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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOSMEDIANTE AFERESISEl formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos MedianteAféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangretotal, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vezenterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de susangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es elmédico encargado de la selección del donador.NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION1 Unidad Médica Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenadodel formato.2 Fecha Fecha en la que se requisita el formato.3 Yo El donador registrará su nombre(s), apellido paterno yapellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, elmédico que dirige el consentimiento imprimirá la huelladigital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lollenará exclusivamente el candidato a la donación.4 Nombre y firma delmédico que dirige elconsentimiento5 Nombre y firma deldonadorNombre(s), apellido paterno y apellido materno del médicoque dirige el consentimiento.El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellidomaterno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sóloen caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital desu pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamenteel candidato a la donación.CATALOGO DE FORMATOS 22
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEMGobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de MéxicoCoordinación de SaludCentro Estatal de la Transfusión SanguíneaResultados de Pruebas de LaboratorioUnidad MédicaNombreFecha de EntregaNo. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de RegistroEstimado Donador:El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerlesu inestimable ayuda al realizar esta donación.Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de suresponsabilidad y civismo.A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________FECHA ANALISIS RESULTADOResultados de laboratorio de hematologíaHEMATOCRITOHEMOGLOBINAResultados de laboratorio de serologíaAgs HBBRUCELLAVDRLVHCVIHOTROSVALORES DE REFERENCIAHOMBREMUJERNombre de quien proporciona los resultados: ___________________________________________________________________________________________________Vo.Bo.Médico Responsable del Banco de Sangre en Turnoc.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea217B50002-005-05CATALOGO DE FORMATOS 23
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