Transpositions de canines. Diagnostic et traitement - Belbacha Dental

Figure 16. Occlusion en fin de traitement.
Cas traité par le docteur D. Pajoni.
■ Place de la chirurgie plastique
parodontale dans le plan
de traitement orthodontique
des transpositions
La chirurgie plastique parodontale a pour objectif de corriger
la morphologie, la position et/ou la qualité du tissu gingival qui
borde la dent.
Indication propre au traitement
orthodontique
Le stress que subit un parodonte fin au cours du traitement
orthodontique peut être supérieur à ce que peut tolérer ce type
de parodonte, et en particulier dans les cas de traitement de
transpositions [45] .
De plus, les traumatismes répétés de la gencive marginale par
les mouvements dentaires et l’accumulation de biofilm inhérente
au dispositif orthodontique peuvent aboutir à la formation
de récession tissulaire marginale. Lorsque la chirurgie
plastique parodontale est indiquée, elle doit être effectuée avant
le début du traitement orthodontique. Elle permettra de
restaurer le tissu gingival sur une corticale mince ou une
déhiscence, ce qui peut favoriser la reconstruction de l’os
alvéolaire au cours du déplacement dentaire ultérieur [46] .
Chirurgie plastique parodontale
préorthodontique
L’aménagement préorthodontique des tissus mous est un acte
de prévention destiné à éviter une perte tissulaire pendant les
mouvements orthodontiques et à aider les tissus à résister à
l’inflammation. L’apport de tissu kératinisé (quelle que soit la
technique) prévient de manière prévisible l’apparition ou la
progression d’une dénudation radiculaire. L’objectif est d’épaissir
les tissus de recouvrement et pas seulement d’augmenter la
hauteur apicocoronaire de la gencive.
Les techniques de chirurgie plastique parodontale consistent
en la réalisation de greffes épithélioconjonctives de surfaces
libres ou pédiculées ou de greffes conjonctives enfouies dans la
plupart des cas. Toutefois, si le parodonte adjacent présente une
quantité de gencive kératinisée suffisante, nous pouvons
procéder aux techniques de lambeaux pédiculés (lambeau
déplacé latéralement ou lambeau bipapillaire).
Greffe épithélioconjonctive de surface
ou pédiculée
Le principe de l’intervention consiste en une transplantation
autogène d’un greffon épithélioconjonctif depuis un site
donneur vers un site receveur préparé à cet effet : le lit de la
greffe. Le plus souvent, le site donneur est palatin.
Publiée pour la première fois par Bjorn en 1963 [47] , l’utilisation
de la greffe épithélioconjonctive de surface s’est rapidement
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Transpositions de canines. Diagnostic et traitement 23-492-A-12
imposée comme étant la technique la plus sûre pour créer une
nouvelle bande de gencive kératinisée. Toutefois, son indication
s’est restreinte en raison de son rendu cicatriciel inesthétique
[48] . Elle reste toutefois indiquée dans certains secteurs
comme le secteur vestibulaire mandibulaire.
Greffe conjonctive enfouie
C’est une transplantation autogène d’un tissu essentiellement
conjonctif depuis un site donneur vers un site receveur.
Le principe de la greffe conjonctive enfouie est de prélever,
en général au palais, un greffon conjonctif, de le placer en
regard de la récession ou du parodonte trop fin dans le lit
périosté, et de le recouvrir d’un lambeau repositionné coronairement.
Cette technique présente les avantages de la greffe
pédiculée et ceux du potentiel génétique du tissu conjonctif [49] .
Elle est préconisée notamment dans le secteur antérieur maxillaire
où le rendu esthétique est tout à fait acceptable.
Chirurgie plastique parodontale
perorthodontique
Les actes de chirurgie plastique parodontale sont parfois
réalisés à titre curatif pendant le traitement orthodontique,
notamment lorsqu’une pathologie imprévisible se déclenche, ou
lorsque certains praticiens, dans le doute quant à ce que sera la
résistance des tissus au déplacement orthodontique, débutent le
traitement pour tester la résistance des tissus de revêtement,
ainsi que la capacité du patient à maintenir un contrôle de
plaque satisfaisant.
Il est cependant des cas où une absence d’intervention avant
le traitement orthodontique a pour conséquence l’apparition
d’une récession gingivale. Face à l’apparition de cette dernière,
deux attitudes sont possibles :
la mise en évidence d’un mouvement orthodontique iatrogène
et l’indication de sa correction. Dans ce cas-là, la
stabilisation permet alors d’attendre la fin du traitement de
façon à intervenir dans les meilleures conditions ;
la chirurgie de recouvrement et de renforcement en cas
d’impossibilité de suppression efficace de la cause, d’évolution
rapide ou d’une requête esthétique.
Chirurgie plastique postorthodontique
Parfois, l’évaluation du parodonte avant le traitement a été
insuffisante ou un problème inflammatoire s’est produit au
cours du traitement. Une récession apparaît en fin de traitement
où les tissus sont devenus trop fins, fragiles, incapables de se
défendre contre une accumulation de biofilm ou une agression
par un brossage excessif.
En postorthodontique, trois cas de figure peuvent se présenter
:
la récession tissulaire marginale apparaît immédiatement
après la phase active du traitement orthodontique et ce,
fréquemment sur un parodonte à risque au départ ;
elle apparaît longtemps après la contention. C’est un effet
secondaire tardif du traitement orthodontique qui a pu, par
exemple, transformer un parodonte de type 3 (parodonte
affaibli par une alvéolyse sans défaut mucogingival associé)
en type 4 (parodonte présentant à la fois une alvéolyse et des
défauts mucogingivaux) ;
elle n’est diagnostiquée qu’à la fin du traitement mais existait
déjà pendant son déroulement.
Dans tous les cas, il est préférable d’intervenir rapidement car
le vieillissement de la lésion peut avoir un effet négatif sur la
probabilité de recouvrement.
Les techniques de chirurgie plastique parodontale citées
précédemment sont alors indiquées. La technique la mieux
adaptée est choisie en fonction de l’arcade, de la présence ou
non de récessions contiguës, de la qualité du tissu kératinisé
interdentaire et adjacent, de la taille des papilles ainsi que de la
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