Tubulopatías - sepeap

yores). También, se debe disminuir la calciuria
a menos de 4 ó 5 mg/kg/día y eventualmente
mantener la potasemia en, por
lo menos, 3,5 mmol/L. Estos tres objetivos
pueden lograrse ajustando convenientemente
la administración de bicarbonato
de sodio y de potasio. Al principio, pueden
necesitarse dosis de 5 a 10 mEq/kg/día
en los lactantes, que podrán posteriormente
disminuirse a 2 ó 3 mEq/kg/día. Estas
dosis deben repartirse regularmente
durante 24 horas.
Otras acidosis tubulares distales con
hipopotasemia
Existen numerosas afecciones cuyo
mecanismo es similar al de la acidosis de
Butler y Albright, que pueden acompañarse
de acidosis tubular distal. Algunas
de las alteraciones distales pueden asociarse
a alteraciones proximales dando
lugar a cuadros complejos. En este grupo
se puede mencionar la osteoporosis,
las citopatías mitocondriales, las nefropatías
tóxicas a la anfotericina B y diversas
nefropatías intersticiales autoinmunes
con o sin hiperglobulinemia.
Acidosis tubulares distales con
hiperpotasemia (tipo 4)
En esta forma de acidosis tubular
distal con hiperpotasemia, se pierde la
capacidad de acidificación urinaria por
hipoaldosteronismo, por resistencia tubular
a la acción de la aldosterona, o por
anomalías complejas de las funciones
distales.
Este tipo de acidosis tubular distal
acompañado de hiperpotasemia habitualmente
se observa en pacientes adultos.
En estas afecciones se pierde la capacidad
de acidificación urinaria, bien por
estados de hipoaldosteronismo o de resistencia
tubular a la acción de la aldosterona
que cursan con un déficit en la producción
de amonio, o bien se producen
anomalías complejas del conjunto de las
funciones distales con insuficiencia de reabsorción
de sodio y alteración del voltaje
entre la luz tubular y el lado basal de
las células.
En los casos en que la amoniuria es
insuficiente durante la acidosis, el pH de
la orina puede eventualmente disminuir
hasta los límites normales. La hiperpota-
semia, cuyo mecanismo es variable, tiene
una función de inhibidor de la amoniogénesis.
En estos casos, se pueden
encontrar todo tipo de deficiencias de mineralocorticoides
y mucho más raramente,
en los niños, un síndrome de hiporreninismo
con hipoaldosteronismo, que se
ha descrito principalmente en casos de
nefropatías tubulointersticiales. En esta
categoría, también se incluyen las alteraciones
que causan ciertos tratamientos,
como la ciclosporina o los antiinflamatorios
no esteroideos.
El defecto del voltaje se observa en
las nefropatías obstructivas, en caso de
tratamiento con amiloride, así como en una
alteración particular llamada cortocircuito
del cloro, en la que la acidosis resulta
de un aumento primario de la reabsorción
del cloro.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1
La presencia de vómitos y síntomas
clínicos y electrolíticos de deshidratación,
retraso de crecimiento, pérdida salina
renal, hiponatremia, hipercaliemia y
acidosis metabólica evocan una insuficiencia
de mineralocorticoides.
El pseudohipoaldosteronismo es un
síndrome muy raro que habitualmente se
manifiesta desde los primeros días o semanas
de vida y que, en principio, afecta
únicamente a los varones, caracterizado
por deshidratación, retraso de crecimiento,
pérdida salina renal, hiponatremia,
hipercaliemia y acidosis metabólica.
Los síntomas clínicos y electrolíticos
evocan una insuficiencia de mineralocorticoides
acompañada de vómitos. La
disminución sódica y/o la hiperpotasemia
pueden ser letales si no se administra
un tratamiento apropiado. El diagnóstico
de seudohipoaldosteronismo se
basa en el hallazgo de una pérdida urinaria
de sodio asociada a cifras elevadas
de renina y aldosterona o de sus derivados
metabólicos en la orina de niños
cuyos riñones son morfológicamente normales
y que no presentan otros síntomas
renales.
Existe una forma clínica dominante de
expresión renal, causada por alteraciones
del receptor de mineralocorticoides a nivel
tubular y otra forma recesiva, más grave,
con aparente resistencia a la acción
de los mineralocorticoides en riñón, colon,
glándulas sudoríparas y salivales, que
se debe a distintas alteraciones del canal
epitelial de sodio.
El tratamiento comprende la administración
de dosis elevadas de sodio (dosis
de 10 a 20 mEq/kg/día y a veces más) y,
en caso de hiperpotasemia, de una resina
de intercambio iónico. La vigilancia de
los niveles de aldosterona plasmática puede
ayudar a guiar este tratamiento. Esta
alteración es severa al principio de la vida
pero se atenúa con el tiempo; no obstante,
se trata de una afección persistente.
Defectos en la absorción de agua.
Diabetes insípida nefrogénica familiar
La falta de capacidad para resorber
agua condiciona una poliuria y polidipsia,
con volúmenes urinarios diarios próximos
a los 12 litros y osmolaridad y densidad
urinarias bajas.
Esta entidad, transmitida en la mayoría
de las familias por herencia recesiva
ligada al sexo, se caracteriza por una
incapacidad de concentrar la orina, a pesar
de la existencia de niveles circulantes
elevados de hormona antidiurética (o vasopresina)
o de la administración de dosis
elevadas de esta hormona. La falta de
respuesta a la hormona antidiurética es la
clave para diferenciarla de la diabetes insípida
hipofisiaria. Además del estado refractario
congénito hacia la hormona antidiurética,
la uropatía obstructiva, el litio,
el metoxiflurano y la demeclociclina pueden
también volver refractario al túbulo.
Puede estar presente la alteración de la
resorción del agua con los enfermos de
anemia drepanocítica, enfermedad quística
medular, hipopotasemia e hipercalcemia.
Desde el punto de vista patogénico,
está bien establecido que el defecto primario
se sitúa a nivel de los receptores renales
V2, que son los que median la acción
de la hormona antidiurética. El gen
codificador de esta proteína se sitúa en
Xq28 y en él se han podido identificar más
de 60 defectos moleculares distintos. Las
diferentes alteraciones moleculares parecen
originar al menos tres fenotipos distintos,
que afectan la capacidad de ligamiento,
el transporte intracelular y la bio- 373