Seminarios <strong>de</strong> diabetes Av Diabetol 2005; 21: 38-43Terapia con infusión subcutáneacontinua <strong>de</strong> insulina (I)R. Barrio, E. Colino, M. López Capapé Tratami<strong>en</strong>to con infusiónsubcutánea continua <strong>de</strong>insulina <strong>en</strong> la edadpediátricaUnidad <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong> Pediátrica. Hospital Ramóny Cajal. Universidad <strong>de</strong> Alcalá. MadridCorrespond<strong>en</strong>cia:Raquel Barrio Castellanose-mail: rbarrio.hrc@salud.madrid.orgRESUMENLa administración <strong>de</strong> múltiples dosis <strong>de</strong> insulina es el tratami<strong>en</strong>tohabitual <strong>de</strong> la diabetes tipo 1 <strong>en</strong> la edad pediátrica. Los sistemas<strong>de</strong> infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina (ISCI), que sellevan utilizando tres décadas <strong>en</strong> el adulto, lo han sido m<strong>en</strong>os <strong>en</strong>la edad pediátrica aunque, actualm<strong>en</strong>te, cada vez un mayor número<strong>de</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> algunos países los vi<strong>en</strong><strong>en</strong> empleando.La ISCI nos acerca a lo que es la secreción fisiológica <strong>de</strong>insulina y permite la individualización <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> una maneraporm<strong>en</strong>orizada. Diversos estudios han <strong>de</strong>mostrado que este tipo<strong>de</strong> terapia <strong>en</strong> la edad pediátrica permite obt<strong>en</strong>er mejor control metabólicocon disminución <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> hipoglucemias graves y m<strong>en</strong>organancia <strong>de</strong> peso. El tratami<strong>en</strong>to con ISCI <strong>en</strong> la edad pediátrica esseguro, eficaz y bi<strong>en</strong> aceptado, tanto por los niños como por susfamiliares.Palabras Clave: Infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina; <strong>Diabetes</strong>tipo 1; Niños; Adolesc<strong>en</strong>tes; Terapia con bomba <strong>de</strong> insulina.ABSTRACTChildr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts with type 1 diabetes mellitus are usuallytreated with multiple daily insulin injections (MDI). Althoughcontinuous subcutaneous insulin infusion (CSII) has be<strong>en</strong> use<strong>de</strong>xt<strong>en</strong>sively for several years in adult diabetic pati<strong>en</strong>ts, it has be<strong>en</strong>used less frequ<strong>en</strong>t in childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts. But in the rec<strong>en</strong>tyears, CSII is used more oft<strong>en</strong> in the pediatric age, specially in severalcontries. CSII <strong>en</strong>ables pati<strong>en</strong>ts with type 1 diabetes to get closerto physiological insulin secretion over 24 hours. This systemallows individualization of the insulin dose. Unacceptable glycemiccontrol in spite of MDI has be<strong>en</strong> usually an indication for switchingto CSII. Several studies have suggested that CSII in childr<strong>en</strong> andadolesc<strong>en</strong>ts could provi<strong>de</strong>s better glycemic control, reduces therisk of severe hypoglycemia and led to lesser weight gain than MDI.CSII therapy in the pediatric age has be<strong>en</strong> proved to be safe, effectiveand well accepted by childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts with type 1 diabetesand also by their families.Key Words: Continuous subcutaneous insulin infusion; Type 1 diabetes;Childr<strong>en</strong>; Adolesc<strong>en</strong>ts; Insulin pump therapy.Recibido: 12 <strong>de</strong> Enero 2005 / Aceptado: 20 <strong>de</strong> Enero 2005Acrónimos: ISCI, infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina; DM1, diabetestipo 1; MDI, múltiples dosis <strong>de</strong> insulina; HbA1c, hemoglobina glicosilada.
Tratami<strong>en</strong>to con infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> la edad pediátrica Vol. 21 Núm. 1 - <strong>en</strong>ero-marzo 2005 39INTRODUCCIÓNLos resultados <strong>de</strong>l estudio <strong>Diabetes</strong> Control and ComplicationsTrial (DCCT) 1 realizado, <strong>en</strong>tre otras, <strong>en</strong> una población<strong>de</strong> adolesc<strong>en</strong>tes (14% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes), <strong>de</strong>mostraronque también <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> edad el bu<strong>en</strong> controlglucémico previ<strong>en</strong>e o retrasa la aparición y/o progresión<strong>de</strong> las complicaciones microvasculares <strong>de</strong> la diabetes. Estascomplicaciones comi<strong>en</strong>zan a <strong>de</strong>sarrollarse <strong>en</strong> la edad pediátricapor lo que es necesario com<strong>en</strong>zar la terapia int<strong>en</strong>siva<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad 2-5 pero hay que int<strong>en</strong>tarminimizar los riesgos <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to como sonel increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hipoglucemias graves y el aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong> peso 1 . Para conseguir estos objetivos se precisan mo<strong>de</strong>losfisiológicos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to sustitutivo <strong>de</strong> insulina.Actualm<strong>en</strong>te, la forma más fisiológica <strong>de</strong> aporte <strong>de</strong> insulinason los dispositivos <strong>de</strong> infusión subcutánea continua <strong>de</strong>insulina (ISCI). El tratami<strong>en</strong>to con bombas <strong>de</strong> insulina no esnuevo ya que se vi<strong>en</strong>e utilizando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> finales <strong>de</strong> los años70 6 , aunque haya sido <strong>en</strong> la última década cuando ha aum<strong>en</strong>tado<strong>de</strong> forma significativa el número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes, tantoniños como adultos, tratados con este tipo <strong>de</strong> terapia. Enla actualidad el 8% <strong>de</strong> la población adulta con diabetes mellitustipo 1 (DM1) <strong>en</strong> EE.UU. son tratados con ISCI 7 y <strong>en</strong> elaño 2001, más <strong>de</strong> 7.500 niños recibían este tipo <strong>de</strong> terapia<strong>en</strong> ese país 8 . En nuestro medio, la experi<strong>en</strong>cia con este tratami<strong>en</strong>to<strong>en</strong> la edad pediátrica es escasa.La ISCI, <strong>en</strong> comparación con el régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> múltiplesdosis <strong>de</strong> insulina (MDI), sólo necesita el aporte <strong>de</strong> un tipo<strong>de</strong> insulina <strong>de</strong> acción rápida (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te análogos rápidos<strong>de</strong> insulina) que, al administrarse <strong>en</strong> el mismo sitio <strong>de</strong>inyección durante 2-3 días, disminuye la variabilidad inher<strong>en</strong>tea los distintos tipos <strong>de</strong> insulina y la secundaria al lugar<strong>de</strong> administración. Este tipo <strong>de</strong> terapia permite una mayorflexibilidad <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la ingesta y un mejor controlmetabólico con dosis m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> insulina 9 , lo que ayuda acontrolar el peso. También reduce el riesgo <strong>de</strong> hipoglucemiasgraves tanto diurnas como nocturnas 8,10,11 , y facilita elcontrol <strong>de</strong> la diabetes por el propio paci<strong>en</strong>te.En los últimos años se han realizado múltiples estudiospara verificar la seguridad y la eficacia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to conISCI <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes pediátricos. En la mayoría <strong>de</strong> ellos se haevid<strong>en</strong>ciado una mejoría <strong>en</strong> el control metabólico, especialm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> los primeros meses <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to 12,13 . También,<strong>en</strong> la mayoría, se ha <strong>en</strong>contrado una disminución <strong>de</strong>lnúmero <strong>de</strong> hipoglucemias graves 14,15 . El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> pesoque se observó <strong>en</strong> estudios iniciales 14 no se ha constatadoposteriorm<strong>en</strong>te 16,17 . Con ISCI <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes puberales, lasnecesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> insulina son m<strong>en</strong>ores, mi<strong>en</strong>tras que se manti<strong>en</strong><strong>en</strong>estables <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes prepuberales 18 .Los estudios más significativos realizados sobre la terapiacon ISCI <strong>en</strong> pediatría, tanto <strong>en</strong> edad prepuberal comopuberal, están recogidos <strong>en</strong> la Tabla I. En la mayoría <strong>de</strong> ellosse evid<strong>en</strong>cia una mejoría <strong>en</strong> la hemoglobina glicosilada(HbA1c) sin aum<strong>en</strong>tar la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipoglucemias 17 . Weinzimer16 observó <strong>en</strong> 65 niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 7 años una disminución<strong>de</strong> la HbA1c <strong>en</strong> 0,4% y una reducción <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> lashipoglucemias graves. Resultados semejantes han sido <strong>en</strong>contradospor Litton 19 <strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 4 años tratados conISCI; a<strong>de</strong>más, este grupo <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra que disminuyó <strong>de</strong> manerasignificativa la necesidad <strong>de</strong>l contacto telefónico <strong>de</strong> lospadres con el equipo <strong>de</strong> diabetes.Los avances técnicos, tanto <strong>en</strong> las bombas y como <strong>en</strong> loscatéteres, <strong>en</strong>tre otros aspectos, el contar con bombas máspequeñas, más fáciles <strong>de</strong> usar, más seguras, con memoriaelectrónica y con control remoto, han permitido ampliarsu uso <strong>en</strong> la edad pediátrica. En la actualidad es muy útil laposibilidad <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r contar con múltiples perfiles basales ydifer<strong>en</strong>tes opciones <strong>de</strong> “bolus”.El uso <strong>de</strong> ISCI permite mayor flexibilidad <strong>de</strong> vida, ya quela ingesta pue<strong>de</strong> ser retrasada u omitida y el cont<strong>en</strong>ido, variado.También se pue<strong>de</strong> modificar la int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong>l ejercicioy el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong>l mismo sin comprometerel control glucémico. La ISCI mejora el control <strong>de</strong>l “f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>oalba” al po<strong>de</strong>r modificar la dosis <strong>de</strong> insulina basal alo largo <strong>de</strong> la noche y también disminuye el riesgo, tanto <strong>de</strong>hipoglucemia nocturna 11 , hipoglucemias inadvertidas e hipoglucemiasgraves, incluso <strong>en</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 6 años 8,10 .El tratami<strong>en</strong>to con ISCI pue<strong>de</strong> utilizarse <strong>en</strong> todas las etapas<strong>de</strong> la edad pediátrica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el periodo <strong>de</strong> recién nacido20 <strong>en</strong> la diabetes neonatal, hasta <strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia avanzada.Durante el periodo prepuberal 21 , <strong>en</strong> los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong>10 años, es necesaria la supervisón continua <strong>de</strong> un adulto,y <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que esto no sea posible pue<strong>de</strong> serb<strong>en</strong>eficioso el uso <strong>de</strong> bombas <strong>de</strong> insulina sólo durante lanoche.ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO CON ISCIEN LA EDAD PEDIÁTRICALas principales indicaciones para el tratami<strong>en</strong>to con ISCI<strong>en</strong> la edad pediátrica se recog<strong>en</strong> <strong>en</strong> la Tabla II. Es imprescindiblecontar con un equipo diabetológico con experi<strong>en</strong>cia<strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to con programas educativosespecíficos para el niño y para la familia y posibilidad <strong>de</strong>contacto las 24 horas <strong>de</strong>l día. El paci<strong>en</strong>te y la familia <strong>de</strong>b<strong>en</strong>