Tubulopatías - sepeap

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374 TABLA II. Excrección urinaria de diferentes sustancias TABLA III. Índices urinarios de utilidad en la práctica clínica • Calciuria: mg/kg/24 horas = UCa mg/dl x dl orina en 24 horas/kg peso. Valores normales: 2,15 +/- 1,31 mg/kg/día (se considera hipercalciuria cuando supera 4 mg/kg/día) • Magnesiuria: mg/kg/24 horas = UMg mg/dl x dl orina en 24 horas/kg peso. Valores normales: 1,6 +/- 0,8 mg/kg/día • Glucosuria: habitualmente no se detecta en orina excepto si la glucemia es > 180 mg/dl • Proteinuria: mg/m 2 /hora = Uproteínas mg/dl x dl orina hora/m 2 SC (superficie corporal). Valores normales < 4 mg/m 2 /hora • Uácido úrico/UCr (mg/mg): normal 0,4-0,8 • UCa/UCr (mg/mg) normal < 0,2 (en lactantes hasta 0,4 y en prematuros hasta 0,8) • UMg/UCr (mg/mg) normal 0,08 +/- 0,04 • UPO4/UCr (mg/mg) normal hasta 1 • Uproteínas/UCr (mg/mg): normal hasta 0,3 (0,5 en lactantes). Un valor de 0,2 equivale a 4 mg/ m 2/hora y un valor > 2, a 40 mg/m 2/hora, rango nefrótico síntesis o degradación del receptor V2. Existen otras formas de diabetes insípida nefrogénica mucho menos frecuentes, que se heredan de forma autosómica recesiva o dominante y que dependen de mutaciones del gen codificador de la llamada acuoporina-2, localizado en la región 12q13. Estudios funcionales han demostrado que las proteínas codificadas por dicho gen defectuoso no pueden funcionar como canales acuosos, ya que son incapaces de incorporarse a la membrana celular. Los síntomas se relacionan con la falta de capacidad para reabsorber agua, lo que da como resultado poliuria y polidipsia. Los volúmenes urinarios diarios se aproximan a los 12 litros y la osmolaridad y la densidad son bajas. Frecuentemente, ocurre retraso mental, vejiga atónica e hidronefrosis. El tratamiento consiste primariamente en una adecuada ingestión de agua. La clorotiacida puede paliar la diabetes; su mecanismo de acción se desconoce, pero el medicamento puede actuar por aumento de la resorción isosmótica en el segmento proximal del túbulo, secundario a la contracción volémica. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE LA ENFERMEDAD TUBULAR RENAL La disfunción de los túbulos renales puede tener múltiples manifestaciones clínicas, que reflejan las muchas funciones reguladoras de los distintos segmentos de la nefrona. Una correcta interpretación de la anamnesis, exploración y analítica elemental debería ser suficiente para establecer una sospecha clínica de tubulopatía. La disfunción de los túbulos renales puede tener múltiples manifestaciones clínicas, que reflejan las muchas funciones reguladoras de los distintos segmentos de la nefrona. El diagnóstico preciso de una tubulopatía puede requerir exámenes complementarios de cierta complejidad (pruebas funcionales renales); sin embargo, una correcta interpretación de la anamnesis, exploración y analítica elemental debería ser suficiente para establecer una sospecha clínica. El volumen de orina (diuresis), el pH urinario en relación al sanguíneo y la composición de las sustancias contenidas en solución sufrirá modificaciones en sus respectivas concentraciones. Orientación diagnóstica En la evaluación de un paciente en quien se sospeche una tubulopatía, el esquema diagnóstico se basa en una adecuada anamnesis en la que se recojan posibles antecedentes familiares de enfermedad tubular y/o consanguinidad, y los antecedentes obstétricos y neonatales. Antes de sospechar una tubulopatía, se descartarán anomalías estructurales de la vía urinaria (hipoplasia-displasia renal, uropatías severas) o nefropatías con descenso del filtrado glomerular (insuficiencia renal crónica, nefronoptisis), en las que está reducida la capacidad de concentración urinaria. Es determinante documentar el desarrollo ponderoestatural y una detallada historia dietética, con síntomas sugestivos de avidez por determinados alimentos, valorando la ingesta de líquidos y diuresis. En la exploración física, debe recogerse una completa exploración general y por aparatos (raquitismo y órganos de los sentidos), presión arterial, crecimiento, desarrollo y estado nutricional y estado de hidratación. Asimismo, debe recogerse la administración de fármacos capaces de alterar la función tubular y la de enfermedades concomitantes. La aparición de edemas, macrohematuria, lesiones cutáneas de vasculitis u oliguria (diuresis < 500 ml/24 horas/1,73 m 2 ; en lactantes < 1 ml/kg/hora) orienta hacia anomalías de la función glomerular más que a alteraciones tubulares. Debe procederse a una exploración rutinaria de la orina, que incluye la inspección ocular, el análisis mediante tiras reactivas y un estudio del sedimento urinario. La hematuria macroscópica, los cilindros, la proteinuria en rango nefrótico (> 40 mg/m 2 /hora, o índice urinario proteínas/creatinina (mg/mg) > 2) sugieren patología glomerular. En todos los grupos de edad, las manifestaciones clínicas más destacables son los síntomas de deshidratación, astenia, anorexia y avidez por el agua, o cualquier alteración hidroelectrolítica o del equilibrio ácido base no justificada. Asimismo, debe considerarse la presencia de una tubulopatía ante cuadros de litiasis renal bilateral y/o recidivante. Una litiasis no radioopaca nos debe hacer pensar en la posibilidad de una cistinuria, una hematuria no filiada obligaría a descartar una hipercalciuria. En estos últimos supuestos, deberían realizarse unos exámenes complementarios concretos como el test de Brand o la cuantificación de la calciuria. La presencia de glucosuria obligaría a la determinación de la glucemia, que si es normal orientaría al diagnóstico de una glucosuria renal. En otros casos, el diagnóstico puede representar más dificultades. Cuadros clínicos con graves problemas de desarrollo, poliuria, episodios repetidos de deshidratación, etc., deben hacer sospechar la posibilidad de una tubulopatía compleja. En estos casos, el defecto funcional del túbulo provoca alteraciones del medio interno que se refleja en alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base. Pueden existir también marcadas alteraciones del metabolismo calcio-fósforo como ocurre en el síndrome de Fanconi. Es frecuente que las tubulopatías complejas se manifiesten en los niños coincidiendo con cuadros intercurrentes de gastroenteritis, que descompensan el inesta-
le equilibrio del medio interno que presentan estos enfermos. Esta coincidencia pude ser causa de confusión al atribuir las alteraciones electrolíticas al proceso intercurrente. Sin embargo, si se piensa en la posibilidad de que exista de base una tubulopatía, la circunstancia de que se presenta asociada a un proceso agudo puede facilitar el diagnóstico, ya que ello representa una situación de sobrecarga para el riñón que facilita la identificación de la deficiencia funcional de la tubulopatía concomitante. En las tubulopatías complejas, la valoración conjunta de los iones y osmolaridad en plasma y orina obtenidos simultáneamente, así como la gasometría plasmática y el pH urinario, puede ser de gran ayuda para el diagnóstico. Así, por ejemplo, si un lactante varón presenta una deshidratación hipernatrémica con hiperosmolaridad plasmática y mantiene una diuresis abundante con orinas hipotónicas, se puede afirmar que el riñón no está funcionando adecuadamente, ya que debería estar ahorrando agua para corregir la deshidratación, pudiendo tratarse de una diabetes insípida nefrogénica. También, a modo de ejemplo, ante una marcada hipopotasemia con hipercalciuria debemos pensar que el túbulo renal no es capaz de reabsorber el potasio necesario para mantener la caliemia, como ocurre en el síndrome de Fanconi y en el síndrome de Bartter. Excreción de solutos urinarios, cocientes urinarios y excreción fraccional La diuresis se considera uno de los datos clínicos más importantes para valorar la función tubular renal. El volumen normal de orina oscila de 30 a 60 ml los primeros dos días de vida, aumentando progresivamente hasta los 500 ml al final de la lactancia. En el preescolar y escolar la diuresis varía de 500 a 1.200 ml/24 h, y en los adultos entre 1.000 y 1.600 ml/24 h. El volumen de diuresis puede variar dependiendo de distintos mecanismos adaptativos, de la ingesta y de las pérdidas por sudor y pulmones. La poliuria (diuresis > 2.000 ml/24 horas/1,73 m 2 ) por un déficit de la concentración urinaria se asocia con episodios de deshidratación y reducción del volumen extracelular con/sin pérdida salina (avidez por el agua, apetencia salada y/o hipotensión arterial). La determinación de la excreción de determinadas sustancias en orina de 24 horas resulta de utilidad para el diagnóstico de las tubulopatías, siendo necesario antes de interpretar como patológico la eliminación urinaria de determinado soluto, conocer la situación del balance corporal del mismo. Estas determinaciones, no obstante, presentan dificultades especialmente en los lactantes, ya que es necesario obtener orina minutada de 24 horas (Tabla II). Dado que la concentración de una determinada sustancia en una muestra aislada de orina puede ser orientativa de su posible pérdida renal, para obviar la dificultad que pude implicar la recogida minutada de orina, en los niños se suelen utilizar cocientes urinarios que relacionan la concentración de la sustancia que se desea explorar con la concentración de la creatinina (Tabla III). Conviene que los cocientes urinarios se determinen en la segunda orina de la mañana, debiendo encontrarse el paciente en ayunas. En los lactantes los cocientes urinarios son mayores que en otros grupos de edad debido a que durante los primeros meses de vida la eliminación de creatinina es menor. En el caso de que se constate la alteración de un cociente urinario, conviene confirmar el hallazgo mediante cuantificación de la eliminación de la sustancia en orina de 24 horas. Otra posibilidad de estudio de la función tubular a partir de orina asilada, es calcular índices de excreción urinaria como la excreción fraccional (EF) o porcentaje de excreción fraccionaria, que expresa la depuración de dicha sustancia referida a 100 mL de filtrado glomerular, cuya determinación requiere realizar una extracción de sangre, pero no precisa la obtención de una orina minutada. La EF de una sustancia X sería igual a la concentración de esta en orina (Xo) dividida por la concentración en plasma (Xp) por el volumen por 100 de filtrado. Como quiera que el vol 100 FG = Crp x Cro x 100, Xo x Crp x 100 EFx = Xp x Cro Cuando el FG es normal, los valores normales de EF Na (%) son de 0,6 +/- 0,35 y los de EF K (%) de 9,6 +/- 4,0 en niños. En los lactantes son normales valores un 25% más elevados. El cálculo de la EF Cl (%) es idéntico y los valores superponibles a los de la EF Na aunque ligeramente más elevados. La EF ácido úrico (%) oscila entre 11 y 17. A partir del cálculo de la EF podemos obtener la tasa de reabsorción (TR), que suele calcularse para ciertas sustancias como el fosfato (TRP = 100 – EF P%). Los valores normales del TRP (%) son de 78,7 +/- 8,4 en lactantes y de 92 +/- 4,2 en mayores de 2 años. TRP = 1 – EFP% = 1 – [Po] x [Cr]p x 100 [P]p x [Cr]o Estas determinaciones analíticas, que no comportan ninguna molestia para el paciente, ya que no precisan perfusiones intravenosas ni sondajes vesicales, han permitido diferenciar entidades muy semejantes, como es el caso del síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelamn: ambos presentan hipopotasemia hipercaliúrica y alcalosis metabólica, diferenciándose en que esta última entidad presenta hipocalciuria e hipomagnesemia. Estimación del hiato aniónico En la acidosis tubular renal, se observa acidosis metabólica con hipercloremia e hiato aniónico ("anión-gap") plasmático normal [Na- (Cl + bicarbonato)] igual a 12 +/- 2 mEq/L. El diagnóstico diferencial entre ATR proximal y distal se establece fácilmente mediante el cálculo del hiato aniónico en orina (Na + K - Cl) (ver algoritmo diagnóstico de la acidosis metabólica). Otras pruebas complementarias Existen múltiples pruebas funcionales renales que, mediante sobrecargas específicas y técnicas de aclaramiento, permiten analizar la función de las distintas partes de la nefrona y caracterizar con precisión los distintos tipos de tubulopatías. Asimismo, existe la posibilidad de realizar estudios genéticos específicos para algunas de las entidades. Una descripción de estas pruebas sobrepasa la extensión y objetivo de este trabajo. 375
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