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Formulario de Información Anual
Para registrarse para cualquier programa de NEDSRA, un formulario de información anual debe ser
actualizado y archivado con NEDSRA. Una vez que el formulario actualizado este en archivo, usted
puede enviar por fax o llamar por teléfono su registro para los programas. Regrese este formulario a:
NEDSRA, 1770 W. Centennial Place, Addison, IL 60101. Atención: Secretaria de registro.
Información del participante (Escriba en letra de molde)
Nombre, Segundo Nombre & Apellido________________________________ Apodo_____________________
Dirección____________________________Ciudad________________ Estado_______ Código postal_______
Teléfono________________________Correo Electrónico____________________________________________
Fecha de Nacimiento____/____/____ Género___Estatura____Peso___Color de Pelo_____Color de ojos_______
Raza*___________Lenguaje usado en casa____________Talla de Camiseta______Talla de Zapato___________
*Con propósito de identificación únicamente
Incapacidad Primaria__________________Incapacidad Secundaria___________________________________
Medicamentos actuales/dosis/frecuencia__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Alergias___________________________________________Restricciones dieté cas_______________________
¿Es el ipante sujeto a ataques?_________Tipo y Frecuencia__________Fecha del mo ataque__/__/__
¿Qué acción toma usted en caso de un ataque?____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Si el e Síndrome de Down, él/ella ha sido examinado para inestabilidad Atlanto-Axial? Si No
Si sí, ¿fueron los resultados positivos?_____ Si así, por favor incluya una copia del examen médico.
Escuela/Lugar de empleo________________________ Maestro/Supervisor___________________________
Hogar de Grupo/Centro Residencial______________________Gerente/Asistente Social____________________
______________________________________________________________________________________________
Información de Emergencia (Padre o Guardián)
Nombre, Segundo Nombre & Apellido________________________________Parentesco____________________
Dirección, Cuidad y Código postal_______________________________________________________________
# Teléfono: Casa_____________ Trabajo_____________ Celular__________ Correo Electrónico__________
(Por favor indique cual número de teléfono prefiere que llamemos primero).
Contacto de Emergencia Secundario_______________________________ Parentesco_____________________________
# Teléfono: Casa___________________ Trabajo_______________ Celular______________________________
(Por favor indique cual número de teléfono prefiere que llamemos primero).
Nombre del Medico_____________________Teléfono del Medico___________ n de Hospital__________________
Habilidades de la Vida Diaria
Comer: Come de manera independiente Necesita ser monitorizado Necesita asistencia Explique_____________
Baño: Va al baño independientemente Necesita ser monitorizado Necesita asistencia
Explique___________________
Se viste independientemente Necesita alguna asistencia No se viste independientemente
Movilidad: Camina independiente Usa silla de ruedas Usa silla de ruedas motorizada iza otro de
ayuda para la movilidad
Explique:_____________________________________________________________________________________________
Comunicación: Verbal/Habla claro Verbal/es l de entender Tiene cultad para expresar sus necesidades
Gestos/Apunta a el lenguaje de signos iza audífonos iza una tabla de comunicación/calendario/fotos
Explique_____________________________________________________________
Natación: Nada independientemente Nada un poco No puede nadar Miedo extremo al agua
______________________________________________________________________________________________________
Interacción/Habilidades de Socialización
Interacción social: Inicia interacción social por su cuenta Se socializa verbalmente pronto
Evita interacción social
Explique_________________________________________________________________________________
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