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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION13 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente por el cual acude a donar sangre y/o suscomponentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donadoraltruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar unguión en este renglón.15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.16 Institución deprocedenciaNombre completo de la institución que solicita la reposicióndel tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA:Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato ala donación y número de registro de la misma.Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donadorDonaciones Previas18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a ladonación halla realizado con anterioridad.19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado elcandidato a la donación.20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentesque el candidato a la donación haya realizado en losúltimos 12 meses.Indicadores Geográficos21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a ladonación.22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a ladonación.23 Residencia los últimos 5añosLocalidad y entidad de la residencia del candidato a ladonación en los últimos 5 años.CATALOGO DE FORMATOS 14
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION24 En los últimos 5 añosresidente o procedentede zonas endémicas deEspecificar la enfermedad endémica transmisible portransfusión sanguínea que prevalece en la localidad deresidencia de los últimos 5 años del candidato a donación.*NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedadendémica transmisible por transfusión en la localidad de que sehabla.25 Viaje reciente a zonasendémicas de26 Especifique lugar yfechaEspecificar la enfermedad endémica transmisible portransfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajórecientemente el candidato a la donación.Nombre de la localidad a que hace referencia el puntoanterior y día, mes y año en que realizó el viaje.27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No ysólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registraren el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.28 AntecedentesPersonales29 AntecedentesPatológicos30 AntecedentesGinecobstétricosCruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No ysolo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en elrubro “Especificar”, una descripción del antecedenteanalizado, con el fin de tener parámetros médicos quepermitan discernir las consecuencias clínicas que estefactor tendría sobre el donador y/o el receptor.Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No ysolo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en elrubro “Especificar”, una descripción del antecedenteanalizado, con el fin de tener parámetros médicos quepermitan discernir las consecuencias clínicas que estefactor tendría sobre el donador y/o el receptor.Este apartado se llenará solo en el caso de que elcandidato a la donación sea del género femenino (mujer).*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del géneromasculino (hombre), este apartado quedará en blanco.31 F.U.R. Día, mes y año de la última regla de la candidata adonación.32 Gestas Número de embarazos que ha tenido la candidata en todasu vida.33 Paras Número de embarazos que culminaron en alumbramientopor parto vaginal.34 Cesáreas Número de embarazos que culminaron en alumbramientopor operación cesárea.CATALOGO DE FORMATOS 15
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