Avances en Diabetología - Sociedad Española de Diabetes

Cetonemia capilar en el tratamiento con ISCI Vol. 21 Núm. 1 - enero-marzo 2005 45terapia con ISCI. En la práctica clínica, valores de BHB ≥ 0,5 mmol/len presencia de hiperglucemia ó 3 horas después del cambio decatéter, son indicativos de cetosis y, en caso de no ser corregidos,de riesgo de cetoacidosis. La hiperglucemia aislada sin cetonemiaelevada (valores de BHB < 0,5 mmol/l) no se asocia a cetosis. Enconclusión, la determinación de cetonemia capilar es un complementoimportante en la prevención y tratamiento de la cetoacidosisdiabética, especialmente en pacientes diabéticos tipo 1 con ISCI.ment of diabetic ketoacidosis, especially in type 1 diabetic patientsunder CSII.Key Words: Capillary ketonemia; β-hydroxybutyrate; Continuoussubcutaneous insulin infusion; Pump therapy; Type 1 diabetes.Palabras Clave: Cetonemia capilar; β-hidroxibutirato; Infusión subcutáneacontinua de insulina; Bomba de insulina; Diabetes tipo 1.INTRODUCCIÓNLa terapia con infusión continua subcutánea de insulina(ISCI) puede ser considerada como una alternativa a la terapiacon múltiples dosis de insulina (MDI) en aquellos pacientescon diabetes tipo 1 que no consiguen alcanzar los objetivosterapéuticos con MDI 1 . La ISCI combina de forma independienteuna liberación basal continua de insulina con laadministración de bolus adicionales de insulina antes de lascomidas y en respuesta a valores elevados de glucemia 2 . Estadualidad en la administración de insulina permite conseguirla mayor flexibilidad de la terapia insulínica en el pacientediabético 3 , especialmente en relación con los horarios deingesta, viajes, etc. Sin embargo, esta terapia puede resultarpoco apropiada en algunos casos debido a las mayores exigenciasen el control de la diabetes 4 .La ausencia de un depósito de insulina subcutáneo enla terapia con ISCI puede predisponer a la cetosis y/o cetoacidosisen la diabetes tipo 1 2 . En estos pacientes, la interrupcióndel suministro de insulina conduce, en tan sólo unashoras, a la hiperglucemia y a la cetosis 5 . Por ello, resultaespecialmente importante proporcionar a estos pacientes entratamiento con ISCI una educación terapéutica apropiaday establecer algoritmos de actuación frente a situaciones decetosis.CETOACIDOSIS DIABÉTICACON ISCILa cetoacidosis diabética es una situación clínica querequiere atención médica inmediata. La cetoacidosis diabéticaes una causa importante de mortalidad y morbilidad enla diabetes. La incidencia de cetoacidosis diabética es de 4,6-13,4 casos por 1.000 personas-año en Estados Unidos 6 . Estacomplicación es más frecuente en niños, mujeres y en pacientesen tratamiento con ISCI.En comparación con las MDI, el tratamiento con ISCI seha asociado a un mayor riesgo de cetoacidosis diabética enla diabetes tipo 1 7 . En el citado metaanálisis, el riesgo decetoacidosis diabética con ISCI fue casi 7 veces mayor quecon MDI (relación odds, 7,20 vs 1,13, respectivamente) 7 . Sinembargo, en otra revisión más reciente, se refiere tan sóloun incremento de las cetoacidosis diabéticas hasta 1993, añode la publicación del estudio Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT) 8 . A partir de esta fecha, los estudioscomparativos sobre la frecuencia de cetoacidosis diabéticacon ambas terapias no son concluyentes 8 .CAMBIOS FISIOLÓGICOS PRODUCIDOS PORSITUACIONES DE CETOSIS / CETOACIDOSISCualquier enfermedad intercurrente puede inducir hiperglucemiay cetosis en los pacientes con diabetes tipo 1. Enuna situación estresante (infección, traumatismo, cirugía), seproduce una liberación masiva de hormonas contrarreguladoras,como adrenalina y noradrenalina, glucagón, cortisoly hormona del crecimiento. Las hormonas contrarreguladorasaumentan la producción hepática de glucosa, disminuyenla utilización periférica de la glucosa y estimulanla producción de cuerpos cetónicos (cetogénesis). Si estaalteración metabólica inducida por el estrés se ve favorecida,además, por la deficiencia absoluta o relativa de insulina,tal como puede ocurrir cuando se produce una interrupciónen el suministro de insulina en el tratamiento con ISCI,el riesgo de cetosis es aún mayor.La interrupción deliberada del suministro de insulina enla ISCI produce hiperglucemia, elevación de β-hidroxibutirato(BHB) y de ácidos grasos libres, junto a una disminuciónbrusca de los niveles circulantes de insulina plasmática9,10 . Se han publicado diversos estudios que comparan larespuesta metabólica del organismo frente a una interrupciónexperimental de la ISCI con insulina lispro (LP) o coninsulina regular humana (IRH). Aunque algunos trabajossugieren un deterioro metabólico más precoz con la interrupciónbrusca de la insulina lispro frente a la insulina regu-