MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICO DEL SÍNDROME ... - inicio

1REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINADIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSPOSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍAHOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA CHIQUINQUIRA”MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICO DEL SÍNDROME ICTÉRICO DELRECIEN NACIDO HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DENEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁTrabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduadosde la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optaral título de Especialista en Puericultura y Pediatría.Tutora:Autora:Dra. Dexi Vera de SotoM.C. Liliana E. Torrenegra AC.I.: 4.058.563 C.I.: 22.563.347Especialista en PediatríaProfesora Titular de LUZDra. En Ciencias MédicasMaracaibo, Enero 2012

4DEDICATORIAA mi Señor Jesús quien me dio la fe, la fortaleza, y la salud para finalizar este trabajo.A mi esposo por su apoyo constante y su paciente espera.A mi hija quien me presto el tiempo que le pertenecía.A mi padre por sus valiosos consejos.

5AGRADECIMIENTOA las Doctoras Dexi Vera de soto y Evelyn Villalobos de RiveroQue colaboraron en la realización de esta investigación.Gracias.

6TORRENEGRA AHUMADA, Liliana Esther. “MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICODEL SÍNDROME ICTÉRICO DEL RECIEN NACIDO HOSPITALIZADO EN ELSERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ”. (2011).Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados,Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista enPuericultura y Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 46 p.RESUMENLa ictericia neonatal constituye uno de los síndromes más frecuente dehospitalización a nivel del área de Neonatología, siendo principalmente la causa deorigen fisiológico. Objetivo: Evaluar el manejo clínico y terapéutico del SíndromeIctérico del Recién Nacido hospitalizado en el Servicio de Neonatología del HospitalChiquinquirá, del estado Zulia. Material y Métodos: Se realizó una investigacióndescriptiva, prospectiva, y longitudinal con diseño no experimental. Se incluyeron 101recién nacidos hospitalizados en el Servicio de Neonatología del referido hospital,durante los meses de julio 2010 a julio 2011, con diagnóstico de síndrome ictérico.Los datos se recogieron mediante un formulario. Se analizaran las variablesmaternas y perinatales. Resultados: El sexo masculino fue el más afectado (56,4%);un 64,5% de los recién nacidos fueron clasificados como RN a termino adecuadospara su edad gestacional. El promedio del peso al nacer fue de 2,900 gramos conuna desviación estándar de 1,1; talla de 49,2 centímetros, con desviación estándarde 2,8 centímetros. Dentro de los antecedentes maternos importantes: el 53,5% delos embarazos fueron no controlados; las infecciones urinarias (41,9%), leucorrea(39,6%) y la corioamnionitis (36,6%) fueron las patologías observadas durante elembarazo. El 71,3% de las ictericias fueron fisiológicas. Todos los RN fueronsometidos inicialmente a fototerapia, en 89 de ellos mejoró la clínica, y sólo 12 RNfueron llevados a exanguinotransfusión. El promedio de la bilirrubina total al inicio deltratamiento fue de 14,2 ± 1,5 mg/dl, bilirrubina directa de 1,2 ± 0,2 mg/dl, bilirrubinaindirecta de 13,9 ± 1,3mg, a las 24 horas se encontraron cifras de bilirrubina total de11,1 ± 0,5 mg/dl, bilirrubina directa de 0,8 ± 1,1 mg/dl, y la bilirrubina indirecta de 8,6± 0,9 mg/dl, siendo estadísticamente significativa las diferencias obtenidas (p

8INDICE DE CONTENIDOPág.Dedicatoria ……………………………………………………………..…………. 4Agradecimiento …………………………………………………………………….. 5Resumen ………………………………………………………….……………..….. 6Abstract ………………………………………………………………………..… 7Índice de Contenido ……………………………………………………………... 8Índice de Tablas ……………………………………………………………………. 9Índice de Figuras ………………………………………………………………….. 10Introducción ..................................................................................................... 11Materiales y Métodos ...................................................................................... 21Resultados ...................................................................................................... 22Discusión ......................................................................................................... 36Conclusiones …............................................................................................... 39Recomendaciones…........................................................................................ 40Literatura Citada ….......................................................................................... 41Anexo ….......................................................................................................... 44

11INTRODUCCIÓNLa ictericia neonatal constituye uno de los síndromes más frecuente a nivel deneonatología. Su incidencia tiene íntima relación con la edad gestacional, conpatologías asociadas, tipo de alimentación, raza y áreas geográficas (1) . Se calculaque a nivel mundial, el 60 o 70% de los recién nacidos la presentan. La incidencia dela hiperbilirrubinemia neonatal severa es más alta en asiáticos que en blancos (1,2) , suetiología la mayor parte de las veces esta relacionada con un hecho fisiológico,causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, secundaria a inmadurezhepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), es un cuadro benigno y autolimitado,que desaparece generalmente antes del mes de edad (1,3) .Por lo tanto, su temprano reconocimiento y la instauración de una terapéuticaadecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Losprocedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las ictericias fisiológicas de lasictericias no fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente losantecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del RN,las horas de aparición de la ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y lapatología agregada. Todo esto nos dará una mayor definición del riesgo a fin deactuar correctamente (4) .Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal ysobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está en definir losniveles de bilirrubina para intervenir, la decisión está influenciada por la edadgestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicospredisponentes (5-9) . En todo caso la toma de decisiones en la conducción de unpaciente neonatal con ictericia serán más acertadas si cada situación se consideraindividualmente, valorando en profundidad toda la información disponible ycanalizando la paraclínica adecuadamente (10,11) .La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de lapiel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la

12eliminación de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producenhiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable (12,13) .a) Fisiopatología del Síndrome IctéricoEl recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva debilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos, cuyo tiempo devida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya estánenvejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema enzimático delhígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oralestá disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidadintestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática (14,15) .Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas queresultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina yademás ya no existe la dependencia fetal de la placenta. La mayoría de la bilirrubinaderiva de la hemoglobina liberada por la destrucción del eritrocito. El factor hem porla acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, produciéndoseademás monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre quepueda ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte enbilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubinase denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y tóxico en su estadolibre (16,17) .Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente seforman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal. Laalbúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertementea la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente enpresencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentesterapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), quecompiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramode albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina (18) .

13La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causandoencefalopatía bilirrubínica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de laalbúmina y es captada en sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyosniveles son bajos los primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubinaindirecta al interior del hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se llevaa cabo la conjugación, siendo la enzima más importante la uridildifosfoglucuroniltransferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubinadirecta o glucuronato de bilirrubina (16) .La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículosbiliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias latransforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuadotransito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de labilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación enterohepática (19,20) .b) Presentación ClínicaLa bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesarioevaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambientebien iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que serecomienda presionar la superficie cutánea. Con relación a los niveles de bilirrubina ysu interpretación visual errada, es común que se aprecie menor ictericia clínica encasos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonatos sometidos a fototerapiay que se aprecie más en casos de ictericia tardía, anemia, piel clara, ambiente pocoiluminado y prematuros (21) .La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar enforma aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos debilirrubina según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer:Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = 15 mg/dL (17) .

14Existen dos patrones clínicos de presentación de la ictericia neonatal, sin considerarla etiología y como base para el manejo:1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una producciónincrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72 horas de vida.Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en elnomograma horario y representan un alto riesgo para el recién nacido (1) .2. Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una eliminacióndisminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y presenteluego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia oleche materna, estreñimiento, mayor circulación entero hepática, etc. El cribado debilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomogramahorario se instituye el manejo correspondiente (1) .3) Causas de hiperbilirrubinemiaI. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.A. Sobreproducción. Hay varias entidades que pueden producir un aumento de laproducción de bilirrubina. En general, corresponden a trastornos de enfoquehematológico, a saber: la hemólisis, la eritropoyesis ineficaz, la reabsorción degrandes hematomas y las transfusiones masivas. Rara vez sobrepasan los 5 mg/dlde bilirrubina sérica total. En todos estos pacientes, las pruebas bioquímicashepáticas, suelen estar dentro de límites normales y la fracción de bilirrubina que seeleva de manera predominante es la indirecta (22) .B. Captación defectuosa. Aunque infrecuente, la captación defectuosa debilirrubina es una causa de hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. El agentemás comúnmente relacionado con la inhibición competitiva de bilirrubina a nivel deltransportador de membrana del hepatocito, es la rifampicina. El síndrome de Gilbert,también tiene un componente menor de captación defectuosa a nivel de lamembrana del hepatocito (23) .

15C. Conjugación disminuida. Las enfermedades que cursan con una disminuciónen la conjugación de bilirrubina se pueden agrupar en: Ictericias del recién nacido(Cligler-Najjar I, Cligler-Najjar II), Ictericias familiares no hemolíticas (1) .En todas estas entidades, el defecto genéticamente determinado, está en laactividad de la UGT-1 (UDP-glucuronil transferasa), pero lo que varía es el grado dedisminución de dicha actividad. En el cuadro 1, se muestran las características másimportantes de las tres entidades.II. Hiperbilirrubinemia de predominio directoSe produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incrementosuperior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que superelos 15 mg% en neonatos a término y 10 mg% en pretérminos (24) .También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia dehemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, enrecién nacidos a término o pretérmino. Dentro de las entidades con aumentoprincipal de la fracción directa de la bilirrubina (o para efectos prácticos, conjugada),virtualmente todas son colestasis en su comportamiento fisiopatológico, aún cuandoel daño sea predominantemente hepatocelular, o no exista obstrucción mecánica.Sin embargo, para ordenar el aborde y manejo, se pueden clasificar como semuestra en el cuadro 2 (1) .

16Otros de los factores de riesgo que se correlacionan con el nivel de bilirrubina enlos RN figuran: amamantamiento, incompatibilidad AB0, incompatibilidad Rh, elnacimiento prematuro, presencia de infección, el cefalohematoma, la asfixia, ladeficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa (G6PD), y del gene 1A1 (UGT1A1)de UDP-glucuroniltransferasa, y una variante análoga sospechosa, el transportadororgánico 2 (gen del anión de OATP 2) (1,25) .La Ictericia por incompatibilidad de factor Rh, se ha demostrado que en muchassituaciones clínicas hay paso de glóbulos rojos Rh(+) fetales al torrente sanguíneomaterno Rh(-). Esto ocasiona la producción de anticuerpos contra el antígeno D delRh. Las IgG al atravesar la barrera placentaria, llegan al torrente sanguíneo fetalcubriendo al eritrocito Rh (+), con lo que se atraen macrófagos que se adhieren a él ycausan hemólisis extravascular en el bazo (17,26) .4) Diagnóstico del Síndrome IctéricoLa historia clínica, es el primer paso en el abordaje de un paciente ictérico yquizás el más importante, pues esto orientará sobre el cuadro en general y dictarálos exámenes de laboratorio y gabinete pertinentes por escoger. Es aquí dondedeberá recopilarse toda la información clínica pertinente (27,28) . Deberá investigarse losiguiente:- Interrogatorio: Investigar antecedentes de: ictericia y anemia crónica familiar,drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: correspondientes al

18aproximadamente 20 días, es útil para valorar severidad y pronóstico deenfermedades hepáticas crónicas (14) .El TP es dependiente de la actividad de los factores vitamina K dependientes (I, II,V, VII, X), y es un marcador muy sensible en las enfermedades hepáticas agudas yde valor pronóstico significativo. Puede verse aumentado en las enfermedades queafectan la capacidad de síntesis del hígado o en la deficiencia de vitamina K. Laprueba de vitamina K es útil para diferenciar entre ambas etiologías: laadministración parenteral de vitamina K mejora el TP en las ictericias por obstrucciónmecánica con deficiencia de la misma, por mala reabsorción a nivel de la circulaciónentero hepática; no así cuando la función de síntesis del hígado está alterada (21) .El hemograma puede ser de utilidad, para determinar si el origen de la ictericia eshematológico (hemólisis). Puede también poner en evidencia un proceso infecciosoagudo (leucocitosis o leucopenia), o entre otras más, sugerir hiperesplenismo (22) .5) TratamientoLas recomendaciones para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia se basan enlos niveles de bilirrubina total (BST) y otros factores que afectan el riesgo de laencefalopatía por bilirrubina. Este riesgo puede aumentar si la exposición a ciertonivel de BST es prolongada, pero no se han realizado estudios adecuados en éstesentido, por lo que no es posible proporcionar las recomendaciones específicasbasadas en la duración del hiperbilirrubinemia (21) .- Fototerapia: La principal utilidad de la luminoterapia es que reduce el riesgo deque los niveles de BST alcancen un nivel en el cual esté indicado realizarexanguinotransfusión. Aproximadamente 5 a 10 RN con los niveles de BST entre 15y 20 mg/dL recibirán fototerapia para evitar que un RN alcance 20 mg/dL. Lainterrupción temporal de la alimentación al pecho materno puede reducir niveles dela bilirrubina y/o realzar la eficacia de la fototerapia. En RN prematuros, larecomendación de utilizar niveles más bajos de bilirrubina para decidir fototerapia yexanguinotransfusión en RN con menor edad gestacional se basa en gran parte en

19mantener los niveles de bilirrubina por debajo de los valores para los cuales elkernicterus ha sido reportado en esos casos (1,8) .- Exanguinotransfusión: Si la BST está en un nivel en el cual se recomiende laExanguinotransfusión o si el nivel de BST es 25 mg/dL o mayor, se trata de unaemergencia médica, y el neonato debe ser admitido inmediatamente e ingresardirectamente a un servicio pediátrico para fototerapia intensiva. Cualquier RN ictéricoque manifieste signos de encefalopatía aguda en etapas intermedias o avanzadas,se recomienda exanguinotransfusión inmediata, incluso si el TSB se estábajando (10,16) .- Tratamiento farmacológico: Administración de Gamma-globulina, en laenfermedad hemolítica isoimmune, si la BST se mantiene alta a pesar de fototerapiaintensiva, o el nivel de BST está dentro de 2 a 3 mg/dL del nivel del intercambio, serecomienda la administración del intravenosa de gamma-globulina a 0,5-1 g/kg en 2horas75. En caso de necesidad, esta dosis se puede repetir a las 12 horas. Laglobulina se ha demostrado útil para reducir la necesidad de transfusiones delintercambio en enfermedad hemolítica por Rh y ABO. Es razonable asumir que laglobulina intravenosa también será provechosa en los otros tipos de enfermedadhemolítica tales como anti-C y anti-E (19,25) .Existe evidencia que la hiperbilirrubinemia se puede prevenir o tratar con eficaciacon tin-mesoporphyrin una droga que inhiba la producción de la oxigenasa del heme.Podría encontrar uso en la prevención de la necesidad de exanguinotransfusiones delos RN que no responden a la fototerapia. El fenobarbital es un potente inductorenzimático, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugación dela bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10días. Su acción es tardía y se necesita 3-4 días para obtener niveles séricosterapéuticos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapiaadecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitarel recambio sanguíneo (15) .

20El agar gel o carbón administrados por vía oral, son sustancias no absorbiblesque se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación, disminuyendo elcírculo entero-hepático. Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y lamesoporfirina estaño (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos dehiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestosse fijan a la hemo-oxigenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueandode esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzimainhibiendo la degradación del factor hem y por consiguiente la producción debilirrubina (18) .Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden fijar eloxígeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzimahemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Loscompuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); ladosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horasdespués del nacimiento. La Asociación Americana de Pediatría (13) elaborórecomendaciones en 2004 para el manejo de RN ictéricos de 36 o más semanas degestación.A pesar de las diversas publicaciones al respecto, existen pocos trabajosrealizados en el estado Zulia, específicamente en el Hospital Chiquinquirá deMaracaibo, sobre el manejo clínico y terapéutico del recién nacido ictérido. Razónpor la cuál se realizó la presente investigación cuyo objetivo general fue evaluar elmanejo clínico y terapéutico del Síndrome Ictérico del Recién Nacido hospitalizadoen el Servicio de Neonatología del Hospital Chiquinquirá, del estado Zulia. Para talfin, se formularon los siguientes objetivos específicos: a) Determinar la frecuencia delSíndrome Ictérico; b) Establecer las características clínicas del síndrome ictérico; c)Determinar los niveles séricos de bilirrubina (total y fraccionada), hemogramacompleto, Rh y grupo sanguíneo del RN y de la madre, Prueba de Coombs directo;d) Identificar las causas del Síndrome Ictérico en la muestra estudiada; e) Evaluar eltratamiento empleado en cada RN; y f) Determinar el periodo de estanciahospitalaria.

21MATERIAL Y METODOSSe realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo, y longitudinal, con un diseñono experimental. Fueron incluidos 101 recién nacidos, ambos géneros procedentes desala de parto o de Rooming del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo los cuales fueroningresados en el Servicio de Neonatología con diagnóstico clínico y de laboratorio deSíndrome ictérico. Se excluyeron del estudio los recién nacidos referidos de otroscentros asistenciales, y aquellos cuyas madres se negaron a participar en el estudio.Los datos fueron recogidos en un formulario realizado por el autor para ser aplicadoa cada recién nacido, tomando en cuenta las variables clínicas maternas: antecedenteshereditarios, control prenatal, antecedentes obstétricos, patologías durante elembarazo, determinación del factor y grupo sanguíneo materno; variables perinatales:género, peso, talla y circunferencia cefálica al nacer, características clínicas, presenciade patología neonatal al nacer, determinación del factor y grupo sanguíneo del RN,Prueba de Coombs, bilirrubina total y fraccionada, TGO y TGP, entre otras.A todos los niños se les tomo sangre de la vena femoral, al inicio y a las 24 horas; lacual fue colocada en tres tubos, un tubo de vidrio seco estéril para determinar losvalores de bilirrubina total y fraccionada, así como otras pruebas hepáticas (TGO, TGP),glicemia en el caso de ser necesarias, y dos tubos heparinizados (con 2 gotas deheparina con la finalidad de que la muestra no fuera hemolizada), uno para determinarRH y grupo sanguíneo y el otro para determinar el hemograma completo.Posteriormente, fueron llevados al Laboratorio del Hospital Chiquinquirá para serprocesados. Igualmente, se tomo 4 cc de sangre venosa a la madre de cada RN paradeterminar el Rh y grupo sanguíneo. Los resultados fueron anexados a las historiasmédicas del paciente, posterior a la transcripción de ellos al formulario realizado por elautor (anexo 1).El análisis estadístico de los resultados se llevo a cabo utilizando el paqueteestadístico SPSS 15 para Windows. Los datos se expresaron en valores absolutos yrelativos, según la estadística descriptiva. Asimismo, se utilizó la desviación estándar yel promedio. Los resultados fueron presentados en tablas o figuras.

Se evidencia en la tabla 6, que el mayor porcentaje según etiología corresponde aprematuridad (36%).23La tabla 7, muestra los resultados del laboratorio, obteniéndose cifras promedio alinicio de: bilirrubina total de 14,2 ± 1,5 mg/dl, bilirrubina directa de 1,2 ± 0,2 mg/dl,bilirrubina indirecta de 13,9 ± 1,3 mg/dl, hemoglobina de 12,4 ± 1,7 g/dl, hematocrito40,6 ± 3,3 %, TGO de 38,9 ± 7,5 U/L, y TGP de 37,3 ± 10,5 U/L. La Prueba de Coombsfue negativa en todos los casos evaluados. Al evaluar los exámenes de laboratorio a las24 horas se encontró: bilirrubina total de 11,1 ± 0,5 mg/dl, bilirrubina directa de 0,8 ± 1,1mg/dl, bilirrubina indirecta de 8,6 ± 0,9 mg/dl, hemoglobina de 13,5 ± 0,5 g/dl,hematocrito 41,1 ± 1,9 %, TGO de 30,9 ± 3,2 U/L, y TGP de 31,0 ± 6,3 U/L.Al evaluar el diagnóstico de ingreso de los RN se determinó que el 41,6%presentaron neumonía intrauterina, un 39,6% sepsis neonatal, 39,6% prematuridad,8,9% hipoxia moderada, y un 5,9% enfermedad membrana hialina (tabla 8).En la figura 3, se muestra el tipo de tratamiento utilizado donde 89 RN fueroncolocados en fototerapias, adicionalmente 75 de ellos recibieron fenobarbital y 58 RNrecibieron albúmina. A pesar del tratamiento médico utilizado, 12 RN se llevaron aexanguinotransfusión.Con respecto, a los días de evolución intrahospitalaria (tabla 9), se observó un67,3% de los RN duraron menos de cinco días, el 23,8% entre seis y diez días, y el8,9% más de 11 días, siendo el promedio de días de hospitalización de 6,3 días conuna desviación estándar de 0,9 días. Se encontró una diferencia estadísticamentesignificativa en relación al tratamiento médico empleado (p

24TABLA 1NÚMERO DE RECIÉN NACIDOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DERETEN PATOLÓGICO DESDE JULIO 2010 A JUNIO 2011RN VIVOS INGRESADOS Nº %Morbilidad por Hiperbilirrubinemia1017,0Morbilidad por Otras Causas134393,0TOTAL 1399 100,00F.I.: Archivos de Historias Médicas.

25FIGURA 1SINDROME ICTERICO SEGÚN CONTROL PRENATAL46,5%Controlado53,5%No ControladoF.I.: Encuesta elaborada por el autor.

26FIGURA 2SÍNDROME ICTERICO SEGÚN GENERO DE LOS RECIÉN NACIDOSPorcentaje (%)1009080706050403020100Femenino43,6GéneroMasculino56,4F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

27TABLA 2SÍNDROME ICTERICO SEGÚN CARACTERISTICAS DELRECIÉN NACIDOCARACTERISTICAS DEL RNPeso al nacerTalla al nacerCircunferencia cefálicaMED (Ẋ) ± DS2,900 ± 1,1 grs.49,2 ± 2,8 cms33,2 ± 0,5 cmsF.I.: Encuesta elaborada por el autor.

28TABLA 3SÍNDROME ICTERICO SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONALEDAD GESTACIONALPESOPRETÉRMINOPEQUEÑO ADECUADO GRANDE6 (5,9%) 12 (11,9%) -ATÉRMINO12 (11,9%)65 (64,5%)4 (3,9%)POSTÉRMINO--2 (1,9%)TOTAL 18 (17,8%) 77 (76,4%) 6 (5,8%)F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

29TABLA 4SÍNDROME ICTERICO SEGÚN PATOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZOPATOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO Nº CASOS (%)Infección UrinariaLeucorreaCoriomnionitisPreeclampsiaToxoplasmosisDiabetesHipertensión arterial42 (41,9)40 (39,6)37 (36,6)10 (9,9)2 (1,9)2 (1,9)2 (1,9)F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

30TABLA 5DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN TIPO DE ICTERICIATIPO DE ICTERICIA Nº %FisiológicaNo fisiológica722971,328,7TOTAL 101 100,00F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

31TABLA 6DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN ETIOLOGÍA DELSÍNDROME ICTERICOETIOLOGÍA DEL SÍNDROME ICTERICO Nº %Enfermedad hemolítica por RhEnfermedad hemolítica por ABOPrematuridadOtras6736525,96,935,751,5TOTAL 101 100,00F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

32TABLA 7SÍNDROME ICTERICO SEGÚN EXAMENES DE LABORATORIO ALINICIO Y A LAS 24 HORASLABORATORIOẊ ± DSAL INICIOẊ ± DSA LAS 24 HORASBilirrubina Total (mg/dl)Bilirrubina Directa (mg/dl)Bilirrubina Indirecta (mg/dl)Hemoglobina (g/dl)Hematocrito (%)TGO (U/L)TGP (U/L)Coombs14,2 ± 1,51,2 ± 0,213,9 ± 1,312,4 ± 1,740,6 ± 3,338,9 ± 7,537,3± 10,5Negativo11,1 ± 0,50,8 ± 1,18,6 ± 0,913,5 ± 0,541,1 ± 1,930,9 ± 3,231,0± 6,3NegativoF.I.: Encuesta elaborada por el autor.Abreviaturas: Ẋ: Promedio; DS: Desviación estándar. (p

33TABLA 8DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN DIAGNÓSTICO DE INGRESODIAGNÓSTICO DE INGRESO Nº CASOS (%)NeumoníaSepsis neonatalPrematuridadSíndrome IctéricoSíndrome de Dificultad RespiratóriaHipoxia ModeradaEnfermedad Membrana Hialina42 (41,6)40 (39,6)27 (26,7)23 (22,8)19 (18,8)9 (8,9)6 (5,9)F.I.: Encuesta elaborada por el autor.

34FIGURA 3SÍNDROME ICTERICO SEGÚN MÉTODO TERAPEUTICO EMPLEADONúmero de Recién nacidos958575655545352515589755812Fenobarbital Albúmina Fototerapia ExanguinotransfusiónTipo de tratamientoF.I.: Encuesta elaborada por el autor.

35TABLA 9SÍNDROME ICTERICO SEGÚN DÍAS DE EVOLUCIÓNDÍAS DE EVOLUCIÓN Nº %< 5 días6867,36 – 10 días2423,8> 11 días98,9TOTAL 101 100,00F.I.: Encuesta elaborada por el autor.Promedio (Ẋ)= 6,3 ± 0,9 días.

36DISCUSIÓNLa ictericia en el Recién Nacido (RN), constituye uno de los fenómenos clínicos másfrecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación ensalas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y,en pocas oportunidades, para exanguinotransfusión (12) .La toxicidad de la bilirrubina en el sistema nervioso central ha sido suficientementereconocida desde que Orth en 1875, observara bilirrubina en cerebros de niñoshiperbilirrubinémicos, y más tarde, Schmorl describiera el Kernicterus como expresiónde la encefalopatía bilirrubínica (6) . El Kernicterus, inicialmente fue un diagnósticoanatomopatológico, que se caracterizaba por la tinción con bilirrubina en los núcleos dela base del cerebro. Sin embargo, el término "kernicterus" es utilizado para describir losresultados agudos y crónicos de la encefalopatía por bilirrubina (7) .El manejo del RN ictérico ha tenido históricamente diferentes guías para susdecisiones. En el período de la llamada "vigintofobia", surgido de las investigaciones deAsia, durante el cual ningún RN y cualquiera fuera la etiología de su ictericia debíasuperar los 20 mg/dl de bilirrubina sérica, por lo tanto, se realizaron muchasexanguinotransfusiones, probablemente debido a fototerapias ineficaces y en el que seredujo drásticamente la incidencia del kernicterus pero con un costo de morbimortalidadpor el procedimiento que variaba de acuerdo con los servicios y la experiencia de losneonatólogos (2,8) .Posteriormente, se inició el período del abordaje incruento ("gentle approach"), quesugirió que si el RN era de término, sano y no tenía factores agravantes, podríanpermitirse niveles entre 25- 30 mg/dl de bilirrubina sérica al no existir, de acuerdo conlas evaluaciones del momento, evidencias que indicaran que en esa población talesniveles pudiesen condicionar daño. Como resultado de esa posición, menos niñosfueron tratados con exanguinotransfusión pero es probable que al perderse la "fobia"por los 20 mg, también se relajaran en demasía los controles; "la bilirrubina ya no es unproblema" en el RN sano, pasó a ser la "creencia" general (1.9) .

37Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presenteinvestigación con la finalidad de evaluar el manejo clínico y terapéutico de los RN consíndrome ictérico atendido en el Hospital Chiquinquirá, ya que esta es una patologíafrecuente y motivos de hospitalización en las sala de Neonatología. Se determinó que elsíndrome ictérico fue más frecuente en el género masculino (56,4%), lo cual concuerdaa lo reportado en la literatura, donde uno de los factores de riesgo para ictericianeonatal lo constituye el sexo masculino.Con respecto, a la clasificación del RN según el peso y la edad gestacional, lamayoría de los RN fueron a termino adecuados para la edad gestacional (64,5%), elpeso promedio de los RN fue de 2,900 gramos con una desviación estándar de 1,1; tallade 49,2 centímetros y una desviación estándar de 2,8; siendo la ictericia de tipofisiológica (71,3%). Similar a lo reportado por Dávila y colaboradores (2008), dondeaproximadamente el 60 a 70% de los neonatos maduros presentan síndrome ictérico yel 80% o más de los neonatos inmaduros se muestran clínicamente ictéricos (3) , y laprincipal causa de las ictericias en los neonatos es de tipo fisiológica.Al evaluar los antecedentes maternos, se determino que el 53,5% de los embarazosno fueron controlados, observándose patologías principalmente como las infeccionesurinarias, leucorrea y corioamnionitis, estas patologías se encuentran asociadas alsíndrome ictérico según lo consultado en la bibliografía; sin embargo, estos indicadoresno fueron evaluados en los trabajos realizados por Dávila y colaboradores (2008), Britezy Samudio (2007), entre otros.De igual manera se encontró una asociación significativa (p

38tomando en cuenta la aparición del tinte ictérico antes de las 24 horas o posterior a las48 horas; así como también el resultado de la bilirrubina y el predominio de la directa oindirecta. El promedio de la bilirrubina en los RN evaluados fue de 14,2 mg/dl ± 1,5, conun promedio de la directa de 1,2 mg/dl ± 0,2; y de la indirecta de 13,9 mg/dl ± 1,3.Como tratamiento, a todos los RN con ictericia fisiológica se les sometió a fototerapia; alevaluar los resultados a las 24 horas posteriores a la fototerapia se observó unadisminución de las cifras de bilirrubina total, siendo estadísticamente significativo(p

39CONCLUSIONESSe diagnosticaron 101 casos de recién nacidos con síndrome ictérico.El sexo masculino fue el género más afectado. Él síndrome ictérico fue más frecuente en los recién nacidos a término conpeso adecuado para la edad gestacional.Dentro de los antecedentes prenatales predominaron las infeccionesurinarias, leucorrea y la corioamnionitis.La mayoría de las madres no se controlaron el embarazo.La ictericia fisiológica fue la más frecuente. La mayoría de los recién nacidos respondieron satisfactoriamente altratamiento con fototerapia. Hubo una disminución significativa a las 24 horas posterior a la fototerapiaen los recién nacidos evaluados.El promedio de días de hospitalización fue de 6 días.

40RECOMENDACIONESUna vez obtenido los resultados de nuestro estudio, se hace necesario realizar unaserie de recomendaciones: Entrenar adecuadamente al personal médico en formación, sobre la vigilancia,escrutinio y manejo médico del síndrome ictérico, en relación con la forma depresentación y de las alteraciones enzimáticas específicas en el neonato. Detectar precozmente el síndrome ictérico realizando un exhaustivointerrogatorio a la madre sobre las variables durante el embarazo, parto ypuerperio. Se recomienda establecer criterios clínicos y terapéuticos en el Servicio deNeonatología, con el fin de tener una guía para nuestros residentes enformación.

41LITERATURA CITADA1. YANG SM, WU QY, LUO HQ, LAN JC. (2005). Correlation of newborn hemolytic diseasewith ABO antibodies in sera of pregnant women. Zhongguo Shi Yang Xue Ye Xue ZaZhi.13:875-7.2. RIOS G. (2002). Síndrome ictérico del primer trimestre. Rev. Chil. Pediatr. 73(4): 399-401.ISSN 0370-4106.3. DÁVILA A, VILLEGAS D, LÓPEZ M, DURÁN R, CORTINA L. (2008). Enfermedadhemolítica del recién nacido por incompatibilidad Duffy: reporte de un caso. Rev CubanaPediatr v.80 n.2 Ciudad de la Habana. ISSN 0034-7531.4. LARROSA A, CARO A, COELLO P. (2001). Duodenal Tube Test in the Diagnosis ofBiliary Atresia. J Pediatr Gastroen Nutr; 32: 311-5.5. KAPLAN M, MURACA M, HAMMERMAN C. (2008). Imbalance between production andconjugation of bilirubin: a fundamental concept in the mechanism of neonatal jaundice.Pediatrics; 110(4):e47.6. MAISELS MJ, KRING E. (2006). The contribution of hemolysis to early jaundice innormal newborns. Pediatrics; 118:276-9.7. AAP SUBCOMMITTEE ON NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA. (2001). Neonataljaundice and kernicterus. Pediatrics; 108:763-5.8. MAISELS J, MCDONAGH A. (2008). Fototerapia para la ictericia neonatal. Revista delHospital Materno Infantil Ramón Sardá, 27(3):100-111.9. BRITEZ, C y SAMUDIO-D, GC. (2007). Costo ocasionado por la enfermedad hemolíticadel recién nacido por incompatibilidad Rh vs costo de la profilaxis. Pediatr. (Asunción),34(1):15-23. ISSN 1683-9803.10. MATIJEVIC R, GRGIC O, KLOBUCAR A, MISKOVIC B. (2005). Diagnosis andmanagement of Rh alloimmunization. Fetal Diagn Ther. 20(5):393-401.11. CHILCOTT J, TAPPENDEN P, LLOYD JONES M, WIGHT J, FORMAN K, WRAY J.(2004). The economics of routine antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women whoare rhesus negative. BJOG. 111(9):903-7.12. CHILCOTT J, LLOYD M, WIGHT J, FORMAN K, WRAY J, BEVERLEY C. (2003). Areview of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D prophylaxisfor pregnant women who are rhesus-negative. Health Technology Assessment, 7(4):iii-62.13. FUNG F, EASON E, CRANE J, ARMSON A, DE LA RONDE S, FARINE D. (2003).Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee Prevention of Rhalloimmunization. J Obstet Gynaecol Can. 25(9):765-73.

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ANEXOS44

45INSTRUMENTOESTUDIO: MANEJO CLÍNICO Y TERÁPEUTICO DEL SÍNDROME ICTERICO DELRN HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITALCHIQUINQUIRÁCaso N _______N Historia: ___________Apellidos y Nombres del RN:______________________________Fecha de Nacimiento: ____________ Hora: ______ AM _____PMFecha de ingreso: _______________ Fecha de egreso: ___________Periodo Neonatal Inmediato:Peso al nacer: ______gramos Talla al nacer: _____cms. CC:______ cms.Edad Gestacional por exámen clínico:______________ semanasClasificación del RN: Pretermino____ Atérmino _____ Postermino______Pequeño______ Adeuado _____ Grande ________Características clínicas: Coloración amarilla de piel y mucosas: ______________ Coluria: _______________________________________ Acolia: _______________________________________Otras (Especifique): _____________________________Causas del Síndrome Ictérico: Ictericia fisiológica: ( ) Ictericia no fisiológica: ( )- Sobreproducción: ( )- Captación defectuosa: ( )- Congujación disminuida: ( )- Trastornos hereditarios: ( )- Colestasis intra y extrahepaticas: ( )- Incompatibilidad de Rh y grupo sanguíneo: ( )- Otras causas: ( ) ____________________________________Conducta Terapéutica: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Destino del RN: Ambulatorio ( )

46Referido ( )UCI ( )Morgue ( )Diagnóstico de ingreso:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnóstico de egreso: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Laboratorio:MuestraBT (mg/dl)BD(mg/dl)DI(mg/dl)Hb(mg/dl)Hcto (%)TGO (U/L)TGP(U/L)FechaResultadoFecha:Factor RH del RN: ________________Fecha:Grupo Sanguíneo del RN: __________Fecha:Madre: RH: ________ Grupo ________Fecha:Prueba de Coombs: _______________Firma del Médico Responsable: _____________________