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Instructivos Legal, Social, Psicológico, y de Salud de la Unidad Gerencial de Investigación Tutelar 30ANEXO N° 02MODELO DE INFORME PSICOLOGICOFecha: ………………………..INFORME PSICOLÓGICO Nº– 20 INABIF.UGITApellidos y Nombres: ……………………………………………Edad: …………………………Sexo: ………………………….Lugar de Nacimiento: ………………………….Fecha de nacimiento: ………………………….D.N.I.: ………………………….Grado de Instrucción: …………………………Lugar de residencia: ………………………………………………………………..Ref………………………………………………………….....Nº de Teléfono :…………………………Lugar de Evaluación: ………………………...Nº de expediente : ………………………...Psicólogo Evaluador: ……………………………………………………………..I. Motivo de Consulta:En caso de un NNASe indicará que institución pone a disposición física al NNA, en el caso que se encuentren albergadoscolocar en que CAR está ubicado; así como en los casos que se encuentran bajo una medida deprotección donde se señalará quien es el familiar o persona responsable de su cuidado.En caso de familiares y/o tercerosSe establecerá el grado de parentesco y los nombres y apellidos del NNA que se encuentra eninvestigación tutelar.II.Antecedentes:Historia PersonalRelacionada con datos sobre: Nacimiento, Niñez, Adolescencia, Educación, Trabajo, Hábitos e intereses,Vida psicosexual, Antecedentes patológicos Y Enfermedades/ accidentes)Historia familiar:En relación a referencias significativas de los padres, hermanos y otros referentes familiares (abuelos,tíos, etc.) y análisis de la dinámica familiar.Problema de referenciaEstá referido al motivo por el cual ingresa a la UGITIII.Observaciones Generales:Examen mental. (Descripción externa física, vestimenta, orden y presentación, señas particulares, actitudhacia la entrevista, lenguaje, pensamiento, orientación, estado de ánimo.IV.Pruebas Administradas: Entrevista psicológica. Observación de conducta. (Instrumento psicológico empleado)Resultados: (Evidenciar los hallazgos en relación):<strong>junio</strong> de 2011
Instructivos Legal, Social, Psicológico, y de Salud de la Unidad Gerencial de Investigación Tutelar 31Área CognitivaÁrea Socio-EmocionalÁrea FamiliarÁrea PsicosexualV. Conclusiones:Se requiere precisar con claridad el perfil del NNA.En caso de los familiares, si están en condiciones de asumir el cuidado y/o brindar soporte familiar alNNA.Aspectos psicológicos resaltantes.VI.Recomendaciones Señalar las propuestas iniciales de solución (tipo de CAR, terapia recomendada, etc.)Psicólogo<strong>junio</strong> de 2011
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