RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION65 Otros Describir cualquier alteración que se <strong>de</strong>scubra porexploración física y que no esté <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>da en los puntosanteriores.66 Diagnóstico Cruzar con una “X” el resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> valoración clínica querealizó el médico encargado <strong>de</strong> <strong>la</strong> selección <strong>de</strong>l donador:Apto, No apto o Diferido.67 Observaciones Detal<strong>la</strong>r los motivos específicos por los que el candidato a<strong>la</strong> donación fue rechazado (no apto) o diferido.CATALOGO DE FORMATOS 18
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> MéxicoInstituto <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Estado <strong>de</strong> MéxicoCoordinación <strong>de</strong> SaludCentro Estatal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Transfusión SanguíneaConsentimiento Informado <strong>de</strong>l Donador <strong>de</strong> Sangre TotalUnidad MédicaFechaLa donación <strong>de</strong> <strong>sangre</strong> es un acto <strong>de</strong> humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requierantransfusión <strong>de</strong> hemocomponentes. Para obtener un producto <strong>de</strong> alta calidad los donadores <strong>de</strong>ben contestar unamplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso <strong>de</strong> donación no afectará su salud o si su<strong>sangre</strong> no afectará <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios<strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio (nivel <strong>de</strong> glóbulos rojos, b<strong>la</strong>ncos y p<strong>la</strong>quetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s que pue<strong>de</strong>n transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucel<strong>la</strong>, chagas y virus <strong>de</strong>inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana).Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una cre<strong>de</strong>ncial oficialvigente (cre<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> elector, pasaporte, cartil<strong>la</strong>, licencia, constancia domiciliaria con fotografía).Se valorarán sus venas y si son muy <strong>de</strong>lgadas será causa <strong>de</strong> rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sussignos vitales.De ahí pasará al consultorio en don<strong>de</strong> se entrevistará con el médico para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> su Historia Clínica.Cualquier duda que tenga, aproveche <strong>la</strong> oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuer<strong>de</strong> que <strong>la</strong>entrevista es totalmente confi<strong>de</strong>ncial.Si es aceptado, pasará al área <strong>de</strong> sangrado don<strong>de</strong> donará <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> <strong>sangre</strong> (450ml.). Al pasar tire lo quetenga en <strong>la</strong> boca y apague sus celu<strong>la</strong>res. Póngase cómodo. Al final <strong>de</strong>l procedimiento usted recibirá una co<strong>la</strong>ción ysu constancia <strong>de</strong> donación; recuer<strong>de</strong>, antes <strong>de</strong> retirarse, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>jar en el buzón correspondiente su ficha <strong>de</strong>autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>lnúmero <strong>de</strong> donadores.Como verá, el procedimiento es sencillo y <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pue<strong>de</strong>nllegarse a presentar los siguientes eventos:1. Desmayos. Uno <strong>de</strong> cada 200 donadores.2. Crisis convulsivas. Uno <strong>de</strong> cada 10, 000 donadores.3. Punción venosa fallida.4. Hematoma o moretón en el sitio <strong>de</strong> punción.Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos co<strong>la</strong>terales, elmédico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi <strong>sangre</strong> y que seme realicen los estudios <strong>de</strong> <strong>sangre</strong> necesarios para valorar mi estado <strong>de</strong> salud. En caso <strong>de</strong> presentar algunacomplicación en el procedimiento estoy <strong>de</strong> acuerdo en que se tomen <strong>la</strong>s medidas necesarias durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>lprocedimiento.Yo _________________________________________________ en pleno uso <strong>de</strong> mis faculta<strong>de</strong>s, acepto participar <strong>de</strong>manera voluntaria en <strong>la</strong> donación <strong>de</strong> <strong>sangre</strong> total para que sea aplicada a un paciente que cursa con algunaenfermedad que requiere <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>sangre</strong> y/o sus componentes como parte <strong>de</strong> su programa terapéutico._________________________________Nombre y firma <strong>de</strong>l médico quedirige el consentimiento______________________________Nombre y firma <strong>de</strong>l donador217B50002-003-05CATALOGO DE FORMATOS 19
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