Avances en Diabetología - Sociedad Española de Diabetes

46Vol. 21 Núm. 1 - enero-marzo 2005F.J. Ampudia-Blasco, M. Parramónlar humana 9-11 , otros no encuentran diferencias significativasen la respuesta endocrinológica entre pacientes tratados conLP o IRH 12 . Sin embargo, estos trabajos coinciden en destacarque LP es una insulina más eficaz en el tratamiento delas alteraciones metabólicas asociadas a la cetosis, tal comoocurre por la interrupción en el suministro de insulina enpacientes con terapia ISCI 11,12 .MONITORIZACIÓN DE LOS CUERPOS CETÓNICOSLos cuerpos cetónicos son productos del metabolismode las grasas. Se sintetizan en el hígado como fuente alternativade energía cuando existe un déficit absoluto o relativode insulina que impide la utilización de la glucosa deforma efectiva. Los cuerpos cetónicos conocidos son la acetona,el acetoacetato y el BHB, siendo estos 2 últimos losque habitualmente se usan para la detección clínica. La existenciade niveles elevados de cuerpos cetónicos en el organismopuede indicar cetosis o cetoacidosis.En condiciones normales, los cuerpos cetónicos estánpresentes en la orina a concentraciones muy bajas. En casode ayuno, ejercicio físico prolongado o durante el embarazose producen elevaciones discretas de los niveles de cuerposcetónicos. En las mujeres embarazadas, la cetonuriapuede ser positiva hasta en el 30% de las muestras de la primeraorina de la mañana 13 .Las recomendaciones de la American Diabetes Association(ADA) del 2004 aconsejan la determinación de cuerposcetónicos en los pacientes diabéticos en el caso de enfermedadintercurrente o estrés, cuando existe hiperglucemiamantenida (> 300 mg/dl), durante el embarazo y en presenciade síntomas de cetoacidosis, como náuseas, vómitoso dolor abdominal 14 .Determinación de la cetonuria - LimitacionesLos tests disponibles para la determinación de la cetonuriase basan en la reacción del nitroprusiato. En presenciade acetoacetato, la tira reactiva que contiene nitroprusiatosódico cambia de color (color púrpura), siendo la intensidaddel mismo proporcional al contenido de este cuerpocetónico en la orina. Aunque sigue siendo el método másutilizado para la monitorización de cuadros de cetosis / cetoacidosis,este método presenta algunos problemas. Se hancomunicado resultados falsos positivos en presencia de sustanciasque contengan grupos sulfidrilos, como el captopril,la N-acetilcisteína, el dimercaprol y la penicilamina. Tambiénse han detectado falsos negativos cuando las tiras sehallan expuestas al aire durante tiempo prolongado o encaso de orinas acidificadas, como se produce con la ingestade grandes cantidades de ácido ascórbico 13 .Normalmente, las concentraciones de BHB y de acetoacetatoen plasma son equimolares (1:1). En la cetoacidosisdiabética esta proporción cambia hasta más de 6:1 por elaumento de la concentración de BHB 13 . Sin embargo, la reaccióndel nitroprusiato no detecta BHB, aun cuando es el cuerpocetónico predominante en la cetoacidosis diabética. Además,la administración de insulina durante la cetoacidosis diabéticafavorece la conversión de BHB a acetoacetato, dándosela circunstancia de que, a pesar de la reducción de lahiperglucemia y de la hipercetonemia (BHB), se produce inicialmenteun incremento paradójico de cetonuria (acetoacetato)15 . Por todas estas consideraciones, la ADA destaca quela determinación semicuantitativa de cuerpos cetónicos enorina (acetoacetato) es poco precisa para el diagnóstico y elseguimiento de cuadros de cetoacidosis diabética 14 .Determinación de la cetonemia capilar - VentajasAdemás de la determinación de la cetonemia plasmáticaen el laboratorio, recientemente ha sido posible la cuantificaciónde BHB en sangre capilar utilizando medidoressimilares a los glucómetros empleados para la glucemia capilar.Los sistemas Optium ® y Optium Xceed ® , de Abbott, permitenevaluar, además de la glucemia capilar, la concentraciónde BHB a partir de una pequeña muestra de sangre(5 µl) y en 30 segundos. El rango de detección es de0-6 mmol/l. Esta tira reactiva específica para BHB contienela enzima β-hidroxibutirato deshidrogenasa. Esta enzimainterviene en la oxidación de BHB en acetoacetato produciendo,junto con un complejo cofactor-mediador, unacorriente eléctrica proporcional a la concentración de BHB 16 .Este sistema es de gran fiabilidad y produce resultados comparablesal método de referencia del laboratorio 16 .La determinación de la cetonemia capilar ha demostradoser de gran utilidad en la práctica clínica, tanto en la cetoacidosisdiabética como en el seguimiento ambulatorio depacientes con diabetes 17,18 . En el estudio de Wallace y cols. 17se describe que valores superiores a 3 mmol/l son indicativosde cetoacidosis y requieren consulta médica urgente.Además, sugieren que el ritmo de descenso de los nivelesde BHB también puede ser utilizado para monitorizar la respuestaal tratamiento en la cetoacidosis diabética, debiendodescender aproximadamente 1 mmol/l por hora 17 . En casode hiperglucemia (> 250 mg/dl), la gravedad de la situaciónclínica y el protocolo de actuación dependerán de los nivelesde cetonemia capilar, tal como se resume en la Tabla I.