Parte 1 - Colegio Oficial de Enfermeria de Lugo

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formación continuadaRevista do Colexio Oficial de Enfermaría de LugoEl tratamiento de primera línea para la EicH agudaes la administración de corticosteroides, Prednisona oMetilprednisona, a dosis de 1 a 3 mg/Kg/día. La hidratacióncutánea, los esteroides tópicos y los antihistamínicosson de gran utilidad para el manejo sintomáticode la enfermedad. A los pacientes que no responden alos esteroides se les administran anticuerpos contra lascélulas T y otros medicamentos.Sin tratamiento, menos del 20% de los pacientescon EicH extensa sobreviven. El tratamiento de la EICHcrónica incluye prednisona (un esteroide) con o sin ciclosporina,con el cual el 80% de los pacientes logranel control de la enfermedad. Otras opciones de otrostratamientos abarcan mofetil micofenolato (CellCept),sirolimus (Rapamycin) y tacrolimus (Prograf). Los pacientesque no responden al tratamiento convencional conprednisona y ciclosporina presentan bajas tasas de remisióncompleta (entre el 14 y 30%) y alta mortalidad.Una alternativa para estos pacientes es la fotoféresis,que ofrece altas tasas de curación. Los pacientes queresponden a la fotoféresis tienen una sobrevida cercanaal 100% a los 60 meses. El procedimiento de la fosfoféresisse fundamenta en la manipulación ex vivo de leucocitoscon psoraleno fotoactivado. Por medio de unamáquina de fotoféresis se realizan ciclos de leucoféresis,se administra el psoraleno en la bolsa de leucocitos, luegose exponen a luz UVA y al finalizar el procedimientoson reinfundidos al paciente.Expectativas (pronóstico)• El pronóstico de una persona depende de la gravedadde la afección. Algunos casos de EICH puedenllevar a la muerte.• Muchos casos, ya sea agudo o crónico, pueden tratarsecon éxito. Algunas veces, el tratamiento de laafección puede llevar a complicaciones severas.• El tratamiento exitoso de EICH no garantiza que eltrasplante de la médula ósea en sí vaya a ser efectivopara tratar la enfermedad original.Complicaciones• Muerte.• Daño al hígado, pulmón o tubo digestivo que puedeser de moderado a grave.• Infección grave.• Enfermedad pulmonar grave.• Colestasis.Formación continuadaSituaciones que requieren asistencia médica• Diarrea.• Dificultad para respirar.• Erupción cutánea.• Cólicos estomacales.• Color amarillento de la piel o los ojos (ictericia)PrevenciónAntes de un trasplante, se busca cuidadosamente sucompatibilidad del grupo sanguíneo y del tipo de tejidocon donantes elegibles. Esta compatibilidad o emparejamientoreducirá el riesgo de que se presente EICH.Siempre que sea posible, las donaciones de miembrosde la familia estrechamente compatibles pueden disminuiren forma más amplia el riesgo de este problema.La prevención absoluta de la EICH no es posible y es unriesgo cuando se recibe un trasplante de otra persona.Bibliografía1. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al, eds. Hematology:Basic Principles and Practice. 5th ed.Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone;2008.2. Sykes M. Transplantation immunology. In GoldmanL, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed.Philadelphia3. Aractingi S, Chosidow O. Cutaneous Graftversus-Hostdisease. Arch Dermatol. 1998;134(5):602-612.4. Valks R, Fernandez-Herrera J, Bartolome B, etal. Late appearance of acute graft-versus-hostdisease after suspending or tapering immunosuppressivedrugs. Arch Dermatol 2001;137:61-5.5. Hill GR, Ferrara JLM. The primacy of the gastrointestinaltract as a target of acute grasft-versus-hostdisease: rationale for the use of cytokineshields in allogenic bone marrow transplantation.Blood. 2000;95(9):2754-9.Formación continuadaDesde luego, pocas enfermedades ofrecen unahistoria tan amplia y variada como la epilepsia.Con causas desde estar poseídos, endemoniados,la luna como causa de la enfermedad. Se la denominala enfermedad de los mil nombres. No será hastael siglo XIX cuando se empiece a considerar una enfermedadnatural cuyo origen es el cerebro.La epilepsia ha servido como fuente de inspiración enla literatura, en el arte, en el cine e incluso en la música.Ninguna enfermedad es comparable en las manifestacionesclínicas que presenta, capaz de hacer perder laconciencia a quien la padece para recobrarla poco despuéscomo si nada hubiera pasado.La epilepsia es según la OMS, la enfermedad neurológicamás frecuente en todo el mundo. Afecta a400.000 personas, sin distinción entre clases sociales,sexo, raza o límites geográficos. En España cada año sediagnostican 20.000 nuevos casos. Tres de cada cuatropacientes responden al tratamiento farmacológico y un15% se benefician de la cirugía cerebral, pero existe un10% de ellos que padece epilepsia fármaco-resistente,por lo que sus familias tienen que estar pendientes las24 horas del día.DEFINICIONUna convulsión es un fenómeno paroxístico producidopor descargas anormales, excesivas e hipersincrónicasde un grupo de neuronas del SNC. De acuerdo conla distribución de las descargas, esta actividad anormaldel SNC se manifiesta de diferentes formas, que vandesde una llamada actividad convulsiva hasta fenómenosde experiencia subjetiva difíciles de advertir por unobservador.El significado del término CONVULSION se debe distinguirclaramente del de EPILEPSIA.Epilepsia describe un trastorno en el que una personatiene convulsiones recurrentes debido a un procesocrónico subyacente. Esta definición implica que una personaque ha sufrido una sola convulsión o convulsionesrecurrentes debidas a factores corregibles o evitables,no necesariamente tiene epilepsia. El término epilepsiahace referencia a un fenómeno clínico más que a unaRevista do Colexio Oficial de Enfermaría de LugoEl estigma de la epilepsiaCristina Pardo López - Mª José Sánchez Blancosola enfermedad, puesto que existen muchas formas ycausas de epilepsia.CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES:1. Convulsiones Parciales2. Convulsiones parciales simples (con signos motores,sensitivos, autónomos o psíquicos)• Convulsiones parciales complejas.• Convulsiones parciales con generalización secundaria.3. Convulsiones primariamente generalizadas• De ausencia (pequeño mal)• Tónico-clónicas (gran mal)• Tónicas.• Atónicas.• Mioclónicas.CAUSAS DE LAS CONVULSIONES EN ADULTOS:Las convulsiones son la consecuencia de un desequilibrioentre la excitación e inhibición dentro del SNC.Teniendo en cuenta el gran número de factores que controlanla excitabilidad neuronal, no sorprende que existanmuchas formas diferentes de alterar este equilibrio y,por tanto, muchas causas distintas de convulsiones y deepilepsia. Tres observaciones clínicas destacan la formaen que diversos factores son los que median algunassituaciones que originan convulsiones o epilepsia en unpaciente particular:1) El cerebro normal, bajo determinadas circunstanciases capaz de sufrir una convulsión pero existendiferencias entre las personas respecto a lasusceptibilidad o el umbral para las convulsiones.Esto sugiere que existen diversos factores endógenossubyacentes que influyen sobre el umbral parasufrir una convulsión. Algunos de estos factoresson claramente genéticos ya que se ha demostradoque la existencia de antecedentes familiares deepilepsia influye sobre la probabilidad de que personasnormales tengan convulsiones.2) Algunos procesos tienen muchas probabilidadesde producir un trastorno convulsivo crónico.formación continuada26 Enfermeir@sMaio 2013Enfermeir@sMaio 201327
formación continuadaRevista do Colexio Oficial de Enfermaría de LugoUno de los mejores ejemplos son los traumatismoscraneales penetrantes graves, que se asociana un riesgo de desarrollar epilepsia de hasta un50% La gran propensión de las lesiones cerebralestraumáticas graves a desencadenar la aparición deepilepsia sugiere que estas lesiones provocan alteracionesanatomopatológicas permanentes en elSNC, que a su vez transforman una red neuronalpresumiblemente normal en una anormalmentehiperexcitable. Este proceso se conoce como epileptogénesisy los cambios específicos que provocanla disminución del umbral convulsivo se consideranfactores epileptógenos. Otros procesos quese asocian con epileptogénesis son los accidentescerebrovasculares, las infecciones y las anomalíasdel desarrollo del SNC.3) Las convulsiones son episódicas. Los pacientes conepilepsia sufren convulsiones de forma intermitentey según la causa subyacente, en el periodo entrelas convulsiones muchos pacientes permanecencompletamente normales durante meses o inclusoaños. Esto sugiere que existen factores desencadenantesimportantes que inducen convulsiones.De igual forma, estos factores son responsablesde convulsiones aisladas en algunas personas sinepilepsia. Algunos de estos factores pueden ser fisiológicosintrínsecos el estrés físico o psicológico,la privación de sueño o los cambios hormonalesque acompañan al ciclo menstrual. También comprendenfactores exógenos, como la exposición asustancias tóxicas y a ciertos fármacos.Estas observaciones refuerzan el concepto de quemuchas causas de convulsiones y epilepsia son el resultadode una interrelación dinámica entre factores endógenos,epileptógenos y factores desencadenantes. Cadauno de ellos ha de ser minuciosamente consideradopara decidir el tratamiento más adecuado.En la práctica es útil tener en cuenta las causas de lasconvulsiones según la edad del paciente, puesto que laedad es uno de los factores más importantes que determinatanto la incidencia como el origen más probablede las convulsiones o de la epilepsia.La adolescencia y el comienzo de la edad adultaconstituyen un período de transición durante el cual lossíndromes epilépticos idiopáticos o de base genética sehacen menos frecuentes, mientras que las epilepsias secundariasa las lesiones adquiridas del SNC comienzana predominar.En los adolescentes y los adultos, los traumatismoscraneales son una causa frecuente de epilepsia. La lesiónFormación continuadacraneal es producida por diversos mecanismos y la probabilidadde presentar epilepsia tiene una estrecha relacióncon la gravedad de la lesión. Las convulsiones recurrentessuelen aparecer en el plazo de un año despuésdel traumatismo, aunque se conocen intervalos de hasta10 años o más. En estudios controlados, los TC leves conpérdida de conocimiento inferior a media hora, no sehan asociado a un aumento del riesgo de epilepsia.En los adultos de mayor edad, las causas de las convulsionesson el accidente cerebrovascular, traumatismos(incluso el hematoma subdural), los tumores delSNC y las enfermedades degenerativas. Los ACV causanaproximadamente el 50% de los casos nuevos de epilepsiaen los pacientes mayores de 65 años. Las convulsionesagudas son más frecuentes en ACV embólicosque en los hemorrágicos o trombóticos.Los trastornos metabólicos, como el desequilibrioelectrolítico, la hipoglucemia o hiperglucemia, la insuficienciarenal y la hepática, producen convulsiones acualquier edad, al igual que los trastornos endocrinos,hematológicos, vasculitis y muchas otras enfermedadesisquémicas.¿Qué factores pueden provocar una crisis?Existen determinadas sustancias que suelen relacionarsecon la aparición de una crisis:• Emociones fuertes.• Ejercicio intenso.• Estímulos luminosos o acústicos intensos.• Fiebre.• Menstruación.• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia, especialmentela privación de sueño.• Estrés físico o psíquico.• Alcohol.• Fármacos (ADT, barbitúricos, BZD…).¿Cómo se diagnostica?El proceso diagnóstico de la epilepsia, dada su ampliasemiología y diagnóstico diferencial va a exigir lasuma de diversos métodos diagnósticos, destacándosela anamnesis al paciente y a los eventuales testigos.Las exploraciones complementarias que pueden ayudaral diagnóstico de epilepsia son:• Analítica para descartar patologías sistémicas quepuedan ser responsables de la crisis y valorar estadodel paciente previo a la administración de fármacos.Formación continuada• El estudio EEG, da soporte al diagnóstico clínico,ayuda a encuadrar sindrómicamente la epilepsia opermite determinar hallazgos que sugieran presenciade lesión cerebral. La sensibilidad de la pruebaincrementa si se realiza con privación de sueño oregistros prolongados de sueño. Hay que tener encuenta que el EEG completa el diagnóstico y quesu trazado no debe condicionar exclusivamente eltratamiento.• Registro video-EEG donde es posible el registro simultáneodel EEG de superficie y del comportamientodel paciente.• TC craneal y RMN craneal encaminadas al diagnósticode una lesión subyacente responsable de lacrisis.• El SPECT cerebral con tecnecio HMPAO parece limitarsea la evaluación prequirúrgica de la epilepsia.Actuación de enfermería ante una crisis convulsivaen la vía pública.1. Mantendremos la calma, y la transmitiremos alpaciente, familiares y al resto de personas queestán presentes; nos identificaremos como enfermeras.2. Proteger. Aislar al paciente del resto de personasque están presentes, ya que alguna de ellas podríaintentar realizar una actuación inadecuada.Igualmente los trasladaremos a un lugar más seguro;por ejemplo si se encuentra en la acera, lollevaríamos a una zona de césped, así, en caso deempezar la crisis la probabilidad de lesión en lacabeza y resto del cuerpo disminuirá. Lo alejaríamosde una zona donde circulasen vehículos.3. Alertar. Llamaríamos al 061.Revista do Colexio Oficial de Enfermaría de Lugo4. Socorrer. Si la crisis va precedida de aura, ayudaremosal paciente a acostarse en el suelo y colocaremosun objeto en la boca antes de iniciarsela crisis para evitar que se muerda la lengua, talescomo un paquete de pañuelos, una manga decamisa pero ninguna de las opciones es bajo evidenciacientífica.5. Valoraríamos la impermeabilidad de la vía aérea.Retiraremos todo objeto que pueda obstruir lavía aérea. El barrido digital “a ciegas” no estáindicado.6. En caso de llevar gafas se las retiraríamos.7. Aflojaremos la ropa sobre todo la del cuello, tóraxy abdomen.8. Protegeremos la cabeza con nuestra cazadora ola del paciente o cualquier otra prenda.9. Inclinaríamos la cabeza hacia atrás y hacia abajoasegurándonos de que la vía aérea que permeable.10. En caso de que el paciente empiece la crisis, sobretodo en la frase clónica, no restringiremos losmovimientos del paciente de una manera forzada.11. Al finalizar las convulsiones, en la fase post epilépticacolocaremos al paciente en “posición derecuperación” (antes llamada posición lateral deseguridad) para evitar el bronco aspirado. Estaposición se aplica en toda víctima inconscientede origen no traumatológico que respira y tienepulso.El procedimiento es el siguiente:1. Nos arrodillaremos al lado de la víctima.2. Colocaremos sus piernas extendidas alineando lavíctima.formación continuada28 Enfermeir@sMaio 2013Enfermeir@sMaio 201329
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