Tubulopatías - sepeap

temático. Las formas prenatales debutan
a partir de la semana 22-24 de gestación,
y terminan en un nacimiento prematuro,
observándose poliuria importante con
pérdida de sodio y potasio, alcalosis metabólica,
hipercalciuria y alteraciones graves
del crecimiento. En el adulto, la enfermedad
se manifiesta a través de astenia
o signos musculares de origen hipopotasémico;
no obstante se puede tratar
de una enfermedad latente, que se descubre
al hacer exámenes fortuitos.
El diagnóstico se evoca al detectarse
hipopotasemia (por lo general entre 1
y 2 mEq/L), mientras que la excreción urinaria
de potasio puede llegar a 2 ó 3
mEq/kg/día o aún más. En todos los casos,
existe alcalosis metabólica. Por lo general,
existe disminución del sodio sanguíneo
(alrededor de 130 mEq/L). Frecuentemente,
se observa hiperuricemia
e hipomagnesemia con pérdida urinaria
de magnesio en muchos casos. Asimismo,
se han señalado casos que cursan con hipercalciuria,
pudiendo provocar nefrocalcinosis,
y casos en los que existe hipocalciuria.
Se pueden observar otros síntomas
tubulares: alteración de la concentración,
proteinuria tubular, limitación de la
excreción o reabsorción tubular máxima
del ácido paraaminohipúrico y limitación
de las cifras de reabsorción de fosfatos.
Estos síntomas dependen en parte de la
hipopotasemia crónica, pero el tratamiento
de la hipomagnesemia puede ayudar a
corregir la disminución de potasio.
De forma característica, en este síndrome
existe una excreción urinaria elevada
de prostaglandinas E2 y F1α, que
se normalizan tras la administración de un
inhibidor de sintetasas. También, se sabe
que existe un aumento de la calicreína y
de la bradiquinina, probablemente como
respuesta antagónica a los efectos vasopresores
de la angiotensina II.
En la biopsia renal, se observa hipertrofia
e hiperplasia de las estructuras yuxtaglomerulares,
que son anormalmente visibles
en la mayoría de los glomérulos.
También, se observa con frecuencia la
existencia de numerosos glomérulos pequeños,
muy densos y de aspecto inmaduro,
principalmente a nivel de la cápsula.
La evolución a largo plazo depende
probablemente de la calidad del tratamiento.
Ciertos casos, que presentan to-
dos los síntomas de la enfermedad desde
el principio, evolucionan progresivamente
hacia la insuficiencia renal terminal;
en estos casos, aparece una hiperpotasemia
que debe vigilarse rigurosamente,
ya que estos pacientes reciben un
suplemento de potasio. La enfermedad
no recidiva después de un trasplante renal.
El tratamiento consiste en la administración
permanente de un suplemento de
potasio en forma de ClK, que puede llegar
a ser de 10 ó 20 mEq/kg/día para normalizar
la potasemia y corregir la depleción
de potasio. Esto es difícil de realizar
en la mayoría de los casos o sólo se
logra de manera transitoria. A veces, el
equilibrio puede mejorar añadiendo espironolactona
o amiloride.
Desde el punto de vista terapéutico,
el adelanto mayor ha sido la prescripción
de inhibidores de las PG-sintetasas. En la
mayoría de los niños que sufren de un retraso
del desarrollo pondo estatural, la administración
de indometacina en dosis de
2 a 3 mg/kg/día tiene un efecto positivo
espectacular sobre el crecimiento, observándose
además mejoría de los signos
paraclínicos, pero la potasemia no se normaliza
por completo en todos los casos.
Se ha propuesto la administración de inhibidores
de la enzima de conversión asociados
con un diurético que no provoque
pérdida de potasio.
Síndrome de Gitelman
El síndrome de Gitelman es una variante
del síndrome de Bartter con hipomagnesemia
e hipocalciuria que se manifiesta
más tardíamente como retraso
de crecimiento y crisis de tetania.
El síndrome de Gitelman o de hipokaliemia-hipomagnesemia
familiar es una
variante del síndrome de Bartter, que comprende
además de una alcalosis hipopotasémica
de aparición, en general, más
tardía, crisis de tetania; el retraso de la
curva estatural se manifiesta después de
los 5 ó 6 años de edad. Desde el punto
de vista paraclínico, los elementos diferenciales
son la hipocalciuria (relación molar
calcio/creatinina < 0,20) y la hipomagnesemia
(< 0,75 mmol/L).
Se trata de una tubulopatía autosómica
recesiva, con pérdida salina distal que
es producida por mutaciones del gen que
codifica la síntesis del cotransportador
NaCl del túbulo contorneado distal, sensible
a tiacidas. Cursa con datos clínicos
similares pero de menor intensidad a
los del síndrome de Bartter; caracterizándose
por la mayor frecuencia de hipomagnesemia,
incluso sintomática, e hipocalciuria.
Los mecanismos de concentración
y dilución se alteran poco. El tratamiento
consiste en la administración de
suplementos orales de magnesio y de potasio,
reservando la indometacina o los
diuréticos ahorradores de potasio a los
casos más refractarios.
Hipomagnesemia familiar con
hipercalciuria y nefrocalcinosis
La hipomagnesemia familiar persistente
por pérdida renal de magnesio, no
se corrige con la administración de este
ión y condiciona una nefrocalcinosis
progresiva con deterioro de la función
renal.
Es una enfermedad autosómica recesiva
en la que los pacientes afectos
muestran una hipomagnesemia persistente
por pérdida renal de magnesio, que
no se corrige con la administración de este
ión. Junto a ello, existe una hipercalciuria
que no responde a la administración
de diuréticos tiazídicos. Se observa
una nefrocalcinosis progresiva y, en
paralelo, un deterioro de la función renal,
que lleva a la mayoría de los pacientes a
una situación de insuficiencia renal terminal.
El cuadro clínico se acompaña de
anomalías oculares (nistagmus, miopía
grave, corioretinitis) y electroencefalográficas.
Estudios recientes de biología molecular
han establecido que esta enfermedad
está causada por mutaciones en un
segmento del cromosoma 3 que codifica
una proteína de acusada similitud con
la familia de las claudinas, la paracelulina-1
(PCLN). Esta proteína regula la reabsorción
paracelular de calcio y magnesio,
probablemente formando un poro
o canal paracelular que permite el paso
de estos cationes movidos por gradientes
electroquímicos. Las mutaciones en el
gen PCLN conducirían a una imposibilidad
para la reabsorción tubular adecuada
de magnesio. 371