Transpositions de canines. Diagnostic et traitement - Belbacha Dental

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23-492-A-12 Transpositions de canines. Diagnostic et traitement Figure 15. A. Vues latérale et occlusale d’un cas de transposition complète canine – 1 re prémolaire maxillaire. B. Cliché panoramique de la transposition canine – 1 re prémolaire maxillaire. C. Cliché occlusal de la transposition canine – 1 re prémolaire maxillaire. D. Dispositif orthodontique pour corriger l’encombrement en laissant l’ordre transposé. E. Encombrement corrigé avec transposition entre la canine et la 1 re prémolaire. F. Correction de la morphologie coronaire de la canine. Cas traité par le docteur D. Pajoni. 8 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Figure 16. Occlusion en fin de traitement. Cas traité par le docteur D. Pajoni. ■ Place de la chirurgie plastique parodontale dans le plan de traitement orthodontique des transpositions La chirurgie plastique parodontale a pour objectif de corriger la morphologie, la position et/ou la qualité du tissu gingival qui borde la dent. Indication propre au traitement orthodontique Le stress que subit un parodonte fin au cours du traitement orthodontique peut être supérieur à ce que peut tolérer ce type de parodonte, et en particulier dans les cas de traitement de transpositions [45] . De plus, les traumatismes répétés de la gencive marginale par les mouvements dentaires et l’accumulation de biofilm inhérente au dispositif orthodontique peuvent aboutir à la formation de récession tissulaire marginale. Lorsque la chirurgie plastique parodontale est indiquée, elle doit être effectuée avant le début du traitement orthodontique. Elle permettra de restaurer le tissu gingival sur une corticale mince ou une déhiscence, ce qui peut favoriser la reconstruction de l’os alvéolaire au cours du déplacement dentaire ultérieur [46] . Chirurgie plastique parodontale préorthodontique L’aménagement préorthodontique des tissus mous est un acte de prévention destiné à éviter une perte tissulaire pendant les mouvements orthodontiques et à aider les tissus à résister à l’inflammation. L’apport de tissu kératinisé (quelle que soit la technique) prévient de manière prévisible l’apparition ou la progression d’une dénudation radiculaire. L’objectif est d’épaissir les tissus de recouvrement et pas seulement d’augmenter la hauteur apicocoronaire de la gencive. Les techniques de chirurgie plastique parodontale consistent en la réalisation de greffes épithélioconjonctives de surfaces libres ou pédiculées ou de greffes conjonctives enfouies dans la plupart des cas. Toutefois, si le parodonte adjacent présente une quantité de gencive kératinisée suffisante, nous pouvons procéder aux techniques de lambeaux pédiculés (lambeau déplacé latéralement ou lambeau bipapillaire). Greffe épithélioconjonctive de surface ou pédiculée Le principe de l’intervention consiste en une transplantation autogène d’un greffon épithélioconjonctif depuis un site donneur vers un site receveur préparé à cet effet : le lit de la greffe. Le plus souvent, le site donneur est palatin. Publiée pour la première fois par Bjorn en 1963 [47] , l’utilisation de la greffe épithélioconjonctive de surface s’est rapidement Odontologie/Orthopédie dentofaciale Transpositions de canines. Diagnostic et traitement 23-492-A-12 imposée comme étant la technique la plus sûre pour créer une nouvelle bande de gencive kératinisée. Toutefois, son indication s’est restreinte en raison de son rendu cicatriciel inesthétique [48] . Elle reste toutefois indiquée dans certains secteurs comme le secteur vestibulaire mandibulaire. Greffe conjonctive enfouie C’est une transplantation autogène d’un tissu essentiellement conjonctif depuis un site donneur vers un site receveur. Le principe de la greffe conjonctive enfouie est de prélever, en général au palais, un greffon conjonctif, de le placer en regard de la récession ou du parodonte trop fin dans le lit périosté, et de le recouvrir d’un lambeau repositionné coronairement. Cette technique présente les avantages de la greffe pédiculée et ceux du potentiel génétique du tissu conjonctif [49] . Elle est préconisée notamment dans le secteur antérieur maxillaire où le rendu esthétique est tout à fait acceptable. Chirurgie plastique parodontale perorthodontique Les actes de chirurgie plastique parodontale sont parfois réalisés à titre curatif pendant le traitement orthodontique, notamment lorsqu’une pathologie imprévisible se déclenche, ou lorsque certains praticiens, dans le doute quant à ce que sera la résistance des tissus au déplacement orthodontique, débutent le traitement pour tester la résistance des tissus de revêtement, ainsi que la capacité du patient à maintenir un contrôle de plaque satisfaisant. Il est cependant des cas où une absence d’intervention avant le traitement orthodontique a pour conséquence l’apparition d’une récession gingivale. Face à l’apparition de cette dernière, deux attitudes sont possibles : la mise en évidence d’un mouvement orthodontique iatrogène et l’indication de sa correction. Dans ce cas-là, la stabilisation permet alors d’attendre la fin du traitement de façon à intervenir dans les meilleures conditions ; la chirurgie de recouvrement et de renforcement en cas d’impossibilité de suppression efficace de la cause, d’évolution rapide ou d’une requête esthétique. Chirurgie plastique postorthodontique Parfois, l’évaluation du parodonte avant le traitement a été insuffisante ou un problème inflammatoire s’est produit au cours du traitement. Une récession apparaît en fin de traitement où les tissus sont devenus trop fins, fragiles, incapables de se défendre contre une accumulation de biofilm ou une agression par un brossage excessif. En postorthodontique, trois cas de figure peuvent se présenter : la récession tissulaire marginale apparaît immédiatement après la phase active du traitement orthodontique et ce, fréquemment sur un parodonte à risque au départ ; elle apparaît longtemps après la contention. C’est un effet secondaire tardif du traitement orthodontique qui a pu, par exemple, transformer un parodonte de type 3 (parodonte affaibli par une alvéolyse sans défaut mucogingival associé) en type 4 (parodonte présentant à la fois une alvéolyse et des défauts mucogingivaux) ; elle n’est diagnostiquée qu’à la fin du traitement mais existait déjà pendant son déroulement. Dans tous les cas, il est préférable d’intervenir rapidement car le vieillissement de la lésion peut avoir un effet négatif sur la probabilité de recouvrement. Les techniques de chirurgie plastique parodontale citées précédemment sont alors indiquées. La technique la mieux adaptée est choisie en fonction de l’arcade, de la présence ou non de récessions contiguës, de la qualité du tissu kératinisé interdentaire et adjacent, de la taille des papilles ainsi que de la 9
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