El Asegurador 30 Abr 23

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Ciudad de México / Abril 30, 2023.
EDITORIAL
#Editorial
TECNOLOGÍA Y GASTOS MÉDICOS
A
pesar de que es del interés de los aseguradores encontrar el talón de Aquiles que facilite contener los excesivos costos
que se generan en las coberturas de Gastos Médicos Mayores, la historia reciente sobre el tema muestra que ningún
intento para lograrlo ha tenido un resultado positivo hasta el momento.
A pesar de que es del interés de
los aseguradores encontrar el talón
de Aquiles que facilite contener los
excesivos costos que se generan
en las coberturas de Gastos Médicos
Mayores, la historia reciente
sobre el tema muestra que ningún
intento para lograrlo ha tenido un resultado
positivo hasta el momento.
Resultado de los análisis que se
realizan con cierta periodicidad, es
recurrente citar indiferencia de los
proveedores de servicios médico
hospitalarios; imprudencia en la
prescripción de estudios, estancias
y la dudosa prescripción de medicamentos
por parte de los profesionales
de la salud y, en añadidura,
la falta de conciencia de los asegurados,
que perciben la cobertura
como una fuente de recursos sin
límite, entre los problemas más frecuentes
que enfrenta este ramo del
seguro..
Lo cierto es que estos y otros
factores contribuyen a que los costos
de las pólizas de Salud sean
cada vez más inasequibles para la
población e insostenibles para la industria
del seguro.
A este preocupante panorama
hay que agregar la información
compartida por RGA en su Seminario
de Salud 2023 que destaca
que una aseguradora muy importante
del Reino Unido descubrió,
mediante el uso de plataformas digitales
habilitadas con inteligencia
artificial, que hasta 35 por ciento de
los pagos efectuados por concepto
de indemnizaciones en este ramo
no debía haberlos realizado.
Las pérdidas económicas puestas
en evidencia en dicha plataforma
son atribuibles a errores
humanos, duplicación de facturas,
pagos que no debieron proceder,
así como a conductas amañadas
orientadas a obtener una ganancia
económica ilegal mediante tratamientos,
medicamentos, cirugías e
internamientos prolongados injustificados,
o fraudes por parte de los
asegurados, que causan fugas de
dinero para las aseguradoras en el
ramo de Gastos Médicos.
Dicha revelación posiblemente
sea apenas la punta del iceberg
de numerosas malas prácticas que
durante décadas han derivado en
una erogación injustificada de dinero
por parte del sector, lo que se
refleja en una muy deficiente rentabilidad
del ramo. No obstante, no
es sino hasta hoy cuando salen a
la luz tales anormalidades, y todo
gracias al recurso analítico de la
tecnología operada con inteligencia
artificial.
La experiencia registrada en Reino
Unido impulsará, sin lugar a dudas,
el interés de la industria a escala
mundial por atender este tipo de
indicadores detectados en el seguro
de Gastos Médicos, y no se descarta
que la situación se reproduzca
en otras coberturas de seguros.
En el argot del seguro, al hacer
referencia a los siniestros, se habla
del momento de la verdad, ese
periodo en el que se transita por
el infortunio de una desgracia, una
pérdida o tragedia y en el que un
asegurado comprueba si las promesas
hechas por el agente y la
aseguradora son reales o no.
Así pues, se puede esperar que,
con apoyo de la tecnología digital,
se desencadenen otros momentos
de la verdad que pongan al descubierto
de manera imparcial y transparente
las cualidades y virtudes,
o las deficiencias y carencia de ética
y profesionalismo de cada uno
de los actores del ecosistema de
seguros.
Con esto, la tecnología manifiesta
su innegable utilidad, pues la
auditoría de datos podría repercutir
de manera importante en la
administración y control de los recursos,
lo cual podría ayudar a
que cada peso que paga el sector
se destine adecuadamente a indemnizar
siniestros perfectamente
procedentes, justos y reales. Esto
se traduciría en ganancias para los
aseguradores y en costos menores
y beneficios para los contratantes y
beneficiarios de las coberturas.
¿Será la tecnología la oportunidad
para cerrarles el paso a prácticas
de mercado que históricamente
han lesionado la cobertura de
Gastos Médicos? Alguien tiene que
poner orden en este ramo, en el
que reina el caos tanto financiero
como ético y operativo.
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