pdf-lehti - Carea

arjen vastuullisuutta | se on jämpti.10Salla Kuurne, kehittämiskoordinaattoriVastuullinen kirjaaminenMoni laki velvoittaa terveydenhuollon ammattilaisia työssään jatyöhön liittyvässä dokumentoinnissa. Kirjaamisen päämääränäovat asianmukaiset potilasasiakirjat. Hyvin laaditut asianmukaisetpotilasasiakirjat edesauttavat hoidon järjestämistä, suunnittelua,toteuttamista ja seurantaa, sekä parantavat potilaan tiedonsaantioikeuttaja oikeusturvaa. Asiakirjamerkintöjen perusteella voidaanarvioida ammattitoiminnan asianmukaisuutta, ja dokumenteistatulee käydä ilmi ammattihenkilön tekemien hoitoratkaisujenperustelut. Tätä kautta ammattihenkilö varmistaa omaa oikeusturvaansa.Tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät potilasasiakirjatiedot ovatpotilas- ja tilannekohtaisia. On dokumentoitava tarkemmin jayksityiskohtaisemmin, kun potilaan tilanne on vaikea tai kyseessäon merkittävä hoitoratkaisu. Riittävän laajuuden toteuttaminenon osa kliinistä osaamista.Jämptillä kirjaamisellavältetään vahingotPotilasasiakirjat ovat ensisijaiset ja tärkeimmät dokumentit, joidenavulla potilaiden hoidon ja ammattihenkilön toiminnan asianmukaisuuttaarvioidaan. Valvirassa on todennettu myös hyvinkirjattuja dokumentteja, mutta kehittämishaasteitakin löytyy.Todettuja puutteita potilasasiakirjoissa ovat esimerkiksi esitiedot,tehdyt tutkimukset, tapahtumien kulku, potilaan tila ja senkehittyminen. Asiakirjoista ei ilmene, kuka on määrännyt hoito- taitutkimustoimenpiteet, onko lääkäri tutkinut potilaan, mitä hän ontodennut ja mitä johtopäätöksiä tehnyt. Hoitomääräyksiä ei oledokumentoitu eikä sitä, miten hoito on toteutettu. Puutteellistaon ollut epäillyn potilas-, lääke- tai hoitovahingon kirjaaminenja potilaan tilan kehittyminen sen jälkeen. Kehittämistarpeitalöytyy hoidon tarpeen arvioinnin, suunnittelun ja toteutuksenkirjaamisessa, esimerkiksi lääkehoidon osalta puuttuu peruste(taudinmääritys) valitulle lääkehoidolle, lääkehoidon suunnittelu,toteutus ja seuranta (hoitovaste).Potilasasiakirjoista ei ilmene aina hoitoratkaisujenperusteet kuten esim. DNR-päätös, ”ei elvytetä” taipotilaan liikkumisen rajoittamista koskeva päätössomaattisessa hoidossa, esim. turvaliivien käyttö.Puutteellisia ovat usein potilaan tiedonsaantia jasuostumusta koskevat merkinnät ja potilaan ilmaisenahoitotahto. Osastohoidosta lääkärin merkinnät voivatpuuttua kokonaan tai ovat tehdyt liian harvoin potilaantila huomioiden, myöskään saneluista tehtyjämerkintöjä ei ole ”tarkastettu”, vaikka terveydenhuollonammattihenkilö vastaa sanelunsa perusteella tehdyistäpotilasasiakirjamerkinnöistä.Merkinnät puuttuvat usein potilasasiakirjatietojenluovuttamisesta sekä potilaan tai hänen omaisensainformoinnista.Kuntayhtymässä on tehty työtä yhtenäisen standardoidunkirjaamisen edistämiseksi, jotta potilasasiakirjatolisivat asianmukaiset. Moniammatillisia kirjaamismallejaja ohjeita on laadittu mm. Valviran ohjeethuomioiden, kuten esimerkiksi DNR-päätöksenkirjaamisohje, potilaan liikkumista rajoittavien turvavälineidentoiminta- ja kirjaamismalli somatiikalla jahoitotahdon kirjaamisohje. Kuntayhtymän hoitotyönstrategiassa korostetaan potilaan tiedonsaantioikeuttaja potilasohjauksen merkitystä ja ohjausten toteutumistaseurataan jo nyt kirjaamismäärien avulla.Lähitulevaisuudessa hoitotyön kirjaamista tullaanarvioimaan kirjaamisen vaatimusten kriteerien mukaan.Valviran valtakunnallinen näkemys on, että kehittämistyötäasianmukaiseen kirjaamiseen tulee tehdä, jatähän kuntayhtymä on sitoutunut.Careassa vastuu saa välittämään– myös dokumentoinnin osalta.Kansainvälisenä sairaanhoitajapäivänä toukokuussa 2011 järjestettiinKotkassa alueellinen hoitotyön kirjaamiskoulutus teemanaVastuullinen kirjaaminen. Osallistujia oli 123 eri Kymenlaaksonterveydenhuollon organisaatioista. Pääluennoitsijana oli Valvirastaylitarkastaja Helena Mönttinen, joka kertoi potilasasiakirjoista janiiden valvonnasta. Valvira on terveydenhuollon lupa- ja valvontaviranomainen,ja se ohjaa ja valvoo terveydenhuollon ammattihenkilöidenja toimintayksiköiden toimintaa sekä julkisessa ettäyksityisessä terveydenhuollossa. Tämä artikkeli sisältää Mönttisenesityksestä Valviran näkemyksiä potilasasiakirjamerkinnöistä. •