Tutora Dra Ligia Pérez Maracaibo Febrero de 2010

República Bolivariana de VenezuelaLa Universidad del ZuliaFacultad de OdontologíaDivisión de Estudios para GraduadosPrograma de Postgrado de OdontopediatríaNivel EspecialidadMANEJO ODONTOPEDIÁTRICO DE LEIOMIOMA GINGIVALREPORTE DE CASO CLÍNICOTrabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en OdontopediatríaInvestigadora Responsable:Od. Maryén GonzálezTutora:Dra. Ligia PérezMaracaibo, Febrero de 2010

DEDICATORIAA mi hija Valentina, por ser mi mayor estimulo y alegría.A mi mamá, quien me enseña siempre que para lograr los objetivos sólo hay queproponérselos.

AGRADECIMIENTOA Dios Todopoderoso quien ha llenado mi vida de los bienes más preciados, la salud y elamor. Gracias a sus bendiciones me ha permitido ser quien soy y con ello poder servir alprójimo.A la Virgen María Auxiliadora quien siempre me ha acogido en su seno y protegido con sumanto sagrado.A mis padres, por darme una educación llena de valores y enseñarme que para alcanzarlas metas debe haber trabajo, constancia y dedicación.A mi hermana Maryangel, que por su gran ayuda pude lograr esta especialidad, graciaspor cada una de las horas de cuidados a Valentina, sólo porque estaba contigo pudeconcentrarme en el trabajo intrahospitalario.A mi esposo, Celso Alejandro, por estar siempre lleno de tolerancia, amor, no limitarmeen mi crecimiento profesional y ser ejemplo de estudio constante y dedicado.A mi hermano Angelenrique quien con sus ocurrencias, siempre alegra la vida.A mis colegas y comadres Carla y Mary, quienes fueron durante toda esta travesía apoyoincondicional.A la Dra. Ligia y a la Dra. Rosiris quienes cuidaron cada uno de los detalles de esteinforme, dedicándole tiempo y devoción más allá de sus obligaciones universitarias.Al Postgrado de Odontopediatría por ser escuela de servicio, tolerancia, paciencia,dedicación y excelencia académica.A todos mil gracias!

ÍNDICE GENERALFrontispicio 2Veredicto 3Dedicatoria 4Agradecimiento 5Resumen 7Abstract 8I. Introducción 9II. Marco Teórico 12III. Objetivos 23IV. Metodología 24V. Caso Clínico 25VI. Discusión 40VII. Conclusiones 42VIII. Recomendaciones 43IX. Referencias Bibliográficas 44X. Anexos 47

RESUMENGonzález C. Maryén. Manejo Odontopediátrico de Leiomioma Gingival. Reporte deCaso Clínico. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista enOdontopediatría. La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudiospara Graduados. Programa de Odontopediatría. Maracaibo, Venezuela 2010.Objetivo: Describir el manejo odontopediátrico de un Leiomioma Gingival en unapaciente, tratada en el Hospital Universitario de Maracaibo. Metodología: Reporte decaso clínico: paciente femenino de 8 años, con aumento de volumen en la encíamandibular derecha, de crecimiento rápido, aproximadamente un mes de evolución.Previo manejo de conducta se realizaron los exámenes clínico intra y extrabucales eimagenológicos. Diagnóstico presuntivo: lesión periférica de células gigantes, leiomioma,rabdomiosarcoma. Se solicitó pruebas de laboratorio e histopatológicas. Resultados: labiopsia incisional al estudio del microscopio convencional reportó neoplasia de célulasfusiformes, se realizó entonces el estudio de inmunohistoquímica siendo positivo para losmarcadores vimentina y actina de musculo liso. Diagnóstico: Neoplasia Fuso Celularcompatible con Leiomioma. Luego se realizó la excéresis total de la lesión, bajoanestesia general. Por su comportamiento agresivo, previos controles radiográficos yclínicos ocho meses posteriores, se instaló mantenedor de espacio removible para lograrla devolución de las funciones perdidas. Discusión y Conclusiones: el leiomiomagingival es una lesión poco frecuente, no reportada con estas características enLatinoamérica. El manejo adecuado de la conducta, permitió la aceptación y colaboraciónadecuada al tratamiento, a la terapia rehabilitadora y los consiguientes controles, tanto dela paciente como de sus representantes, es por ello que el manejo odontopediátrico deestas lesiones garantiza un diagnóstico oportuno con un tratamiento interdisciplinarioconservador y rehabilitador.Palabras clave: leiomioma gingival, pediátrico, conducta.maryengonzalez@hotmail.com

ABSTRACTGonzález C. Maryén. Odontopediatrics Manage of Gingival Leiomyoma. A casereport. Special Work in ordert to get Pediatric Dentistry degree title. Zulia’s University.Dental School. Postgraduated Training Programs Departament. Maracaibo. Venezuela.2010.Objective: To describe odontopediatric manage of a Gingival Leiomyoma in a patienttreated at the University Hospital of Maracaibo. Method: Clinical case report: 8 years oldfemale patient with a fast growing right mandibular gingival enlargement for one month.Previous behavior management, extraoral and intraoral examination and imagenologicstests were done. Differential diagnosis was: peripheral gigant cells lesions, leiomyoma andrhabdomyosarcoma. Results: Incisional biopsy reported spindle cells neoplasia.Inmunohitochemistry studies were done, being positive to vymentine and smooth muscleactyn. It was diagnosed as spindle cell neoplasias consistent with leiomyoma total removalof the lesion was done, under general anesthesia. Due to its aggressive behavior, afterclinical and imagenologics controls eigth month later a removable space keeper wasinstalled in order to get back lost functions and structures. Discussion and conclusion:Gingival leiomyoma is a rare lesion, not reported lesion with these features atLatinoamericans countries. The proper behavior management, allowed acceptances andcollaborations from the patient and her parents. For these reason the odontopediatricsmanagement of these lesions guarantees the right diagnosis and treatment.Keywords: gingival leiomyoma, pediatrics, behavior.maryengonzalez@hotmail.com

I. INTRODUCCIÓNLas enfermedades bucales en Latinoamérica representan una situación constante debidoa la deficiente promoción de la salud y de prevención de enfermedades, sobretodo en lospaíses en los cuales la crisis económica se traduce en una mínima inversión en el sectorsalud y en consecuencia genera altas tasas de morbilidad 1 .Venezuela es un reflejo de este fenómeno. La insuficiente promoción de la salud en elpaís produce ignorancia, desmotivación y desinterés en la población para obtener ymantener una adecuada salud bucal, lo cual conlleva a padecimientos clínicos ysubclínicos.Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 señala que existen profundasdesigualdades en la salud bucal de los ciudadanos. De hecho describen una “epidemiasilenciosa” de enfermedades bucales que afectan a grupos determinados de la población.Estas enfermedades restringen las actividades escolares, laborales, familiares ydisminuye significativamente la calidad de vida.En nuestra nación, según el censo 2001 realizado por la Oficina Central de Estadística eInformación (OCEI) 3 , la población menor de 14 años es de 7.634.562 habitantes,representa el 35% del total de la población venezolana, cuyos padres han alcanzadoalgunos conocimientos acerca de los riesgos a los que está expuesta la salud bucal,pero aún así, esta información obtenida por ellos no es suficiente para cambiar los hábitosperjudiciales, tanto de alimentación, de higiene, así como la no aplicación de laodontología preventiva, con los subsecuentes daños a la salud bucal desde edadestempranas.Los padecimientos en los diferentes tejidos bucales pueden afectar frecuentemente aestos escolares y adolescentes. El efecto de ellos sobre el sistema estomatognáticodependerá del tipo, magnitud e intensidad de la lesión.Histológicamente en la cavidad bucal se encuentran diferentes tipos de tejidos, entre elloslos musculares, siendo el más común el músculo esquelético y el menos común elmúsculo liso 4 .En el tejido muscular bucal se han encontrado diferentes tipos de lesiones, entre estas sepueden mencionar:

del odontopediatra, así como de otros especialistas calificados, como el patólogo bucal yel cirujano bucal, entre otros, conducirán a la resolución del caso. El pronóstico de estalesión, en la mayoría de los casos es favorable 19 porque al erradicarlo las secuelas sonmenores debido al tamaño que alcanza. Por lo tanto, la rehabilitación en el pacientepediátrico, dependerá del lugar y extensión. En caso de requerirlo, es posible que unasolución rehabilitadora podría realizarse con la instalación de un mantenedor de espacio,si llegara a ocasionar la pérdida dental.Fundamentado en lo anteriormente expuesto y a que a la fecha no se encontró disponiblereportes en nuestro país, acerca de esta lesión con estas características. Estainvestigación tuvo como objetivo describir el manejo odontopediátrico de un caso clínicocon diagnóstico de Leiomioma Gingival en una paciente, quien asistió en solicitud deatención en el año 2006 a la Unidad de Odontopediatría del Hospital Universitario deMaracaibo.

II. MARCO TEÓRICOAntecedentesLloria-Benet y cols 11 , en el año 2003, realizaron un estudio llamado “Leiomioma Oral:reporte de un caso clínico”, presentaron el caso de una mujer de 62 años de edad conuna tumoración en la mucosa yugal, asintomática, de 6 meses de evolución, con medidasde 2x3 cm de diámetro, dura a la palpación, con aspecto de mucosa sana en susuperficie. La tomografía computarizada mostró una tumoración de 3x2 cm con densidadsimilar al músculo, ubicada en la zona de la bolsa adiposa de Bichat. La lesión se extirpóquirúrgicamente en bloque, bajo anestesia general; sin recidiva a los 2 meses.Microscópicamente, estaba constituida de células fusiformes, con núcleos elongados ycitoplasma eosinófilo, dispuestas en fascículos, con presencia de numerosos vasos deparedes finas y aéreas de esclerosis con pequeños focos de calcificación. En la pruebade inmunohistoquímica resultó positiva a la miosina.Spomenka y cols. 13 en el año 2000, llevaron a cabo una investigación titulada “Leiomiomacalcificado del músculo pterigoideo lateral en un niño de 8 años”. Expusieron el caso enel cual había presencia de aumento de tamaño en la zona cigomática derecha, concrecimiento lento, no doloroso, con antecedente de traumatismo en la zona y el posteriordesarrollo de un pequeño nódulo firme en el área. Luego del trauma, en los siguientes 5meses, la lesión fue aumentando de tamaño sin presencia de dolor. Al examen clínicoapreciaron una masa subcutánea y firme, de 4 cms, situada debajo de la región temporal.Radiográficamente observaron una lesión radiopaca redondeada, bien delimitada, conmúltiples zonas de calcificación debajo del arco cigomático. El diagnóstico diferencialexpuesto fue miositis osificante vs hematoma calcificado. La tumoración fue removidamediante cirugía excisional, sin recidivas a los 7 años de control. Al estudio macroscópicoencontraron una tumoración oval, encapsulada de 4x4x3 cm. Microscópicamente revelócélulas en bandas entrelazadas con células alargadas organizadas en bandas. Lascélulas estaban rodeadas por tejido conectivo fibroso, y apreciaron aumento de lavascularidad. No encontraron actividad mitótica ni necrosis activa. La pruebainmunohistoquímica resultó positiva a las proteínas de musculo liso: actina y miosina.Felix y cols. 24 en 2006, efectuaron un reporte de caso clínico de titulado “Leiomiomadoloroso de la lengua”. Describieron el caso de un paciente masculino de 34 años, condiagnóstico de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, quien refirió dolor punzante, en

la base de la lengua, de 2 años de evolución. Al examen clínico observaron una masa decolor púrpura, con contornos regulares, de 1 centímetro de diámetro, la misma fueremovida quirúrgicamente. Se diagnosticó: leiomioma tipo sólido, basándose en elresultado de la inmunohistoquímica la cual resultó positiva para la actina y miosina demúsculo liso.Luaces Rey y cols. 12 en 2007, hicieron un estudio denominado “Leiomioma oral en eltriangulo retromolar”, en una mujer de 25 años. Observaron una tumoración en la regióndel triángulo retromolar derecho, con 8 semanas de evolución, indolora, bien definida.Efectuaron la biopsia por aspiración para descartar la neoplasia maligna. El tumor fueextirpado bajo anestesia general dejando 1 cm de borde libre. El diagnóstico diferencialfue realizado con una lesión originada de glándulas salivales menores. No presentórecidiva posterior.En otra investigación realizada por Loyola, A y cols. 25 en 1999, cuyo título es “Leiomiomaintraóseo de la mandíbula”, presentaron el caso clínico de una mujer blanca de 24 años.Al examen extrabucal se apreció asimetría facial derecha, asintomática, de forma ovoideaen el borde inferior de la mandíbula. Al examen intrabucal reportaron una tumoraciónfirme en la región pre-molar, sin movilidad dental; el aspecto y la textura de los tejidos nosufrieron cambios. Radiográficamente observaron una imagen radiolúcida unilocular deaproximadamente 4 centímetros de diámetro que abarcaba desde la raíz del 1° premolarhasta el segundo molar. El borde inferior de la mandíbula no pudo apreciarse. A laradiografía periapical mostró radiolucencia bien delimitada acompañada de resorciónapical de la raíz del 2° premolar. Se extirpó la lesión bajo anestesia general. Las corticalesbucales y linguales fueron afectadas. La lesión fue fácilmente removida. Se mantuvo laintegridad del nervio mandibular. No hubo recurrencia durante los dos años de controlesposteriores.Bases TeóricasConcepto de LeiomiomaEl Leiomioma es un tumor benigno del músculo liso 11,12 que puede aparecer en cualquierlocalización en el cuerpo humano.

EtiologíaEn la literatura revisada, no se encontró etiología determinada para esta lesión 10-13,21-26 .Características clínicasEl Leiomioma ocurre más frecuentemente en el útero, representando el 95% del total delas lesiones reportadas, el 5% restante ocurre en el aparato gastrointestinal y la piel. Losleiomiomas bucales son considerados una neoplasia benigna muy rara, representandoalrededor del 0.065% de la frecuencia de estas lesiones 12 , lo que se explica por laausencia de músculo liso en la región, exceptuando las paredes de los vasossanguíneos 11, 17 .Aunque González y cols 14 describieron que el origen aceptado en los tejidos bucalescorresponde a la túnica media de las arterias.Baden y cols. 20 reportaron en un estudio desde 1884 a 1992, que el sitio más común deaparición del leiomioma bucal son los labios en 27.46 %, paladar y mejillas en 15.49%,lengua 18.30 %, encía en 8.45% y mandíbula en 5.63%.El pico de incidencia máxima del leiomioma es de 40-59 años de vida, siendo muy rara suaparición en la infancia y en la senectud 11, 12,23 .Otros autores 13,15,26 expresan que su rango etario de aparición es muy amplio, pudiendoaparecer desde el nacimiento hasta los 21 años.No tiene predilección por el sexo 10,11 sin embargo algunos autores 18,22 han descrito queexiste una leve predilección por el sexo masculino (54%).En la mayoría de los casos el leiomioma se presenta como una masa asintomática, decrecimiento lento, firme a la palpación, mientras que el color de las lesiones depende dela vascularidad y profundidad de las mismas 14,18,19 . Su tamaño puede variar de 2 mm a 2cm 19 .Sin embargo, puede manifestar síntomas como dolor, movilidad dental, también puedeocasionar dificultad para deglutir y generar dificultades respiratorias cuando se ubica enla lengua y el paladar duro o blando 14,24 .

La presencia de dolor se encuentra asociada a un rápido crecimiento que genera unacompresión de vasos sanguíneos, produciendo isquemia e irritación en lasterminaciones nerviosas 24 .Sus características clínicas son inespecíficas y debe hacerse el diagnóstico diferencialcon otras lesiones tales como fibroma, lipoma, mucocele y rabdomiosarcoma 12 , entreotras. El diagnóstico definitivo es microscópico.El leiomioma y su contraparte maligna, el leiomiosarcoma, son muy raros, en la poblaciónpediátrica, macroscópica e histopatológicamente estas lesiones son idénticas a sucontraparte en adultos. Sin embargo, su distribución anatómica es diferente en lapoblación adulta, presentándose en la población pediátrica de la manera siguiente: tractogastrointestinal 27%, la vejiga urinaria en 15%, tejidos blandos 15%, cabeza y cuellocorresponde al 11% y terminando con piel y sub dermis afectada un 9% de las lesionesreportadas 13 .Características histológicas e inmunohistoquímicasHistológicamente, el leiomioma está conformado por células fusiformes, núcleoselongados y citoplasma eosinófilo, dispuesto en fascículos, con numerosos vasos deparedes finas y áreas de esclerosis 10-12 .Badén y cols. 20 , basándose en su aspecto microscópico, clasificaron esta neoplasia enleiomioma sólido en un 25% de los casos, angiomioma (leiomioma vascular) en un 74%de los casos y leiomioma epitelial (leiomioblastoma) en 1%. A nivel bucal el más comúnes el leiomioma vascular 19 .En el leiomioma, la proliferación típica de la célula del músculo liso (pequeña y en huso)se observa sin áreas de necrosis o figuras mitóticas. La contraparte maligna: elleiomiosarcoma debe ser considerado cuando el numero de figuras mitóticas por campoestá sobre diez 13,17 . La diferencia entre el leiomioma y el leiomiosarcoma de bajo grado noes siempre fácil 13 .La tinción con hematoxilina y eosina no es fidedigna para diagnosticar este tumor. Lastinciones especiales tales como tricromo de Masson, tinción de Van Gieson, o ácidofosfotungsténico de Mallory (PTAH) son específicas para las células y las fibras del

colágeno distinguiéndolas de la musculatura lisa. La detección inmunohistoquímica delmúsculo es mas especifica y se realiza con la actina de musculo liso 17 .TratamientoLuaces y cols. 12 , Lloria-Benet y cols. 11 , González- Sánchez y cols 14 describen comotratamiento bucal de elección la excisión quirúrgica total del leiomioma, habiéndosepresentado sólo un caso de recidiva en un paciente, dos semanas después de la cirugía,lo que hace suponer que no se extirpó toda la lesión. Actualmente, Janas y cols. 16utilizaron el laser de dióxido de carbono para la eliminación quirúrgica, basándose enque se disminuye el sangrado y con ello el tiempo operatorio, no requiere sutura y el postoperatorio ocurre sin complicaciones.En el caso de pacientes pediátricos, deben efectuarse bajo la interdisciplinaridad que serequiere y hacer el manejo conductual del niño, al igual que la extirpación quirúrgica debeser conservadora para respetar los centros de crecimiento óseos y los gérmenes de losdientes permanentes cercanos a la lesión. En cuanto a la rehabilitación estarádeterminada por la magnitud de la pérdida de los tejidos en el área afectada.Posteriormente también será necesario resolver el resto de las enfermedades bucalesque el paciente pueda padecer, actuando en el nivel de prevención correspondiente.En el caso de pérdida de dientes en la etapa de la dentición mixta o decidua, sería tratadosegún sea el caso con mantenedores de espacios, los cuales son aditamentos artificialesque buscan mantener la longitud del arco dental, una vez perdido una o más piezasdentarias, buscando la restitución de funciones del sistema estomatognático 27,30,31 .Las condiciones que debe reunir un mantenedor de espacio son:Mantener el espacio mesiodistal y gingivo-oclusal. Ser simples y de fácil manipulación. Nointerferir con la erupción de las piezas dentarias permanentes. No obstaculizar elcrecimiento y desarrollo de los maxilares 27,30,31,34 .Sus indicaciones son las siguientes:Pérdida temprana de dientes deciduos y permanentes jóvenes, unilateral o bilateral, queafecten el normal desarrollo psicológico, estético, social, fonético y que la presencia delespacio agrave o facilite el establecimiento de un hábito perjudicial 27-29 .

Los objetivos de la instalación de estos mantenedores son 27-32 :Evitar la migración de los dientes vecinos a la pérdida prematura.Preservar la integridad de la longitud y perímetro del arco.Evitar la desviación de la línea media.Evitar la instauración de hábitos perjudiciales.Conservar la autoestima del paciente.Los mantenedores también se pueden clasificar en fijos: semifijos y removibles. Deacuerdo al sector que ocupen serán del sector anterior, sector lateral y prótesiscompletas. Igualmente pueden ser uni o bilaterales, de acuerdo a la disposición de losespacios por mantener.Mantenedores fijos: dentro de ellos tenemos al arco lingual, botón de Nance, banda yansa, corona y ansa y zapata distal. Este mantenedor puede ser colado o labrado.Mantenedores removibles: es aquel mantenedor semejante a una prótesis parcial, tieneuna base acrílica, superficies oclusales e incisales y aditamentos necesarios para laretención. Este mantenedor restablece la función masticatoria 30 .En cuanto al manejo de conducta en Odontopediatría:Gómez Herrera 33 describe que la conducta es el resultante del estado psicológico delindividuo y que el uso de la psicología en Odontopediatría permite el estudio integral delpaciente y la valoración de sus reacciones conductuales ante el estimulo dental en razóndel proceso evolutivo, edad y medio ambiente.La Academia Americana de Odontología Pediátrica 34 expresa que, el control sobre laconducta se logra a través del uso de fármacos o sin ellos y describe estosprocedimientos de la siguiente manera :

Manejo No farmacológicoA través de estrategias de comunicación:1. Decir–mostrar-hacer: consiste en explicaciones adecuadas para el nivelcognoscitivo del niño, seguidas por la demostración y el procedimiento real. Tienecomo objetivo disminuir y erradicar temores, conformar las respuestas del paciente,señalar las expectativas de conducta. Esta indicado para todos los pacientes quepueden comunicarse, independientemente del método. No tienecontraindicaciones.2. Control de la voz: es la modulación en el volumen, tono o ritmo de la voz parainfluir en la conducta del paciente y dirigirla, tiene el propósito de obtener laatención del paciente, prevenir conductas negativas y de evitación, establecerautoridad y reforzar la conducta deseada. Está indicada en el niño que no cooperani presta atención, pero comprende. Se contraindica en niños que no sean capacesde comprender debido a la edad, incapacidad, medicamentos o inmadurez.3. Refuerzo positivo: proceso de conformación conductual por medio del feedbacken el momento adecuado, busca lograr el reforzamiento de la conducta deseada, yestá indicada para cualquier paciente sin contraindicación alguna.4. Distracción: se trata de desviar la atención del paciente del procedimientoincomodo a percibir, persigue disminuir la probabilidad de percatarse de unprocedimiento desagradable. Se indica en cualquier paciente.5. Comunicación no verbal: guía y transmite refuerzo de la conducta a través delcontacto, la postura y las expresiones faciales del odontopediatra. Se proponereforzar la eficacia de otras técnicas, obtener y mantener la atención y control delpaciente, indicado en cualquier paciente.A través técnicas no comunicativas:Mano sobre la Boca: es necesario el consentimiento informado para su uso.Consiste en la colocación de la mano sobre la boca mientras se explica lasexpectativas respecto a la conducta, se retira cuando se logra reforzar laconducta adecuada. Repetir si es necesario. Su objeto es obtener la atención del

niño para establecer la comunicación, eliminar las respuestas de evitacióninadecuadas. Se indica en el niño sano que comprende y coopera pero decidemostrar conductas provocadoras ruidosas e histéricas. Está contraindicado enniños que no comprenden por su edad, inmadurez emocional, discapacidad, oingestión de algunos medicamentos.Restricción física: requiere igualmente consentimiento informado de padres orepresentantes para su utilización. Se refiere a la inmovilización total o parcial delcuerpo. Busca reducir o eliminar el movimiento indeseable, proteger al paciente, alpersonal y facilitar los procedimientos. Se indica en pacientes que no cooperan acausa de su inmadurez, incapacidad mental y física, ineficacia de otras técnicas,peligro para la seguridad del niño. Se contraindica la inmovilización en pacientescooperadores y en aquellos con trastornos médicos y sistémicos.Manejo farmacológico1. Sedación consciente: se describe como la administración preoperatoria otransoperatoria de sedantes. Su objetivo es reducir la angustia, movimientosinadecuados, estimular la comunicación, aumentar la tolerancia a tratamientosprolongados, ayudar al manejo de pacientes con alteraciones mentales, físicas omédicas. Indicado en pacientes ASA (American Society Anesthesiology) I o II nocooperadores, a causa de inmadurez o incapacidad física, mental o emocional.Contraindicado en paciente con necesidades odontológicas mínimas y encontraindicaciones medicas a la sedación.2. Anestesia General: es el uso de anestésicos generales (intravenosos,intramusculares, por inhalación) en el cuidado intraoperatorio. Su objeto esproporcionar un cuidado seguro, eficiente y eficaz. Indicado para pacientes contrastornos de orden físico, mental o médico; alergia a la anestesia local. En el niñodemasiado temeroso, ansioso, poco comunicativo, o adolescentes cuyo cuidadodental no se pueda retrasar; en el traumatismo bucofacial extenso, y para contribuiren la protección de la psique en desarrollo de los casos planteados. Indicado enpacientes sanos que no cooperan, contraindicado en aquellos pacientes conrestricción médica expresa al uso de anestesia general.

3. Inhalación de oxido nitroso/oxigeno mediante capucha nasal: su propósito esreducir o disminuir la ansiedad, movimientos, es un auxiliar en tratamientos depacientes con deficiencias mentales y físicos. Indicado en pacientes temerosos,inquietos, algunos con déficit mental o física, en exceso de actividad del reflejonauseoso, cuando no se puede obtener una anestesia local profunda. Estácontraindicado en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas,trastornos emocionales graves, primer trimestre de embarazo, fibrosis pulmonar.Pronóstico:Debido a que el tamaño de la lesión no sobrepasa los 2 cm, al ser eliminada, las secuelasson relativamente menores, por lo que el pronóstico del Leiomioma en la mayoría de loscasos es favorable 19 . El pronóstico dependerá de las probables secuelas. Entre ellas seencuentra:La pérdida prematura de dientes primarios y permanentes, lo cual de no ser tratada atiempo puede traer como consecuencias:Migración mesial de los dientes 27-32 .Distalización de los caninos: los caninos tienden a distalizarse al no conseguir apoyodistal, esto es más marcado en la arcada inferior por la desequilibrada distribución de lasfuerzas masticatorias 27-32 .Retroinclinación de los incisivos: al perderse los caninos primarios los incisivos primariostienden a retroinclinarse por el desequilibrio en la distribución de las cargas masticatorias27-32 .Disminución de la longitud y el perímetro del arco 27-32 .Desviación de la línea media 27-32 .Extrusión 27-32 .Descenso del proceso alveolar antagonista a la zona de la pérdida 27-32 .Disminución de la dimensión vertical 27-32 .

Colapso maxilar: las raíces de los dientes constituyen parte de la matriz funcional de losmaxilares según la teoría de las matrices funcionales de Melvin Moss, asl al perderse eldiente se pierde la estimulación sobre el hueso alveolar y este se reabsorbe. En pacientespediátricos es importante hacer notar que habrá una nueva remodelación alveolar alhacer erupción los dientes permanentes sucesores 30 .Disminución de la función fonética y masticatoria: Producción de dislalias por laeliminación del soporte dental de la lengua para la pronunciación de los fonemas.Disminución de la eficacia y eficiencia masticatoria 28 .Disminución de la autoestima 29,30 .Desarrollo de hábitos perjudiciales 29,31 .Erupción ectópica de dientes sucesores 27-32 .Retardo de erupción de los dientes sucesores: debido a la cicatrización con huesoneoformado y el engrosamiento de la encía 32 .Erupción precoz de los sucesores 28 .

III. OBJETIVOSGeneral• Describir el caso de Manejo Odontopediátrico de un Leiomioma Gingival tratado enel Hospital Universitario de Maracaibo.Específicos• Describir las características clínicas, imagenológicas, histopatológicas einmunohistoquímica de esta lesión.• Describir el abordaje terapéutico.

IV. METODOLOGÍATipo y diseño de la investigaciónSe realizó una investigación de diseño observacional y de nivel descriptivo 35 .En función de los objetivos definidos en el presente estudio, las estrategias de búsquedarealizadas para formular el marco teórico estuvieron fundamentadas en la revisiónbibliográfica, mediante la utilización de los índices electrónicos: Library (Reviews),Medline, Pubmed, Embase y de artículos publicados en revistas arbitradas. La búsquedase enfocó en todo lo que se refería al Leiomioma gingival, usando las palabras claves enel idioma español e inglés: leiomioma gingival, lesión de músculo liso, gingival leiomioma,smooth muscle lesión.ProcedimientoEl caso clínico estuvo conformado por una paciente de 9 años de edad, procedente deMachiques, Estado Zulia, que acudió al Servicio de Odontopediatría del HospitalUniversitario de Maracaibo en Marzo de 2006. En cumplimiento de la aplicación de lasconsideraciones bioéticas, el paciente y su representante fueron informados acerca de lospropósitos y beneficios de este estudio, para lo cual dieron su consentimiento informadodesde el primer contacto. Se realizó todo el abordaje de la paciente a través: del manejode conducta adecuado a su edad, una historia clínica detallada, establecimiento de undiagnóstico presuntivo y diferencial de la lesión de acuerdo con la correlación de loshallazgos clínicos sintomáticos e imagenológicos, estudio macroscópico, microscópicoinmunohistoquímico de la muestra de tejido obtenida para analizar la naturalezaanatomopatológica de la lesión y se estableció el diagnóstico definitivo, con laparticipación activa de diferentes especialistas involucrados: odontopediatra, patólogobucal, cirujano bucal, entre otros.También se hizo el seguimiento postoperatorio inmediato y mediato del caso con el fin devalorar los resultados terapéuticos y descartar la recidiva. Posteriormente, de acuerdo ala magnitud del tejido perdido se efectuó la rehabilitación con la finalidad de devolverle alpaciente la estética y la función comprometidas. Se le realizaron los controlescorrespondientes.

V. CASO CLÍNICOPara la elaboración de la Historia Clínica Odontopediátrica detallada se aplicó desde elprimer contacto la estrategia de decir-mostrar-hacer, refuerzos positivos y recompensaspara lograr la colaboración de la paciente. Al igual que se buscó la empatía con elrepresentante para establecer el raport necesario para la anamnesis.Paciente femenina, escolar de 8 años, procedente de Machiques, Edo. Zulia, cuya madrerefirió que hace aproximadamente mes y medio presentó ligero edema a nivel de la encíamandibular derecha, el cual cedió espontáneamente a los siete días de su inicio. Expresóque una semana antes de acudir a la consulta reapareció, esta vez de mayor tamaño yen continuo crecimiento. No manifestó dolor.Los antecedentes médicos, prenatales obstétricos, neonatales y pediátricos seencontraron dentro de la normalidad. Con desarrollo psicomotor adecuado,inmunizaciones completas y hábitos de higiene presentes.En el examen físico presentó:A.- Datos antropométricos: talla: 1.21mtsadecuados a la edad.peso: 20 kgrs,B.- Cabeza y Análisis facial (figura 1)Cabello: implantación, textura y color normales, ligerohirsutismo.Fig 1. Foto de FrenteNariz: narinas tónicas.Línea media facial: presente.Orejas: con implantación y forma adecuadas.Proporción facial: tercio inferior aumentado.Ojos: forma y ubicación normales.Labios: competentes, tónicos.Mentón: tónico.Fig 2. Foto de perfil.Perfil: Convexo. (Figura 2)

Tipo facial: leptoprosopo.C.- Cuello: móvil, sin tumefacciones, ganglio cervical derecho móvil y palpable.D.- Miembros y torso sin lesiones aparentes.En el examen clínico intraoral presentó:A.- Tejidos blandosCarrillos: sin lesión aparente.Frenillos: implantación, forma y grosor adecuados.Encía Mandibular: Presentó lesión exofítica de aproximadamente 3 cms de diámetro desuperficie, eritematosa, y con algunas zonas cubiertas con fibrina, localizada a nivelmandibular derecho, que abarca encía libre y adherida vestibular y lingual derecha,impide la oclusión y por ende la masticación. Presentó contorno irregular, se extendiódesde el 84 al 46, pasando por encima de su cara oclusal. La consistencia de la lesión poroclusal era fibrosa. Por lingual impresionaba la expansión de tabla cortical, presentabaligero dolor a la palpación. No había precisión respecto al tiempo de evolución,aparentemente correspondía a un mes (Figura 3 y 4) Se observó movilidad dental de losFig 3. Foto en apertura, Arcada inferiorFig. 4 Foto en cierre.dientes involucrados, incluyendo el 46.Encía Maxilar: encía libre y adherida sin lesiones aparentesMaxilar, paladar, piso de boca, vestíbulo y zona retromolar: sin lesiones aparentes.

B.- Tejidos Duros:Dientes: desmineralizaciones de esmalte y dentina en 74-75. Fosas y fisuras profundasen 16, 26, 36, 46.C.- Oclusión:Espacios de Crecimiento: no se observaron.Espacios de primate: no estaban presentes en los dientes inferiores.Relación canina: sólo se observó del lado derecho, ya que en el izquierdo el canino seencontraba vestibularizado por la erupción del incisivo lateral.Relación Molar: clase I de Angle del lado Izquierdo, el lado derecho no pudo evaluarsepor la presencia del tumor.Resalte y sobrepase: no pudieron valorarse debido a la presencia de la lesión, queimpedía la oclusión.D.- Examen Funcional:ATM: sin lesiones aparentes.Fonación: sin dislalias.Movimientos mandibulares: presentes.Deglución: atípica compensatoria para lograr el sellado anterior impedido por la presenciade la tumoración que no permitía el cierre.Masticación: no podía realizar esta función ya que la oclusión no era posible por lapresencia de la lesión y realizar esta función era doloroso.E.- Exámenes Complementarios:Examen periodontal: La encía marginal papilar e insertada presentó color rosado intenso,cuyo contorno, forma y textura se observaron dentro de la normalidad en primero,segundo y tercer cuadrante. En el cuarto cuadrante se apreció la lesión exofítica descritaanteriormente.

F.-Análisis radiográfico:Radiografía Panorámica: donde se observó el cambio del patrón óseo en relación con lalesión que provocaba la lesión de furcación a nivel del 46,84 y 85; distalización yextrusión del 46 (Figura 5).Fig 5. Radiografía panorámica diagnósticaG.- Interconsultas:Patología bucal y Cirugía bucal: acordaron solicitar la biopsia incisional debido al grantamaño y el comportamiento agresivo de la tumoración que abarcó hueso medular. Previasolicitud de exámenes de laboratorio, donde los valores sanguíneos se encontraron enlímites normales, se realizó la toma de una biopsia incisional. El tejido removido fuecolocado en formalina al 10% y enviado al laboratorio de patología con diagnósticodiferenciales de: lesión periférica de células gigantes, leiomioma y rabdomiosarcoma,basados en la clínica y en el rápido crecimiento que mostró la tumoración.El informe macroscópico reveló: “muestra fijada en formalina, que consiste en fragmentoirregular, lobulado de tejido blando, pardo claro y oscuro midiendo 1.8 x 1, 2 x 0.4 cms. Alcorte sólido, brillante, igual color. Se incluye su totalidad para su estudio”.El estudio microscópico mostró “epitelio escamoso estratificado, hiperplásico en unasáreas, ulcerado en otras y sustituido por una membrana fibrino purulenta. El tejidoconectivo fibroso subyacente exhibió proliferación marcada de células fusiformes,

organizadas en patrón fascicular con núcleos ondulados, algunas en forma de tabaco. Seidentifican ocasionales figuras mitóticas, un leve infiltrado inflamatorio mononuclear yabundantes vasos sanguíneos de variable calibre”. Se diagnosticó: Neoplasia de CélulasFusiformes.Debido a que las características microscópicas de esta lesión no son clásicas de unaidentidad en específico, tumores como neurofibroma, leiomioma, fibromatosis,fibrohistocitoma benigno, se observan muy similares en técnicas de coloraciónconvencional como la utilizada en este caso, los especialistas en patología que llevaron acabo el estudio recomendaron la realización de estudios de inmunohistoquímica paraidentificar específicamente la lesión.Se efectuó entonces la inmunohistoquímica, el informe inmunohistopatológico mostró:positividad para los marcadores Vimentina y Actina de musculo liso (figura 6 y 7).Diagnóstico. Neoplasia Fusocelular inmunoreactiva a vimentina y actina de musculo liso(aSMA) compatible con Leiomioma.Fig 6. Estudio microscópicoFig 7. Estudio microscópico.Se conversó con los padres, a quienes se les explicó que por el gran tamaño del tumor yporque abarcaba hueso medular era necesario que el equipo de cirugía lo retiraracompletamente bajo anestesia general e igualmente se les explicó el riesgo de daño alnervio dentario inferior y el nervio lingual, debido a la cercanía a la zona donde seencontraba la lesión y las probables alteraciones en la sensibilidad y motricidad de lasestructuras inervadas por ellos.Ya que el tumor impedía el cierre, la masticación adecuada y con ello la alimentación,además de que la paciente no presentaba lesiones cariosas abiertas, se planificó que elplan de tratamiento debía comenzar por la remoción de la lesión, para posteriormentehacer la eliminación de las caries, la terapias restauradoras necesarias, valorar las

funciones motoras y sensitivas correspondientes de los tejidos involucrados, decidir lapertinencia de terapia miofacial, de lenguaje y finalmente la rehabilitación con unmantenedor de espacio tipo removible, para devolver la función en la región de los tejidosperdidos.Se procedió entonces a planificar en conjunto con cirugía bucal la excéresis total de lalesión, para lo que se le abrió historia general completa en el Hospital Universitario deMaracaibo. Se ordenó la rutina pre-quirúrgica de laboratorio que incluyó gruposanguíneo, glicemia, úrea, creatinina, tiempos de coagulación, tiempo de protombina(TP); tiempo de tromboplastina (TPT), serología para HIV y VDRL, interconsulta concardiología y con anestesiología para la valoración pre-anestésica. Igualmente se solicitóen pabellón cupo quirúrgico. Las pruebas de laboratorio reportaron valores normales enlos exámenes solicitados, al igual que los servicios de cardiología y anestesiologíaencontraron a la paciente apta para anestesia general. Se conversó con losrepresentantes para explicarles el procedimiento a seguir durante la cirugía, y se leexplicó a la paciente, adecuado a su edad, todo lo que ocurriría en el pabellón.Llegado el momento de la cirugía, se le informó a la niña las razones por las que serequería el uso de una vestimenta especial, se le infundió confianza tanto a los padrescomo a la paciente y se le ofreció apoyo emocional a la menor para el momento de laseparación de la madre e ingreso al quirófano. Dentro del pabellón, a través de lastécnicas de Decir-mostrar-hacer, refuerzo positivo y distracción se logró la toma de la víaendovenosa y la colocación de la mascarilla para el oxido nitroso. Se inició entonces conla intubación intrabucal para el soporte ventilatorio artificial, la inyección de anestésicos yel procedimiento quirúrgico para la eliminación total de la lesión, siguiendo parámetrosconservadores (figura 8,9) cuidando lo más posible los gérmenes de los dientessucesores y los centros de crecimiento mandibulares.Fig. 8 Excéresis de la lesión.Fig 9. Tejidos remanentes

Fig. 10 Lesión completa extirpada.Fue eliminada entonces totalmente la lesión, con los dientes 84, 85, 46 involucradosdentro de ella (figura 8), pero se mantuvieron en su totalidad los gérmenes de lossucesores (figura 9 y 10), todo ello dejando un borde de seguridad y siguiendo lastécnicas quirúrgicas correspondientes para evitar la recidiva.Fig. 11 Toma de puntos de suturaSe realizaron los puntos de sutura (figura 11). Se procedió entonces al retiro de losanestésicos endovenosos y del soporte ventilatorio, la paciente respondió con signosvitales adecuados y fue llevada a recuperación. Una vez allí, se les explicó a losrepresentantes lo ocurrido en pabellón, las posibles reacciones que podría presentar la

niña producto de la anestesia general. Se medicó vía oral con Amoxicilina- acidoclavulánico y diclofenac potásico. Se dieron indicaciones de dieta líquida por 48 hrs,blanda por 48 horas siguientes y a tolerancia ir ingresando alimentos; para la higiene delárea debió usarse gasa con clorexhidina, y restituirse el cepillado dental a las 24 horas,evitando los buches y el escupir. Se hizo énfasis en la importancia de la higieneadecuada para la rápida cicatrización, evitando infecciones postoperatorias. Se hizo elcontrol postoperatorio a la semana.Al control de la 1° semana se pudo apreciar limitación a la apertura, dificultad para ellenguaje y disfagia por edema post quirúrgico (figura 12). Se procedió al retiro de lospuntos de sutura, por la odontopediatra tratante, utilizando las técnicas de Decir-mostrarhacer,distracción y refuerzo positivo. Presentó buenas condiciones de higiene (figura13).Fig 12 Control a la semanaFig 13 Retiro de suturaA los quince días se apreció poco edema, ligera asimetría facial, sensación de corrientazoal levantar la lengua y hormigueo labial al cierre; movilidad lingual y labial adecuada, nohubo disfagia y con buena pronunciación de los fonemas (figura 14). Se reforzó lanecesidad de mantener la higiene. Se planificó iniciar terapia restauradora en la siguientecita.Fig. 14 Control a la semana

A los 21 días, ya no hubo presencia de síntomas, se eliminó caries en 74-75restaurándose con resina fotocurada. Por indicación de patología bucal se decidió esperaral menos 8 meses para la colocación de mantenedor de espacio removible debido alcomportamiento atípico del leiomioma siendo este agresivo, y se quería evitar que elcontacto del mantenedor sobre la zona pudiera estimular la recidiva.Durante ese tiempo se realizó un control radiográfico estricto cada dos meses, hasta elmomento de la instalación del mantenedor de espacio.Fig 15 Rx Control 2 meses.

Fig. 16 Rx Control 4 meses.Fig .17 Rx Control 6 meses.

Fig 18 Rx Control 8 meses.Se realizó la toma de impresiones (figura 19) usando la técnica de decir –mostrar-hacer yse ordenó la confección del mantenedor de espacio tipo removible, se instaló el aparato(figura 20 y 21).Fig. 19 Toma de impresiónFig 20 y 21 Instalación de Mantenedor de espacio tipo removible

Al momento de la instalación se apreció que la paciente mantenía la deglución atípicacompensatoria para lograr el sellado lateral y poder deglutir por lo que se decidió colocaruna rejilla lingual con botón de Nance, por un periodo de seis meses (figura 22).Fig. 22 Rejilla y botón ce Nance.Posteriormente la deglución atípica compensatoria fue corregida. Se continuaron loscontroles clínicos y radiográficos donde no se observó recidiva del leiomioma a tres años(figura 23-27).Fig. 23 Rx control a los dos años.

Fig. 24 Control clínico a los tres años.Fig. 25 Control clínico a los tres años.

Fig. 26 Control clínico a los tres años.Fig. 27 Rx Control a los tres años.

VI. DISCUSIÓNComo ha sido mencionado el Leiomioma ocurre más frecuentemente en el útero,representando el 95% del total de las lesiones reportadas, el 5% restante ocurre en elaparato gastrointestinal y la piel. Los leiomiomas bucales son considerados una neoplasiabenigna muy rara, representando alrededor del 0.065% de la frecuencia de estaslesiones 12 , lo que se explica por la ausencia de músculo liso en la región, exceptuando lasparedes de los vasos sanguíneos 11, 17 . El pico de incidencia máxima del leiomioma es de40-59 años de vida, siendo muy rara su aparición en la infancia y en la senectud 11, 12,23 .Su rango etario de aparición es muy amplio, presentándose desde el nacimiento hastalos 21 años 13, 15,26 . No tiene predilección por el sexo 10-11 a pesar de que algunos autoreshan descrito que tiene una prevalencia de 54% en el sexo masculino 18,22 . Nuestro casodifiere con la literatura en su edad de aparición ya que se trata de una paciente del sexofemenino y de 8 años de edad.En la población pediátrica, macroscópica e histopatológicamente estas lesiones sonidénticas a su contraparte en adultos. Sin embargo, su distribución anatómica es diferenteen la población adulta, presentándose en la población pediátrica de la manera siguiente:tracto gastrointestinal 27%, vejiga urinaria en 15%, tejidos blandos 15%, cabeza y cuellocorresponde al 11% y terminando con piel y sub dermis afectada por un 9% de laslesiones reportadas 13 . Nuestro caso se desarrolló en la encía mandibular derecha.Diversos autores manifiestan que su crecimiento es lento, asintomático y su tamañoaproximado de 30 milímetros, además es firme a la palpación 16, 23,26 , en este caso sucrecimiento fue rápido, aproximadamente un mes, de tamaño y consistencia similar alreportado por la literatura pero doloroso debido a su rápido crecimiento y al traumamasticatorio originado por la ubicación de la tumoración. Igualmente nuestro caso produjolesión a nivel de furcación del molar permanente involucrado (46), destrucción ósea,inclusive llegando a espacios medulares mandibulares con la consecuente movilidad delos dientes afectados, difiriendo totalmente con la literatura revisada ya que ninguno deestos artículos describe estos signos.Histológicamente, el leiomioma está conformado por células fusiformes con núcleoselongados y citoplasma eosinófilo, dispuestas en fascículos, con numerosos vasos deparedes finas y áreas de esclerosis 10-12 . Nuestro reporte microscópico mostró tejido

conectivo subyacente que exhibe proliferación marcada de células fusiformes,organizados en un patrón fascicular con núcleos ondulados coincidiendo con la literatura.A la prueba de la inmunohistoquímica reportó positividad para los siguientes marcadores:Vimentina y Actina del músculo liso, tal como lo reportó los artículos 13,24 .El manejo conductual odontopediátrico que se mantuvo durante toda la evolución de laterapéutica aplicada a la paciente, la empatía con sus representantes y lainterdisciplinaridad permitió canalizar de manera favorable lo planificado para este caso.Así mismo, se corroboró lo planteado por algunos autores 33,34 en relación a que el éxitodel tratamiento odontopediátrico comienza por el control y reforzamiento de la conductaante los estímulos dentales en función del proceso evolutivo, edad y medio ambiente queexperimenta el paciente. Este aspecto condujo a la instauración de todas y cada unas delas fases preventiva, restauradora, quirúrgica y rehabilitadora; colocación de unmantenedor de espacio tipo removible para la recuperación de las funciones de los tejidosdel lado afectado, al igual que la pronta instalación de un botón de Nance, el cual corrigiórápidamente la deglución atípica compensatoria tal y como lo reporta la literatura 27-32 .

VII. CONCLUSIONESEl leiomioma es una lesión muy poco frecuente, pero puede presentarse en lospacientes pediátricos a nivel bucal.El leiomioma puede confundirse al examen clínico, imagenológico, e histopatológico conmuchas enfermedades, es por ello que es necesario la realización de lainmunohistoquímica para su diagnostico definitivo.El odontopediatra ejerce un papel muy importante en el manejo de estos casos en lospacientes infantiles, pues realiza el manejo conductual del niño para lograr su adaptacióny la colaboración de los familiares para la recuperación de la salud. Al igual participaactivamente en la selección del tratamiento quirúrgico conservador con la finalidad derespetar los centros de crecimiento lo más posible, además de realizar el tratamientorehabilitador y los controles subsiguientes.

VIII. RECOMENDACIONESRealizar siempre una intervención multidisciplinaria, por parte del odontopediatra,patólogo, cirujano bucal y otros especialistas involucrados para proporcionar a lospacientes con lesiones bucales el diagnóstico y tratamiento más indicado.Tomar como exámenes de rutina la solicitud de radiografías intra y extra orales con elobjeto de detectar hallazgos casuales que puedan comprometer la salud del paciente.Solicitar estudios complementarios como la inmunohistoquímica, en aquellos casos que loameriten para el diagnostico definitivo.Promover campañas de educación fomento y prevención en odontopediatría y patologíabucal dirigidas a toda la población para difundir su importancia en el área de la salud yque permita realizar diagnósticos tempranos.

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Malavé, José. 2000. Gerencia en Salud: Un Modelo Innovador. 2° edición. Caracas,Venezuela. Ediciones IESA/Fundación Antonio Cisneros Bermúdez; 1-3.2. Organización Mundial de la Salud 1987. Investigaciones de Salud Oral Básica: MétodosBásicos. Ginebra, Suiza. OMS Publicaciones; 45-53.3. Oficina Central de Información y Estadística (OCEI). Ministerio del Poder Popular parala Planificación y el Desarrollo. Censo Poblacional 2001. Republica Bolivariana deVenezuela. Consulta Electrónica, efectuada el 13 de febrero de 2008. Disponible enwww.ocei.org.4. Neville, Brad; Damn, Douglas; Allen, Carl; Bouquot, Jerry. 2001. Oral y MaxillofacialPathology. W.B. Saunders Company. Pennsylvania. USA; 220-215. Gajda M, Welzel C, Holzhausen HJ, Jamali Y, Schrom T, Hauptmann S, Bloching M.2005 Multifocal adult rhabdomyoma of the neck: a rare entity Otolaryngol Pol.;59(6):883-86.6. Delides A, Petrides N, Banis K. 2005 Multifocal adult rhabdomyoma of the head andneck: a case report and literature review. Eur Arch Otorhinolaryngol.; 262(6):504-6.7. Padilla Parrado M, Jiménez Antolín JA, Sanjuán de Moreta G, Pinto Varela JM, DíazSastre MA, Bolaños de la Hoz F, Rodríguez Merlo R, Menéndez Loras LM. 2005. Neckand thorax multifocal rhabdomyoma. A case report and review of the literature AnOtorrinolaringol Ibero Am.; 32(2):149-588. Arias Marzán F, De Bonis Redondo M, Redondo Ventura F, Betancor Martínez L,Sanginés Yzzo M, Arias Marzán J, De Bonis Braun C, Zurita Expósito V, Reig Ripoll F, DeLucas Carmona G. 2006. Rhabdomyosarcoma of soft palate. A case on purpose. AnOtorrinolaringol Ibero Am; 33(4):355-61.9. Arcamone, Glenda; Gimenez, César; Pereira, Augusto. 2007 Rabdomiosarcoma enniños. Rev. venez. oncol.; 19 (1): 63-70.10. França CM, Caran EM, Alves MT, Barreto AD, Lopes NN.2006. . Rhabdomyosarcomaof the oral tissues--two new cases and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.;11(2):136-4011. Lloria-Benet M; Bagán JV; Lloria de Miguel E; Borja-Morant A; Alonso S. 2003.Leiomioma oral: a propósito de un caso clínico. Med. Oral , 8:215-219.12. Luaces-Rey R, Lorenzo-Franco F, Gómez-Oliveira G, Patiño-Seijas B, Guitián D,López-Cedrún-Cembranos JL. 2007.Oral Leyomioma in retromolar trigone. A case report.Med oral Pat oral Cir Bucal. ;12: 53-5.13. Spomenka, M; Narandaza A.; Novic and Bozo,K. 2000. Calcified leiomioma of thelateral pterugoid muscle in a 8-yeard old-boy. Oral Surg Oral med Oral Patho Oral Radand Endodontics; 89: 199-203.

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ANEXOS

Facultad De OdontologíaDivisión De Estudios Para GraduadosPostgrado De OdontopediatríaHUMConsentimiento InformadoSeñor (a):Ante todo reciba un cordial saludo. La presente tiene como objetivo informarle quealgunas enfermedades de la boca presentan cierto grado de compromiso de los tejidos.Dependiendo de esto, son tratadas de diferentes maneras. Algunos tratamientos,llamados conservadores, tienen el propósito final de devolverle la función natural a lostejidos en la medida de las posibilidades y reducir el riesgo de pérdida de ellos. Sinembargo, algunas terapéuticas son menos conservadoras debido a que las lesionesproducen destrucción, lenta o rápida, poco o muy extensa, a veces presentan un cursoprogresivo, pueden manifestarse con síntomas y signos diferentes: dolor, indoloras, con osin inflamación, sangrantes, tumorales, dificultades para la masticación o puedenconllevar la perdida de algunas estructuras bucales. En estos casos aun cuando laintervención no sea conservadora, la finalidad consiste en devolverle la salud al pacientecon las técnicas y procesos medico-odontológicos adecuados a la enfermedad delmismo.Tanto la paciente, considerando su edad y grado de comprensión, como su representantenecesitan estar informados de los hallazgos bucales del padecimiento que lo aqueja, asícomo de las consecuencias y opciones de tratamiento.En el caso particular de ______________________________, requiere tratamiento bucalpara mejorar las condiciones de enfermedad que actualmente presenta y podertransformarlas en bienestar y salud para ella. Para esto es necesario el estudio de sucaso clínico, lo cual implica la realización de posibles procedimientos preventivos,curativos: tales como la aplicación de métodos clínico-quirúrgicos, así comorehabilitadores si lo requiere para la solución de su padecimiento.Yo __________________________, portador de la CI N°_____________ hago constarque estoy de acuerdo con la “Evaluación clínica bucal y los procedimientos odontológicosque le serán aplicados a mi representada ________________ durante el estudio de sucaso clínico. Declaro que ambos hemos sido informados y comprendemos los beneficios,el propósito y alcances de la investigación. Además, doy consentimiento para la utilizaciónde los resultados en la publicación de artículos científicos relacionados con toda lainformación obtenida durante el presente caso clínico.Firma: ______________________.Maracaibo, __________________.

República Bolivariana de VenezuelaHospital Universitario de MaracaiboServicio de OdontopediatríaHISTORIA CLÍNICA1. DATOS PERSONALESNombres:____________________Apellidos:____________________C.I.:__________Edad:________ sexo:_________ Hijo N 0 :_______________Teléfono: _____________________________________________________________Dirección: ____________________________________________________________En caso de emergencia comunicarse con:_____________________________________________________________________2. DATOS SOCIO - ECONÓMICOSGrado de Instrucción del niño: _____________________________________________Asiste a la Escuela? Si______No_____Grado de Instrucción del Representante: ____________________________________Trabaja? Si______No_____Tipo de Trabajo: ________________________________Dirección de trabajo: _____________________________Teléfono: ______________________________________Carga Familiar: _________________________________Tipo de Vivienda: _______________________________¿Alquilada? Si____No_____ ¿Propia? Si_______No_______N 0 de cuartos para dormir: ______________

3. MOTIVO DE LA CONSULTA:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ANTECEDENTES MÉDICOS:¿Esta bajo tratamiento médico?Si____No_____ Tipo:____________________________________________________Ingiere algún medicamento: Si_____No______Cuales:________________________________________¿Es propenso a la Hemorragia? Si_____No_____ No sabe__________¿Padece o ha padecido de?Pérdida de peso_________ Trastorno de habla o auditivos_______Cefaleas Frecuentes_______ Trastorno gastrointestinales __________Trastorno Respiratorio___________ Diabetes___________Afecciones Hematológicas____ Afección Cardiovascular _____ ORL______________Enfermedades de transmisión sexual_____ Afecciones Neurológicas____Infecto Contagiosa______Convulsiones________ Fiebre Reumática_______________Dificultad de Aprendizaje________________ Síndrome Genético_______________Adenopatías____________________ Retraso Mental_______________ Afección renal_______________________________________________________________Es Alérgico a un medicamento_________________Cual:________________________

Ha sido Hospitalizado_______________________________________Intervención quirúrgica ______________________________________________Causa:________________________ Causa:_________________________OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.1. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARESHipertensiónDiabetesTuberculosisAfecciones CardiacasSífilisHepatitisDiscrasias SanguíneasArtritisCáncerSíndrome GenéticoSidaOtrosOBSERVACIONES_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOSCuando visita al Odontólogo? Urgencia:__________ 1ra Vez:_________Periódicamente:_____________En su primera visita:¿Cuál fue su reacción?____________________________________________________________________________________Tto.realizado:__________________________________________________________________________________________

¿Ha manifestado reacciones indeseables a la anestesia local? Si_____ No_____sabe________NoCuales:________________________________________________________________6.1. HÁBITOSDeglución AtípicaSucción DigitalRespiración bucalLingualOnicofagiaBruxismoBruxomaniaPosicionalTabaquismoDrogasSucción LabialOtros6.2. TRATAMIENTOS PREVENTIVOSHa recibido Flúor Si______ No______ Fecha de la UltimaAplicación:____________________________Aplicación de sellantes Si______ No______Enjuague con clorehexidina Si_____No_____6.3. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARESL. y paladar fisurado Caries dentalEnf. PeriodontalHipodonciaMal oclusiónPrótesisS SupernumerariosOtros7. HÁBITOS DIETÉTICOSLactancia:Biberón: Si ______ No ______ Meses ______Lactancia Materna: Si ______ No ______ Meses _______

7.1. Qué tipo de bebidas y comidas consume regularmente durante:Desayuno:______________________________________________________________________Almuerzo:______________________________________________________________________Cena: ________________________________________________________________Otra: _________________________________________________________________8. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOSTalla: __________________ Peso: _______________________________________9. EXAMEN EXTRAORALCabeza y análisis facial:CabelloNarizLínea media facialOrejasProporción facialCuello:MovilidadGangliosMiembros:ManosCicatricesManchasTorsoOjosLabiosMentónPerfilTipo facialTumefacciónOtrosPiesDedosOtros

10. EXAMEN INTRAORALTejidos blandos:CarrillosFrenillosMaxilarPiso de bocaZona retromolarTejidos duros:DientesEncíaMandíbulaPaladarVestíbuloHueso11. EXAMEN DE OCLUSIÓNEspacios de Primate: Superior _______ Inferior ____Espacios de Crecimiento: ________________________________________________Línea Media Incisiva: ____________________________________________________Relación de molar:______________________________________________________Relación Canina: _______________________________________________________-Resalte:________ Sobrepase:_____12. EXAMEN CLÍNICO DE LA ENCÍAColor___________ Tamaño___________ Contorno____________________________Consistencia___________ Textura_______ Posición____________________________13. ODONTODIAGRAMA

14. EXAMEN RADIOGRÁFICOPanorámica:_________________________________________________________________________________________________________________________________Rx periapicales:_________________________________________________________Rx Coronales:__________________________________________________________15. DIAGNOSTICO Y ETIOLOGÍA_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16. PLAN DE TRATAMIENTOSESIÓN CUADRANTE TRATAMIENTO A REALIZAR1 era2 da

3ra4ta5ta17. TRATAMIENTO EJECUTADOFECHA UNIDAD DENTARIA TRATAMIENTO A REALIZAR