Tubulopatías - sepeap

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FIGURA 1. Defectos tubulares más significativos 364 T ú b u l o p r o xi m al N efrona d istal Síndrome de Fanconi Enfermedad de Hartnup Síndrome de Liddle (Pseudohiperaldosteronismo) Diabetes insípida nefrogénica ostasis del medio interno. Las alteraciones tubulares pueden tener manifestaciones tan variadas desde un punto de vista clínico-analítico como son: alteraciones por desequilibrio en el balance osmótico (p. ej.: diabetes insípida nefrogénica); defectos en la regulación ácido-básica (p. ej.; acidosis tubular distal); alteraciones en la homeostasis del volumen del líquido extracelular (p. ej.: nefropatías con pérdida de sal); y defectos en el metabolismo mineral (p. ej.: fosfaturia primaria). PO4 Glucosa Aminoácidos HCO3Na Ácido úrico Glutamina Asparragina Histidina Serina Treonina Triptófano Fenilalanina Tirosina Na + H2O ClNa H + Na + Desde un punto de vista fisiopatológico, las tubulopatías podrían englobarse en diferentes categorías de acuerdo a que predominen trastornos en los mecanismos de reabsorción tubular, en la secreción o en los mecanismos de transporte hormonodependientes (falta de respuesta celular a una hormona determinada). Cuando las disfunciones tubulares afectan a anomalías puntuales del sistema de transporte tubular, se consideran simples; mientras que, se agrupan bajo K H Glucosa PO4 Cistina Ornitina Lisina Arginina HCO3Na Depósito de cistina Glucosuria renal Diabetes fosfática Cistinuria Acidosis tubular renal tipo 2 ATR Cistinosis Síndrome de Bartter Acidosis tubular renal tipo 1 (síndrome de Albright) Pseudohipoaldosteronismo el término de tubulopatías complejas cuando está afectado el transporte tubular de varias sustancias (p. ej.: síndrome de Fanconi). En cada caso, la función del segmento de la nefrona más afectado determina las manifestaciones clínicas del síndrome (Fig. 1). Aunque las anomalías primarias del transporte tubular tienen en general un carácter congénito y se les reconoce un carácter hereditario, la mayoría de las alteraciones tubulares renales son secunda-
ias a mecanismos tóxicos o surgen en el curso de diferentes enfermedades generales (p. ej.: malnutrición o deficiencia de vitamina D); malformaciones congénitas de las vías urinarias (p. ej.: uropatías obstructivas o enfermedades quísticas renales); o en el contexto enfermedades renales adquiridas (p. ej.: nefritis intersticial crónica o lupus eritematoso diseminado), manifestándose en pacientes de cualquier grupo de edad. En el caso de las tubulopatías primarias o congénitas, los primeros síntomas son generalmente precoces y su diagnóstico concierne esencialmente al pediatra (Tabla I). La identificación de defectos moleculares específicos en el grupo de tubulopatías primarias ha permitido profundizar en la fisiología tubular y en la patogénesis de las diferentes tubulopatías, y previsiblemente permitirá el diseño de futuras estrategias terapéuticas específicas. En este capítulo, revisamos las tubulopatías más significativas en cada uno de los diferentes segmentos tubulares, con especial referencia a los defectos moleculares específicos identificados hasta la fecha. FISIOLOGÍA TUBULAR El filtrado glomerular sufre importantes transformaciones mediadas por las células tubulares, que lo reducen en cantidad hasta alcanzar la diuresis habitual. El transporte renal de una substancia podría resumirse en un proceso de filtración glomerular seguido de una reabsorción y/o secreción tubular. Básicamente, el filtrado glomerular se diferencia del plasma en que carece de proteínas de muy alto peso molecular, o de las sustancias de bajo peso molecular ligadas a las proteínas. Este filtrado sufre importantes transformaciones mediadas por las células tubulares, que lo reducen en cantidad hasta alcanzar la diuresis habitual. A medida que el filtrado pasa por los túbulos, diversas sustancias se reabsorben y se secretan de forma selectiva hasta constituir la orina definitiva. A nivel del túbulo proximal, se absorben un 60-80% del agua y sodio filtrados, así como prácticamente la totalidad de glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, potasio, citratos y bicarbonato. Alrededor del 90% del bicarbonato, principal amortiguador del pH sanguíneo, se reabsorbe indirectamente en el túbulo proximal en el intercambio de sodio e hidrógeno. También, se reabsorben en esta porción del túbulo los ácidos orgánicos y elevados porcentajes del fósforo filtrado. A nivel del asa de Henle, se reabsorbe aproximadamente un 25% del ClNa filtrado y también tiene lugar la absorción de bicarbonato, cantidades importantes de calcio y magnesio, así como la secreción de potasio. En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de concentración urinaria por reabsorción del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua. El túbulo distal regula el equilibrio final de agua y ácido básico, reabsorbiéndose el 7% del agua filtrada, además de sodio y cloro. En este segmento, se secreta característicamente el potasio y los hidrogeniones. Aunque la capacidad de reabsorción de los segmentos distales es limitada, funcionalmente es a este nivel donde tienen lugar las modificaciones últimas en la calidad y cantidad de la orina emitida. Las modificaciones de la orina que acontecen en la nefrona distal y túbulo colector dependen del estado de hidratación del individuo, excretándose orina diluida en situaciones de hiperhidratación, y orina escasa y concentrada en situaciones de deshidratación por estímulo de la reabsorción de agua mediada por la hormona antidiurética. DEFECTOS EN EL TÚBULO PROXIMAL En el túbulo proximal se absorben el 60-80% del agua y sodio filtrados, y prácticamente la totalidad de: glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, potasio, citratos, los ácidos orgánicos y elevados porcentajes del fósforo filtrado. El 90% del bicarbonato se reabsorbe indirectamente en el intercambio de sodio e hidrógeno. Diabetes fosfática o raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X La diabetes fosfática es una forma de raquitismo hipofosfatémico debido a una reducción de la reabsorción tubular renal de fosfato con normocalcemia y niveles normales de paratohormona. • Antecedentes perinatales de riesgo: prematuridad, polihidramnios, bajo peso natal • Cuadro general: astenia, malestar, irritabilidad • Avidez por el agua, deshidratación • Poliuria-polidipsia • Síntomas digestivos: anorexia, vómitos, dificultad para la alimentación • Infección urinaria • Tetania, raquitismo • Anomalías oculares y/o hipoacusia • Retraso ponderoestatural • Alteraciones electrolíticas • Alteraciones en el equilibrio ácido-base • Litiasis renal y/o nefrocalcinosis Este cuadro clínico bien definido, se caracteriza por retraso de crecimiento, deformidades de las extremidades inferiores, cráneo y cara, dentición retrasada y lesiones radiológicas de raquitismo. Los pacientes presentan hipofosfatemia, debida a una reducción de la reabsorción tubular renal de fosfato, normocalcemia con hipocalciuria, niveles normales de PTH y valores inadecuadamente “normales” o reducidos de calcitriol. Esta enfermedad se transmite a través de una herencia dominante ligada al cromosoma X, aunque pueden existir formas esporádicas. Recientemente, se ha asociado esta enfermedad con una mutación en el gen PHEX, localizado en la región Xp22.1, que codifica para una endopeptidasa, resultando un defecto en la degradación de la hormona polipeptídica fosfatonina, reguladora del metabolismo fosfocálcico. El tratamiento obliga a un aporte precoz de fosfatos neutros por vía oral y calcitriol durante las etapas de crecimiento, vigilando la sobredosificación, que se manifestará como: hipercalcemia, nefrocalcionosis e hiperparatiroidismo secundario. Glucosuria renal La glucosuria renal es una entidad no patológica de excreción urinaria persistente de glucosa en presencia de cifras normales de glucemia. TABLA I. Manifestaciones clínicas de las tubulopatías primarias La glucosuria renal o diabetes renal de la glucosa se define como una excre- 365
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