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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMNUMERO CONCEPTO DESCRIPCION14 Nombre del médicoresponsable del BS oST que solicitaNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoresponsable autorizado para banco de sangre o servicio detransfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).DATOS DEL FAMILIAR15 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiara quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).16 Parentesco Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entreganlos productos sanguíneos con el paciente registrado en lasolicitud de productos sanguíneos.17 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar aquien se le entregan los productos sanguíneos.18 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el puntoanterior.19 Municipio o Delegación Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica ladirección registrada en el punto 17.20 Por medio de lapresente mecomprometo a traer21 En el banco de sangredelNúmero de donadores voluntarios con los que secompromete el familiar a reponer el tejido otorgado.Nombre completo del hospital o institución en el que seencuentra el banco de sangre.22 Cantidad Número de unidades otorgadas de cada producto.23 Producto Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentradoeritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP(concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST(sangre total).24 No. de registro Número de registro asignado a las unidades otorgadas.25 Elaboró Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma dequien realiza el llenado de este formato.26 Nombre completo yfirma del solicitanteNombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de lapersona que recibe los productos sanguíneos.CATALOGO DE FORMATOS 28
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaComprobante de DonaciónUnidad MédicaFechaGrupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de SalidaPor medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este bancode sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.A favor del paciente _________________________________________________________________________________________Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________VALIDO UNICAMENTE POR UNDONADOR_____________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE ENTURNO DEL BANCO DE SANGRE217B50002-007-05Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaComprobante de DonaciónUnidad MédicaFechaGrupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de SalidaPor medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este bancode sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.A favor del paciente _________________________________________________________________________________________Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________VALIDO UNICAMENTE POR UNDONADOR_____________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE ENTURNO DEL BANCO DE SANGRE217B50002-007-05CATALOGO DE FORMATOS 29
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