catalogo de formatos de la red de bancos de sangre, puestos de ...

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSolicitud Intrahospitalaria de Componentes SanguíneosPor: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTEOtros: ________________________________________Nombre:( ) Ordinaria ( ) UrgenteOperación el día ____________________ a las _________hs.Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.Reserva ___________ ml.Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignoraDiagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No( ) Externo ( ) HospitalizadoServicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaSolicitud Intrahospitalaria de Componentes SanguíneosPor: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTEOtros: ________________________________________( ) Ordinaria ( ) UrgenteOperación el día ____________________ a las _________hs.Nombre:Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.Reserva ___________ ml.Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignoraDiagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No( ) Externo ( ) HospitalizadoServicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)217B50002-012-05 217B50002-012-05CATALOGO DE FORMATOS46