Selles Soins jéjuno/gastro Soin du nez Chang. Adh/lac<strong>et</strong>te Nombre Aspect Prév<strong>en</strong>tion du risque infectieux <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong> ORL – CLIN CHU GRENOBLE PR 0-037-1 157
6.9 – La <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> D. Barnoud La <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale (NP) est l’administration d’au moins deux classes de nutrim<strong>en</strong>ts par voie veineuse : l’un d’<strong>en</strong>tre eux est un substrat énergétique, soit le glucose, soit une émulsion lipidique <strong>et</strong> l’autre une solution d’acides aminés correspondant à l’apport d’une ration protéique (ou « azotée »). Actuellem<strong>en</strong>t, une majorité des <strong>nutrition</strong>s par<strong>en</strong>térales utilise les trois substrats (mélange ternaires), sans qu’il soit prouvé une supériorité sur le mélange « binaire » glucose + acides aminés. Une <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale (NP) doit impérativem<strong>en</strong>t couvrir égalem<strong>en</strong>t les be<strong>soins</strong> <strong>en</strong> eau, ions (Na, K, Ph surtout) <strong>et</strong> <strong>en</strong> vitamines <strong>et</strong> oligoélém<strong>en</strong>ts (vit K1, B1 , B9, <strong>et</strong> sélénium surtout). En <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, la <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale n’est indiquée que lorsque toute autre forme de <strong>nutrition</strong> s’avère impossible (ni orale, ni <strong>en</strong>térale). L’indication emblématique est la carcinose péritonéale avec occlusion intestinale persistante malgré les traitem<strong>en</strong>ts symptomatiques us uels. A contrario, l’intégrité anatomique du tube digestif doit faire récuser la voie par<strong>en</strong>térale au profit de l’utilisation optimale des capacités d’absorption intestinale. Ainsi, vouloir « assurer un supplém<strong>en</strong>t de calories » ou proposer d’ « améliorer l’état général » par une perfusion « nutritive » ne sont pas justifiés <strong>en</strong> regard des contraintes (perfusions perman<strong>en</strong>tes ou nocturnes), des risques (liés à la voie veineuse : thrombose, sepsis) <strong>et</strong> du coût journalier élevé de la <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale (coût des solutés <strong>et</strong> coût de la prestation infirmière pour les administrer, à l’hôpital ou à domicile), sans oublier que toute complication d’une <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale a un coût très élevé (transports, ré-hospitalisation, bilans bactériologiques, antibiothérapie, anticoagulation, <strong>et</strong>c…). Idée de phrase : L’indication <strong>et</strong> le choix de l’apport par<strong>en</strong>téral doiv<strong>en</strong>t donc - être soigneusem<strong>en</strong>t réfléchis, - de préfér<strong>en</strong>ce après contact avec un pratici<strong>en</strong> spécialiste, - être établis <strong>en</strong> accord avec les responsables de la pharmacie de l’établissem<strong>en</strong>t Le pati<strong>en</strong>t doit avoir reçu toutes les explications sur les limites du traitem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> sur ses contraintes. Il doit donner son accord après une information objective. D’une manière générale, <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> il est admis que l’indication n’existe pas si l’espérance de vie est ≤ à 2 mois ; l’albuminémie < à 20-25 g/l est une non-indication. Successivem<strong>en</strong>t, nous aborderons : - les voies d’abord possibles (tableau 1) <strong>en</strong> sachant que la mise <strong>en</strong> place d’une voie veineuse profonde (voie veineuse c<strong>en</strong>trale : VVC) pour le seul motif de la NP est une décision lourde de conséqu<strong>en</strong>ce : inconfort de la mise <strong>en</strong> place, contraintes du soin quotidi<strong>en</strong> du cathéter, limitations dans la vie courante, <strong>et</strong> risque infectieux pouvant aboutir à une réhospitalisation rarem<strong>en</strong>t souhaitée ! - le choix de la formule nutritive administrée (tableau 2). - la mise au point de la prestation de perfusion (simple à l’hôpital, complexe à domicile) (tableau 3). - La surveillance afin d’apprécier l’efficacité (ou l’insuffisance) de la <strong>nutrition</strong>, de discuter de son mainti<strong>en</strong> ou de son interruption <strong>et</strong> de dépister <strong>et</strong> traiter des possibles complications (tableau 4). - Les aspects éthiques de la <strong>nutrition</strong> artificielle (tableau 5). Leverve X., Cosnes J., Erny P., Hasselmann M. Traité de <strong>nutrition</strong> artificielle de l’adulte. 2 e édition 2001 Springer. Paris Rys L., Laval G., Barnoud D.<strong>et</strong> al. Arbre décisionnel pour la prise <strong>en</strong> charge <strong>nutrition</strong>nelle des pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>. Med Pal 2004 ; 3 : 311-31 Bozz<strong>et</strong>ti F. Nutrition <strong>et</strong> Soins Palliatifs. Nutr. Clin. M<strong>et</strong>abol. 15, 2001 : 343-348. Chioléro R., Chioléro M. Questions éthiques <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong>. In Traité de <strong>nutrition</strong> artificielle de l’adulte. X Leverve J. Cosnes, P. Erny, M. Hasselmann, 2 e édition 2001 Springer. Paris, 939-945 158
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