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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION14 Sexo F Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo deldisponente sea femenino.15 VIH Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.16 AgSHB Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Virus de Hepatitis B.17 HVC Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Virus de Hepatitis C.18 Chagas Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)para determinar Tripanosoma Cruzi.19 Otros Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizadopara la liberación de productos sanguíneos.20 Observaciones Describir cualquier eventualidad y/o especificación de laspruebas realizadas.21 Sello del banco desangre que recibeSello del banco de sangre que realizó los estudiosserológicos.CATALOGO DE FORMATOS54
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaEgreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio InterinstitucionalNo. de Egreso Fecha de Egreso Hora de EgresoInstituciónDirecciónNo. de Licencia SanitariaResponsablePacienteComponente Vol. Unidad Gpo. RhFechaextracciónFechacaducidadDonadorDonadorDonadorDonadorDonadorDonadorDonadorTOTALUNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A:AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsable EntregaRecibe______________________________Nombre y firma_____________________________Nombre y firma217B50002-013-05CATALOGO DE FORMATOS55
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Gobierno del Estado de MéxicoSecre
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