Vol 3. Nº 1. 2003 - Asociación Española de Neuropsiquiatría

Fundada en 2001Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, José Filgueira Lois, Juan JoséMartínez Jambrina, Alberto Durán Rivas© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental-Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)Camino de Rubín s/n. Edificio Teatinos - 33011 Oviedo.e-mail: aenasturias@hotmail.comwww.telecable.es\personales\aenasturiasIlustración de la cubierta: Carácter chino para mariposa. Ideograma compuesto por:hoja, generaciones y gusano.Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendofotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.N.º ejemplares: 750Depósito Legal: AS - 3.607 - 01ISSN: 1578/9594Impresión: Imprenta Goymar, S.L. - Padre Suárez, 2 - OviedoPeriodicidad: SemestralLos autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos

Cuadernos de Psiquiatría ComunitariaSUMARIOVol. 3 - Núm. 1 - 2003Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI.Josep M. Comelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud.Mari Luz Esteban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Antropo-lógicas de la medicina familiar y comunitaria.José María Uribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ulisses, Greta y otras vidas. Tiempo, espacio y confinamiento en un hospitalpsiquiátrico del sur de Brasil.Leticia M. Ferreira y Angel Martínez-Hernáez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas:Reciprocidades, identidades y dependencias.Josep Canals Sala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Los programas de la asociación comisión católica de migraciones (ACCEM)en Asturias.ACCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Libros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Revistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Normas de Publicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRESENTACIONA menudo los artículos publicados en estos cuadernos de PsiquiatríaComunitaria provienen de los seminarios monográficos que la AsociaciónAsturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental organiza anualmente dentro de suEscuela de Salud Mental.El número actual corresponde al seminario realizado en Febrero del 2003:"Antropología y Salud Mental". He de precisar que no incluimos 2 presentacionesdedicadas a estudios y experiencias sobre población sin techo en albergues deAsturias por incluirlos en un próximo número dedicado mas extensivamente adicho tema. Por otra parte Mª Jose Capellín que amablemente había sustituido aJosé María Uribe, al serle imposible a éste acudir a Asturias, no ha podido por problemaspersonales elaborar un articulo; pero las circunstancias cambian y esta vezsi contamos con la amable colaboración del profesor Uribe que nos envía su colaboraciónpara la publicación.En muchos aspectos la organización de ese seminario fue un descubrimiento. Nome refiero a la importancia del método antropológico para resituar al sujeto en sucontexto social; para pasar de un enfoque individual al espacio social, la cultura. Loque constataremos en éste número de la revista, lo hemos visto en otras publicacionesde la AEN (Congreso de Santiago) y seguramente lo veremos en las próximasjornadas de la AEN en Barcelona (21-23 Mayo 2004). Me refiero al encuentro conun grupo de profesionales coherentes con su posición intelectual de que la realidadse conoce a través de la práctica y del contraste del discurso, lo que significó unaexperiencia fresca y revitalizadora; además de su colaboración tan ágil y desinteresada.Hace tiempo que echaba de menos ese ambiente, que se vio además acompañadopor un contacto cordial y directo fuera de las horas de trabajo.El artículo:"El género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a lasalud" está publicado previamente en el libro "Perspectivas de género en salud.Fundamentos científicos y socioprofesionales de diferencias sexuales no previstas"(Minerva Ediciones, Madrid 2001). Obviamente contamos con la autorización dela editorial y de las editoras del libro que ostentan el copyright. Forman parte del"Seminario Interdisciplinar de estudios de la mujer" de la Universidad deZaragoza.José Filgueira Lois

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.3, N.º 1, pp. 6 - 21, 2003El regreso de lo cultural. Diversidadcultural y práctica médica en el S. XXI.Josep M. ComellesDepartament d’Antropología.Filosofia i Treball Social.Universitat Rovira i Virgili.Tarragona.RESUMENCuando parece que todas las respuestas procedende la biología molecular, la presencia de ladiversidad cultural en el estado del bienestar,plantea unas contradicciones aparentemente irresolubles.Se trata de averiguar qué significa hoyel retorno de los cultural al sector de la salud.En el del nacimiento de la clínica moderna,desapareció el valor del contexto -y también el decultura-en la práctica clínica. Este alejamiento delo cultural se dió en las sociedades liberales en lospaíses occidentales. Pero actualmente se asiste auna situación en la que la diversidad cultural es unproblema nuevo, crucial para el sector salud, ysobre el que hay poca investigación.Se trataría dederivar hacia un modelo comprensivo del contextocultural y de la diversidad de los pacientes.Palabras Clave: Diversidad cultural; estadode bienestar; sector de la salud; contexto cultural.ABSTRACTJust when it seemed that all the answers camefrom molecular biology, cultural diversity in ourwelfare state has brought about contradictionswhich seem to be impossible to resolve. It is necessaryto clarify what the return of cultural issuesto the field of health involves.When modern clinical knowledge came intobeing, the value of context -and also of culture- disappeared.This happened in all liberal, westernsocieties. Nowadays cultural diversity is a newproblem that has not been studied, although it isessential to the field of health. It will be necessaryto attempt to move towards a model which takesinto account cultural context and patient diversity.Key words: Cultural diversity; Health field; culturalcontext.La biomedicina - y la psiquiatría a su vera -quiso abandonar la cultura durante el s.XX. 1Ahora, cuando parece haber triunfado tanto enel diagnostico como en la terapéutica, cuandotodo, o casi todo parece estar protocolizado ytodas las respuestas, o casi todas, parecenvenir de la biología molecular, de la resoluciónde las cadenas del genoma, o de los mediadoresneuronales el gobierno federal norteamericanoanuncia que no financiará institucioneshospitalarias que no se acrediten como "culturalmentecompetentes", y en Europa las migracionesextra-comunitarias y la presencia dela diversidad cultural en el Estado del bienestarplantean contradicciones aparentementeirresolubles en su cartera de servicios. ¿Quésignifica hoy el retorno de la "cultura" alsector salud y de qué "cultura" estamos hablando?¿Se trata de la "cultura" entendidacomo taxonomía étnica, se trata de "culturas"

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI7como significados, se trata de la medicalizacióncomo arena de producción de significadosculturales en curso de cambio?NEGAR LA CULTURA PARACREAR CULTURASPROFESIONALESEl proyecto de la biomedicina, desde els.XIX, y el de la Psiquiatría a finales del XX,aspiraba a alcanzar la máxima eficiencia diagnóstica,pronóstica y terapéutica, depurando,casi patológicamente, la clínica y el laboratoriode cuantas variables fuesen accesorias a esostres actos. Operaba sobre una transformaciónde la construcción del conocimiento médico,conocido como el "nacimiento de la clínicamoderna", y que es coetáneo con el desplieguedel Estado liberal 2 . En este periodo desaparecióel valor del contexto - el del medio, la sociedady la cultura del enfermo y de la enfermedad- en la práctica clínica, quedando elcuerpo desnudo del paciente en la mesa de exploracióno el del cadáver en la de autopsias enbusca de la utopía de una práctica técnica quecondujese a una toma de decisiones racional.El paciente ideal viene a ser hoy uno intubado,monitorizado, que recibe alimentación parenteralpara que no defeque, que orina medianteuna sonda, y sobre el cual las computadorasalimentan de parámetros objetivos las decisionesque un médico supervisa desde un dispatching,desde el cual dicta órdenes al personaltécnico que realiza los inevitables cambios decuras o de ropas del paciente hasta que losrobots sean capaces de hacerlo 3 . En esa arenala cultura, según los médicos - y en todas susacepciones- habría dejado de existir.Aunque en casos concretos y circunstanciasparticulares sea posible acercarse a esa utopía,en algunos pacientes internados en unidades decuidados intensivos, en pacientes en coma dépasséa los que puede mantenerse en vida largotiempo "conectados", o en donantes, legalmentemuertos pero biológicamente vivos mientrasesperan la llegada del receptor, la anulacióncompleta de la capacidad interactiva y de laínter subjetividad entre el profesional y el entorno- el paciente, su red social, la propia institución,los otros profesionales -, no se cumplenjamás. Aunque el ideal goffmaniano deinstitución total se aproxime más a esasUnidades de Cuidados intensivos, que al manicomiocustodial o la cárcel 4 . Incluso en las másperfectas, donde parecen imposibles las adaptacionesprimarias y secundarias de pacientes ydel personal, la evidencia etnográfica revela laproducción de culturas idiosincrásicas queafectan al personal, a los enfermos, a los familiaresy aún al conjunto de la institución 5 .Con notable timidez, aunque en públicosuela afirmarse lo contrario, el monolitismo dela racionalidad clínica se ve truncado - y así lodenuncia la experiencia etnográfica -, por cambiossutiles en reglamentos y protocolos, por lapermanente construcción de prácticas y representacionesque sin ser del todo verbalizadas,ponen de manifiesto grietas y contradiccionesque tratan de resolver significan mediante estrategiascorporativas que permiten legitimaradecuadamente los ámbitos de conflicto. Lascontradicciones se recubren mediante rituales,mediante estilos retóricos, mediante silencios,y cuando son irresolubles llevan a vindicar o la"ética", o la "humanización" de las prácticas,casi nunca fruto del distanciamiento crítico queemerge de la observación etnográfica, sino dela asunción individual - raras veces colectiva-,de "valores" religiosos o cívicos que por su naturalezaquedan por encima de los imperativosde la racionalidad científica 6 . Tanto es así que,incluso los médicos que "no salvan vidas"porque no atienden casos de gravedad mortalpueden pensar que la búsqueda de la máximafrialdad emocional y la mayor distancia en relaciónal cuerpo de sus pacientes y reducircuanto haya de subjetivo en la relación mejoranlos resultados de su tarea 7 . Si cualquier observadordesapasionado puede comprender - yaceptar -, la lógica de tal proceder en circuns-

8Josep M. Comellestancias extremas, también advierte su imposibleaplicación al conjunto de las personas quepiden ayuda a profesionales. Si lo cultural y losocial pueden venderse como accesorios entomas de decisiones vitales no es menos ciertoque en ciertas tomas de decisiones en circunstanciascríticas emergen expresiones como "lasalvaremos porque es joven y tiene dos hijos, situviese más de cincuenta…". Negar lo "cultural",- y lo "social" - en las medicina no ha sidoen definitiva más que una forma de construirun cultura profesional específica.Hasta que Claude BERNARD (1984), en1865, la convirtió en experimental, y abrió lapuerta a una disciplina tan científica como laFísica, la Medicina fue una tekhné, o un arsque combinaba una hermenéutica de los escritosde autoridades, con conocimiento empíricosobre salud y enfermedad fruto de la interacciónmás o menos sistemática con el medioy con las poblaciones tratadas, experienciasobre la physis que procedía de la teoría hipocráticay de la ciencia aristotélica 8 . Esa tekhnése limitaba al entorno mediterráneo clásico,islámico o cristiano, a Europa y a las poblacionescriollas de las colonias americanas. Poreso "la medicalización", un proceso de hegemoníaque sigue hoy, fue inicialmente unhecho "locales" - ciudadano - en la EdadMedia, hasta los primeros intentos de políticaspúblicas a escala de Estado, muy tímidas aúncorresponden al s.XVI 9 . Hay suficiente evidenciahistórica para afirmar que lo que llamamospluralismo asistencial - o médico -, fuey es la norma generalizada del conjunto de lassociedades, aunque el modelo médico, a partirde su articulación con el estado liberal sea hoyhegemónico y su influencia cultural gigantesca.Antes de Claude Bernard, la búsqueda dela hegemonía de los médicos se limitaba a adquiriruna patente política de monopolio cuyoslímites eran notorios 10 , puesto que la producciónde conocimiento y experiencia clínica erael producto consciente de la interacción entredistintos especialistas, entre distintos discursoscomo los religiosos, y de los saberes compartidosque se engendraban en la cabecera delos enfermos con la red de estos. 11 Creo que eneste contexto puede aplicarse propiamente laidea de co-producción de saberes que proponeAlberto Bialakowski. La co-producción explicala apropiación por los médicos, albéitares yboticarios de las terapéuticas y de la materiamédica popular que se transportó a las farmacopeas,y la asunción de las interpretacioneshipocrático-galénicas sobre la causalidad porparte de los profanos que los folkloristas dels.XIX definieron como "medicina popular"para caracterizarla como supervivencia de unconocimiento sincrético, al tiempo que tuvieronbuen cuidado de discernir entre aquellossaberes empíricos que podían incorporarse ala biomedicina, y los que quedaban fuera desus límites - la medicina popular como taxónde una presunta especificidad cultural de laspráctica y las representaciones sobre la salud yla enfermedad -, admitiendo que el embodimentcolectivo de dichas experiencias compartidasera constitutivo del proceso de salud /enfermedad/atención, aunque lo calificasen desupervivencia a aculturar. 12A pesar de los esfuerzos por legitimar elarte médico anteriores al s. XIX, la cultura profesionalcontemporánea de los médicos es muyreciente y tiene su origen entre finales dels.XVIII y 1850. 13 El nuevo proyecto profesionalvenía del intento de los médicos para ubicarsecomo los intelectuales orgánicos de unproyecto de ingeniería social asociada al desplieguede la gubernamentalidad en el Estadomoderno (PETER, 1975; FOUCAULT, 1979;PESET, 1993), implicaba desarrollar unaforma distinta de producción del conocimientocientífico menos dependiente de la experienciaclínica cotidiana y de la co-producción de saberes,14 y pronto cuestionó las teorías de la causalidadambientalistas propias del neo-hipocratismoasí como el valor de la observaciónetnográfica en la práctica médica. 15 Condujo acambios sustanciales en el mercado médico, en

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI9la reproducción de relaciones de poder entre elcurador y el profano, en la posición de mediadororgánico de los profesionales en la sociedadactual y en el significado de las institucionessanitarias en la sociedad actual. Todo elloda lugar a cambios culturales al deshacer la relaciónanterior - propia del neohipocratismo -,entre medio - y cultura -, y enfermedad, paradejarla en una relación exclusivamente entrenaturaleza y enfermedad. Esta transición entrela tekhné como práctica local y la biomedicinacientífica y experimental no es un cambiobrutal, sino un proceso largo y complicado queni sigue la misma pauta en todas partes, nisupone procesos homogéneos o idénticos inclusodentro del territorio de los estados nacionales.Tanto es así que la fase actual del procesode medicalización, y que ha conducido a lahegemonía de lo que Menéndez (1978), llamaramodelo médico, lejos de ser un proceso monolítico,se muestra como el producto de procesoshistóricos más complejos, puesto que vaa girar en torno a tres pilares complementarios:el desarrollo en sí mismo del Estado liberal, 16 elcamino en los estados europeos desde elEstado Social al Estado providencia; la rupturaque significó en los Estados Unidos el FlexnerReport en la gestión, administración y organizaciónprofesional de los hospitales articuladacon la involución del Estado social. 17 Esos trespilares, y el diálogo entre ellos permiten caracterizarlas líneas de fuerza fundamentales quehan modelado en los distintos países procesosde medicalización distintos - diversos -, consus formas culturales articuladas con procesoshistóricos idiosincrásicos. 18 Estas formas culturalesse configuran a partir del embodiment porla población de su experiencia en relación a losdispositivos desplegados por la concatenaciónentre políticas públicas y privadas y el Estado.La diferencia entre el "arte" médico, queantaño caractericé como "modelo clásico", y labiomedicina moderna es que no significó la suplantacióncompleta del primero por la segunda,sino su subalternidad, 19 a pesar que duranteel s.XX se vindique al primero como el idealtype de la práctica médica, menos por su eficaciaterapéutica, que por su actitud abierta ycomprensiva al paciente y a su circunstancia.Su subalternidad y su condición ideal se ponende relieve porque la retórica actual respecto almédico generalista fue también una forma decombatir la socialización y la salarización delos médicos vistos como un atentado a la libertaddel mercado médico. También responde, enalgunos casos a la sensación de pérdida deidentidad -y de poder-, que significa un trabajoen hospital o en atención primaria, cada vezmás estructurado en forma cooperativa y en laque el diagnóstico, el pronóstico y la terapéuticaacaban siendo el producto de un trabajo enequipo. Junto a ello está el debate por la hegemoníade dos formas de racionalidad y de subjetividad.En la tekhné el peso de la experiencia- en el sentido aristotélico del término -, era elvalor fundamental, más allá del propio conocimientolibresco y exigía una estrategia de incorporaciónde la misma que por definición eraintersubjetiva, por muy cínica y venal que pudieraresultar desde el punto de vista de la ubicaciónprofesional del médico. Más aún latekhné combinaba una mirada clínica sobre elpaciente, con una mirada etnográfica sobre elcontexto del paciente que le permite manejaresa producción de conocimiento intersubjetivo- mediante técnicas etnográficas - y favorecía eldespliegue de saberes en el espacio (locus) delpaciente. En cambio, en el modelo hospitalario,en la biomedicina, la estrategia de conocimientopasa por eliminar lo ahora accesorio, dejandoal cuerpo libre de los accidentes sociales yculturales, eliminando la etnografía y apostandopor la sóla clínica. Para ello el enfermo setransporta a un espacio (locus) de conocimientoen el cual el cuerpo se individualiza. Nóteseque si en el primer caso el médico busca la coproducciónde saber, aunque conserve sus parcelasde secreto, en el segundo se trata de excluirde la co-producción de terceros. El papelcultural de los médicos en la tekhné era local,en la biomedicina deja de serlo al articularse

10 Josep M. Comellescon una filosofía política global. Y como excluyela experiencia intersubjetiva, y acentúa ladeslocalización del enfermo de su medio,acaba disolviendo la producción individual deconocimiento a favor de un conocimiento compartido20 lo suficientemente inespecífico paraefectuar una definición de salud global. 21LIBERALISMO Y MODELOMÉDICOLas relaciones entre el pensamiento liberal,marxista, socialcristiano o socialdemócrata y elpensamiento médico no han dado lugar a excesivalabor hermenéutica, y sí a muchas simplificaciones.FOUCAULT en sus trabajos sobrela medicalización y el biopoder o CASTEL(1995) sobre la salarización, o MENÉNDEZ(1978) sobre el modelo médico establecen lasprofundas relaciones entre pensamiento liberaly modelo médico. Escritas desde perspectivascríticas y con una voluntad explícita de toma deconciencia colectiva en contextos históricosbien definidos, su lectura poco crítica puedefavorecer una imagen monolítica, mecánica yreduccionista del proceso de medicalización, loque no es el caso. Prefiero tomar esas propuestascomo hipótesis o puntos de partida para explorarsus dimensiones, y muy particularmentesu papel en la producción de significados culturales,lo que nos obliga a no poner en elmismo saco, por ejemplo, las relaciones delmodelo médico con el pensamiento liberal enEstados Unidos y las que se producen en elEstado del bienestar europeo - en sus muy diversasmanifestaciones -. 22 Sus facetas son tanvariadas que el problema que he enunciado alprincipio, el regreso de lo cultural, tampocopuede ser contemplado bajo los mismos criteriosy parámetros. 23 En Europa, los caminosson tan diversos de un extremo a otro del continente,que no solo es imposible pensar en unproceso de medicalización homogéneo, sinoque probablemente la propia noción de medicalizaciónno tiene el mismo significado enunos lugares que en otros.Buena parte de teoría sobre la medicalizaciónprocede de los casos francés, británico ynorteamericano como referentes históricos enla evolución del Estado liberal. Enfatizan elsignificado de los dispositivos de protecciónsocial, y en las implicaciones jurídicas y políticasen el mismo del despliegue de dispositivosde protección social, no sólo los médicos, sinotambién los psiquiátricos y los de asistencia alos pobres. 24 EWALD (1996) cree que el nacimientodel Estado social se enraiza en la verificaciónempírica de los efectos colaterales delliberalismo económico y político, a principiosdel s. XIX, y de la discusión sobre la noción deresponsabilidad que contribuirá a la configuraciónde una cultura civil igualitaria. CASTEL(1995) la ha desarrollado para comprender losrecientes procesos de desafiliación a esa civilidad,relacionándola con el auge y la decadenciadel modelo de salarización de la ciudadanía.La crítica de Castel al dispositivocomunitario de protección social del AntiguoRégimen, debe verse desde su adhesión a la filosofíapolítica republicana francesa. Para él lacomunidad como instancia de solidaridad notiene su lugar, más que como supervivencia, ypor tanto la individualización de los actores socialesmediante el salario, tendría su correspondenciaen la individualización de los cuerpospropia de la transición hacia unabiomedicina, brazo armado de la política, en laretórica del combate de ésta contra las desigualdadesderivadas del hambre, la mortalidady las epidemias. En el modelo de Castel nocabe la diversidad cultural sino como arcaísmo.Sospecho que Castel piensa en la diversidadcultural como el producto de una identificaciónadministrativa de lo cultural, pero en absolutoen los términos que la entenderían enAntropología BAHBA (2002) o APPADURAI(2001), o en política KYMLICKA (1996).Es la rigidez republicana y civil de las concepcionessobre lo cultural que, a mi juicio, debilitanlas argumentaciones de Castel, no paralos objetivos de la biomedicina - o de la psi-

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI11quiatría -, hasta la crisis del petróleo de 1975,ni por su precoz y brillante aportación a la gestióndel riesgo (CASTEL, 1981), sino porqueel edificio de su concepto de desafiliación,pasa por una suerte de nihilismo respecto a lareconstrucción de las relaciones societales quese desmiente cada día en torno a los movimientosde agrupamiento y de construcción denuevas identidades y movimientos sociales característicosdel sector salud, como los gruposde ayuda mutua, y que tienen su correlato enformas muy complejas de construcción de sociabilidad- y de construcción cultural en la sociedadmoderna. 25 En ningún caso Castel seplanteó, a finales de los setenta, que el problemade la crisis del estado del bienestar habíadejado de ser un problema de cantidad basadoen indicadores sanitarios, para serlo de calidaden la atención. Eso significa que el problemano es tanto que el proyecto biomédico no hayatriunfado y sus valores hayan sido embodiedpor la población, como que ahora la demandade ayuda de la población al sistema ya no correspondea las prioridades tradicionales,como la atención a la enfermedad aguda, a losaccidentes de trabajo, al hambre y a la pobreza,sino los malestares de una sociedad teóricamente"sana" entendida esta como una sociedadque ha disminuido la mortalidad porinfecto contagiosas y la morbimortalidad infantily materna, y ha aumentado dos o tresveces la esperanza de vida y a la que puedenaplicarse los aforismos aquellos de que lasalud es un estadio transitorio que no presagianada bueno, o el de que un hombre sano essimplemente un enfermo que ignora su condición…Cuando Menéndez, formuló en 1978 lascaracterísticas del modelo médico, olvidamosque lo pensó desde su experiencia sobredos países sin estado del bienestar (México yArgentina), y en un momento en que en otros- la propia España -, discutían el desplieguedel modelo, cuando en Francia, Alemania,Gran Bretaña y Suecia ya habían alcanzadosus objetivos de manera que nuestros objetivosno podían ser presentados sino como unperiodo de transición, relativamente breve -un cuarto de siglo -, tras el cual nos habríamosde confrontar con las nuevas necesidadesde una sociedad "sana". 26Quería llegar aquí puesto que el debatesobre la diversidad en salud y sobre el papel delo cultural, surge en dos circunstancias históricasdistintas. La primera es el despliegue delproyecto de la biomedicina y la salud públicaen países no occidentales que no tienen porquecompartir los rasgos judeo cristianos o ilustradoscaracterísticos de la articulación entre elmodelo médico y el pensamiento liberal occidental.Aun en mi modesto conocimiento deJapón, es evidente que el proceso de medicalizaciónen Oriente adquiere unas característicasidiosincrásicas que permiten poner encuestión el etnocentrismo con que los occidentaleslo concebimos, 27 y casi no hace faltainsistir en el papel que ha jugado laAntropología cultural en el despliegue de serviciossanitarios en el llamado Tercer Mundo.La segunda circunstancia es distinta y se refiereal problema que plantea hoy en los paísesdesarrollados una demanda cualitativamentesesgada basada en cuidados de salud, enfermedadescrónicas y degenerativas, y medicalizaciónde malestares y formas de aflicción en todala población, así como los problemas que planteala diversidad cultural - actualmente percibidapor el impacto de la inmigración comunitaria-, en la relación comunicativa que se produceentre el demandante de servicios y los profesionalesque los ofrecen. 28 Los límites del modelomédico hegemónico y su negación de lo cultural,se ponen de manifiesto por dos bandas: porla banda alta la que corresponde, simplificandoa las clases altas y medias y a los sectores másprósperos del proletariado porque no respondeadecuadamente a los cambios culturales en lasrepresentaciones de la salud y de la enfermedad;por la banda baja, porque la sofisticación del

12 Josep M. Comellesdispositivo técnico de la biomedicina desarrolladaen países industrializados y bien capitalizados,no puede utilizarse por falta de recursos enla mayor parte de países del mundo.El sistema de salud cubano, que fuera, durantedécadas, el mejor de América latina,entra en crisis cuando el Estado cubano, carentede recursos, no puede sostener el ritmode inversiones que la biomedicina necesita enla actualidad, ni soportar la enorme rapidez delas amortizaciones de recursos y tecnología.Pero la biomedicina entra en crisis, en el tercermundo, por la inadecuación del modelo a lanecesidad de construcción de la experienciaínter subjetiva con las amplísimas clases popularessin recursos. En esas circunstancias noes posible la complejidad diagnóstica y terapéuticade la biomedicina y esta debe acantonarseen un modelo de práctica hegemónico -la práctica primaria -, que ahora es un paradigmasubalterno de la biomedicina.El fiasco del modelo médico, se producepor su incapacidad de adaptarse al cambio deuna demanda sostenida por el riesgo demuerte, a otra que trata de evitar el riesgo delsufrimiento a medio o largo plazo en el cual elpaciente se halla inerme puesto que la culturade la biomedicina no asegura su seguimientode modo adecuado salvo en casos singulares. 29Es en buena medida el producto de haber abandonadolos criterios de co-producción con losprofanos que ha llevado a infravalorar su papely su conocimiento respecto a la salud y por esecamino a alentar su dependencia de terceros, 30especialmente cuando la implantación del derechouniversal a la salud ha derribado las barrerasde mercado para el acceso a los profesionalesy los servicios. En el tercer mundo yno solo en él, el auge de los movimientos alternativosrepresenta formas de organización yde resistencia que conducen precisamente areinventar estructuras de producción de conocimientocolectivo que puedan actuar comogrupos de presión, o como alternativas a las carenciasde los dispositivos. 31La falta de análisis cualitativo y de evaluaciónsobre la biomedicina en el estado del bienestarnos mantiene prisioneros del esquematismode las propuestas que tratan de justificar losproblemas derivados de la medicalización, casiexclusivamente a partir de las insuficiencias jurídicas,de valores "humanistas" o de la psicologizacióno la psicodinamización de la relaciónmédico-enfermo. Sólo más recientemente,la teoría antropológica ha asumido el problemade la construcción de significados culturales apartir de nociones como el embodiment 32 perono ha sido abundante la producción de evidenciaempírica en contextos europeos. 33Muy poca investigación se construye sobreetnografías de las relaciones entre los ciudadanos,los profesionales y las instituciones, ymenos aún se plantea que hecho que la diversidadcultural y sobre todo la construcción designificados culturales en un contexto como enel que vivimos no puede hacerse sobre la basede protocolos de "identificación" cultural administrativa,sino comprendiendo la complejidadde las identidades múltiples de los ciudadanosde una sociedad moderna. Es en esteescenario basado en el mestizaje cultural y lahibridación donde pueden observarse cambiosmuy profundos, y diversos, en la percepción delas amenazas de salud en las sociedades desarrolladas,en los patrones de uso de los serviciosy en la retórica política que sustituye hoyla idea de enfermedad por la de salud, menosmédica y más política, menos particular y másuniversal en un contexto en el que se habla,precisamente de reducir el catálogo de prestacionesde enfermedad. Pero en un contexto enel que la diversidad cultural es un problemanuevo, crucial para el sector salud, y para losantropólogos que nos confrontamos con él.DISPOSITIVOS Y DIVERSIDADCULTURAL"The following national standards issued

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI13by the U.S. Department of Health and HumanServices' (HHS) Office of Minority Health(OMH) respond to the need to ensure that allpeople entering the health care system RE-CEIVE EQUITABLE AND EFFECTIVE TRE-ATMENT IN A CULTURALLY AND LIN-GUISTICALLY APPROPRIATE MANNER.These standards for culturally and linguisticallyappropriate services (CLAS) are proposedAS A MEANS TO CORRECT INEQUITIESthat currently exist in the provision of healthservices and to make these services more responsiveto the individual needs of all patients/consumers.The standards are intendedto be inclusive of all cultures and not limited toany particular population group or sets ofgroups; however, they are especially designedto address the needs of racial, ethnic, and linguisticpopulation groups that experience unequalaccess to health services."Esta es una de las respuestas del Gobiernoen Estados Unidos al problema de la atencióna la diversidad cultural. Hace referencia a lanecesidad de acreditación cultural de los hospitalespúblicos que deseen recibir subvencionesfederales. Si hasta ahora la acreditaciónhacía referencia a la práctica sanitaria, académicau hotelera, ahora se extiende a un escenariode diversidad cultural en pos de mejorarla equidad en la atención. Tras ella se halla elconcepto de competencia cultural (culturalcompetence), que aparece reiteradamente en laliteratura biomédica norteamericana desdehace años, y que revela un cambio en la concienciade los profesionales de los responsablespolíticos respecto a la diversidad cultural,en la línea de la discusión sobre los derechosde las minorías (KYMLICKA, 1996).Para un antropólogo europeo, que lea porencima esto, puede parecerle un avance. Y nodudo que en algún aspecto lo es, especialmenteen lo que hace referencia a la necesidad delos hospitales de asegurar una traducción enlenguas diversas a la documentación clínicaque firma el enfermo a su ingreso, así como alderecho del enfermo a ser informado adecuadamente- consentimiento informado - de lasactuaciones que van a ejercerse sobre él. Estadimensión cuyos efectos son fundamentalmentejurídicos, no significa demasiado, es unamedida que trata de blindar a las administracioneshospitalarias de la malpráctica relacionadacon las dificultades de colectivos cadavez más numerosos en Estados Unidos que noentienden el inglés, y mucho menos la redacciónleguleya de los documentos de autorizaciónque, por docenas, un paciente firma a suingreso en el hospital o antes de la intervención.A mi juicio, no este aspecto no respondetanto a una idea amplia de la diversidad cultural,como a una cultura jurídica en la que la jurisprudenciabasada en la common law debegarantizar la seguridad jurídica del ciudadano.Pienso, como contraste en el caso lamentablede la muerte de un infante magrebí en el serviciode urgencias del Hospital de Melilla haceun par de años, que fue despachado sin más porla ministra de turno, insinuando que la culpaera de la madre que no hablaba español… Eneste punto lo que se plantea no es un problemade "competencia cultural" - concepto sobre elque volveré algo más tarde, sino algo que podríamosllamar "competencia lingüística", o"competencia jurídica" y que tiene que ver conel más elemental sentido común en un contextoglobalizado en el que el recurso a las institucionessanitarias, tanto en situaciones de emergenciacomo en otras, plantea a lasinstituciones sanitarias públicas el problema depoder "traducir" las demandas de atención. Enlos países turísticos, como España, este es unfenómeno bien conocido desde los primerossesenta, pero que durante décadas no planteóproblemas pues el turista accidental pagaba suvisita y era reembolsado posteriormente porsus cajas de Seguridad Social, y más tarde eseturista llevaba su bloc de convenio o disponíade un seguro de viajes que aseguraba su repatriacióno la atención de emergencia. Esta problemáticase acentúa con la llegada de inmi-

14Josep M. Comellesgrantes extracomunitarios, por el hecho que elcatálogo de lenguas se amplia - solo enCataluña la Conselleria de Sanitat tiene censadas37 habituales -, algunas de ellas no eranmuy frecuentes en nuestros pagos - urdu, bereber-, y muy a menudo la demanda de atenciónno es sólo la emergencia, que puede resolversemediante un sistema de traducción por teléfonoen el peor de los casos, sino la continuidady el seguimiento de los casos.Desde el punto de vista de la competencialingüística, esto no significa pues que se produzcaun cambio cultural en el modelomédico. Ni mucho menos: el médico recibetraducción telefónica o usa un vocabulariomultilingüe para "traducir" los signos y reificarlos síntomas, sin que ello suponga ningunasensibilidad especial a favor de la diversidadcultural del paciente. Finalmente, nos hallamosen un escenario administrativo, en el cualla narrativa del paciente, y el modo cómo expresasu enfermedad, tengan que tener relevanciaen el diagnóstico, pronóstico, terapéuticay seguimiento, puesto que una vez"traducido" el síntoma, la racionalidad aplicablees la misma. Es más, el sistema espera quea la vuelta de dos o tres años, la competencialingüística del inmigrante sea suficiente comopara prescindir del mediador en esta etapa.Es en este punto donde puede comprendersela falacia de la idea de "competencia cultural",lo cual explica la hostilidad de los antropólogosnorteamericanos al respecto. Tal ycomo se formula en América no solo no poneen peligro al modelo médico, sino que protegea los profesionales de las acciones judicialesdebidas a mal prácticas derivadas del de lalengua o de la idiosincrasia cultural de los pacientes.Es cierto, que en su modestia, la acreditacióncultural tiene la virtud de ampliar elespacio de la acreditación a variables de naturalezacultural, y significa una primera llamadade atención respecto a los derechos de las minorías,pero su fundamentación en un modelode taxonomía étnica y cultural muy rígido tienea mi juicio efectos indeseables importantes. Elprincipal el que no pone en cuestión la racionalidadmédica, y por tanto una forma de construccióndel pensamiento que excluye el valorde lo cultural y los social en la práctica, peroque permite "añadirlo", sin más a la lista deítems que deben registrarse en los protocolosclínicos. Kleinman nos comentaba tiempoatrás, riendo, que sus estudiantes acaban escribiendoen las historias: signos, síntomas, exploracionesy… modelo explicativo de la enfermedad,convirtiendo lo cultural en un ítempolíticamente correcto, pero sin que contribuyaa una producción dialéctica de saberes.Sin embargo, la presencia cada vez mayorde inmigrantes en los países desarrollados estáproduciendo un efecto, distinto al anterior,mucho menos reducible a variables discretas,y que sí pone en cuestión la propia racionalidaddel modelo médico. Me refiero no a losproblemas que plantea la atención de emergencia- que sería el caso clásico -, como losproblemas que plantea a los servicios de saludla presencia de una población inmigrante, previamentemedicalizada en sus países de origeny a menudo con formación media o superior, 34cuya demanda corresponde a atención primaria,en salud mental o que va a precisar seguimiento.Es decir un escenario de práctica en elcual la comunicación intercultural, la intersubjetividad,y la co-producción de saberes van aocupar la parte principal de la escena, 35 de unmodo idéntico a como se produce con los ciudadanosdel país, pero ante una situación en laque entre los nuevos clientes y profesionales,no puede haber, a corto plazo, las mismascomplicidades que se han construido durantedécadas entre los profesionales de la salud ylos ciudadanos, y que dan lugar a la producciónde práctica y representaciones con las quenos manejamos en lo cotidiano. El efecto de lainmigración tiene el valor de llamar la atenciónsobre la necesidad de co-producir y degestionar las variables culturales, una vez que

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI 15las culturas en torno a la salud parecían tancompartidas por la ciudadanía que parecía queno debían merecer atención, puesto que nuestraciudadanía ya había asumido y compartíaun estilo de funcionar idiosincrásico y amenudo muy automatizado.La diversidad cultural asociada a la inmigración,representa elementos de reorganizaciónde la cultura de la salud en el conjuntode la población, tanto porque desafía la organizaciónde los dispositivos o abre espaciosimprevistos de uso, porque desafía las culturasorganizaciones de los profesionales y delas instituciones exigiendo cambios y nuevasestrategias de formación, y porque suponedesde el punto de vista político - y especialmenteen Europa -, un reconocimiento de losderechos de las minorías que habitualmentese había escudado en el principio de la homogeneidadcultural "nacional", para disimularla diversidad cultural.En la literatura sanitaria europea el conceptode cultural competence no ha llegadoapenas, puesto que nuestro Estado delBienestar, basado en el derecho al acceso universalde la salud con independencia de la variabilidadcultural del ciudadano resuelve, almenos sobre el papel, el uso de los servicios,aunque no los efectos de la diversidad culturalsobre un sistema, cuyo proyecto fundacionalera y es radicalmente igualitarista. Amparadaen este principio, que le permite trazar políticaspúblicas idosincrásicas, la filosofía y lapráctica política europea, suele ser reacia a introducirlo cultural, 36 incluso en contextos,como el catalán, que deberían ser más sensiblesa la variabilidad cultural. Así, en los Plansde Salut (Health Plans) bianuales de laGeneralitat de Catalunya, el principio de la"salud igual para todos" parece excluir parasiempre cualquier atisbo de discriminaciónpor razones étnicas, culturales o religiosas, lomismo que la Constitución española 37 y la LeyGeneral de Sanidad de 1986, pero la realidades más tozuda que la escritura leguleya y tantoen welfare states como en los que carecen deél, la discriminación y la falta de equidad, y lasdesigualdades de acceso asociadas a variablesculturales, identitarias o lingüísticas son unhecho cotidiano por acción u omisión, puestoque los proveedores de los servicios, las institucionesy los profesionales construyen ellosmismos sus propias culturas institucionales ycorporativas en las que se proyectan no sólolos perfiles profesionales sino también lasidentidades múltiples de sus miembros.Este es el punto clave. Hasta aquí la medicalizaciónhabía sido embodied en los paísesdesarrollados, como un rasgo más de los instrumentosde homogenizacióm cultural "nacional"y de ciudadanía. Ahora, los inmigrantesponen de manifiesto que "su diversidad", no esúnicamente "suya", sino que es compartidatambién por el conjunto de la ciudadanía, en lamedida que la demanda de servicios es ahoramatizadísimanente diversa, del mismo modoque es diversa la economía post-fordiana. Perola cultura de la fase presente de la medicalizaciónse construyó en un escenario fordiano: reparaciónde mano de obra, lucha contra lamortalidad, etc… mientras ahora el conjuntode la población padece menos enfermedadesque malestares y esos son mucho más diversosque la diversidades de perfumes que puedenencontrarse en las tiendas de cosméticos de loscentros comerciales… Ante estos malestares elpeligro está en pensar que los malestares de laciudadanía no son culturalmente diversos, opueden reducirse todos o casi todos a "ansiedad"y "depresión" y tratarse dentro delmodelo médico fordiano, mientras que son singulareslos de los inmigrantes, aun cuando elmayor interés sería verlos reducidos también a"ansiedad" y "depresión". Pero lo peor es nocomprender que en ese modelo de gestión deesos malestares estamos también co-produciendosaberes que conducen a que la demandaen base a malestares crezca indefinida y exponencialmentesi nos limitamos a actuar sobre

16Josep M. Comelleslas consecuencias y no sobre las raíces.EL RETO DE FUTUROLa superación del concepto de competenciacultural debe partir de la revisión de lasconcepciones taxonómicas de "cultura" - enla cual incluso los politólogos más abiertoscomo KYMLICKA (1996) se sienten máscómodos -, y el acercamiento a las concepcionesfluidas de la cultura en la línea de loseñalado desde los colonial studies (APPA-DURAI, 2001; BAHBA, 2002) o de la literaturasobre el embodiment (CSORDAS,1994). Por eso más que pensar la acreditaciónen términos de asegurar el conocimiento delas taxonomías culturales, o de disponer delos recursos de traducción, por otra parte indispensables,el problema remite a cambiossustanciales en las abilities, a la de agency ya la de profesionalidad, necesarias para unaconcepción de cultura flexible y en constanteconstrucción y deconstrucción, capaz de respondera la variabilidad y la complejidad delas identidades en un universo esencialmentemestizo, 38 en donde la producción de etnoscapeses un fenómenos constante atrapado enhistoricidades particulares, y por lo tanto sometidoa procesos transaccionales permanentesque a su vez constituyen formas de saber,saberes o formas de agency. En este ámbitose trata de plantear anthropological abilitiesen la práctica profesional para acabar ante lassituaciones de desconcierto ante la diversidadcultural y mitigar las respuestas situadas en labanda discriminatoria del espectro aludido.En una comunicación reciente destinada auna reunión profesional de médicos de familia,Xavier ALLUÉ (2003) lo sintetiza:El médico debe tener una percepción de supropia cultura y su status y de las diferenciasen control y poder existentes en la relaciónmédico /paciente, y un conocimiento básicode cómo la teoría y la práctica de la Medicinaestán condicionadas culturalmente, de laexistencia de fenómenos de exclusión (racismo),de las diferencias en las estructuras familiaresy los diferentes roles asumidos porlos miembros de las familias en las diferentesculturas, los factores sociopolíticos que repercutensobre la existencia de los pacientesy de los síndromes o enfermedades culturalmenteconstruidos ("culture-boundsyndroms"). Además debe adquirir habilidadeso destrezas que le permitan comprenderlos modelos explicativos de la enfermedad delos pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentosde interacción con el paciente enfunción de las diferencias culturales y procurarevitar prejuicios o conceptualizacionespreestablecidas. Entre sus cualidades sedeben incluir la empatía, el respeto, la capacidadde inspirar confianza, la comprensión yestablecer lazos que faciliten la colaboración,que proporciones esperanza y ánimo y quepermitan al paciente asumir el control propiode su proceso ("empowering").De un médico y destinado a médicos setrata de a partir del fenómeno inmediato, latoma de conciencia de los médicos a partirde la novedad de la presencia de extranjerosen las consultas, derivar esa toma de conciencia,inicialmente identificatoria, hacia unmodelo mucho más comprensivo del contextocultural y de la diversidad de todos sus pacientes.Y aunque para muchos antropólogosesta propuesta estaría aún demasiado cercade un concepto taxonómico de cultura, nodebe olvidarse que resulta difícil, desde unpunto de vista pedagógico y en este momentohistórico, explicar a profesionales sanitarioscon una formación radicalmente neopositivistay taxonómica y en que solo algunoshan desarrollado una conciencia de la diversidadcultural, asumir que las nuevas concepcionesde lo cultural exigen imperativamentedeconstruir sus propias identidades y en algunossentidos su propia racionalidad.jmce@tinet.org

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI 17BIBLIOGRAFIA Y NOTASAckerknecht, Erwin H. (1967, 1986) La médecine hospitalièrea Paris (1794-1848). París, Payot.Allué, Marta (1996) Perder la Piel. Barcelona, Planeta SeixBarral.Allué, Marta (1997) Sobrevivir en la UCI. EnfermeríaIntensiva (8) 29-34.Allué, Marta (1999) La douleur en direct. Anthropologie etSociétés (23) 117-136.Allué, Marta (2003) DisCapacitados. La reivindicación de laigualdad en la diferencia. Barcelona: Bellaterra.Appadurai, Arjun (1996, 2001) Après le colonialisme. Lesconséquences culturelles de la globalisation. Paris, Payot.Ballester, Rosa; López Terrada, Maria L.; Martínez Vidal,Alvar (2002) La realidad de la práctica médica: el pluralismoasistencial en la Monarquía Hispánica (ss.XVI-XVIII).Dynamis Vol 22.. Granada, Universidad de Granada.Bernard, Claude (1865, 1984) Introduction a l' étude de lamédecine experimentale. París, Flammarion.Bhabha, Homi K. (1994, 2002) El lugar de la cultura.Buenos Aires, Manantial.Boixareu, Rosa, ed. (2003) De l'Antropologia filosòfica al'Antropologia de la Salut. Barcelona, Fundació Blanquerna.Bueltzingsloewen, Isabelle von (1997) Machines à instruire,machines à guérir. Les hôpitaux universitaires et la medicalisationde la société allemande 1730-1850. Lyon,Presses Universitaires de Lyon.Canals Sala, Josep (2002) El regreso de la reciprocidad.Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadasen el estado del bienestar. Tesis de Doctorado.Tarragona, Universitat Rovira i Virgili.Castel, Françoise; Castel, Robert; Lovell, Anne (1979,1980) La sociedad psiquiátrica avanzada. El modelo norteamericano.Barcelona, Anagrama.Castel, Robert (1981) La gestion des risques. De l' antipsychiatrieà l' après psychanalyse. París, Editions deMinuit.Castel, Robert (1995) Les Métamorphoses de la QuestionSociale. Une Chronique du salariat. París, Fayard.Castel, Robert (2003) L'insécurité sociale. Qu'est-ce qu'êtreprotégé? Paris, Seuil.Comelles, Josep M. (1993) La utopía de la atención integralde salud. Autoatención, práctica médica y asistencia primaria.Revisiones en Salud Publica (3): 169-192.Comelles, Josep M. (1996) Da superstizioni a medicina popolare:La transizione da un concetto religioso a un concettomédico. AM. Rivista della Società italiana di antropologiamédica (1-2):57-89.Comelles, Josep M. (1998) Parole de médecin. Le récit surla pratique dans la médecine contemporaine. En Laplantine,François; Lévy, Joseph; Martin, Jean B:; Nouss, Alexis(comps.), Récit et connaissance. Lyon, PressesUniversitaires de Lyon, 299-316.Comelles, Josep M (2000) The Role of Local Knowledge inMedical Practice: A Trans-Historical Perspective. Culture,Medicine and Psychiatry (24): 41-75.Comelles, Josep M. (2000) Tecnología, cultura y sociabilidad.Los límites culturales del hospital contemporáneo. EnPerdiguero, Enrique; Comelles, Josep M. (Ed.), Medicina ycultura. Estudios entre la antropología y la medicina.Barcelona, Bellaterra.Comelles, Josep M.; Martínez Hernáez, Ángel. (1993)Enfermedad, cultura y sociedad. Un ensayo sobre las relacionesentre la antropología social y la medicina. Madrid,Eudema.Comelles, Josep M.; Dongen, Els van, ed. (2002) Themesin Medical Anthropology. AM. Rivista de la Società italiana diAntropologia Medica. Vol. 13-14. Perugia, FondazioneAngelo Celli Argo.Cronje, Ruth; Fullan, Amanda (2003) Evidence-based medicine:toward o new definition of "rational" medicine. Health7 (3): 353-369.Csordas, Thomas J. , comp. (1994) Embodiment andExperience. The existential ground of culture and self.Cambridge, Cambridge University Press.Dongen, Els van; Comelles, Josep M., ed. (2001) MedicalAnthropology and Anthropology. AM. Rivista de la Societàitaliana di Antropologia Medica , Vol. 13-14. Perugia,Fondazione Angelo Celli Argo.Dopson, Sue; Locock, Louise; Gabbay, John et al. (2003)Evidence-based medicine and the implementation gap .

18Josep M. ComellesHealth 7 (3): 311-330.Ewald, François (1986, 1996) Histoire de l' Etat Providence. Les origines de la solidarité. París, Le Livre de Poche.Fleck, Ludwig (1935, 1986) La génesis y el desarrollo de un hecho científico. Madrid, Alianza Editorial.Foucault, Michel (1963, 1978) Naissance de la clinique. París, Presses Universitaires de France.Foucault, Michel (1979) La Politique de la Santé au XVIIIème siècle. En Foucault, Michel (comp.), Les machines à guérir. Auxorigines de l' hôpital moderne. Bruselas, Atelier Pierre Madarga, 7-18.García Ballester, Luis; McVaugh, Michael R.; Rubio Vela, Agustín (1989) Medical Licensing and Learning in Fourteenth-Century Valencia. Philadelphia, American Philosophical Society.González Fernández, Emilio; Comelles, Josep M., comps. (2000) Psiquiatría Transcultural. Madrid, Asociación Española deNeuropsiquiatría.González Chévez, Lillian (1998) El pulso de la sobrevivencia. Estrategias de atención para la salud en un colectivo de mujeresdel subproletariado urbano. Tesis de doctorado. Barcelona, Universitat de Barcelona.Greenhouse, Carol J., comp. (1998) Democracy and Ethnography. Constructing identities in multicultural liberal states. Albany,State University of New York Press.Greenwood, Davydd J.; Greenhouse, Carol J., comps. (1998) Democracia y diferencia. Cultura, poder y representación enlos Estados Unidos y en España. Madrid, UNED.Kymlicka, Will (1995, 1996) Ciudadanía multicultural. Una teoría liberal de los derechos de las minorías. Barcelona, Paidós.Larrea Killinger, Cristina (1994) Los miasmas. Historia antropológica de un concepto médico: Tesis de Doctorado. Barcelona,Universitat de Barcelona.Latour, Bruno; Woolgar, Steve (1979, 1995) La vida en el laboratorio. La construcción de los hechos científicos. Madrid,Alianza Editorial.López Terrada, Maria L.; Martínez Vidal, Alvar, comps. (1996) El Tribunal del Real Protomedicato en la Monarquía Hispánica1593-1808. Dynamis. Vol. 16. Granada, Universidad de Granada.Lupton, Deborah (1995) The Imperative of Health. Public Health and the regulated Body. Londres, Sage Publications.McVaugh, Michael R. (1993) Medicine before the Plague. Practitionersd and their patients in the crown of Aragon. Cambridge,Cambridge University Press.Menéndez, Eduardo L. (1978) El modelo médico y la salud de los trabajadores. En Basaglia, Franco et al., La salud de los trabajadores.México, DF., Nueva Imagen, 11-53.Menéndez, Eduardo L. (1990) Antropología Médica. Orientaciones, desigualdades y transacciones. México, DF., CIESAS.Módena, Maria Eugenia (1990) Madres, médicos y curanderos: diferencia cultural e identidad ideológica. México, DF., La CasaChata.Osorio Carranza, Rosa M. (2001) Entender y atender la enfermedad. La construcción social materna de los padecimientos infantiles.México. INAH.Otsuka, Yasuo; Sakai, Shizu; Kuriyama, Shigehisa, eds. (1999) Medicine and the History of The Body. Proceedings of the20th, 21st and 22nd International Symposium on the Comparative History of Medicina- East and West. Tokyo, IshiyakuEuroAmerica, Inc. Publishers.Pallares, Angela (2003) El mundo de las unidades de cuidados intensivos. La última frontera. Tesis de Doctorado. Tarragona,

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI 19Universitat Rovira i Virgili.Perdiguero, Enrique (2002) "Con medios humanos y divinos": la lucha contra la enfermedad y la muerte en el Alicante del sigloXVIII. Dynamis (22): 121-150.Perdiguero Enrique; Ballester Rosa (2003) Federico Rubio y el Folklore médico. En Carrillo JL (Ed.), El Dr. Federico RubioGalí: Medicina y Sociedad del siglo XIX. El Puerto de Santa María, Ayuntamiento de El Puerto de Santa María.Perdiguero, Enrique; Comelles, Josep M., comps. (2000) Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la medicina.Barcelona, Bellaterra.Peset, José L. (1993) Las Heridas de la Ciencia. Salamanca, Junta de Castilla y León.Peter, Jean- Pierre (1975-1976) Le grand rêve de l' ordre médical, en 1770 et aujourd'hui. Autrement (4): 183-192.Pope, Catherine (2003) Resisting evidence: the study of evidence-based medicine as a contemporary social movement. Health7 (3): 267-281.Pouchelle, Marie-Christine (1995) Transports hospitaliers, extra-vagances de l' âme. En Lautmann, F. ; Maître, J. (comps.),Gestion religieuse de la Santé. París, L' Harmattan.Rosen, George (1985) De la policía médica a la medicina social. México, DF., Siglo Veintiuno.Rothman, David J. (1971) The Discovery of Asylum. Social Order and Disorder in the New Republic. Boston, Little Brown.Scheper- Hughes, Nancy; Lock, Margaret M. (1987, 1998) The Mindful Body. A Prolegomenon to Future Work in MedicalAnthropology . En Geest, Sjaak van der; Rienks, Ari (comps.), The Art of Medical Anthropology. Readings. Amsterdam.Universiteit van Amsterdam, 347.Serapioni, Mauro (2003) La participación de los ciudadanos en el ámbito de la salud. Experiencias europeas Tesis de doctorado.Barcelona, Universitat de Barcelona.Tellechea Idigoras, Jose I. (1991) Tapices de la memoria. Historia Clinica 279.952. San Sebastián-Donosti , Kutxa.Traynor, Michael (2003) Understanding the Evidence-based Movements. Health Vol.7. Num 3. Sage Publications.Traynor, Michael (2003) Introduction. Health 7 (3): 265-266.Uribe Oyarbide, José M. (1996) Educar y cuidar. El diálogo cultural en atención primaria. Madrid, Ministerio de Cultura.Vogel, Morris J. (1980) The invention of modern hospital. Boston 1870-1930. Chicago, University of Chicago Press.Zarzoso, Alfonso (2001) El pluralismo médico a través de la correspondencia privada en la Cataluña del siglo XVIII. Dynamis(21): 141-159.1Claro está que con matices. Sobre las relaciones entre Antropología, Medicina y Psiquiatría vease COMELLES & MARTÍNEZ(1993), GONZÁLEZ & COMELLES (2000).2Sobre la transición entre la medicina galénico-hipocrática y la clínica moderna sigue siendo fundamental FOUCAULT (1978),y ACKERCKNETCH (1986).3El desarrollo de la "medicina de la evidencia" es una consecuencia del desarrollo de la epidemiología clínica y apunta hacia

20Josep M. Comellesese objetivo. En un monográfico reciente (TRAYNOR, 2003), de la revista Health, POPE (2003) la presenta como un nuevo movimientosocial y no únicamente clínico y analiza las "resistencias" de amplios sectores clínicos a su penetración. CROJE &FULLAN (2003) resaltan la utopía de la búsqueda de una nueva "racionalidad" en ese tipo de acercamientos.4Goffman no pudo conocerlas en los cincuenta, puesto que su diseño se definió apenas hace una década. PALLARÈS (2002)hace una interesante revisión de sus fundamentos teóricos.5Hay en castellano algunas etnografías sobre Unidades de cuidados intensivos. Las referencias fundamentales son las deALLUÉ (1996, 1997, 1999), y PALLARÉS (2003). Ver también POUCHELLE,1995; COMELLES, (2000) y la autobiografía deTELLECHEA IDIGORAS (1991).6Un reciente libro de BOIXAREU (2003) hace una interesante revisión de la literatura al respecto desde la perspectiva de la antropologíafilosófica y la antropología social.7En PERDIGUERO & COMELLES (2000) se discute largamente la cuestión.8Para una discusión amplia de la cuestión ver COMELLES (1993,1998,2000).9La mejor aproximación a los inicios locales de la medicalización están en GARCÍA BALLESTER, MCVAUGH & RUBIO VELA(1989) y MCVAUGH (1993).10Una buena aproximación a la problemática de la legitimación política de la práctica médica está en el dossier de la revistaDynamis sobre el Protomedicato en España (LÓPEZ TERRADA, 1996) y MCVAUGHN (1993).11La mejor aproximación en castellano a esta problemática es el excelente dossier de Dynamis compilado por BALLESTER,LÓPEZ TERRADA & MARTÍNEZ VIDAL (2002) especialmente PERDIGUERO (2002). También ZARZOSO (2001).12Sobre el papel de los folkloristas médicos y la medicina popular ver COMELLES (1996), y la reciente aportación de BAL-LESTER & PERDIGUERO (2003) desde el caso del médico Rubio i Gali.13Aunque el clásico de FOUCAULT (1978) suele ser la referencia, el problema fue estudiado largamente por Rosen desde losaños cuarenta (ROSEN,1985). Ver también para Alemania VON BUELTZINGSLOEWEN (1997).14Y que se acuña en torno al desarrollo del modelo anátomo-clínico, el pastorianismo, las teorías degeneracionistas y la clínicakraepeliniana en Psiquiatría, todos ellos a remolque del experimentalismo.15Ver al respecto el esclarecedor libro de LARREA (1997) sobre el auge y la crisis de la teoría miasmatica, y COMELLES (2000),sobre la crisis de la etnografía a favor de la clínica.16Incluídas en él modelos radicales como los fascistas o los comunistas.17Esto significó cambios en la gestión y en la administración de los hospitales (VOGEL, 1980), en las estrategias profesionalesde los médicos, en el significado de las instituciones en la formación médica y en el proceso salud /enfermedad / atención, y enla creación de un mercado de salud específico muy distinto del que caracterizara la práctica médica desde antes de laIlustración. ver también el clásico de FREIDSON (1963).18Para una discusión sobre la diversidad de los procesos de medicalización y la especificidad de los dispositivos ver COMELLES(1991).19Para una discusión teórica ver COMELLES (1993). URIBE (1996) analizó magistralmente la producción cultural de subalternidaddesde un centro de atención primaria.20Aquí no está de más invocar los textos clásicos de FLECK (1986) y de LATOUR & WOOLGAR (1995) sobre la producción delconocimiento experimental.21Sobre la ideología de la salud pública en el modelo médico es indispensable el interesantísimo estudio de LUPTON (1995).

El regreso de lo cultural. Diversidad cultural y práctica médica en el S. XXI 2122El lector comprenderá que el caso de Japón, y en general la mayoría de los del llamado Tercer Mundo son un universo queno me puedo ni de lejos plantear, pero que exigen estudios idiosincrásicos.23El propio FREIDSON (1978), aunque destina un capítulo de su libro clásico a los modelos de seguros social europeo no podíatener suficiente perspectiva, ya que cuando prepara su monografía a finales de los sesenta el Estado del bienestar europeoestaba en plana construcción. Unicamente CASTEL (1981) apuntó algunas ideas clave sobre su evolución.24De Francia, Alemania y Gran Bretaña se ocuparon Castel, Foucault y Rosen en obras ya citadas, sobre los Estados Unidosver ROTHMAN (1971) y CASTEL, CASTEL & LOVELL (1980). Ver también el reciente ensayo de CASTEL (2003) sobre la inseguridadsocial…25Sobre los grupos de ayuda mutua y el debate sobre esta cuestión es indispensable CANALS (2002), sobre la problemáticade los colectivos diferentes ver sobre todo ALLUÉ (2003).26Esto lo apuntaba en algunos aspectos De Miguel (1985).27Ver ejemplos en el volumen colectivo de OTSUKA, SAKAI & KURIYAMA (1999).28Este problema fue detectado en los sesenta y dio lugar a la literatura y los posicionamientos respecto a la idea de participaciónciudadana en salud, cuyos límites ha examinado recientemente SERAPIONI (2003). La evolución de un modelo de participaciónmás o menos colectivo, a nuevas formas de participación, mucho más cualitativa ha sido examinada por CANALS(2002).29La estrategia de los hospice como dispositivos de cuidados paliativos se plantea como una atención a término, siempre en unrelativamente corto plazo, pero no sucede los mismo cuando la experiencia del dolor se prolonga años y años. ver al respectoALLUÉ (1999).30Para una crítica ver sobre todo ALLUÉ (2003) y CANALS (2002), desd ela perspectiva del derecho de los usuarios.31Ver por ejemplo las formas de organización de las mujeres en América latina, por ejemplo en MÓDENA (1990), OSORIO(2001) y GONZÁLEZ CHÉVEZ (1998).32Ver CSORDAS (1994) y LOCK & SCHEPER-HUGHES (1998).33Ver a este respecto los dos readers de VAN DONGEN & COMELLES (2001) y COMELLES & VAN DONGEN (2002), en elque hay bastantes aportaciones sobre casos europeos.34A veces parece a los profesionales de aquí que los inmigrantes no hayan visto antes un hospital en su vida, ignorando queun 60% de los que están ahora en Cataluña tienen o Bachillerato o grados superiores de educación. La diferencia es que aquíla asistencia es gratuita y en muchos de sus países no necesariamente.35Es lo que MENÉNDEZ (1991) llama transacciones, y que corresponde a los consensos de que hablara Gramsci.36Una comparación entre España y los Estados Unidos en torno a las problemáticas de la diversidad cultural está en GREEN-HOUSE (1998) y GREENWOOD & GREENHOUSE (1996).37Para el papel de lo cultural en la Constitución española de 1978 ver PRIETO DE PEDRO (1992).38La distinción entre identidad y identificación se la debemos a Ignasi Terradas. La idea de mestizaje está presente en LA-PLANTINE (1999), LAPLANTINE & NOUSS (1997) y APPADURAI (2001).

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.3, N.º 1, pp. 22 - 39, 2003El Género como categoría analítica.Revisiones y aplicaciones a la salud.Mari Luz EstebanMédica / profesora titular de Antropología Social.Universidad del País Vasco-E.H.U. Ibatea.Donostia - San Sebastian.Este artículo ha sido publicado previamente en el libro "Perspectivas de género en salud. Fundamentoscientíficos y socioprofesionales de diferencias sexuales no previstas" (Minerva Ediciones, Madrid 2001).RESUMENEn este artículo se hace una revisión crítica delos conceptos de sexo y género y de la categoría'mujeres', poniendo el énfasis en su evolucióndentro de la teoría y práctica feministas.Asimismo se aborda la aplicación de dichas categoríasy revisiones al campo de la salud, para loque se analizarán distintos aspectos relacionadoscon la misma. Uno de los argumentos centralesserá la defensa de la articulación del sexo/génerocon otros factores de diferenciación y estratificaciónsocial, como son la clase social, la etnia, laedad o la orientación sexual. Articulación que nosdebería llevar a un replanteamiento de las investigacionesy reflexiones, así como de las prioridadesy formas de intervención. Asimismo, se planteacomo necesaria la revisión general del trabajofeminista en el ámbito de la salud, identificando yanalizando algunos problemas, algunos 'síndromes'que se pueden observar en la actualidad yque, después de décadas de reflexión, debate yconsecución de muchos logros, pueden ser unobstáculo para la continuación de la tarea 1 .ABSTRACTThis article reviews the concepts of sex andgender and the category "women", pin-pointingtheir evolution within feminist theory and practice.It deals with the application of these categories tothe field of health , analysing different aspects.One of the main issues is support for the inclusionof sex/gender along with other factors of socialdistinction and stratification such as social class,ethnic origin, age or sexual orientation. Thisshould lead to a refocusing of previous ideas andresearch, as well as of priorities and interventionstrategies in the field. At the same time, the articlehighlights the need to overhaul feminist works inthe health field by identifying and analysing severalpresent-day problems, or "syndromes", whichmay get in the way of progress after decades ofdiscussion, thought and major achievements.Key Words: Gender; feminissm; social stratification;health issues.Palabras Clave: Género; feminismo; diferenciaciónsocial; areas sanitarias.El marco teórico del que se parte es el de laantropología feminista, disciplina en la que hatrabajado la autora en la última década. 2 Lasherramientas metodológicas y conceptualesantropológicas, así como el tipo de análisisque se lleva a cabo y los datos obtenidosdentro de esta especialidad, pueden ser unabuena ayuda para la revisión que se propone,

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud23por su centralidad en la comparación intercultural,su visión cualitativa y su interés por explicarpero sobre todo por comprender los fenómenoshumanos 3 . De esta manera, puedensurgir claves y lecturas distintas de la realidad,al tiempo que se favorece una distancia crítica,una posición excéntrica 4 respecto a visionesmás internistas, sanitaristas, que suelenser las mayoritarias en el análisis de la salud.Todo ello desde la idea de que el diálogo y laparticipación conjunta de representantes dediferentes disciplinas, así como de profesionales,resto de feministas y población femeninaen general, es una condición necesaria parauna aproximación a la salud más compleja,global y comprometida.GÉNERO Y FEMINISMO'Hablar' de género es hablar de feminismoy desde el feminismo. 5 Esto significa doscosas: que se reconoce un espacio de pensamiento,saber y acción específico, aunque seaheterogéneo, no uniforme; y que se estableceuna genealogía. Un espacio que suele ser marginalo por lo menos periférico dentro de laactividad social y científica general. En segundolugar, significa que se trabaja con unobjetivo implícito o explícito de transformaciónde la sociedad, de modificación de lascondiciones sociales que perpetúan la subordinaciónde las mujeres. Estas dos serían lasdiferencias principales con aquellas investigacionesrespecto al género llevadas a cabo porpersonas que no tienen una "sensibilidad feminista",sino una "curiosidad puramentecientífica" (Uriarte, 1997:21), y que algunasautoras reivindican como una condición necesariapara una normalización de los estudiosde género. 6Otra característica que define al feminismoes la continua revisión de sus principios, unalabor incesante de 'hacer/deshacer/hacer', deconstrucción y deconstrucción (Esteban yDíez, 1999). El proceso seguido, por ejemplo,por el concepto de género, herramienta analíticacentral en la perspectiva feminista(Haraway, 1991), es un buen ejemplo de esto,ya que "la labor de construcción y de deconstrucciónen torno a este concepto de momentocontinúa" (Esteban y Díez, 1999:12). Estarevisión continua puede ser interpretada comopositiva, en cuanto que supone la reflexión ycrítica acerca de los propios conceptos, teoríasy resultados de investigación, y la posibilidadde seguir aportando y argumentando.Pero es también un continuo mirar atrás, quees entendido por autoras como Rosi Braidotticomo un "volver a los orígenes", e identificadocon una cierta inseguridad, una sensaciónde ilegitimidad por parte del feminismo(1991:3).A mediados del siglo XX, pioneras del feminismoactual como Simone de Beauvoir oMargaret Mead llamaron la atención sobre laconstrucción sociocultural de las diferenciassexuales. De Beauvoir subrayó en su conocidaobra El segundo sexo (1970) que "la mujerno nace, sino que se hace" (1970), destacandoel carácter no biológico de la condición socialde las mujeres. En esta misma línea, Mead ensus investigaciones basadas en distintas culturasdestacó el hecho de que los roles y atributosrelacionados con las mujeres puedenvariar de unas sociedades a otras, y que lo queen un lugar se considera femenino (como lacapacidad de cuidar, la ternura...) puede estarasociado en otro a los hombres, o al contrario,o no darse una diferenciación tan radical entreunos y otras (1973;1994).En los años setenta, se separan los conceptosde sexo y género, en un intento de discernirentre lo que es biología y lo que es cultura,y se denuncia la naturalización de lasmujeres como un mecanismo básico en susubordinación social. El término sexo podríaasí ser utilizado en adelante para designar lasdiferencias físicas, anatómicas y fisiológicasde hombres y mujeres, que se asocian a su ca-

24Mari Luz Estebanpacidad de procreación. Mientras que el conceptode género supondría un nivel de abstraccióndistinto, mediante el que nos referiríamostanto a las ideas y representacionescomo a las prácticas sociales de hombres ymujeres, que implican una diferenciación deespacios y funciones sociales y una jerarquizaciónen cuanto al acceso al poder. 7Esta diferenciación de conceptos y la denunciade la presentación de la inferioridadfemenina como si fuera natural son aportacionesfundamentales de las feministas, mediantelas cuales se contribuye a desenmascarar latrampa de Occidente que, desde una filosofíade reconocimiento de la libertad de los individuosy de sus potencialidades y posibilidades,condena a ciertos grupos sociales (entre elloslas mujeres) a la marginación social, a partirde la asociación entre desigualdades socialesy características físicas o psicológicas. 8REVISIÓN DE LOS CONCEPTOSDE SEXO Y GÉNERODe todas formas, la separación entre sexo ygénero comporta también problemas. Uno delos principales es la idea dominante de que elsexo (biología) es algo dado, estático, invariable,y de que el género (cultura) es lo que seconstruye, lo que se moldea socialmente.Desde una idea general de lo biológico comoesencial, inamovible, que está siendo revisadaen la actualidad desde diversos ámbitos de pensamiento,que intentan hacer un acercamientomás dinámico a las relaciones entre lo biológico,lo psicológico, lo social y lo cultural. Eneste sentido, una aportación muy valiosa de laantropología feminista, tanto la social como lafísica, ha sido poner el acento en el carácter deconstrucción cultural e histórica de la nociónde sexo dominante en nuestra sociedad. 9El sexo, tal y como lo entendemos enOccidente y como lo aplicamos por ejemploen la actividad sanitaria, se define como unhecho biológico indiscutible, que tiene diferentesniveles de expresión (cromosómico, fisiológico,anatómico...) y a partir del cual seclasifica a los seres humanos en dos grupos,hombres y mujeres. Sin embargo, al margende la existencia de datos biológicos y anatómicosobjetivos, tenemos suficientes indiciosque nos hablan de un desajuste entre las evidenciascientíficas y el consenso social tanfuerte acerca de su importancia 10 . Es decir,habría que verlo más bien como un constructoque hay que enmarcar en un contexto culturale histórico concreto: la sociedad occidental apartir del siglo XVIII (Laqueur, 1994).Tampoco se define de la misma manera enotras culturas, aunque en ellas se dé tambiénla subordinación de las mujeres. Me refiero aque las formas de explicar las diferencias corporalesentre hombres y mujeres, así como sucontribución a la procreación, son muy distintas.Los sexos no siempre son dos y en algunassociedades se permiten y/o legitiman ciertas"transgresiones" tanto del sexo como delgénero (Mathieu, 1991), que hacen que surjansujetos sociales que no son ni hombres ni mujeres,situaciones que pueden prolongarsetoda o una parte de la vida 11 . En la misma sociedadoccidental, fenómenos como la transexualidad,los drag queens o el transgenerismo,más presentes y visibles estos dos últimos ensociedades como la norteamericana, ponen encuestión la lectura cultural dominante de laidentidad sexual y genérica como algo dicotomizadoy estable. 12En cuanto al género, un problema importantees que, a pesar de que se define comoalgo cultural, hemos hecho de él un conceptoahistórico y acrítico, configurador de identidadestanto o más esencialistas que las producidaspor la biología (Haraway, 1991) 13 . Unconcepto de género que en general hacemosequivalente a ser hombre o ser mujer (dehecho hablamos muchas veces de géneromasculino y femenino), sin tener siempre en

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud25cuenta que es un concepto relacional, que sonlas relaciones de género y sus cambios dentrode diferentes contextos las que nos deben preocupar,así como las diferencias en las realidadese intereses dentro de los colectivos masculinoso femeninos.En la antropología feminista actual, las relacionesde género se explican partiendo de laidea de que las sociedades se estructurancomo sistemas de género, que son sistemas depoder y estructuras complejas, con áreas fundamentalesdentro de los mismos: las relacionesde poder, las de producción y la configuraciónde las emociones (Connell, 1987;Saltzman, 1992) 14 . Así, el género es paraRobert Connell un proceso de configuraciónde prácticas sociales que involucra directamenteal cuerpo, aunque esta implicación delcuerpo no quiere decir que los hechos biológicosdeterminen las experiencias sociales dehombres y mujeres 15 . Como puntualizaConnell, "el género existe precisamente en lamedida que la biología no determina losocial" (1997:35). Por otra parte, la prácticasocial, aunque puede comportar un alto gradode flexibilidad, creatividad, inventiva, no esautónoma, sino que "responde a situacionesparticulares y se genera dentro de estructurasdefinidas de relaciones sociales" (Ibidem).Esta aproximación teórica feminista "suponeun paso importante en el sentido de pasar ahablar de sistemas sociales dinámicos, situadosen tiempos y espacios concretos, dondelas relaciones entre las personas y los sexoscambian en relación a variables materiales ysimbólicas" (Esteban y Díez, 1999:13).CONVERGENCIAS YDIVERGENCIAS EN LASITUACIÓN DE LAS MUJERESEn la revisión del concepto de género hansido determinantes las críticas de las mujeresno blancas y no occidentales. La pregunta'¿qué es una mujer?' o la idea de una identidadfemenina universal son bastante problemáticas,porque su respuesta suele implicar laexclusión de algunas y evita entrar en el temade la división entre las mismas mujeres(Conboy, Medina y Stanbury, 1997). El usode la categoría 'mujer' (o 'mujeres') ha dificultadoen gran medida percibir la construcciónde otras diferencias, de clase, de etnia,de nacionalidad, de edad, de orientaciónsexual, entre otras, que son fundamentales enla realidad de las mujeres, y ha impedido verla articulación entre distintos factores de estratificaciónincluido el género. Una articulaciónque es estructural y que supone la simultaneidadde las formas de desigualdad,que se refleja en las experiencias pero queestá sedimentada en las instituciones sociales.Pero, como apunta Moore, "la interacciónentre varias formas de diferencias siempre sedefine en un contexto histórico determinado"(1991:227), por lo que habría que analizarcada contexto para no "dar por supuesto queconocemos la relevancia de un determinadoconjunto de intersecciones entre clase, raza ygénero sin analizarlas previamente" (Ibidem),buscando formas de teorizar estas interseccionesy articulaciones (Ibidem).También hablar del cuerpo femenino y desus características como un universal, algoque hacemos continuamente en el ámbito dela salud, tiene sus problemas, puesto que cadacultura, cada sociedad produce distintasformas de corporeidad, de subjetividad y delenguaje para referirse a las diversas manifestacionesy experiencias corporales (Conboy,Medina y Stanbury, 1997).Las convergencias y divergencias en la situaciónde las mujeres las podríamos resumirdiciendo que cuando se deniegan derechos lacategoría mujer se aplica a todo lo que es femenino;sin embargo, cuando se trata de ofrecer“privilegios” 16 , hay unas prerrogativas socialesrelacionadas con la clase, la raza, laorientación heterosexual, que separan a las

26Mari Luz Estebanmujeres (Conboy, Medina y Stanbury, 1997).Esta diferenciación entre privilegios para unasy negación de derechos para otras es adecuadatambién para las elaboraciones teóricas y laintervención en el campo de la salud.Con todo esto no estoy planteando la imposibilidadde utilizar categorías como'género', 'hombres' o 'mujeres': es evidente queen nuestra sociedad continúa operando unadistinción social que se refleja en representaciones,símbolos, expectativas, asignación deesferas y funciones sociales. Se trataría másbien de introducir las reflexiones, interrogantesy cambios necesarios que nos permitanunos diagnósticos de la realidad menos linealesy simples. La doble pregunta que quedaríaen el aire y a la que habrá que seguir respondiendoes: (1) cómo las diferencias entre lasmujeres sirven para problematizar la categoríamujer; pero (2) cómo se puede emplear estacategoría para unificar la acción política(Conboy, Medina y Stanbury, 1997).DUALIDAD DE LOS MODELOSDE GÉNERO: PERTENENCIA YDISIDENCIATener en cuenta la diversidad de las mujeres(o de los hombres) no es una mera cuestiónde voluntad. Una limitación importantedel pensamiento occidental del siglo XX queha contribuido a la ocultación de esta diversidad,es la forma principal de explicar los fenómenosindividuales y sociales, donde haprimado la tendencia a analizar las experienciasde la gente como consecuencia directa delos discursos hegemónicos. En esta línea, porejemplo, para Michel Foucault la diferenciaentre "hombre" y "mujer" es el efecto de losdiscursos: "El cuerpo es aquello que es significadopor los discursos biológico, fisiológico,médico y demográfico; es, pues, un concepto,el cual es el efecto del saber/poder"(citado en Turner, 1989:296). Desde esta perspectivaademás, se ha ido favoreciendo unaidea de victimismo y pasividad respecto a lasmujeres y otros grupos subordinados, quesuelen ser vistos como receptores y reproductorespasivos de las ideologías dominantes.Esta orientación está siendo revisada y criticadapor distintos autores 17 que reivindicanla importancia de las prácticas y defiendenque los modelos sociales, incluidos los relativosal género, son concebidos como duales:de seguimiento, de pertenencia, pero tambiénde enfrentamiento, de disidencia. Así, elcuerpo y la salud, por ejemplo, deberían servistos como lo inmediato, un terreno muy cercanodonde las verdades y contradicciones socialestienen lugar, el lugar de la manipulación,del sometimiento; pero también elespacio donde se da la resistencia personal ysocial, la creatividad, la contienda, la lucha.Las personas deberían ser observadas y analizadascomo sometidas a control por la sociedady las diferentes instituciones, pero gestionandosus propias vidas y contestandotambién estas formas de control. Un análisisconjunto de los discursos y prácticas a todoslos niveles permite una visión más global,más dinámica, más compleja, más difícil también,pero que posibilita una mejor comprensiónde las vidas de hombres y mujeres, unoslecturas más ajustadas, y por lo tanto dirigirtambién mejor las intervenciones. 18En una línea similar, un modelo teóricoque se ha seguido en antropología para analizarla realidad y experiencia de grupos socialesen situación de marginación o subordinación,es el de hegemonía/subalternidad deGramsci. Desde esta perspectiva, las personasque forman parte de los grupos subalternosson percibidas como actores sociales yagentes culturales de cambio, entendiéndoseque hay una interacción dinámica y constanteentre los sectores hegemónicos y subalternosde una sociedad, entre la cultura dominantey la/s dominada/s, produciéndoseconsecuentemente acomodaciones y transfor-

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud27maciones a todos los niveles de la sociedad.Así, las diversas manifestaciones de las subculturasdeben ser estudiadas desde unavisión relacional y dentro de un contexto másgeneral, como prácticas de oposición, enfrentamientoy/o resistencia a las representacionesy prácticas hegemónicas. 19FEMINISMO Y BIOMEDICINALa crítica feminista en salud ha tenidocomo eje de trabajo prioritario el ámbitomédico-científico. Dos cuestiones centraleshan sido la denuncia del androcentrismo atodos los niveles (investigación, docencia yasistencia), así como la puesta en evidencia dela medicalización de las mujeres, temas todosellos sobre los que hay bibliografía amplia .Pero en general, hay una tendencia a considerarestos aspectos como sesgos, defectos de lamedicina occidental, de tal manera que pareceque una mera explicitación de los mismos ysu posterior modificación podrían hacer revertirtotalmente la situación. Sin embargo, elproblema es más profundo y probablemente elconcepto de sesgo, entendido habitualmentecomo desviación 21 , no nos ayude demasiado acomprender la trascendencia del mismo.No se trata de simples desviaciones o imperfeccionesdel sistema médico, sino que esuna cuestión estructural al propio sistema, quehay que recontextualizar y repensar en su totalidad.A este respecto puede ser muy útil la críticacultural de la biomedicina que se hace actualmenteen antropología de la salud, dondese considera que la hegemonía de la tambiénllamada medicina occidental, científica o alopática22 , tiene menos que ver con progresostécnicos que con estrategias corporativas llevadasa cabo por los profesionales médicos enlos dos últimos siglos. En esta dinámica habríansido fundamentales los pactos que se hanido haciendo con las burocracias estatales, quehan tenido como fin la exclusión administrativay jurídica de cualquier otra alternativa, y larecuperación para el propio sistema de aspectossolventados previamente mediante el autocuidado(Comelles, 1993). 23Un elemento central de este proceso hasido la medicalización de la sociedad basándoseen la idea de universalidad, que ha servidopara sustentar el propio modelo médico hegemónico(Ibidem). Medicalización quesupone control social e ideológico sobre lapoblación, a través fundamentalmente de: laestigmatización y regulación de ciertos comportamientosy la negatividad asociada a determinadospadecimientos; y la misma definiciónde lo que es enfermedad y de lo que noes, de quiénes son asistibles y en qué condiciones.Control social que se canaliza fundamentalmentea través de las intervencionesasistenciales directas, curativas o educativas,y la influencia ideológica en los medios de comunicacióny otros niveles de la sociedad. 24La legitimación central de esta hegemoníala constituyen las denominadas 'presuncionesde cientificidad' de la biomedicina, analizadasy criticadas por diversos autores (Martínez,1996). Angel Martínez cita las siguientes: ladefinición de enfermedad como desviación deuna norma biológica; la doctrina de que existeuna etiología específica de las enfermedades(unicausalidad); la noción de que las enfermedadesson universales; la idea de neutralidadde la teoría y práctica biomédicas; la dicotomíamente/cuerpo; la autonomía de la biologíade la conciencia humana; el atomismoanatómico; la independencia de lo naturalfrente a lo social; el biologicismo; el mecanicismo;el mercantilismo; la a-socialidad; la a-historicidad; la eficacia pragmática (1996).La medicalización de las mujeres es unejemplo de cómo se ha ido desarrollando esteproceso de medicalización tanto dentro comofuera de Occidente, como una estrategia generalde control, poder y dominación. Una medicalizaciónllevada a cabo específicamente a

28Mari Luz Estebantravés del control de procesos corporales y reproductivos.Pero no es un caso más: es unejemplo paradigmático y de gran relevancia,por las formas que adquiere, por las consecuenciasdirectas sobre la mitad de la población,y por los cambios que están ocurriendoen el ámbito científico, donde la perspectivade género es una condición sine qua non paraentender el proceso en su globalidad. En estesentido, como consecuencia de las investigacionesen biotecnología humana (reproducciónasistida, clonación...), punta de lanza dela actividad científica actual, pueden surgirnuevas situaciones de regulación social dedistintos grupos, con implicaciones específicaspara las mujeres ya que, entre otras cosas,los óvulos son un material básico en dichasinvestigaciones. 25La plasmación y consecuencias de la medicalizaciónen lo que respecta a las mujeres hansido identificadas y analizadas desde siemprepor el feminismo. Pero el hecho de que las críticasfeministas se hayan circunscrito en generalal colectivo femenino, a las mujeres comousuarias, ha provocado que muchas veces sehaya dificultado una dimensión relacional másamplia del contexto y de la crítica, que ha influidonegativamente en las interpretacionesasí como en la búsqueda de las alternativas.Deberíamos, por tanto, estudiar conjuntamentecómo romper esa caracterización del sistemacomo "sesgos androcéntricos", como desviaciones,y no como problemas estructurales,producto de una cierta limitación conceptual ydel etnocentrismo en los planteamientos teóricos.Lo cual sólo puede venir de la discusiónentre diferentes aproximaciones teóricas, externase internas a la red asistencial, de unavisión interdisciplinar.EL ÉNFASIS EN LADIFERENCIALIDAD SEXUALLa necesidad de tener en cuenta una visiónmás compleja del género no es algo específicode la antropología. Hace ya tiempo que elfeminismo en su conjunto ha reconsideradotodas estas cuestiones y tiene en cuenta la importanciade factores como la clase social, laetnia, la edad, la religión, la nacionalidad.Pero, es un planteamiento más teórico quepráctico ya que en general ha primado y primala idea de la diferencialidad entre hombres ymujeres, el verlos como colectivos homogéneosy perfectamente diferenciables. En estohan podido influir diferentes cuestiones,como: la situación social subordinada de lasmujeres a nivel general, la ausencia de datosempíricos que no supusieran lecturas reproductivistasde sus vidas, el sexo de las investigadoras,las visiones científicas estructuralistasy universalistas, dominantes en elmomento en que toma fuerza esta última olade feminismo.El sector salud es el 'ejemplo por excelencia'de esta tendencia a separar radicalmente ahombres y mujeres, de tal manera que el 'feminismoen pro de la salud de las mujeres'está aquejado de una paradoja que se concretaríaen lo siguiente: el punto de partida siguesiendo la negativa a buscar explicaciones biológicasde las diferencias sociales entre hombresy mujeres, que nos han permitido denunciarlos diferentes niveles de androcentrismocientífico; al mismo tiempo, se han ido haciendolecturas de la realidad distintas a lasllevadas a cabo desde el ámbito médico-científico,e identificado niveles de la salud dondela desigualdad entre hombres y mujeres estáoculta o subsumida en un modelo de lohumano representado en gran medida por lomasculino.Pero por otro lado, sigue siendo mayoritariauna conceptualización diferenciada, nosólo de las prácticas y experiencias de hombresy mujeres, sino del mismo cuerpo deunos y otras, que ha redundado en una visiónbásicamente diferencialista 26 . Desde este esquemaconceptual, la consideración de los

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud29principales factores de estratificación(género, clase social, etnia...) se operacionalizaen la práctica de una manera consecutiva,secuencial, y no simultánea. Esta visión secuencializadorade la desigualdad ha provocadoque en la mayoría de las ocasiones hagamosdiagnósticos de salud radicalmentedistintos para hombres y mujeres, con másdosis de efectismo y oportunismo que de utilidaden el momento en que estamos, y quecontribuyen también a una interiorización porparte de las mujeres de una supuesta radicaldiferenciación respecto a los hombres, que notiene en cuenta las experiencias cotidianas ydiversas.Hay datos objetivos que demuestran quehombres y mujeres presentan especificidadesen cuanto a distintos aspectos de la salud: esperanzade vida, hábitos de salud, modo enque se enferma y se muere, autopercepción dela propia salud, utilización de servicios sanitarios.27 Pero lo que quiero subrayar no es tantola ausencia de documentación al respecto,sino el desajuste entre el consenso feminista ylas evidencias científicas, empíricas, porqueen general tenemos más hipótesis y preguntasque hechos demostrados. 28 En este sentido, tenemostendencia a: no tener en la misma consideraciónlas similitudes entre hombres ymujeres, aunque algunas hayan sido explicitadaspor las mismas feministas 29 ; a recalcar enexceso las consecuencias negativas para lasmujeres de ciertos aspectos de la salud; y amantener la idea de que las mujeres somosvíctimas específicas en el ámbito de la salud,no haciendo tanto hincapié en las experienciasconcretas y en las diferencias existentes tambiénentre los hombres. 30Esta tradición feminista, que tiene ademásdosis importantes de interclasismo 31 , puedeser un obstáculo analítico importante, peroademás puede llevarnos a situaciones paradójicasdonde reifiquemos o pongamos todoel énfasis en la situación de las mujeres, o dealgunas mujeres, ocultando o haciendo invisibleslas condiciones igualmente desfavorecidasde otros grupos sociales. Las lecturas eintervenciones feministas tendrían que articularseen la práctica con las que se están llevandoa cabo en otros sectores socio-sanitariosrespecto a otros grupos subalternos, enlas que también solemos participar aunquede un modo bastante compartimentalizado.No se puede hablar de marginación, vulnerabilidado indefensión de las mujeres en relaciónal tema que sea, desde la idea de quetodos los hombres tienen de partida una situaciónde salud mejor, es decir, desde unaestereotipación y positivización de lo masculinoque no tenga en cuenta a los hombres decarne y hueso.ALGUNOS FACTORES DEDESIGUALDAD: EDAD Y CLASESOCIALFijémonos ahora en algunos factores quedeterminan diferencias entre las mujeres. Sitomamos en primer lugar la edad, ya nos estamosocupando específicamente de problemáticassociosanitarias como la relativa a las mujeresde edad avanzada, 32 o el embarazo enadolescentes, donde las afectadas pertenecenprincipalmente a clases bajas. Pero, así y todo,están prácticamente sin analizar otras edades,como la infancia, acerca de la cual en muchoscasos ni siquiera tenemos datos desagregadospor sexos. 33 Además, en cada grupo de edad sesuele perder de vista la situación de los colectivosmasculinos, y sin embargo los datos relativosa varones nos revelan cuestiones quesería preciso estudiar y explicar mejor y quenos ayudarían a una comprensión global de lasalud y el género. Por ejemplo: mayor hospitalizacióny medicalización en niños que enniñas; mayor incidencia de accidentes (de tráficoy otros) y suicidios (primera causa demuerte) en jóvenes varones; mayor significaciónde problemas psicológicos en chicos jóvenes;menor esperanza de vida y sobremor-

30Mari Luz Estebantalidad masculina en todas las edades.La clase social es otro elemento que engeneral se suele tener en cuenta a posteriorio de manera separada, mientras que en losgrupos sociales más deprimidos la articulaciónde las variables sexo/género, clase yetnia es fundamental para entender el procesode exclusión: grupos marginales, adolescentes,mujeres pobres, población inmigranteextranjera. Otro tema donde lasdiferencias por clase social son tan importantescomo las de género es la autopercepciónde la salud: las personas de clase bajacreen tener casi dos veces peor salud que lasde clase alta. Por otra parte, algunos sectoresde clase alta están sobremedicalizados en relacióna tratamientos de cirugía estética ymenopausia, por citar dos casos.Además es fundamental encuadrar todoslos análisis, directa o indirectamente, en uncontexto más general, internacional, que nosayude a romper el etnocentrismo que impregnala mayoría de ellos. Un marco globale intercultural es una referencia obligadapara analizar fenómenos como, por ejemplo,el sida, la maternidad, la imagen corporal,donde el entrecruzamiento de distintos factoreses ineludible.En cualquier caso, un problema añadidoes que aunque los estudios se centren básicamenteen las variables sexo/género, muchasveces se superponen y confunden uno y otrocomo si se tratara de lo mismo; es decir, enlos trabajos aparecen a veces identificadoscomo relativos al género aspectos derivadosde una simple desagregación de las muestraspor sexo (hombres y mujeres), datos quetambién son necesarios y que deben aparecercomo diferencias sexuales, no genéricas.En general, sabemos 'demasiado' de lasmujeres y mucho menos de los hombres yhacemos excesivo hincapié en los estándaresde unos y otras. Esto puede hacernos perderla perspectiva relacional, el proceso de construccióny mantenimiento de las relacionesde género, y como consecuencia no buscadallegar incluso a hipertrofiar, y en definitiva amantener situaciones de desigualdad.No estoy hablando sólo de conocer mejorla realidad social o de partir de un planteamientomás globalizador de la marginación ola desigualdad, sino también de entender yactuar mejor sobre la salud de las mismasmujeres. En algunos casos, el estudio de larealidad y experiencia masculina puedeaportarnos claves y datos no tenidos encuenta hasta el momento, que nos ayuden adirigir mejor nuestros enfoques y actuaciones.Me estoy a refiriendo, por citar un caso,a cuestiones como las ventajas que puedeproporcionar el abordaje de la experienciamasculina de fenómenos como la anorexia yla bulimia, mucho más minoritarios en loshombres, que por esa misma razón faciliteinformación no tenida en cuenta en los análisisde las mujeres (Esteban, 1998).NUEVAS FORMAS DEMEDICALIZACIÓN DE LASMUJERES: MENOPAUSIA Y'EDAD MADURA'Voy a analizar a continuación algunos aspectosde la salud de las mujeres que presentancaracterísticas nuevas y ofrecen la posibilidadde repensar problemáticas y debatesabordados anteriormente por el feminismo.Un primer aspecto sobre el que me interesallamar la atención es el tratamiento de la medicalizaciónde las mujeres por parte de lassanitarias feministas, ya que éstas puedenestar contribuyendo de manera involuntariaal surgimiento y mantenimiento de nuevasformas. En esto influye además que las feministasen general se han dejado de preocuparde las cuestiones de salud (salvo excepcioneso momentos puntuales) y lo han dejado exclusivamenteen manos de las 'expertas', lo

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud31cual favorece esa mirada excesivamente especializada,internista, sanitarista, a la queme refería anteriormente, algo que no ocurreen otros temas, donde se da una mirada feministamás plural (por ejemplo, el campodel trabajo o de la política).Un ejemplo sería cómo se plantea y abordael tema de la menopausia y lo que denominaréla 'construcción de la edad media/madura'de las mujeres desde sectores sanitarios progresistas/feministas.En un afán de contrarrestary neutralizar el impacto de los discursos eintervenciones que se generan dentro de la sanidad,muchos equipos de profesionales hanpuesto en marcha iniciativas educativas/asistencialesdirigidas sobre todo a ciertos gruposde mujeres (amas de casa...), con dosis importantesde regulación de la vida y sanitarización,al margen de los posibles beneficios.Sin entrar ahora en la revisión crítica delas definiciones y planteamiento dominantesen Occidente acerca de la menopausia, paralo que pueden consultarse fuentes diversas 34 ,sí querría destacar que considero que es untema que debería tener toda la prioridad en laagenda sanitaria feminista. Por distintas razones:(1) por la ideología de género quesubyace a los discursos hegemónicos al respecto;(2) por el impacto yatrogénico queestá teniendo y que puede llegar a tener en lasalud de las mujeres; (3) por la ausencia deestudios que nos digan qué está pasando realmenteen la red sanitaria, pública o privada,cómo se están aplicando las ideas, los tratamientos;(4) por la medicalización que comporta,entendida ésta como supervisión e ingerenciadirecta sobre las vidas de lasmujeres desde lo asistencial; (5) por la faltade información, sobre todo desde una visióncrítica, que tienen tanto los sanitarios comoel público en general; (6) pero también,porque el papel del feminismo en este temaestá siendo excesivamente sanitarista e intervencionistasobre las mujeres, y no meparece que es esto lo que habría que hacer.La prioridad debería ser el trabajo intrasanitariode formación y discusión con los profesionales,así como el extrasanitario de divulgaciónde información y de debate,definiendo en conjunto mejor los objetivos ylas prioridades de actuación e incluyendo enel debate al mayor número posible de mujeresy feministas, que no están participando.En relación directa con la menopausiaestá la construcción de una nueva edad, unnuevo ciclo vital para las mujeres: la edadmedia o madura, cuya delimitación más extendidaes aquella que pone el límite inferioren los 40 años y el superior en los 60. 35 Estanueva etapa se suele relacionar con aspectospsicosociales muy amplios y diferentes, ligadosmás o menos directamente con la salud.La edad media de las mujeres surge vinculadade manera muy estrecha con cambios sociodemográficosy de salud generales, comoel aumento en la esperanza de vida general yespecífico para las mujeres, pero no sedefine de la misma manera para hombres ymujeres ni tiene las mismas connotacionespara ellos 36 : en las mujeres se destaca sobretodo la dimensión de crisis y vulnerabilidadgeneralizable a todas y el riesgo de problemasfísicos y psicológicos, así como una lecturareproductivista de sus vidas, puesto quese liga siempre aunque sea de forma indirectaa la menopausia y al cese de las reglas, ypor tanto a la capacidad reproductora.Esta reconceptualización lleva implícitauna medicalización protagonizada tambiénpor las feministas, que se expresa medianteel diseño y puesta en marcha de programasde educación sanitaria y promoción de lasalud, que tienen aspectos positivos, perotambién negativos. 37 Entre estos últimos destacaría:(1) la focalización excesiva en esaedad media, perdiendo de vista o relativizandootros momentos que también presentanriesgos, en general o por grupos; (2) una ex-

32Mari Luz Estebancesiva psicologización de las condiciones desalud de las mujeres frente a lecturas más sociales;(3) la inclusión y desarrollo de contenidosrelacionados con múltiples aspectos dela vida y de la salud (autoestima, sexualidad,tiempo libre...), donde se suele hacer hincapiéen los conflictos familiares y el papel delas mujeres en los mismos, pero no siempreenfatizando suficientemente la necesidad decuestionar este papel.Todo esto se une además a que las actividadesse dirigen casi específicamente a amasde casa, que son más asequibles que el restopor su mayor disponibilidad. En este sentido,es conveniente tener en cuenta que en algunosestudios se comprueba la existencia dediferencias de salud en mujeres amas de casay trabajadoras asalariadas: las primerassufren una peor situación, que parece tenerque ver con la realización por su parte detareas 'no prestigiadas socialmente', aunquese den también variaciones en cuanto a cómoellas se perciben y perciben su trabajo comoamas de casa. 38 Como decíamos, este colectivosuele ser directa o indirectamente priorizadoen los programas dirigidos a mujeresmaduras. Pero, tal y como yo lo veo, actuar aeste nivel no debería implicar tanto iniciativasde corte sanitarista, incidan en los aspectosque incidan, como programas sociales másgenerales que contemplen su integración enel trabajo asalariado (deseada además pormuchas), y su participación como iguales entodos los niveles de la sociedad.LAS MUJERES COMORESPONSABLES DE LOSCUIDADOSUn tema apuntado en el apartado anteriorque tiene en la actualidad una trascendenciagrande para las mujeres es el papel que éstasejercen como cuidadoras "domésticas" de lasalud. Una responsabilización generizadaque afecta más a las mujeres adultas y que seapoya en una caracterización social diferentede los trabajos realizados por hombres y mujeres,y en una separación de lo racional, quequeda ligado a los hombres, y lo emocional,a las mujeres (Comas, 1993). Algo ademásque no parece que vaya a ceder espontáneamente,teniendo en cuenta los cambios demográficos,sociales y sanitarios de las últimasdécadas, entre los que destacamos: ladesaparición o crisis del desarrollo del llamadoEstado de bienestar; el envejecimientode la población y aumento de la esperanza devida; el aumento en la aparición y duraciónde las llamadas enfermedades crónicas e incapacitantes;el llamado encarnizamiento terapéutico,referido a la prolongación a todacosta de la vida en enfermedades terminales;el acortamiento del tiempo de hospitalizaciónen ciertas intervenciones.La identificación del problema desde distintosámbitos es clara, aunque los posicionamientosno son ni mucho menos los mismos. 39En general, salvo para el feminismo, no hayuna actitud clara de cuestionamiento de estaresponsabilización de las mujeres, aunque sehable de una necesidad de implicación mayorde los hombres y la sociedad en general, y seintenten poner en marcha alternativas diferentes:apoyo sanitario específico a las cuidadoras,medidas laborales o fiscales que les favorezcan,reconocimiento económico de sutrabajo, etc. 40 Pero es evidente que es un temainsuficientemente contemplado y debatido, alque es necesario dar prioridad dentro de lasmedidas de acción positiva y programas de intervenciónfeministas.A nivel de planteamiento ideológico-políticocreo que hay tres cuestiones clave 41 : (1)promover la discusión acerca de cómo conseguirla implicación de los hombres; (2) pensaren alternativas concretas de discriminaciónpositiva para las mujeres, que incluyan tambiénel proponerles la renuncia frente a lastareas concretas, como una forma de 'forzar' a

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud33la corresponsabilización. Es casi seguro queésta sólo vendrá de la mano de una mayorconflictividad social al respecto que obligue ala búsqueda de soluciones privadas y públicas;(3) poner en práctica formas de apoyo aaquellas mujeres que, cada vez en mayor proporción,se van negando a cumplir calladamentecon lo que la sociedad les asigna. Espor todo ello que considero que es otro temaque debería tener toda la prioridad para el feminismo,analizándose cómo se puede concretarla intervención en los diversos ámbitos(sanitario, educación, sindical, político...).Más vinculado con el trabajo asistencial,un aspecto importante sobre el que reflexionares el papel de las mujeres como acompañantesen las consultas y tratamientos y comoobjeto de las intervenciones asistenciales.Muchas veces la patología, aunque tenga implicacionespara toda la familia, está centradaen el padre de familia o en otro varón (ejemplo,alcoholismo) y, sin embargo, suele seruna mujer (esposa, madre, hija) la que acudea las consultas, e incluso llega a ser tratada: esella la que es medicalizada. Algo que deberíamostener claro es que si el problema está enun hombre, hay que dirigirse a él e implicarlodirectamente en su situación. En materia deactuaciones sanitarias suele ser mucho másdifícil llegar al colectivo masculino que al femenino,por diferentes razones (laborales,falta de familiaridad de los hombres con lasalud...), pero hay que perseguir este objetivo,porque de lo contrario estamos influyendo negativamentesobre las mujeres, perpetuandolos roles que por otra parte consideramos quelas discriminan (Esteban, 1999).INTERVENCIÓN EN SALUD YDISEÑO DE LAS PRIORIDADESPara finalizar, una última reflexión acercade cómo trabajar en favor de la salud de la poblaciónen general y de las mujeres en concreto,y hacia dónde dirigir las medidas y programasde intervención. En este sentido, algodeterminante que olvidamos siempre es queen la mejora general de la salud en nuestra sociedado en otras a lo largo de la historia, hantenido cierta importancia los descubrimientosy avances médico-científicos, pero han sidodeterminantes los cambios político-económicosreferidos a las formas de vida, trabajo, alimentación,infraestructura de las viviendas,higiene, etc. Es decir, conclusiones que relativizanla influencia de lo sanitario.Sin embargo, cuando pensamos en la intervenciónrespecto a las mujeres nos centramoscasi exclusivamente en la red asistencialy ámbito médico-científico. Es por esto que,a medida que se van identificado los distintosproblemas, se debería ir definiendo biendesde qué sectores y niveles es prioritarioactuar (administraciones públicas, bienestarsocial, educación, trabajo, medios de comunicación,etc.) y/o, en todo caso, diseñar lasactuaciones de manera conjunta con otrossectores de la sociedad.De cara a la planificación de la intervención,sugiero tener en cuenta las siguientescuestiones: no centrarse exclusivamente en lasmujeres; priorizar el trabajo con sanitarios/asrespecto al dirigido a usuarias; cuandoveamos necesario dirigirnos a las mujeres,hacer una definición mejor de los colectivossobre los que actuar y de los objetivos; reflexionarsobre cómo implicar a los hombres yensayar iniciativas concretas; pensar en el trabajoconjunto con otros sectores de la administracióno de la sociedad.En el tema de la salud, como en otros, noestoy de acuerdo en que sea mejor haceralgo que no hacer nada: hay que hacer bienlas cosas (desde los análisis hasta la evaluacióncorrecta de las distintas actividades) ytener claros los objetivos. Además, estosobjetivos deben ser siempre coherentes conlos planteamientos y reflexiones feministas

34Mari Luz Estebana nivel más general.BIBLIOGRAFIA Y NOTASAllué, Xavier. Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales en la oferta y la demanda de las urgencias pediátricas.Zaragoza: Mira Editores (Colección "Sociedad y Salud Hoy"); 1999.AMB-BEA-Asamblea de Mujeres de Bizkaia-Bizkaiko Emakume Asanblada. "La dedicación a los demás. El derecho a elegir,objetivo político prioritario". Jornadas Feministas. Juntas y a por todas. Madrid: Federación de Organizaciones Feministas delEstado Español; 1994, pp. 29-36.Amorós, Celia (dir.). 10 palabras clave sobre Mujer. Pamplona: Verbo Divino; 1995.Bodoque, Yolanda. "El tiempo biológico y el tiempo social: aproximación antropológica al análisis del ciclo de vida de las mujeres"(manuscrito); 1999.Benería, Lourdes. "¿Patriarcado o sistema económico? Una discusión sobre dualismos metodológicos", en Amorós et. al.Mujeres, ciencia y práctica política. Madrid: Universidad Complutense; 1987, pp. 34-54.Braidotti, Rosi. "Teorías de los estudios sobre la mujer". Historia y Fuente Oral 1991, pp. 3-17.Comas d'Argemir Dolors. "Sobre el apoyo y el cuidado. División del trabajo, género y parentesco", en Roigé X. (coord.)Perspectivas en el estudio del parentesco y la familia. VI Congreso de Antropología. Tenerife: Asociación Canaria deAntropología; 1993, pp. 65-82.Comelles, Josep Maria. "La utopía de la atención integral en salud. Autoatención, práctica médica y asistencia primaria".Revisiones en Salud Pública 1993, 3:169-192.Comelles, Josep Maria; Martínez, Angel. Enfermedad, cultura y sociedad. Madrid: Eudema Antropología; 1993.Conboy, Katie; Medina, Nadia; Stanbury, Sarah. "Introduction", en Conboy, K.; Medina, N.; Stanbury, S. (eds.) Writing on thebody. Female Embodiment and Feminist Theory. New York: Columbia University Press; 1997.Connell, Robert W. Gender and Power. Stanford: Stanford University Press, 1987.Connell, Robert W. "La organización social de la masculinidad", en Valdés, T.; Olavarría, J. (eds.) Masculinidades. Poder ycrisis. Chile: Isis Internacional; 1997, pp. 31-48.De Beauvoir, Simone. El segundo sexo. Buenos Aires: Siglo XXI; 1970 (1ª francés 1949).Del Valle, Teresa et. al. Modelos emergentes en los sistemas y relaciones de género: nuevas socializaciones y políticas de implementación.Memoria del proyecto I+D (MEC 115.230. IMO 1/96); 1999, (inédita).De Onís, Mercedes; Villar, José. La Mujer y la Salud en España. Informe básico. Serie Estudios 29. Madrid: Instituto de laMujer-Ministerio de Asuntos Sociales; 1992.Durán, María Angeles. Los costes invisibles de la enfermedad. Bilbao: Funcación BBV; 1999.Esteban, Mari Luz. "Relaciones entre feminismo y Sistema Médico-Científico", en Ortiz, T.; Becerra, G. (eds.). Mujeres deCiencia. Mujer, Feminismo y Ciencias Naturales, Experimentales y Tecnológicas. Granada: Instituto de Estudios de la Mujer dela Universidad de Granada (Colección Feminae); 1996, pp. 143-184.Esteban, Mari Luz. "El cuidado de la imagen en los procesos vitales. Creatividad y miedo al descontrol". Kobie. SerieAntropología Cultural 1997/98, VIII. Bilbao; Diputación Provincial de Bizkaia; pp. 27-54.Esteban, Mari Luz. "¿Y los hombres?". Inguruak-Revista Vasca de Sociología y Ciencia Política, Diciembre 1998, 22:15-29.

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud35Esteban, Mari Luz. "Salud. El análisis y la intervención en relación a la salud". II Congreso Internacional sobre Género yPolíticas de Acción Positiva. Gasteiz-Vitoria: Emakunde; 1999, pp.120-142.Esteban, Mari Luz. "Promoción social y exhibición del cuerpo", en Del Valle, T. (ed.) Perspectivas feministas desde la antropologíasocial. Barcelona: Ariel antropología; 2000 (en prensa).Esteban, Mari Luz; Díez, Carmen. "Introducción", en Esteban, M.L.; Díez, C. (coords.) Antropología Feminista: desafíos teóricosy metodológicos, Ankulegi-Revista de antropología social, Donostia 1999, 4:9-28.Foucault, Michel. "Historia de la medicalización", en Foucault, M. La vida de los hombres infames. Madrid: La Piqueta; 1990(1974), pp. 121-152.Franklin, Sarah. Embodied Progress. A cultural account of assisted conception. London & New York: Routledge; 1997.Gómez, Amparo & Inmaculada Perdomo. "El eterno femenino: hormonas, cerebro y diferencias sexuales", en Pérez Sedeño,Eulalia (comp.) Mujer y ciencia. Arbor. Ciencia, pensamiento y cultura. Enero 1993, pp. 109-140.Haraway, Donna J. "'Género' para un diccionario marxista: la política sexual de una palabra", en Haraway, D.J. Ciencia, cyborgsy mujeres. La reinvención de la naturaleza. Madrid: Cátedra (Colección Feminismos); 1991.Herdt, Gilbert (ed.). Third Sex. Third Gender. Beyond Sexual Dimorphism in Culture and History. New York: Zone Books; 1996.Hunt, Kate. "¿Una cura para todas las enfermedades? Interpretación de la menopausia y las complicaciones del tratamientohormonal sustitutivo", en Wilkinson, S. & C. Kitzinger. Mujer y salud. Una perspectiva feminista. Madrid: Instituto de la Mujer;1996, pp. 155-180.Informe sobre la Salud y la Mujer en la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública (nº 32). Madrid:Comunidad de Madrid-Consejería de Sanidad y Servicios Sociales-Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud,1996.Juliano, Dolores. 'Cultura Popular'. Cuadernos de Antropología 6. Barcelona: Anthropos; 1986.Juliano, Dolores. El juego de las astucias. Mujer y construcción de modelos sociales alternativos. Madrid: Horas y Horas; 1992.Laqueur, Thomas. La construcción del sexo. Madrid: Cátedra (Colección Feminismos); 1994 (1ª inglés 1991).Lock, Margaret. "Models and Practice in Medicine: Menopause as Syndrome or Life Transition?". Culture, Medicine andPsychiatry 1982, 6, 3:261-280.Lock, Margaret. "Ambiquities of aging: japanese experience and perceptions of menopause". Culture, Medicine and Psychiatry1986, 10:23-46.Lock, Margaret. "Cultivating the body: anthropology and epistemologies of bodily practice and knowledge". Annual Review ofAnthropology 1993, 22:133-155.Maquieira D'Angelo, Virginia. "El campo de la antropología feminista: aportaciones y debates"; 1998. (Manuscrito).Martin, Emily. The woman in the body. Boston: Beacon Press; 1987.Martin, Emily. "The egg and the sperm. How science has constructed a romance based on stereotypical male-female roles".Signs, Spring 1991, 16, 3:485-501.Martínez Hernáez, Angel. "Antropología de la Salud. Una aproximación genealógica", en Prat, J.; Martínez, A. (eds.) Ensayosde antropología cultural. Barcelona: Ariel Antropología; 1996, pp. 369-381.Mathieu, Nicole-Claude. "Les transgressions du sexe et du genre à la lumière de données ethnographiques", en Hurtig, M.C.,Kail, M.; Rouch, H. Sexe et genre. De la hiérarchie entre les sexes. Paris: Centre National de la Recherche scientifique; 1991,pp. 69-80.

36Mari Luz EstebanMead, Margaret. Sexo y temperamento en las sociedades primitivas. Barcelona: Laia; 1973.Mead, Margaret. Masculino y femenino. Madrid: Minerva; 1994.Moore, Henrietta L. Antropología y feminismo. Madrid: Cátedra (Colección Feminismos); 1991.Mujeres en Europa. Hacia una vejez saludable (Informe). Instituto Europeo para la Salud de la Mujer; 1996.Nieto, José Antonio (ed.). Transexualidad, transgenerismo y cultura. Madrid: Talasa; 1998.Ortiz, Teresa. "El discurso médico sobre las mujeres en la España del primer tercio del siglo XX", en López Beltrán, M.T. (coord.)Las mujeres en Andalucía. Actas del 2º Encuentro Interdisciplinar de Estudios de la Mujer en Andalucía. Tomo I. Málaga:Servicio de Publicaciones. Diputación Provincial de Málaga; 1993, pp. 107-138.Pérez Jarauta, Mari Jose; Etxauri Ozkoide, Margarita (dir.) En la madurez. Guía educativa para la promoción de la salud delas mujeres. Navarra: Gobierno de Navarra-Instituto de Salud Pública; 1996.Peyre, E.; Wiels, J.; Fonton, M. "Sexe biologique et sexe social", en Hurtig, M.C. & M. Kail & H. Rouch (ed.) Sexe et genre.De la hiérarchie entre les sexes. Paris: Editions du Centre National de la Recherche Scientifique; 1991, pp. 27-50.Romaní, Oriol. Las drogas. Sueños y razones. Barcelona: Ariel antropología; 1999.Rueda, Joserra. Debates actuales sobre la menopausia e implicaciones para la política sanitaria. Limitaciones de varios estudioseconómicos sobre la Terapia Hormonal Sustitutiva. Trabajo presentado en el Master en Planificación Sanitaria yFinanciación de la London School of Economics; 1993, (inédito).Rueda, Joserra. "Mensajes acerca de la menopausia y sus implicaciones". Salud 2000, Febrero 1997, 60:28-30.Saltzman, Janet. Equidad y género. Madrid: Cátedra (Colección Feminismos); 1992.Stolcke, Verena. "¿Es el sexo para el género como la raza para la etnicidad?". Mientras Tanto 1992, 48:87-111.Stolcke, Verena. "El sexo de la biotecnología", en Durán, A.; Riechmann, J. (coords.) Genes en el laboratorio y en la fábrica.Madrid: Ed. Trotta-Fundación 1º de Mayo; 1998, pp. 97-118.Terradas, Ignasi. "La historia de las estructuras y la historia de la vida. Reflexiones sobre las formas de relacionar la historialocal y la historia general", en Prat, J. et. al. (eds.) Antropología de los pueblos de España. Madrid: Taurus; 1991, pp. 159-176.Turner, Bryan. El cuerpo y la sociedad. Exploraciones en teoría social. Mexico: Fondo de Cultura Económica; 1989 (1ª inglés,1984).Uriarte, Edurne. "Estudios de mujeres y política en España", en Uriarte, E.; Elizondo, A. (coords.) Mujeres en política.Barcelona: Ariel; 1997, pp. 15-32.Valls-Llobet, Carme. "Aspectos de la morbilidad femenina diferencial". Quadern CAPS, Otoño 1991, 8-32.Valls-Llobet, Carme. "Mujeres y hombres: haciendo visibles las diferencias" (Dossier). Mujeres y Salud, Mayo 1997, 1.Van Hall, V.; Verdel, M.; Van der Velden, J. "Las quejas 'climatericas': Hormonales?". C. Med. Psicosomática 1992, 24:22-26.Van Hall, V.;Verdel, M.; Van der Velden, J. "'Perimenopausal' complaints in women and men: a comparative study". Journal ofWomen's Health, Spring 1994, 3(1):45-49.VV.AA. Mujer, salud y ciencia (1900-1991). Granada: Universidad de Granada-Seminario de Estudios de la Mujer (ColecciónFeminae); 1992.

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud371Algunas de las ideas desarrolladas en este artículo fueron presentadas por primera vez en la ponencia titulada "El análisis yla intervención en relación a la salud", presentada en el II Congreso Internacional sobre Género y Políticas de Acción Positiva,organizado por Emakunde-Instituto Vasco de la Mujer en Donostia, en junio de 1998. Véase Esteban (1999).2Una buena visión de conjunto de la antropología feminista traducida al castellano es la que ofrece Henrietta Moore (1991).3Una aproximación a las diferencias entre explicar y comprender un fenómeno social, puede encontrarse en Terradas (1991).La explicación, más presente en sociología e historia general, se concretaría en la búsqueda de las causas externas, el estudiode los hechos en base a criterios objetivos, generalizables; mientras que mediante la comprensión (antropología, historialocal...) se perseguirían los motivos, las intenciones, los contextos.4Tomo este concepto de 'posición excéntrica' de Oriol Romaní (1999, capítulo 6). Él lo reivindica como una condición para elantropólogo que se dedica al trabajo aplicado, que además puede estar comprometido tanto con las instituciones como con losgrupos afectados que estudia (se refiere sobre todo al campo de las drogas). Una labor importante de la antropología en estetipo de estudios sería la de facilitar la "traducción cultural" entre los diferentes colectivos implicados.En este artículo defiendo que esta posición excéntrica en relación a la salud y el género es muy conveniente, porque permitela traducción de visiones y diagnósticos diferentes entre sanitarias y usuarias.5En el libro dirigido por Celia Amorós, 10 palabras claves sobre Mujer (1995), se profundiza en distintos conceptos relacionadoscon el feminismo (patriarcardo, género, diferencia, igualdad...).6Véase por ejemplo Uriarte (1997).7Un ejemplo de definición de género puede ser la formulada por Lourdes Benería que sirve, con ligeras modificaciones, paratodo tipo de sociedades: "El conjunto de creencias, rasgos personales, actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividadesque diferencian a hombres y mujeres a través de un proceso de construcción social que tiene varias características. En primerlugar, es un proceso histórico que se desarrolla a distintos niveles tales como el estado, el mercado de trabajo, las escuelas,los medios de comunicación, la ley, la familia y a través de las relaciones interpersonales. En segundo lugar, este procesosupone la jerarquización de estos rasgos y actividades de tal modo que a los que se definen como masculinos se les atribuyemayor valor" (1987:46; recogido en Maquieira, 1998).8Este proceso de naturalización aplicado a diferentes grupos sociales es analizado por la antropóloga Verena Stolcke en su artículo"¿Es el sexo para el género como la raza para la etnicidad?" (1992).9Algunas referencias de interés en este sentido son: Gómez; Perdomo (1993); Herdt (1996); Laqueur (1994); Nieto (1998); Ortiz(1993), Peyre; Wiels; Fonton (1991).10Entre otros: no identificación todavía del factor de diferenciación sexual en el proceso de gestación; número significativo depersonas con fenotipos masculinos o femeninos bien definidos que tienen intersexualidad cromosómica; gran variabilidad enlas cantidades de hormonas consideradas como masculinas o femeninas dentro de los colectivos de hombres y de mujeres.11Véase también Herd (1996).12Véase Nieto (1998).13Recogido en Esteban y Díez (1999:12).14Este modelo de análisis de las relaciones de género ha sido utilizado con algunas modificaciones por un equipo dirigido porla antropóloga Teresa del Valle, en el que se incluye la autora de este artículo, en la realización de una investigación I+D titulada"Modelos emergentes en los sistemas y relaciones de género: nuevas socializaciones y políticas de implementación" (MEC115.230. IMO 1/96), que está actualmente en fase de publicación. Véase Del Valle et. al. (1999).15Según este autor, "en los procesos de género, la vida cotidiana está organizada en torno al escenario reproductivo, definidopor las estructuras corporales y por los procesos de reproducción humana. Este escenario incluye el despertar sexual y la re-

38Mari Luz Estebanlación sexual, el parto y el cuidado del niño, las diferencias y similitudes sexuales corporales" (1997:35)16Con el término "privilegios" me refiero, por ejemplo, a que algunas mujeres han podido acceder en distintos momentos de lahistoria al mundo de la política, del trabajo o de la cultura por su estatus social y familiar. Por otra parte, mujeres de clase mediao alta han podido 'disfrutar' de periodos de descanso en ciertos momentos del ciclo reproductivo (después del parto, o coincidiendocon la regla).17Como Pierre Bourdieu, Robert Connell, Anthony Giddens, Bryan Turner.18Margaret Lock recoge algunas investigaciones que abordan la expresión de la disidencia desde diferentes manifestaciones yrituales ligados al cuerpo (1993:140-141).Por mi parte, he analizado algunas experiencias relativas a la imagen corporal, un campo especialmente caracterizado por lalectura victimista de las conductas de las mujeres. Una aproximación más compleja a las prácticas de cuidado del cuerpo permitecomprobar que las mujeres están influidas por los modelos que les llegan por diversas vías (medios de comunicación,àmbito médico, mundo de la moda...), pero que dichas prácticas son parte de la gestión de sus proyectos, en los que muchasveces está presente el conflicto y la contradicción. Véanse Esteban (1997/98;2000).19En antropología de la salud, por ejemplo, bastantes autores se inspiran en sus estudios en reelaboraciones de esta teoría deGramsci. También antropólogos feministas, como Connell (1997) o Dolores Juliano (1986;1992), se han basado en dicha teoríapara analizar la interacción entre distintos tipos de masculinidades, el primero, o aspectos diferentes de las 'subculturas femeninas',la segunda.Una explicación acerca de esta teoría puede encontrarse en el capítulo de marco teórico de la investigación dirigida por Teresadel Valle (1999).20Una relación bibliográfica bastante extensa puede encontrarse en VV.AA. (1992) y Esteban (1996).21En el Diccionario de uso del español de María Moliner aparece la siguiente definición de sesgo: "Orientación o rumbo quetoma un asunto".22Véase "Glosario de términos" incluido en Comelles y Martínez (1993).23Otra aportación también importante de la antropología son las investigaciones sobre salud y género que se llevan a cabodesde dicho ámbito, donde una autora de referencia obligada es Emily Martin; véanse por ejemplo (1987;1991).24Un análisis de este proceso de medicalización puede encontrarse también en Foucault (1990).25Véanse Franklin (1997) y Stolcke (1998).26Un análisis de las lecturas generales y feministas acerca del cuerpo y la salud de hombres y mujeres como radicalmente distintospuede encontrarse en Esteban (1996).27Una panorámica general de las diferencias de salud entre hombres y mujeres puede encontrarse en Valls-Llobet (1997).Muchos de los materiales presentados en los diferentes simposios internacionales sobre "Mujer, salud y calidad de vida", organizadospor el CAPS-Centre d'Analisis i Programes Sanitaris de Barcelona, son también una referencia obligada.28Una revisión crítica de algunos resultados diferenciados para hombres y mujeres puede obtenerse en Esteban (1999).29Un ejemplo ya paradigmático de estas similitudes son los problemas cardiacos, donde un a priori generalizado entre los profesionalessanitarios acerca de que las mujeres no sufren de infartos en la misma proporción que los hombres, ha llevado alsistema asistencial a diagnosticar de diferente manera los mismos síntomas, y a establecer distintos protocolos de seguimientopara unos y otras, hecho denunciado por las cardiólogas feministas norteamericanas (Valls , 1991; Esteban, 1996).30Estoy refiriéndome a una tendencia y una actitud generalizadas que nos afecta a todas, no a que no haya estudios que abordenla variabilidad del colectivo femenino. Existen trabajos, como la publicación La Mujer y la Salud en España. Informe básico

El Género como categoría analítica. Revisiones y aplicaciones a la salud39(4 volúmenes), coordinada por Mercedes de Onís y José Villar (1992), que analizan específicamente las diferencias por edad,clase social, formación educativa, etc.31Interclasismo en cuanto que se hacen universales aspectos de la salud de las mujeres que suelen pertenecer a un colectivoconcreto: las mujeres blancas occidentales de clase media.32Sobre algunos problemas específicos de las mujeres de mediana y avanzada edad, puede consultarse el informe Mujeres enEuropa. Hacia una vejez saludable, publicado por el Instituto Europeo para la Salud de la Mujer en 1996.33Algunas referencias sobre las diferencias entre niños y niñas pueden encontrarse en Allué (1999).34Para una crítica del planteamiento hegemónico actual de la menopausia, véanse Esteban (1999) y Rueda (1993,1997).Asimismo, pueden consultarse Van Hall, Verdel y Van der Velden (1992,1994).Por otra parte, una relación de aproximaciones a la menopausia desde la antropología y ciencias sociales, que no suelen sermuy mayoritarias y suelen proporcionar resultados muy interesantes, puede obtenerse en Hunt (1996); véase también Lock(1982;1986).35Un acercamiento antropológico al tema de la redefinición de los ciclos de vida en relación a las mujeres puede encontrarse enBodoque (1999).36Cuando se habla de madurez en los hombres se subrayan otras cuestiones, como atracción sexual o madurez profesional opolítica.37Aunque estoy insistiendo en la crítica de esta "medicalización" de la edad madura, subrayando los riesgos que le veo, consideroque algunos materiales diseñados dentro de programas de educación para la salud para mujeres adultas, tienen aspectosmuy positivos y sugerentes. En este sentido, una guía muy completa es la publicada en Navarra desde el Instituto de SaludPública. Véase Pérez Jarauta y Etxauri Ozkoide (1996).38Véase, por ejemplo, el Informe sobre la Salud y la Mujer en la Comunidad de Madrid (1996).39Una descripción y cuantificación muy completas de los cuidados 'invisibles' de la enfermedad puede encontrarse en Durán(1999).40Un ejemplo de esto es la 'Ley para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras' delPartido Popular. Desde la misma se pretenden regular cuestiones relativas a la maternidad, pero también respecto a la atenciónde enfermedades crónicas e incapacitantes.41Véase AMB-BEA (1994)

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.3, N.º 1, pp. 40 - 57, 2003Antropo-lógicas de la MedicinaFamiliar y ComunitariaJosé Mª UribeArea de Antropología Social.Universidad Pública de NavarraRESUMENABSTRACTLa introducción de la asistencia primaria desalud supone un cambio antropológico en el antiguodiscurso médico-enfermo.La enfermedad es definida en el nuevo enfoquecono la gestión de determinadas situaciones de normalidadcientífica (para el médico en la emfermedad-quejaaducida por el usuario) y de respuestapor parte de los usuarios (en la enfermedad diagnosticadapor el médico). Así lo que el centro desalud propone es una orientación en la "conductade enfermedad" sobre la que se impone una conductade curar o lo que es lo mismo "enfermedadesque entiende, colectivas, científicas frente a enfermedadesque atiende, individuales, subjetivas, funcionales.El médico de familia engloba así el discursomédico y el discurso del enfermo en un concepto desalud global sustituyendo el modelo medicalista deenfermar por el modelo sanitario de salud, abandonandola dicotomía organismo natural frente a pensamientocultural.Palabras clave: Discurso médico-enfermo; patronesculturales; conductas de enfermedad, decurar; modelo de salud.The introduction of primary health care involvesan anthropological change to the traditional doctorpatientdiscourse. Both systems embody specificcultural patterns. The GP unifies these patterns intoa single global health concept, thereby casting asidethe dichotomy of the natural organism versus culturalthought - the organism can be moulded and alteredby society.Health Centres propose an orientation towards"illness conduct" to which "curing conduct" is appliedafter the doctor has developed a taxonomy or illnessrating. Thus the idea of illness (much of which is dueto social influence) is envisaged differently by thehealth centre and by its patients. In other words,there are illnesses which are "tended" (individual,subjective and functional ones, for example) and illnesseswhich are "comprehended", such as collectiveand scientific ones.Illness, therefore, is simply the management ofspecific, scientifically normal situations or a logicalresponse on the part of patients (normal for the doctorwhen dealing with the illness put forward by the patientand normal for the patient when dealing with thedoctor's diagnosis). Such situations can be regardedas expressions of health, providing the right scientificbalance between the person, the group and the environment,all made to fit the patient.In this way the GP absorbs the substitution of thedoctor-treating-illness model in favour of the healthmodel.Key words: doctor-patient discourse; culturalpatterns; illness conduct; curing conduct , healthmodel.

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria41Uno de los efectos de mayor visibilidadde la reforma sanitaria que se inicia a partirdel año 1986 en el Estado Español ha sido lafragmentación del difuso marco ambulatoriode la asistencia sanitaria en una nítida divisiónde la atención primaria en diferentestiempos y espacios de consulta.Frente al clásico "coloquio singular" entremédico y enfermo la Atención Primaria deSalud construye una "plural tipología" deconsultas y, concomitantemente, hace emergerun abanico de "enfermos" anteriormenteno visibles.La consulta ambulatoria deja su lugar acinco subtipos 1 : a) la consulta a demanda esaquélla que es espontáneamente solicitadapor el usuario; b) la consulta citada aparecedesde el momento en que es el médico quiénpor alguna razón, estima necesario estableceruna cita posterior con el usuario; c) la consultaprogramada es propuesta por el médicoen base a la detección, control y seguimientode enfermedades crónicas de gran prevalenciae incidencia que conforman el Programadel adulto -en el centro estudiado eran la hipertensiónarterial esencial, la diabetes no insulinodependientey las enfermedades pulmonaresobstructivas crónicas-; d) el avisodomiciliario es la petición de consulta a domiciliopor parte del usuario ante la indisposiciónpara acudir al Centro; e) las visitas aterminales son consultas provocadas pro problemasderivados del padecimiento en el domiciliode las últimas fases de un procesocancerosos. Enfermo a demanda, citado, programado,avisos y terminal además de etiquetara los usuarios de las consultas seerigen como constructos de organización,diagnóstico y tratamiento tanto asistencialcomo docente, marcando estrategias y orientacionestécnicas y expresivas a seguir porusuarios y sanitarios. Suponen, en consecuencia,lógicas culturales para ambos: antropo-lógicasENFERMEDAD Y SALUD EN LAATENCIÓN PRIMARIA"La medicina tiene dos cosas ¿no?: queuna es lo objetivo y otra es lo subjetivo. ¿Quées lo objetivo? Lo objetivo es pues demostrarque una persona tiene un colesterol alto. Osea, una analítica alterada o que tiene unaradiografía en la que aparece algo. Eso es loobjetivo, eso es lo técnico, lo científico. Loque no es objetivo, ni técnico, ni científico esel aspecto psicológico; como no es medible,ni Dios se mete a medirlo, ni a valorarlo. Y amí me parece que medir y valorar la felicidadde la gente, me parece que es, entra dentrodel campo de la salud" (VIII) 2 .Teniendo en cuenta las líneas anteriores,vemos cómo cada tipo de consulta del Centrode Salud se corresponde con un tipo de usuarioespecífico; estos usuarios son calificadospor los miembros del Equipo de AtenciónPrimaria como "enfermos". Si se intenta perfilarcuáles son los rasgos identificativos quepermiten designar como "enfermos" a los individuosque se tratan en las distintas consultas,no parece haber un criterio uniforme yhomogéneo. En resumen, ¿qué es lo que haceque a todos se les considere enfermos?El discurso médico de Atención Primariase encuentra ante el discurso lego sobre la enfermedady aplica una traducción sobre las situacionesde los usuarios que hace que lo patológicopara el usuario -dolores, malestar,accidentes- se tome como normal para elmédico, y así se lo transmita. Mientras, -yesto es lo más destacable- lo normal para elusuario -no presentación de síntomas, no existenciade incapacidades- se vuelve patológicodesde la constatación médica del desenvolvimientode una enfermedad a nivel bio-fisiológico.De esta forma, el médico convierte lo"autonormal" 3 del discurso lego en "heteropatológico"y lo "autopatológico" del lego en"heteronormal". O, teniendo en cuenta el

42José Mª Uribepunto de vista del profesional de la salud, loautonormal de la Atención Primaria resultaheteropatológico para el usuario y lo autopatológicoen el Equipo de AtenciónPrimaria heteronormal para el usuario.Este paso de lo normal a lo patológico,para el médico, sigue un proceso de conjunciónde elementos informativos -síntomasvalidados, signos constatados, relato por elindividuo de otros episodios similares anteriores,antecedentes familiares- que de ser uncaudal cuantitativamente más o menosamplio, se transforma en una variación cualitativade normal a patológico al otorgar unnuevo significado a una determinada conjunciónclínica. Así, por ejemplo, un usuario conquejas diversas sobre dolores o molestias endiferentes visitas, se torna en un hipertensoen el momento en que todo ello adquiere unsentido a partir de unas específicas cifras detensión arterial recabadas y calibradas desdeel criterio médico. Por consiguiente, esa normalidaddel médico de familia, aunque enprincipio basada en argumentos estadísticos,su incidencia y prevalencia en el mediosocial se transforma en un normatividad deldiscurso médico 4 , o sea en la capacidad deinstaurar nuevas normalidades. Si la idea delo normativo, lo capaz de imponer normas,tiene su límite en las posibilidades de la biologíacomo era en G. Canguilhem (1986), eneste caso, y por el escaso riesgo biológicoque las patologías de Atención Primaria suponen,la normatividad es una normatividadcultural: la capacidad de imponer nuevosmodelos de normalidad culturalmente admisibles.5 Igual que no resulta impensable que aalguien se le califique de diabético al instaurarnuevos criterios diagnósticos para ello, síque resulta inadecuado que a alguien, en estemedio sociocultural en que se inscribe elmédico de familia, se le responda a sus doloresgeneralizados con que alguien le ha"robado el alma". Ambas alternativas supondríantransformar lo autonormal del profanoen heteropatológico, pero la segunda opciónno está contemplada en su medio cultural yresulta no sólo incomprensible respecto a susignificación científica sino también impensablepor contrariar los valores culturales dominantes.El resultado es la irrupción de unanueva normalidad, la mayoría de las demandasque llegan al Centro, y sobre todouna nueva anormalidad, las enfermedadesque no presentan dolencia, las enfermedadesde los programas.Esta anormalidad instaurada por laAtención Primaria, este nuevo tipo de enfermedad,no puede atribuirse a la manifestaciónde la yatrogenia médica en cuanto no esun efecto secundario de una actuación exclusivamentetécnica del médico, aunquecabe catalogarla como yatrogenia cultural ysocial, 6 puesto que como categoría de enfermedad-la enfermedad de AtenciónPrimaria-, resulta de la aplicación de unmodelo cultural de salud -el de la OMS- y deun modelo social de profesional de la medicina.El médico de familia refuerza la ideologíamédica profesional de existencia deenfermedades sólo tratables por él, al encontrarenfermedad donde no existía en su traducciónsocial.Es un movimiento más en un proceso demedicalización de la sociedad que ha idodesplegándose a partir de la concesión delmonopolio del curar al profesional de la medicina;al igual que la locura, el embarazo olas relaciones sexuales han ido convirtiéndoseen problemas de sanidad (De Miguel,1979; Foucault, 1985b, 1987) 7 , otros hábitossociales van englobándose en las áreas depreeminencia médica. A la medicalizaciónmás clásica y manifiesta del fármaco, "todose cura con fármacos", sucede una medicalizaciónmás sibilina y por ello más difícil deadvertir y, en ese sentido, más impositiva. Escambiar el estatus de ciertas prácticas, quequedan desgajadas de los modelos culturales

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria43de donde surgen, para ser controladas y reguladaspor un grupo de expertos de acuerdoa unos criterios que se acreditan como científicos:la alimentación, el ocio y las tradicionespasan a ser reguladas ya no por elgrupo social sino por unos especialistas.Se desprende de todo esto que el sujeto incorporadoen estos programas del Centro deSalud no es fácilmente categorizable comoenfermo, pero tampoco como sano. No estáconsiderado como sano, pues tras un diagnósticomédico se le impone un tratamientoque debe seguir de por vida y en el que sehan limitado una serie de potencialidadestanto respecto a la toma de decisiones comoal ejercicio de determinadas actuaciones. Noes considerado como enfermo, ya que en lamayoría de los casos sigue realizando lasmismas tareas que antes de su redefiniciónmédica, sin ninguno de los derechos o exencionespropias del socialmente categorizadocomo enfermo. Lo que se le ha comunicadoes que su forma de vida es enfermante;aquellas situaciones, actuaciones, imágenes,modos, maneras, pautas de decisión y comportamientoque siente como suyas, que haido aprehendiendo y decantando a través desu socialización y enculturación, resultanahora nocivas. Las maneras de comer ybeber, los usos que hace de su tiempo libre,la forma de relacionarse con sus pares, la relacióncon su cuerpo, e incluso las vías quediseña y utiliza para marcar determinadas celebracionese hitos vitales le son desaconsejadas.En resumen, si vive como acostumbraagravará su enfermedad, si no quiere que talempeoramiento se produzca debe renunciar,en parte, al mundo que ha ido construyendo,personalizando y asumiendo.Las raíces de este enfoque sobre la saludy la enfermedad se encontrarán en la nuevamirada que aplica el médico de familia. Alproponer un concepto de salud global, holístico,se propone un modo de vida óptimo ydeseable que conlleva redefinir en formaparticular cada uno de los detalles que coadyuvano provocan las "nuevas enfermedadesdeclaradas por la ciencia" 8 . Y en ese detallismo,toma un lugar principal la remodelación,en segmentos aislados, del modelo cultural,que hace inapropiada toda laglobalidad misma. En palabras de P. Bartoli,"justo en el momento en el que la medicinase ocupa de la salud es cuando esa mismapretende ocuparse de todo; el esquema derazonamiento es muy sencillo y se podríaexpresar con la forma de un silogismo: lamedicina se ocupa de la salud, la salud dependede todo un conjunto de factores socialesy culturales, la medicina se ocupa de esteconjunto" (Com. Pers.).Ahora bien, si desde la salud holística lasproducciones culturales "enferman", no esmenos cierto que la enfermedad alcanza suplena definición sólo desde la cultura. 9Glándulas y visceras, arterias, venas y capilares,secreciones del organismo y sus mecanismosde regulación y control, no disponende un funcionamiento autónomo, ajeno almedio cultural del individuo. El organismono resultará amenazado por el medio creadopor el hombre, sino que ese medio le imponeuna nueva organización y regulación. "El hipertenso","el diabético" y "el bronquítico"asumen e introducen la enfermedad en suvida: la vida habrá provocado la enfermedad,pero ésta será de ahora en adelante suforma de vida. El organismo, "aquello quees pero que no se ve, aquello que sólo escuando se ve" (Foucault, 1980), es recreadopor la cultura. Esta constatación frente a unasupuesta dicotomización exterior/interior,natural/so-cial, intenta recuperar el "cuerpodesconocido" en la unidad global que es lapersona. Lo orgánico, en su estructura y sufuncionamiento, se contemplaba como unaimposición dada a la creatividad del sujeto;el organismo se debía tratar de mantener tansólo como armazón que posibilita el des-

44José Mª Uribearrollo del ser inteligente, del logos, de larazón. Frente al énfasis en separarse de loscondicionamientos que este organismopodía imponer, ahora se destaca que esepropio organismo es modelado y alteradopor la vida social. Ahora se va a tener encuenta la incidencia que lo humano tiene enel cuerpo; lo humano no se limita al raciocinio,sino que incorpora las actividades yfunciones orgánicas para plantear de unamanera más radical lo especificamente culturaldel todo que es la persona. Se abandona,por consiguiente, la dicotomía organismonatural versus pensamiento cultural: elorganismo se encultura.¿CENTRO DE SALUD OCENTRO DE ENFERMEDAD?Entonces, ¿qué lugar concede el Centro deSalud a la enfermedad? Antes que nada señalaréque la dificultad en definir la enfermedadno se elimina apelando al cómo de lapractica médica y pasando por alto el qué -elobjeto- de su actividad. Tampoco se solucionaesta dificultad de definición en sus competenciasafirmando únicamente que elmédico de familia, y por extensión esta instituciónsanitaria, no se ocupa de enfermedadessino de "otra cosa" u otras "necesidadessanitarias". Esto se debe a que el médico sesigue definiendo por la curación de enfermedades.10 No pudiendo descifrar el texto, habremosde tener en cuenta el contexto en quese inscribe para indirectamente acercarnosmás al primero; contexto, en este caso, sóloinstitucional y no global. 11Parece, por lo dicho en páginas precedentes,que el resultado del modelo de AtenciónPrimaria va a centrarse, a pesar del discursomanifiesto sobre la salud, en un discursosobre enfermedad. La enfermedad es construidaconformándose con dos característicasbásicas: la enfermedad de Atención Primariano es igual a ninguna de la "otras" enfermedades(no es hospitalocéntrica, ni técnicamentehipersofisticada, y, según los médicosde familia, introduce a la persona en el procesode atención), y además el efecto del bricolagede Atención Primaria será una suertede holografía de la enfermedad/salud que variarásegún el lugar que ocupemos para contemplarla.En función de quién sea el interlocutoral que explicarla, e incluso, y sobretodo, el usuario en el que detectarla o descartarla,el médico de familia enfatizará un criteriou otro, una gravedad u otra y una pertinenciau otra para su intervención o suapropiación como materia de AtenciónPrimaria de Salud.No obstante lo dicho, sin poder definirqué es, sí podemos observar el papel quejuega para el médico la enfermedad delCentro de Salud. Lo que el Centro de Saluddiscute, construye y fomenta es, en principio,una orientación en la conducta de enfermar.Desde una base interpretativa de situacionesde salud/enfermedad, el médico jerarquizano constataciones empíricas y vivenciastransmitidas sino la adecuación de su intervenciónsobre tales fenómenos. Esto suponeuna reordenación y adjudicación de comportamientosy relevancias de elementos dependiendode la actuación médica. Digamos quees "la función" -el papel del médico de familia-la que está haciendo "el órgano" -elobjeto de su trabajo. En consecuencia, laconducta de enfermar que se conformabacomo el elemento director de la críticamédica al usuario, no es más que la imposiciónde una "conducta del curar". Así, y másallá de que el médico desarrolle cierta taxonomíaclasificatoria de enfermedades, labase de tal organización de situaciones se encuentraen su manera de actuar, en sus estrategiasde trabajo; de tal forma que habrá síntomasy/o signos que no le permitandesarrollar sus habilidades y que deje relegadosa la categoría de enfermedades banales u"otras cosas" ("funcionales", ciertos "cita-

46José Mª Uribepuede perder unos días por una enfermedad"(III)Desde el reconocimiento de que es unavariación en el contexto social lo que elevaalgo a la categoría de merecedor de consultamédica -la distorsión que origina el enfermoen la dinámica del grupo doméstico-, elmédico postula que también ha habido uncambio en el contexto de la organización dela asistencia -el modelo ambulatorio no vale-, que hace que lo primero ya no debe serobjeto de su trabajo. Se afirma la legitimidadde reconvenir a los sujetos sobre sus propiassensaciones o síntomas. Así pues el primerpaso, y de ahí el énfasis en la educación parala salud, es suscitar una conciencia de enfermedad.Ahora bien, de la enfermedad talcomo es definida por la ciencia médica; y nitan siquiera por ésta en forma global sino porla concepciones médicas de AtenciónPrimaria de Salud."O sea, la enfermedad requiere la concienciade enfermedad. Es decir que la genteque aun estándolo no se sienta enferma es,en cierto modo, es sana" (VIII)Pero es que además, si se caracterizacomo algo negativo -rayano con la fácil voluntadvariable de las personas que ya no soncapaces de aguantar ciertas enfermedades- elque los usuarios hayan cambiado en su percepcióny catalogación de lo que es la enfermedad12 , también el médico está variando loshábitos de lo que es enfermar. Tomemoscomo ejemplo más representativo y recalcitrantepara los médicos muchos de los casosde "demanda". En concreto los usuarios calificadosde "funcionales". Los médicoshablan de "funcionales" para referirse genéricamente,más allá de las caracterizacionesque se han enumerado, a personas que presentansolicitudes de atención que para elmédico no están motivadas desde la interrelaciónde signos y síntomas que él interpreta.Además, el médico a través de la educaciónpara la salud trata de convencer al sujeto deque tampoco eso debe ser enfermedad paraél. Esto es, aquello que el usuario catalogacomo enfermedad, como alteración, no lodebe ser por más tiempo; o, lo que es lomismo, le advierte que "eso" no está previstopor la asistencia como materia médica."Quiero decir, que al principio veníanporque tenían la nariz tapada, cuando se dancuenta que tener la nariz tapada aquí notiene ninguna solución, que les vas a explicarque si el catarro, viriasis, tal, tal, aguacon sal. Pues entonces quiero decir que lagente sí se va acostumbrando, y va viendopara que tiene que venir, que igual no veníaantes, pues a una serie de controles queantes no se hacían, o, y que bueno, pues queno lo entiende muy bien y que lo va entendiendoy luego va viendo que cosas se tienenque tratar ellos" (III) 13Si por una parte el médico niega o invalidaciertas solicitudes y demandas del usuario,a la vez y en un mismo movimiento despliegaun esquema deseado y deseable paraambos de lo que debe constituirse como enfermedad.De forma más gráfica, siguiendola visión de dos médicos, se puede contraponerla supuesta disparidad e inadecuación demotivos de consulta de los usuarios, y la necesariaregulación de actividades de la labormédica. El primer texto, haciendo un balancesobre las situaciones que encubre la consultaa demanda, deja entrever la poca relevanciamédica de las solicitudes de losusuarios. Por otra parte, el segundo testimoniacómo se enseña a los usuarios la existenciade unos supuestos básicos de organizacióny gestión desde los que actúa el Equipode Atención Primaria."Pues de un promedio así diario de unos30 que puede haber, de esos treinta que necesitentres el, al especialista, es pues menos

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria47del, el 10%; vamos o por ahí o menos. Y elresto se pueden solucionar aquí. Luego,dentro de ese resto hay ¡uff!, digamos casi,casi la mitad de unas anginas, que tienenuna pulmonía o que tienen una cosa, unflemón. O sea, algo visible, que se coge. Yluego hay otro 50% que son personas quetienen otro, otros tipos de problemas, problemasde relación en general y que, y que enmascarancon problemas físicos o que vanunidos unos con los otros" (II)"(...) estos medios tenemos, esto vamos ahacer y esto es lo que tienes que hacer tú contu enfermedad, en caso de que te pase" (III)Si adoptamos esta línea de contraposición,peticionario de servicios/gestor de servicios,lego/profesional, usuario/médico,fuera/dentro, podemos oponer las enfermedadespara los usuarios y las enfermedadespara los médicos del Centro de Salud. Así,retomando la caracterización de la consulta ademanda, consultas generadas desde fuera dela institución, se esboza una jerarquizaciónde dedicación e importancia de enfermedades.Indirectamente se está contrastando lasvivencias de enfermedades de los usuarioscon las interpretaciones científicas que desarrollanlos médicos a través de las consultasprogramadas; aquéllas en las que ellos tienenque mostrar a la persona la idea de existenciade enfermedad. Para los médicos es posibleal menos esa primera gran división en enfermedades.Pero a su vez, la distinción en sucausación -accidente y/o relaciones personalesfrente a constatación de un proceso morbosotipificado como "enfermedad"- se recubrede valoraciones culturales.En primer lugar, la enfermedad para elusuario. En determinados casos ésta se contemplapor el médico como un recurso frenteal aislamiento (que le hagan caso, que lepresten atención). Y además, ante esa situaciónla enfermedad puede convertirse y matizarseen y como otra expresión de uno;como una expresión a veces no deseada ocomo una expresión que mejora la autoimagendel usuario. En cualquier caso, ambasson resultados de fracasos del usuario, del individuo:digamos que no sabe responder auna serie de circunstancias que le superan.Por otra parte, la enfermedad para el médico,en la que él se centra, la que incluso sólo él"ve", los enfermos crónicos, son producto deinfluencias sociales, de estilos de vida nocivos,de tradiciones (siempre la tradición parael médico está ligada a lo ilógico, a la no reflexión,a la costumbre como inercia en lasprácticas de salud). 14 Son, entonces, fruto dela enculturación en un grupo y en ese sentidorelativamente imputables al usuario,puesto que él ha estado de acuerdo no sabemossi culturalmente -si comparte sus porqués-,pero al menos sí socialmente -ha respetadolos cómos. Contempladas, por tanto,por los miembros del Equipo de AtenciónPrimaria como enfermedades voluntariamenteasumidas, mientras las primeras eranvoluntariamente generadas. Las primeras sonun fracaso, las segundas un éxito. Al menosrespecto al consenso social. 15Teniendo en cuenta lo anterior, no extrañaráque para el médico se pueda distinguir,a través de su práctica, entre enfermedadesque "atiende" y enfermedades que "entiende".Las primeras, las de demanda, básicamente,son producciones del sujeto que elmédico trata de reconstruir para poder comprenderlascientíficamente. Las segundas, lasenfermedades crónicas que él "descubre",son resultado de procesos globales que cristalizanen individuos. La enfermedad sepuede entender inscrita tanto individualcomo colectivamente; y el paso siguienteserá reconocerla, tratando primero de descubrirqué es individual -casi sinónimo de noenfermedad, esto es, de "otra cosa"- o si esun resultado colectivo -enfermedad tratableespecífica de la Atención Primaria. En uno u

48José Mª Uribeotro caso, el médico ha de colocarse comofigura que recree la identidad del individuo.En el primero, para convencerle de que eserol ya no es válido; lo presentado, o sólo ello,no es materia médica, puede que lo fuera conotros médicos, en otro tiempo, pero ya no.En el segundo, para darle las líneas maestrasde su nuevo papel de enfermo, que no es unmero adjetivo neutralizador de obligacionessino que le impone realizar una serie de cuidadosy controles. 16¿Por qué hablar de reconstruir identidades?Básicamente, porque la teoría que descansatras la visión del médico sobre la problemáticadel enfermo de Atención Primariaes que la enfermedad es una pérdida de identidadcultural. En un caso, esa pérdida haprovocado la vivencia de enfermedad delusuario. En otro, el diagnóstico médico pideal sujeto una nueva identidad. Dicho de otramanera, la enfermedad va siempre unida auna identidad cultural que en un momentodeterminado ya no vale para las exigenciasde la vida cotidiana."Cuanto menos cultura propia, más enfermala gente" (II).Ahora bien, ¿de qué cultura se está hablando?El referente directo, dado que elCentro estudiado se sitúa en una poblacióncon rasgos netamente urbanos, es la culturarural 17 tanto en sus dimensiones demográficascomo en sus características económicoproductivas; o al menos una determinadaidealización de la cultura rural. La antítesisque se plantea en relación a esa pérdida o carenciade identidad cultural se podría condensarde la siguiente manera: en el mediorural la enfermedad se acepta como una situaciónnatural, frente al medio urbano en elque la enfermedad no es algo normal."Yo me imagino que la gente viene también,vienen más al médico, o vienen porcosas que, que no tendría por qué venir másque antes quizá o que la gente aguanta, toleramucho menos. Yo creo que ahí incidenmuchas cosas, tolera peor la enfermedad, engeneral, la sociedad actual que hace 20 años,por ejemplo. La sociedad industrial, la de lasciudades tolera menos en general la enfermedadque, yo creo, que los rurales. El mediourbano tolera peor en general la enfermedad.Me imagino que será por cuestión de stress,de vida mucho más agitada y con menos valoreso menos conexiones con el ambiente,con una situación menos estable en casa, tequiero decir. La gente de los pueblos esmucho más, yo no creo que sólo, que sea sufrida,sino que entiende la enfermedad comouna situación mucho más natural que la deaquí. La urbana, es que hay cantidad de genteque la enfermedad es para ellos algo absolutamenteanormal. No entienden la enfermedadcomo una situación de salud, es decir,bueno, simplemente es una situación normal:en tu vida hay períodos de salud, o de mássalud que otra ¿no? Y cuando tienes menossalud estás un poco enfermito. Y la gente esono lo tolera. Y no tolera el estar mal" (V)Analizando en detalle lo que implica estadicotomía del lugar de la enfermedad en losámbitos rural-urbano, se pueden apreciarciertos presupuestos velados. Las afirmacionesmédicas son latentemente cuestionadaspor sus ejemplos aclaratorios. Lo rural siempretiende a teñirse de "natural". 18 Se sigueque esta naturaleza se opone a la artificialidad,asumiéndose a su vez que la enfermedadcomo no esperado ni deseable no es parte deuno sino algo añadido. Por otro lado, lourbano representa las manipulaciones o imposicionesde algo ajeno, artificial y que resultapor definición dañino. Al medio rural,además, se le asigna primero la imposibilidad,aunque fuera deseada, de una coberturamédica cercana y competente. Imposibilidadque obliga a conformarse con sufrir y calibrarde forma minuciosa qué es enfermedad

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria49y qué es lo que supone, por todos los inconvenientesde movilización y gasto que van aimplicar acercarse a la atención médica.Junto a esta visión podríamos oponer la delmedio urbano, en la que parte de su caracterizaciónpasa por el acceso y utilización delos recursos sanitarios, que obliga a no admitiro no asumir ninguna clase de malestarsin solicitud de ayuda al entramado institucional.A su vez, ese medio urbano generamás enfermedades como respuesta a la existenciade "menos valores y conexiones conel ambiente" (XI). 19"Porque en esta sociedad, hace unos añosla gente era mucho más dura y aguantabaciertas cosas y no se angustiaba, pues probablementese angustie por otros motivosdistintos a la enfermedad, ¿no? Vivimos enuna sociedad mucho más stressante y muchomás aislada. La gente no entiende la enfermedadcomo una situación normal en lavida, por ejemplo, que todos en un momentodeterminao vamos a estar enfermos. Haymucha gente, la gente en general, hay muchagente que eso no lo entiende. Que para ellosel conocimiento de su cuerpo es estandosanos, son la gente sana, y no puede estarmás que sana. La enfermedad es una cosaque debe ser inmediatamente solventada, noson capaces de tolerar la enfermedadaunque sea nimia y tonta" (V)"La sociedad no genera felicidad sino todolo contrario. Lo que está generando es que,que la competencia, el compre muchas cosasy eso. Y como eso no puedes conseguir, entoncesestá generando desastres en todas lasesquinas. Todo el mundo está a disgusto" (II)Desde estos argumentos, la conclusión delmédico podría apuntar a que el proceso deevolución de la enfermedad no es más queuna situación de salud; de salud mental, entanto mecanismo de defensa psicológico. Sinembargo, no es éste el planteamiento sino elcontrario. Aprovechando la tendencia generalizaday copresente con el modelo deAtención Primaria a vincular médico con enfermedad,o su necesidad si se quiere, elmedico de familia introduce otra categoría deenfermedad que ha construido desde y parasu entorno de trabajo.Cabe destacarse que para los médicosestas enfermedades tratadas en AtenciónPrimaria y surgidas del "modo de vida" sonuna respuesta del "desviado". Esta desviaciónse contempla tanto para la persona nocompetitiva, como para el individuo quepierde su identidad, o para aquél que se percataque cada vez más detenta valores menoscompartidos. Se iguala, a cierto nivel, "faltade cultura" con falta de conocimientos académicos;conocimientos que deberían permitiruna mejor adaptación al medio y a los valoresdominantes. Pero, la mayorinformación sobre la enfermedad genera"más miedo a la enfermedad" y aumenta "lasensibilidad al dolor, tiene menos resistenciaa cualquier eventualidad". Se trasluce la ideade que la asociación con referentes médicosde "algo", lo transforma en enfermedad y,por tanto, fuerza la entrada de la figura delprofesional médico, ya que es éste el que entiendede enfermedades."Ahora la mentalidad es como muy decuidar todos el cuerpo y cosas de esas y entoncesel que entiende de esas cosas delcuerpo es el médico y entonces cualquierchorradita, más allá, no es capaz nadie decurarse así mismo, ni de cuidarse"(II)Así, para justificar su intervención, se publicitansituaciones del ámbito doméstico (elcatarrillo, la mala gana, etc.) 20 . Esta ingerenciade los parámetros médicos se inserta enun conjunto en el que ámbito doméstico ypúblico no presentan la supuesta continuidado cohesión del modelo que se presupone parael mundo rural.

50José Mª UribeHemos visto que no es posible definir nítidamentela enfermedad, y al rastrear, noobstante, cuál es el lugar o papel de ella encontramosque la llamada enfermedad no esmás que la gestión de determinadas situacionesde normalidad científica, o de respuestalógica por parte de los usuarios -normalidadpara el médico en la enfermedad aducida porel usuario y normalidad para el usuario en laenfermedad diagnosticada por el médico- entendidascomo manifestaciones de salud.EL RIESGO DE LA SALUDHay, por tanto, y constantemente, comoreferente un marco de lo que debe ser lasalud. Para el Equipo de Atención Primariaesto se traduce cotidianamente en fijar cotasde salud a alcanzar en programas de intervención.Si la salud, su gestión, es el referente apartir del cual se orientan las actividades delEquipo de Atención Primaria, hay que intentardescifrar qué es, cómo se define la saluden el llamado "Centro de Salud". El problemade definición que existía con la enfermedadse repite al referirse a la salud. No hayuna definición de salud, sino en todo caso característicasque se le imputan a la salud. Yde hecho, tampoco se habla de una salud sinode una serie de saludes 12 -si es que vale la expresión-,delineadas como distintos nivelesde salud.Empezando por el final, acabamos de vercómo buscando una definición de enfermedadhemos terminado constatando que éstase comprende en términos de salud. 22 La enfermedadque se trata en Atención Primariano será más que una situación de salud, yasea ésta de normalidad médica actual aunqueapelada por el usuario, o de riesgo de enfermedadpara el médico y normalidad para elusuario. Tal y como se apuntaba en otro lugarde este capítulo, la Atención Primaria másque enfermedades, gestiona períodos desalud, o de "más o menos salud que otros".Parece lógico que si la inclasificabilidad oambigüedad para tipificar la enfermedad enAtención Primaria es una constante, tambiénesa condición equívoca se traslade a una posibledefinición de salud.Podemos empezar a pensar que la salud esbásicamente un equilibrio, más o menos estable,si bien caracterizado por su relatividad."El hombre tiene un equilibrio con la naturaleza,desde el punto de vista orgánico,psicológico, social, afectivo, lo que quieras.Eh, cuando el equilibrio es perfecto pues sesupone que estas sano, cuando algo falla enesa especie de feedback o de vaivén pues seestá (...); la enfermedad como en sí no existe,se está menos sano" (V)Ese equilibrio remite en todo caso a la relacióndel individuo con la naturaleza.Teniendo en cuenta el contexto en que estamos,la naturaleza -siempre como algo exterior,aunque no necesariamente antagónico ala persona 23 - se encultura. No en vano, noexiste para el hombre más que cultura, y setraduce en casa, trabajo, ciudad, polución,obligaciones sociales, recursos económicos,etc. De mantener ese equilibrio, que suponemosdebe ser captado e interiorizado por elindividuo al menos como objetivo de la promoción,prevención y educación en salud, seocupa el medico de familia. Y ahí entra la relatividaden la noción de equilibrio o ajustedel usuario frente a la del médico.Ahora bien, su gestión de la salud paraconseguir esa estabilidad relativa, presuponefijar el equilibrio adecuado científicamente -ciertos niveles de tensión arterial, enseñanzadel manejo de los problemas afectivos, banalizaciónde los accidentes anatómicos y delos procesos fisiológicos autolimitadosentrepersona, grupo y medio, y hacer que el

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria51usuario se apropie tal equilibrio. Pero a suvez, el médico de familia no puede presentarsecomo gestor de enfermedad. Y estoporque socialmente y como imagen generalizadala enfermedad está en la retirada de lasactividades, en el cese del desempeño deroles sociales, en el hospital. En consecuencia,el médico de familia ha de presentarsecomo un gestor de salud.Una conversación concreta con un médicorevela nítidamente la estanqueidad que aveces se quiere pretender: se pasa por deslindarla enfermedad del modelo hospitalario -"el cáncer"- de la gestión de salud delmédico de familia. Su función será minimizary/o evitar aquellas alteraciones quesurjan como secundarias a la evolución delcáncer. Así, este "terminal" podrá morirse"en perfecto estado de salud", desde el puntode vista de la salud que compete al Equipo deAtención Primaria.Esta salud que gestiona el médico de familiano debe, por otra parte, confundirsecon la salud programática de los políticos, nitampoco con la salud de los técnicos. Deeste modo, el determinante fundamental dela salud, de la regulación de los niveles desalud en el día-a-día, es el carácter de asistencia"en la calle". 24 Frente a la salud deestos bricoleurs o de estos "operativos", enexpresión suya, se enfrenta la salud de técnicosy políticos.La salud del político, siendo positiva encuanto a su discurso programático -afirmandoque la salud debe ser un recurso intentavanamente darle un contenido específico-,carece de realismo al no entrar en contactocon la asistencia cotidiana. La salud o elmodelo de salud de los técnicos, surge o serige por esquemas científicos derivados desu práctica de "laboratorio". Los técnicos-administrativos,que regulan, priorizan yprevén necesidades, deben basarse en supuestos-estadísticas, presupuestos económicos,estimaciones de variaciones en índicesde prevalencia e incidencia, análisis prospectivosde morbilidad, etc.- que no pueden incluirlas variaciones microsociales e inclusoindividuales de las prácticas reales. Los técnicos-especialistashospitalarios reducen -para el médico de familia- la labor asistenciala niveles de patología y de afectación de losindividuos que no son los de la AtenciónPrimaria -mayor gravedad, necesidad de unacompleja tecnología y, en bastantes ocasiones,escasamente significativos en la población-y además provocan un efecto "invernadero"sobre sus enfermos -el ingreso- que nopuede ser guía para las consultas abiertas delCentro de Salud.Diferenciando y reivindicando el modelode salud de Atención Primaria como "distinto",se está reforzando la identidad propia delprotagonista principal de esta salud: elmédico de familia. Enlazando con el entramadojurídico que lo respalda, su salud esuna salud como recurso; un recurso, enúltima instancia, utilizado o infrautilizadopor el usuario. El médico de familia no sehace responsable de la salud sino de su gestión.Su objetivo es generar las condiciones oevitar los impedimentos para que un nivel ocota de salud -con la relatividad que hemosencontrado en su definición, aunque no en sumejora- se mantenga: "la salud no es unacosa médica" (VII). Su papel es de regulaciónde elementos ya dados y que el médicointenta enfatizar o eliminar. Existe unmodelo de vida saludable dictado desde lasinstancias político-sanitarias (modelo deequilibrio global), y que se encarga regular yreconducir al médico. Este médico, en tantoque formado en el mundo de la cienciafísico-orgánica, hace de regulador de esa parcelabiológica como prerrequisito para elequilibrio deseado. La supervisión delmédico de familia se convierte necesariamenteen una especialización: la interven-

52José Mª Uribeción sobre componentes orgánicos que imposibilitano evitan la gestión de esa condicióngeneral física, proclamada como necesariapara la meta de la salud. Pero, puestoque el cuidado del organismo no está aisladode su entorno, el médico es arropado con trabajadoresque deben facilitar la mediaciónentre organismo y exigencias e imposicionesde la cultura sobre él. Se pretende salvar lacontradicción reducción/ampliación de actividadespertinentes al médico de familia colocandoelementos mediadores que, parafraseandoun símil del aprendizaje de unidioma, corrijan lo ya dicho -prevención-,enseñen a pronunciar lo conocido -promoción-,e instruyan en nuevos términos -laeducación para la salud.Si el intercambio con lo interior -el organismo-es tomado en consideración, tambiénlo es el intercambio con el exterior -elentorno. En su empeño por "desmedicalizar"la salud, el médico de familia y comunidadapela a que ésta debe estar en la escuelay en los medios de comunicacióncomo contexto que eduque en salud. El contextodebe favorecer y reforzar en lo posiblesus actuaciones. Y vista la necesidad deactuar en esos medios, ya que estos no compartenel nuevo discurso de la salud deAtención Primaria, interviene indirectamente.Aquí, el papel del resto del Equipode Atención Primaria va a traducirse, principalmente,en la subdelegación de la formacióne información -paralelismo con escuelay medios de comunicación-, elrecuerdo y el control que se efectúa en lalabor de la enfermera.El médico de familia, como figura laboralque surge en un marco sanitarista que pretendeuna vivencia de la salud como equilibrioholístico bio-psico-social, consigue ampliarla esfera de actuación medicalista alganar el área de la supervisión de relacionesentre el contexto extra-institucional de lasprácticas y representaciones sobre salud-enfermedad,y el contexto institucional de provisióny reparación de la salud/enfermedad.Por ello, introduce una nueva dimensiónglobal de la salud, en la que ésta se convierteen un "constante riesgo a enfermar"(VIII). Se produce una "ampliación de loscuidados de salud" (nuevos programas,mayor atención a nuevas patologías) que implicano tanto una intervención sobre loexistente como una gestión de lo "porvenir", interpretado como generador de"riesgos de enfermar", señalando y omitiendoo debilitando aquello que puede ser vistocomo enfermante.El médico de familia amortigua la substituciónde un modelo medicalista de enfermedadexistente por un modelo sanitaristade salud pretendido. Siendo producto y productorde discursos y prácticas sobre salud yenfermedad, medicaliza ya cualquier ámbitode actividad cultural y social, y desmedicaliza-y desautoriza- los discursos de enfermedadque mantienen la autonomía de criteriosformados por los usuarios y cuyo eje es lapropia vivencia -las banalidades y los achaquescotidianos deben ser asumidos comonormalidad.Esta situación liminal entre dos modeloscarga al médico de familia de unas disposicionesy recursos renovadores que le colocanmás allá de la inmediatez supuesta delmundo lego y más acá del distanciamiento dela ingeniería técnico-médica del hospital. Elque esa situación de la Atención Primaria seapunto de llegada o sea sólo un tránsito momentáneoa otra conformación -más sanitaristao más medicalista- es algo que dependeráde los resultados de su incardinación enlos dos ámbitos de su práctica médica: losusuarios y las instituciones.jmuribe@unavarra.es

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria53BIBLIOGRAFIA Y NOTASAckerknecht, E. H.,1985, Medicina y antropología social, Madrid, Akal, (1942).Bartoli, P., "Educación y Salud", (Comunicación personal).Bensaïd, N., 1986, La luz médica. Las ilusiones de la prevención, Barcelona, Herder, (1981).Canguilhem, G., 1986, Lo normal y lo patológico, México, Siglo XXI, (1966).Chrisman, N. J. y Maretzki, T. W. 1982, Clinically Applied Anthropology: Anthropologists in Health Science Settings, Dordrecht,Reidel Pub. Company.Costa, M.; Benito, A.; González, J. L. y López, E., 1989, "Educación sanitaria de pacientes: El autocuidado", Jano, 856:74-80.De Miguel, J. M., 1979, El mito de la inmaculada concepción, Barcelona, Anagrama.De Miguel, J. M. y Rodríguez, J. A., 1990, Salud y poder, Madrid, CIS.Dossey, L., 1986, Tiempo, espacio y medicina, Barcelona, Kairós, (1982).Foucault, M., 1980, El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica, México, Siglo XXI, (1963).Foucault, M., 1985a, Saber y verdad, Madrid, La Piqueta.Foucault, M., 1985b, Historia de la locura en la época clásica, Madrid, FCE, (1961).Foucault, M., 1987, Historia de la sexualidad, Madrid, Siglo XXI, (1976).Foucault, M., 1990, La vida de los hombres infames, Madrid, La Piqueta.Herzlich, C., 1979, Health and illness. A social psychological analysis, New York, Academic Press, (1973).Menéndez, E. L., 1978, "El modelo médico y la salud de los trabajadores" (11-53). En Basaglia, F. et al., 1978 La salud de lostrabajadores, México, Nueva Imagen.Menéndez, E. L., 1982, "Automedicación, reproducción social y terapéutica y medios de comunicación masiva" (4-53). EnMenéndez, E. L. (ed.), Medios de comunicación masiva, reproducción familiar y formas de medicina popular, México, Cuadernosde Casa ChataMenéndez, E. L., 1984, "Estructura y relaciones de clase y la función de los modelos médicos", Nueva Antropología, 23:71-102.Illich, I., 1978, Némesis médica, México, Joaquín Mortiz, (1976).Merton, R; Reader, G. y Kendall, P. L. (eds.), 1957, The student physician, Cambridge, Harvard U. PressMori, M., 1986, "La contribución de la educación sanitaria a la reforma de los servicios sanitarios", Curso sobre "Metodologíade la Educación Sanitaria", Barcelona, CAPS.Ortiz De Montellano, B., 1986, "Reductioinist or holistic medicine: it's role in Latin America". En Vargas, L. A. y Treviño, C. V.(eds.), Estudios de antropología médica, México, U.N.A.M.Rose, G., 1985, "Individuos enfermos y poblaciones enfermas", International Journal of Epidemiology, 14:32-38.Seppilli, A.; Modolo, M. A. y Mori, A. F., 1983, Educazione Sanitaria, Roma, Il pensero scientifico.Turner, S. B., 1987, Medical power and social knowledge, London, Sage.Seguín, C. A., 1982, La enfermedad, el enfermo y el médico, Madrid, Pirámide.Uribe, J. M., 1996, Educar y Curar. El diálogo cultural en Atención Primaria. Madrid.Mº de Cultura.Vargas, L. A. y Treviño, C.V. (eds.), 1986, Estudios de antropología médica, México, U.N.A.M.

54José Mª Uribe1Las ideas aquí expuestas pertenecen a una investigación de los años 90; la discusión sobre el tipo de consultas responde alas que existían en el Centro de Salud donde se llevó a cabo el trabajo de campo. Ver. Uribe 1996. No obstante los contenidos-el abanico de propuestas de consulta así como los protocolos de actuación priorizados o no- lo mas relevante resulta, desdemi punto de vista, el paso de lo uno a lo múltiple; esto es, la labor de recategorización y visibilización laboral que se da a diferentessituaciones del encuentro usuario profesional.2Los números romanos identifican a distintos componentes del equipo de atención primaria entrevistados. El entrecomilladoindica que el texto es transcripción literal de sus manifestaciones.3E. H. Ackerknecht (1985:62 y ss.) distingue entre los conceptos de autonormal y autopatológico y heteronormal y heteropatológico.Por autonormal y autopatológico se refiere a la consideración de normalidad o anormalidad que una comunidadimpone sobre sus miembros, mientras heteronormal y heteropatológico remiten a la opinión que sobre esa misma situaciónmantienen los miembros de una comunidad distinta a la observada. Aunque el planteamiento de Ackerknecht está enfocado alas valoraciones que los occidentales realizan en culturas ajenas, en este caso las comunidades que se enfrentan serían elmundo lego y la comunidad científica, a través de sus respectivas "imágenes" de salud y enfermedad.4Lo normativo supone la existencia de un juicio, en este caso del médico, que califique un hecho en relación a una norma.5Abundando en esta normativización que ejerce el médico, por una parte, puede ser vista como el auténtico núcleo de la enfermedaden tanto que ella sólo representa un juicio profesional, el juicio de que determinada norma moral o cultural ha sidoviolada (De Miguel y Rodríguez, 1990:9). Por otra parte, puede denotar que los criterios médicos de normalidad, más allá de suapoyo científico, se distinguen por su carácter ideológico y contingente como reflejo de ese "normatizar del profesional"(Menéndez, 1984: 85).6I. Illich (1978), en su clasificación de las distintas manifestaciones de la yatrogénesis generada por la práctica médica enumeravarios niveles: clínica, social y cultural. Es la yatrogénesis social, aquélla que surge directamente de la manera institucionalde estructurar los cuidados de salud, la que la Atención Primaria en tanto nuevo discurso sobre la salud va a provocar, en ciertamedida. "Cuando el daño médico a la salud individual se produce por un modo sociopolítico de transmisión, hablaré de yatrogénesissocial, término que designa todas las lesiones a la salud que se deben precisamente a esas transformaciones socioeconómicasque han sido hechas atrayentes, posibles o necesarias por la forma institucional que ha adquirido la asistencia a lasalud. La yatrogénesis social está presente cuando el cuidado de la salud se convierte en un item estandarizado, en un artículode consumo, cuando todo sufrimiento se hospitaliza y los hogares se vuelven inhóspitos para el nacimiento, la enfermedady la muerte; cuando el lenguaje en el que la gente podía dar expresión a sus cuerpos se convierte en galimatías burocráticos;o cuando sufrir, dolerse y sanar fuera del papel del paciente se etiquetan como una forma de desviación" (1978:57).7Para M. Foucault (1985a), la salud como hecho cultural se percibe si tenemos en cuenta que aparece siempre ligada a unestado de conciencia individual y colectiva. Ésta acaba definiendo para cada época "un perfil normal de salud". Ese movimientode extensión de lo que abarca la salud tiene su contrapartida en la introducción bajo la etiqueta de patológico de mayornúmero de fenómenos, con la sensación de que ese proceso es normal. Foucault indica incluso que en la consideración de lossistemas de salud quizá haya que plantearse que lo que definan como anormal son "las enfermedades cubiertas normalmentepor la sociedad" (1985a:226). O como diría E. Menéndez, acerca de este proceso creciente y continuo, se ha llegado a un puntoen que "lo normal es estar tomando medicamentos" (1978:45).8La medicina holística se afirma como objetivo a alcanzar tanto en nuestro contexto post-industrial como en contextos menosdesarrollados económicamente. No obstante, el porqué de su conveniencia y sus contenidos concretos varían substancialmentede uno a otro. Por tanto, será necesario plantearse críticamente si la Atención Primaria que se demanda para la EuropaOccidental es la misma Atención Primaria que también se exige para, por ejemplo, América Latina. Para las sociedades no europeas,en general y en concreto el caso sudamericano ver Vargas y Treviño (1986) y, muy especialmente Ortiz de Montellano(1986).9M. Foucault señala la necesidad de reparar en la idea de "biohistoria" refiriéndose a que "la historia del hombre no continúa

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria55simplemente la de la vida, ni la reproduce sino que la reanuda hasta cierto punto y puede ejercer varios efectos totalmente fundamentalessobre sus procesos" (1990:105). Incluso ciñéndonos al mundo orgánico, un clínico como L. Dossey (1986:120-133)advierte una constante indudable para el mundo físico y químico y que, sin embargo, se obvia con demasiada frecuencia en lapráctica médica: La "biodanza". Por biodanza se apunta a que "los átomos de nuestro cuerpo necesitan estar en contacto, comunicacióne intercambio constante con el mundo que está, más allá de la propia piel a fin de mantenernos en la condición deseres vivos. Confinar a los propios átomos dentro de las fronteras del propio cuerpo físico sería violar una condición de la vidamisma: la necesidad de contacto con el mundo exterior; y confinarnos a nosotros mismos a una posición de aislamiento frentea los demás sería exponernos a la enfermedad y a la muerte. A todos los niveles desde el atómico hasta el personal, la conexiónes una exigencia de la vida" (1986:126).10Invirtiendo el aserto de J. M. De Miguel y J. A. Rodríguez, "si se denomina a algo como enfermedad es que puede ser curado"(1990:10), se puede sugerir que si algo se plantea como curable es que es relativo a enfermedad.11No se tiene en cuenta el abanico completo del llamado help seeking process de N. J. Chrisman y T. W. Maretzki (1982). Elhelp seeking process o proceso de búsqueda de ayuda o intinerario terapéutico debe entenderse como el conjunto de ideas,imágenes y prácticas legas y profesionalizadas que se despliegan ante lo calificado como enfermedad. Aquí sólo consideroaquella parte de ese proceso que tiene que ver con el recurso a las diferentes alternativas institucionales.12Casi se plantea una nueva percepción de la enfermedad, en tanto que al usuario sólo se le deja el mundo de la sintomatologíacomo propio sin que éste deba erigirse en objeto prioritario de la interpretación e intervención del curador.13En la práctica médica científica se han mostrado dos modelos de manejo o gestión de la enfermedad: el modelo clínico (cuyoobjetivo estaría en acabar con los síntomas que se descubren unidos a la enfermedad) y el modelo bacteriano (en el que, desaparecidoslos síntomas, todavía hay que continuar con las medidas terapéuticas para acabar con la enfermedad) (Costa etal.,1989:75-80). A estos dos modelos, yo uniría el que ha fomentado el Centro de Salud como modelo vírico de enfermedad, enel que reconocidos los síntomas no se puede eliminar la causa al no ser posible actuar sobre el virus. Ante la autonomía deacción del virus, el médico de familia decide sólo mantenerse como observador del propio curso de la enfermedad, esperandoque transcurra por los cauces habituales y termine en un plazo determinado. En todo caso, se intenta aliviar dolores y molestiasque en ese proceso se generen.14Sobre el tratamiento homogéneo y devaluado de las "medicinas tradicionales", ver Seppilli (1983). Su breve ensayo en tornoa la "medicina tradicional" o "medicina popular" y la diversidad que ambas "etiquetas" esconden, eludiendo sus niveles de especificidad,autonomía y dinamicidad, pone de manifiesto la simplificación que tanto la ciencia médica como ciertos investigadoressociales ejercen sobre lo que no comprenden.15En lo que atañe a la tipificación ya clásica de C. Herzlich (1979) sobre imágenes de la enfermedad construidas por los usuarios,los médicos del Centro sólo asumen las que tienen que ver con la enfermedad como liberación, o con la enfermedad comoocupación; siendo este último, el modelo que ellos preconizan. Respecto a la enfermedad como forma de liberación, hay antecedentesya desde R. Merton et al. (1957) en los que se plantea la enfermedad, en su caso concreto la drogadicción, como unaforma de adaptación "desviada" pero permanente a la estructura social (cit.por Turner, 1987:41). Y sin embargo, no aparece laenfermedad autodestructiva. Parece lógico que, estando en el nivel primario de atención del sistema, no puedan aparecer casosde usuarios que hagan de ella una auténtica vía autodestructiva, pues éstos se dirigirían, vía urgencias o por su complejidad,a otros servicios de salud. Pero a la par, el llamado enfermo de Atención Primaria debe estar mínimamente sano como parapoder compatibilizar su enfermedad -vivida o definida en o para él- con la vida cotidiana.16El modelo de práctica del médico del Equipo de Atención Primaria se ubica en un punto equidistante, y por ello decididamenteambiguo, entre dos modelos representativos de la importancia que se ha dado a las relaciones medicina-fenómenos socioculturales:el modelo histórico y el modelo filosófico. El primero, caracterizado por la obra de autores de influencia marxista (especialmenteGramsciana), enfatiza la trascendencia de las condiciones histórico-económicas para explicar el papel de lasdistintas prácticas de salud/enfermedad. El segundo, desde movimientos filosóficos filo-cristianos (encabezados en el EstadoEspañol por la obra de P. Laín Entralgo), trata de incidir en la relevancia de recuperar el "amor al hombre" (una filantropía "cristianizada")como eje rector para la comprensión de la relación y práctica entre enfermo y médico. Ver, prototípicamente para elprimero, Mori (1986) y, para el segundo, Seguín (1982).17C.Herzlich (1979) argumenta que el mundo rural se hace equivalente para muchos usuarios a vida sana, siempre desde la

56José Mª Uribeperspectiva del que vive en la ciudad. Y, en oposición, encuentra en el modo de vida urbano una toxicidad que puede llevar ala enfermedad. La característica básica de este modo de vida sería su artificialidad respecto a la salud del hombre: "el modo devida indica el marco espacio-temporal del individuo, el espacio en el cual vive y sus rasgos característicos (densidad de población,atmósfera), el ritmo de vida (horarios, formas de estimulación) y también los reflejos de estos en las formas cotidianas deconducta (alimentación actividades, sueño y relajación). Es por consiguiente, en gran medida, algo externo a la persona, peroa la vez posee un significado común para todos sobre la conducta de cada uno" (1979:28). También para los usuarios del Centrode Salud parece mantenerse esta imagen de lo rural. Es sintomático que cuando se va de "vacaciones al pueblo" se cesa enel seguimiento de tratamientos, asociando el "pueblo" a las vacaciones de lo cotidiano y, por tanto, también vacaciones para"los dolores, las molestias y los cuidados del médico".18El médico, idealizando "lo natural" y "lo rural" en una mixtura nostálgico-folklórica, manifiesta los componentes legos que seinterrelacionan en su propia práctica de consulta.19Tomemos un ejemplo que pasa por ser estereotípico. En el Centro de Salud hay un tipo de enfermo al que se califica de "gallegotres cruces". En esta expresión se entremezclan dos campos bien distintos. Por una parte, la idea de un tipo de personalidad,la del gallego, pero además la del gallego que ha emigrado, y que va a hacer alarde de su consabida "morriña" -siempre desde el tópico caricaturesco, que de hecho es el que funciona en la categorización-. De otro lado, la calificación de"tres cruces" tiene su remota raíz en la prueba de la tuberculina en la que el número de "cruces" indica la mayor gravedad delestadio de evolución de tuberculosis en el que se halla el enfermo. En conclusión, un gallego tres cruces es un enfermo, omejor un aspirante a enfermo, que se queja mucho (hasta "tres cruces" en una imaginaria escala de gravedad en función delas cruces otorgadas), pero que además lo hace de una forma "distinta", por eso lo de gallego. Y, por último, que el tipo dequejas son mal comprendidas por el médico puesto que les falta la lógica científica de la conexión que las haría discutiblespero al menos suficientemente coherentes científicamente como para reparar en ellas: "doctor, que tengo la espalda que seme sale y además, estoy toda caída". Junto a ello, se une el estereotipo de que la emigración se ha caracterizado por ser deorigen rural y precisamente empleada en centros industriales. En conjunto, toda un serie de oposiciones se condensan en el"gallego tres cruces" y le convierten en representante de un grupo de personas que no pueden responder a la competitividaddel medio en que se encuentran.20E. Menéndez (1982), destaca que los mecanismos microsociales son básicos para estructurar las pautas y condiciones de lasprácticas médicas. N. Bensaïd desde un planteamiento que hace a las enfermedades productos de la relación con el mundo,caracteriza la situación actual centrada en la medicina preventiva como una inversión de los criterios médicos anteriores. Así,"antes lo infectocontagioso mataba ahora es lo hereditario-cultural" (1986:59). Otra manifestación de esta paradoja del diseñopreventivo sería la constatación de que "ofrece mucho beneficio a la población y poco a cada individuo" (Rose, 1985:1-7).21Al igual que no es posible hablar de la enfermedad, sino que sus distintas manifestaciones obligan a hablar de "enfermedades",también respecto a la salud J. P. Valabrega ha reparado en la necesidad de utilizar el término "saludes" (healths) (cit.en Herzlich, 1979:82). La misma C. Herzlich, en este libro, nos presenta tres maneras de abordar la salud como construcciónde los usuarios. Primero, la salud en el vacío, en la que la salud no se define hasta el momento de su pérdida; a esta definiciónnegativa de salud correspondería el tipo de práctica ambulatoria previa al discurso de Atención Primaria. Segundo, la saludcomo recurso, en la que la salud se contempla como un capital acumulado con el que afrontar las enfermedades que uno vasufriendo; podría relacionarse con el modelo hospitalario de intervención sobre la salud. Por último, la salud como equilibrio, enla que sería una experiencia interior del sujeto; ésta que parece ser la que fomentaría la Atención Primaria, se recubre de unaespecial característica ya que ese modelo de equilibrio debe ser marcado ahora por el médico de familia y el discurso de laAtención Primaria de Salud.22Aunque en la construcción de los servicios institucionales de cuidados sobre la salud, éstos se vinculaban necesariamentecon las diferentes manifestaciones de enfermedad, sin embargo el propio funcionamiento de esos centros sanitarios provocaun giro en la prestación de los servicios. De esta forma, ahora es la definición de salud que se propone lo que nos permite desentrañarel sentido de ciertos tipos de enfermedades y las prácticas que alrededor de ellas se despliegan.23Los médicos oponen lo exterior a la persona -la naturaleza- como ajeno, pero indirectamente a través de sus diagnósticos ycriterios de relación con esa naturaleza, hacen también ajeno al individuo lo más interior, el organismo. La persona se relacionacon un mundo ajeno/externo, lo que le "rodea", y se relaciona con otro mundo ajeno/interno, lo que le "ocupa", el funcionamientode su organismo. Respecto a ambos, debe mantener una interrelación definida por el médico, con la primera por el se-

Antropo-lógicas de la Medicina Familiar y Comunitaria57gundo, desde el segundo hacia la primera. Lo que coma le sentará mal, y lo que debe comer cambiará su contacto con la naturaleza,o con los amigos, etc.24Ya hemos visto la gran diferencia que se hace al distinguir el trabajo hospitalario del trabajo en la "calle". En concreto, respectode la especificidad de la práctica médica que el Centro de Salud debe de trasladar al médico interno residente que llegacon una formación hospitalaria.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.3, N.º 1, pp. 58 - 70, 2003Ulisses, Greta y otras vidasTiempo, espacio y confinamiento en un hospitalpsiquiátrico del sur de Brasil 1Leticia M. FerreiraPsiquiatraCentro de Día Pi i Molist-Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona.Angel Martínez HernáezAntropólogoProfesor del Departamento de Antropología social.Universidad Rovira i Virgili.Reus (Tarragona).RESUMENEn este artículo se intenta estudiar como lavida de los internos de un manicomio puede entendersecomo un campo más de las relacionessociosomáticas que une a sujetos concretos condeterminadas formas de organización social.Actitudes, comportamientos y otras formas corporalesde estar y actuar, constituyen fenómenosque no solo responden a principios psicobiológicosy fisiopatológicos, sino también a formasadaptativas a un entorno. En este artículo se optapor una aproximación que, sin obviar la evidenciapsicológica y biológica del sufrimiento, puedaaportar una línea interpretativa de los vínculosentre mundo social y experiencia subjetiva.El material sobre el que se reflexiona provienede una investigación etnográfica en un hospital psiquiátricodel sur de Brasil, el Hospital Psiquiatricode São Pedro,que actualmente comienza a externalizara los pacientes. Se observaron y analizaronlas vivencias cotidianas, las percepciones espaciotemporales,las posturas corporales y la revitalizaciónde las memorias subjetivas de los internos.Palabras clave: Relaciones sociosomáticas;organización social; mundo social; experienciasubjetiva.ABSTRACTThis article aims to show how the lives ofpeople in an asylum should be regarded as justanother field in the social-somatic relationshipsthat bind a group of subjects to particularmodels of social organization. Attitudes, behaviour,and other physical manifestations of beingand acting, are phenomena that spring not onlyfrom psychobiological or physio-pathologicalprinciples but also from patterns of adaptationto an environment. This article attempts to approachthese patterns while bearing in mindpsychological and biological factors involved insuffering. It may provide an interpretation of thelink between social environment and subjectiveexperience.The data used in the article comes from ethnographicresearch carried out at the "HospitalPsiquiatrico de Sao Pedro", an institution in thesouth of Brazil which is currently beginning toexternalise its patients. Everyday experiences,time/space perceptions, body posture and subjectivememory stimulation of the internees wereobserved and analysed.Key words: Social-somatic relationships;social enviroment; subjective experience

Ulisses, Greta y otras vidas 59INTRODUCCIÓNEn Fenomenología de la percepción(1999) Merleau-Ponty afirma que la esenciade la vida humana se establece en la relaciónexistencial entre el cuerpo y el espacio, asícomo en la diversidad de experiencias que segeneran en esta intersección. Para este autor,el cuerpo no es sólo una realidad física concierto grado de autonomía o una suma de suspartes, sino una corporalidad que habita unmundo social con determinadas coordenadasespacio-temporales. De esta forma, la corporalidadpuede entenderse como un territorioy a la vez como una forma de experienciaque integra el mundo físico del cuerpo tantocomo el espacio de la acción social.Esta alusión filosófica a la relación entreel sujeto y su mundo social encierra en símisma la perspectiva teórica de este artículo.Más que subrayar desde una aproximacióngeneral la idea de que el cuerpo está en la sociedadcomo la sociedad está en el cuerpo enforma de hábitos, formas de hacer, rutinas ytipos de vivencia, nuestro interés aquí es mostrarcómo la experiencia corporal puede absorberuna determinada lógica de confinamientocomo la del modelocustodial-manicomial clásico. Nuestra idea esque este modelo asilar supone una forma deexperiencia en los internos que determina suconcepción del tiempo y del espacio. En suimaginario, el tiempo es reconvertido en unaespecie de secuencia redundante que, a la vezque soslaya el mundo social que existe traslos muros, genera una sensación de atemporalidad.El espacio, por su parte, favorece unestado de liminalidad, ya que en el territoriodel manicomio las identidades sociales previashan sido difuminadas. Ambas coordenadasmuestran su materialización en los cuerposerrantes y apáticos de los internos.Pensar la apatía y la errancia de los pacientescomo resultado de un orden institucionalque establece con sus formas de organizacióny sus rutinas una forma de estar, dehacer, no presupone la negación de otrascausas de estos estados, como la importanciade la patología de base, la cronicidad o losefectos de los fármacos antipsicóticos; factorestodos ellos que no debemos olvidar quetambién encierran una dimensión social. 2Más bien, supone completar un cuadro quesuele ser pintado sin los motivos sociales, sinla impronta, por ejemplo, que los años deconfinamiento dejan en los pacientes, comosi los sujetos fuesen independientes del espacioque habitan y éste último, a su vez, unarealidad anecdótica.El objetivo de este artículo es reflexionarsobre cómo una lógica institucional puedeser interiorizada por los pacientes y expresadamediante estados corporales y comportamientos.En esta medida, podemos hablar,parafraseando a Kleinman y Kleinman(2000), de una sociosomática del sufrimiento3 por la cual un mundo externo organiza laexperiencia subjetiva de una forma que atraviesalas fronteras entre lo social, lo médicoy lo político y que la organización burocráticadel saber en comportamientos estancos(psiquiatría, psicología, ciencias sociales)tiende a obscurecer.El material a partir del cual se desarrollaesta reflexión proviene de una investigaciónetnográfica en un hospital psiquiátrico delSur de Brasil: el Hospital Psiquiátrico SãoPedro, que actualmente comienza a desarrollarla externalización de los pacientes.CONTEXTO Y APROXIMACIÓNEl Hospital Psiquiátrico São Pedro (enadelante HPSP) es una institución de PortoAlegre (Rio Grande do Sul-Brasil) creada afinales del siglo XIX a imagen y semejanzade los manicomios europeos. Se trata de unconjunto arquitectónico de estilo neoclásico

60Leticia M. Ferreira y Angel Martínez Hernáezconformado por seis pabellones de dosplantas que se conectan entre sí por corredoresque delimitan cinco patios internos.Su construcción fue iniciada en 1879 y en1884 recibió los primeros 41 pacientes procedentesdel Hospital Santa Casa deMisericórdia y del presidio de la mismaciudad. El objetivo fue que los enfermos estuviesenatendidos con las técnicas terapéuticasmás modernas del momento como labañoterapia y la laborterapia. Las autoridadeslocales de la época definieron el hospitalcomo amplio, sólidamente construido yventilado, y fue presentado ante la sociedadbrasileña como muestra de la modernidadde la ciudad.La ubicación inicial del HPSP en el extrarradiode la ciudad ha dejado paso con eltiempo a una centralidad geográfica en laconformación del actual Porto Alegre. Dela misma forma, y a lo largo de su historia,el hospital ha mostrado importantes variacionesen el número de internamientos,pues a los momentos de máxima ocupación,en torno a 5000 pacientes, debe oponersela situación actual: 600 pacientes delos cuales 144 se encuentran en proceso deexternalización.La primera deshospitalización se originaa finales de la década de los setenta cuandose produce una reducción de 5000 a 3000internos. Los pacientes externalizados sonenviados a sus domicilios de procedencia.Algunos de ellos son rechazados por sus familiasy se ven abocados a la mendicidad;otros se ven integrados en las unidades domésticasde sus parientes que asumen deforma abrupta una función asistencial.Posteriormente, la reducción del número deingresos, la alta mortalidad por motivos diversos(edad, falta de asistencia, condicionesde vida, etc.) y la continuidad de la externaciónlimitan el número de internos alos 600 actuales.En una evaluación reciente (Fleck,Wagner y Wagner, 2002; Dias et al. e.p.)que se ha llevado a cabo sobre estos pacientesse observan algunos datos sociodemográficossignificativos como el leve predominiode mujeres (54,3%), una edad mediade 54,7 años, una media de internamientode 26,2 años (con un mínimo de 2,4 mesesy un máximo de 67,3 años), así como unafalta generalizada de vínculos con sus familiares(80,7%). El 81% de estos internosno han tenido acceso (o un acceso limitado)al sistema educativo, con lo cual no es deextrañar que el analfabetismo sea del ordende un 70% al que hay que añadir un 12% deanalfabetos funcionales. En términos derenta, el 48,5% no recibe ninguna pensión yel resto cobra importes tan magros que nopermiten su propia subsistencia. Adicionalmente,y en cuanto al diagnóstico, se percibeun polarización en dos grandes grupos:aproximadamente un 50% está afectadopor un trastorno psicótico, mientras que loscasos de retraso mental conforman casi elotro 50%.A diferencia de la década de los ochenta,cuando los internos eran agrupados según suprocedencia de las diferentes regiones delestado y/o pertenencia a una determinadaclase social, la organización actual del HPSPimplica una división por género, cronicidad ypatología diagnóstica de los pacientes.Asimismo, en los últimos años, y como consecuenciade los procesos de presión políticaejercidos por el Forum Gaúcho de SaúdeMental que culminaron en la promulgaciónde la Ley de Reforma Psiquiátrica de ámbitoestatal, se han producido cambios en la funcióny estructura del hospital. Hoy en día, eldispositivo se ha transformado en un complejoasistencial que incluye diferentes serviciosy talleres como la asamblea de pacientes,el taller de creatividad, el taller dehabilidades sociales o las iniciativas laboralesque, en un formato cooperativo, desarro-

Ulisses, Greta y otras vidas 61llan actividades de reciclaje de papel, peluqueríao lavado de coches.La transformación más importante delHPSP está todavía en curso de desarrollo dela mano del Proyecto São Pedro Cidadão;una iniciativa de varios movimientos sociales,civiles y profesionales que fue asumidopor el Gobierno del Estado de Rio Grande doSul en 1999 como objetivo prioritario y queactualmente incluye a instituciones de decisiónpolítica en salud, vivienda, participaciónsocial, bienestar social, trabajo, educación ycultura, entre otros. El citado proyecto proponela supresión del HPSP como manicomioa partir de objetivos específicos como lacreación de mejores condiciones de vida paralas pacientes a través de la construcción deviviendas en el barrio, la adaptación de unaparte del hospital a la atención de los internosancianos y con retraso mental, el accesoal trabajo y a la renta de los futuros pacientesdesinstitucionalizados, la garantía legal desus derechos, el acceso a la educación, la formaciónde los trabajadores en salud mental yla reconversión del conjunto histórico delHPSP en diferentes equipamientos deportivosy lúdicos para el vecindario (Fleck,Wagner y Wagner, 2002; Dias et al. e.p.).Los datos etnográficos de este artículoforman parte de un proceso de investigaciónmás general y previo a la desinstitucionalizaciónde un total de 144 que, ya al día de hoy,empiezan a habitar algunas de las 36 casasque fueron construidas dentro de un conjuntoresidencial más amplio que incorpora a loshabitantes de las favelas de la zona.Precisamente, el objetivo de la investigaciónfue establecer una relación dialógica con losinternos con el fin de que pudiesen recuperary resignificar contenidos de sus memoriasbiográficas y su pasada relación con el "exterior"de la institución a partir de grupos dediscusión realizados tanto en el interior delHPSP como fuera de él. En este último caso,se trataba de grupos informales, creados demanera natural y espontánea por los propiospacientes, que escogían a sus compañeros deviaje para un regreso a los espacios de laciudad que formaron parte de su infancia yadolescencia y que, sin embargo, en algunoscasos hacía más de 30 años que habían desaparecidode su vida cotidiana por motivo desu confinamiento.Los participantes de estos encuentrosfueron internos del HPSP que formaronparte de los grupos por voluntad propia duranteel año 2001. La razón de no incluirningún criterio de selección estuvo relacionadacon la necesidad de crear una cultura deespacio abierto, diferenciada de la lógica institucionalpor el libre establecimiento de relacionesde sociabilidad por parte de los actores.En este marco se observaron yanalizaron las vivencias cotidianas, las percepcionesespacio-temporales, las posturascorporales y la revitalización de las memoriassubjetivas de los internos. El proceso etnográficofue documentado mediante la elaboraciónde diarios de campo y el registrofotográfico.TIEMPO, ESPACIO Y CONFINA-MIENTOLos actores que formaron parte de esta experienciahabían iniciado su institucionalizaciónen su mayor parte hace veinte o treintaaños. El itinerario prototípico implicó su llegadaal servicio de admisión en donde, a semejanzadel proceso descrito en la noción decarrera moral de Goffman (1988), los profesionales,en tanto que representantes de lossaberes expertos en salud mental, tradujeronlas experiencias de los afectados en términosde un lenguaje nosotáxico. Este lenguajecondensó ya en estos primeros momentos lasbases de una lógica institucionalizadora,pues la aproximación inicial es la que determinael itinerario del futuro paciente dentro

62Leticia M. Ferreira y Angel Martínez Hernáezdel sistema asistencial en forma de expectativasterapéuticas y estrategias de controlsocial que se asocian en el caso aquí planteado(como en muchos otros) con el confinamientoy la pérdida de la ciudadanía, la privacidady la identidad social previa de estosactores.Tras el ingreso, y después de una estanciacorta en la unidad de agudos, estos pacientesse vieron abocados a habitar alguno de losdormitorios de los pabellones de crónicos delHPSP, caracterizados todos ellos por ser espaciosobscuros, fríos y húmedos. Con losaños, sus cuerpos y sus ropas se fueron adaptandoa este territorio de reclusión en dondecualquier actividad está reglada: comer,dormir, recibir la medicación, la hora delpaseo. Su tiempo se vio marcado por estassecuencias circulares cotidianas que dejanespacio sólo a algunos momentos de innovación:un nuevo pantalón o chaqueta regalo dela beneficencia, de sus familiares (si loshabía) o producto de su propia renta que sustituíalas antiguas ropas, en muchos casos defecadasy orinadas, una pepsi-cola comoregalo de algún profesional, familiar o visitante,la fiesta de Navidad, etc.Con el paso del tiempo, la mayoría de losinternos constituyeron su mundo enteramentea partir de las experiencias del hospital yde la memoria del pasado. A pesar de la recientepolítica de puertas abiertas, pocos selanzaron a la aventura de traspasar el umbraldel manicomio. Los comportamientos másfrecuentes fueron deambular sin rumbo fijodurante las horas de paseo y/o permanecer enel umbral de la institución, como en el casode Ulisses, un antiguo camionero que desdela puerta pedía una pepsi-cola a los transeuntesde la calle adyacente o a los diversos sujetosque entraban o salían del HPSP. A pesarde que sólo con gran dificultad y en pocoscasos traspasaban el umbral del hospital,entre los afectados era habitual que verbalizasensu deseo de salir de la institución ymuchas veces imaginaban que sus familiaresvenían a recogerlos; familiares que en la mayoríade los casos habían desistido de visitarlosy que constituían ya sólo personajes ymundos imaginarios. El caso de Greta es significativoen este sentido.Con una historia de internamiento de másde veinticinco años, Greta pasea por el HPSPsiempre muy maquillada, como una actrizantigua de cine mudo. Dedica su tiempo a lapoesía y al dibujo, hasta el punto de haberpublicado durante su permanencia en la instituciónun libro de poemas. Sus dibujos, deextraordinaria calidad, rememoran imágenesde su juventud: siempre rostros de mujeresjóvenes con grandes ojos, pendientes y peinadossofisticados que, curiosamente, notienen nombres propios. Sólo dibuja los rostros,nunca los cuerpos. Greta no habla con elresto de los pacientes. Según sus palabras,son pobres personas sin sentido del tiempo,pues la mayoría no tienen reloj. Ella, encambio, afirma que es de clase alta y se haconvertido en un personaje asiduo de la salade admisiones, del edificio de la administracióndel hospital en donde entabla conversacióncon los diferentes profesionales, asícomo de las oficinas de la dirección pordonde deambula con toda naturalidad. Consu léxico anticuado y siempre formal afirmaque su marido vendrá a buscarla; situaciónésta que nunca se producirá, pues su esposofalleció hace ya unos cuantos años. Lo curiosodel asunto es que ella tiene conciencia deeste suceso. Sin embargo, la necesidad depensar en una vida imaginaria fuera del hospitalla orienta a habitar ese territorio liminalde la sala de admisiones. Cada día es vividopor Greta como un momento preliminar desu salida de la institución, como un estado detransición a una nueva vida fuera de los confinesdel manicomio.Tanto en la escena de Ulisses pidiendo una

Ulisses, Greta y otras vidas 63pepsi-cola en la puerta de la institución comoen la posición liminal de Greta, siempre enun perenne estado de transito hacia un nuevoestatus social, se observa una forma tantofísica como simbólica de habitar los espaciosliminales por parte de las personas afectadaspor un trastorno mental grave. Piénsese quela reclusión de los enfermos mentales en loslímites, en los lugares de paso, en las plazasy mercados, en esos territorios que Augé(1993) ha definido como no-lugares, constituyeuna escena recurrente en diferentes contextoshistóricos y culturales. Imágenescomo la stultifera navis o nave de los locos,con su capacidad evocativa del movimiento yla incertidumbre, la práctica medieval y delpre-renacimiento de confinar a los locos enlas puertas de las ciudades o el fenómenomás contemporáneo de migración constantede los afectados hacia los espacios de tránsitoy anonimato como las estaciones de autobuseso el centro de las ciudades son ejemplosque hacen que nos interroguemos sobrecuál es la lógica que permite esta asociaciónentre locura, movimiento y espacio.Planteado con otras palabras ¿son los afectadoslos que por razón de su patología se venimpelidos a habitar estos lugares (debido,por ejemplo, a su retraimiento social) o es lalógica social la que los confina en estos territoriosliminales que suponen un estar-sinestar,un perenne tránsito?En el universo imaginario de las culturaseuropeas hallamos posibles respuestas enuno y otro sentido. Un ejemplo paradigmáticode la errancia como atributo consustanciala la locura es El Quijote, endonde el insensato se ve abocado a un movimientocontinuo, pues aquello que tratade alcanzar es tan cercano y a la vez tanlejano como la propia fantasía. En el otrolado del espectro, el de la producción socialdel movimiento y del no-lugar, contamoscon diversos motivos, como la ya citadastultifera navis, la aplicación del modelo deexclusión de la lepra a los enfermos mentalesdurante la Edad Media o su reclusión enlos lugares de paso.A pesar de que Foucault en La historia dela locura (1985) afirma de forma vehementeque el encierro supuso una ruptura con losmodelos anteriores de control de la estulticia,como la nave de los locos o el confinamientoen las zonas de paso, lo cierto es que el manicomioguarda una relación de continuidadcon sus antecesores. Es sabido que el asiloinstaura un sistema sedentario de reclusión y,en esta medida, parece distanciarse de lasotras lógicas de control de la enfermedadmental. Ahora bien, el manicomio tambiénpuede entenderse como una especie de stultiferanavis anclada en los confines de laciudad, como un espacio asocial e incluso encierta medida presocial, ya que sus objetivossiempre oscilaron (a veces de forma contradictoria)entre el confinamiento y la resocialización.El manicomio es un territorio en símismo liminal que, además, no resuelve elproblema de la errancia de los internos. Quienhaya estado alguna vez en un manicomiohabrá observado la evidencia de este fenómeno.Los reclusos deambulan por la instituciónsin rumbo fijo, suben y bajan las mismas escalerasveinte o treinta veces al día, van de lahabitación al comedor, y del comedor a lasala, y de la sala al patio, y del patio al comedor,y del comedor a la habitación. Cuandopasean por el patio caminan de un muro a otrodel recinto, cinco veces, diez veces, veinteveces. Si no pueden moverse físicamentesuplen esta falta evadiéndose psicológicamente.Más allá de las posibles razones psicobiológicasde estos comportamientos deerrancia y fuga, es como si su movimientofísico y su evasión mental representasen labúsqueda de un espacio social que les ha sidonegado mediante la reclusión y el estigma.Quizá por ello Greta fantasea con una situaciónde alta que no es otra cosa que la recuperaciónde su identidad de esposa y de sujeto

64Leticia M. Ferreira y Angel Martínez Hernáezsocial. Quizá por ello Ulisses dibuja con suspaseos los confines de la institución y desdeel umbral solicita una intervención del exterior,un regalo, una dádiva.En estas coordenadas espaciales en las queel lugar se ha convertido en un territorio de alteridade identidades sociales perdidas, la ideade temporalidad se transforma. El pasadoasume una dimensión presentista, aunquemodificado y deformado. La memoria generaimaginarios que evocan realidades socialesque han desaparecido tras la institucionalización,como el trabajo, la familia, la dignidad,la condición de ciudadanos, de esposas o maridos,de padres, de sujetos sociales. Esta es lasituación de Ulisses, que reactualiza cada díaacontecimientos de su biografía y su antiguacondición de camionero.Tras un accidente de tránsito con sucamión en el que perdió a su esposa e hijos yal que pudo sobrevivir, Ulisses sufrió unbrote psicótico y fue ingresado en el HPSP.De esto hace ya quince años. El cuadro delirantede su ingreso no parece haberse mitigadodurante el tiempo de reclusión. El recuerdode su experiencia dramática, su ideacióndelirante y la existencia de una tiempo circularen la institución que lo acoge parecen retroalimentarseentre sí, de tal forma que elpasado y el presente se confunden en su imaginación.Ulisses se ha construido un"camión" con un somier, un colchón y unascuerdas que acarrea por el patio principal delmanicomio invitando sólo a los más allegados,ya sean pacientes o profesionales, amontar en él. Él "conduce" el camión cadadía, con lluvia o con sol. Con las cuerdasatadas a su pecho o a sus hombros remolcacon fuerza su "camión" representando tantola carga de su pasado como una reiteración(quien sabe si como forma simbólica de evitación)de lo acontecido.La reactualización de un pasado en el presentedeja su huella también en el relato deotros internos, para los cuales el mundo externoque dejaron fuera en el momento delingreso continúa existiendo tal como fue,como si los años no hubiesen pasado y susfamiliares no hubiesen fallecido. El mundoen el que necesitan creer continúa presenteen su imaginación, quizá para ayudar a crearla fantasía de un retorno posible. De estaforma, João de 61 años y con cuarenta añosde internamiento afirma "O trator está lá, senão está lá é porque alguém tirou" (El tractorestá allí. Si no está es que alguien se lollevó). La insistencia de João en que su tractorestá allí, en la casa de su pueblo, el tractorcon el que labraba la tierra junto a sushermanos y padres ya fallecidos, encierra esafantasía de un espacio externo inmutable yatemporal. La única explicación de que eltractor ya no esté allí después de cuarentaaños, después de que todos sus familiares yahayan muerto, de que la casa ya no sea sucasa, es que alguien lo robó o se lo llevó. Eltractor debe estar allí porque el tiempo no hapasado. La atemporalidad de la experienciadel manicomio, con sus rutinas y secuenciascirculares, se ha extrapolado a un pasado vivenciadoque se convierte en inmutable.Quizá por ello Gilberto, al salir de paseo conel grupo a un conocido parque de la ciudad,muestra extrañeza y perplejidad ante lastransformaciones de este espacio público:"Acho que mudaram alguma coisa lá.. Tinhabicho e também barco na água (...) da outravez, quando sai com meu irmão" (Creo quecambiaron algo aquí. Tenía animales y tambiénun barco en el agua...la otra vez, cuandosalí con mi hermano). La visita al parque dela que habla Gilberto se realizó hace más deveinte años, pero su sensación de extrañeza yla forma en que se expresa hace pensar a susinterlocutores que fue la semana pasada.Afirmaciones parecidas a la de João yGilberto se desprenden de otros actores quehablan de su casa, de su familias o de sus

Ulisses, Greta y otras vidas 65amistades como si continuasen existiendo.Así, un interno puede afirmar que conoce a"todo el mundo" en su ciudad, aunque hagamás de veinticinco años que no la visita, oque sus padres siguen estando allí, en elpueblo o en la casa, a pesar de que ya han fallecido.También puede referirse al hogar quehabitó en la infancia como su actual viviendao hablar de ella en tiempo pasado, pero deforma tan idealizada como evocativa de unaépoca feliz con su familia. Esta última es lasituación de Vinícius que recuerda su hogarcomo una casa popular y con gente entusiasmadapor vivir en ella o de Moraes queafirma que tenía un "millón de hermanos" ensu antigua residencia.La recurrencia de fantasías presentistas yla idealización del pasado difícilmentepueden justificarse por la hipótesis de uncuadro delirante común que esté relacionadoexclusivamente con la estructura de la personalidado el trastorno mental de base de losinternos. Más bien, parece que estamos anteun imaginario atemporal que responde a unasituación de confinamiento que impone unalógica de secuencias circulares y de espaciosliminales. Si Freud (1981:1361) en algúnmomento habló de la "novela familiar delneurótico" (Familienroman) para definiraquellas fantasías como creerse hijo de otrospadres o pensar que se ha sido adoptado yque permiten un extrañamiento de los progenitores,en este caso estamos ante una especiede "novela atemporal del interno" 6 endonde el motivo o contenido no es lo quepodría ser o haber sido (Familienroman),sino lo que fue y ya no puede ser. Esta experienciaimaginativa guarda cierta similitudcon las fantasías de los emigrantes sobre supueblo o su país de residencia original. Dehecho, muchos de los internos son tambiénemigrantes forzados del campo a la ciudad,pues durante muchos años el HPSP fue eldispositivo que centralizó la asistencia entodo el estado de Rio Grande do Sul. Ahorabien, en este caso, es principalmente elmundo cultural del manicomio el que muestrasu impronta exacerbando las posibilidadesperformativas e imaginarias de untiempo inmutable. Una escena puede serilustrativa en este sentido, como la de ARcuando al ver su rostro en una foto reciente lalanza al suelo con energía, tan asustado comoasombrado, y exclama "olha o meu cabelo,tá cinza" (Mira mi pelo, está gris).El tiempo circular y el espacio liminal delmanicomio adquieren una materialización ocorporalización en un estado de apatía casiomnipresente entre los internos; apatía quepuede co-existir con esa actividad sin rumboque hemos apuntado más arriba, como es elmovimiento constante entre los muros delhospital que tan bien representaba Ulissesconduciendo su "camión". Esta apatía tambiénafecta a los profesionales, que se venabsorbidos por la lógica institucional y poruna función de reproducción de un modelocustodial que ya ha demostrado ser inoperantepara la curación o la mejoría de las personascon trastorno mental grave.Evidentemente, la apatía de los pacienteses producto de diferentes factores como elpropio aplanamiento afectivo vinculado conlos procesos de cronicidad de la psicosis olos efectos de la medicación antipsicótica.Sin embargo, el contexto social de los dispositivoscustodiales también puede entendersecomo un factor de base de esta sensación casigeneralizada, ya sea produciéndola o, simplemente,amplificándola. Y es que la organizaciónsocial de los manicomios no dejaespacio a la innovación. Como en toda institucióntotal las normas escritas o simplementeconocidas estipulan a qué hora deben despertarse,tomar el desayuno, comer, ingerir lamedicación o irse a dormir. Tras los años,estas rutinas adquieren un carácter de redundanciay circularidad que dificultan la adaptacióna situaciones nuevas y la toma de de-

66Leticia M. Ferreira y Angel Martínez Hernáezcisión de los actores. Como ya indicaron losanálisis clásicos de las manicomios(Caudill, 1966; Goffman, 1988), es frecuenteque la posición de pasividad de lospacientes se interprete por parte de los profesionalescomo una consecuencia de sucuadro patológico y no tanto como el resultadoadaptativo a la posición que la organizaciónsocial les destina en el contexto deuna institución y cuyos papeles o roles secaracterizan precisamente por la subalternidady la obediencia.En los grupos de discusión que se realizaron,los internos del HPSP mostraron unaclara actitud de apatía. En la mayoría de loscasos, este estado de aplanamiento y pasividadaparecía vinculado con una posiciónsocial de "colonización"; entendiendo estetérmino en su significado goffmaniano deadaptación caracterizada por una total aceptaciónde la condición institucional que conllevala asunción de un papel de "interno perfecto".El seguimiento de las normas apenasse cuestionaba. Incluso aquellos que mostrabanuna actitud más renuente hacia la institucióny también más innovadora podían expresaren algunos momentos una ciertaidealización del asilo y una convergencia consus conjuntos normativos. Este es el caso deDre, un interno joven sin diagnóstico de psicosisa quien le gustaba componer piezas derap que cantaba y grababa en su magnetófonoportátil. Dre fue ingresado en el HPSP pormotivos más sociales (orfandad y pobreza)que clínicos (agresividad) y actualmente esuno de los líderes informales en el procesode desinstitucionalización. Antes de su salidadel HPSP, cuando Dre se refería al manicomio,sobre todo si se trataba de estableceruna comparación con otros dispositivos nocustodiales, su afirmación era "Já aqui é oparaíso" (Esto es el paraíso). Probablemente,en este juicio está presente la trayectoria vitalde Dre, su condición de huérfano, de meninode rua, durante su infancia y adolescencia.No es ningún misterio que en algunas ciudadesde Brasil ser negro, pobre, huérfano yvivir en la calle conforman el perfil de losniños o adolescentes que mueren prematuramente.Sin embargo, su juicio era tambiéncompartido por otros internos, como Tom,que comentaba "Aqui é o Éden!" (Esto es elEdén) y "Gosto de morar no hospital" (Megusta vivir en el hospital).Es curioso que la idealización del pasadopudiese co-habitar en el imaginario de losinternos con una exaltación de la institución.Sin embargo, las razones de la ambivalenciapueden entenderse de forma más precisacuando tenemos en cuenta que la posibilidadde una externalización, conocida de antemanopor los internos, generaba en ellos incertidumbre.El proceso de adaptación a la vidadel manicomio había supuesto un esfuerzopor su parte, pero también una serie de ventajas,pues tras los muros se sentían protegidos;tenían un lugar para dormir y un platode comida. Como es lógico, ante el horizontede la deshospitalización ellos expresabansus inquietudes. Algunos no se sentían confuerzas para llevar a cabo una nueva adaptacióna la vida del exterior. Otros asociaban lareclusión con el cobro de la pensión y, portanto, veían peligrar sus pocos recursos desubsistencia.Algunos de estos problemas se han superadoen la actualidad. Dre, por ejemplo, esahora uno de los miembros más activos en elproceso de externalización y participa comorepresentante de los antiguos internos en lasreuniones con los miembros de la asociaciónde vecinos. Tom, por su parte, ha pasado ahabitar una de las nuevas casas construidasbajo el proyecto Morada Sao Pedro y pareceestar contento de la relación con sus compañerosde casa (antiguos internos) y con losvecinos (antiguos favelados).Los efectos de la colonización en el

Ulisses, Greta y otras vidas 67cuerpo y el comportamiento de los internoseran visibles en un estado corporal deapatía y su consiguiente actitud de pasividad.Así, era frecuente que en los gruposapareciesen afirmaciones sobre preferenciasy gustos del tipo: "Nem sei do que eugosto" (Ni sé qué es lo que me gusta),"Gosto de fumar" (Me gusta furmar), "Nãosei" (No sé) y "Nada" (Nada). Otros indicabanalgunas preferencias: "Não sei.... estudar,aprender, saber ler" (No sé...estudiar,aprender, saber leer), "Gosto de rezaro terço" (Me gusta rezar el rosario), "Gostode fazer o nome", (Me gusta escribir minombre), "Gosto de desenho" (Me gusta dibujar).Como es de esperar, después de másveinte años de institucionalización tanto lasrespuestas como las conductas de los internossuelen estar conformadas por un seguimientoautomático y acrítico de las normaso, simplemente, por la pasividad. Por estarazón, cuando se proponen iniciativasdesde la propia institución para transformarun dispositivo asilar en otro externalizado ypara las cuales se requiere la participaciónde los propios internos, éstos muestrancierto escepticismo e incredulidad, cuandono miedo o incertidumbre ante los nuevoshorizontes. Esta es la respuesta de Tom,que cuando se le pregunta si le gustaríavivir en una casa y no en el manicomio responde"É... mas é só imaginação" (Sí...peroes sólo una ilusión).La apatía es un estado que estaba fuertementeasociado con la pérdida de su identidadsocial previa. En realidad, más que depérdida de identidad deberíamos hablar de laconsecución de una nueva identidad: la deinterno. No obstante, esta nueva atribuciónestá marcada por la alteridad y la diferencia.Desde una perspectiva de estructura social,su anclaje es ahora marginal, ya que ocupanel territorio de aquellos que no son recuperablespara la acción social colectiva. Ellosestán representando una anomalía que la sociedadha expulsado a sus márgenes y cuyamáxima expresión es la propia instituciónque los alberga y que establece con ellos unmonólogo circular y sin escapatoria, puesdigan lo que digan y hagan lo que hagan losinternos los argumentos podrán disponersesiempre en su contra. Si niegan la etiquetanosológica que le ha sido asignada o establecenuna crítica sobre la lógica institucional,estas actitudes podrán interpretarsecomo consecuencia de su enfermedad. Sison activos pero contravienen las normas delsistema custodial podrán recibir un "castigo",como una mayor contención química omecánica. La salida más obvia parece eneste punto la asunción de las normas de unaforma casi automática y la actitud de pasividad.Es por ello que no debe extrañarnos quela apatía constituya una característica tanomnipresente, pues la pasividad forma partede la identidad del interno, es un atributoasociado a su estatus.La pasividad puede entenderse como unacorporalización de la propia lógica asilar. Elcuerpo apático del interno puede interpretarsecomo una expresión de una instituciónque no aporta ninguna expectativa nueva yque basa su razón de ser en el seguimientoestricto de las normas. De la misma forma,el movimiento sin rumbo puede leerse comola búsqueda de una identidad social nueva ola recuperación de la ya existente. Entre elcuerpo del interno y la institución como realidadcon sus propias lógicas espacio-temporalesno se establece una separaciónabrupta o una fragmentación sin continuidad,sino un flujo que enlaza el mundo socialy la experiencia y que permite que tanto elsujeto habite un lugar como el lugar habitedentro de él.REFLEXIONES FINALESEn este artículo hemos intentado expresarque la vida de los internos de un mani-

68Leticia M. Ferreira y Angel Martínez Hernáezcomio puede entenderse como un campomás de las relaciones sociosomáticas queunen a sujetos concretos con determinadasformas de organización social. Actitudes,comportamientos y otras formas corporalesde estar y actuar constituyen fenómenosque no sólo responden a principiospsicobiológicos y fisiopatológicos, sinotambién a formas adaptativas a un entorno.Abordar a estos sujetos como islas psicopatológicasque se autoexplican en símismas, ya sea en su realidad psicodinámicao en su vertiente neuroquímica, estan limitado como pensar que la organizaciónsocial determina toda condición derealidad o que la enfermedad es unasimple categoría nosológica. Nuestra elecciónen este caso ha sido optar por unaaproximación que, sin obviar la evidenciapsicológica y biológica del sufrimiento,pueda aportar una línea interpretativa delos vínculos entre mundo social y experienciasubjetiva.El enfoque relacional característico dela etnografía permite mostrar en situacionescomo las aquí descritas las imbricacionesentre las culturas asistenciales, loscomportamientos de los actores sociales ysus mundos de experiencias. A diferenciade algunos enfoques clínicos, en este casola recuperación de los testimonios, de lasexpresiones y de los estados corporales seconvierten en objetivos en sí mismos, puesse entiende que condensan vivencias queremiten a un contexto de producción, influenciay, en algunos casos, de determinación.El proceso etnográfico puede versecomo una doble relación intersubjetiva:entre sujeto y realidad social y entre sujetoe investigador. Este texto puede entendersecomo el resultado de esta doble intersubjetividad.Nuestros informantes nos enseñan que elmanicomio habita en su cuerpo como elloshabitan en el manicomio. Es por ello quepensamos que cualquier proceso de externalizacióndebe contar no sólo con la modificaciónde los dispositivos, sino tambiéncon la transformación de la cultura asistencialpre-existente, tanto en su modalidad deconjuntos de significados como de prácticas.Esta cultura asistencial permea loscuerpos de los internos y se fija en la formade una identidad que se superpone sobresus identidades previas, que son evocadasaún por ellos en sus recuerdos, en la idealizaciónde sus antiguos hogares, en la rememoraciónde sus oficios (el camión, el tractor)y sus vidas como sujetos socialesactivos. En este sentido, el proceso de externalizaciónpuede y debe contar con esacapacidad de rememoración como un instrumentopara reubicar a los actores en unnuevo contexto en el que puedan resignificarsu pasado y adaptarlo a un presente.Queda, no obstante, mucho trabajo porhacer, pues como ha indicado Pelbart(1989) con agudeza, podemos hablar de un"manicomio mental" que persiste en la discriminacióny el estigma. Desde nuestropunto de vista, ese manicomio -que seadicho es más cultural que mental- se expresatambién en los efectos que la exclusiónproduce en la conformación imaginaria delespacio y el tiempo. Un espacio que condenaa habitar el territorio de lo liminal y elno-lugar y un tiempo cuya circularidad expresalos obstáculos para construir unfuturo de auténtica reinserción.AGRADECIMIENTOSEste artículo no hubiese podido realizarsesin los internos del HPSP que compartieronsus vivencias con nosotros. A ellos va dedicadoeste artículo. También queremos agradecer,por orden alfabético, a Miriam Alves,Régis A. Campos Cruz, Sandra Fagundes,Simone Frichembruder, Milene Martins yThomas J. Silva el intercambio de experien-

Ulisses, Greta y otras vidas 69BIBLIOGRAFIA Y NOTASAugé, M. (1993). Los no-lugares espacios de anonimato. Una antropología de la sobremodernidad. Barcelona, Gedisa.Caudill, W. (1966). El hospital psiquiátrico como comunidad terapéutica. Buenos Aires, Escuela.Csordas, T. (Ed.). (1994). Embodiment and Experience. Cambridge (MA), Harvard University Press.Dias, M. T.; Reverbel, CM.; Cruz, RA.; Frichembruder, S.; Ramminger, T y Wagner, L. ( e.p.) Seguimento e avaliaçao da reformapsiquiátrica no Hospital Psiquiátrico São Pedro. Porto Alegre, Secretaria da Saúde-Estado do Rio Grande do Sul.Ferreira, LM; Martins MC; y Alves, MC. (e.p.) Espaços insanos. En Ferreira, W; Silva, T y Martínez Hernáez, A. (Eds.) (e.p.)Reabilitaçao psicossocial: Os sentidos antropológicos da autonomia. Florianópolis, Universidade Federal de Santa Catarina.Ferreira, W.; Silva, T y Martíne Hernáez, A. (e.p.) Reabilitaçao psicossocial: Os sentidos antropológicos da autonomia.Florianópolis, Universidade Federal de Santa Catarina.Fleck, MPA; Wagner ,LC y Wagner, M. (2002). Relatório final da pesquisa seguimento e avaliaçao da reforma psiquiátrica noHospital Psiquiátrico São Pedro. Porto Alegre, Secretaria Estadual da Saúde.Foucault, M. (1985). La historia de la locura. México, FCE (2 volúmenes).Freud, S. (1981). "La novela familiar del neurótico". En Obras Completas (O.C.). Cuarta edición en tres tomos. Madrid,Biblioteca Nueva, pp. 1361-3, Tomo II.Geertz, C. (1989). La interpretación de las culturas. Barcelona, Gedisa.Good, B. (2003). Medicina, racionalidad y experiencia. Barcelona, Edicions Bellaterra.Goffman, E. (1988). Internados. Buenos Aires, Amorrortu Editores.Kleinman, A. (1980). Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley, University of California Press.Kleinman, A. (1995). Writing at the Margin: Discourse between Anthropology and Medicine. Berkeley, University of CaliforniaPress.Kleinman, A.; Das, V. y Lock, M. (1996). Introduction to Daedalus issue on "Social Suffering". 12(51): XI-XX.Kleinman, A. y Kleinman, J. (2000). "Lo moral, lo político y lo médico. Una visión socio-somática del sufrimiento". En EmilioGonzález y Joseph M. Comelles (Comps.) Psiquiatría transcultural. Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, pp. 13-35.Martínez Hernáez, A. (1998). ¿Has visto cómo llora un cerezo? Pasos hacia una antropología de la esquizofrenia. Barcelona,Publicacions de la Universitat de Barcelona.Martínez Hernáez , A. (2000). What's behind the Symptom? On Psychiatric Observation and Anthropological Understanding.Ámsterdam & Langhorne, Harwood Academic Publishers.Merleau-Ponty, M. (1999). Fenomenologia da percepção. São Paulo, Martins Fontes.Pelbart, P. (1989). Manicômio mental, a outra face da clausura. São Paulo, Hucited.1Este texto forma parte de una investigación realizada durante los años 2001 y 2002 en el Hospital Psiquiátrico São Pedro dePorto Alegre (Brasil). El marco general de la investigación fue el Subproyecto Morada São Pedro, incluido a su vez en el proyectoSão Pedro Cidadão y orientado a la externalización de los pacientes del manicomio, así como al diseño de estrategias de re-

70Leticia M. Ferreira y Angel Martínez Hernáezhabilitación psicosocial para estos usuarios. En otras publicaciones se ha dado cuenta de forma más extensa de esta experiencia.Véase Ferreira L., Martins y Alves (en prensa), así como otros trabajos incluidos en la compilación Ferreira W.; Silva yMartínez Hernáez (e.p.).2A menudo desde las ciencias "psi" y desde la medicina se tiende a comprender la enfermedad y la actividad clínica como realidadesasociales, como si la cultura, la vida social y la economía-política no tuviesen ninguna relación con estos fenómenos.Esta "ilusión" epistemológica está reñida con las propias evidencias, como que el principal factor causante de la morbimortalidaden el mundo actual es la pobreza o que las categorías nosológicas, como toda actividad científica, son productos culturalesque permiten tanto la conformación de la realidad como su modificación. Sobre este punto véase Geertz (1989) para una perspectivageneral. Un enfoque específico para el ámbito de la enfermedad y la atención médica puede encontrarse en Kleinman(1980), Martínez Hernáez (2000) y Good (2003).3Sobre la sociosomática del sufrimiento y el sufrimiento social véanse los trabajos de Kleinman (1995) y Kleinman, Das y Lock(1996). Sobre la idea de corpolización o embodiment véase, entre otros muchos, la compilación de Csordas (1994).4Una reflexión parecida puede encontrase en un texto anterior de uno de los autores (Martínez Hernáez 1998) en donde sepone en evidencia un fenómeno semejante denominado "novela relacional del esquizofrénico" consistente en imaginar un mayornúmero de relaciones sociales que las existentes.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.3, N.º 1, pp. 71 - 81, 2003Grupos de ayuda mutua y asociacionesde personas afectadas: reciprocidades,identidades y dependenciasJosep Canals SalaAntropólogo.Facultad de Pedagogía, E. de Trabajo Social.Universidad de Barcelona.RESUMENEste artículo analiza los dispositivos asistencialesbasados en la ayuda mutua y en la asociaciónvoluntaria de personas afectadas por problemasde salud, identificando el papel quedesempeñan en el actual contexto sociopolítico.Los grupos de ayuda mutua y las asociacionesde salud son formas asociativas que se sitúanentre la autoatención doméstica y los dispositivossanitarios institucionalizados. Intentan proporcionaralternativas en determinadas problemáticas alas carencias de los servicios públicos y a las insuficienciasque manifiesta la autoatención domésticaen el actual contexto social.En el sector constituido por esos grupos y asociacionespresenta importantes confusiones entre diferentesformas organizativas. En el texto se planteadistinguir a las formas asociativas y las funciones querealizan a partir de aplicar los conceptos de reciprocidady redistribución propuestos por la antropologíaeconómica. La ayuda mutua se toma como factordiacrítico y se define como una forma de reciprocidadhorizontal y simétrica entre personas que compartenla historia del mismo problema y que hace posible redefinirautónomamente la situación vivida. Encambio, la mayoría de asociaciones de salud sesitúan en el ámbito de la redistribución, reproduciendolas definiciones y las prácticas de intervención delos modelos institucionales hegemónicos.Palabras clave: ayuda mutua, asociaciones,reciprocidad, redistribución.ABSTRACTThis article analyzes the resorts of assistancebased on mutual help and the voluntary associationof people affected by health problemsidentifying what role they play in the currentsocial and political context.Mutual help groups and health associationsare associative figures which are placed betweendomestic self-assistance and institutionalizedhealth dispositives. They try to supply alternativeissues in some problems to publicservices lacks and to insufficiencies of domesticself-assistance in the current social context.The field of mutual help groups and health associationsdisplays important confusions betweendifferent organizative patterns. In this text theauthor tries to discriminate these differentshapes and the functions they perform, applyingconceptual tools on reciprocity and redistributionproposed by economical anthropology. Mutualhelp is taken as the diacritic factor and it is definedas a form of horizontal and symmetrical reciprocitybetween persons which are sharing ahistory of the same problem and that allowsthem to redefine autonomously the situationthey are living. In the other side, the majority ofhealth associations are placed in the field of redistribution,tending to reproduce definitions andpractices of hegemonical institutional models.Key words: mutual help, associations, reciprocity,redistribution.

72Josep Canals SalaINTRODUCCIÓN:IDEALIZACIONES Y CRÍTICASLas asociaciones de salud (AS) y losgrupos de ayuda mutua (GAM) son entidadesformadas por personas afectadas porproblemas de salud y/o por familiares deestas. Constituyen un sector que ha conseguidouna presencia importante en los últimosaños, de tal manera que en estos momentosya no es posible describir elsistema sanitario sin hacer alguna referenciaal ámbito asociativo. Esta evidencia esobjeto de valoraciones diversas. Entre estastienden a imponerse las opiniones favorables,que muchas veces rayan en la pura ysimple idealización, en coherencia con laelevada estima social que se dispensa a lasONG, al voluntariado y al asociacionismoen general. Esta consideración social secontrapone a la desconfianza y a la lejaníacon que se tiende a percibir todo aquelloque es identificado con la esfera de lo políticoy con el mundo institucional. La exaltaciónde la sociedad civil es el aderezoideológico siempre presente en los discursosde legitimación de las entidades no gubernamentales.Unos discursos que, poruna parte, invocan la mayor eficiencia yagilidad de tales entidades y, por otra, presentana las asociaciones y ONG como una"reserva moral" que nos redimiría del individualismoposesivo y competitivo consustanciala nuestro modelo económico.Ante el discurso apuntado encontramosreticencias y descalificaciones de distintosigno: desde las críticas de carácter políticoque ven en la potenciación de las asociacionesy ONG una forma de desistimientode sus responsabilidades por parte delEstado, hasta la desconfianza que, en elcampo que aquí interesa, manifiestan algunosprofesionales ante las organizacionesautónomas de pacientes y familiares, quepueden ser vistas como grupos de riesgo insuficientementecontrolados. Curiosamente,entre los defensores de las AS y los GAM,aparecen corrientes contradictorias entre síque coinciden, invirtiéndolas, con laslíneas críticas apuntadas. Para muchos políticosy gestores, esas entidades resultaninteresantes por su economía de gestión,basada en su menor burocracia y en unosbajos costes laborales, y por su eficacia,que se atribuye a la introducción de la competenciay a su mayor implicación subjetiva.En cambio, para muchas personas afectadasy familiares, y para ciertos sectoresexternos de simpatizantes, las AS y especialmentelos GAM, serían alternativas potencialesa la medicalización imperante yun camino hacia la autogestión en salud.En todo caso, ambas posiciones, aparentementeirreconciliables, coinciden en elmismo objetivo de crear y desarrollarGAM y AS.Como acostumbra a suceder, la realidades bastante más compleja de lo que suelenexpresar las opiniones más difundidas.Aquí trataré sobre la frecuente confusiónentre los GAM y otras formas grupales yasociativas. Utilizaré algunos conceptos dela antropología social que permiten construir,en este caso, instrumentos de interpretaciónútiles y relativamente sencillos.En este sentido, mi enfoque es complementariorespecto a las aportaciones que, sobreel mismo ámbito, se han hecho desde lapsicología social y comunitaria o desde lasociología.. 1EL PAPEL DE LOS GAM Y LAS ASLos GAM y las AS son formas asociativasque se sitúan en una posición intermediaentre la autoatención doméstica y losdispositivos sanitarios institucionalizados.Sobre todo los primeros, desarrollanformas horizontales de ayuda recíproca,creando un espacio de autocuidado y de au-

Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas 73toatención externo a los grupos primariosque siempre han desempeñado estas funciones.En este sentido, son alternativas característicasde las sociedades urbano-industriales,puesto que se constituyen apartir de la libre asociación de sus miembrosy no dentro de estructuras comunitariastradicionales y basadas en algunaforma de estatus adscrito.La existencia de GAM y AS obedece amúltiples causas y las diferentes entidadespueden darse a sí mismas objetivos muydistintos. Sin embargo, si hubiera que definiruna finalidad que las englobara prácticamentea todas, ésta sería la de buscarsoluciones a problemáticas mal atendidasa consecuencia de las carencias de los serviciospúblicos y de las insuficiencias dela autoatención doméstica. En consecuencia,los GAM y las AS tienen al mismotiempo funciones asistenciales y reivindicativas.En muchos casos, conseguir la visibilidadsocial de una problemática marginadaes la principal razón de ser de talesorganizaciones y la que más determina sutrayectoria.En la fundación y desarrollo de losGAM y las AS inciden sobre todo las siguientescausas:1. Las limitaciones de la medicina hegemónica..2 Es significativo que las primerasorganizaciones basadas en GAM hayansido Alcohólicos Anónimos y Recovery.Ésta ultima, creada en los años 30 y en losEstados Unidos al igual que AlcohólicosAnónimos, agrupa a enfermos mentales yfue fundada por pacientes que habíansalido del hospital. Obsérvese que se tratade problemáticas ante las cuales el fracasomédico era y sigue siendo muy elevado.Actualmente, el crecimiento de la prevalenciade las enfermedades crónicas, en lasque una medicina que se había concebidocomo curativa encuentra sus límites, estáen el origen de la gran mayoría de losGAM y AS existentes. También es muysignificativo que el sector que más creceahora en nuestro país sea el constituido alrededorde los síndromes de baja incidencia,donde la falta de recursos terapéuticosse une a la invisibilidad social.2. Las ya mencionadas carencias de lasanidad pública y del sistema de bienestarsocial. En este sentido, no es casual que losprimeros GAM aparecieran en los EstadosUnidos y que en este país existan más organizacionesde ese tipo que en ningún otrolugar, tanto en términos absolutos como relativos.La falta de un sistema público universalizadode salud y bienestar socialcomparable a los europeos es ahí una variabledecisiva. Esto debe relacionarse conla implantación creciente de las AS y GAMen Europa a partir de los años setenta, precisamentecuando el Estado del Bienestarestá siendo reformulado y la extensión delas prestaciones públicas se ve limitada,traspasándose cada vez mayores responsabilidadesal llamado Tercer Sector.3. El debilitamiento de las estructurascuidadoras tradicionales afectadas por lastransformaciones ocurridas en las relacionesfamiliares y vecinales, estas últimas injustamentepoco consideradas en la mayoríade análisis, que se han centradoexclusivamente en la familia.Con un alcance cuantitativo menor, peronada despreciable, hay que añadir la necesidadde reconstruir la identidad deterioradapor el estigma asociado a la enfermedady la consiguiente recuperación de autoestima.También debe mencionarse la frecuentenecesidad de incorporar nuevos conocimientosy habilidades que no estándisponibles en la tradición cuidadora delgrupo familiar y su red social.

74Josep Canals SalaLos GAM, como consecuencia de susmismas dimensiones, necesariamente reducidas,no pueden hacer frente a las múltiplesnecesidades que el colectivo al quepertenecen tiene planteadas. Un GAM permitedesarrollar el apoyo mutuo en elplano emocional, redefinir la situaciónvivida y a veces la propia identidad, o elintercambio de ayuda entre sus miembros,que incluye la transmisión y construcciónde nuevos saberes y habilidades de tipopráctico. Pero más allá de estas funcionesfundamentales, en la mayoría de problemáticasel grupo ha de abordar una seriede necesidades que requieren una organizaciónmás compleja y que desbordan lasposibilidades de una pequeña estructurahorizontal. Como ejemplos más comunesde tales necesidades se pueden citar la sensibilizaciónpública, la reivindicación deservicios adecuados y de derechos socialesespecíficos, la lucha contra la discriminación,la puesta en marcha de servicios yactividades que compensen las carenciasexistentes y, evidentemente, la busca defondos y de subvenciones imprescindiblespara conseguir tales objetivos y para hacerposible el funcionamiento de la organización.Esta transición desde un GAM originalhacia una asociación mucho más complejaha sido descrita como el modelo máshabitual en los países con mayor tradiciónen este campo. 3 En cambio, en el Estadoespañol ha sido más frecuente la creacióndirecta de AS formalizadas, que pueden ono acoger a GAM en su interior. Es más,en algunos casos en que se ha seguido elmodelo clásico, los GAM originales se hanperdido por el camino y con ellos todo unmundo de actitudes y prácticas vinculadasa la ayuda mutua.UN PANORAMA CONFUSOCuando nos acercamos a la realidad delos GAM y AS en nuestro país, pero no exclusivamenteen él, descubrimos un confusopanorama en el que muchas veces elnombre no hace a la cosa y en el que puederesultar difícil saber qué y a quién representacada asociación y, todavía más importante,qué puede encontrar en ella lapersona interesada. Las confusiones afectan,principalmente, a la idiosincrasia delos GAM y a las formas de ayuda vehiculizadaspor las AS.Un GAM sólo puede ser consideradocomo tal si funciona sin profesionales. Sinembargo, más de la mitad de los GAMque se presentan con esta etiqueta son, enrealidad, grupos terapéuticos o grupos deapoyo que cuentan con la presencia dealgún profesional no afectado. Puedobasar esta afirmación en la investigaciónempírica llevada a cabo sobre el terrenoen Cataluña y en informaciones secundariassobre el resto del Estado que confirmaneste hecho. 4 Paralelamente, las AS sepresentan a veces utilizando términos quecontribuyen a la confusión. Hay asociacionesque se denominan a partir de unadeterminada categoría de personas afectadaspero que están formadas exclusivamentepor familiares (que pueden considerarsecoafectados) y por profesionales.En algunos casos, los profesionales sonlos fundadores y/o dirigentes. En elcampo psiquiátrico se puede encontrar inclusoalguna entidad constituida por médicosque cuenta con el respaldo explícitode un laboratorio farmacéutico. El casomás frecuente, a pesar de todo, es el de lasAS formadas por personas afectadas y familiares,seguido de las que agrupan básicamentea familiares, las más habitualesen el mundo de la salud mental. Pero aunen estos casos, las descripciones que laspropias AS hacen de sus finalidades y actividadesabren serios interrogantes, sobretodo acerca de las formas de circulaciónde la ayuda que promueven.

Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas 75Llaman la atención, especialmente, losusos equívocos de los términos ayudamutua y autoayuda, que en muchos casosfuncionan como sinónimos y así dicen percibirlosbuena parte de los miembros de ASe incluso algunos líderes asociativos. En elárea anglosajona aparecen también lasmismas ambigüedades entre los usos demutual-aid y self-help. El primer términodefine más adecuadamente el tipo de ayudaque se produce en los GAM, pero el segundogoza de mayor popularidad y es utilizadocon mucha mayor frecuencia. Esto es reconocidotambién por autores anglosajonespartidarios de diferenciar ambos términos. 5El carácter reflexivo de self en inglés, queno siempre es fácil traducir, expresa mejorlas acciones del individuo sobre sí mismo.En este sentido, la traducción al castellanocomo autoayuda es perfectamente válida yes el significado que se recoge en la muypopularizada literatura denominada de autoayuda.El debate sobre el significado de las definicionesy el uso de las palabras puedeconducir fácilmente a discusiones bizantinasy a callejones sin salida. Lo que importaes la utilización que se hace en la prácticaen cada caso. 6 Así, en nuestro país,cuando se habla de grupos o asociacionesde autoayuda, se acostumbra a nombrar alas AS que asumen los criterios y actuacionesde la medicina oficial y que habitualmentecuentan con la presencia de profesionalesen su estructura. 7 Estos últimostienen vinculaciones con las asociacionesque van desde la prestación voluntaria -quepuede unir el interés curricular al altruismo-hasta el trabajo asalariado -con dedicacionesvariadas- que es la modalidadcada vez más frecuente. Paradójicamente,un término como autoayuda, que sugiereun grado muy elevado de autonomía, esutilizado para presentar formas asistencialesque conllevan una considerable heteronomía.Esta paradoja es una muestra másde la ambivalencia con que se maneja ennuestro entorno la idea de autonomía, invocadacomo un valor fundamental por diferentesprofesiones, pero constantementepuesta en cuestión por la desconfianza quegenera en muchos profesionales todo loque los pacientes o usuarios puedan hacerfuera de su control. Al fin y al cabo, el conceptode autonomía que se maneja en losámbitos asistenciales ha sido importadopor los discursos profesionales desde otrouniverso moral, caracterizado por la concepciónprotestante de la responsabilidadindividual, que choca con las tradiciones dedependencia desarrolladas en el árealatino-católica. Como en el caso de selfhelpy su traducción autoayuda, se hacepatente la dependencia que padecemos respectoa lo que se publica en lengua inglesay respecto a la hegemonía de la producciónanglosajona.AYUDA MUTUA, IGUALDAD YRECIPROCIDADEn el confuso panorama que he apuntadoes necesario distinguir entre distintas relacionesgeneradoras de ayuda. La ayudamutua aparece ahí como la noción quepuede actuar como el factor diacríticocapaz de diferenciar relaciones y formas deayuda que no conviene confundir. Lanoción de ayuda mutua, como tantas otras,tiende a ser utilizada como un sobrentendidoque rara vez es sometido a escrutiniocrítico. Se trata de una locución incorporadaal habla cotidiana, pero no deja de sersignificativo que su reconocimiento en elléxico culto de la modernidad provenga deun teórico anarquista como Kropotkin. 8Fieles a esta consagración, las connotacionesde igualdad y ausencia de jerarquía dela ayuda mutua acompañan siempre a denotacionesque sólo adquieren un sentidoclaro cuando se contextualizan en una si-

76Josep Canals Salatuación concreta. Siendo una noción genéricaque puede tener un valor universal, laayuda mutua adquiere todo su sentido solamentecomo hecho local y particular.Pueden encontrarse innumerables definicionesde la ayuda mutua en forma de variacionessobre un mismo tema y casi siempreaplicadas a una determinada finalidad.Por su utilidad he escogido a la siguiente:"La ayuda mutua ocurre únicamentecuando la persona que ayuda y la querecibe esa ayuda comparten una historiadel mismo problema." 9Obsérvese que no se trata, en realidad,de una definición de qué es la ayuda mutuasino que nos dice cuándo se produce ésta.De la citada propuesta de Silverman se desprendenalgunas cuestiones cruciales. Enprimer lugar, el carácter de relación entreiguales que implica el mismo concepto deayuda mutua. En segundo lugar, el hechode que la igualdad entre los participantes sebase en la vivencia compartida de un mismoproblema. Dicho de otro modo, la igualdadno viene dada, en principio, por factores sociológicossino por compartir ese mismoproblema. Evidentemente, una desigualdadmanifiesta en el plano socioeconómico y/ocultural conlleva formas muy distintas desufrir, experimentar, vivir y expresar, porejemplo, una misma enfermedad, de talmodo que lo que aparece como problemasería caracterizado de maneras tan distintasque dejaría de ser el mismo problema. La enfermedadpuede ser la misma pero la situaciónno lo es. El problema es ahí una categoríaeminentemente situacional. Qué es ono es problema ha de ser definido por lasmismas personas afectadas. 10En tercer lugar, la propuesta citada añadeun matiz importante cuando en vez dehablar de "compartir un mismo problema"precisa que se trata de compartir "una historiade un mismo problema". Una historiaque no es reducible a la anamnesis, sino queabarca a las vivencias, experiencias y circunstanciasasociadas al problema, incluidala experiencia de relación con los profesionalesy los servicios. Esta última, por cierto,es un tema de debate recurrente en losGAM. En conjunto, en la cuasi-definiciónde Silverman se apuntan aquellos elementosque hacen decir tantas veces a los actoresque "sólo lo sabe quien lo ha pasado".En casi todos los intentos de definir a laayuda mutua, sean o no aplicados al casode los GAM, aparece alguna referencia a lareciprocidad como un tipo de relación deintercambio necesaria para que existaayuda mutua. La reciprocidad, sin embargo,presenta diferentes formas que nosiempre responden a los requisitos de laayuda mutua señalados anteriormente. Lareciprocidad puede darse entre desiguales yalimentar relaciones de dependencia. Es loque sucede cuando la parte más débil solamentepuede corresponder a sus benefactoresmás poderosos con la lealtad y la sumisión.Por tanto, como dice Menéndez. 2"(...)la reciprocidad sólo implica ayudamutua cuando opera entre iguales o por lomenos entre equivalentes. Por lo tanto, reciprocidady ayuda mutua establecen unnivel horizontal de relaciones que no estáimplicado en la reciprocidad por sí sola."Esta puntualización viene a reforzardesde otros conceptos la propuesta deSilverman, señalando el tipo de reciprocidadhorizontal y simétrica capaz de generarayuda mutua. Pero la horizontalidad aludidano deja de ser un tipo ideal que nuncallega a cumplirse del todo, entre otras cosasporque no existen dos personas exactamenteiguales, de modo que la categoría deequivalentes introducida en la última cita

Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas 77tiene la ventaja de responder mejor a losimperativos situacionales y es la que propongoadoptar.RECIPROCIDAD, IDENTIDAD YREDEFINICIÓN DE LA SITUACIÓNLa reciprocidad estricta se constituyesobre el ciclo dar-recibir-devolver definidopor Marcel Mauss. 11 Implica una forma deintercambio en la cual la creación y fortalecimientode vínculos sociales prevalecesobre el mero interés material. O, mejordicho, como ya señaló el mismo Mauss,pone en cuestión la dicotomía moral entrela generosidad y el interés. En todo caso, lareciprocidad tiende a encuadrarse en unmarco de obligaciones morales basadas enel tipo de relación existente (parentesco,vecindad, amistad, etc.), siendo la reciprocidadhorizontal productora de ayudamutua la que más está sometida a esos imperativos.De este modo, en la percepciónsocial la ayuda mutua se sitúa en el poloopuesto al intercambio mercantil, asimilándosea veces erróneamente al altruismoque, en sentido estricto, implicaría un donsin devolución. Quedaría por ver si el altruismono remite muchas veces a la creenciaen una reciprocidad genérica entre laspersonas que mitigaría los efectos del desamparo.Esto cuando no forma parte de lasobligaciones definidas por una cosmovisiónreligiosa, que implican la obligaciónde devolver los bienes recibidos de Dios asus criaturas más desvalidas ante la imposibilidadde hacerlo directamente con la divinidad.La lógica del sacrificio responde aese esquema de reciprocidad y explica porqué, en la concepción cristiana, el don altruistay el sacrificio son dos nociones tanpróximas. 11En una relación de ayuda mutua, la equivalenciay horizontalidad señaladas anteriormentenecesitan ser complementadascon la confianza e identificación suficienteentre las personas participantes. Sinestos últimos requisitos es difícil mantenerrelaciones de reciprocidad prolongadas enel tiempo, que conllevan la posibilidad deaplazar indefinidamente la obligación dedevolver. 12 De todos modos, no se debenidealizar esas condiciones, puesto que enlas relaciones familiares la confianza y laidentificación se traducen muchas veces enpura y simple obligación derivada de la posiciónadscrita en el grupo de parentesco.En el marco familiar, la obligación deayudar es previa a la aparición de la necesidady se puede decir que todos nacemosya con deudas pendientes. Esto marca unadiferencia importante con el caso de losGAM, en los cuales las obligaciones dedar-recibir-devolver se adquieren a partirde la asociación voluntaria una vez ha surgidola necesidad. Pero también en estecaso debe existir una identificación y confianzalo bastante fuertes con el grupo parapoder crear y mantener las relaciones de reciprocidadgeneradoras de ayuda mutua.Hay que subrayar que la mencionada asociaciónvoluntaria implica una decisiónlibre de los individuos que condiciona laposibilidad de integrarse en un GAM. 13 Laadhesión a un GAM se puede sugerir perojamás puede prescribirse y esto conllevaque los GAM nunca pueden sustituir aotros dispositivos asistenciales.En un GAM la equivalencia y la confianzase construyen sobre la identificaciónbasada en la historia compartida deun mismo problema. A partir de aquí elgrupo define su propia identidad, resignificael problema compartido y hace posiblela reconstrucción de la identidad deterioradade sus miembros, e inclusoreformularla sobre otros parámetros. Estoúltimo supone cuestionar los criterios imperantesde definición de la normalidad,que han demostrado su capacidad de es-

78Josep Canals Salatigmatización y su papel como instrumentosde exclusión social. 14Los GAM generan sus particulares narrativas,dentro de las cuales los componentesdel grupo sitúan e interpretan suspropios procesos de cambio y de adaptación,aspectos estos que representan algomás que una búsqueda de tratamiento. 5 Eneste plano, los GAM son entes productoresde ideología. 15 El componente ideológicopuede ser muy variado: desde la concepcióndel renacer que encontramos enAlcohólicos Anónimos y otros grupos quehan adoptado su programa, que deriva delas versiones conversionistas de la constelaciónprotestante, hasta posicionamientosde afirmación identitaria radical que cuestionancualquier ingerencia medicalizada,pasando por formas de empowerment descubiertasen el proceso de identificaciónmutua, resignificación de la enfermedad ybúsqueda de una nueva posición en elmundo. Es en este contexto donde hay queinsertar la adquisición y desarrollo denuevos saberes y habilidades que, procedande la medicina hegemónica, de diversasmedicinas alternativas, sean sincretismosde unas y otras o simplemente productosdel intercambio de experiencias, se dotande significados que sólo responden a laparticular visión de su mundo que el grupoconstruye. Desde el pensamiento positivistade muchos sectores médicos, todo estopuede ser considerado como inútiles metafísicasque interfieren en la correcta aplicaciónde sus prescripciones. Contra esta interpretaciónse levantan tres argumentosbastante contundentes: en primer lugar, elimportante componente de fracaso médicovivido que subyace a la existencia de lamayoría de GAM; en segundo lugar, laconstante contrastación empírica que sepractica en los grupos -y entre grupos- apropósito de qué prácticas son útiles ycuales no, empezando por muchas medicaciones("¿por qué no se lo toman ellos yverán qué pasa?"); finalmente, la constataciónreconocida de los efectos beneficiosospara la salud en los miembros de GAM encomparación con la población afectada porlas mismas patologías que no participa enellos. 16REDISTRIBUCIÓN YDEPENDENCIASUna vez caracterizada la ayuda mutuasabemos mejor qué no lo es. En este puntoya podemos comparar a los GAM genuinoscon las formas de ayuda que ofrecen las ASdonde no se practica la ayuda mutua, quees el tipo más frecuente en nuestro país. Sihasta aquí el concepto clave ha sido el dereciprocidad, ahora se trata de considerarlos factores asociados a la redistribución.Si la reciprocidad implica un intercambiodirecto entre las personas implicadas,en la redistribución hay alguien -individuo,grupo, organización o institución- que recaptay concentra determinados recursospara proceder a su distribución a partir deunos criterios preestablecidos. 12 En abstracto,la redistribución podría ser entendidacomo una versión ampliada y más organizadade la reciprocidad. Sin embargo, presentacaracterísticas que la hacen muy diferente.Para empezar, en la redistribuciónsubyace alguna forma de contrato, que esuna regulación del intercambio que establecefinalidades y límites concretos, y quese considera como algo opuesto a la reciprocidadestricta. 17 Más allá de esta distinciónteórica, la redistribución está muy relacionadacon la constitución, legitimacióny mantenimiento del poder. 18 En nuestrocontexto histórico tendemos a valorar positivamentelos efectos de la redistribución,puesto que todos los sistemas de proteccióny bienestar social están construidos a partirde ella. Esto es muy cierto y supone unas

Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas 79conquistas sociales que deben ser irrenunciables.Sin embargo, no podemos pasarpor alto que incluso los modelos más justosde Estado del Bienestar son una forma delegitimación del Estado a secas. Como lofue el pan y circo romano -o la figura carismáticadel big man melanesio en unasociedad sin Estado-, por citar sólo algúnejemplo emblemático de redistribuciónasociada al mantenimiento o a la mismaformación del poder. 19Las AS se inscriben dentro de los sistemasde redistribución del Estado a travésde las subvenciones públicas, que son suprincipal fuente de financiación. Otros proveedoresimportantes de fondos, como lasfundaciones, son también mecanismos deredistribución. Añadamos que las cuotas delos asociados y las donaciones cubren escasamenteuna cuarta parte de los ingresos.20 En este contexto, las AS, como elconjunto del denominado Tercer Sector,están muy condicionadas por el marco redistributivodel que forman parte. Es obvioque estos condicionantes funcionan en detrimentode la acción reivindicativa, que esuna de las principales razones de ser de lasAS. No es prudente morder la mano que teda de comer, sobre todo en tiempos de desmovilizaciónsocial.Existe también una correlación directaentre la dependencia de las subvenciones yla adopción por las asociaciones de los criterios,concepciones y prácticas de losgrupos profesionales reconocidos por elmismo Estado redistribuidor. En efecto, lassubvenciones se consiguen a través de proyectosque cuanto más se aproximen a laortodoxia hegemónica más posibilidadestienen de ser aceptados y financiados. Yuna de las garantías de que los proyectosserán aplicados de acuerdo a esa ortodoxiaes la presencia de profesionales en las propiasAS. De esta forma, las AS son cadavez más prolongaciones del complejo asistencialpúblico, que progresivamentedelega más responsabilidades a entidadesprivadas o no gubernamentales. La retóricaque defiende esta tendencia en nombre dela supuesta autonomía de la sociedad civilacostumbra a pasar de puntillas sobre lasdependencias apuntadas, del mismo modoque parece ignorar el déficit de equidadque supone ir a rastras de iniciativas particulares-por muy "políticamente correctas"que sean-, que no llegan a muchos sectoressociales y que cubren muy irregularmenteel territorio. Hoy por hoy, el mundo de lasAS es un mundo de clases medias concentradoen áreas urbanas.En el interior de las AS, la inserción enlos mecanismos de redistribución facilita laformación de estructuras especializadas degestión que tienden a jerarquizar la organizaciónde las entidades, introduciendo ensu seno las relaciones de dependencia queconlleva la redistribución. Puesto que estose produce en una dinámica que tambiénpotencia el trabajo estable de profesionalesen las AS, el proceso conduce a la reproducciónde los modelos existentes en lasinstituciones. En estas condiciones, no esraro que desaparezcan GAM o que seformen grupos que no lo son, utilicen o noesta denominación. Cuando existen verdaderosGAM en asociaciones donde predominanlas relaciones de redistribución y losparadigmas profesionales, acostumbran atener un lugar marginal y subordinado ensus respectivas AS, ocupando una posiciónsimilar a la que se atribuye a la ayudamutua en el conjunto de nuestra sociedad,dominada por los intercambios mercantiles.Quizás las AS que siguen ese modeloganen en eficacia técnica, pero anulan unade las posibilidades más interesantes de laayuda mutua: aquella redefinición autónomadel problema vivido, que posibilita lareconstrucción de la identidad deteriorada

80Josep Canals Salay la oportunidad de resituarse en unmundo que ha sido alterado drásticamentepor la enfermedad, el accidente o la perdida,vividas en carne propia o en la de alguiencercano. Y esto es algo que los protagonistasmanifiestan que solamente lohan conseguido en la relación entre equivalentes,entre quienes "lo saben porquelo han pasado".A pesar de todo, limitarnos a las escasasposibilidades de acción social de losGAM no sería una buena opción. En estesentido es necesario señalar que existenAS que incluso dependiendo de subvenciones,teniendo profesionales asalariadosy supliendo al sector público en la prestaciónde algunos servicios, mantienen loque he llamado "hábitos de ayuda mutua".Con esta expresión me refiero al predominiode las relaciones de reciprocidad en elinterior de la asociación aunque ésta sehalle inserta en las estructuras de redistribución.El otro rasgo que caracteriza atales AS consiste en lo que se podríallamar una epistemología práctica quetiene como referente axial al hecho decompartir una historia de un mismo problema.En otras palabras, los mencionados"hábitos de ayuda mutua" implican que ladefinición de las necesidades y la capacidadde decisión son competencia de laspersonas afectadas y que los profesionalesno pueden suplantarlas en este papel, cosaque exige a estos últimos una revisión delos roles aprendidos en su socializacióncorporativa.Como resumen final puede decirse quela identificación de las formas de reciprocidad,del predominio de la ayuda mutua ode la redistribución, junto con el grado deautonomía con que las personas afectadasse redefinen a sí mismas, priorizan sus necesidadesy toman sus decisiones, constituyenlos parámetros que permiten tipificardiferentes modelos asociativos en elcampo de la salud y clarificar la realidadde un mundo que aparece cargado de confusiones,ambivalencias y ambigüedades.C. Còrsega 40908037 Barcelona.jcanals@ub.eduBIBLIOGRAFIA Y NOTAS1Gracia, E. (1997), El apoyo social en la intervención comunitaria. Barcelona, Paidós.2Menéndez, E. L. (1984), "El modelo médico hegemónico: transacciones y alternativas hacia una fundamentación teórica delmodelo de autoatención en salud". En: Arxiu d'Etnografia de Catalunya, 3: 83-119.3Riessman, F. (1995), Redefining Self-Help. Police and Practice. San Francisco, Jossey-Bass Publishers.4Canals, J. (2002), El regreso de la reciprocidad. Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas en la crisisdel Estado del Bienestar. Tesis doctoral. Tarragona, Universitat Rovira i Virgili.5Rappaport, J. (1993), "Narrative studies, personal stories and identity transformation in the context of mutual help". En: TheJournal of Applied Behavioral Science, 29 (2): 237-254.6Menéndez, E. L. (2000), "Factores culturales: de las definiciones a los usos específicos". En: Perdiguero, E. y Comelles, J. M.(eds.), Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la medicina. Barcelona, Edicions Bellaterra (p. 163-188).7Conde, F. (1996), "Las mujeres y el movimiento de ayuda mutua". En: Boletín de Ayuda Mutua y Salud, Consejería de Sanidady Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, 3: 34-53.

Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas818Kropotkin, P. (1902), Mutual Aid: A Factor in Evolution. Londres, Heinemann.9Silverman, P. R. (1980), Mutual Help Groups: Organization and Development. Londres, Sage.10Richardson, A, Goodman, M. (1983), Self-help and social care: mutual aid organizations in practice. Londres, Policy StudiesInstitute.11Mauss, M. [1950] (1979), Sociología y antropología. Madrid, Tecnos.12Sahlins, M. (1983), Economía de la Edad de Piedra. Madrid, Akal.13Roca, F, Villalbí, J. R. (1993), Manual para el funcionamiento de grupos de ayuda mutua. Pamplona, Departamento de Saluddel Gobierno de Navarra.14Danovitch, S. (1995), "Identidad colectiva y poder: el movimiento de derechos para las personas con discapacidades". En:Historia y Fuente Oral, 13: 73-95.15Antze, G. W. (1976), "The role of ideologies in peer psychotherapy organizations: Some theoretical considerations and threecase studies". En: The Journal of Applied Behavioral Science, 12: 323-346.16Roca, F, Llauger, M. A. (1994), "Grupos de ayuda mutua: una realidad a tener en cuenta en Atención Primaria". En: FormaciónMédica Continuada en Atención Primaria, 1 (4): 214-224.17Terradas, I. (2001), "Is reciprocity an enlightening concept to address contemporary issues?" En: Éndoxa, Series Filosóficas,15: 33-41.18Martínez-Veiga, U. (1990), Antropología Económica. Conceptos, teorías y debates. Barcelona, Icaria.19Godelier, M. (1989), Lo ideal y lo material. Pensamiento, economías, sociedades. Madrid, Taurus.20Empleo y trabajo voluntario en las ONG de acción social. Madrid, Fundación Tomillo/Ministerio de Trabajo y AsuntosSociales, 2000.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.3, N.º 1, pp. 84 - 90, 2003Los Programas de la AsociaciónComisión Católica de Migraciones(ACCEM) en AsturiasACCEMAsociación Comisión Católica de Migraciones.RESUMENACCEM es una ONG que desarrolla accionesen el campo de la migración. En Asturiastiene unos dispositivos: Centro de Acogida aRefugiados, Centro de Acogida Temporal aInmigrantes y 7 pisos; que con sus oficinasdesarrollan servicios con el objetivo de favorecerla inserción del inmigrante. Especifica el artículolos servicios y objetivos específicos planteadosen éstas actividades y hace unresumen de las dificultades para la consecuciónde ésta. Finalmente se describe el observatoriopermanente de la Inmigración comodispositivo permanente de observación cooperativay evaluación participativa.Palabras clave: ACCEM; migración; integraciónsocial; observatorio permanente.ABSTRACTACCEM is an NGO which works in the migrationfield. In Asturias it has several centres:a refugee centre, a short-stay centre for immigrantsand 7 flats. The aim of ACCEM is to provideservices which allow immigrants tobecome integrated. This article details theseservices and the objectives behind them aswell as summarising the difficulties involved inreaching them. Finally, it describes permanentimmigration observation as a permanentdevice for cooperation and participatory assessment.Key words: ACCEM; migration, social integration;permanent observatory.PRESENTACIÓNLa ACCEM es una Organización NoGubernamental (ONG), sin ánimo de lucrode ámbito estatal que desarrolla sus actividadesen el campo de la Migración.La finalidad de esta entidad es procurar alusuario una atención integral que posibilite acorto plazo su inserción efectiva en la sociedadde acogida.A lo largo del territorio nacional sevienen implantando distintos programas deintervención encaminadas a la inserciónsocial y laboral del colectivo de inmigrantesen coordinación la iniciativa pública. Dentrode este marco de colaboración se han establecidodistintos convenios con las distintasadministraciones públicas.En Asturias trabaja desde 1992 en el desarrollode programas y proyectos para la insercióne intervención social, laboral y formativacon el colectivo de migrantes (asilados,refugiados, solicitantes de asilo, migrantes yminorías étnicas) suscrito con el IMSERSO -Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.

Los Programas de la Asociación Comisión Católica de Migraciones (ACCEM) en Asturias 83Las principales actividades y serviciosque desarrolla en el Principado de Asturiasson:• Información y Orientación -social,laboral y jurídica-• Formación en el idioma• Formación socio-educativa para lainserción• Programa de acompañamiento a lainserción laboral• Promoción y formación del voluntariado• Acompañamiento a la mediaciónintercultural• Sensibilización• Centro de Acogida a Refugiados -CAR-• Centro de Acogida Temporal aInmigrantes -CATI-• Observatorio Permanente de laInmigración de AsturiasEn Gijón, El Centro de Acogida aRefugiados -CAR-, cuenta con un equipamientode cuatro pisos de acogida (23 plazasen total) en las que se cubren sus necesidadesbásicas: alojamiento, manutención coberturamédico-farmacéutica, apoyo social,formación y asistencia jurídica, entre otrasDesde el año 2000 en la ciudad deOviedo, la Asociación ha abierto una oficinay Centro de Acogida Temporal aInmigrantes -CATI- , donde también soncubiertas las necesidades básicas.Este dispositivo de acogida que ofrececon carácter temporal, atención a personasinmigrantes -alojamiento, manutención, formaciónen el idioma, asesoramiento jurídico,inserción social-laboral - es financiadomediante un convenio con la Consejera deAsuntos Sociales del Gobierno delPrincipado de Asturias.En Asturias disponemos 7 pisos, concretamenteen Gijón de 6 pisos con una capacidadde 33 plazas y un piso en Oviedocon una capacidad de 7 plazasSon establecimientos de carácter social,destinados a prestar alojamiento, manutencióny asistencia psicológica con caráctertemporal a aquellas personas que siendo solicitantesde asilo, desplazados, refugiados einmigrantes, tienen una mayor vulnerabilidadpersonal y social respecto a resto depersonas que integran el colectivo.Los principios que se rige la acción son:Libertad, autonomía, Solidaridad, RespetoLos usuarios que acceden a los Centrosde acogida carecen de recursos económicospara cubrir las necesidades básicas de subsistencia.Las propuestas de solicitud de ingresose gestionan a través de la sede centralde ACCEM derivadas a través de otras entidades,del IMSERSO y en coordinación conla OAR.SERVICIOS Y OBJETIVOSEl objetivo general es: Facilitar el itinerariode inserción en la sociedad de acogida alas personas, que proceden de otro entornosocial, cultural y laboral, y de los inmigrantesque carezcan de medios económicospara atender sus necesidades y las de sus familias.Mediante las prestaciones de los siguientesservicios:• Alojamiento y Manutención, para el solicitantey su familia. La modalidad dealojamiento para facilitar la inserción ynormalización.

84Asociación Comisión Católica de Migraciones• Atención Social, se realiza una labor deinformación y asesoramiento sobre la resoluciónde problemas, trámites y recursosdisponibles para su condición de solicitantede Asilo y/o refugio.• Atención Psicológica, diagnostico, valoracióny orientación de cada caso, asícomo la aplicación de las medidas terapéuticasoportunas.• Información y Asesoramiento: asesoramientolegal e información sobre cualquieraspecto relacionado con la tramitaciónde expedientes.Apoyo en trámites y gestiones de documentaciónpara su regularización.Información, orientación y derivación• Formación Socio-Educativas, desarrollode programas, talleres formativos quedoten al colectivo de inmigrantes de lashabilidades sociales y de la autonomíanecesaria para hacer frente a su procesode inserción en las área de vivienda, educación,empleo, salud y participación enla comunica.• Formación en el Idioma, acceso a lasclases de español, impartidas por dispositivospúblicos. Acompañamiento sociolingüisticoindividualizado.Aprendizaje del español y de habilidadessociales que faciliten la integración socialen la sociedad española.• Actividades Formativas, escolarizaciónde usuarios en edad escolar, aprendizajedel español y de habilidades sociales quefaciliten la integración social en sociedadespañola. Formación social, cultural y laboralen colaboración con instituciones dela comunidad, para facilitar su capacitacióny acercamiento al mercado de trabajo.•Acompañamiento a la Inserción Laboral,formación en estrategias, habilites parala búsqueda de empleo así como en lasnuevas tecnologías de la comunicacióne información; y capacitación profesionalnecesaria, el conocimiento prácticoy desenvolvimiento de sus competenciasprofesionales dentro de la empresasque les permita su acceso al mercado detrabajo y/o el mantenimiento delmismo.•Actividades Ocupacionales y Recreativas,fomento de actividades de ocio y tiempolibre.Como objetivos específicos:• Conocer el idioma castellano• Conocer la realidad socio-política y culturalde Asturias y de España.• Desarrollar actitudes cooperativas y solidariasen su convivencia diaria en elCentro (en su relación interpersonal y degrupo en situación multicultural).• Adquirir las habilidades y recursos personalesnecesarios que les permita afrontarsu proceso de adaptación e integracióna la sociedad española, en un contexto desociedad multicultural (desarrollo deredes formales e informales de apoyosocial, pertenencia a grupos, conocimientode recursos institucionales).Adquirir la formación y capacitación profesionalnecesaria que les permita acercarseen un futuro al mercado de trabajo.Los usuarios acogidos en estos programasconviven e pisos normalizados compartiendoespacios comunes. Estos pisos reúnen lascondiciones optimas de habitabilidad,siendo los propios usuarios los que asumenla manutención mediante la asignación económicaque reciben mensualmente.

Los Programas de la Asociación Comisión Católica de Migraciones (ACCEM) en Asturias85Dentro del proceso de inserción la formaciónconstituye un instrumento primordial.Desde los centro se establecen diversasactividades formativas y a la vez participany asisten a los servicios normalizados delmunicipio o barrio.Como es la escolarización, formación enel idioma, desde los Centros se facilita elacceso a cursos de castellano. La finalidades conocer el idioma y el entorno para poderdesenvolverse en la sociedad de acogida.DIFICULTADES PARA LAINSERCIÓNEl colectivo de refugiados, asilados y desplazadascomparte con el de inmigrantesuna situación vital de dispersión personal:desintegración cultural, familiar, social, laboral,religiosa… provocada por la desaparicióndel marco social y cultural de referenciaque servia como aporte de sentidototalizante de su existencia.La mayoría presenta síntoma depresivos yde ansiedad junto con síntomas psicosomáticos.Muchas veces las personas asocian susalud mental con algún problema físico(dolor de cabeza, de estomago incluso decorazón). Todo esto se asocia a las dificultadesde conseguir papeles, miedo a ser agredido,expulsados, problemas laborales, faltade apoyo psicosocial. Y sobre todo la ausenciade su familia.Estas personas tienen que enfrentarse anuevas situaciones en una ruptura al menostemporal de su antes y su ahora. La mayoríade las veces la solución no esta en manos delmedico sino de la reagrupación familiar.Casos individuales hay muchos, personasque llegan al paraíso europeo y sus proyectosy expectativas se van truncadas, dificultadespara regularizarse, conseguir trabajo,vivienda digna, responsabilidad de sacar adelante su familia en le país de origen, el reconocerel fracaso de su proyecto migratorio.Finalmente termina con serios problemaso trastornos mentales.La difícil situación a la que se enfrentan,el no poder elaborar un proyecto futuro pordepender se la inseguridad de su futura situaciónadministrativa o legal.Los usuarios del C.A.R se encuentran conuna serie de elementos y dificultades que radicalizanaún más su situación y dificultansu proceso de inserción:a) La salida de sus países ha estado ocasionadapor una presión aún más fuerte quela precaria situación económica que servíade denominador común para casi la totalidadde los inmigrantes, la presión ha sido normalmenteviolenta, con riesgos para susvidas, una salida radicalmente forzada porlas circunstancias socio-políticas de sus respectivospaíses.b) El solicitante de asilo se encuentra conlas dificultades propias de su bagaje históricoy personal, fruto en su mayor parte de suprocedencia, de una cultura a caballo entrela cultura occidental y las culturas tradicionales.Dificultad en poder encontrar un espacioen el realizar sus aptitudes y capacidades, enun contexto distinto al que ellos proceden dificultadde relación y comunicación conotras personas motivados no tanto por el desconocimientodel idioma, sino por la complejidaddel acercamiento y comprensiónentre las diferencias culturales - cultura deorigen y cultura de la sociedad de acogida -Por otro lado el enfrentamiento con unanueva realidad - " la sociedad de acogida" -

86Asociación Comisión Católica de Migracionesgenera una situación de "choque cultural" yde conflicto personal, que en muchos casos,paraliza a la persona y merma en granmedida sus capacidades y potencialidades,viéndose obligados a sufrir procesos deaculturación de asimilación como alternativaa su proceso de inserción en la sociedadde acogida.c) Otras de las dificultades con las que seencuentran los residentes, es el carácter restrictivode los criterios para la concesión delderecho de asilo político en el país, exigiéndoserequisitos que normalmente no puedereunir una persona que huye o abandona supaís por razones políticas, raciales, ideológicas,religiosas, etc. (pasaportes, certificadoso carnets de pertenencia a organizacionespolíticas, sindicales…)Como consecuencia de este hecho la mayoríade los solicitantes de asilo deben regularizarsu situación legal dentro del marco dela ley de extranjería, viéndose en ocasionesabocados a la discrecionalidad y arbitrariedaden la concesión de las exenciones devisado o de permisos de trabajo y de residencia.Aún en el supuesto de aquellos solicitantesque son propuestos por la ComisiónInterministerial de Asilo y Refugio para permanenciaen el país - Art. 17.2 de la Ley9/1994 - deben de regularizarse también viaLey de Extranjería por medio de un Permisode Residencia por CircunstanciasExcepcionales, enfrentándose a un procesode gestión burocrática y de requisitos que enocasiones no pueden cumplir (renovacióndel pasaporte, certificados de antecedentespenales…) que prolonga aún más la lentaagonía para su regularización en el país yque genera en ellos un constante estigma de"ilegalidad".d) La lentitud en el trámite de convalidacióny homologación de los estudios de lossolicitantes, proceso que suele durar entreuno y dos años, lo que hace prácticamenteinaccesible la posibilidad de convalidar/homologarlas titulaciones de sus respectivoslugares de origen y plantea un déficit no realen su formación que les impide abrir otraspuertas fuera del mercado laboral al queestán sujetos (servicios y agricultura) por loscondicionantes de la situación económicaactual.e) En cuanto al acceso a la formación ytras la resolución conjunta de lasDirecciones Generales del INEM y deTrabajo y Migraciones, los solicitantes deasilo en esta comunidad autónoma no encuentrandificultades para inscribirse comodemandante de empleo en el INEM, hechoque facilita su acceso a los dispositivos deformación programados por esta institución,o en colaboración con otras instituciones/entidades(sindicatos, centros deformación…) si bien en las dificultadesque se encuentran son debidas al escasotiempo del que se dispone para trabajar enla formación y la orientación laboral, motivadaspor la limitación de su tiempo de estanciaen el C.A.R.d) Respecto al acceso a la vivienda unavez finalizada su estancia en el C.A.R lasprincipales dificultades provienen por partede los arrendadores, ya que en la mayoríade las ocasiones manifiestan prejuicios yrecelos hacia los solicitantes de asilo, motivadosbien por la desconfianza para hacerfrente al pago de alquiler, falta de aval -FIADOR, NOMINA-, por su situaciónlegal en el país, y por condicionamientosde tipo racial y cultural - africanos, árabes,latino americanos.f) Finalmente resaltar respecto a la dinámicade convivencia que se da entre los residentesdel C.A.R el gran esfuerzo de

Los Programas de la Asociación Comisión Católica de Migraciones (ACCEM) en Asturias87adaptación que ha de realizar ante su nuevarealidad, el hecho de ser un colectivo heterogéneoformada por personas de diferenteedad, sexo, idioma, nivel cultura, lugar deprocedencia, unida a la incertidumbre desu situación, plantea una serie de dificultadesno exentas de tensiones y confrontaciones(la adaptación a un nuevo espacio -pisos de acogida -, la convivencia con otrasculturas - dificultad en la comunicación -,la concepción del tiempo, de la salud, la interiorizaciónde nuevas normas sociales yculturales, la comprensión del sistemalegal…)EL OBSERVATORIO PERMA-NENTE DE LA INMIGRACIÓNSe enmarca dentro de un proyecto promovidopor ACCEM y financiado por laConsejería de Vivienda y BienestarSocial del Gobierno del Principado deAsturias.En el año 2001 se constituye el grupoODINA formado por diferentes entidades einstituciones, sindicatos y administraciónpublica, que intervienen de forma directay/o transversal en las problemáticas del colectivoinmigración; en aspectos relacionadoscon la integración y promoción social deeste colectivo en Asturias (salud, educación,empleo, vivienda, formación, etc.)Es un instrumento de EvaluaciónParticipativa y Observación Cooperativa quepersigue los siguientes Objetivos.• Analizar y evaluar de manera dinámicael contexto socio-económico en el queviven l@s inmigrantes en Asturias.• Establecer procesos de coordinación entrelos diferentes actores locales que operan enel territorio para posibilitar un análisis yuna acción conjunta que aborde las problemáticasdel colectivo y de la zona.• Ofrecer a los actores implicados herramientaspara el diseño consensuado de indicadoresde la situación socio-económicadel colectivo y del territorio.• Informaciones para la elaboración de hipótesisque permitan analizar de maneramás concreta y actualizada las problemáticasdel colectivo.Los Principios que rigen este proyecto.• Participación ciudadana• Aproximación global del territorio• Partenariado de los actores locales• Tecnologías de la sociedad de lainformación• Accesibilidad de la información• Calidad de la informaciónUno de las principales objetivos que persigueODINA es el de analizar y evaluar demanera dinámica el contexto socioeconómicoen el que viven los/las inmigrantes enAsturias.Este grupo es el encargado de poner enmarcha y desarrollar el ObservatorioPermanente, metodología, diagnostico terrritorial,indicadores territoriales, repertoriode actores y acciones.Inicialmente esta formado 13 Ong's, 2 sindicatos,la Administración, -Viceconsejeríade Educación, 12 centros educativos, Centrode Salud: El Coto, El Parque, Natahoyo, LaCalzada 2, Contrueces, Laviada y PumarinLos resultados del balance final2001/2002 son datos recogidos por las enti-

88Asociación Comisión Católica de Migracionesdades que forman el Grupo ODINA, en elmarco de un diagnostico.Se han recogido 2.998 datosEn el ámbito geográfico de las estructuras:Gijón, Oviedo, Avilés y Langreo.Con respecto a las acciones de insercióndiagnosticas se fundamentan en:Asesoramiento y acompañamiento en lasituación administrativaAsesoramiento y acompañamiento para laformación y el empleoAyudas para el acceso a la vivienda o alojamientoalternativo y acceso y acompañamientoa los servicio sanitarios.SEDE COMUNIDAD AUTONÓMICADEL PRINCIPADO DE ASTURIASC/ El Llano 27, Bajo-posterior, Esq. DeLeón XII, 33209 GijónTlf. 985 16 56 77Fax: 985 99 07 53E-mail: gijon@accem.esSEDE OVIEDOC/ Monte Cerrau 5, 33006 OviedoTlf/Fax: 985 23 28 62E-mail: oviedo@accem.esLas acciones de inserción realizadas secentraron fundamentalmente en.Asesoramiento y acompañamiento para laresolución de la situación administrativaAyudas, servicios y prestaciones socialesAsesoramiento y acompañamiento para laformación y el empleoAcceso y acompañamiento a los serviciossanitariosAyudas, prestaciones y servicioseducativosAyudas, servicios y prestaciones para elacceso a la vivienda.

RESEÑASPERSPECTIVAS DE GÉNERO EN SALUD.FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS Y SOCIOPROFESIONALES DEDIFERENCIAS SEXUALES NO PREVISTAS.C. Miqueo, C. Tomás, C. Tejero, M.J. Barral, T. Fernández y T. Yago (eds.)Minerva Ediciones. Madrid 2001Esta obra es una introducción a los campos de estudio médico y de acción política sanitariaque resultan relevantes desde el punto de vista de las políticas de igualdad de hombresy mujeres. Indaga en las interrelaciones, de orden sociosimbólico, entre las diferenciasbiológicas sexuales que afectan a la salud y las atribuciones culturales a lo masculinoy femenino que las determinan O modulan. Y ello en los tres ámbitos de la medicina o dela salud: el profesional, el científico y el metodológico o epistémico.Las diez autoras del libro trabajan en campos profesionales distintos, desde laAntropología Médica hasta la Endocrinología o Salud Pública, desde la AtenciónPrimaria a la investigación básica en neurociencias. Pertenecientes a la "Red Estatal demédicas y profesionales sanitarias", todas ellas participan de la convicción, compartidacon otras feministas, de estar creando con sus estudios y en sus particulares ámbitos detrabajo un espacio simbólico, y a veces material, a la medida de las necesidades y sueñosde las mujeres.Este libro ha sido preparado por el Grupo de Salud del Seminario Interdisciplinar deEstudios de la Mujer de la Universidad de ZaragozaI. El sistema sexo-género en salud: 1. El género como categoría analítica.Revisiones y aplicaciones a la salud; Mari Luz Esteban. 2. El género, organizadorde profesiones sanitarias; Teresa Ortiz Gómez. 3. Estrategias de promoción de lasalud; Lucía Mazarrasa Alvear.II. Deconstrucción de los sesgos de género: 4. Semiología del androcentrismo.Teorías sobre reproducción de Andrés Piquer y Francois Broussais; ConsueloMiqueo. 5. Genes, género y cultura; M.ª José Barra! Moran. 6. Igualdad de oportunidadesen los servicios sanitarios: sesgo de género como determinante de la estructurade salud de la Comunidad; Mª Teresa Ruiz Cantero. 7. El estado de la investigaciónen salud y género; Carme Valls Llobet.III. Análisis de género en la práctica médica: 8. El género y los esquemas de referenciaen salud mental; Ana Távora. 9. Salud reproductiva y salud integral de las mujeres.Reflexiones desde la práctica en Asistencia Primaria; Merce Fuentes i Pujol.10. Trayectoria profesional e identidad de género. Reflexiones personales; M.ª JesúsMurria.José Filgueira Lois

Cuadernos de Psiquiatría ComunitariaSUMARIOVol. 2 - Núm. 2 - 2002Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Bases documentales en la Historia de la PsiquiatríaEspañola.Fernando Dualde Beltrán, Antonio Rey González y Enrique LlordáMoscardó. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Estrategias profesionales y retóricas de legitimación de la medicinamental española del siglo XIX.Rafael Huertas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92Sobre la introducción del hipnotismo en España: La recepciónde los planteamientos de las escuelasfrancesas.José Diéguez Gómez y Antonio Diéguez Gómez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107La introducción de la psicología en España en el primer terciodel siglo XX a través de Lafora y su grupo.Begoña Olabarría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124Las tres primeras décadas de la Casa de Dementes de SantaIsabel de Leganés: Un frustrado proyecto deManicomio-Modelo.Olga Villasante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139Congresos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163Revistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164Normas de Publicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

Norte de Salud MentalSUMARIOVolumen V nº 18 (Octubre 2003)PRESENTACIÓNInformación sobre la Atención de la enfermedad mental. Iñaki Markez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ORIGINALES Y REVISIONESLa salud mental en el siglo XXI. Fabricio de Potestad y Ana Isabel Zuazu . . . . . . . . . . . . . . . . . 9El programa sociosanitario de atención a personas cuidadoras deenfermos dependientes. Florencio Moneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19PARA LA REFLEXIÓNNo es loco el que quiere, sino el que puede. Luis-Salvador López Herrero . . . . . . . . . . . . . . . . 30Acoso moral: contextos, diferencias, consecuencias y medidas. Marie-France Hirigoyen . . . . . 39En qué creen los niños del siglo XXI. Julio González del Campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48INFORMEProyecto Atlas. OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FORMACION CONTINUADA / CASO CLINICODepresión postpsicótica. Biotza Goienetxea e Izaskun Elortegi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58HISTORIALa Gaceta Médica de Bilbao celebra su Volumen 100. Oscar Martínez Azumendi . . . . . . . . . . 66Un caso de epilepsia de origen sifilítico (año 1895). Agustin Mª de Obieta . . . . . . . . . . . . . . . . 68ACTUALIZACIONESPrograma de Autoformación de Psicoterapia de Respuestas Traumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Conferencia sobre Políticas de Drogas. Visiones y Actores del Debate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Taller sobre "Tratamiento ambulatorio en supuestos de enfermedad mental grave" . . . . . . . . . 74PÁGINAS DE LAS ASOCIACIONESJornada Atlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76AGENDAPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

NORMAS DE PUBLICACIÓNCuadernos de Psiquiatría Comunitaria aborda con carácter monográfico diversostemas de psiquiatría y de disciplinas afines que sean relevantes, con la colaboración dereconocidos profesionales en dichas materias.REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOSLos manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciaráen una página independiente:1. Primera página, que incluirá, por orden, los siguientes datos: título del artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores. indicando el título profesional,centro de trabajo; dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicaciónadicional que se estime necesaria.2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajosoriginales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,resultados y conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentementeentre las que figuran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tantoel resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés.3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramenteen apartados según el siguiente esquema:3.1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector lainformación imprescindible para comprender el texto que sigue.3.2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es)donde se ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criteriosde inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permitasu replicación) y los métodos estadísticos empleados, descritos con detalle.3.3. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementadapor tablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicacionesbreves.3.4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado,destacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares,su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas oentidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas:(normas Vancouver) se ordenarán y numerarán deforma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el númerode la cita entre paréntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observacionesno publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata deuna «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarsecolocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de la publicación. En caso de servarios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera estenúmero se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otrosigno de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al final, antes depasar al título.6. Tablas y figuras: se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x; figura x), con eltítulo y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá unasola tabla o figura por hoja.PROCESO DE EDICIÓNEl autor remitirá una copia de la versión definitiva en disquete de 3,5” (versión compatibleIBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanografiada a doble espacioen hojas DIN A4 (210 x 297mm) numeradas correlativamente. Los manuscritos seremitirán a Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria (Edificio Teatinos, Carretera de Rubíns/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar las modificacionesde estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritospresentados para publicación en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr)1998; 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.

ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍA YSALUD MENTALProfesionales de Salud Mental(Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría)La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y está formadapor Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma del Principadode Asturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Entre susactividades destacan:Desarrollo de actividades docentes a través de La Escuela de Salud Mental de la A.E.N.(Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría y Salud Mental”con una duración de 30 horas.Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratuitamentea los miembros de la Asociación Asturiana.Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de periodicidadsemestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la Asociación Asturiana.Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje “CarmenFernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mental nacionales yextranjeros.Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octubre decada año.Foros, Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional ycientífica.Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud MentalCarretera de Rubín, S/N (Centro de Salud Mental de Teatinos)33011 Oviedoaenasturias@hotmail.comwww.telecable.es/personales/aenasturiaswww.pulso.com/aen.htm