Avances en DiabetologÃa - Sociedad EspaÃ±ola de Diabetes

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Seminarios de diabetes Av Diabetol 2005; 21: 44-51Terapia con infusión subcutáneacontinua de insulina (I)F.J. Ampudia-Blasco 1 , M. Parramón 2Consejos prácticos para lavida diaria con infusiónsubcutánea continua deinsulina (ISCI): ventajas de ladeterminación de lacetonemia capilar1Unidad de Referencia de Diabetes. Servicio deEndocrinología y Nutrición. Hospital ClínicoUniversitario. Valencia. 2 Asuntos Científicos.Abbott Diabetes CareCorrespondencia:Dr. F. Javier Ampudia-Blasco. Unidad de Referenciade Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17.46010 Valencia. e-mail: francisco.j.ampudia@uv.esRESUMENLa monitorización de los cuerpos cetónicos es, junto a la glucemia,de gran importancia en el tratamiento de la diabetes, especialmentede la diabetes tipo 1. La medición de cuerpos cetónicoses necesaria cuando concurren enfermedades intercurrentes o situacionesde estrés, en la hiperglucemia, embarazo o cuando aparecensíntomas de cetoacidosis. En particular, los pacientes diabéticostipo 1 en tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina(ISCI) tienen un mayor riesgo de cetoacidosis. Una interrupciónen el suministro de insulina con ISCI se asocia a una rápidaalteración del metabolismo, debido al escaso depósito de insulinaexistente en el tejido subcutáneo. La monitorización de la cetonuriatiene poco valor para el diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis.Las tiras reactivas de cetonuria detectan sólo acetoacetatopero no β-hidroxibutirato (BHB), el cuerpo cetónico predominanteen la cetoacidosis. Además, en la fase de resolución de la cetoacidosisla cetonuria se mantiene incluso elevada mucho tiempodespués del descenso de la cetonemia. La cuantificación de BHBcon un dispositivo de autodiagnóstico, en 30 segundos, tiene unamayor sensibilidad y permite un diagnóstico más precoz de la cetosisque la cetonuria. Las ventajas asociadas a la determinación dela cetonemia capilar pueden ser relevantes para los pacientes enRecibido: 18 de Enero 2005 / Aceptado: 27 de Enero 2005Acrónimos: ISCI, infusión subcutánea continua de insulina; MDI, múltiplesdosis de insulina; BHB, β-hidroxibutirato; LP, insulina lispro; IRH,insulina regular humana.ABSTRACTMonitoring of ketone bodies besides of glycemia is importantin diabetes care, especially in type 1 diabetes. Ketone testingis recommended during acute intercurrent illness or stress,when blood glucose levels are consistently elevated, during pregnancyor when symptoms of ketoacidosis are present. Type 1 diabeticpatients under continuous subcutaneous insulin infusion(CSII) have, particularly, an increased risk of diabetic ketoacidosis.A short interruption of insulin infusion in CSII is associatedwith a rapid metabolic deterioration, probably due to a limitedinsulin depot in the subcutaneous tissue. Urine ketone tests arenot reliable for diagnosing and/or monitoring treatment of ketoacidosis.Urine ketone tests detect only acetoacetate but not β-hydroxybutyrate (BHB), the major ketone body in diabetic ketoacidosis.Furthermore, in the recovering phase of diabetic ketoacidosisketone bodies are still detectable in urine even long afterblood ketone concentrations have fallen. Quantification of BHBdirectly by means of a 30-second hand-held blood ketone meterhas a higher sensitivity and provides an earlier diagnosis of ketosisthan ketonuria. The advantages related to blood ketone testingmay be particularly relevant in patients under CSII therapy.In the clinical practice, BHB values ≥ 0.5 mmol/l in the presenceof unexpected hyperglycemia or 3 h after catheter change areindicative of ketosis and , if not corrected, even impending riskof diabetic ketoacidosis. Isolated hyperglycemia without elevatedblood ketone values (i.e. values of BHB < 0.5 mmol/l) is notassociated with incipient ketosis. In conclusion, capillary bloodketone testing is an important adjunct to the prevention and treat-
Cetonemia capilar en el tratamiento con ISCI Vol. 21 Núm. 1 - enero-marzo 2005 45terapia con ISCI. En la práctica clínica, valores de BHB ≥ 0,5 mmol/len presencia de hiperglucemia ó 3 horas después del cambio decatéter, son indicativos de cetosis y, en caso de no ser corregidos,de riesgo de cetoacidosis. La hiperglucemia aislada sin cetonemiaelevada (valores de BHB < 0,5 mmol/l) no se asocia a cetosis. Enconclusión, la determinación de cetonemia capilar es un complementoimportante en la prevención y tratamiento de la cetoacidosisdiabética, especialmente en pacientes diabéticos tipo 1 con ISCI.ment of diabetic ketoacidosis, especially in type 1 diabetic patientsunder CSII.Key Words: Capillary ketonemia; β-hydroxybutyrate; Continuoussubcutaneous insulin infusion; Pump therapy; Type 1 diabetes.Palabras Clave: Cetonemia capilar; β-hidroxibutirato; Infusión subcutáneacontinua de insulina; Bomba de insulina; Diabetes tipo 1.INTRODUCCIÓNLa terapia con infusión continua subcutánea de insulina(ISCI) puede ser considerada como una alternativa a la terapiacon múltiples dosis de insulina (MDI) en aquellos pacientescon diabetes tipo 1 que no consiguen alcanzar los objetivosterapéuticos con MDI 1 . La ISCI combina de forma independienteuna liberación basal continua de insulina con laadministración de bolus adicionales de insulina antes de lascomidas y en respuesta a valores elevados de glucemia 2 . Estadualidad en la administración de insulina permite conseguirla mayor flexibilidad de la terapia insulínica en el pacientediabético 3 , especialmente en relación con los horarios deingesta, viajes, etc. Sin embargo, esta terapia puede resultarpoco apropiada en algunos casos debido a las mayores exigenciasen el control de la diabetes 4 .La ausencia de un depósito de insulina subcutáneo enla terapia con ISCI puede predisponer a la cetosis y/o cetoacidosisen la diabetes tipo 1 2 . En estos pacientes, la interrupcióndel suministro de insulina conduce, en tan sólo unashoras, a la hiperglucemia y a la cetosis 5 . Por ello, resultaespecialmente importante proporcionar a estos pacientes entratamiento con ISCI una educación terapéutica apropiaday establecer algoritmos de actuación frente a situaciones decetosis.CETOACIDOSIS DIABÉTICACON ISCILa cetoacidosis diabética es una situación clínica querequiere atención médica inmediata. La cetoacidosis diabéticaes una causa importante de mortalidad y morbilidad enla diabetes. La incidencia de cetoacidosis diabética es de 4,6-13,4 casos por 1.000 personas-año en Estados Unidos 6 . Estacomplicación es más frecuente en niños, mujeres y en pacientesen tratamiento con ISCI.En comparación con las MDI, el tratamiento con ISCI seha asociado a un mayor riesgo de cetoacidosis diabética enla diabetes tipo 1 7 . En el citado metaanálisis, el riesgo decetoacidosis diabética con ISCI fue casi 7 veces mayor quecon MDI (relación odds, 7,20 vs 1,13, respectivamente) 7 . Sinembargo, en otra revisión más reciente, se refiere tan sóloun incremento de las cetoacidosis diabéticas hasta 1993, añode la publicación del estudio Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT) 8 . A partir de esta fecha, los estudioscomparativos sobre la frecuencia de cetoacidosis diabéticacon ambas terapias no son concluyentes 8 .CAMBIOS FISIOLÓGICOS PRODUCIDOS PORSITUACIONES DE CETOSIS / CETOACIDOSISCualquier enfermedad intercurrente puede inducir hiperglucemiay cetosis en los pacientes con diabetes tipo 1. Enuna situación estresante (infección, traumatismo, cirugía), seproduce una liberación masiva de hormonas contrarreguladoras,como adrenalina y noradrenalina, glucagón, cortisoly hormona del crecimiento. Las hormonas contrarreguladorasaumentan la producción hepática de glucosa, disminuyenla utilización periférica de la glucosa y estimulanla producción de cuerpos cetónicos (cetogénesis). Si estaalteración metabólica inducida por el estrés se ve favorecida,además, por la deficiencia absoluta o relativa de insulina,tal como puede ocurrir cuando se produce una interrupciónen el suministro de insulina en el tratamiento con ISCI,el riesgo de cetosis es aún mayor.La interrupción deliberada del suministro de insulina enla ISCI produce hiperglucemia, elevación de β-hidroxibutirato(BHB) y de ácidos grasos libres, junto a una disminuciónbrusca de los niveles circulantes de insulina plasmática9,10 . Se han publicado diversos estudios que comparan larespuesta metabólica del organismo frente a una interrupciónexperimental de la ISCI con insulina lispro (LP) o coninsulina regular humana (IRH). Aunque algunos trabajossugieren un deterioro metabólico más precoz con la interrupciónbrusca de la insulina lispro frente a la insulina regu-
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