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Seminarios de diabetes Av Diabetol 2005; 21: 32-37Terapia con infusión subcutáneacontinua de insulina (I)I. Levy, M. Jànsa, M. Vidal Terapia con infusiónsubcutánea continua deinsulina (ISCI): cálculoindividualizado del “bolus” yde la línea basalUnitat Diabetes. Servei d’Endocrinologia delInstitut Malalties Digestives i Metaboliques.Hospital Clinic. BarcelonaCorrespondencia:Dr. Isaac Levy. Hospital Clinic. Servicio deEndocrinologia i Diabetes. C/ Villarroel 170, 08037Barcelona. e-mail: ilevy@clinic.ub.esRESUMENPara poder iniciarse como grupo en el tratamiento con sistemasde infusión continua subcutánea de insulina (ISCI) es necesariodisponer de una serie de medios y de personal, y así poderconseguir los mejores resultados con este tipo de terapia.En este capítulo se describen los algoritmos básicos para quese puedan diseñar las pautas de insulina con ISCI al inicio de untratamiento. Estos algoritmos tienen como objetivo calcular la dosistotal de insulina que un paciente con ISCI va a necesitar, así comorepartir esta dosis total de insulina calculada en forma de línea basaly de “bolus”.Se describen también los algoritmos de ayuda para poder calcularlos “bolus” de insulina necesaria según la cantidad de carbohidratosque componen una comida determinada, así como lacantidad de insulina necesaria para tratar hiperglucemias puntuales.La información que se obtiene mediante la utilización de algoritmosse debe tomar con cierta cautela y sólo serán una forma deayuda al inicio de un tratamiento con ISCI y posteriormente se iránadaptando en función de las características de cada paciente.ABSTRACTBefore a professional team intents to begin a subcutaneouscontinuous insulin infusion (CSII) therapy program is necessary tohave enough resources and personal to achieve the best resultswith this therapy. In this chapter, basic algorithms to design initialappropriate doses with CSII therapy will be described. These algorithmsshow how to calculate total insulin doses that will be requiredfor patients treated with CSII and how to distribute them asbasal rate or bolus. Furthermore, additional help tools were introducedto estimate how much bolus will be used to cover the carbohydratecontent of a meal or to correct for occasional high bloodglucose values. The information delivered by the different algorithmexposed needs to be considered cautiously and will be consideredonly as a guidance before starting CSII therapy. Then, thesealgorithms require to be adapted to individual patient characteristicsin the following visits.Key Words: Continuous subcutaneous insulin infusion; Type 1diabetes; Insulin pump therapy.Palabras Clave: Infusión subcutánea continua de insulina; Diabetestipo 1; Terapia con bomba de insulina.Recibido: 13 de Enero 2005 / Aceptado: 31 de Enero 2005Acrónimos: B, “bolus”; CH, carbohidratos; DM1, diabetes tipo 1; ISCI,infusión subcutánea continua de insulina; LB, línea basal; MDI, múltiplesdosis de insulina; NPH, neutral protamine hagedorn; CGMS, continuousglucose monitoring system.
ISCI: cálculo de “bolus” y línea basalVol. 21 Núm. 1 - enero-marzo 200533INTRODUCCIÓNEl inicio de un nuevo tratamiento con ISCI 1-13 siempreconstituye para el profesional una experiencia diferente yaque, si bien existen algoritmos que permiten establecer unpunto de partida, no deja de ser una actividad sumamenteartesanal como ocurre habitualmente en el tratamiento dela diabetes tipo 1 (DM 1). Se podría afirmar que iniciar untratamiento con ISCI requiere “un poco de experiencia y unmucho de suerte”. Un aspecto prioritario en estos menestereses el poder trabajar en equipo con objeto de rentabilizaral máximo los esfuerzos.TABLA I. Aspectos fundamentales del programade educación terapéutica• Conocer las bases del tratamiento ISCI.• Adquirir habilidad en preparar y colocar el ISCI, previniendoinfecciones cutáneas.• Prevenir y tratar complicaciones agudas.• Integrar ISCI en la vida cotidiana.• Adaptar plan de alimentación utilizando ratio dosis insulina /10 g carbohidratos.• Utilizar algoritmos de modificación pauta: línea basal y“bolus”.PROGRAMA DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: ISCIPara iniciar la terapia con ISCI a un paciente afectode una DM 1 es preciso que reúna unos criterios e indicacionesclínicas como se especifican en el capítulo previoy siempre que se hubieran agotado las otras posibilidadesterapéuticas mediante múltiples dosis de insulina(MDI). Una vez seleccionado el paciente y antes de iniciarun tratamiento con ISCI, es preciso llevar a cabo un programade educación terapéutica específico con objeto deque el paciente conozca este tipo de terapia. Para algunosautores este aspecto es uno de los inconvenientes del tratamientocon ISCI ya que puede haber conceptos contradictorioscon los conocimientos previos que tenía el paciente.En la Tabla I se muestran los aspectos fundamentalesdel programa de educación terapéutica que se utiliza ennuestra unidad.El primer apartado de este programa es básico ya queen él se explica al paciente la realidad del tratamiento conISCI y, en ocasiones, al conocer las verdaderas posibilidadesdel sistema renuncia a este tipo de terapia porquelas expectativas que él tenía no eran las reales. El esfuerzoque puede causar una sesión informativa de estas característicasevita abandonos del tratamiento a los pocos díasde haberlo iniciado con el ahorro de tiempo que ello representa.El resto de aspectos que se analizan en este programade educación terapéutica son indispensables ya que su conocimientoy correcta utilización van a permitir un óptimo resultadocon una clara mejoría del control metabólico y de lacalidad de vida.Otro aspecto importante y previo a la instauración de untratamiento con ISCI es el de tener constancia de cómo sonlos perfiles de glucemia con múltiples dosis de insulina(MDI). Es por ello que recomendamos que el paciente realiceentre 6 y 8 controles diarios de glucemia unas semanasantes de colocar el sistema ISCI, incluyendo en estosperfiles mediciones nocturnas. Otra posibilidad es colocarun sensor de glucosa (continuous glucose monitoring system- CGMS) que permite evaluar de forma pormenorizadadurante unos 3-4 días las glucemias del paciente. Si optamospor esta posibilidad sería conveniente disponer de unasemana de información.Cuando el paciente lleve a cabo esta recogida de información,es importante que la realice haciendo su vida habitualy evitar situaciones poco frecuentes o esporádicas quepuedan alterar la información que vamos a utilizar para diseñarla pauta inicial con el sistema ISCI, situaciones como losdías de la menstruación, viajes, trabajos, ejercicio o esfuerzosfísicos no habituales, vacaciones, enfermedades, etc. Másadelante, y cuando ya se lleve un rodaje con este tipo detratamiento, podrán establecerse pautas alternativas para estetipo de situaciones.En la Figura 1 se representa una recogida de las tendenciasde la glucemia mediante un reflectómetro convencionaly un CGMS de una misma paciente a la cual se colocóun sistema ISCI.Una vez analizados estos pasos previos y básicos parapoder instaurar un tratamiento con ISCI, se deberá establecerla pauta de insulina. Inicialmente se recomienda sólodiseñar la línea basal (LB) y los “bolus” (B), dejando paramás adelante otras posibilidades que tiene el infusor deinsulina (línea basal temporal, “bolus” ayuda, cuadrado,dual, etc.). La LB tiene como finalidad controlar la producciónhepática de glucosa, es decir, los niveles plasmáticosde glucosa que dependen del glucógeno hepático(periodo nocturno y preprandial). Los B tienen como objetivocontrolar la glucemia postprandial, es decir, una adecuadautilización periférica de glucosa evitando de esta
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