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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaCarta CompromisoUnidad Médica No. Carta Compromiso FechaNombre del Paciente Edad Grupo SanguíneoDiagnóstico: Cama ExpedienteServicio Folio Solicitud Hematocrito HemoglobinaNombre del Médico Responsable del BS o ST que solicitaDatos del FamiliarNombreParentescoDomicilio Teléfono Municipio o DelegaciónPOR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUESOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________,EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.Detalle de la solicitud:CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO__________________________________Elaboró___________________________________Nombre Completo y Firma del Solicitante217B50002-006-05CATALOGO DE FORMATOS 26
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCARTA COMPROMISOEl formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productossanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del pacientepara quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer eltejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Sellena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productossanguíneos.2 Número de CartaCompromisoNúmero de registro consecutivo correspondiente, deacuerdo al control que de este formato se realice.3 Fecha Día, mes y año en que se llena el formato.4 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) delpaciente registrado en la solicitud de productos sanguíneoscorrespondiente.5 Edad Años cumplidos del paciente a quien hace referencia elpunto anterior.6 Grupo sanguíneo Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en lasolicitud de productos sanguíneos correspondiente.7 Diagnóstico Diagnóstico registrado en la solicitud de productossanguíneos correspondiente.8 Cama Número de cama registrado en la solicitud de productossanguíneos correspondiente.9 Expediente Número de expediente registrado en la solicitud deproductos sanguíneos correspondiente.10 Servicio Nombre del servicio registrado en la solicitud de productossanguíneos correspondiente.11 Folio Solicitud Número de folio del formato de solicitud de productossanguíneos correspondiente.12 Hematocrito Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud deproductos sanguíneos correspondiente.13 Hemoglobina Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud deproductos sanguíneos correspondiente.CATALOGO DE FORMATOS 27
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