Tubulopatías - sepeap

More documents

Recommendations

Info

370 La prescripción de indometacina en dosis de 3 mg/kg/día en dos tomas limita, en la mayoría de los casos, la poliuria y las pérdidas urinarias de sodio y potasio. Esta prescripción facilita el control del equilibrio hidroelectrolítico y puede tener un efecto beneficioso sobre el crecimiento. En algunos casos, se ha empleado hormona de crecimiento recombinante para tratar el retraso del crecimiento con buenos resultados. En los casos que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, la diálisis y el trasplante renal representan una posibilidad bastante exitosa de supervivencia. El riñón trasplantado no enferma, porque se trata de una alteración del metabolismo intracelular y la viabilidad del injerto habitualmente es mejor que en otras enfermedades renales. Otros tipos de cistinosis La cistinosis juvenil, cuyos primeros síntomas aparecen más tardíamente (entre los 10 y 20 años de edad), se manifiesta a través de signos tubulares menos severos y proteinuria que puede ser importante, lo cual puede hacer evocar erróneamente una nefropatía glomerular. Más tarde, la enfermedad evoluciona hacia la insuficiencia renal. En cambio, la cistinosis del adulto es totalmente latente desde el punto de vista clínico y se descubre fortuitamente al hacer un examen de la córnea, en la que se observan cristales de cistina. En cada uno de los tres tipos de cistinosis, se observan cifras diferentes de cistina intraleucocítica. Al parecer, se trata de enfermedades diferentes, pero esta hipótesis no ha sido confirmada por los estudios in vitro; en efecto, el defecto metabólico de la cistinosis infantil no se corrige al fusionar células infantiles con células juveniles o del adulto. Nefrolitiasis hipercalciúrica ligada al cromosoma X Esta entidad clínica debida a defectos en canales de cloro condiciona una disfunción tubular proximal manifestada como proteinuria de bajo peso molecular, sin acidosis metabólica, hipercalciuria y litiasis o nefrocalcinosis. Este cuadro incluye cuatro entidades clínicas que tienen en común la presen- cia de mutaciones en una región localizada en el cromosoma X en la que se localiza el gen ClC-5, un miembro de la familia ClC de canales de cloro dependientes de voltaje. La herencia es recesiva ligada al cromosoma X, por lo que se observa únicamente en varones. Defectos de este canal podrían limitar la capacidad de acidificación endosomal, originando una reabsorción anormal de proteínas. Además, podrían causar una reabsorción anormal de otros solutos si se alterase el reciclaje de las proteínas de la membrana. Los pacientes presentan anomalías de la función tubular proximal (especialmente, proteinuria de bajo peso molecular, pero sin acidosis metabólica), hipercalciuria y litiasis o nefrocalcinosis. Las cuatro entidades clínicas que tienen en común mutaciones en el gen ClCN5 son: la nefrolitiasis con insuficiencia renal de herencia recesiva ligada al X (EE.UU.); la enfermedad de Dent (Inglaterra); el raquitismo hipofosfatémico de herencia recesiva ligada al X (Italia); y la proteinuria de bajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis (Japón). TUBULOPATÍAS LOCALIZADAS EN EL ASA DE HENLE En el asa de Henle, se reabsorbe un 25% del ClNa filtrado, cantidades importantes de bicarbonato, calcio y magnesio, así como la secreción de potasio. En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de concentración urinaria por reabsorción del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua. Síndrome de Bartter El síndrome de Bartter es una tubulopatía heredada con carácter autosómico recesivo, caracterizada por una alcalosis metabólica, hipoclorémica e hipokaliémica, debida a una pérdida salina que condiciona una reducción de volumen, que secundariamente estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona. Puede manifestarse en diferentes etapas de la edad pediátrica. Es una tubulopatía heredada con carácter autosómico recesivo, caracterizada por una alcalosis metabólica, hipokaliemia, hiperaldosteronismo, presión arterial normal o ligeramente disminuida, hiperprostaglandinismo e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. La patogenia de este síndrome se conoce a partir de la identificación de tres defectos genéticos que afectan la reabsorción de ClNa y la excreción de potasio a nivel de la porción gruesa del asa ascendente de Henle. Como consecuencia, se produce una pérdida salina distal con reducción de volumen e hipercalciuria que, secundariamente, estimulan el eje renina-angiotensina-aldosterona, cuya hiperactividad es responsable del resto de las características del síndrome. En el síndrome de Bartter neonatal se han identificado mutaciones en el gen BSC, situado en el cromosoma 15, que codifica para el cotransportador luminal Na-K- 2Cl sensible a bumetanida (Bartter neonatal tipo I) y en la región 11q24-25, que codifica la síntesis del canal renal de potasio ROMK (recicla el potasio desde el interior de la célula hacia la luz tubular) que es necesario para mantener el funcionamiento del cotransportador antes mencionado (Bartter neonatal tipo II). Existe otro tipo de síndrome de Bartter neonatal que se asocia a sordera nerviosa y que depende de mutaciones de un gen, aún desconocido, situado en 1p31. En el síndrome de Bartter “clásico” (tipo III) se han identificado mutaciones en el gen ClC-kb situado en 1p36 codificador de un canal renal de cloro. Desde el punto de vista clínico y de acuerdo a la edad de inicio de la enfermedad, se pueden distinguir por lo menos dos grupos de enfermos. En el primero, ésta aparece durante la infancia, y en el segundo, durante la edad adulta. En los niños, los primeros síntomas sobrevienen precozmente, por lo general en el transcurso del primer año de vida, y consisten en alteraciones digestivas, anorexia, poliuria, polidipsia y, sobre, todo retraso del crecimiento. Pueden existir accesos de parálisis hipopotasémica, así como crisis de tetania. A veces, existe una facies particular, con frente abombada y cara triangular. Con frecuencia se observa necesidad de ingerir sal en exceso. Cabe señalar que, en algunos casos, la afección es latente y que la hipopotasemia se descubre con motivo de un examen sis-
temático. Las formas prenatales debutan a partir de la semana 22-24 de gestación, y terminan en un nacimiento prematuro, observándose poliuria importante con pérdida de sodio y potasio, alcalosis metabólica, hipercalciuria y alteraciones graves del crecimiento. En el adulto, la enfermedad se manifiesta a través de astenia o signos musculares de origen hipopotasémico; no obstante se puede tratar de una enfermedad latente, que se descubre al hacer exámenes fortuitos. El diagnóstico se evoca al detectarse hipopotasemia (por lo general entre 1 y 2 mEq/L), mientras que la excreción urinaria de potasio puede llegar a 2 ó 3 mEq/kg/día o aún más. En todos los casos, existe alcalosis metabólica. Por lo general, existe disminución del sodio sanguíneo (alrededor de 130 mEq/L). Frecuentemente, se observa hiperuricemia e hipomagnesemia con pérdida urinaria de magnesio en muchos casos. Asimismo, se han señalado casos que cursan con hipercalciuria, pudiendo provocar nefrocalcinosis, y casos en los que existe hipocalciuria. Se pueden observar otros síntomas tubulares: alteración de la concentración, proteinuria tubular, limitación de la excreción o reabsorción tubular máxima del ácido paraaminohipúrico y limitación de las cifras de reabsorción de fosfatos. Estos síntomas dependen en parte de la hipopotasemia crónica, pero el tratamiento de la hipomagnesemia puede ayudar a corregir la disminución de potasio. De forma característica, en este síndrome existe una excreción urinaria elevada de prostaglandinas E2 y F1α, que se normalizan tras la administración de un inhibidor de sintetasas. También, se sabe que existe un aumento de la calicreína y de la bradiquinina, probablemente como respuesta antagónica a los efectos vasopresores de la angiotensina II. En la biopsia renal, se observa hipertrofia e hiperplasia de las estructuras yuxtaglomerulares, que son anormalmente visibles en la mayoría de los glomérulos. También, se observa con frecuencia la existencia de numerosos glomérulos pequeños, muy densos y de aspecto inmaduro, principalmente a nivel de la cápsula. La evolución a largo plazo depende probablemente de la calidad del tratamiento. Ciertos casos, que presentan todos los síntomas de la enfermedad desde el principio, evolucionan progresivamente hacia la insuficiencia renal terminal; en estos casos, aparece una hiperpotasemia que debe vigilarse rigurosamente, ya que estos pacientes reciben un suplemento de potasio. La enfermedad no recidiva después de un trasplante renal. El tratamiento consiste en la administración permanente de un suplemento de potasio en forma de ClK, que puede llegar a ser de 10 ó 20 mEq/kg/día para normalizar la potasemia y corregir la depleción de potasio. Esto es difícil de realizar en la mayoría de los casos o sólo se logra de manera transitoria. A veces, el equilibrio puede mejorar añadiendo espironolactona o amiloride. Desde el punto de vista terapéutico, el adelanto mayor ha sido la prescripción de inhibidores de las PG-sintetasas. En la mayoría de los niños que sufren de un retraso del desarrollo pondo estatural, la administración de indometacina en dosis de 2 a 3 mg/kg/día tiene un efecto positivo espectacular sobre el crecimiento, observándose además mejoría de los signos paraclínicos, pero la potasemia no se normaliza por completo en todos los casos. Se ha propuesto la administración de inhibidores de la enzima de conversión asociados con un diurético que no provoque pérdida de potasio. Síndrome de Gitelman El síndrome de Gitelman es una variante del síndrome de Bartter con hipomagnesemia e hipocalciuria que se manifiesta más tardíamente como retraso de crecimiento y crisis de tetania. El síndrome de Gitelman o de hipokaliemia-hipomagnesemia familiar es una variante del síndrome de Bartter, que comprende además de una alcalosis hipopotasémica de aparición, en general, más tardía, crisis de tetania; el retraso de la curva estatural se manifiesta después de los 5 ó 6 años de edad. Desde el punto de vista paraclínico, los elementos diferenciales son la hipocalciuria (relación molar calcio/creatinina < 0,20) y la hipomagnesemia (< 0,75 mmol/L). Se trata de una tubulopatía autosómica recesiva, con pérdida salina distal que es producida por mutaciones del gen que codifica la síntesis del cotransportador NaCl del túbulo contorneado distal, sensible a tiacidas. Cursa con datos clínicos similares pero de menor intensidad a los del síndrome de Bartter; caracterizándose por la mayor frecuencia de hipomagnesemia, incluso sintomática, e hipocalciuria. Los mecanismos de concentración y dilución se alteran poco. El tratamiento consiste en la administración de suplementos orales de magnesio y de potasio, reservando la indometacina o los diuréticos ahorradores de potasio a los casos más refractarios. Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis La hipomagnesemia familiar persistente por pérdida renal de magnesio, no se corrige con la administración de este ión y condiciona una nefrocalcinosis progresiva con deterioro de la función renal. Es una enfermedad autosómica recesiva en la que los pacientes afectos muestran una hipomagnesemia persistente por pérdida renal de magnesio, que no se corrige con la administración de este ión. Junto a ello, existe una hipercalciuria que no responde a la administración de diuréticos tiazídicos. Se observa una nefrocalcinosis progresiva y, en paralelo, un deterioro de la función renal, que lleva a la mayoría de los pacientes a una situación de insuficiencia renal terminal. El cuadro clínico se acompaña de anomalías oculares (nistagmus, miopía grave, corioretinitis) y electroencefalográficas. Estudios recientes de biología molecular han establecido que esta enfermedad está causada por mutaciones en un segmento del cromosoma 3 que codifica una proteína de acusada similitud con la familia de las claudinas, la paracelulina-1 (PCLN). Esta proteína regula la reabsorción paracelular de calcio y magnesio, probablemente formando un poro o canal paracelular que permite el paso de estos cationes movidos por gradientes electroquímicos. Las mutaciones en el gen PCLN conducirían a una imposibilidad para la reabsorción tubular adecuada de magnesio. 371
Page 1 and 2: Tubulopatías INTRODUCCIÓN Resumen
Page 3 and 4: ias a mecanismos tóxicos o surgen
Page 5 and 6: de aminoácidos dibásicos. Desde e
Page 7: existen pocas características prop
Page 11 and 12: yores). También, se debe disminuir
Page 13 and 14: le equilibrio del medio interno que
Page 15 and 16: Negativo (Cl - > Na + + K + ) • P

Tubulopatías - sepeap

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?