Tubulopatías - sepeap

ias a mecanismos tóxicos o surgen en el
curso de diferentes enfermedades generales
(p. ej.: malnutrición o deficiencia
de vitamina D); malformaciones congénitas
de las vías urinarias (p. ej.: uropatías
obstructivas o enfermedades quísticas
renales); o en el contexto enfermedades
renales adquiridas (p. ej.: nefritis
intersticial crónica o lupus eritematoso
diseminado), manifestándose en pacientes
de cualquier grupo de edad. En el caso
de las tubulopatías primarias o congénitas,
los primeros síntomas son generalmente
precoces y su diagnóstico concierne
esencialmente al pediatra (Tabla I).
La identificación de defectos moleculares
específicos en el grupo de tubulopatías
primarias ha permitido profundizar
en la fisiología tubular y en la patogénesis
de las diferentes tubulopatías, y previsiblemente
permitirá el diseño de futuras estrategias
terapéuticas específicas. En este
capítulo, revisamos las tubulopatías más
significativas en cada uno de los diferentes
segmentos tubulares, con especial referencia
a los defectos moleculares específicos
identificados hasta la fecha.
FISIOLOGÍA TUBULAR
El filtrado glomerular sufre importantes
transformaciones mediadas por
las células tubulares, que lo reducen en
cantidad hasta alcanzar la diuresis habitual.
El transporte renal de una substancia
podría resumirse en un proceso de filtración
glomerular seguido de una reabsorción
y/o secreción tubular. Básicamente, el
filtrado glomerular se diferencia del plasma
en que carece de proteínas de muy alto peso
molecular, o de las sustancias de bajo
peso molecular ligadas a las proteínas. Este
filtrado sufre importantes transformaciones
mediadas por las células tubulares, que
lo reducen en cantidad hasta alcanzar la
diuresis habitual. A medida que el filtrado
pasa por los túbulos, diversas sustancias
se reabsorben y se secretan de forma selectiva
hasta constituir la orina definitiva.
A nivel del túbulo proximal, se absorben
un 60-80% del agua y sodio filtrados,
así como prácticamente la totalidad de glucosa,
aminoácidos, proteínas de bajo peso
molecular, potasio, citratos y bicarbonato.
Alrededor del 90% del bicarbonato,
principal amortiguador del pH sanguíneo,
se reabsorbe indirectamente en el túbulo
proximal en el intercambio de sodio e hidrógeno.
También, se reabsorben en esta
porción del túbulo los ácidos orgánicos y
elevados porcentajes del fósforo filtrado.
A nivel del asa de Henle, se reabsorbe
aproximadamente un 25% del ClNa filtrado
y también tiene lugar la absorción
de bicarbonato, cantidades importantes
de calcio y magnesio, así como la secreción
de potasio. En la rama descendente
de Henle, se produce un proceso de
concentración urinaria por reabsorción del
15% del agua filtrada, mientras que el asa
ascendente es impermeable al agua.
El túbulo distal regula el equilibrio final
de agua y ácido básico, reabsorbiéndose
el 7% del agua filtrada, además de sodio y
cloro. En este segmento, se secreta característicamente
el potasio y los hidrogeniones.
Aunque la capacidad de reabsorción
de los segmentos distales es limitada, funcionalmente
es a este nivel donde tienen lugar
las modificaciones últimas en la calidad
y cantidad de la orina emitida. Las modificaciones
de la orina que acontecen en la
nefrona distal y túbulo colector dependen
del estado de hidratación del individuo, excretándose
orina diluida en situaciones
de hiperhidratación, y orina escasa y concentrada
en situaciones de deshidratación
por estímulo de la reabsorción de agua mediada
por la hormona antidiurética.
DEFECTOS EN EL TÚBULO PROXIMAL
En el túbulo proximal se absorben el
60-80% del agua y sodio filtrados, y prácticamente
la totalidad de: glucosa, aminoácidos,
proteínas de bajo peso molecular,
potasio, citratos, los ácidos orgánicos
y elevados porcentajes del fósforo
filtrado. El 90% del bicarbonato se reabsorbe
indirectamente en el intercambio
de sodio e hidrógeno.
Diabetes fosfática o raquitismo
hipofosfatémico ligado
al cromosoma X
La diabetes fosfática es una forma
de raquitismo hipofosfatémico debido a
una reducción de la reabsorción tubular
renal de fosfato con normocalcemia y niveles
normales de paratohormona.
• Antecedentes perinatales de riesgo:
prematuridad, polihidramnios, bajo
peso natal
• Cuadro general: astenia, malestar,
irritabilidad
• Avidez por el agua, deshidratación
• Poliuria-polidipsia
• Síntomas digestivos: anorexia,
vómitos, dificultad para la
alimentación
• Infección urinaria
• Tetania, raquitismo
• Anomalías oculares y/o hipoacusia
• Retraso ponderoestatural
• Alteraciones electrolíticas
• Alteraciones en el equilibrio
ácido-base
• Litiasis renal y/o nefrocalcinosis
Este cuadro clínico bien definido, se
caracteriza por retraso de crecimiento, deformidades
de las extremidades inferiores,
cráneo y cara, dentición retrasada y
lesiones radiológicas de raquitismo. Los
pacientes presentan hipofosfatemia, debida
a una reducción de la reabsorción
tubular renal de fosfato, normocalcemia
con hipocalciuria, niveles normales de PTH
y valores inadecuadamente “normales” o
reducidos de calcitriol. Esta enfermedad
se transmite a través de una herencia dominante
ligada al cromosoma X, aunque
pueden existir formas esporádicas. Recientemente,
se ha asociado esta enfermedad
con una mutación en el gen PHEX,
localizado en la región Xp22.1, que codifica
para una endopeptidasa, resultando
un defecto en la degradación de la hormona
polipeptídica fosfatonina, reguladora
del metabolismo fosfocálcico.
El tratamiento obliga a un aporte precoz
de fosfatos neutros por vía oral y calcitriol
durante las etapas de crecimiento,
vigilando la sobredosificación, que se manifestará
como: hipercalcemia, nefrocalcionosis
e hiperparatiroidismo secundario.
Glucosuria renal
La glucosuria renal es una entidad
no patológica de excreción urinaria persistente
de glucosa en presencia de cifras
normales de glucemia.
TABLA I.
Manifestaciones
clínicas de las
tubulopatías
primarias
La glucosuria renal o diabetes renal
de la glucosa se define como una excre- 365