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Une étude britannique de Tysome et al. (1) publiée en 2009 portant sur 153 thyroïdectomies a comparé l’hémostase bipolaire standard (89 cas) et à l’hémostase traditionnelle par ligature (64 cas). Elle n’a pas montré de différence significative pour les complications récurrentielles qu’elles soient permanentes ou temporaires. Avec le développement de l’utilisation de la thermofusion et des ultrasons, de nombreuses études, contrôlées ou non, ont évalué les bénéfices et risques de ces énergies en les comparant entre elles ou avec l’hémostase classique par ligature ou clip. Trois types d’études comparatives ont été faites : thermofusion versus hémostase traditionnelle, dont les résultats ont été publiés dans la meta-analyse de Yao (2), l’ultracision versus hémostase traditionnelle, publiés dans la meta-analyse de d’Ecker (3) et themofusion versus ultracision + /- hémostase traditionnelle. Quel que soit le type d’hémostase, ces études montrent des taux de paralysies récurrentielles très faibles, inférieurs à 2,5% pour les PR transitoires et inférieurs à 0,5% pour les PR définitives. Ces études ont l’inconvénient d’insister plus sur des critères économiques et de gains de temps que sur les complications potentielles. C’est également souvent le cas dans les notes publicitaires des industriels. Elles portent néanmoins sur plusieurs milliers de thyroïdectomies et n’ont pas montré de différence significative du risque récurrentiel quelque soit le mode d’hémostase utilisé. Si l’électrocoagulation monopolaire doit être évitée à proximité du nerf récurrent en raison de sa trop forte diffusion thermique, l’électrocoagulation bipolaire standard avec des générateurs de génération récente, la thermofusion et l’ultracision bien utilisées, à condition de garder une marge de sécurité suffisante, sont des bons moyens d’hémostase à faible risque récurrentiel car la chaleur produite est moindre ou contrôlée et parce que la diffusion thermique dans les tissus est faible. Néanmoins, en raison de la production de chaleur nécessaire à l’hémostase, l’utilisation des énergies doit être considérée comme un facteur de risque qui s’ajoute aux autres facteurs de risque en chirurgie thyroïdienne comme l’anatomie du nerf récurrent et la difficulté à le visualiser, le volume du goitre, la présence d’une thyroïdite, l’inflammation post opératoire, la dissection elle-même et l’expérience du chirurgien. Références 1. Thysome JR, Hassan R, Davis J. Standard bipolar diathermy forceps vessel ligation is safe in thyroidectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol (2009) 266 :1781-1786 2. Yao HS, Wang Q, Wang WJ, Ruan CP. Prospective clinical trials of thyroidectomy with LigaSure vs conventional vessel ligation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2009 Dec; 144(12):1167-74. 3. Ecker T, Carvalho AL, Choe JH, Walosek G, Preuss KJ. Hemostasis in thyroid surgery:Harmonic scalpel versus other techniques – a meta-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010 143, 17-25. FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
E. MIRALLIE RISQUE RECURRENTIEL LIE AU PATIENT (ANATOMIE, BMI, SEXE, Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne Hôtel dieu CHU Nantes REINTERVENTION). Après thyroïdectomie totale, les taux de paralysies récurrentielles (PR) transitoire et définitive sont respectivement de 7,5 et 2,1%. Certains facteurs de risque sont liés au chirurgien (expérience, exposition ou non du nerf…), d’autres au patient (âge, sexe, type de pathologie, réintervention, particularités anatomiques). Plusieurs études notent que le sexe féminin est un facteur de risque de PR. Aucune explication n’est donnée. D’autres facteurs ont été retrouvés dans les principales études : • extension de la chirurgie, • l’âge élevé du patient, ou un âge inférieur à 17 ans, • la présence d’une thyroïdite ou d’une maladie de Basedow, • le volume du goitre (notamment son caractère plongeant), • la chirurgie du cancer (ce qui est en rapport avec l’extension du geste) • et surtout les reprises pour récidives de goitre. Ce dernier facteur de risque multiplie par 3 à 5 le risque relatif de paralysie récurrentielle. Le problème concernant la littérature des récidives est que les patients inclus peuvent avoir soit une totalisation de thyroïdectomie après lobectomie (avec un récurrent non disséqué), soit une re-dissection de nerf récurrent après une hypertrophie de reliquats. Ces deux situations sont très différentes sur le plan technique et en terme de morbidité. Le BMI élevé est associé à une incidence accrue de cancer thyroïdien mais pas à des tumeurs plus agressives. Il n’y a pas de relation entre BMI et morbidité récurrentielle rapportée dans la littérature. Le diabète a été étudié comme facteur de risque dans l’hypothèse d’une fragilité nerveuse due à une neuropathie diabétique. En pratique, l’incidence des PR préopératoire est accrue en cas de diabète mais l’incidence postopératoire n’est pas modifiée. En conclusion, les facteurs de risque sont reconnus. Leur présence peut nécessiter de transférer ces patients dans des centres experts. FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
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