Tubulopatías - sepeap

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ción urinaria persistente de glucosa en
presencia de cifras normales de glucemia
y, por tanto, cantidades normales de glucosa
filtrada. El único signo que manifiesta
es bioquímico, que a veces se observa
únicamente después de las comidas, sin
ningún otro síntoma tubular.
Es una enfermedad benigna, relativamente
frecuente (incidencia 1/500 nacimientos),
debida a un defecto específico
en el túbulo proximal, asociada a diferentes
patrones hereditarios. Se describen
dos tipos de glucosuria renal: el
tipo A, que se caracteriza por una disminución
de la reabsorción de glucosa, y el
tipo B, en el que la reabsorción de glucosa
se altera poco. De hecho, parece
existir una continuidad entre ambos tipos
que, por otro lado, pueden observarse en
una misma familia. Se ignora aún cuáles
son los genes y las proteínas que intervienen
en esta alteración. Un gen candidato
posible de esta alteración es el cotransportador
SGLT-2, localizado en
16p11.2-p12, que transporta una molécula
de sodio y una molécula de glucosa
en el lado epitelial de la célula tubular
proximal.
La glucosuria renal no se acompaña
de un mayor riesgo de presentar diabetes
mellitus y no requiere tratamiento, siendo,
por tanto, una anomalía cuya gravedad
se limita a un diagnóstico erróneo de
diabetes sacarina y, por ende, a tratamientos
intempestivos. Antes de confirmar
el diagnóstico de glucosuria renal,
debe tenerse en cuenta que la orina contiene
65 mg/L de glucosa como promedio
y que esta cantidad es mucho mayor en
los prematuros, en quienes se pueden observar
concentraciones de hasta 1,50 g/L.
Defectos en la reabsorción de
aminoácidos. Aminoaciduria
La excreción anormal de aminoácidos
puede aparecer como un defecto
aislado de la función de reabsorción del
túbulo proximal, siendo la cistinuria la
entidad más frecuente, causante de hasta
un 8% de las litiasis renales.
La excreción anormal de aminoácidos
puede aparecer como un defecto aislado
de la función de reabsorción del túbulo
proximal. Este mecanismo es similar
al de la glucosa, es decir, que implica
un sistema de transporte específico para
cada uno de los grupos de aminoácidos
(básicos, neutros o ácidos). En el niño
normal, la aminoaciduria es muy baja,
apareciendo ocasionalmente mínimas
cantidades de glicina y de histidina. Además
de los defectos de reabsorción tubular,
la hiperaminoaciduria puede tener
un origen prerrenal, en caso de enfermedad
del metabolismo de aminoácidos
específicos.
De los numerosos trastornos tubulares
manifestados como una aminoaciduria,
el más significativo es la cistinuria, que
se debe a un fallo de la reabsorción de
los aminoácidos dibásicos.
Cistinuria
Constituye el tipo más frecuente de
anomalía del transporte específico de los
aminoácidos, con una incidencia estimada
de 1/7.000 a 1/15.000 nacimientos.
Este trastorno hereditario tiene en general
un carácter autosómico recesivo, y afecta
al transporte tubular renal e intestinal
de los aminoácidos dibásicos.
La cistinuria se caracteriza por una
excreción urinaria excesiva de cistina, lisina,
arginina y ornitina. El mecanismo
patogénico de esta entidad es un defecto
en el transporte transepitelial de los
aminoácidos, tanto en el túbulo proximal
como en el intestino delgado, existiendo
diferentes fenotipos de acuerdo al grado
de aminoaciduria. El tipo I, que es la más
frecuente, deriva de mutaciones en el gen
que codifica para un transportador de
aminoácidos básicos de gran afinidad
(rBAT) localizado en el cromosoma 2p, y
se manifiesta únicamente en los homocigotos.
En las cistinurias de tipo II y III,
asociadas a mutaciones en un gen situado
en 19q13.1 que parece codificar
una subunidad específica del transportador
rBAT, los individuos heterocigotos
muestran diferentes grados de hiperexcreción
de cistina y de aminoácidos dibásicos
en la orina.
La cistina se distingue por su muy baja
solubilidad en los límites normales del
pH urinario, de 4,5 a 7,0; lo cual, condiciona
la formación de cálculos renales,
cuya característica fundamental es la de
ser poco radiopacos, salvo que contengan
sales cálcicas. La litiasis suele manifestarse
clínicamente en casi todos los ho-
mocigotos; mientras que, en los heterocigotos
cistinúricos, su severidad depende
de la cantidad de cistina excretada. Se
estima que, aproximadamente, entre el
1 y 8% de todas las urolitiasis resultan de
una cistinuria, siendo esta frecuencia mayor
en los niños.
La base del diagnóstico de esta tubulopatía
es la comprobación de una cistinuria
excesiva mediante la reacción del
nitroprusiato en orina (test de Brand) o mediante
una cromatografía de los aminoácidos
urinarios, demostrándose la presencia
excesiva de aminoácidos básicos.
En el caso de litiasis, el análisis de los cálculos
demuestra la presencia de cristales
de cistina, cristales planos y hexagonales,
conteniendo en muchos casos sales
de calcio, sobre todo si existe sobreinfección
bacteriana.
En los individuos con cistinuria, debe
prescribirse un tratamiento preventivo de
la litiasis renal, que consiste en mantener
un volumen urinario elevado y una orina
alcalina. El pH urinario debe mantenerse
por encima de 7,5 mediante la administración
de bicarbonato de sodio y citrato
de sodio más acetazolamida a la hora
de acostarse, con objeto de asegurar
una orina alcalina durante la noche. En
casos refractarios, puede ser necesario
emplear una dieta baja en metionina (precursor
de la cistina) y, si fuera preciso, se
administraría D-penicilamina, que forma
un complejo soluble con la cistina. A largo
plazo, este fármaco puede condicionar
complicaciones diversas (manifestaciones
alérgicas, glomerulonefritis extramembranosa,
etc.), por lo que su administración
se limita a las formas más graves.
También, se han empleado contra
esta enfermedad dos derivados azufrados
que parecen causar menos efectos
secundarios que la D-penicilamina: la
N-acetil D-penicilamina y la alfa mercaptopropionil
glicina.
Aminoaciduria dibásica con intolerancia
a la lisina y a las proteínas
Esta rara afección, que resultaría de
una deficiencia del transportador de los
aminoácidos dibásicos: arginina, ornitina
y lisina, se caracteriza por una excreción
urinaria excesiva de estos aminoácidos,
fundamentalmente lisina, sin aumento de
la cistinuria y pobre absorción intestinal