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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION35 Abortos Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzarcon una “X” el motivo (inducido o espontáneo)correspondiente.36 F.U.P. Día, mes y año del último parto.37 F.U.C. Día, mes y año de la última cesárea.38 F.U.A. Día, mes y año del último aborto.39 Isoinmunización M-F Descripción completa de cualquier antecedente deisoinmunización materno - infantil que hubiera presentadola candidata a la donación en cualquier momento de suvida.40 Globulina Anti-D Descripción completa de cualquier antecedente deaplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido lacandidata a la donación en cualquier momento de su vida.41 Prácticas de Riesgo En este apartado, tanto para el disponente como para supareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una“X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro“¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja,ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación,en los últimos 12 meses.43 Ultimos 5 años Número de parejas sexuales del candidato a la donaciónen los últimos 5 años.44 En los últimos 6 meses Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No45 En el último mes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No46 En la última semana Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No47 En las últimas 48 horas Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No48 Declaro bajo protestadecir verdad49 Nombre y firma delmédico responsable dela historia clínicaNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoque realizó la historia clínica y firma.CATALOGO DE FORMATOS 16
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION50 Nombre y firma deldisponenteNombre(s), apellido paterno y apellido materno delcandidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberállenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuentacon firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leerni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle lacláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgarderecho del candidato.Exploración Física51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.52 Talla Talla en metros con centímetros del candidato a donación.53 Temp. Temperatura en grados centígrados registrados contermómetro axilar en el candidato a donación.54 T.A. Presión arterial en mmHg que se registre conbaumanómetro en el candidato a donación.55 F.R. Número de respiraciones por minuto en el candidato adonación.56 F.C. Número de pulsaciones por minuto en el candidato adonación.57 Edo. de venas Adecuado o inadecuado.58 Edo. mental SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).59 Ictericia Si o No60 Piel y mucosas SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).61 Area cardiaca SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).62 CsPs SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datospatológicos).63 Hepatomegalia Si o No64 Esplenomeglia Si o NoCATALOGO DE FORMATOS 17
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