelui în totalitate, în afara alveolei dentare.Dinţii interesaţi cel mai frecvent suntincisivii maxilari centrali a căror avulsie seproduce de obicei la vârsta de 7-10 ani, cândsuntîn erupţie.Tratamentul leziunilor ţesuturilorparodontaleTratamentul contuziei dentareEste suficientă o atitudine de expectativă,cu urmărirea periodică a vitalităţii dentare înserviciile de stomatologie, deoarece necrozapulpară se poate produceîn câteva săptămâni sauchiar luni de la traumatism.Tratamentul subluxaţiei dentareîn cazul în care dintele prezintă omobilitate minimă (grad I) se instituie un regimalimentar (dietă moale) şi se practică şlefuiriselective în servicii de stomatologie, pentru ascoate dintele din ocluzie.Dacă dintele prezintă o mobilitate degradul il sau este indicată fixarea rigidă de dinţiivecini. Se urmăreşte periodic vitalitatea pulpară,deoarece dinţii cu subluxaţie au o incidenţămare în dezvoltarea complicaţiilor pulpare.Tratamentul luxatiei cu intruzieySe pot adopta următoarele atitudiniterapeutice:• favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele esteimatur;• repoziţionarea imediată, chirurgicală, adintelui în poziţie corectă, cu fixarea lui ladinţii vecini;•aplicarea de forţe ortodontice mici, pentrurepoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fieimatur), pe o perioadă de 3-4 săptămâni; la 2-3 săptămâni de la repoziţionarea dintelui serealizează tratamentul endodontic în serviciide stomatologie, pentru a evita resorbţiaradiculară externă.în cazul dinţilor temporari intruzaţi, sepoate alege una dintre următoarele variante detratament, în funcţie de situaţia clinică:•dacă dintele temporar împiedică erupţiadintelui permanent, el va fi extras imediat,evitând lezarea mugurelui dintelui permanent;• dacă dintele intruzat este deplasat vestibularşi pare să nu intereseze dintele permanent, elva fi lăsat să reerupă spontan;• dacă în timpul reerupţiei se produce infecţiagingivo-mucoasei, dintele va fi extras şi i se vaprescrie pacientului un tratament antibiotic,pentru a evita infectarea germenului dinteluipermanent.Tratamentul luxaţiei cu extruzieDinţi permanenţiDintele va fi repoziţionat manual înalveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mairepede posibil. Fixarea dintelui se va face cusârmă subţire de 0,25 mm, pentru a permitedeplasarea fiziologică şi pentru a reduce risculde apariţie a anchilozei dento-alveolare. Suntnecesare evaluări periodice ale vitalităţii dentareîn servicii de stomatologie.Dinţi temporariAceştia vor fi extraşi pentru a evita lezareadinţilor permanenţi.Tratamentul luxaţiei lateraleDe obicei, dintele şi procesul alveolar potfi reduşi manual în poziţie corectă. Dintele va fifixat rigid, pentru 2-8 săptămâni, la dinţii vecini.Plăgile gingivale care însoţesc de obicei acest tipde luxaţii, vor fi suturate. Se va examina periodicvitalitatea dentară în servicii de stomatologie.Tratamentul avulsiei dentareScopul replantării dintelui estemenţinerea vitalităţii celulelor pulpare şiligamentare ale dintelui avulsionat. Din acestmotiv, succesul replantării este proporţional cuperioada de timp în care dintele a fostavulsionat.Replantarea la locul accidentului are celmai favorabil prognostic şi constă în asigurareaurmătoarelor măsuri de urgenţă:•inspecţia dintelui pentru îndepărtareadetritusurilor;• irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguriţă desare în 50 ml apă);• introducerea imediată a dintelui în alveolă;• menţinerea unei presiuni reduse asupra

dintelui până când pacientul ajunge în serviciide specialitate;• dintele poate fi adus la cabinet şi separat, fiindmenţinut în lapte sau ser fiziologic;• conservarea dintelui în apă potabilă are efectenocive asupra vindecării ligamentelorparodontale;• menţinerea dintelui în mediu uscat determinăleziuni ireversibile ale ligamentelorparodontale şi favorizează pierderea rapidă adintelui prin resorbţie.Etapele replantării dentare• înainte de replantare, dintele va fi curăţat uşorde detritus cu o compresă îmbibată în serfiziologic. Nu se practică sterilizarea cu soluţiiantiseptice deoarece determină lezareaţesuturilor parodontale vitale şi a cementului.• dintele va fi introdus manual în alveolă, înpoziţie corectă. Nu este necesar să se aspirecheagul sanguin din alveolă înainte dereplantare.•fixarea dintelui se realizează cu o atelăsemirigidă, pentru 7-10 zile. Dacă esteprezentă şi o fractură asociată a procesuluialveolar, se va folosi o atelă rigidă pentru 3-4săptămâni.•dacă există plăgi ale gingivo-mucoasei,acestea vor fi suturate.• dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru2-3 săptămâni, în serviciul de stomatologie.•se recomandă o dietă moale pentru 2-3săptămâni.• la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va maipersista un grad de mobilitate dentară. Dintelenu va fi imobilizat pentru un interval mai lungde timp, deoarece imobilizarea stimuleazăresorbţia radiculară.Tratamentul avulsiei dentare îndentiţia temporarăTratamentul este mai dificil, fiind legat de:• mărimea camerei pulpare;• prezenţa dintelui permanent în vecinătate;• cooperarea copilului.încazul dinţilor temporari avulsionaţi nuse vor tenta metode de tratament pentrumenţinerea lor. Pentru incisivii temporariavulsionaţi, nu este necesar un aparat cu rol demenţinător de spaţiu după avulsie.Traumatismele procesuluialveolarZdrobirea procesului alveolar esteasociată luxaţiei cu intruzie sau luxaţiei laterale.Fractura peretelui alveolei dentare - înacest caz, fractura este limitată la peretelealveolar vestibular sau lingual şi se asociază deobicei cu luxaţia dintelui.Fractura procesului alveolar poate săintereseze numai pereţii alveolei dentare sau sepoate asocia cu fractura de mandibulă sau maxilar.Tratamentul traumatismelorprocesului alveolarZdrobirea procesului alveolarSe reduce manual fractura şi se trateazăluxaţia; dintele va fi examinat periodic pentru ase observa iniţierea procesului de resorbţie.Fractura peretelui alveoleidentareReducerea fracturii se realizează subpresiune manuală, aplicată simultan pe parteacoronară şi radiculară, de-a lungul liniei de fractură.După reducerea fracturii se scoate dinteledin ocluzie şi se fixează rigid dinţii interesaţiUlterior se vor sutura plăgile existente.Imobilizarea dentară se va menţine aproximativo lună. în cazul fracturilor de proces alveolar îndentiţia temporară, se poate renunţa la fixare,deoarece osul se consolidează rapid la copii.Este suficientă o dietă moale pentru 2 săptămânişi examinarea periodică a vitalităţii dentare.Fractura procesului alveolarReducerea fragmentului interesat înpoziţie corectă se va face prin presiunemanuală, urmată de imobilizarea pentru 4săptămâni, cu fixare rigidă sau şină linguală.Dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarteaccentuată sau dacă apexurile dentareîmpiedicăreducerea, poate fi necesară o intervenţiechirurgicală pe cale deschisă, cu următorii timpi:• incizie vestibulară sub linia de fractură;• decolarea lamboului mucoperiostal cu expunereazonei de fractură;• repoziţionarea fragmentului cu ajutorul unui

decolator;• destul de rar poate fi necesară fixarea prinosteosinteză cu sârmă sau placă;• fixarea rigidă pentru 4 săptămâni.Dintele va fi evaluat periodic pentru aaprecia vitalitatea dentară în general, dacătratamentul a fost aplicatîn prima oră de la traumatism,dintele îşi păstrează vitalitatea. Se vaefectua profilaxia antitetanică în cazul plăgilorcontaminate cu detritusuri, prin administrare deATPA dacă pacientul nu a fost imunizat înultimele 6 luni.Tehnici de imobilizare întraumatismele dento-alveolareAceste tehnici stabilizează dinţiitraumatizaţi şi împiedică apariţia unor noileziuni ale pulpei dentare şi/sau ale ţesutuluiparodontal, în perioada de vindecare.Acrilatul sau sârma dispozitivului deimobilizare nu trebuie să ajungă în contact cugingivo-mucoasa, deoarece irită gingia şidetermină apariţia fenomenelor inflamatorii. înprezent, sunt folosite mai multe dispozitive deimobilizare, care pot asigura fie fixarea rigidă,fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acesteaprezentând o serie de avantaje şi dezavantaje.Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:1. Gutiere acrilice, cu următoarele caracteristici:• asigură o fixare rigidă a dinţilor, fiind folosite înspecial în dentiţia temporală şi mixtă;• sunt nefizionomice;• necesită o etapă de laborator;• este dificil de asigurat igiena orală;•nu permit abordul pentru tratamentulendodontic.2. Şinele linguale, cu următoarele caracteristici:• sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor deproces alveolar, dacă dinţii situaţi pefragmentul osos nu prezintă mobilitate;• atunci când dinţii situaţi pe fragment prezintădezavantajul că se pot deplasa sub proeminenţacervicală a dintelui, având tendinţa de a ridicaîncet dintele;• şinele linguale au dezavantajul că necesită oetapă de laborator (nu sunt disponibileimediat).3. Imobilizarea cu sârmă cu 8 (ligaturăhipocratică), cu următoarele caracteristici:• asigură o imobilizare bună;• permit abordul pentru tratamentul endodontic;• creează dificultăţi în menţinerea igienei orale;• pot aluneca apical sub proeminenţa cervicalădeterminând extracţia lentă a dintelui saudeterminând leziuni ale cementului.4. Gutieră din răşini compozite cu gravareacidă, cu următoarele caracteristici:• metodă relativ simplă de fixare a dinţilor careasigură o fizionomie bună;• metoda asigură o stabilitatea foarte bună şipermite menţinerea igienei orale;• nu apar iritaţii gingivale, deoarece atela estela distanţă de ţesutul parodontal.Tehnica de realizare a gutierei esteurmătoarea:• se curăţă suprafaţa vestibulară a dintelui desânge şi detritusuri;• se usucă dintele şi se realizează gravarea acidăla nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat şia dinţilor adiacenţi;• se fixează dinţii cu o bandă de material compozitde-a lungul suprafeţelor demineralizate. Sepoate folosi fie compozit autopolimerizabil, fiecompozit fotopolimerizabil;• după polimerizare, se verifică dacă aparinterferenţe ocluzale şi, după retuşareagutierei, aceasta este netezită şi lustruită,pentru a asigura confortul pacientului şi pentrua favoriza igiena orală.O variantă a acestei tehnici implicăutilizarea sârmei pentru fixarea dinţilortraumati-zaţi; ea este fixată pe faţa vestibulară adinţilor cu răşini compozite, dupădemineralizarea acidă. Metoda este indicată încazul prezenţei edentaţiilor intercalate sau îndentiţia mixtă, când dinţii sunt în erupţie. înfuncţie de rezistenţa sârmei se poate asigura ofixare rigidă sau semirigidă, care asigură ostabilizare foarte bună, iar marginile gingivale şispaţiile interproximale sunt libere, permiţândigienizarea.5. Imobilizarea semirigidă, cu următoarelecaracteristici:• este recomandată în cazurile în care nu existăfracturi alveolare asociate;• e folosesc tehnici de demineralizare şi fixareacu răşini compozite asociate cu fir de sutură,sârmă ortodontică flexibilă;• asigură stabilitatea dinţilor traumatizaţi;• permite mişcările fiziologice ale dinţilor întimpul actelor funcţionate.

Leziunile mucoasei fixe şimobile oraleîn contextul traumatismelor dentoparodontale,pot fi prezente leziuni ale mucoaseiorale adiacente:• sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cuprezenţa unei plăgi superficiale sau profunde amucoasei ce se produce prin rupere sau tăiere,de obicei cu un obiect ascuţit;•contuzia mucoasei gingivale sau mucoaseiorale - se produce de obicei prin impactul cuun corp contondent ce determină hemoragiisubmucozale, fără leziuni de continuitate lanivelul mucoasei;Tratamentul acestor plăgi a fost descris încontextul atitudinii terapeutice faţă de plăgileorale asociate focarelor de fractură (maxilar,mandibulă).

MMediastinita ................................................... 275Meningita ....................................................... 276Mepivacaina........................................ 2, 5, 6, llNNoradrenalina ........................................15,16,17OOsteita ........................................................... 281Osteomielita................................................... 242Osteonecroza ................................................ 284Osteoperiostita .............................................. 281PParamandibular..............................249, 250, 251Peribazilar...................................................... 249Pericoronarita ............113,122,141,142,143Perimandibular...............................................249Plastia modelantă .................................. 218,219Prilocaina........................................... 2, 5, 6,8,15Protoxid de azot...............................2, 53, 55, 59Pseudartroza....................................335,354,358RRegenerarea osoasă dirijată...................225,226Reincluzia .............................................. 112,113Rezecţia modelantă.................... 213,215,216,217,219,220Scorul Glasgow.....................................339, 340Sifilis.......................................246, 280, 282, 287Sigilarea apexiană (obturaţia) ...................... 174,175,186,187,188,190,191Sinus cavernos..................................... 272, 274Sinus lifting .. .225, 227, 228, 231, 234, 235Sinusoscopia ........................................298,301Spaţii fasciale ............ 242, 243, 246, 250, 285Spaţiul canin...................................................254Spaţiul infratemporal................... 255, 257, 261,264,269,270Spaţiul laterofaringian ................. 250, 257, 265Spaţiul maseterin . .247, 251, 261, 264, 272Spaţiul palatinal................................246,247,248Spaţiul parafaringian......................................265Spaţiul parotidian........................................... 267Spaţiul prevertebral............. 250, 265, 266,267Spaţiul pterigomandibular ....................261, 263Spaţiul retrofaringian ..............................265,266Spaţiul sublingual....................................259,265Spaţiul submentonier..............................260,270Spaţiul temporal...............................261,264,277Spaţiul vestibular.................................... 246,247Spina Spix ... .29, 30, 31, 32, 33, 37, 38, 40Suspendări scheletice Adams........................375Tehnica Gillies-Dan Theodorescu .................383Traheopuncţia.................................................337Traheotomia .................................................. 337Tronculară ... .13, 20, 23, 24, 25, 29, 36, 40Tuberculoza....................................................288Tuberozitate ..........................24,25,30,37,38Vestibuloplastia .............................. 198,208,210wWassmundt..............................................89, 301Weisbrem ....................................................... 30XXilina .8,19