Maracaibo octubre 2010

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELALA UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINADIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSHOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA DE MARACAIBOPOSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍAEPINEUROTOMIA Y TENOSINOVECTOMIA EN EL DESTECHAMIENTO DELSINDROME DE TUNEL CARPIANOHOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA DE MARACAIBO, ESTADO ZULIATrabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios paraGraduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo,Estado Zulia; para optar al Título de Especialista en Ortopedia y TraumatologíaTutor Académico:Autor:Dr. Nelson Ferrer M.C José Luis Hernández G.Tutor Clínico:M.E César IndriagoTutor Metodológico:Dra. Mery GuerraMaracaibo, octubre 2010

EPINEUROTOMIA Y TENOSINOVECTOMIA EN EL DESTECHAMIENTO DELSINDROME DEL TUNEL CARPIANO. HOSPITAL CENTRAL DR URQUINAONADE MARACAIBO. ESTADO ZULIAAutor:Tutor Académico:______________________________________________________Dr. José Luis Hernández*Dr. Nelson Ferrer.C.I.: E-88.194.183 C.I.: 1.664.422Médico CirujanoEspecialidad: Ortopedia y TraumatologíaDoctor en Ciencias MédicasTutor Metodológico:Tutor Clínico:__________________________Dra. Mery Guerra.C.I.: 4014315Profesora de Metodologíade la InvestigaciónDoctora en Ciencias Médicas_____________________________Dr. César IndriagoEspecialista en Ortopedia yTraumatología

APROBACIÓN DEL TUTORYo, NELSON FERRER, portador de la Cédula de Identidad Nº 1.664.422, en micondición de TUTOR apruebo el trabajo Especial de Grado titulado Epineurotomia yTenosinovectomia en el destechamiento del Síndrome del Túnel Carpiano”, elaboradopor el Médico Cirujano JOSE LUIS HERNÁNDEZ, Cédula de Identidad E- 88.194.183,para optar al título de Especialista en Ortopedia y Traumatología, el cual he revisado yconsidero que llena los requisitos exigidos para ser aprobado._____________________Dr. NELSON FERRERC.I. 1.664.422

APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICOYo, MERY GUERRA, portador de la Cédula de Identidad Nº 4014315, en micondición de ASESOR METODOLÓGICO apruebo el trabajo Especial de Grado tituladoEpineurotomia y Tenosinovectomia en el destechamiento del Síndrome del TúnelCarpiano”, elaborado por el Médico Cirujano JOSE LUIS HERNÁNDEZ, Cédula deIdentidad E-88.194.183, para optar al título de Especialista en Ortopedia yTraumatología, el cual he revisado y considero que llena los requisitos exigidos para seraprobado._________________________________Dra. MERY GUERRA VELASQUEZC.I. 4.014.315

APROBACIÓNEste jurado aprueba el Trabajo Especial de Grado titulado: Epineurotomia yTenosinovectomia en el destechamiento del síndrome del túnel carpiano” que elMédico Cirujano JOSÉ LUIS HERNÁNDEZ Cedula de Identidad E- 88.194.183,presenta ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de laFacultad de Medicina en cumplimiento con el Artículo 45, Parágrafo 45.2 de la SecciónPrimera del Reglamento de Estudios para Graduados de la Universidad del Zulia, comorequisito para optar al grado Académico de:ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA________________________Coordinador del JuradoNombre y ApellidosC.I._________________________JuradoNombre y ApellidosC.I._________________________JuradoNombre y ApellidosC.I.Maracaibo, octubre del 2010

Hernández González, José Luis. Epineurectomia y Tenosinovectomia en elDestechamiento del Síndrome del Túnel Carpiano. Hospital Central Dr. Urquinaonade Maracaibo, Estado Zulia. (2010). Trabajo Especial de Grado presentado ante laDivisión de Estudio para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad delZulia. Maracaibo, Estado Zulia; para optar al Título de Especialista en Ortopedia yTraumatología. Tutor académico: Ferrer, Nelson. Tutor Metodológico: GuerraVelásquez, Mery. 71 p.RESUMENEl objetivo de la investigación fue establecer la eficacia de la epineurotomia ytenosinovectomia en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Se realizo unestudio de tipo descriptivo,prospectivo, transversal, con un diseño no experimental, conuna muestra no probabilística de 60 pacientes con diagnostico de túnel carpiano queasistieron a la consulta en la unidad de cirugía de la mano del Hospital Central Dr.Urquinaona de Maracaibo. Los resultados fueron de 43.43% para las personas querealizaron oficios del hogar, el 63.3% fueron del sexo femenino, la edad de 40 a 49 añosrepresento el 52.63%, la mano mas afectada fue la derecha para ambos sexos con un43.49% y la afectación bilateral fue mayor en el sexo femenino la evolución postoperatoria de la cirugía a las cuatro (4) semanas los pacientes presentaron unarecuperación global. Los resultados en el tratamiento quirúrgico fueron efectivos en lacuración (90%) y mejoría (10)% y no se presentaron recidivas ni complicaciones. Sedemostró la eficacia de la técnica estudiada en el tratamiento del síndrome del túnelcarpiano.Palabras Clave: Epineurotomia, Tenosinovectomia, Tratamiento, Túnel Carpiano

Hernández, José Luis. Epineurotomia y Tenosinovectomia en el destechamientodel síndrome del túnel carpiano”. (2010). Trabajo Especial de Grado. Universidad delZulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, EstadoZulia Tutor: Ferrer, Nelson. Asesor metodológico: Guerra Velásquez, M. 71 p.ABSTRACTThe research objective was to establish the effectiveness and tenosynovectomyepineurotomia in the treatment of carpal tunnel syndrome. We performed a descriptivestudy, prospective, transversal, with a non-experimental design with a nonrandomsample of 60 patients diagnosed with carpal tunnel who attended the outpatient surgeryunit in the hand of the Central Hospital Dr. Urquinaona Maracaibo. The results were43.43% for persons who performed household tasks, 63.3% were female, age 40 to 49years represent about 52.63%, the most affected hand was right for both sexes with a43.49% and bilateral involvement was greater in females postoperative evolution ofsurgery at four (4) weeks the patients had a global recovery. The results in the surgicaltreatment were effective in healing (90%) improvement (10)% and there were norecurrences or complications. The efficacy of the technique studied in the treatment ofcarpal tunnel syndromeKey Words: Epineurotomia, tenosynovectomy, Treatment, Carpal Tunnel

TABLA DE CONTENIDOPág.Resumen ................................................................................................................. 6Abstract ................................................................................................................... 7Introducción ............................................................................................................ 10CAPÍTULO I1.1. Planteamiento del problema ............................................................................... 131.2. Formulación del problema .................................................................................. 201.3. Objetivos de la investigación .............................................................................. 201.4 Justificación de la investigación .......................................................................... 201.5. Delimitación de la investigación ........................................................................ 211.6 Factibilidad y viabilidad de la investigación ......................................................... 21CAPITULO II2.1. Marco teórico conceptual ................................................................................... 242.1.1. Antecedentes de la investigación .............................................................. 242.1.2. Bases teóricas ........................................................................................... 292.1.3. Definición de términos básicos .................................................................. 442.1.4. Bases legales ............................................................................................ 462.2. Marco teórico operacional .................................................................................. 472.2.1. Hipótesis ................................................................................................... 472.2.2. Definición conceptual y operacional ......................................................... 47Operacionalización de las variables .................................................................... 48CAPITULO III3.1. Tipo de investigación .......................................................................................... 503.2. Diseño de la investigación .................................................................................. 503.3. Materiales y métodos ......................................................................................... 503.3.1. Población y Muestra .................................................................................. 503.3.2. Criterio de exclusión e inclusión ................................................................ 513.3.3. Método ...................................................................................................... 513.4. Recolección de datos ......................................................................................... 543.5. Análisis de datos ................................................................................................ 56

Pág.CAPITULO IV4.1. Análisis de los resultados ................................................................................... 584.2. Discusión de los resultados ................................................................................ 63CAPITULO VConclusiones ............................................................................................................. 67Recomendaciones ................................................................................................... 67Literatura Citada ........................................................................................................ 69

10INTRODUCCIÓNEl túnel carpiano es un túnel estrecho en la muñeca formado por ligamentos yhuesos. El nervio mediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el túnelcarpiano junto con los tendones que permiten cerrar la mano. Cuando se tensionan, lostendones se inflaman dentro del túnel y comprimen el nervio mediano. Además de losmovimientos repetitivos, otras condiciones pueden llevar a la compresión del nerviomediano: artritis, diabetes, retención de líquido, gota y fracturas mal alineadas,desbalances químicos, tensión emocional y, a veces, cambios hormonales en lasmujeres.El síndrome del túnel carpiano es una condición que puede ser causada por llevara cabo repetidamente movimientos tensionantes con la mano o por tener la mano en lamisma posición durante períodos prolongados. Está catalogado como un desorden portrauma acumulado, una enfermedad que ataca al sistema osteomuscular del cuerpo yque afecta específicamente a los nervios y al flujo de sangre de las manos y muñecas.Este síndrome se conoce desde hace mucho tiempo. Los empacadores de carnecomenzaron a quejarse de dolor y pérdida de la función de la mano hacia el año 1860.En ese entonces, estas quejas se atribuían en su mayor parte a una mala circulación.Pero la naturaleza de los trabajos ha cambiado a través de los años, Hoy en día,muchos trabajos son altamente especializados y requieren el uso repetitivo de sólo unnúmero pequeño de músculos. Con el aumento en el número de personas que utilizancomputadoras y teclados, y un mayor interés por mejorar la salud de los trabajadores, elsíndrome del túnel carpiano es una preocupación real para los empleadores y losprofesionales de la salud.Estudios recientes han demostrado que el síndrome del túnel carpiano, al igualque otros desórdenes por trauma acumulado, está aumentando mientras que otraslesiones ocupacionales se han estabilizado. Muchas compañías están buscando elapoyo de los fisioterapeutas para ayudar en el diseño e implementación de programasde promoción de la salud y prevención de lesiones para proteger a sus empleadoscontra el STC.

11Los síntomas generalmente comienzan gradualmente y se manifiestan consensaciones de calor, calambre o entumecimiento en la palma de la mano y los dedos,especialmente del pulgar y de los dedos medio e índice. Algunos pacientes quepadecen el síndrome del túnel carpiano dicen que sus dedos se sienten hinchados einútiles, a pesar de no presentar una hinchazón aparente. Los síntomas a menudoaparecen primero en una o ambas manos durante la noche, puesto que mucha genteduerme con las muñecas dobladas.Una persona con síndrome del túnel carpiano puede despertarse sintiendo lanecesidad de "sacudir" la mano o la muñeca. A medida que los síntomas se agravan,los pacientes comienzan a sentir el calambre durante el día. La disminución en el pulsode la mano puede dificultar cerrar el puño, agarrar objetos pequeños o realizar otrastareas manuales. En casos crónicos y/o sin tratamiento, los músculos de la base delpulgar pueden debilitarse o atrofiarse. Algunas personas no pueden distinguir el frío y elcalor a través del tacto.Es importante realizar un diagnóstico preciso porque el tratamiento del síndromedel canal carpiano es específico. Se debe acudir cuanto antes al profesional querealizará una evaluación, una historia clínica, un examen físico, y, si es necesario, untest definitivo. En el Hospital Central Dr. Urquinaona, objeto del estudio en la consultade la unidad de mano ingresan pacientes con patología de túnel carpianorecomendándose tratamiento quirúrgico aplicando la epineurotomia y tenosinovectomia.En tal sentido, la presente investigación tiene como propósito, establecer laeficacia de la epineurotomia y tenosinovectomia en el tratamiento del síndrome de túnelcarpiano. Este procedimiento permite una curación de un 95.4%, determinando que latécnica quirúrgica empleada es sencilla, efectiva, se efectúa en forma ambulatoria,permite minimizar el grado de riesgos para el paciente y menos costo económico. Elestudio está estructurado en cuatro capítulos a saber: Capitulo I, planteamiento delproblema, objetivos de la investigación, justificación, delimitación de la investigación,viabilidad y factibilidad; Capitulo II, marco teórico; Capítulo III marco metodológico,Capítulo IV Análisis y Discusión de los resultados, Capitulo V Conclusiones yRecomendaciones.

12CAPÍTULO I____________________________________________________EL PROBLEMA

131.1. Planteamiento del problemaDentro de las afecciones Músculo esqueléticas más frecuentes se encuentra elSíndrome del Túnel Carpiano (STC), que es el síndrome más común de atrapamientonervioso de la extremidad superior. Este se debe a una neuropatía compresiva delnervio mediano en su paso a través del túnel del carpo. Esta patología se comenzó aestudiar desde el año 1895 por Jones en mujeres de mediana edad. Learmonth(1933)centra su atención en la compresión del nervio en el canal cuyas característicasanatómicas estaban alteradas. Moeisch (1938) introduce el término Síndrome del TúnelCarpiano, reporta un caso asociado con una anomalía vascular que causabacompresión extra túnel de la rama motora del mediano.Desde entonces numerosos investigadores han trabajado en todos sus aspectossobre su patogenia, llegando a la conclusión de un mecanismo subyacente comúnbasado en la compresión del nervio dentro del canal del carpo, el cual puede sercausado por un aumento del volumen de líquido o membrana sinovial del canal y lapresencia de estructuras anómalas, fragmentos óseos o tumores del tejido conectivo ohueso.Celberman y colaboradores (1989), en un estudio con pacientes con Síndrome delTúnel del Carpo, observaron que la presión del canal del carpo se eleva en mayor gradoen el movimiento pasivo de extensión y flexión en los pacientes .Cabe destacar que elsíndrome del túnel del carpo es la neuropatía compresiva con mayor prevalencia. Laincidencia del síndrome del túnel del carpo se sitúa entre el 0,1% hasta superar el 10%,y el coste médico directo excede, en Estados Unidos, de un billón de dólares por año, ycon 200.000 intervenciones quirúrgicas anuales.Así mismo, 30.000 trabajadores afectados por este síndrome precisan anualmentecirugía, añadiendo una media de 25 días de baja laboral por este motivo .En un estudioefectuado en Suiza para determinar la prevalencia del síndrome del túnel del carpo,Atroshi (2000), seleccionaron 3.000 personas, con edades entre 25 y74 años, de unapoblación con 170.000 habitantes. De los 2.466 sujetos que respondieron a un

14cuestionario enviado por los investigadores, 2.112 no presentaban síntomas, y los 354restantes manifestaron presencia de dolor y adormecimiento en la distribución delnervio mediano (prevalencia del 14,4 %).Un examen físico realizado posteriormente con los sujetos sintomáticos confirmóel diagnóstico en 94 casos (prevalencia del 3,8 %), lo que indica que con uno de cadacinco sujetos con síntomas relativos al síndrome del túnel del carpo, el diagnóstico seconfirma. Así mismo, en ese estudio epidemiológico se estima que el 20% de lossujetos que presentaban síndrome del túnel del carpo, y en base a la severidad de lossíntomas, probablemente necesitaban tratamiento quirúrgico.También en Europa, en concreto en Reino Unido, Ferry y otros (2003), realizaronuna investigación para determinar la prevalencia de la compresión del nervio medianoasociada con síndrome del túnel del carpo en la población general. De los 648participantes, el 18,5% (120 sujetos), presentaron síntomas de diagnóstico probable deacuerdo con el diagrama de la mano de Kaft para el diagnóstico del síndrome del túneldel carpo; el 14,2% (92 sujetos), aportaron síntomas relativos a la categoría posible, y el67,3% restante (436 sujetos), eran asintomáticos. En este estudio, la prevalencia delsíndrome del túnel del carpo se sitúa entre el 7% y el 16%.La incidencia del síndrome del túnel del carpo aumenta con la edad para loshombres, así como en las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 54 años. Laprevalencia en la vejez es cuatro veces superiores en las mujeres que en los hombres.En el 15% de los casos, el síndrome del túnel del carpo es idiopático, y el resto seasocia con fractura de Colles, artritis reumatoide, agentes hormonales, diabetesmellitus, ocupación, y uso excesivo de las manos. La edad está considerada un factorde riesgo para el deslizamiento y conducción del nervio mediano. Como la menopausiacoincide con la aparición de condiciones artríticas, actualmente se investiga si loscambios hormonales y la terapia con estrógenos, puede beneficiar o no en el síndromedel túnel carpiano.Como resultado del estudio, los autores señalan que en las mujeres, padecersíndrome de túnel carpiano está genéticamente determinado, pero aparece solamentecuando hay importantes factores de riesgo. Falkiner (2007), señalan que los principales

15factores de riesgo para el síndrome del túnel carpiano son, ser mujer en edad demenopausia, obesidad, diabetes o pertenecer a familia con historia de diabetes,osteoartritis en articulaciones del carpo y metacarpo, tabaquismo, consumo de alcoholen el tiempo libre, y en menos medida el trabajo, excepto cuando este se desarrolla enun ambiente con temperatura muy fría, y los trabajos por repetición que resultaninapropiados.Así mismo, en la literatura científica, se describen casos de síndrome del túnel delcarpo con pacientes que presentan linfedema tras mastectomía Respecto a laocupación, la prevalencia de los síntomas consistentes con el síndrome del túnel delcarpo, es mayor en la mano dominante de los dentistas comparados con la poblacióngeneral. Con pacientes neurológicos, la causa del dolor de muñeca en casos detetraplejia está considerada como síndrome del túnel del carpo. Las repetidasdorsiflexiones de muñeca, y la sujeción manual de la silla de ruedas, lleva a lacompresión nerviosa en algunos pacientes tetrapléjicos, con el consiguiente impactonegativo que tiene, el dolor resultante, en el desplazamiento que estos pacientesnecesitan para realizar sus actividades de vida diaria.En el síndrome del túnel del carpo, la recurrencia se sitúa entre el 0% y 19%,perteneciendo los ratios mayores de recurrencia a pacientes cuya ocupación estárelacionada con el síndrome. En algunos casos, la recurrencia desencadena dos o másdescompresiones quirúrgicas, por lo que la recurrencia del síndrome se considera unadificultad en la cirugía de la mano, y obliga a una selección de los casos .En un estudioretrospectivo efectuado con 185 pacientes con edad media de 45 años, de los cuales156 eran mujeres y 29 hombres, y que presentaban síndrome de túnel del carpo, sedeterminó que los factores predisponentes son el trabajo manual estresante, seguido dela diabetes mellitus y la obesidad, y los síntomas más frecuentes fueron las parestesiasnocturnas en la mano.En un estudio efectuado en China con 262 pacientes que presentaban 396 manoscon síndrome del túnel del carpo, Xiaofu (2008),encontraron que el 84% de lospacientes eran mujeres, y que la mano dominante está mayoritariamente afectada,hallando así mismo que en el 75,3% de las 396 manos, se encontraban los cinco dedos

16afectados .Comparados con pacientes que presentan dolor difuso de extremidadsuperior, los pacientes con síndrome del túnel del carpo presentan mayor distrés yautopercepción de depresión, mas problemas de insomnio, y más fatiga física.Existen pocos datos clínicos que comprueban si el realizar movimientos repetitivosy forzados con la mano y la muñeca en actividades laborales o de diversión puedecausar el síndrome del túnel carpiano (aunque sí es cierto que hay un alto índice deafectados en trabajos manuales de esfuerzo). Los movimientos repetitivos que serealizan en el curso normal del trabajo u otras actividades diarias pueden dar lugar atrastornos de movimientos repetitivos tales como bursitis (inflamación de una Bursa,pequeña bolsa que facilita el movimiento de los músculos y tendones sobre el hueso),tendinitis (inflamación de los tendones) y sobre todo un hipertono, falta de elasticidad yfluidez entre músculos y tendones.Cabe destacar que el túnel del carpo es un conducto poco flexible que se extiendedesde el antebrazo hasta la muñeca y que se encuentra atravesado por los tendones ynervios que controlan los movimientos de la mano, especialmente el nervio mediano,que es el responsable de la movilidad en los dedos pulgar, mayor e índice. Debido a laextrema rigidez del canal, cualquier inflamación de los tejidos que lo conforman puedegenerar la "compresión del nervio mediano, a nivel de la muñeca", que es lo quedetermina la presencia del síndrome, señala el doctor Anaximandro Añez (2008),traumatólogo ortopedista del Centro de Salud Santa Inés de la Universidad CatólicaAndrés Bello.Añez explica que esta condición pertenece al grupo de lesiones de los nerviosperiféricos, que son las asociadas a pérdida de sensibilidad, debilidad y atrofiamuscular. En el caso particular del síndrome del túnel del carpo, condición que afectaaproximadamente a 2% de la población venezolana, el aumento de la presión que recaesobre el nervio mediano genera dolor y pérdida gradual de las destrezas manuales,situación que empeora en horas de la noche, debido a la flexión inadecuada de lasmuñecas a la hora de dormir. Adicionalmente, las personas que presentan esta lesióntienen dificultades para cerrar el puño e, incluso, para flexionar el dedo índice hasta labase del pulgar.

17La teoría de que el síndrome del túnel carpiano sólo ataca a secretarias,transcriptores y todos aquellos que por su oficio se ven obligados a pasar horas frente aun teclado y un mouse, ha sido desmontado. Aunque hay profesiones que propician laaparición de esta afección, existen condiciones aisladas que también pueden causarla,y que van desde la presencia de traumatismos, fracturas y lesiones en los ligamentosde la mano y la práctica de algunos deportes como tenis y levantamiento de pesas,hasta una simple retención de líquidos o la existencia de enfermedades como diabetes.A juicio de Añez las causas son infinitas, puesto que "son lesiones de sobre uso oque implican micro traumatismos por el tipo de actividad laboral que se realiza". Lascostureras, los músicos y los plomeros, por ejemplo, sufren de esta condición por laexcesiva movilidad que le dan a sus muñecas; mientras que los ciclistas e, incluso, losodontólogos, la padecen por la vibración constante que soportan sus extremidadesdurante el agarre del manubrio y del taladro, respectivamente. Asimismo, se apreciauna mayor incidencia de esta patología en mujeres mayores de 50 años, que presentandescalcificación progresiva de los huesos llegada la menopausia, o cuentan con eldiagnóstico de osteoporosis o artritis.En ocasiones, la eliminación o reducción de los movimientos cotidianos quegeneran el uso extremo de las muñecas, la práctica periódica de ejercicios deestiramiento, el uso de equipos de oficina de diseño ergonómico y el hábito de tomardescansos breves durante las horas laborales, son suficientes para disminuir lairritación del nervio mediano. Sin embargo, los casos más severos requieren delsuministro de terapias farmacológicas basadas en analgésicos y antiinflamatorios,orales o inyectados directamente en el túnel carpiano. Por otra parte, es común elempleo de férulas plásticas para reducir el movimiento de flexión de la muñeca o laindicación de fisioterapia -por uno o dos meses- para propiciar la rehabilitación de lapersona afectada.La cirugía sólo está recomendada, según el doctor Añez, (2008), "cuando unpaciente es reactivo y no mejora luego de tres a seis meses de haber iniciado eltratamiento; mientras que en los pacientes con artritis, la cirugía se plantea desde elcomienzo". Con la operación del túnel carpiano se busca seccionar el ligamento anular

18del carpo, para liberar el nervio mediano y quitarle la presión, para lograrlo existen dostécnicas, la clásica, que consiste en utilizar un bisturí para hacer una incisión en lapalma de la mano, y la artroscopia, que permite llevar a cabo una intervenciónquirúrgica guiada por una cámara de video introducida en el interior de la piel. Ladiferencia entre ambas intervenciones viene dada por el tamaño de la herida y el costo,ya que la artroscopia tiene un precio mucho más elevado.Aunque las complicaciones postoperatorias son poco usuales, tres de cada 100pacientes operados vuelven a padecer del síndrome del túnel carpiano, debido a unaliberación incompleta o inadecuada del nervio mediano. Los problemas por infección dela herida o lesión en las articulaciones del brazo, suelen ser bastante escasos, por elgran éxito que tiene este tipo de intervención. Aun cuando se aprecie una mejoríanotable en el estado de las manos y muñecas, el reposo oportuno, las prácticas derehabilitación y la terapia con los medicamentos sugeridos por el médico, sonfundamentales para reducir el porcentaje de riesgo de tener percances durante eltratamiento.Los datos presentados recientemente por el National Centerfor Health Statisticsde la Universidad de Utah (2010), en Estados Unidos, revelan que: Sólo en EstadosUnidos, 260.000 cirugías anuales se le atribuyen al síndrome del túnel carpiano 47% delos casos diagnosticados están relacionados con el tipo de trabajo realizado Sólo 1 decada 100 pacientes desarrolla lesiones permanentes en el nervio mediano Por cada 100pacientes operados, cinco reinciden en los síntomas.En el Zulia en los últimos años con el aumento del número de personas queutilizan computadoras y teclados se ha agudizado la aparición de síndromeconvirtiéndose en una preocupación real para los empleadores y los trabajadores de lasalud. Cada día en las consultas de ortopedia y traumatología de los principaleshospitales del estado se acercan usuarios manifestando cierta molestia en la manonecesitando reposo laboral. En consecuencia el paciente refiere habitualmentesíntomas de larga evolución. Es raro el debut agudo. El inicio de los síntomas suele sernocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefacciónde la mano de carácter progresivo es un factor de riesgo ocupacional para el síndromedel túnel del carpo.

19Los síntomas incluyen dolor de tipo quemazón y parestesias alrededor de la caraventral de la mano y dedos, con posibilidad de irradiarse proximalmente. Tambiénpuede presentar deterioro sensitivo en la distribución del nervio mediano, y atrofia en lamusculatura de la eminencia tenar. Frecuentemente, los síntomas aparecen en ambasmanos.En el municipio Maracaibo en el hospital Central Dr. Urquinaona la situación antesdescrita se presenta con mucha frecuencia, en la consulta de la Unidad de mano cadadía ingresan pacientes manifestando dolor nocturno y parestesias (hormigueo,adormecimiento) de los dedos de la mano afectada, los cuales en estadio tardío de laenfermedad son a menudo inespecíficos e intermitentes. A medida que la enfermedadprogresa, el dolor y las sensaciones parestésicas se tornan más severas, ysubsecuentemente hay pérdida de la sensación a lo largo del trayecto del nervio en lamano. Si el síndrome está presente por largo tiempo, la evolución clínica muestra atrofiade la eminencia tenar debido a la disminución de la función motora del nervio.A estos pacientes se les recomienda en los casos severos de compresióntratamiento quirúrgico, El Dr. Nelson Ferrer (2010), está aplicando una técnicadenominada Epineurotomia y Tenosinovectomia cuya aplicación está dando excelentesresultados. La misma consiste en la colocación del paciente en decúbito supino, secoloca la mano sobre la mesa quirúrgica y se procede a la exanguinación y colocaciónde manguito de isquemia previa anestesia general, bloqueo regional o anestesia local:con la mano en supinación se procede a realización de abordaje en la cara palmar delcuerpo cubital a el pliegue de flexión tenar, disección de piel de 3cm, tejido celularsubcutáneo, sección de aponeurosis palmar, separación de músculos de la eminenciatenar e hipotecar y posterior sección del ligamento transverso del carpo, se identifica elnervio mediano y se procede a la epineurotomia, se separa el nervio mediano y seprocede a la tenosinovectomia, posteriormente se sutura y se cubre con apósito estéril.La técnica quirúrgica empleada es sencilla, efectiva, se efectúa en formaambulatoria, permite minimizar el grado de riesgos para el paciente y menos costoeconómico, rápida recuperación, sin complicaciones ni recidivas. En tal sentido, elestudio en cuestión pretende investigar la eficacia de la epineurotomia y

20tenosinovectomia en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano en el hospitalCentral Dr. Urquinaona en el Municipio Maracaibo.1.2. Formulación del problemaLo planteado anteriormente, permite la Formulación del Problema, en término dela siguiente interrogante: ¿Es la epineurotomia y la tenosinovectomia eficaz en eltratamiento del síndrome de túnel carpiano?1.3. Objetivos del la Investigación:1.3.1 GeneralDemostrar la eficacia de la epineurotomia y tenosinovectomia en el tratamientodel síndrome de túnel carpiano.1.3.2 EspecíficosIdentificar las características generales de los pacientes tratados conepineurotomia y tenosinovectomia.Establecer el tiempo de resolución de los síntomas en los tratados conepineurotomia y tenosinovectomia.Determinar la tasa de recuperación global de la motricidad en la mano.Verificar la presencia de complicaciones producidos por la epineurotomia yTenosinovectomia.1.4. JustificaciónEl propósito de la investigación surge de la necesidad de determinar la eficacia dela epineurotomia y tenosinovectomia en el tratamiento del síndrome del túnel carpianoen el hospital Central Dr. Urquinaona en el Municipio Maracaibo. En un intento por

21disminuir el tiempo de resolución de los síntomas y aumentar la tasa de recuperación enpacientes con túnel carpiano.Desde el punto de vista práctico la investigación permitirá establecer la eficacia dela técnica quirúrgica para disminuir o minimizar el grado de riesgos para el paciente ymenos costo económico, rápida recuperación, sin complicaciones ni recidivas. Delteórico, los resultados de la investigación podrán ser comparados con otrasinvestigaciones nacionales e internacionales para establecer parámetros de tratamientoclaros y efectivos en los pacientes con síndrome del túnel carpiano. Por otro lado, lasteorías que se desarrollan en el estudio servirán de aporte a otras investigaciones concaracterísticas similares.La investigación posee relevancia social, por ser una problemática que afecta apersonas en la 2da y 3era década de la vida en su plena vida laboral que incapacita suquehacer diario no solo ocupacional sino en su entorno familiar. Y desde el punto devista metodológico, la investigación servirá como base para el estudio deinvestigaciones posteriores relacionadas con túnel carpiano.1.5. Delimitación de la investigaciónEl presente trabajo de investigación se realizará durante el período de Marzo 2009hasta octubre 2010 en pacientes con síndrome de túnel carpiano que acudan a laconsulta de unidad de mano del hospital Central Dr. Urquinaona del MunicipioMaracaibo.1.6. Viabilidad y factibilidadLa viabilidad de esta investigación radica en la accesibilidad a la población deestudio, ya que el Hospital Central de Maracaibo. Estado Zulia, maneja un alto volumende pacientes con patologías referidas al túnel carpiano. Además esta institución cuentacon la unidad de cirugía de mano, quien prestará la infraestructura en la cual serealizarán los procedimientos diagnósticos necesarios, para lo cual se cuenta con laautorización del Departamento del Servicio de Ortopedia y Traumatología.

22Es una investigación que no requiere un alto presupuesto económico, ya que elpersonal médico y residente que hacen parte del servicio están entrenados paraatender a los pacientes con esta patología. Por otro lado se cuenta con el equipo y lossuministros necesarios para la atención de estos pacientes. Así mismo el investigadorcuenta con el tiempo, conocimiento y disposición para realizar la investigación.

23CAPÍTULO II____________________________________________________MARCO TEÓRICO

242.1. Marco Teórico ConceptualLos aspectos de la investigación que se describen en este capítulo, se refieren alos principales antecedentes del estudio que se propone, a los enfoques teóricos queexplican la variable objeto de investigación, y al sistema de variable.2.1.1. Antecedentes de la InvestigaciónEl proceso de investigación en su fase teórica, se inicia con la búsqueda deantecedentes del estudio, los cuales están representados por investigaciones recientesrelacionadas con la variable objeto de estudio. Estos antecedentes se describenseguidamente: En Europa, concretamente en Dinamarca (2009), realizaron un estudiocon 6.943 trabajadores confirmando una prevalencia del 4,8% de alteraciones en elnervio mediano, siendo del 1,4% la prevalencia de síntomas experimentados durante lanoche.La mayoría de los pacientes empleados que presentan síndrome del túnel delcarpo, relacionan el trabajo con la lesión. Los trabajos durante años, con actividades deprecisión con manos y dedos, son posibles factores de riesgo para el síndrome del túneldel carpo. Así, los trabajos de manufactura manual presentan un mayor porcentaje desíndrome del túnel del carpo en el ámbito laboral, siendo también mayor el número decasos entre los trabajadores empleados en hospitales, fruterías y compañías deseguros.Un estudio efectuado en Estados Unidos con 1.142 aprendices en trabajosrelacionados con la construcción, Rosecrance et al (2008), hallaron que la prevalenciadel síndrome del túnel del carpo en los aprendices es del 8,2%, siendo superior en lostrabajadores del metal (9,2%), y demostrando que muchos de los trabajadores de laconstrucción comienzan a desarrollar síntomas de compresión del túnel del carpodurante su aprendizaje laboral.Así mismo, en un estudio realizado en Estados Unidos con 84 trabajadoresindustriales de una empresa de ensamblaje automovilístico, 18 sujetos refirieron lapresencia en la mano derecha, de síntomas coincidentes con el síndrome del túnel del

25carpo. El uso repetido y forzado de movimientos de flexión de muñeca y dedos puedeser un factor ocupacional de riesgo para el síndrome del túnel del carpo.Los empleados que utilizan alternativamente aumento y disminución de fuerza entrabajos repetitivos, desarrollan un riesgo extra de presentar síndrome del túnel delcarpo .Estos trabajos incluyen secretarias, mecanógrafas, personal de cuidadossanitarios, enfermeras, trabajadores industriales y de servicios del hogar. En el ámbitolaboral, exposiciones a fuerzas adversas, repeticiones, vibraciones, y ciertas posturasson factores de riesgo para desarrollar síndrome del túnel del carpo.Thomsen (2008) en un estudio prospectivo efectuado en Dinamarca, conseguimiento de 731 participantes que realizaban trabajo manual repetitivo, demostraronque el trabajo manual repetitivo estaba altamente asociado con el síndrome del túneldel carpo, resultando la prevalencia del síndrome de 1,6% en la mano con la queefectuaban el trabajo, y de 0,7% en la otra mano. La exposición a vibraciones desarrollasíntomas neurológicos y desórdenes compresivos que a veces resulta difícil dediferenciar y diagnosticar.Con la finalidad de determinar la prevalencia del síndrome del túnel del carpo y deotros desordenes músculo esqueléticos entre los higienistas dentales, Antón et alrealizaron un estudio con 95 higienistas, y hallaron que la prevalencia de losdesórdenes músculo esqueléticos en estos trabajadores se sitúa en el 93%, y elsíndrome del túnel del carpo en el 8,4%.Diferentes estudios destacan la presencia de lesiones crónicas en músculos,tendones y nervios, asociadas con el trabajo. En un estudio efectuado por Wong (2008),con oficinistas diagnosticados como lesiones por estrés repetitivo o síndrome del túnelcarpiano, y que se hallaban incapacitados por dolor en manos o dedos, cervicalesinferiores y en el ángulo medio de la escápula, los investigadores detectaron que dichospacientes presentaban una inadecuada postura de la cabeza y del cuello, y hombrosredondeados. La posición de extensión y flexión de muñeca se asocian con el síndromedel túnel del carpo, tanto por presión del nervio mediano bajo la aponeurosis flexoracomo por el resultado de un mayor volumen en el túnel debido a edema o tenosinovitisde los tendones flexores.

26Nathan (2008), en un estudio prospectivo efectuado con 256 personas sanas(111 mujeres y 145 hombres), y con evaluaciones efectuadas en un intervalo de 5 añosde edad, señalan que los factores de riesgo para presentar síndrome del túnel del carpoconsisten en tener mayor edad, ser mujer corpulenta, fumar, y asociar vibraciones en eltrabajo, y señalan como riesgo marginal la presencia de desordenes endocrinos. Elsíndrome de túnel del carpo es frecuente en los pacientes con acromegalia. Aunque loscambios en la cara y el cráneo y las artralgias son los primeros síntomas de laacromegalia, la artritis que asocia esta enfermedad es a menudo, devastadora.En un estudio efectuado con 146 trabajadores lesionados por trabajos repetitivos,Ranney (2007),hallaron que el 31% de los casos presentaba lesiones en las zonas decuello y hombro, y el 23% en la mano, siendo las más frecuentes la neuritis porsíndrome del túnel carpiano ,incluso con presencia de lesiones bilaterales en 7trabajadores.La contribución al síndrome del túnel del carpo de factores genéticos y medioambientales ha sido investigada por Hakim (2007), mediante un estudio efectuado enReino Unido con gemelos monocigóticos y dicigóticos con edades entre 20 y 80 años, ynacidos en partos unitarios. Los resultados indican que la prevalencia del síndrome deltúnel del carpo se sitúa en el 14,2%, y es mayor en los gemelos monocigóticoscomparados con los dicigóticos. Entre los factores ambientales estudiados se encuentrala edad, índice de masa ósea, actividades físicas, y factores hormonales yreproductores, encontrando solamente una pequeña asociación entre el la menopausiay el aumento del riesgo para presentar el síndrome.Oliver (2007), en un estudio efectuado para determinar factores ocupacionalescausantes del síndrome del túnel del carpo, hallaron que tanto los movimientos deinclinación a la izquierda como a la derecha, efectuados indistintamente con ambasmanos, poseen alto grado de riesgo para originar el síndrome, y según Lowe et al. laspersonas con síndrome de túnel del carpo tienen menos habilidades para coordinar lafuerza de los dedos de la mano, así como déficit de sensibilidad táctil, lo que ocasionaque los trabajadores con este síndrome presenten mayor riesgo para presentartrastornos músculo esqueléticos.

27Gómez y Serrano (2007) realizaron un estudio titulado Síndrome del túnel delcarpo en la universidad de Murcia, El síndrome del túnel del carpo hace referencia alatrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, formado por los huesos delcarpo y el retináculo flexor .Este síndrome está asociado con los traumatismosocupacionales repetitivos, lesiones de muñeca, neuropatías, artritis reumatoide,acromegalia, embarazo, así como con otras condiciones. El uso repetido de la muñeca,y la flexión dedos, es un factor de riesgo ocupacional para el síndrome del túnel delcarpo.Los síntomas incluyen dolor de tipo quemazón y parestesias alrededor de la caraventral de la mano y dedos, con posibilidad de irradiarse proximalmente. Tambiénpuede presentar deterioro sensitivo en la distribución del nervio mediano, y atrofia en lamusculatura de la eminencia tenar. Frecuentemente, los síntomas aparecen en ambasmanos. El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía compresiva con mayorprevalencia. La incidencia de éste síndrome se sitúa entre el 0,1% y el 10%.La evaluación de los signos y síntomas clínicos del síndrome del túnel del carpo,como dolor, signo de flick, prueba de Phalen, y prueba de Tinel, requiere realizarcuidadosamente la historia y el examen físico del paciente. La evaluación mediantepruebas electrofisiológicas es necesaria para detectar las lesiones por compresióncausadas por el atrapamiento nervioso. Además, la evaluación de los pacientes conlesiones de miembro superior relacionadas con el trabajo, requiere obtener informaciónrelativa la lesión, así como obtener información sobre la exposición a condicionesergonómicas adversas, tanto dentro como fuera del trabajo.La educación ergonómica es una medida preventiva, y efectiva, para evitar losfactores de riesgo. El tratamiento del síndrome del túnel del carpo solamente es efectivocuando se reducen o eliminan la exposición los factores de riesgo ergonómico. Eltratamiento de los pacientes que presentan síndrome del túnel del carpo incluye terapiafísica y manual, medicación, intervenciones conductuales y ocupacionales, y, en casosseveros, cirugía para descomprimir el túnel del carpo.Jeng (2006), investigaron déficits funcionales asociados al síndrome del túnelcarpiano, y encontraron déficits psicomotores en las actividades de vida diaria y en las

28actividades laborales manuales. En un estudio efectuado con 100 trabajadoresmanuales que presentaban síndrome del túnel del carpo, encontraron que lasprincipales variables de riesgo asociadas con la lesión son la duración del trabajo, yaque pasando de 1 hora a 4 horas de trabajo la probabilidad del riesgo aumenta de 0,45a 0,92, y el diseño del puesto de trabajo.En menor medida influyen la postura asociada con el trabajo, como desviacióncubital de la muñeca, y las medidas antropométricas individuales. La repetición deactividad manual afecta la presión del túnel carpiano. Los movimientos de flexión yextensión de muñeca efectuados por los trabajadores, la velocidad y la aceleración delos mismos para cada plano de movimientos, influyen en los traumatismos acumulativosde muñeca en los trabajos manuales.En cuanto al regreso a la actividad laboral tras cirugía, destaca un estudioefectuado en Francia por Chaise (2006), en el que compararon 223 pacientes, todosellos trabajadores a tiempo completo, y con edades entre 18 y 65 años. En general, lostrabajadores manuales requirieron mayor tiempo antes de incorporarse de nuevo altrabajo, los trabajadores civiles (funcionarios), más que los trabajadores por cuentapropia (autónomos). Entre los funcionarios no aparecieron diferencias respecto altiempo de incorporación al trabajo cuando se comparan los trabajadores manuales y nomanuales. En la misma línea, Yawn (2006), estudiaron 131 pacientes que presentaban187 liberaciones quirúrgicas del túnel del carpo. La duración de los síntomas fue mayoren los pacientes desempleados que recibían compensaciones económicas que en lospacientes empleados con compensación económica.También se tiene el estudio de Reyes Lugo y Mendoza de Sosa (2005), quienesrealizaron un estudio sobre “Nivel de discapacidad y minusvalía en pacientes consíndrome de túnel carpiano después del tratamiento rehabilitador”. Con el propósito deprobar la aplicabilidad de una metodología que está en fase experimental denominadaClasificación Internacional de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía, elaborada por laOrganización Mundial de la Salud (OMS), para los servicios de Medicina Física yRehabilitación, que Pretende básicamente medir las consecuencias de lasenfermedades, se estudió una muestra de conveniencia de 27 pacientes adultos de

29ambos sexos, con diagnóstico de Síndrome de Túnel Carpiano, para determinar elgrado y el nivel de discapacidad y minusvalía presentes al ingreso y egreso deltratamiento rehabilitador.Se pudo determinar que al ingreso todos los pacientes presentaron algún grado ynivel de discapacidad y minusvalía, siendo en el 55,6% una discapacidad moderada y el63% una minusvalía leve, encontrándose en un nivel I el 70,4% de los casos. Al finalizarel tratamiento el 18,5% de la población estudio no pertenecía a ningún nivel de laclasificación utilizada para la investigación, por estar recuperados totalmente.Ferrer (2000), realizó un estudio titulado Túnel del Carpo Nuevo Enfoque en suTratamiento Quirúrgico. Se realiza una revisión de 1000 pacientes atendidos en laUnidad de Cirugía de mano del Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, durantelos años 1992-1996, de los cuales 349 (34.9%) de casos fueron diagnosticados comosíndrome del túnel carpiano e intervenidos quirúrgicamente mediante un procedimientoimplementado en dicha unidad.A todos los pacientes se le aplicó el tratamiento quirúrgico, utilizando anestésicos,cifarcaína al 2% la incisión de piel se practica en el pliegue de oposición del pulgar, conligera desviación cubital, el corte del retináculo flexor se hace entre las inserciones delos músculos tenares e hipotecares, protegiendo el contenido del conducto carpiano conuna sonda acanalada y usando hoja de bisturí Nº 15. Se efectúa sinovectomía detendones flexores, neuroadhesiolisis del mediano y exploración del túnel; cierre de pielcon sutura continua. Se observó una curación de un 95.4%. Al mismo tiempo se pudodeterminar, que la técnica quirúrgica empleada es sencilla, efectiva, se efectúa en formaambulatoria, permite minimizar el grado de riesgos para el paciente y menos costoeconómico, rápida recuperación, sin complicaciones ni recidivas.2.1.2. Bases TeóricasTúnel CarpianoEl síndrome del túnel carpiano ocurre cuando el nervio mediano, que abarcadesde el antebrazo hasta la mano, se presiona o se atrapa a nivel de la muñeca. El

30nervio mediano controla las sensaciones de la parte posterior de los dedos de la mano(excepto el dedo meñique), así como los impulsos de algunos músculos pequeños en lamano que permiten que se muevan los dedos y el pulgar. El túnel carpiano-un pasadizoestrecho y rígido del ligamento y los huesos en la base de la mano-contiene el nervio ylos tendones medianos.Figura Nº 1. Túnel del carpo (traumawebantequera.com)Algunas veces, el engrosamiento de los tendones irritados u otras inflamacionesestrechan el túnel y hacen que se comprima el nervio mediano. El resultado puede serdolor, debilidad o entumecimiento de la mano y la muñeca, irradiándose por todo elbrazo. Aunque las sensaciones de dolor pueden indicar otras condiciones, el síndromedel túnel carpiano es de las neuropatías por compresión más comunes y ampliamenteconocidas en las cuales se comprimen o se traumatizan los nervios periféricos delcuerpo.Por su parte, Gotteris MA (1998); Martín Zurro A, (1998); Randol Barkerl, (1995),consideran “es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de la compresióndel nervio mediano al nivel de la muñeca”. Es más frecuente en el sexo femenino 7:1,entre los 40 y 60 años y con claro componente ocupacional. Los síntomas sonbilaterales en el 50% de los pacientes. El síndrome de túnel carpiano es la principalcausa de acroparestesias de la extremidad superior.

31Anatomía Funcional del Túnel del CarpoEl túnel del carpo está constituido por los huesos de la fila proximal y distalquienes forman el piso del túnel del carpo, el techo está formado por el ligamentoretinacular transverso del carpo que se extiende desde el tabernáculo del escafoides enel lado radial de la palma de la mano localizado a un centímetro distal de la apófisisestiloides del hueso radio, hasta el hueso pisiforme y gancho del hueso ganchoso en suextremo cubital; su extremo proximal lo delimita el pliegue flexor de la muñeca y el límitedistal lo da el pliegue flexor proximal del carpo. El nervio mediano es caracterizado portener función motora y sensitiva, es una de las estructuras que pasan por el túnelacompañados de los tendones de los musculo flexor largo del pulgar; el túnel del carpotiene un diámetro de 1cm de alto por 2cm de ancho (Green´s 2002).El nervio mediano está formado por las raíces nerviosas cervicales, C6-C7-C8,inerva los músculos pronador redondo, flexor superficial de los dedos, palmar mayor ypalmar menor; durante su recorrido en el antebrazo da una rama motora, la interóseaanterior que inerva el músculo flexor largo del pulgar, pronador cuadrado y la mitadradial de los flexores profundo de los dedos. Al pasar por el túnel del carpo inerva losmúsculos de la eminencia tenar y da sensibilidad a la mitad radial de la palma de lamano.Puede estar causado por:1. Causa idiopática (degeneración hipertrófica del ligamento anular), hasta un50% de casos2. Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles,callosidades, obreros de máquinas neumáticas, amas de casa...)3. Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus.4. Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis.5. Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia.

326. Tenosinovitis de los flexores.7. Embarazo.8. Anticonceptivos9. Enfermedades de depósito: amiloidosis, mucopolasacaridosis..10. Artropatía del hemodializado.11. Mieloma múltiple.12. Gangliones.13. Tumores: lipoma, hemangioma.14. Infecciones, obesidad…15. Un estudio de casos control encontró una serie de factores de riesgo en lapoblación general, en los que se incluía la flexo-extensión repetida de lamuñeca, dietas rápidas, bajo peso, histerectomía con oforectomía ymenopausia reciente.Aunque la patología del túnel carpiano presenta una serie de etiologías yadescritas, se puede diferenciarla en aguda y crónica. La forma aguda suele ser pocofrecuente y es debida a un aumento rápido y sostenido de la presión en el túnelcarpiano, suele asociarse a fractura de radio. También puede asociarse a quemaduras,coagulopatía, infecciones locales y a las inyecciones. La forma crónica es mucho máscomún y los síntomas pueden persistir durante meses o años.A menudo, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación defactores que aumentan la presión en el nervio y los tendones medianos en el túnelcarpiano, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. El trastorno sedebe muy probablemente a una predisposición congénita - el túnel carpiano essimplemente más pequeño en algunas personas que en otras.

33Otros factores que contribuyen al diagnóstico incluyen traumatismos o lesiones enla muñeca que causan la hinchazón, tal como una torcedura o una fractura;hiperactividad de la glándula pituitaria; hipotiroidismo (baja función de la glándulatiroides); artritis reumatoide; problemas mecánicos en el empalme de la muñeca; stresslaboral; uso repetido de herramientas manuales de vibración; retención de líquidodurante el embarazo o la menopausia, o el desarrollo de un quiste o de un tumor en eltúnel carpiano. En algunos casos es imposible determinar las causas.Existen pocos datos clínicos que comprueban si el realizar movimientos repetitivosy forzados con la mano y la muñeca en actividades laborales o de diversión puedecausar el síndrome del túnel carpiano. Los movimientos repetitivos que se realizan en elcurso normal del trabajo u otras actividades diarias pueden dar lugar a trastornos demovimientos repetitivos tales como bursitis (inflamación de una Bursa, pequeña bolsaque facilita el movimiento de los músculos y tendones sobre el hueso) y tendinitis(inflamación de los tendones). El calambre de escritor - una condición causada por unafalta en la coordinación motriz, dolor y presión en los dedos, la muñeca o el antebrazocomo consecuencia de una actividad repetitiva - no es un síntoma del síndrome deltúnel carpiano.Figura Nº 2. Nervio MedianoEl STC es el síndrome más común por traumatismo repetido, en EE.UU.representa casi el 62% de todos los casos notificados de enfermedad profesional.Ocupaciones de riesgo: trituradoras, cajeros, envasadores y carniceros, trabajadores decostura de los asientos de automóviles, tiendas de comestibles y gran parte de laslíneas de montaje.

34Figura Nº 3.El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Es raro el debutagudo. El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe lasmolestias como hormigueo y tumefacción de la mano de carácter progresivo. Lossíntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nerviomediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial conradiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación del sueño, puedeceder con elevación del brazo y agitación de la mano. Pueden existir síntomas másprecoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura(abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminenciatenar. La mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, pordesequilibrio vasomotor.Exploración física: En los casos avanzados puede haber atrofia de eminenciatenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo(ver fotografías de la izquierda). El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Espositivo cuando el paciente al ser preguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuandolos síntomas están peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hacepara bajar un termómetro.

35También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulosdolorosos en la región palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el diagramade la mano de Katz (patrón clásico o probable). Menos útiles aunque más utilizados sonel signo de Phalen ( la flexión máxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutosproduce parestesias) y el signo de Túnel (la percusión con el martillo de reflejos sobre elligamento anular -cara ventral muñeca- produce sensación de descarga eléctrica sobre2º y 3º dedos) (ver fotografías de la derecha). La evolución espontánea de laenfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la función nerviosa (dolor,fallos de sensibilidad y pérdida de fuerza).Para D’ArCy CA (2000), las pruebas complementarias que se hacen son lassiguientes:EMG: detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Útilpara confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la compresión. Si es normal, nodescarta síndrome de túnel carpiano. Valores normales: Latencia sensitiva >3,7milisegundos. Diferencia de 0,4 miliseg ó + entre el mediano y el radial o cubital.Latencia motora >4 miliseg.Radiología: preferible en casos postraumáticos. Anteroposterior de carpo paravalorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia deprominencias. Radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical. Aunqueel diagnóstico del STC se basa en la clínica y en el estudio electromiográfico, existeentre un 13-27% de pacientes sintomáticos con electromiograma normal. En estoscasos la ecografía y la resonancia magnética son de utilidad (Keles I, 2005).Analítica: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA,FR, TSH y T4. Un 34% de causa idiomática remite sin tratamiento en 6 meses, conmejor pronóstico en: mujeres respecto a varones, embarazadas vs no embarazadas yjóvenes.1. Tratamiento etiológico. Valorar la retirada de los anticonceptivos orales y engestantes evaluar después del parto, controlar y tratar el problema específico: diabetes,hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota.

362. Tratamiento conservador. Indicado en casos con síntomas leves, con falta deatrofia de la eminencia tenar, embarazo o historia de sobreuso. Puede recomendarsereposo de la mano, Aines y/o férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano yantebrazo (se ha demostrado que la cirugía obtiene mejores resultados que estaúltima). En casos crónicos la rehabilitación ocupacional se asoció a un mayorporcentaje de regreso al trabajo que los cuidados habituales (Gerritsen AA, 2002;O'Connor D, 2003).Existe una revisión en relación a los tratamientos fisioterapéuticos con utilizaciónde los ultrasonidos en que demuestra que tiene una alta recomendación con un buennivel de evidencia, para el tratamiento sintomático, no etiológico. Existen numerososestudios que avalan la utilidad del uso de corticoides, aunque sus conclusiones son aúndispares como mostramos a continuación: Inyecciones de corticoides a corto y medio plazo hasta 1 año resultan taneficaces como la descompresión quirúrgica en la mejoría de la sintomatología(Ly Pen D, 2005; Hui AC, 2005) pero no han demostrado mejoría en la fuerzade prensión de la mano (Hui AC, 2005) Existe tendencia a la utilización de dosis altas de corticoides (60 mg demetilprednisona) para las infiltraciones. Con la primera infiltración se observóuna mejoría en el 50% de los pacientes y con la segunda infiltración se redujoaún más la necesidad de cirugía (Dammers JW, 2006) En un estudio reciente no se encontraron diferencias significativas entre lainyección local de prednisona y prednisona oral en un seguimiento a 3 meses(Mirhra S, 2006) Una revisión Cochrane que analiza la utilidad de la inyección local decorticoesteroides concluye que ésta proporciona una mejoría clínica frente aplacebo al mes de la infiltración, sin utilidad más allá del mes. Igualmente refiereque la infiltración local presenta una mejoría clínica mayor que la administraciónoral de corticoides hasta 3 meses y que comparando la infiltración decorticoides con el tratamiento antiinflamatorio convencional no mejora el

37resultado clínico, así como si se realiza una inmovilización de 8 semanas o untratamiento con láser de Helio-Neón después de 6 semanas. Resuelve tambiénque 2 inyecciones de corticoides no presentan una ventaja evidente frente auna sola (Marshall S, 2007).La utilización de medicinas alternativas, cada vez cobra más importancia ennuestra sociedad, técnicas como la acupuntura y el yoga siguen en tela de discusión,existiendo estudios a favor y en contra de dichas terapias. Aunque existen pocosestudios bien diseñados al respecto que nos permitan demostrar la utilidad de talesterapias, está demostrada su utilidad en otros países en los que se les considera comouna terapia alternativa válida. (O'Connor D, 2003).El uso de diuréticos no ha demostrado mejoría de los síntomas a las 2 semanas.Estudios con inyección de toxina botulínica, no han presentado mejorías evidentesfrente a placebo en el tratamiento del STC (Breuer B, 2006) Se ha visto que la inyecciónde lidocaina es eficaz para la reducción del dolor asociado al STC, con buena toleranciapor parte del paciente, por lo que puede ser una alternativa para el tratamientosintomático de estos pacientes (Nalamachu S, 2006).3.- Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico es más eficaz que el entablillado paraaliviar los síntomas del STC según Verdugo Renato J, (2008). Se planteará en loscasos de: Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico o estudioelectrofisiológico muy patológico. Déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos. Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpación. Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses.No existen pruebas sólidas que apoyen la necesidad de reemplazar la liberacióndel túnel carpiano mediante técnica estándar a cielo abierto por procedimientosquirúrgicos alternativos, como la vía endoscópica. La decisión de aplicar una u otratécnicas depende del cirujano y de las preferencias de paciente Scholten RJPM, (2008).

38Ambos tipos de cirugía son eficaces en la mejora del dolor con lenta o nularecuperación de déficits sensitivos y motores, dependiendo del grado de afectación enel momento de la intervención. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazoWong KC, (2003).DiagnósticoEl diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes para evitar dañospermanentes al nervio mediano. Un examen físico de las manos, los brazos, loshombros y el cuello puede ayudar a determinar si las quejas del paciente se relacionancon sus actividades diarias o con un trastorno no aparente y puede ayudar a eliminarotras condiciones dolorosas parecidas al síndrome del túnel carpiano. Se verifica si lamuñeca presenta ablandamiento, hinchazón, calor o decoloración. Se comprueba lasensibilidad de todos los dedos y se examina la fortaleza de los músculos de la base dela mano y si existen muestras de atrofia. Las pruebas rutinarias de laboratorio y lasradiografías pueden indicar si hay diabetes, artritis y fracturas.Los médicos pueden utilizar pruebas específicas para intentar reproducir lossíntomas del síndrome del túnel carpiano. En la prueba de Tinel, el doctor golpealigeramente o presiona el nervio mediano en la muñeca del paciente. La prueba espositiva si ocurre una especie de calambre en los dedos o una sensación de descargaeléctrica. En la prueba de Phalen o flexión de la muñeca, el paciente debe estirar losbrazos hacia arriba con los dedos hacia abajo, presionando el dorso de las manos unocontra el otro. La presencia del síndrome del túnel carpiano se evidencia si uno o mássíntomas, como una sensación de calambre o un mayor entumecimiento, se sienten enlos dedos en el plazo de un minuto. Los médicos pueden también pedir que lospacientes intenten hacer un movimiento que provoque los síntomas.A menudo es necesario confirmar el diagnóstico por medio de pruebas deelectrodiagnóstico. En un estudio de la conducción del nervio, se colocan electrodos enla mano y la muñeca. Se aplican pequeñas descargas eléctricas y se mide la velocidadcon la cual los nervios transmiten los impulsos. En una prueba llamada electromiografía,se inserta una aguja fina en el músculo. La actividad eléctrica que se muestra en unapantalla puede determinar la gravedad del daño que ha sufrido el nervio mediano. El

39procesamiento de imágenes por ultrasonido puede demostrar cualquier deterioro en elmovimiento del nervio mediano. El procesamiento de imágenes por resonanciamagnética (MRI) puede mostrar la anatomía de la muñeca, pero hasta la fecha no hasido particularmente útil en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. (Ver gráfico)Algoritmo diagnóstico

40Cómo se trata el síndrome del túnel carpianoLos tratamientos para el síndrome del túnel carpiano deben comenzar lo máspronto posible, siguiendo instrucciones médicas. Las causas menos evidentes, talescomo la diabetes o la artritis se deben tratar primero. El tratamiento inicial implicageneralmente mantener en reposo la mano y de la muñeca afectadas por lo menos 2semanas, evitando actividades que puedan empeorar los síntomas, e inmovilizando lamuñeca con una férula o tablilla para evitar daños adicionales por torceduras o flexionesde la misma. Si hay inflamación, la aplicación de compresas frías puede ayudar areducir la hinchazón.Tratamientos no quirúrgicosMedicinas: En circunstancias especiales, varios medicamentos pueden aliviar eldolor y la hinchazón asociados al síndrome del túnel carpiano. Los medicamentos antiinflamatoriosno esteroides, tales como la aspirina, el ibuprofeno y otros calmantes deldolor sin receta, pueden ayudar a aliviar los síntomas que han estado presentes por untiempo corto o consecuencia de una actividad forzosa. Los diuréticos administrados porvía oral ("píldoras de agua") puede disminuir la hinchazón.Los corticoesteroides tales como prednisona o lidocaína, inyectados directamenteen la muñeca o tomados por vía oral, pueden aliviar la presión en el nervio mediano yproporcionar un alivio temporal inmediato a las personas con síntomas leves ointermitentes. (Precaución: las personas con diabetes o con predisposición a la diabetesdeben tener presente que el uso prolongado de corticoesteroides puede dificultar laregulación de los niveles de la insulina. Los corticosterioides no se deben tomar sinhaber sido recetados por un médico). Además, algunos estudios demuestran que lossuplementos de la vitamina B6 (piridoxina) pueden aliviar los síntomas del síndrome deltúnel carpiano.Ejercicio - Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento pueden ser beneficiosospara las personas cuyos síntomas hayan disminuido. Estos ejercicios pueden sersupervisados por un fisioterapista debidamente entrenado para tratar debilitacionesfísicas a través del ejercicio, o por un terapista ocupacional debidamente entrenado

41para evaluar pacientes con debilitaciones físicas y ayudarles a adquirir destrezas paramejorar su salud y bienestar.Terapias alternativas - Los tratamientos por acupuntura y/o quiroprácticos hanbeneficiado a algunos pacientes, pero su verdadera eficacia no ha sido comprobada. Elyoga es la excepción, ya que se ha demostrado que reduce el dolor y mejora el pulsoen la mano en los pacientes con síndrome de túnel carpiano.CirugíaLa descompresión del túnel carpiano es uno de los procedimientos quirúrgicosmás comunes en los Estados Unidos. Esta cirugía se recomienda generalmente si lossíntomas duran por lo menos 6 meses e involucra el separar una porción de tejidoalrededor de la muñeca para reducir la presión en el nervio mediano. La cirugía serealiza con anestesia local y no requiere hospitalización. Muchos pacientes requierencirugía en ambas manos. A continuación los diferentes tipos de cirugía dedescompresión del túnel carpiano.La cirugía de descompresión abierta, es el procedimiento tradicional utilizado paracorregir el síndrome de túnel carpiano consiste en el hacer una incisión de hasta 2pulgadas en la muñeca y después el cortar el ligamento carpiano para agrandar el túneldel carpo (conjunto de huesos de la muñeca). El procedimiento se hace generalmentecon anestesia local y es ambulatorio, a menos que haya consideraciones médicasinusuales.La cirugía endoscópica puede resultar en una recuperación funcional más rápida ycausa menos malestar postoperatorio que la cirugía de descompresión abiertatradicional. El cirujano hace dos incisiones (de aproximadamente ½ pulgada cada una)en la muñeca y en la palma, inserta una cámara fotográfica unida a un catéter, observael tejido en una pantalla y corta el ligamento carpiano (el tejido que mantiene lascoyunturas). Esta cirugía endoscópica de dos portales (incisiones), realizadageneralmente usando anestesia local, es eficaz y reduce al mínimo las marcas y elablandamiento de cicatrices, en caso de existir. También está disponible la cirugíaendoscópica de un portal para el síndrome del túnel carpiano.

42Aunque los síntomas se pueden aliviar inmediatamente después de cirugía, larecuperación total de la cirugía del túnel carpiano puede tomar meses. Algunospacientes pueden tener infecciones, daños en el nervio, rigidez y dolores en la incisión.De vez en cuando la muñeca pudiera perder fuerza a consecuencia de haber cortado elligamento carpiano. Los pacientes deben realizar fisioterapia después de la cirugía pararestaurar la fuerza de la muñeca. Algunos pacientes pueden necesitar hacer cambiosen sus actividades laborales o hasta cambiar de trabajo después de recuperarse de lacirugía. La recurrencia del síndrome de túnel carpiano después del tratamiento esinusual. La mayoría de pacientes se recupera totalmente.¿Cómo puede prevenir el síndrome del túnel carpiano?En el ambiente de trabajo, los trabajadores pueden realizar labores decondicionamiento, ejercicios de estiramiento, tomar descansos frecuentes, usar férulaso tablillas para mantener rectas las muñecas y mantener una postura y posicióncorrectas de la muñeca. Utilizar guantes sin dedos ayuda a mantener las manoscalientes y flexibles. Se pueden rediseñar las estaciones de trabajo, las herramientas,las asas de las herramientas y las tareas para permitir que la muñeca del trabajadormantenga una posición natural durante las labores.También, las labores se pueden rotar entre los trabajadores. Los patrones puedendiseñar programas especializados en ergonomía, es decir, el proceso de adaptar lascondiciones del ambiente de trabajo y las exigencias del trabajo a las capacidades delos trabajadores. Sin embargo, la investigación no ha demostrado concluyentementeque estos cambios realizados en el ambiente de trabajo previenen la ocurrencia delsíndrome del túnel carpiano.Técnica de epineurotomía y tenosinovectomíaPreviamente seleccionado el paciente, en consulta de afecciones de la mano, sele practica tratamiento quirúrgico, en forma ambulatoria, comenzando el procedimiento,con los siguientes pasos: Según Ferrer (2000).Primer paso: Limpieza de la región afectada; en un lavamanos con un chorro deagua corriente y utilizando jabón líquido, desde el codo hasta la mano; efectuado por el

43propio paciente, con esta técnica, se han practicado más de 1500 intervenciones noreportándose infección alguna.Segundo paso: Anestesia local a nivel de la muñeca, donde se utiliza cifarcaína al2% sobre el nervio mediano, infiltramos 3cc y sin retirar la aguja, se cambia la direcciónhacia la palma sobre el ligamento anular, región tenar e hipotecar 3cc.La curación seefectúa con compresas y vendaje elástico (Figura). Se retira la isquemia.Tercer paso: La isquemia del miembro superior, consiste en el vaciado vascular,no se utiliza la venda elástica, teniendo el paciente acostado en decúbito dorsal, seeleva el miembro superior que va a ser intervenido por dos minutos aproximadamente,flexionando extendiendo los dedos continuamente cerrando el puño con fuerza paraefectuar la isquemia. Si el paciente no es hipertenso se le da una presión con elbrazalete neumático (isquemiador); entre 200 a 250 Hg si es hipertenso, se le coloca300 Mm Hg de presión para evitar sangramiento en el acto quirúrgico.Cuarto paso: Incisión a nivel de la palma de la mano, en el sitio donde seconsidera que está el ligamento anular o retinacular ventral; por el surco longitudinalexistente entre las dos eminencias tenar e hipotenar con ligera inclinación hacia el ladoulnar. No se practican incisiones hacia el antebrazo para evitar queloides que son muyfrecuentes. Dicha incisión mide aproximadamente 3,5 cms.El corte de piel y celular subcutáneo, se hace con una hoja de bisturí Nº 15, ypara limpiar el celular se utiliza, una compresa aplicada al extremo del mango delbisturí, hasta observar la aponeurosis palmar y terminación del tendón del palmarmenor (palmaris longus); utilizando separadores de Farabeuf; luego con el bisturí, sesecciona la aponeurosis hasta ver en el fondo el ligamento retinacular, cuidando de nolesionar la masa muscular de la región tenar e hipotecar, y evitar un post operatoriodoloroso, por endurecimiento fibroso que presione el nervio mediano.Al identificar el rafe, entre las dos regiones musculares, se abre un orificio con elbisturí y se llega al túnel carpiano, se introduce por dicho orificio una sonda acanaladacon ligera curva palmar para no comprimir el nervio y a través de la ranura de la sonda,con el bisturí, se secciona la parte proximal del ligamento retinacular y luego la parte

44distal. Con la sonda acanalada no hay peligro de lesionar ningún elemento contenido enel túnel.Una vez seccionado el ligamento, se introduce el meñique en el túnel, para palparcon el pulpejo y comprobar si está seccionado completamente el ligamento, tanto en suborde proximal como el distal, si al explorar la región se determina que no está cortadopor completo, se procede a introducir de nuevo la sonda acanalada, que es la queprotege al nervio, y sobre su canal se termina de seccionar el ligamento ventral, sobretodo su borde proximal, que es donde se presenta la mayor comprensión.Si no se aprecia, al abrir el túnel, su contenido, por estar cubiertos por sinovial, selocaliza primero al nervio mediano, que es el más superficial y se reconoce por suarteria dorsal. El nervio generalmente está en el centro, pero puede estar desplazado,hacia las paredes del túnel, sobre todo ulnar por lo que hay que disecarlo con muchocuidado para no lesionarlo.Una vez localizado el nervio, se diseca con tijera, la sinovial del lado medial y conun Farabeuf; se desplaza el nervio hacia el lado radial, quedando libre los tendonesflexores para efectuar sinovectomia, se diseca la sinovial del lado radial, y se desplazahacia el lado cubital, para efectuar sinovectomía de los tendones flexores del ladoradial; luego se procede a efectuar, la neurólisis del mediano; consiguiéndose a éste,estrecho como un reloj de arena por estar comprimido por el ligamento anular por unlado y los tendones por el otro.Se revisa el fondo del túnel, para descartar la presencia de lipomas. No se prácticasinovectomía del fondo del túnel por ser muy sangrante. Al final de la operación sesutura piel con puntos continuos.2.1.3. Definición de Términos Básicos:Acroparestesia: enfermedad caracterizada por hormigueo, adormecimiento yrigidez de las extremidades.Artrscopia: examen del interior de una articulación que se realiza introduciendo unendoscopio especialmente diseñado a través de una pequeña incisión.

45Atrofia: desaparición o disminución del tamaño o la actividad fisiológica de unaparte del cuerpo como consecuencia de una enfermedad o de otras causas.Desviación cubital: desplazamiento de la muñeca hacia la línea media conrespecto a la posición anatómica del cuerpo.Electromiografía: técnica para registrar y estudiar la actividad neuromuscularmediante estimulación eléctrica de los nervios por medio de electrodos de aguja encualquier musculo del cuerpo a estudio, aplicando corriente eléctrica y observando losregistros de las funciones neuromusculares.Eminencia tenar: masa muscular de la mano humana, en forma de gota, queconstituye la base del pulgar.Epineurotomia: liberación del nervio de su epineuro o membrana que encondiciones normales lo envuelve y protege.Ergonomía: disciplina científica que se encarga del estudio y el análisis del trabajohumano referente a la influencia que tiene sobre los mismos factores anatómicos ypsicológicos.Latencia sensitivas: intervalo de aparente inactividad entre el estimulo eléctrico ysu respuesta.Neuropatía compresiva: inflamación y degeneración de los nervios periféricos porcompresión mecánica o traumatismo local que se caracteriza por parestesias, debilidady parálisis.Signo de Katz: sensación de alivio al sacudir la mano frente a la sintomatología delsíndrome de túnel carpiano.Parestesias: cualquier sensación sugestiva experimentada como entumecimiento,hormigueo o sensación de pinchazo, se denomina acroparestesia cuando aparece enlas extremidades.

46Prueba de palen: colocar en dorsiflexion las muñecas una en frente de otradurante 60 segundos con el fin de manifestar parestesias en el caso de síndrome detúnel carpiano.Prueba de tinel: percusión del túnel del carpo con el fin de hacer manifiesta lasparestesias características del síndrome de túnel carpianoRadiculopatia: perdida o disminución de la función de la raíz nerviosa motora osensitiva.Síndrome: complejo de signos y síntomas resultantes de una causa común.Sinovial: membrana de protección y deslizamiento de articulaciones y tendones.Tenosinovectomia: liberación de un tendón de la membrana sinovial que protegey permite el deslizamiento durante su movimiento en condiciones normales.2.1.4 Bases legalesEl Código de Odontología (2003) expresa en su artículo 204: “la investigaciónclínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no deberealizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y delcorrespondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica espermisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadassolo puede efectuarse cuando la importancia del objeto guarda proporción con losriesgos a los cuales se ha expuesto la persona”.El articulo 216 plantea: “la revisión de los protocolos de investigación y laautorización para su ejecución deben ser realizados por los comités institucionales deÉtica, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades yfarmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de lainvestigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimientovalido “.

472.2. Marco Teórico Operacional:2.2.1. HipótesisLa Epineurotomia y Tenosinovectomia es necesaria para el tratamientoquirúrgico del síndrome de túnel carpiano.2.2.2. Definición Conceptual y Operacional de las VariablesEpineurotomia y Tenosinovectomia en el tratamiento quirúrgico del síndrome detúnel carpiano: son todos los procedimientos quirúrgicos que se realizaren paradeterminar la eficacia de la epineurotomia y tenosinovectomia en el tratamientoquirúrgico del síndrome de túnel carpiano.Se operacionalizará mediante las técnicas quirúrgicas, complicaciones de lacirugía rehabilitación precoz a la primera, tercera, séptima semana post-operatoria y lareincorporación a la actividad laboral.

482.2.2.- Operacionalización de la VariableVariable Dimensión IndicadorTécnica quirúrgicaEpineurotomia ytenosinovectomiaComplicacionesDolorLimitación funcionalDehiscencia de heridaInfecciónDestechamiento delsíndrome de túnelcarpiano.CaracterísticasgeneralesEstado neurológicomotor y sensitivo a la2da, 4ta, 8va semanay 3er, 6to, 9no, 12vomes post-operatorioEdadSexoMejorIgualPeorTasa de recuperaciónglobal a el 12vo mespost-operatorio(Número de pacientes conrecuperación/número total depacientes) x 100Fuente: Hernández (2010)

49CAPÍTULO III____________________________________________________MARCO METODOLÓGICO

503.1. Tipo de InvestigaciónLa presente investigación, se considera descriptivo, prospectivo y transversal,según Hernández y col. (2006) los estudios descriptivos se centran en medir con lamayor precisión posible, en esta clase de estudio el investigador debe ser capaz quese va a medir y como lograr precisión en esa medición, también se consideraprospectivo y transversal ya que se observan los eventos como van apareciendo en eltiempo, la medición de los datos se realiza en un solo momento.3.2. Diseño de la Investigación:El estudio presenta un diseño no experimental para Hernández y col (2006) estosestudios son los que se realizan sin manipular deliberadamente las variables, es decirse trata de investigaciones donde no hacemos variar intencionalmente la variableindependiente, lo que hacemos es observar fenómenos tal y como se dan en sucontesto natural para después analizarlos.3.2.1. Sitio y Realización del Estudio:El presente estudio se realizó en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo.Estado Zulia-Venezuela3.3. Materiales y Métodos3.3.1. Población y MuestraLa población de este estudio lo conforman todos los pacientes con dolor en lamano, que acudan al Servicio de Consulta de cirugía de mano del Hospital Central Dr.Urquinaona. La selección de la muestra se hará en base a un muestreo probabilístico.Se selecionaron 60 pacientes los cuales presentan características comunes.

513.3.2.- Criterios de Inclusión y Exclusión:Criterios de inclusión: Diagnóstico de túnel carpiano es decir que tenga cuadro doloroso con más de 6meses de evolución. Ambos sexos Estudios radiológicos de mano Aprobación del paciente (consentimiento informado)Criterios de exclusión: Pacientes con síndrome de carpo por enfermedad o patologías secundariasartritis reumatoide hipotiroidismo Mujeres embarazadas Fractura de Colle´s Síndrome comprensivos del nervio mediano en zonas diferentes en zona decarpo Pacientes alérgicos a algún medicamento del estudio.3.3.3.- MétodoSe seleccionaron 60 pacientes con diagnóstico de Túnel carpiano que acuden ala consulta de cirugía de la mano que cumplen los criterios de inclusión seleccionadospara la investigación. Se revisara la historia clínica y los exámenes del paciente previoa la realización del procedimiento quirugico; el procedimiento se realizara de lasiguiente manera:Primer paso: Limpieza de la región afectada; en un lavamanos con un chorro deagua corriente y utilizando jabón líquido, desde el codo hasta la mano; efectuado por el

52propio paciente, con esta técnica, se han practicado más de 1500 intervenciones noreportándose infección alguna. (Figura.)Segundo paso: Anestesia local a nivel de la muñeca, donde se utiliza cifarcaína al2% sobre el nervio mediano, infiltramos 3cc y sin retirar la aguja, se cambia la direcciónhacia la palma sobre el ligamento anular, región tenar e hipotecar 3cc. (Figura).Lacuración se efectúa con compresas y vendaje elástico (Figura). Se retira la isquemia.Tercer paso: La isquemia del miembro superior, consiste en el vaciado vascular,no se utiliza la venda elástica, teniendo el paciente acostado en decúbito dorsal, seeleva el miembro superior que va a ser intervenido por dos minutos aproximadamente,flexionando extendiendo los dedos continuamente cerrando el puño con fuerza paraefectuar la isquemia. Si el paciente no es hipertenso se le da una presión con elbrazalete neumático (isquemiador); entre 200 a 250 Hg si es hipertenso, se le coloca300 Mm Hg de presión para evitar sangramiento en el acto quirúrgico. (Figura).Cuarto paso: Incisión a nivel de la palma de la mano, en el sitio donde seconsidera que está el ligamento anular o retinacular ventral; por el surco longitudinalexistente entre las dos eminencias tenar e hipotenar con ligera inclinación hacia el ladoulnar. No se practican incisiones hacia el antebrazo para evitar queloides que son muyfrecuentes. Dicha incisión mide aproximadamente 3,5 cms.El corte de piel y celular subcutáneo, se hace con una hoja de bisturí Nº 15, ypara limpiar el celular se utiliza, una compresa aplicada al extremo del mango delbisturí, hasta observar la aponeurosis palmar y terminación del tendón del palmarmenor (palmaris longus); utilizando separadores de Farabeuf; luego con el bisturí, sesecciona la aponeurosis hasta ver en el fondo el ligamento retinacular, cuidando de nolesionar la masa muscular de la región tenar e hipotecar, y evitar un post operatoriodoloroso, por endurecimiento fibroso que presione el nervio mediano.Al identificar el rafe, entre las dos regiones musculares, se abre un orificio con elbisturí y se llega al túnel carpiano, se introduce por dicho orificio una sonda acanaladacon ligera curva palmar para no comprimir el nervio y a través de la ranura de la sonda,con el bisturí, se secciona la parte proximal del ligamento retinacular y luego la parte

53distal. Con la sonda acanalada no hay peligro de lesionar ningún elemento contenido enel túnel. (Figura).Una vez seccionado el ligamento, se introduce el meñique en el túnel, para palparcon el pulpejo y comprobar si está seccionado completamente el ligamento, tanto en suborde proximal como el distal, si al explorar la región se determina que no está cortadopor completo, se procede a introducir de nuevo la sonda acanalada, que es la queprotege al nervio, y sobre su canal se termina de seccionar el ligamento ventral, sobretodo su borde proximal, que es donde se presenta la mayor comprensión.Si no se aprecia, al abrir el túnel, su contenido, por estar cubiertos por sinovial, selocaliza primero al nervio mediano, que es el más superficial y se reconoce por suarteria dorsal. El nervio generalmente está en el centro, pero puede estar desplazado,hacia las paredes del túnel, sobre todo ulnar por lo que hay que disecarlo con muchocuidado para no lesionarlo.Una vez localizado el nervio, se diseca con tijera, la sinovial del lado medial y conun Farabeuf; se desplaza el nervio hacia el lado radial, quedando libre los tendonesflexores para efectuar sinovectomia, se diseca la sinovial del lado radial, y se desplazahacia el lado cubital, para efectuar sinovectomía de los tendones flexores del ladoradial; luego se procede a efectuar, la neurólisis del mediano; consiguiéndose a éste,estrecho como un reloj de arena por estar comprimido por el ligamento anular por unlado y los tendones por el otro .Se revisa el fondo del túnel, para descartar la presencia de lipomas. No se prácticasinovectomía del fondo del túnel por ser muy sangrante. Al final de la operación sesutura piel con puntos continuos.Se distribuirán de manera alternante a medida que sean captadas de la consultade Ortopedia y traumatología en la unidad de cirugía de mano del Hospital Central Dr.Urquinaona. De la misma manera serán sometidos a Rehabilitación y fisioterapia.

543.5.- Técnica de recolección de datos:Los datos se obtendrán a través de una historia clínica semiestructurada que seutilizará como Ficha de Recolección de datos llamada (Epineurotomia yTenosinovectomia en el destechamiento del túnel carpiano 2010) que consta de lossiguientes parámetros:1.-Fecha de la intervención2.- Nombre del paciente.3.- Edad. Sexo. Ocupación. Dirección.4.. Medicación previa.5.- Dolor6.- Movilidad articular7.- Dolor a la palpación en la mano8.- Función (Peinarse, alimentarse, higiene, vestirse, calzarse)Todos con una escala numérica que tendrá como conclusión:Excelente: > 95puntosBueno: 80 – 94 puntosRegular: 65 – 79 puntosMalo:

55Son estiramientos mantenidos durante 15-20 segundos, 5-6 veces al día. Extenderfirmemente la muñeca con el brazo estirado; mantenerse así y repetir. Para facilitar lamaniobra conviene aplicar antes calor superficial, o ultrasonido. Extender firmemente lamuñeca con el brazo estirado, y flexionando la muñeca hacia arriba y hacia abajo, conel codo en extensión. Ayudarse con la otra mano para flexionar correctamente lamuñeca.Potenciación: Restaurar la fuerza de toda la musculatura de la mano, Se comienzacon contracciones isométricas suaves de los flexores y extensores de la mano,pronación y supinación, con aumento progresivo de la resistencia. Se realizan ejerciciosde potenciación contra resistencia en series de diez repeticiones con 10 RM(Resistencia máxima) en los extensores de la muñeca con el codo a 90º de flexión, yluego se repiten a 0º de extensión, con el antebrazo apoyado en una mesa y la manocolgando. Es muy importante la fase de contracción excéntrica al bajar lentamente elpuño con el peso. Con el brazo doblado en ángulo recto, levantar la pesa rápidamentemediante flexión de la muñeca y bajarla después lentamente. Fortalecimiento de losmúsculos del antebrazo mediante movimientos de pronación-supinación con ayuda deun martilloResistencia: Para desarrollar la resistencia se realizan los mismos ejercicios queen el punto anterior, pero con cargas más pequeñas (de 0.5-1 Kg.), en sesiones largas,hasta llegar a la fatiga. Con la resistencia se trata de mejorar la capacidad de trabajodurante un cierto tiempo por parte de la musculatura. Con ello conseguimos mejorar eltrabajo propio de cada musculatura independientemente, teniendo en cuenta que es tanmalo la falta de trabajo, como la disminución de la capacidad del mismo.Reentrenamiento: Incorporación progresiva a las actividades diarias y deportivas.Normalmente se realizan los ejercicios para actividades de vida diaria mediante losllamados propioceptivos. Aquellos que estudian cuáles son los mecanismos lesivos decada una de las patologías, y progresivamente llegar a realizar el trabajo o elmovimiento de los mecanismos lesivos, para evitar posibles recidivas.Se le hará un seguimiento, 2 semanas, 4 semanas, 8 semanas, 3 meses, 6meses, 12 meses.

563.6.- Técnica de Análisis e Interpretación de DatosEn este estudio los resultados serán expresados por medio de valores absolutosy porcentuales o como media +/- error Estandar (M+/- EE) cuando fue aplicable.

57CAPÍTULO IVANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

584.1. Análisis de los resultadosEn el periodo de estudio de marzo 2009 hasta octubre 2010 , se incluyeron 60pacientes con diagnostico de síndrome de túnel carpiano, que acudieron a la consultade la unidad de mano del Hospital Central Dr. Urquinaona del municipio Maracaibo delestado Zulia.La tabla y el grafico 1 en la cual se analizo la distribución según su actividadlaboral, observamos una mayor frecuencia en la aparición de la enfermedaden laspersonas que laboran en los oficios del hogar las cuales representaron el 43.33%y unmenor compromiso en aquella que ejercen su labor de maestras en la educación con un1.66% . (tabla y grafico 1).TABLA N°1Distribución según su Actividad Laboral. Hospital Central Dr. Urquinaona.Maracaibo, Edo Zulia- VenezuelaOCUPACION N° De Casos %OFICIOS DEL HOGAR 26 43.33COMERCIANTE 7 11.66MECANOGRAFAS 4 6.66LAVANDERAS 5 8.33PLANCHADORAS 5 8.33CAJERA 2 3.33MAESTRAS 1 1.66CHOFERES 6 10.0NO ESPECIFICADO 4 6.66TOTAL 60 100F.I. Archivo de la Unidad de Cirugía de la Mano

59GRAFICO N° 1PLANCHADORAS8,33%LAVANDERAS8,33%CAJERA3,33%MAESTRAS1,67%CHOFERES10,00%NOESPECIFICADO6,67%MECANOGRAFAS6,67%COMERCIANTE11,67%OFICIOS DELHOGAR43,33%En cuanto a la distribución de acuerdo al sexo el 63.3% corresponden al sexofemenino, lo que indica que las mujeres son mas propensas a sufrir esta enfermedad(tabla y grafico 2).TABLA N° 2Distribución por sexoHospital Central Dr. UrquinaonaMaracaibo, Edo. Zulia- VenezuelaSEXO N° De Casos %FEMENINO 38 63.3MASCULINO 22 36.6TOTAL 60 100F.I. Archivo de la Unidad de Cirugía de la Mano

6036,67%GRÁFICO Nº 2FEMENINO63,33%Al comparar la distribución de la edad con el sexo observamos que el rango deedad en la que se presentaron mas pacinetescon síndrome del túnel carpiano es la de40 a 49 años , siendo el sexo femenino el de mayor predominio de la enfermedad elcual represento un 52.63% y el sexo masculino un 45.45%, esto puede ser asociado altipo de trabajo que desempeña cada uno de ellos (tabla y grafico 3).TABLA N°3Distribución por Edad y SexoHospital Central Dr. Urquinaona.Maracaibo, Edo. Zulia- VenezuelaEdad(Años)MASCULINO FEMENINO TOTALFa. % Fa. % Fa. %30 - 39 6 27.27 9 3.68 15 25.040 - 49 10 45.45 20 52.63 30 50.050 - 59 4 18.18 6 15.78 10 16.6660 - 69 2 9.09 3 7.89 5 8.33TOTAL 22 100 38 100 60 100F.I. Archivos de la Unidad de Cirugía de la Mano

61GRÁFICO Nº 3En lo referido a la distribución de la enfermedad deacuerdo a la mano afectada yel sexo se comprobó que la mano derecha fue la mas afectada para ambos sexos,representando el 43.39%, también se pudo observar que la afectacion de forma bilateralfue mayor para el sexo femenino (tabla y grafico 4).TABLA N°4Distribución por Sexo y Mano AfectadaHospital Central Dr. UrquinaonaMaracaibo, Edo. Zulia-VenezuelaMANOSEXOMasculinoSEXOFemeninoN° De CasosTOTAL%DERECHA 11 15 26 43.33IZQUIERDA 5 11 16 26.66BILATERAL 6 12 18 30.0TOTAL 22 38 60 100F.I. Archivo de la unidad de cirugía de la mano

62GRÁFICO Nº 4La evolución post opertoria después de la cirugía con la aplicación de la técnicaestudiada, se pudo comprobar que a las 4 semanas los pacientes presentaron unarecuperación global y por lo tanto un reintegro mas rápido a sus labores habituales(tabla 5).TABLA N° 5DISTRIBUCION POR RECUPERACION GLOBALHOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONAMARACAIBO, EDO. ZULIA-VENEZUELAResolución de lossíntomas2°Sem%4°Sem%8°Sem3°mes6°Mes9°Mes12°MesTotal%Destechamiento,Epineurotomia yTenosinovectomia(n° de pacientes)54 90.0 60 100 60 100F.I. Archivo de la Unidad de Cirugía de la Mano.

63Los resultados del tratamiento quirugicoco la aplicación de la técnica dedestechamiento, neurotomía y tenosinovectomia , demostró que la curación representoel 90%, seguido de la mejoría que fue el 10% , no se presentaron recidivas nicomplicaciones (tabla 6).TABLA N° 6RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO,RECUPERACION MEDIANA PERIFERICAHOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONAMARACAIBO, EDO.ZULIA-VENEZUELARESULTADOS12° mes%TECNICADestechamiento, Epineurotomia ytenosinovectomia.( N° De Casos 30)%Curación 70.0 54 90.0Mejoría 23.3 6 10.0Igual 0 0 0Peor 0 0 0Recidiva 6.66 0 0Complicaciones 0 0 0TOTAL 100 60 100F.I. Archivos de la Unidad de Cirugía de la Mano4.2. DiscusiónSegún la fisioterapeuta americana Valerie Holdeman Lee, la mayoría de lospacientes con grades lesiones en la extremidad superior no presentan un dolor tanintenso que le impida realizar una adecuada recuperación. Sin embargo, otras lesionesmenores en apariencia, pueden desarrollar un dolor discapacitante que progrese delestado agudo a la cronicidad.

64Definido como el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo formadopor el retinaculo flexor y los huesos del carpo , el síndrome del túnel del carpo seasocia con traumatismos ocupacionales repetitivos , Artritis Reumatoidea, Embarazo,Acromegali, Fractura de muñeca y otras condiciones.La evaluación de los síntomas y signos clínicos del síndrome del túnel del carpo,como dolor, signo de Flick, prueba de Phalen, y prueba de Tinel, requiere realizarcuidadosamente la historia y el examen físico del paciente, obtener información sobre laexposición a condiciones ergonómicas adversas, tanto dentro como fuera del trabajo.El tratamiento del síndrome del túnel carpiano solo es efectivo cuando se reduceno eliminan la exposición y factores de riesgo ergonómicos, y en los casos severos eltratamiento es quirúrgico, en esta investigación se analizo la técnica quirúrgica deepineurotomia y tenosinovectomia en el destechamiento de dicho síndrome. Se pudoobservar que según la actividad laboral, los oficios del hogar representaron el mayorporcentaje de la enfermedad, el trabajo realizado por Tomsen (2008) demostró que eltrabajo manual repetitivo estaba altamente asociado con el síndrome del túnel carpiano,la exposición a vibraciones desarrolla síntomas neurológicos y desordenes compresivosque a veces resultan difíciles de diferenciar y diagnosticar.En lo referente al sexo y la edad de los pacientes, el predominio fue para el sexofemenino y la edad de 40 a 49 años en ambos sexos, estos resultados fueron similaresa los reportados por Nathan (2008) quien demostró que las mujeres mayores,corpulentas, fumadoras, con desordenes endocrinos y asociadas a vibraciones en eltrabajo eran mas propensas a presentar la enfermedad.En cuanto a la afectación de las manos, se demostró en este estudio que la manoderecha fue la mas afectada tanto para el sexo femenino como el masculino, así mismose pudo observar que la afectación bilateral fue mayor en el sexo femenino, estosresultados coinciden con los obtenidos por Rosecrance et al (2008) quien demostró quela presencia del síndrome del túnel carpiano era mas frecuente en la mano derecha , eluso repetido y forzado de movimiento de flexión y extensión de muñeca y dedos puedeser un factor ocupacional de riesgo los empleados que utilizan alternadamente aumento

65y disminución de fuerza en trabajos repetitivos, desarrollan un riesgo extra de presentardicho síndrome, estos trabajos incluyen secretarias, mecanógrafas, enfermeras,trabajadores industriales, y de servicios del hogar.La evaluación post-operatoria demostró que alas 4 semanas los pacientespresentaron una recuperación global y por lo tanto un reintegro más rápido a susactividades laborales.La aplicación de la técnica fue efectiva en la curación y recuperación de lospacientes que presentaron el síndrome del túnel carpiano.Los datos de la investigación refuerzan la importancia de realizar una búsquedaexhaustiva en lo referente a aplicar esta técnica como una alternativa en los pacientesque presentan el síndrome del túnel carpiano.

66CAPÍTULO V____________________________________________________CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

675.1. ConclusionesCon base en los resultados obtenidos: Los oficios del hogar es la actividad laboral con mayor influencia para el desarrollodel síndrome de túnel del carpo. La técnica aplicada fue efectiva ya que os pacientes no presentaroncomplicaciones ni recidivas, todos evolucionaron a curación y mejoría. El sexo femenino fue predominante, probablemente en relación con uncomponente anatómico. La incidencia mayor corresponde a la edad entre los 40-49 anos de edad demayor predominio en mujeres en comparación con los hombres que se encuentraen este rango de edad. La mano derecha es la más comprometida, coincidiendo con su lado dominante,por lo cual la mayor frecuencia de cirugías se observo en esta mano para hombresy mujeres.5.2. RecomendacionesCon base en los resultados obtenidos se hacen las siguientes recomendaciones: Realizar ulteriores investigaciones con seguimientos prospectivos a largo plazoposteriores a los 12 meses de evolución y comparar en la curva del tiempo lacalidad del tratamiento Quirúrgico y la posible recidiva, a si como un mayornúmero de pacientes en estudio. Realizar estudios comparativos con otras técnicas Quirúrgicas para complementarel siguiente estudio y verificar la evolución del mismo. La alternativa de tener en nuestro hospital la disposición y colaboración de laUnidad de Cirugía de la mano, que nos permitirá realizar el procedimiento deforma rutinaria una vez diagnosticado el síndrome.

68 Se plantea el interés de poder seguir a los pacientes, para verificar la eficacia delprocedimiento quirúrgico a lo largo del tiempo, que permitirá reafirmar la validez deesta investigación.

69LITERATURA CITADAAñez (2008). Comprensión del medio mediano a nivel de la muñeca. UniversidadCatólica Andrés Bello. Centro de Salud Santa Inés.Atroshi (2000). Severe Carpal tunnel syndrome potential y needing surgical treatmentin a general populationBarkerl HR, Miller, LS, Deardorff WW, Portenier R. (1995). Presentation andresponse of patients with upper extremity repetitive use syndrome to a multidisciplinaryrehabilitation program: a retrospective review of 24 cases. Journal of Hand Therapy.Bavaresco, A. (2006). Las Técnicas de Investigación. USA. Foreman CompaniCampbell y Stanley (2000). Revista mexicana de Investigación. México. UniversidadAutónoma de MéxicoCelberman y Colaboradores (1989). La mano dolorosa. En Fisioterapia de la mano.Morán C.A., ed. Barcelona.Chaice F., Bellemere P., Friol JP, Gaisne E., Poirier P., Menadi A. (2006).Interruption professionnelle et chirugie des síndrome du canal carpien. Resultats d’uneserie prospective de 233 patients.Código de Deontología Médica (2003). Federación Médica Venezolana. Caracas 20de Marzo.D´Arcy (2000). Síndrome del túnel carpiano con estudio electrodiagnóstico normal. RevOrtop TraumFalkiner S., Myers S. (2007). When exactly can carpal tunnel syndrome be consideredwork-related.Ferrer (2000). Túnel del Carpo Nuevo Enfoque en su Tratamiento Quirúrgico. HospitalCentral de Venezuela Maracaibo Estado Zulia.Ferrer (2010). Epineurotomía y TenosinovectomiaFerry, S., Pritarchd T., Keenan J., Croft P., Silman, J. (2003). Estimating theprevalence of delayed median nerve conduction in the general population.Gerritsen, A., Uitdehaag BM, van Geldere D., Scholten RJ, De Vet HC, Bouter LM.(2002). Systematic review of randomized clinical trials of surgical treatment for carpaltunnel syndrome.Gómez A. y Serrano (2007). Síndrome del Túnel del Carpo. Frecuencia en losOperadores de Terminales de Computadora. Tesis de grado. Facultad de Medicina.Universidad Central de Venezuela. Caracas.Gotteris (1998). Síndrome doloroso de la mano. 2ª Edición Editorial El Manual.Moderno México. DF.

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