6.6 - Anorexie et nutrition en soins palliatifs : - SFAP
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<strong>6.6</strong> - <strong>Anorexie</strong> <strong>et</strong> <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> :<br />

Proposition d'un arbre décisionnel pour la prise <strong>en</strong> charge <strong>nutrition</strong>nelle<br />

des pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

G. Laval<br />

- La cachexie néoplasique, dominée par un amaigrissem<strong>en</strong>t, s'associe à une asthénie profonde confinant le<br />

pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> fin de vie au lit (OMS 3 ou 4). Elle s'explique par la dé<strong>nutrition</strong> souv<strong>en</strong>t plurifactorielle<br />

(tableau 1) <strong>et</strong> <strong>en</strong> particulier par l'anorexie (abs<strong>en</strong>ce complète d'appétit) laquelle est égalem<strong>en</strong>t pluriétiologique<br />

(tableau 2).<br />

- La démarche thérapeutique de re<strong>nutrition</strong>, si elle est possible, passe par une évaluation <strong>nutrition</strong>nelle<br />

(tableau 3) ainsi que par une connaissance du stade évolutif de la maladie. Des indices <strong>et</strong> échelles<br />

fonctionnels <strong>et</strong> pronostiques (tableau 4) aideront le clinici<strong>en</strong> dans sa démarche.<br />

- Les traitem<strong>en</strong>ts étiologiques des facteurs contribuant à l'anorexie seront mis <strong>en</strong> route chaque fois que<br />

possible.<br />

- Dans tous les cas, l'adhésion par le pati<strong>en</strong>t au proj<strong>et</strong> de <strong>nutrition</strong> artificielle, si elle est décidée, est<br />

ess<strong>en</strong>tielle. Il est important de pouvoir l'introduire si elle peut améliorer la qualité de vie du pati<strong>en</strong>t (voire<br />

prolonger sa vie). Au contraire, il faut savoir ne pas l'introduire si elle doit être source d'espoirs irréalistes<br />

<strong>et</strong> de complications chez un pati<strong>en</strong>t à pathologie évolutive qui conduira au décès quand bi<strong>en</strong> même il<br />

recevrait une <strong>nutrition</strong> artificielle. La question de l'arrêt d'une <strong>nutrition</strong> artificielle déjà <strong>en</strong> place chez un<br />

pati<strong>en</strong>t cancéreux qui évolue sera difficile toutes les fois que le malade ou sa famille accorde une valeur<br />

symbolique à la poursuite (Cf. chapitre questionnem<strong>en</strong>t éthique <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>).<br />

- Les propositions <strong>et</strong> descriptions des <strong>soins</strong> de confort, d'hydratation , d'alim<strong>en</strong>tation orale optimisée,<br />

d'alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale ou d'alim<strong>en</strong>tation par<strong>en</strong>térale à m<strong>et</strong>tre <strong>en</strong> place ne sont pas abordées ici du fait de<br />

l'exist<strong>en</strong>ce de nombreuses publications <strong>et</strong> ouvrages sur la question.<br />

- Les corticostéroïdes (cure courte de 10 jours à r<strong>en</strong>ouveler) <strong>et</strong> les progestatifs (si l'espérance de vie est ≥ 2<br />

mois) peuv<strong>en</strong>t être utilisés comme des substances orexigènes <strong>et</strong> favorisant la prise de poids.<br />

______________________<br />

ANAES (Ag<strong>en</strong>ce Nationale d'Accréditation <strong>et</strong> d'Evaluation <strong>en</strong> Santé)<br />

Modalité de prise <strong>en</strong> charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002:25-26, 109-114. www.anaes.fr<br />

AFSSAPS (Ag<strong>en</strong>ce Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé)<br />

Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicam<strong>en</strong>ts courants hors antalgiques – recommandations.<br />

Oct. 2002:7,14,10-11,14. www.afssaps.santé.fr<br />

SOR (Standard Options Recommandations) de la fédération nationale des c<strong>en</strong>tres de lutte contre le cancer : <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong> situation<br />

palliative ou terminale de l'adulte porteur de cancer évolutif (site : www.fnclcc.fr), juill<strong>et</strong> 2001, 44 p.<br />

Groupe de travail de l'EAPC (Association Europé<strong>en</strong>ne de Soins Palliatifs) coordination : F. Bozz<strong>et</strong>ti. Guidelines on Artificial<br />

Nutrition Versus Hydratation in Terminal Cancer Pati<strong>en</strong>ts. Nutrition vol 12 (3) 1996 : 163 – 16.<br />

Commission Nutrition de la Fédération des Activités <strong>en</strong> Soins Palliatifs du CHU de Gr<strong>en</strong>oble : L. Rys, G. Laval, D. Barnoud,<br />

D. Paill<strong>et</strong>, S. Manse, M. Ferry-Fraillon, B. Mure-Ravaud, E. Fontaine. Arbre décisionnel pour la prise <strong>en</strong> charge <strong>nutrition</strong>nelle des<br />

pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>. Med. Palliative, déc 2004 (6) : 311-15.<br />

136

Arbre décisionnel pour la prise <strong>en</strong> charge <strong>nutrition</strong>nelle des pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> Soins Palliatifs<br />

(L Rys <strong>et</strong> al Med. Pall. 2004 (6))<br />

Obstacle à la <strong>nutrition</strong> :<br />

troubles de déglutition,<br />

syndrome occlusif,dysphagie<br />

non<br />

Maladie cachectisante<br />

Indication d’une évaluation<br />

<strong>nutrition</strong>nelle<br />

temporaire<br />

Dé<strong>nutrition</strong> ?<br />

Alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale par<br />

sonde naso-gastrique ou<br />

<strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale courte<br />

non<br />

Episode aigu réc<strong>en</strong>t :<br />

infection, chirurgie,<br />

stress, état dépressif<br />

sévère<br />

Surveillance régulière modérée<br />

Pronostic Pronostic défavorable<br />

favorable ou phase terminale<br />

non<br />

Alim<strong>en</strong>tation orale<br />

optimisée<br />

Prise <strong>en</strong> charge avec les<br />

diététici<strong>en</strong>s pour préciser<br />

les be<strong>soins</strong> spécifiques<br />

Adhésion au proj<strong>et</strong> de<br />

re<strong>nutrition</strong> : pati<strong>en</strong>t,<br />

famille, soignants ?<br />

oui<br />

Obstacle à la <strong>nutrition</strong> orale<br />

?<br />

Résultats ?<br />

Echec Succès<br />

Revoir le proj<strong>et</strong><br />

thérapeutique<br />

Grande dép<strong>en</strong>dance, institutionnalisation<br />

Rétic<strong>en</strong>ces :<br />

discussion éthique <strong>et</strong><br />

recherche de cons<strong>en</strong>sus<br />

définitif<br />

Poursuite ou non<br />

à l’initiative du<br />

médecin référ<strong>en</strong>t<br />

Soins de confort <strong>et</strong><br />

d’hydratation<br />

Alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale par sonde<br />

de gastrostomie (sauf occlusion :<br />

discuter <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale prolongée)<br />

137

Tableau 1 : Facteurs de dé<strong>nutrition</strong> chez le pati<strong>en</strong>t cancéreux <strong>en</strong> Soins Palliatifs<br />

- La progression du volume tumoral.<br />

- L'augm<strong>en</strong>tation des dép<strong>en</strong>ses énergétiques globales (∨ du métabolisme<br />

glucidique, ∨ du métabolisme lipidique, catabolisme protidique accru) sous<br />

l'influ<strong>en</strong>ce des réactions inflammatoires liées au cancer (libération de<br />

cytokines TNF, IL1,IL2,IL6…).<br />

- La réduction des apports alim<strong>en</strong>taires par un ou plusieurs facteurs associés :<br />

• trouble de la déglutition, dysphagie ou autre obstacle à<br />

l'alim<strong>en</strong>tation orale<br />

• troubles digestifs (nausées, vomissem<strong>en</strong>ts…),<br />

• troubles de la vigilance (confusion…),<br />

• <strong>et</strong> surtout l'anorexie.<br />

Tableau 2 : Causes de l'anorexie chez le pati<strong>en</strong>t cancéreux <strong>en</strong> Soins Palliatifs<br />

- Bouche sèche ou bouche douloureuse, candidoses.<br />

- Perte du goût.<br />

- Exacerbation de l'odorat <strong>et</strong> impression de satiété ou de nausées.<br />

- Substances <strong>en</strong>dogènes circulantes anoréxigènes (cytokine, glucagon(∨),<br />

calcitonine, toxohormone L…).<br />

- Nausées chroniques ou état nauséeux.<br />

- Stase gastrique.<br />

- Constipation, occlusion intestinale.<br />

- Dépression réactionnelle.<br />

- Angoisse.<br />

- Douleur ou autres symptômes mal soulagés (prurit, dyspnée, confusion...).<br />

- Traitem<strong>en</strong>ts (radiothérapique, chimiothérapique, hormonothérapie, opiacés…).<br />

138

Tableau 3 : Elém<strong>en</strong>ts cliniques <strong>et</strong> biologiques d’évaluation <strong>nutrition</strong>nelle (d'après L. RYS <strong>et</strong> al 2003)<br />

Index <strong>nutrition</strong>nel Bon état<br />

<strong>nutrition</strong>nel<br />

Dé<strong>nutrition</strong> modérée Dé<strong>nutrition</strong> sévère<br />

poids Poids stable Perte de poids >10%<br />

<strong>en</strong> moins de 6 mois<br />

Perte du poids constante<br />

IMC* (index de la masse<br />

corporelle)<br />

> 21 < 21 < 19<br />

Circonfér<strong>en</strong>ce brachiale > 22 cm Entre 22 <strong>et</strong> 21 cm < 21 cm<br />

Circonfér<strong>en</strong>ce du moll<strong>et</strong> > 31 cm < 31 cm<br />

Albumine > 35 g/l < 35 < 25<br />

Préalbumine > 200 mg/l < 200 < 100<br />

CRP < 4 mg/l > 20 > 100<br />

Orosomucoïde < 1,2 g/l > 1,2 > 2<br />

PINI < 1 > 10 > 30<br />

* IMC = Poids (<strong>en</strong> Kg)<br />

[taille (<strong>en</strong> mètre)] 2<br />

Tableau 4 : Indices <strong>et</strong> échelles fonctionnels <strong>et</strong> pronostics<br />

Karnofsky (%) OMS (grade) ADL – Activité de la vie quotid<strong>en</strong>ne(score)<br />

100 Normal, pas de plainte, pas de<br />

symptôme évid<strong>en</strong>t de maladie.<br />

90 Apte à repr<strong>en</strong>dre une activité<br />

normale, quelques signes <strong>et</strong><br />

symptômes de maladie.<br />

80 Activité normale avec peine,<br />

quelques signes <strong>et</strong> symptômes<br />

de maladie.<br />

70 Subvi<strong>en</strong>t à ses propres be<strong>soins</strong>,<br />

incapable de poursuivre une<br />

activité normale ou un travail<br />

actif.<br />

60 Nécessité d'aide occasionnelle<br />

mais est capable de subv<strong>en</strong>ir à<br />

la plupart de ses be<strong>soins</strong>.<br />

50 Nécessité d'aide importante <strong>et</strong><br />

des <strong>soins</strong> médicaux fréqu<strong>en</strong>ts.<br />

40 Incapable, nécessite une aide <strong>et</strong><br />

des <strong>soins</strong> spéciaux.<br />

30 Totalem<strong>en</strong>t incapable, dans<br />

certains cas hospitalisation<br />

conseillée bi<strong>en</strong> que la mort ne<br />

soit pas immin<strong>en</strong>te.<br />

20 Très gravem<strong>en</strong>t malade,<br />

traitem<strong>en</strong>t actif nécessaire.<br />

10 Moribond irréversible.<br />

0 Mort.<br />

0 Activité normale.<br />

1 Symptômes mais<br />

presque totalem<strong>en</strong>t<br />

ambulatoire.<br />

2 Parfois alité, mais<br />

besoin d'être alité<br />

moins de 50 % de la<br />

journée.<br />

3 Besoin d'être alité<br />

plus de 50 % de la<br />

journée.<br />

4 Incapable de se<br />

lever.<br />

5 Mort.<br />

Mobilité :<br />

1 Se déplace seul sans aide.<br />

0,5 Se déplace de son lit ou de sa chaise avec aide.<br />

0 Grabataire.<br />

Alim<strong>en</strong>tation :<br />

1 S'alim<strong>en</strong>te seul.<br />

0,5 Reçoit une aide pour couper sa viande ou peler<br />

ses fruits.<br />

0 On le fait manger.<br />

Hygiène corporelle :<br />

1 Ne nécessite aucune aide.<br />

0,5 Nécessite une aide pour les jambes ou installation<br />

au lavabo.<br />

0 Nécessite une aide pour plusieurs partie du corps.<br />

Habillem<strong>en</strong>t :<br />

1 Pr<strong>en</strong>d seul ses vêtem<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> s'habille sans aide.<br />

0,5 S'habille seul si préparation des vêtem<strong>en</strong>ts ou aide<br />

pour m<strong>et</strong>tre ou lacer les chaussures..<br />

0 Reste partiellem<strong>en</strong>t deshabillé ou dép<strong>en</strong>dance<br />

totale.<br />

Contin<strong>en</strong>ce :<br />

1 Contrôle ses urines <strong>et</strong> ses matières.<br />

0,5 A des accid<strong>en</strong>ts occasionnels.<br />

0 Incontin<strong>en</strong>t ou porteur d'une sonde à demeure.<br />

Toil<strong>et</strong>te :<br />

1 Va aux WC, se n<strong>et</strong>toie <strong>et</strong> se rhabille seul..<br />

0,5 Reçoit une aide pour se n<strong>et</strong>toyer ou se rhabiller.<br />

0 Ne peut se r<strong>en</strong>dre aux WC.<br />

De 6 (autonomie) à 0 (dép<strong>en</strong>dance totale).<br />

Un indice de Karnofsky inférieur à 50 %, une grade OMS à 3 ou 4 <strong>et</strong> un score ADL inférieur à<br />

2 sont des critères de mauvais pronostic.<br />

139

6.7 Complém<strong>en</strong>ts <strong>nutrition</strong>nels <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

N. Carlin, MF. Vaillant, S. Dugat, D. Paill<strong>et</strong><br />

N. CARLIN (cadre de santé, Unité de Recherche <strong>et</strong> de Souti<strong>en</strong> <strong>en</strong> Soins Palliatifs), M. F. VAILLANT (diététici<strong>en</strong>ne, Comité<br />

de Liaison Alim<strong>en</strong>tation <strong>et</strong> Nutrition ), S. DUGAT (diététici<strong>en</strong>ne) , <strong>et</strong> la collaboration de D. PAILLET du Service Diététique<br />

du CHU de Gr<strong>en</strong>oble - Septembre 2005<br />

Conseils pour le remboursem<strong>en</strong>t:<br />

Sauf indication contraire, les supplém<strong>en</strong>ts <strong>nutrition</strong>nels sont pris <strong>en</strong> charge dans<br />

le cadre de la liste des produits <strong>et</strong> prestations remboursables (L.P.P.R<br />

anci<strong>en</strong>nem<strong>en</strong>t TIPS) selon les termes de l’arrêté du 6 août 2001. Cela concerne<br />

les pati<strong>en</strong>ts atteints des affections suivantes: mucoviscidose, épidermolyse<br />

bulleuse dystrophique ou dermolytique, VIH+ <strong>et</strong> sida, maladie neuromusculaire,<br />

tumeurs ou hémopathies malignes.(arrêté du 25 mars 2004)<br />

A citer le cas particulier du Rénutryl, remboursé à 35% quelle que soit la<br />

pathologie.<br />

Le taux de remboursem<strong>en</strong>t (cf. Vidal 2005) est indiqué dans la dernière colonne<br />

.Une marge bénéficiaire peut être appliquée, <strong>et</strong> être non négligeable au long cours<br />

: se r<strong>en</strong>seigner auparavant auprès du pharmaci<strong>en</strong> ou du prestataire de service -<br />

certains ne pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t pas de marges bénéficiaires.<br />

Conseils de prescription :<br />

Les recommandations pour une supplém<strong>en</strong>tation seront faites après une<br />

évaluation de l’état <strong>nutrition</strong>nel du pati<strong>en</strong>t, <strong>et</strong> selon un objectif réaliste, <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ant<br />

compte des goûts <strong>et</strong> des troubles physiologiques du pati<strong>en</strong>t.<br />

En complém<strong>en</strong>tation il est habituel de prescrire 1 à 2 (voire 3) supplém<strong>en</strong>ts par<br />

jour. Il est nécessaire de les consommer <strong>en</strong> dehors des repas – ou à la place de<br />

certains plats. Pour éviter la lassitude <strong>et</strong> la perte de symbolique alim<strong>en</strong>taire,<br />

p<strong>en</strong>ser à varier la prés<strong>en</strong>tation <strong>et</strong> les arômes, <strong>en</strong>courager la convivialité autour des<br />

collations.<br />

A popos de composition des produits:<br />

Le signe - ou ? signifie que nous n'avons pas de r<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts concernant la<br />

composition exacte du produit. La législation très stricte n'autorise la m<strong>en</strong>tion "sans<br />

glut<strong>en</strong>" (0) <strong>et</strong> "sans lactose" (0) que si le produit n'<strong>en</strong> conti<strong>en</strong>t pas. L'abs<strong>en</strong>ce<br />

d'indication t<strong>en</strong>drait donc à prouver qu'il y a des traces de lactose ou de glut<strong>en</strong>.<br />

Adresses de laboratoires (liste non exhaustive)<br />

Nestlé Clinical Nutrition France<br />

7, bld Pierre-Carle BP940 Noisiel<br />

77446 Marne-La-Vallée cedex 2<br />

01.60.53.41.50<br />

Nutricia<br />

4, rue Joseph-Monier<br />

92859 Rueil-Malmaison Cedex<br />

01.47.10. 25.25<br />

Laboratoire DHN -Nutrition clinique<br />

35370 Torcé<br />

02.99.49.64.64<br />

Novartis Nutrition<br />

BP 29, 31250 Revel<br />

05.62.18.72.83<br />

www.infopharma.fr<br />

140

Type de<br />

produit<br />

Boissons lactées<br />

Liste de produit de complém<strong>en</strong>tation <strong>nutrition</strong>nelle orale (Vidal 2005)<br />

Nom des spécialités<br />

<strong>et</strong> laboratoires<br />

Fortimel<br />

Nutricia<br />

Fortimel sans lactose<br />

Nutricia<br />

Clinutr<strong>en</strong> HP Energie<br />

Nestlé<br />

Resource Protein plus<br />

Novartis<br />

Resource Energy<br />

Novartis<br />

Resource 2.0 Fibre<br />

Novartis<br />

Fortifresh<br />

Nutricia<br />

Fortisip<br />

Nutricia<br />

prés<strong>en</strong>tation Calories<br />

par unité<br />

Bouteille<br />

200 ml<br />

Bouteille<br />

200 ml<br />

protéines<br />

260 20<br />

Glucides<br />

29.4<br />

lipides<br />

fibre<br />

lactose<br />

glut<strong>en</strong><br />

7 0 6,6 0<br />

260 20 29.4 7 0 0 0<br />

Autre Parfums<br />

Hyper protidique<br />

avec lactose<br />

sans résidu<br />

Hyper protidique<br />

Sans lactose<br />

Cup de 200 ml 250 15 30 8 0

Fortisip Multifibre<br />

Nutricia<br />

Clinutr<strong>en</strong> 1.5 fibre<br />

Nestlé<br />

Nestlé<br />

Clinutr<strong>en</strong> 1.5<br />

Clinutr<strong>en</strong> G Diabétes<br />

Nestlé<br />

Resource DB<br />

Novartis<br />

R<strong>en</strong>utryl 500<br />

Voie orale ou <strong>en</strong>térale<br />

Nestlé<br />

Bouteille<br />

200 ml<br />

300 12 36.8 11.6 4.6 0 0<br />

Cup de 200 ml 300 11.3 38 11.7 5.2 0 0<br />

Cup de 200 ml 300 11<br />

42<br />

10 0 0 0<br />

Hyper calorique<br />

avec fibres<br />

Hyper calorique<br />

avec fibres<br />

Hyper calorique<br />

Sans résidu<br />

Vanille, Fraise, Orange,<br />

Tomate<br />

Saveur velouté de Volaille<br />

Saveur pruneau<br />

Saveur vanille<br />

Chocolat,Vanille,<br />

Fraise/Framboise<br />

Abricot, Banane, Café<br />

2,10 € / unité<br />

8.40 euros<br />

pack de 4<br />

8,40 € / pack de 4<br />

Cup de 200 ml 200 7,6 22,4 8,8 3

Type de<br />

produit<br />

Boisons fruitées<br />

Non lactée<br />

Dessert<br />

fruitier<br />

Crèmes dessert<br />

Nom des spécialités<br />

<strong>et</strong> laboratoires<br />

Fortijuce<br />

Nutricia<br />

Resource Fruit<br />

Novartis<br />

Nestlé<br />

Clinutr<strong>en</strong> Fruit<br />

Resource Dessert Fruit<br />

Novartis<br />

Clinutr<strong>en</strong> Dessert<br />

Nestlé<br />

Forticrème<br />

Nutricia<br />

Resource<br />

crème plus<br />

Novartis<br />

Resource Crème<br />

Novartis<br />

Prés<strong>en</strong>tation Calories<br />

par unité<br />

Bouteille<br />

200 ml<br />

protéines<br />

Glucides<br />

lipides<br />

300 8 67 0 -

Régulateur du transit<br />

Type de<br />

produit<br />

Préparations sucrées à<br />

reconstituer<br />

Préparatio<br />

ns salées<br />

Resource Crème DB<br />

Novartis<br />

Stimulance Multi Fibre<br />

Nutricia<br />

Resource<br />

Prunogil - Rhubagil<br />

Novartis<br />

Nom des spécialités<br />

<strong>et</strong> laboratoires<br />

Clinutr<strong>en</strong> Céréal<br />

Nestlé<br />

Resource Céréales<br />

Instant<br />

Novartis<br />

Resource Céréales HP<br />

Novartis<br />

Resource M<strong>en</strong>u Energy<br />

Plat mixé prêt à l’emploi<br />

Novartis<br />

Pot de 125 g 167 12.5 22 3,7 4,59 0 0<br />

Boite de 400g<br />

ou<br />

Sach<strong>et</strong>s 12,6 g<br />

64<br />

pour 100g<br />

3,4 12 0,3 76 0 0<br />

Edulcorée<br />

s/saccharose<br />

Pot de 130 g 173 / 152 1,4 / 0,9 50,8 / 46,3 0,13- 6,1 - - Sorbitol<br />

prés<strong>en</strong>tation<br />

Boîte de 400g<br />

= 8 portions<br />

Boite de 600g<br />

= 20 portions<br />

Boite de 300g<br />

Assi<strong>et</strong>te de<br />

330 g<br />

Calories<br />

par unité<br />

250 kcal /<br />

portion de<br />

200g<br />

(50g poudre)<br />

209 Kcal par<br />

portion<br />

229 kcal par<br />

portion<br />

protéines<br />

Glucides<br />

(dont sucre)<br />

lipides<br />

fibre<br />

lactose<br />

glut<strong>en</strong><br />

Vanille<br />

Café, Citron<br />

Goût neutre<br />

Poudre à diluer<br />

Autre Parfums<br />

Rhubagil = Rhubarbe/Cassis<br />

Prunogil= Pruneau/figues<br />

0,84€ / unité<br />

Non pris <strong>en</strong> charge<br />

Non pris <strong>en</strong> charge<br />

Prise <strong>en</strong> charge<br />

+<br />

Remarques<br />

16 34 6,7 3,9 7 0 Pomme – Nois<strong>et</strong>te 14 € la boite<br />

9,6 34,4 3,8 1,1 9<br />

+<br />

Céréales-miel<br />

14,28 € la boite<br />

14,2 26,9 7,1 0,66 9 + biscuité 8,40 € la boite<br />

545 30,4 56,1 22,1 10,9 ? ?<br />

Poul<strong>et</strong>-Céleri, Dinde-Carotte, Porc-<br />

P<strong>et</strong>its légumes<br />

3,79 € / assi<strong>et</strong>te<br />

144

Type de<br />

produit<br />

Poudre<br />

protéiné<br />

e<br />

Clinutr<strong>en</strong> 1,5 Soup<br />

Nestlé<br />

Resource Soupe<br />

Novartis<br />

Clinutr<strong>en</strong> Mix<br />

<strong>et</strong> Mix+fibre**<br />

Nestlé (à<br />

reconstituer)<br />

Resource Mixé HP<br />

Riches <strong>en</strong> fibres<br />

Novartis (à<br />

reconstituer)<br />

Resource Mixé HP<br />

Novartis (à<br />

reconstituer)<br />

Nom des spécialités<br />

<strong>et</strong> laboratoires<br />

Resource Protéin Instant<br />

Novartis<br />

Cup de 250 ml 300 11 42 10<br />

Cup de<br />

250 ml<br />

Boite de 450 g<br />

Boîte de 350 =<br />

5 portions<br />

Boîte de 350 =<br />

5 portions<br />

0,4 à<br />

1,2<br />

+ 0<br />

Velouté de tomate, Crème de<br />

légumes, Poul<strong>et</strong> saveur forestière<br />

300 15 40 9 0 0 0 Asperge, Carottes, Légumes Verts<br />

340 Kcal pour<br />

250 g de<br />

produit<br />

reconstitué<br />

Par portion<br />

300<br />

Prés<strong>en</strong>tation Calories<br />

par unité<br />

Boîte de 400 g<br />

17<br />

33 à<br />

38.2<br />

13.5<br />

0.75<br />

à<br />

4.9**<br />

? ?<br />

21 24 13 8.4 0 0<br />

315 à 321 21 29 à 31 13<br />

375<br />

pour 100 g<br />

protéines<br />

Glucides<br />

lipides<br />

fibre<br />

1**<br />

à 3<br />

lactose<br />

0 0<br />

glut<strong>en</strong><br />

**Pauvre <strong>en</strong><br />

résidus<br />

Jambon p<strong>et</strong>it pois, Dinde légumes,<br />

Cabillaud p<strong>et</strong>its légumes,<br />

Printanières de légumes,<br />

**Bœuf-carottes, **Poul<strong>et</strong> aux<br />

légumes, **Saumon aux épinards<br />

Autre Parfums<br />

Farandole de légumes,<br />

Velouté de jambon, Dinde forestière<br />

**Mousseline de poisson-Crustacés,<br />

**Crème mouton- riz, Poul<strong>et</strong>-<br />

estragon , Porc- parm<strong>en</strong>tier,<br />

Brandade de poissons<br />

Carotte poul<strong>et</strong>, Œuf prov<strong>en</strong>çal,<br />

Bœuf paysan, Veau printanier<br />

8,40 € / pack de 4<br />

Peut être réchauffé au<br />

micro-onde<br />

12, 60 € / boite de 450 g<br />

10,50 € / boite de 350 g<br />

10,50,€ / boite de 350 g<br />

Prise <strong>en</strong> charge<br />

+<br />

Remarques<br />

91 0.5 1 - 0.5 0 Protéine de lait Goût neutre 12,81 E / boite<br />

145

Produits spécifiques de ré<strong>nutrition</strong><br />

Trouble de la déglutition<br />

Protifar plus<br />

Nutricia<br />

Cubitan<br />

Escarres<br />

Nutricia<br />

Clinutr<strong>en</strong> Repair<br />

Nestlé<br />

Resource - Support<br />

Oncologie<br />

Novartis<br />

Resource - Eau<br />

gélifiée<br />

Novartis<br />

Resource - Eau gélifiée<br />

Edulcorée<br />

Novartis<br />

Clinutr<strong>en</strong>- Eau<br />

gélifiée<br />

Nestlé<br />

Gelodi<strong>et</strong> - Eau<br />

gélifiée<br />

DHN<br />

Boîte de 500 g<br />

ou sach<strong>et</strong> de<br />

11.3g<br />

Tétra brick<br />

de 200 ml<br />

370<br />

pour 100 g<br />

88.5 0.5 1.6 - 0,5 0 Protéines de lait Goût neutre 14,51 € / boite<br />

250 20 28.4 7 0.6 3,4 0<br />

Cup de 200 ml 250 18.5 31.1 5.6 0 0 0<br />

Tétra brick<br />

de 200 ml<br />

310 18 35.4 10.6 3 0 0<br />

Pot de 125 g 38 0 9,5 0 0 0 -<br />

Enrichi <strong>en</strong><br />

Arginine - Vitamines<br />

Oligo-élém<strong>en</strong>ts-<br />

Prés<strong>en</strong>ce Lysine,<br />

Arginine, Proline<br />

Enrichi <strong>en</strong> Vitamines<br />

Acides Aminés<br />

Acides gras Oméga 3<br />

Pot de 125 g 38 0 0 0 0 0 - édulcorant<br />

Vanille<br />

Chocolat<br />

Fraise<br />

Café<br />

Vanille<br />

Vanille<br />

Café, Chocolat<br />

Citron , Pêche, M<strong>en</strong>the, Pomme<br />

Poire, Fruits rouges<br />

Orange, Cassis, Gr<strong>en</strong>adine,<br />

Pamplemousse<br />

Cup de 125 g 90 à 115 0,38 à 0,6 22 à28 0 0 0 - Vit c Orange, Thé, M<strong>en</strong>the<br />

Pot de 120g.<br />

30 à 38<br />

(0 édulcoré **)<br />

0 7,5 0 0 0 - ** (édulcoré)<br />

Citron, Fraise, Gr<strong>en</strong>adine,<br />

Pomme verte, Fruit du verger,<br />

Raisin, M<strong>en</strong>the**, Orange**<br />

1,75 € / unité<br />

7€ /pack de 4<br />

6,30 € / pack de 3<br />

Non pris <strong>en</strong> charge<br />

conserver au frigo une fois<br />

ouvert - pas plus de 24h.<br />

146

Poudre épaississante<br />

Clinutr<strong>en</strong> - Poudre<br />

épaississante<br />

Nestlé<br />

Resource -<br />

Thick<strong>en</strong> up<br />

Novartis<br />

Nutilis<br />

Nutricia<br />

Epailis<br />

Laboratoire<br />

DHN<br />

Boîte de 300 g<br />

Boîte de 227g<br />

Boîte de 227 g<br />

Sach<strong>et</strong> de 9 g<br />

Boite de 225 g<br />

sach<strong>et</strong> de 6 g<br />

20 Kcal pour<br />

5 g de poudre<br />

16 kcal pour<br />

4,5 g de poudre<br />

0 5 0 0 0 0 Amidon de maïs Goût neutre<br />

0 4 0 0 0 0 Amidon de maïs Goût neutre<br />

Pour 100 g < 0.5 90 < 0.15 < 0.4 0 0 Amidon de maïs Goût neutre<br />

9,5 Kcal pour<br />

5g<br />

0 95 0,1 0 0 0<br />

Amidon de<br />

pomme de terre<br />

Goût neutre<br />

Non pris <strong>en</strong> charge<br />

A diluer dans liquide chaud ou<br />

froid :<br />

Consistance sirop 5g/100ml<br />

Consistance crème : 7g/100ml<br />

Consistance flan : 8g/100ml<br />

147

6.8 - La <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale<br />

Ch. Righini<br />

La <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale (NE) est un mode d’alim<strong>en</strong>tation peu employé contrairem<strong>en</strong>t à la <strong>nutrition</strong><br />

par<strong>en</strong>térale parce qu’elle est souv<strong>en</strong>t au départ mal acceptée (difficulté du pati<strong>en</strong>t à accepter une sonde<br />

naso-gastrique ou une gastrostomie, qui stigmatis<strong>en</strong>t ses difficultés d’alim<strong>en</strong>tation, connotation péjorative<br />

au sein du corps médical du fait des craintes d’intolérance digestive ou d’inefficacité...). Pourtant il s’agit<br />

d’un moy<strong>en</strong> de <strong>nutrition</strong> efficace avec une morbidité faible. Les avantages de ce type d’alim<strong>en</strong>tation sont<br />

surtout la non utilisation d’un abord veineux, périphérique ou c<strong>en</strong>tral, évitant ainsi les complications<br />

inhér<strong>en</strong>tes à ce type de dispositif (thrombose <strong>et</strong> infection), une certaine autonomie de mouvem<strong>en</strong>ts du<br />

pati<strong>en</strong>t (administration fragm<strong>en</strong>tée dans la journée) <strong>et</strong>, dans certains cas, une complète autonomie du<br />

pati<strong>en</strong>t qui gère lui-même son alim<strong>en</strong>tation.<br />

Il est important de préciser qu’il peut s’agir d’un moy<strong>en</strong> d’alim<strong>en</strong>tation exclusif ; mais souv<strong>en</strong>t, à la<br />

condition qu’il n’existe pas de fausses routes, le pati<strong>en</strong>t peut continuer à s’alim<strong>en</strong>ter par la bouche <strong>en</strong><br />

adaptant la texture des alim<strong>en</strong>ts. Ce dernier point doit être clairem<strong>en</strong>t expliqué au pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> à son<br />

<strong>en</strong>tourage car il perm<strong>et</strong> souv<strong>en</strong>t de mieux faire accepter la <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale. Il faut savoir égalem<strong>en</strong>t<br />

expliquer que ce type d’alim<strong>en</strong>tation peut être transitoire, même <strong>en</strong> cas de gastrostomie.<br />

Les principales indications sont résumées dans l’<strong>en</strong>cadré 1.<br />

La mise <strong>en</strong> place d’une sonde naso-gastrique (SNG) ou la réalisation d’une gastrostomie d’alim<strong>en</strong>tation<br />

(<strong>en</strong>cadré 2) sont des techniques simples <strong>en</strong> principe non invasives.<br />

Les produits utilisés, leur mode de prescription <strong>et</strong> d’administration (<strong>en</strong>cadrés 3 <strong>et</strong> 4, annexe 1), la<br />

surveillance des pati<strong>en</strong>ts (<strong>en</strong>cadré 5, annexe 2) <strong>et</strong> la recherche d’eff<strong>et</strong>s indésirables ou de complications<br />

(tableau 6) répond<strong>en</strong>t à des règles bi<strong>en</strong> précises. Une ordonnance type de prescription d’alim<strong>en</strong>tation<br />

<strong>en</strong>térale est proposé dans l’<strong>en</strong>cadré 4.<br />

Rotily M, Delabre A. Des réseaux de « <strong>nutrition</strong> » : pourquoi <strong>et</strong> comm<strong>en</strong>t ?<br />

Nutrition clinique <strong>et</strong> métabolisme 2004 ; 18 : 114 – 119.<br />

Coti Bertrand P, Larpin I, Jordan M, Bordier I, Roul<strong>et</strong> M. Prise <strong>en</strong> charge <strong>nutrition</strong>nelle d’un malade porteur d’un cancer ORL.<br />

Nutrition clinique <strong>et</strong> métabolisme 2004 ; 18 : 156 – 160.<br />

C. Amroun, C. Ri<strong>et</strong>hmuller, C. Bozon. Fiche d’éducation <strong>et</strong> de conseils pour l’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale, Service ORL 1, CHU<br />

Gr<strong>en</strong>oble, version 1 – 2001.<br />

C. Braux, M.R. Mallar<strong>et</strong>, recommandations du CLIN pour la prév<strong>en</strong>tion du risque infectieux <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale, Unité<br />

d’hygiène hospitalière, Départem<strong>en</strong>t de veille sanitaire, CHU Gr<strong>en</strong>oble, 1997 : CLIN-PRO-037-1<br />

148

Encadré 1 : principales indications de l’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale<br />

- Lorsqu’une perte de poids de 5 à 10 % du poids habituel est constatée, une aide à l’alim<strong>en</strong>tation<br />

doit être proposée.<br />

- Le pati<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>te une dysphagie, des fausses routes lors d’ingestion de liquides <strong>et</strong>/ou de solides.<br />

Il peut s’agir d’un pati<strong>en</strong>t :<br />

- qui prés<strong>en</strong>te un cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) ;<br />

- des troubles neurologiques d’origine c<strong>en</strong>trale (accid<strong>en</strong>t vasculaire cérébral, par exemple).<br />

- Le pati<strong>en</strong>t s’alim<strong>en</strong>te sans fausse route mais la quantité d’alim<strong>en</strong>ts ingérée (<strong>et</strong> l’apport calorique)<br />

est insuffisante du fait d’une anorexie.<br />

- Le pati<strong>en</strong>t est trop faible <strong>et</strong>/ou prés<strong>en</strong>te des troubles de consci<strong>en</strong>ce qui l’empêch<strong>en</strong>t de s’alim<strong>en</strong>ter<br />

par voie orale.<br />

149

Encadré 2 : Pose d’une SNG ou réalisation d’une gastrostomie d’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale<br />

La SNG est généralem<strong>en</strong>t facile à m<strong>et</strong>tre <strong>en</strong> place pour autant qu’il n’existe pas un obstacle au<br />

niveau nasale (déviation de cloison importante) ou au niveau du carrefour aéro-digestif (tumeur de<br />

l’oropharynx <strong>et</strong> / ou du pharyngo-larynx). Elle peut être mise <strong>en</strong> place par un médecin ou une<br />

infirmière.<br />

Il est préférable de choisir des sondes siliconées, de taille moy<strong>en</strong>ne (N°14 ou 16), qui soi<strong>en</strong>t radioopaques<br />

avec un repérage c<strong>en</strong>timétrique pour vérifier sa position. Il faut toujours tester la sonde <strong>en</strong><br />

insufflant de l’air avec une seringue de gavage <strong>et</strong> <strong>en</strong> vérifiant l’arriver de l’air dans l’estomac grâce<br />

à un stéthoscope.<br />

La sonde de gastrostomie peut être posée par voie <strong>en</strong>doscopique par un gastro-<strong>en</strong>térologue habitué<br />

à l’<strong>en</strong>doscopie interv<strong>en</strong>tionnelle ou par un chirurgi<strong>en</strong> digestif. Dans les deux cas la pose peut être<br />

faite soit sous anesthésie locale soit sous anesthésie générale. Même <strong>en</strong> cas d’anesthésie générale, il<br />

s’agit dune hospitalisation courte (< 48 heures). Il s’agit d’un acte qui, habituellem<strong>en</strong>t, n’est pas ou<br />

peu douloureux.<br />

La taille de la sonde sera fonction des modalités de mise <strong>en</strong> place : taille moy<strong>en</strong>ne équival<strong>en</strong>te à une<br />

sonde naso-gastrique <strong>en</strong> cas de pose <strong>en</strong>doscopique, moy<strong>en</strong>ne ou grosse <strong>en</strong> cas de pose chirurgicale.<br />

La sonde mise <strong>en</strong> place <strong>en</strong> cas de gastrostomie chirurgicale est généralem<strong>en</strong>t du même type que<br />

celle utilisée pour un sondage urinaire (sonde de Folley).<br />

Lorsque une SNG est posée <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion <strong>et</strong> si celle-ci doit être maint<strong>en</strong>ue au-delà de 3<br />

semaines, une gastrostomie doit être proposée au pati<strong>en</strong>t. La gastrostomie prés<strong>en</strong>te 4 avantages<br />

ess<strong>en</strong>tiels par rapport à une SNG :<br />

- elle ne se voit pas ;<br />

- son système de fixation est plus fiable ;<br />

- la tolérance locale est meilleure ;<br />

- dans certaines limites, du fait de son diamètre, le pati<strong>en</strong>t peut recourir à une alim<strong>en</strong>tation<br />

plus variée, parfois de sa propre fabrication (exemple : potages).<br />

150

Encadré 3 : produits utilisés pour l’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale <strong>et</strong> mode d’administration<br />

Débuter l'alim<strong>en</strong>tation :<br />

- L’alim<strong>en</strong>tation peut être débutée immédiatem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> cas de sonde naso-gastrique <strong>et</strong> de<br />

gastrostomie <strong>en</strong>doscopique. Toutefois l’alim<strong>en</strong>tation doit être instaurée progressivem<strong>en</strong>t<br />

pour limiter le risque d’intolérance digestive. Généralem<strong>en</strong>t, après 72 heures, 1 litre d’eau <strong>et</strong><br />

3 poches d’alim<strong>en</strong>tation de 500 ml chacune, représ<strong>en</strong>tant un total de 1500 Kcal peuv<strong>en</strong>t être<br />

administrés (ces chiffres ne sont qu’indicatifs <strong>et</strong> doiv<strong>en</strong>t être adaptés aux be<strong>soins</strong> du<br />

pati<strong>en</strong>t).<br />

- En cas de gastrotomie chirurgicale, l’apport d’eau peut être débutée dés le l<strong>en</strong>demain <strong>et</strong><br />

l’alim<strong>en</strong>tation par poche dès la reprise du transit intestinal.<br />

- Quelque soit le type de sonde <strong>et</strong> d’alim<strong>en</strong>tation, il faudra veiller à prescrire :<br />

- Une supplém<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> sel (3g / 24 h), l’apport sodique étant généralem<strong>en</strong>t<br />

insuffisant, quelque soit les produits utilisés<br />

- Prescrire un inhibiteur de la pompe à protons limitant le risque d’oesophagite, du fait<br />

d’un reflux gastro-oesophagi<strong>en</strong> quasi constant, quelque soit le type de sonde utilisée.<br />

Les produits :<br />

Quelles que soi<strong>en</strong>t les firmes qui commercialis<strong>en</strong>t les produits, les nutrim<strong>en</strong>ts se prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t sous<br />

la forme de poche de 500 ml, 1l voir 1,5l.<br />

Il existe plusieurs types de nutrim<strong>en</strong>ts :<br />

- Nutrim<strong>en</strong>t standard, 1Kcal / ml, normo-protidique, riche <strong>en</strong> protéines, riche <strong>en</strong> fibres.<br />

- Nutrim<strong>en</strong>t hyper-énergétique, 1,2 Kcal / ml, normo-protidique, riche <strong>en</strong> protéines, riche <strong>en</strong><br />

fibres.<br />

- Nutrim<strong>en</strong>ts spécifiques adaptés aux pathologies des pati<strong>en</strong>ts (malabsorption digestive,<br />

diabète, insuffisance respiratoire chronique).<br />

Ces différ<strong>en</strong>ts types de nutrim<strong>en</strong>ts vari<strong>en</strong>t dans leur composition <strong>en</strong> protéines, lipides, glucides,<br />

fibres, élém<strong>en</strong>ts minéraux, vitamines, autres alim<strong>en</strong>ts (ex : Choline, Carnitine, Taurine) ; leur<br />

t<strong>en</strong>eur <strong>en</strong> eau <strong>et</strong> leur osmolarité vari<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t. Ils sont adaptés aux be<strong>soins</strong> du pati<strong>en</strong>t.<br />

La technique :<br />

Les différ<strong>en</strong>ts temps à suivre pour l’hydratation <strong>et</strong> l’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale sont résumés dans<br />

l’annexe N°1. Il est préférable, chez les pati<strong>en</strong>ts qui doiv<strong>en</strong>t rester alités avec troubles de la<br />

consci<strong>en</strong>ce, de les installer <strong>en</strong> position proclive <strong>et</strong>, de préfér<strong>en</strong>ce, passer l’alim<strong>en</strong>tation la journée.<br />

L’administration de médicam<strong>en</strong>ts par la sonde (Cf. circulaire CLIN-PRO-037-1 CHU<br />

Gr<strong>en</strong>oble):<br />

Les médicam<strong>en</strong>ts pris par le pati<strong>en</strong>t peuv<strong>en</strong>t, pour la plupart, être administrés par la sonde ; les<br />

comprimés doiv<strong>en</strong>t être pilés, les gélules ouvertes <strong>et</strong> les deux dissoutes dans de l’eau pour être<br />

administrés avec une seringue de gavage. C<strong>et</strong>te opération peut, dans certains cas, r<strong>en</strong>dre les<br />

médicam<strong>en</strong>ts incriminés inefficaces ; il ne faut donc utiliser que des médicam<strong>en</strong>ts dont la forme<br />

galénique autorise une administration par sonde. Ceux-ci ne doiv<strong>en</strong>t pas être mélangés au<br />

nutrim<strong>en</strong>t dont l’administration doit être stoppée p<strong>en</strong>dant le passage des médicam<strong>en</strong>ts. La sonde<br />

ainsi que la seringue de gavage utilisée doiv<strong>en</strong>t être suffisamm<strong>en</strong>t rincées après administration.<br />

151

Encadré 4 : La prescription d’une <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale<br />

Le recours à un prestataire de service est de plus <strong>en</strong> plus fréqu<strong>en</strong>t. Ils sont nombreux <strong>et</strong><br />

perm<strong>et</strong>t<strong>en</strong>t une prise <strong>en</strong> charge de qualité. Mais il n’est pas obligatoire d’y avoir recours.<br />

La prescription doit être faite sur une ordonnance dite « bi-zone ». D’après l’arrêté de<br />

septembre 2000, il existe 2 forfaits sécurité sociale de prise <strong>en</strong> charge :<br />

1) sans pompe ;<br />

2) avec pompe (arrêté du 20 septembre 2000 publié au journal officiel. NOR :<br />

MESH0022951A).<br />

Ordonnance-type de prescription d’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale<br />

NUTRITION ENTERALE A DOMICILE : le ……../………/………/<br />

A compter du …/…/…/ prescription initiale pour 3 mois prescription de r<strong>en</strong>ouvellem<strong>en</strong>t pour 1 an<br />

autre durée : ………..<br />

FORFAIT 1 : SANS POMPE (code 101D04.1)<br />

ou<br />

FORFAIT 2 : AVEC POMPE (code 101D04.2)<br />

Type de pompe : fixe ambulatoire<br />

Location d’un pied à sérum (code 101B05.21) V<strong>en</strong>te d’un pied à sérum (code 101B05.1)<br />

ACHAT DES NUTRIMENTS :<br />

………………………………..à raison de………..ml/jour<br />

<strong>et</strong>……………………………..à raison de………..ml/jour<br />

<strong>et</strong>……………………………..à raison de………..ml/jour<br />

+……….ml d’eau/jour pour hydratation<br />

<strong>en</strong> continu, avec un débit de………….gouttes/min ou de…………..ml/h<br />

<strong>en</strong> discontinu, avec un débit de………gouttes/min ou de…………..ml/h<br />

ACHAT DES CONSOMMABLES :<br />

sondes nasogastriques <strong>en</strong> PVC (code 103S07.1) CH…..à raison de……..par mois<br />

sondes nasogastriques <strong>en</strong> polyuréthane ou élastomère de silicone (code 103S07.2) CH…... à raison de……par mois<br />

prolongateurs pour boutons de gastrostomie (code 103B01.2) Marque :……………………<br />

à raison de……par mois<br />

Encadré 5 : Surveillance clinique<br />

Surveillance locale :<br />

- La position de la SNG <strong>et</strong> de la sonde de gastrostomie doit être vérifiée régulièrem<strong>en</strong>t.<br />

- Vérifier le système d’attache de la sonde.<br />

- En cas de SNG, vérifier qu’il n’existe pas d’ulcère au niveau de l’orifice narinaire ni de<br />

surinfection au niveau de la fosse nasale au travers de laquelle passe la sonde.<br />

- En cas de gastrotomie, vérifier la trophicité cutanée (rougeur, œdème), qu’il n’existe pas de<br />

surinfection locale ni de fuite de liquide gastrique autour de la sonde.<br />

Surveillance générale (annexe 2) :<br />

- Vérifier la température une fois par jour<br />

- Vérifier la qualité du transit<br />

- Vérifier le poids une fois par semaine<br />

Surveillance biologique :<br />

- Demander un ionogramme sanguin une fois par semaine (vérifier, <strong>en</strong>tre autre, les taux de sodium,<br />

potassium, chlore).<br />

152

Complications<br />

générales<br />

Complications<br />

locales<br />

Dysfonctionnem<strong>en</strong>ts<br />

de la<br />

sonde<br />

Tableau 6 : Les eff<strong>et</strong>s indésirables <strong>et</strong> complications de l’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale<br />

Complication Conduite à t<strong>en</strong>ir<br />

Troubles du transit<br />

intestinal (diarrhées,<br />

ballonnem<strong>en</strong>t, douleurs<br />

abdominales, +- nausées,<br />

vomissem<strong>en</strong>ts)<br />

- ral<strong>en</strong>tir le débit d'administration<br />

- utiliser une pompe de <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale pour réguler de façon<br />

plus précise le débit<br />

Nausées - ral<strong>en</strong>tir le débit d'administration<br />

- utiliser une pompe de <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale pour réguler de façon<br />

plus précise le débit<br />

- parfois adjonction temporaire d'un anti-émétique<br />

Diarrhées - éliminer une cause médicam<strong>en</strong>teuse (antibiotiques,…)<br />

- ral<strong>en</strong>tir le débit d'administration<br />

- utiliser une pompe de <strong>nutrition</strong> <strong>en</strong>térale pour réguler de façon<br />

plus précise le débit<br />

- augm<strong>en</strong>ter les apports <strong>en</strong> fibre<br />

- changer le type de nutrim<strong>en</strong>t administré pour corriger<br />

l'osmolarité<br />

- parfois adjonction temporaire d'un ral<strong>en</strong>tisseur de transit<br />

- vérifier la bonne conservation des nutrim<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> le respect des<br />

conditions d'hygiène<br />

SNG Gastrostomie<br />

Hyperthermie<br />

- bilan d'hyperthermie<br />

- rechercher une complication infectieuse locale :<br />

- éliminer une sinusite (cliché<br />

<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>ce de Blondeau)<br />

- changer la SNG de côté<br />

- traitem<strong>en</strong>t adapté de la<br />

sinusite<br />

Escarre narinaire - changer la sonde de côté<br />

- appliquer localem<strong>en</strong>t des<br />

antiseptiques <strong>et</strong> un corps gras<br />

Fuite de liquide autour de<br />

la sonde de gastrostomie<br />

Dysfonctionnem<strong>en</strong>t de la<br />

sonde<br />

- éliminer un abcès de paroi<br />

(inflammation, induration,<br />

écoulem<strong>en</strong>t purul<strong>en</strong>t autour<br />

de la sonde)<br />

- prélèvem<strong>en</strong>t bactériologique<br />

- échographie de la paroi<br />

abdominale<br />

- avis chirurgical si abcès est<br />

confirmé<br />

- faire un point <strong>en</strong> bourse<br />

autour de la sonde<br />

- vérifier la position de la sonde<br />

- vérifier l'état physique de la sonde <strong>et</strong> la changer de sonde si<br />

besoin (par une IDE ou un médecin pour la SNG, par un<br />

médecin non chirurgi<strong>en</strong> pour une sonde de gastrostomie)<br />

Obstacle dans la sonde - t<strong>en</strong>ter de déboucher la sonde <strong>en</strong> administrant sans forcer de<br />

l'eau tiède, <strong>et</strong> être un peu pati<strong>en</strong>t.<br />

- Si échec, changer de sonde<br />

153

I . Obj<strong>et</strong><br />

EDUCATION ET CONSEILS POUR L’ALIMENTATION ENTERALE<br />

C. Amroun, C. Ri<strong>et</strong>hmuller, C. Bozon – ORL CHU – version 1, 2001<br />

Ce docum<strong>en</strong>t décrit les opérations à suivre pour l’hydratation, l’alim<strong>en</strong>tation <strong>en</strong>térale.<br />

II . Domaine d’application<br />

Il s’adresse à tous les personnels infirmiers, aides soignants s’occupant de pati<strong>en</strong>ts porteurs d’une sonde naso-gastrique ou<br />

d’une gastrostomie mais aussi à ces derniers.<br />

III . Logigramme<br />

IDE Vérifier la position de la sonde<br />

IDE-AS<br />

PATIENT<br />

IDE<br />

PATIENT<br />

IDE<br />

PATIENT<br />

IV. Précautions d’hygiène<br />

- Se laver les mains avant <strong>et</strong> après toute manipulation<br />

- Ranger le foss<strong>et</strong> dans son sach<strong>et</strong><br />

- Garder les extrémités des tubulures bouchées<br />

- Ranger la seringue dans son sach<strong>et</strong><br />

- Rincer le matériel après utilisation<br />

V . Administration de l’alim<strong>en</strong>tation<br />

5.1 – Préparation du matériel<br />

- Préparer le matériel sur un plan de travail propre : poche, tubulure, cintre (ou pot<strong>en</strong>ce)<br />

- Ouvrir le sach<strong>et</strong> de la tubulure<br />

- Clamper la tubulure avec la moll<strong>et</strong>te<br />

- Enlever la bouchon de la poche<br />

- Percuter la poche <strong>et</strong> visser à fond<br />

- Purger <strong>en</strong> ouvrant la moll<strong>et</strong>te après avoir rempli le vase d’expansion au moy<strong>en</strong> de pressions successives<br />

- Placer la poche sur le cintre<br />

- Placer le cintre <strong>en</strong> hauteur (coin d’une porte par exemple)<br />

- Enlever le bouchon protecteur de la tubulure<br />

4.2 – Administration <strong>et</strong> rinçage<br />

- Couder la sonde<br />

- Enlever le foss<strong>et</strong><br />

- Adapter la tubulure à la sonde<br />

- Découder la sonde<br />

Préparation du matériel<br />

Administration alim<strong>en</strong>tation Administration eau<br />

Rincer la sonde<br />

Annexe 1<br />

154

- Ouvrir la moll<strong>et</strong>te <strong>et</strong> régler le débit de façon à ce que la poche passe sur 1h30 à 2h.<br />

- Une fois la poche terminée, remplir une seringue avec de l’eau potable<br />

- Couder la sonde<br />

- Désadapter la tubulure<br />

- Adapter la seringue<br />

- Découder la sonde<br />

- Appuyer sur le piston de la seringue pour rincer la sonde <strong>en</strong>tièrem<strong>en</strong>t<br />

- Couder la sonde<br />

- Adapter le foss<strong>et</strong> <strong>et</strong> lâcher la sonde<br />

VI. Administration de l’eau<br />

- Ouvrir les sach<strong>et</strong>s de la poche à eau <strong>et</strong> de la tubulure<br />

- Clamper la poche à l’aide du clamp blanc<br />

- Adapter tubulure <strong>et</strong> poche<br />

- Ouvrir le bouchon de la poche situé à l’extrémité supérieure<br />

- Remplir avec la quantité d’eau potable voulue<br />

- Purger après déclampage préalable<br />

- Procéder <strong>en</strong>suite de la même façon que pour l’administration de l’alim<strong>en</strong>tation<br />

VII. Administration des médicam<strong>en</strong>ts<br />

7.1 – Préparation du matériel<br />

- Ecraser les médicam<strong>en</strong>ts à l’aide d’un pilon <strong>en</strong> poudre très fine<br />

- Mélanger la poudre obt<strong>en</strong>ue avec de l’eau potable<br />

- Pr<strong>en</strong>dre le mélange avec la seringue<br />

7.2 –Administration <strong>et</strong> rinçage<br />

- Couder la sonde<br />

- Enlever le foss<strong>et</strong><br />

- Adapter la seringue à la sonde<br />

- Appuyer sur le piston de la seringue<br />

- Couder la sonde<br />

- Enlever la seringue<br />

- M<strong>et</strong>tre le foss<strong>et</strong> <strong>et</strong> lâcher la sonde<br />

- Répéter l’opération jusqu’à administration complète des médicam<strong>en</strong>ts<br />

- Remplir la seringue avec de l’eau<br />

- Couder la sonde<br />

- Enlever le foss<strong>et</strong><br />

- Adapter la seringue<br />

- Découder la sonde<br />

- Appuyer sur le piston<br />

- Couder la sonde<br />

- Rem<strong>et</strong>tre le foss<strong>et</strong><br />

- Lâcher la sonde<br />

155

Etiqu<strong>et</strong>te du pati<strong>en</strong>t<br />

Alim<strong>en</strong>tation<br />

SURVEILLANCE HEBDOMADAIRE DE L’ALIMENTATION ENTERALE (fiche CLIN* CHU Gr<strong>en</strong>oble)<br />

Semaine du…………………………… au …………………………….<br />

DATE …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / ….<br />

Type de produit 1<br />

Quantité prescrite<br />

Cont. / Discont.<br />

Quantité reçue<br />

Débit<br />

Quantité d’eau administrée<br />

Heure<br />

Début<br />

Fin<br />

Motif d'interruption de l’alim<strong>en</strong>tation ou<br />

de non administration 2<br />

Vérif. position sonde par IDE 3<br />

Soins d’hygiène 4 Soin de bouche<br />

Total Total Total Total Total Total Total<br />

1 Préciser la qualité (avec fibres, sans fibres, hypercalorique,…)<br />

2 Préciser si exam<strong>en</strong>, interv<strong>en</strong>tion, sonde <strong>en</strong>levée par le pati<strong>en</strong>t, vomissem<strong>en</strong>t,…<br />

3 M<strong>et</strong>tre le nom de la personne qui vérifie la sonde.<br />

4 Le soin sera m<strong>en</strong>tionné par les initiales de la personne.<br />

*Prév<strong>en</strong>tion du risque infectieux <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong> ORL – CLIN CHU GRENOBLE PR 0-037-1<br />

Annexe 2<br />

156

Selles<br />

Soins jéjuno/gastro<br />

Soin du nez<br />

Chang. Adh/lac<strong>et</strong>te<br />

Nombre<br />

Aspect<br />

Prév<strong>en</strong>tion du risque infectieux <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong> ORL – CLIN CHU GRENOBLE PR 0-037-1<br />

157

6.9 – La <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

D. Barnoud<br />

La <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale (NP) est l’administration d’au moins deux classes de nutrim<strong>en</strong>ts par voie veineuse :<br />

l’un d’<strong>en</strong>tre eux est un substrat énergétique, soit le glucose, soit une émulsion lipidique <strong>et</strong> l’autre une<br />

solution d’acides aminés correspondant à l’apport d’une ration protéique (ou « azotée »). Actuellem<strong>en</strong>t, une<br />

majorité des <strong>nutrition</strong>s par<strong>en</strong>térales utilise les trois substrats (mélange ternaires), sans qu’il soit prouvé une<br />

supériorité sur le mélange « binaire » glucose + acides aminés.<br />

Une <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale (NP) doit impérativem<strong>en</strong>t couvrir égalem<strong>en</strong>t les be<strong>soins</strong> <strong>en</strong> eau, ions (Na, K, Ph<br />

surtout) <strong>et</strong> <strong>en</strong> vitamines <strong>et</strong> oligoélém<strong>en</strong>ts (vit K1, B1 , B9, <strong>et</strong> sélénium surtout).<br />

En <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, la <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale n’est indiquée que lorsque toute autre forme de <strong>nutrition</strong> s’avère<br />

impossible (ni orale, ni <strong>en</strong>térale). L’indication emblématique est la carcinose péritonéale avec occlusion<br />

intestinale persistante malgré les traitem<strong>en</strong>ts symptomatiques us uels. A contrario, l’intégrité anatomique<br />

du tube digestif doit faire récuser la voie par<strong>en</strong>térale au profit de l’utilisation optimale des capacités<br />

d’absorption intestinale.<br />

Ainsi, vouloir « assurer un supplém<strong>en</strong>t de calories » ou proposer d’ « améliorer l’état général » par une<br />

perfusion « nutritive » ne sont pas justifiés <strong>en</strong> regard des contraintes (perfusions perman<strong>en</strong>tes ou nocturnes),<br />

des risques (liés à la voie veineuse : thrombose, sepsis) <strong>et</strong> du coût journalier élevé de la <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale<br />

(coût des solutés <strong>et</strong> coût de la prestation infirmière pour les administrer, à l’hôpital ou à domicile), sans<br />

oublier que toute complication d’une <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale a un coût très élevé (transports, ré-hospitalisation,<br />

bilans bactériologiques, antibiothérapie, anticoagulation, <strong>et</strong>c…).<br />

Idée de phrase :<br />

L’indication <strong>et</strong> le choix de l’apport par<strong>en</strong>téral doiv<strong>en</strong>t donc<br />

- être soigneusem<strong>en</strong>t réfléchis,<br />

- de préfér<strong>en</strong>ce après contact avec un pratici<strong>en</strong> spécialiste,<br />

- être établis <strong>en</strong> accord avec les responsables de la pharmacie de l’établissem<strong>en</strong>t<br />

Le pati<strong>en</strong>t doit avoir reçu toutes les explications sur les limites du traitem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> sur ses contraintes. Il doit<br />

donner son accord après une information objective.<br />

D’une manière générale, <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> il est admis que l’indication n’existe pas si l’espérance de vie est<br />

≤ à 2 mois ; l’albuminémie < à 20-25 g/l est une non-indication.<br />

Successivem<strong>en</strong>t, nous aborderons :<br />

- les voies d’abord possibles (tableau 1) <strong>en</strong> sachant que la mise <strong>en</strong> place d’une voie veineuse profonde<br />

(voie veineuse c<strong>en</strong>trale : VVC) pour le seul motif de la NP est une décision lourde de conséqu<strong>en</strong>ce :<br />

inconfort de la mise <strong>en</strong> place, contraintes du soin quotidi<strong>en</strong> du cathéter, limitations dans la vie<br />

courante, <strong>et</strong> risque infectieux pouvant aboutir à une réhospitalisation rarem<strong>en</strong>t souhaitée !<br />

- le choix de la formule nutritive administrée (tableau 2).<br />

- la mise au point de la prestation de perfusion (simple à l’hôpital, complexe à domicile) (tableau 3).<br />

- La surveillance afin d’apprécier l’efficacité (ou l’insuffisance) de la <strong>nutrition</strong>, de discuter de son<br />

mainti<strong>en</strong> ou de son interruption <strong>et</strong> de dépister <strong>et</strong> traiter des possibles complications (tableau 4).<br />

- Les aspects éthiques de la <strong>nutrition</strong> artificielle (tableau 5).<br />

Leverve X., Cosnes J., Erny P., Hasselmann M. Traité de <strong>nutrition</strong> artificielle de l’adulte. 2 e édition 2001 Springer. Paris<br />

Rys L., Laval G., Barnoud D.<strong>et</strong> al. Arbre décisionnel pour la prise <strong>en</strong> charge <strong>nutrition</strong>nelle des pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>. Med Pal 2004 ; 3 :<br />

311-31<br />

Bozz<strong>et</strong>ti F. Nutrition <strong>et</strong> Soins Palliatifs. Nutr. Clin. M<strong>et</strong>abol. 15, 2001 : 343-348.<br />

Chioléro R., Chioléro M. Questions éthiques <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong>. In Traité de <strong>nutrition</strong> artificielle de l’adulte. X Leverve J. Cosnes, P. Erny, M.<br />

Hasselmann, 2 e édition 2001 Springer. Paris, 939-945<br />

158

Tableau 1 : voies d’abord possible pour la <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale <strong>et</strong> critères de choix<br />

Voie veineuse Voie veineuse c<strong>en</strong>trale<br />

périphérique<br />

(VVC)<br />

Système implanté<br />

Territoire Membre supérieur Veine cave supérieure Veine cave supérieure<br />

Jugulaire externe Veine cave inférieure<br />

parfois (pati<strong>en</strong>t grabataire)<br />

Pose tout lieu hospitalisation bloc opératoire<br />

Agressivité faible élevée élevée<br />

Maint<strong>en</strong>ance simple complexe : <strong>soins</strong> infirmiers nulle <strong>en</strong> dehors des<br />

1 à 2 fois/semaine périodes d’utilisation<br />

(p<strong>en</strong>dant : Cf VVC)<br />

Coût de la pose faible modéré élevé<br />

Durée courte : max 10 j, moy<strong>en</strong>ne à longue très longue<br />

d’utilisation avec 2 à 3 cathéters (avec tunnellisation : durée (plusieurs années)<br />

(pour la<br />

<strong>nutrition</strong><br />

par<strong>en</strong>térale)<br />

différ<strong>en</strong>ts<br />

> à 1 an)<br />

Risques veinite,<br />

Bactériémie<br />

bactériémie<br />

stérilisation assez facile stérilisation difficile<br />

sous antibiothérapie sous antibiothérapie :<br />

risque de rechute<br />

famille de produits<br />

Mélange binaire à<br />

reconstituer par<br />

rupture de cloisons<br />

internes<br />

Mélange ternaire à<br />

reconstituer<br />

Flacons Mélange<br />

ternaire à reconstituer<br />

par transvasem<strong>en</strong>t<br />

très rarem<strong>en</strong>t :<br />

thrombophlébite<br />

septique (choc<br />

septique possible)<br />

Cellulite (traj<strong>et</strong> sous<br />

cutané)<br />

rarem<strong>en</strong>t thrombophlébite<br />

(+/-) septique<br />

infection du boitier<br />

(choc septique<br />

possible)<br />

Tableau 2 : exemples de produits utilisés <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale<br />

exemples<br />

Laboratoire Frésénius :<br />

Aminomix ®<br />

Laboratoire Frésénius :<br />

Kabiv<strong>en</strong>®<br />

Laboratoire Baxter :<br />

Oliclinomel®<br />

Laboratoire B Braun :<br />

Nutriflex lipide®<br />

Laboratoire Frésénius :<br />

Vitrimix®<br />

pour NP<br />

par voie périphérique<br />

pour NP<br />

par voie c<strong>en</strong>trale<br />

« PériKabiv<strong>en</strong> » Kabiv<strong>en</strong> 1600<br />

Structokabiv<strong>en</strong><br />

Oliclinomel 1000,<br />

1500, 2000<br />

Nutriflex lipide<br />

G120/ N5,4 /E,<br />

<strong>et</strong>c.<br />

Vitrimix 1000 ml<br />

159

Site / structure<br />

Service hospitalier<br />

spécialisé (oncologie,<br />

gastro-<strong>en</strong>térologie,<br />

chirurgie <strong>et</strong>c…)<br />

Unité agréée de<br />

<strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale à<br />

domicile<br />

Hospitalisation à<br />

Domicile<br />

Tableau 3 : Organisation d’une <strong>nutrition</strong> par<strong>en</strong>térale<br />

Contact<br />

Avantages<br />

Médecin(s) de l’unité Pati<strong>en</strong>t connu, souv<strong>en</strong>t<br />

traité dans le service.<br />

Organise le r<strong>et</strong>our à<br />

Médecin responsable<br />

de l’unité<br />

Médecin <strong>et</strong> équipe de<br />

coordination de<br />

l’HAD<br />

Réseaux de <strong>soins</strong> Equipe de<br />

coordination (pas de<br />

médecin).<br />

Prestataires privés Contact administratif<br />

pour chaque<br />

prestataire (pas de<br />

médecin).<br />

domicile.<br />

Expertise médicale <strong>et</strong><br />

soignante sur<br />

l’indication, la<br />

prescription, le suivi.<br />

Référ<strong>en</strong>t médical<br />

disponible <strong>en</strong><br />

perman<strong>en</strong>ce.<br />

Compét<strong>en</strong>ce pour NP<br />

de très longue durée.<br />

Expertise dans<br />

l’organisation des<br />

<strong>soins</strong> globaux au<br />

domicile.<br />

Suivi médical <strong>et</strong><br />

réévalution <strong>en</strong><br />

concertation avec le<br />

service hospitalier.<br />

Bonne connaissance<br />

de l’organisation des<br />

<strong>soins</strong> à domicile.<br />

Prise <strong>en</strong> charge<br />

immédiate.<br />

Inconvéni<strong>en</strong>ts<br />

Médecins non<br />

spécialisés <strong>en</strong> <strong>nutrition</strong><br />

artificielle.<br />

Admission après délai.<br />

N’existe que dans les<br />

CHU.<br />

Un pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> NP <strong>en</strong><br />

contexte palliatif est<br />

considéré comme non<br />

prioritaire.<br />

Secteur<br />

géographiquem<strong>en</strong>t<br />

limité.<br />

Att<strong>en</strong>te avant<br />

« admission ».<br />

Suivi médical à<br />

organiser par le médecin<br />

généraliste ou<br />

spécialiste.<br />

Idem ci-dessus.<br />

160

Clinique :<br />

Tableau 4 : Principaux élém<strong>en</strong>ts de la surveillance clinique <strong>et</strong> biologique<br />

Surveillance<br />

Au début<br />

- Poids<br />

- Oedèmes<br />

- Karnofski<br />

Biologie sanguine - Ionogramme<br />

- Albuminémie<br />

En cours<br />

Idem<br />

Cas particuliers : calorimétrie indirecte,<br />

composition corporelle par impédancemétrie<br />

En priorité : potassium, phosphore, sodium,<br />

urée.<br />

Vers J+10 : albuminémie.<br />

Autres bilans plus rarem<strong>en</strong>t : NF, vitamines,<br />

<strong>et</strong>c…<br />

Biologie urinaire Bilan azoté = urée urinaire de 24h, converti<br />

<strong>en</strong> gramme d’azote, comparé aux apports<br />

(1 g d’N = 6,25 g de protéines)<br />

Tableau 5 : Quelques aspects éthiques de la <strong>nutrition</strong> artificielle<br />

Principe <strong>en</strong> cause A la mise <strong>en</strong><br />

route<br />

Autonomie Accord éclairé du<br />

pati<strong>en</strong>t.<br />

Bi<strong>en</strong>faisance Se donner des<br />

objectifs précis<br />

(poids, capacité<br />

motrice, marche<br />

<strong>et</strong>c…).<br />

Non malfaisance Informer des<br />

risques.<br />

Expliquer la<br />

surveillance<br />

att<strong>en</strong>tive.<br />

Proportionnalité Evaluer<br />

soigneusem<strong>en</strong>t le<br />

bénéfice att<strong>en</strong>du<br />

par rapport au<br />

pronostic global.<br />

P<strong>en</strong>dant<br />

Expliquer les<br />

résultats, justifier les<br />

contraintes.<br />

Evaluer le bénéfice<br />

médical <strong>et</strong><br />

psychologique<br />

Rechercher les eff<strong>et</strong>s<br />

indésirables <strong>et</strong><br />

complications ; les<br />

rapporter aux<br />

bénéfices observés.<br />

Ré-évaluer ++ si la<br />

maladie cancéreuse<br />

progresse sous NP ;<br />

Veiller à ce que le<br />

soin NP ne soit pas<br />

« disproportionné »<br />

Justice Evaluer la priorité. Evaluer les<br />

conséqu<strong>en</strong>ces pour<br />

la filière de <strong>soins</strong>.<br />

A la fin<br />

A le droit d’interrompre à tout<br />

mom<strong>en</strong>t.<br />

Expliquer (justifier) l’arrêt de la<br />

NP (ne doit pas être ress<strong>en</strong>ti<br />

comme un abandon ou le signal<br />

d’un échec des traitem<strong>en</strong>ts<br />

« curatifs ».)<br />

Se demander si la balance<br />

bénéfice/inconvéni<strong>en</strong>t est<br />

favorable (ex : prolongation<br />

indue de l’hospitalisation ?).<br />

Le pati<strong>en</strong>t a-t-il utilisé des<br />

ressources utiles à d’autres ?<br />

161

7.1 - L’escarre <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

E. Fossier, J. Pachon, N. Beuriot, C. Clercq<br />

L’escarre est une source supplém<strong>en</strong>taire de <strong>soins</strong> complexes, répétitifs, aggravant la dép<strong>en</strong>dance, source<br />

d’inconfort (douleur, écoulem<strong>en</strong>ts, odeur), d’atteinte de l’image corporelle <strong>et</strong> d’isolem<strong>en</strong>t social.<br />

L’état général des pati<strong>en</strong>ts (alitem<strong>en</strong>t prolongé, dé<strong>nutrition</strong>, déshydratation) <strong>en</strong>traîne une ext<strong>en</strong>sion rapide<br />

des lésions faute de prise <strong>en</strong> charge adaptée rapide, <strong>et</strong> justifie des mesures de prév<strong>en</strong>tion systématiques<br />

(<strong>en</strong>cadrés 1, 2, 3).<br />

La démarche thérapeutique appréciée <strong>en</strong> équipe pluridisciplinaire, est guidée par le pronostic de vie<br />

prévisible du pati<strong>en</strong>t, son état général (dé<strong>nutrition</strong>), son autonomie (alitem<strong>en</strong>t prolongé), le stade de la lésion<br />

( <strong>en</strong>cadré 4), ori<strong>en</strong>tant vers une gamme de produit « curative » (cicatrisation possible/probable) ou purem<strong>en</strong>t<br />

« palliative » (<strong>soins</strong> espacés, atraumatiques….) (<strong>en</strong>cadrés 5,6,7,8).<br />

Un questionnem<strong>en</strong>t éthique est nécessaire, proportionnalité du soin, futilité, acceptation par le soignant d’un<br />

r<strong>en</strong>oncem<strong>en</strong>t à la cicatrisation.<br />

Rigueur du protocole, réévaluation, transmission écrite, continuité, pluridisciplinarité (hygiène,<br />

positionnem<strong>en</strong>t du pati<strong>en</strong>t, protocoles de <strong>soins</strong>, prescriptions anticipées….) sont indisp<strong>en</strong>sables.<br />

Mesures prév<strong>en</strong>tives systématiques protocolisées<br />

Encadrés 1, 2, 3<br />

NON<br />

Apparition d’une lésion cutanée<br />

OUI<br />

Succès Réévaluation quotidi<strong>en</strong>ne<br />

OUI<br />

Utilisation des pansem<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> supports<br />

adaptés au stade des lésions<br />

Encadrés 4, 5, 7, 8<br />

Cicatrisation probablem<strong>en</strong>t<br />

accessible ?<br />

Evaluation Pluridisciplinaire<br />

Utilisation de supports adaptés <strong>et</strong> pansem<strong>en</strong>ts<br />

privilégiant le confort<br />

Encadré 6<br />

____________________<br />

www.anaes.fr : rubrique publications « prév<strong>en</strong>tion <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>t des escarres de l’adulte <strong>et</strong> du suj<strong>et</strong> âgé ».Nov 2001:1-41.<br />

« modalités de prise <strong>en</strong> charge de l’adulte nécessitant des <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> » déc 2002:19-20, 89-91.<br />

www.cicatrisation.info : les supports de cours du diplôme universitaire Plaies <strong>et</strong> Cicatrisation (Paris7):2003.<br />

www.adiph.org : Association pour le Développem<strong>en</strong>t de l’Intern<strong>et</strong> <strong>en</strong> Pharmacie Hospitaliere – Rubrique docum<strong>en</strong>ts de<br />

travail/guide d’utilisation des pansem<strong>en</strong>ts destinés aux escarres. 2003.<br />

http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/publication/decubitus/fr/ confér<strong>en</strong>ce cons<strong>en</strong>sus Escarres Belgique. 2001.<br />

www.escarre.fr site exclusivem<strong>en</strong>t consacré à la prise <strong>en</strong> charge pluridisciplinaire de l’escarre.<br />

NON<br />

162

Inspection cutanée quotidi<strong>en</strong>ne<br />

Evaluation du risque (Echelle de Brad<strong>en</strong>)<br />

Encadré 1 : Mesures de prév<strong>en</strong>tion<br />

Evaluation du statut <strong>nutrition</strong>nel (Mini Nutritional Assessm<strong>en</strong>t Test)<br />

Mesures d’hygiène rigoureuses (troubles sphinctéri<strong>en</strong>s)<br />

Choix d’un support adapté au niveau du risque (<strong>en</strong>cadré 3)<br />

Installation au lit protocolisée : décubitus latéral 30°, semi Fowler 30° (<strong>en</strong>cadré 2), soulagem<strong>en</strong>t<br />

régulier (

Profondeur de la plaie<br />

Stade I : erythème cutané sur peau intacte,<br />

ne disparaissant pas à la levée de la<br />

pression.<br />

Stade II : phlyctène, abrasion, ulcération<br />

superficielle limitée à l’épiderme ou au<br />

derme superficiel.<br />

Stade III : perte de substance impliquant<br />

le tissu sous cutané, avec ou sans<br />

décollem<strong>en</strong>t péri lésionnel.<br />

Encadré 4 : Classification des plaies<br />

Encadré 5 : Objectif de base du soin<br />

Stade IV : perte de susbtance dépassant les<br />

fascia <strong>et</strong> impliquant os-articulationsmuscles-t<strong>en</strong>dons.<br />

Classification colorielle des plaies<br />

Noir : nécrose<br />

Jaune : fibrine<br />

Rouge : bourgeonnem<strong>en</strong>t<br />

Rose : épithélialisation<br />

Vert : infection<br />

Réduire l’excès d’exsudat, contrôler l’hémostase locale, perm<strong>et</strong> de lutter contre l’œdème, la<br />

douleur, l’infection. Maint<strong>en</strong>ir une humidité suffisante<br />

Choisir des supports adaptés perm<strong>et</strong>tant un r<strong>et</strong>rait atraumatique<br />

T<strong>en</strong>ir compte des préconisations de mise <strong>en</strong> œuvre du produit.<br />

Prés<strong>en</strong>tation adaptée au site (sacrum, talon), à la profondeur de la plaie (pâte, mèches….)<br />

Réévaluer fréquemm<strong>en</strong>t le stade de la plaie (<strong>en</strong>cadrés 6 <strong>et</strong> 7)<br />

Disposer d’un support spécifique d’évaluation <strong>et</strong> de suivi de l’état cutané.<br />

Choisir un produit adapté à la peau péri lésionnelle (adhér<strong>en</strong>t ou non…).<br />

Utiliser les antiseptiques sur la peau péri lésionnelle, n<strong>et</strong>toyer la plaie au sérum physiologique<br />

ou à l’eau tiède (douche+++)<br />

Seule l’inflammation ext<strong>en</strong>sive péri lésionnelle ++ justifie un prélèvem<strong>en</strong>t.<br />

Un pansem<strong>en</strong>t réalisé avec les précautions d’aseptie usuelles (précautions standard) <strong>et</strong><br />

correctem<strong>en</strong>t occlusif évite un isolem<strong>en</strong>t abusif du pati<strong>en</strong>t, souv<strong>en</strong>t préjudiciable à ce stade.<br />

Encadré 6 : Prise <strong>en</strong> charge de l’escarre <strong>en</strong> phase terminale<br />

• Espacer les pansem<strong>en</strong>ts<br />

• Eviter l’utilisation des hydrocolloïdes (nauséabonds), des hydrogels (respecter les<br />

nécroses), les tulles gras neutres (r<strong>et</strong>rait douloureux)<br />

• Privilégier les fixations non adhér<strong>en</strong>tes (Bandes Nylex® ou équival<strong>en</strong>t)<br />

• Nécroses sèches ou peu exsudatives : Physiotulle® (non adhér<strong>en</strong>t, r<strong>et</strong>rait atraumatique)<br />

• Sur les plaies infectées : Algostéril® humidifié avec NaCl + pansem<strong>en</strong>t perméable<br />

• Sur les plaies anfractueuses : Amivia mèche® (Alginate + Hydrocolloïde, r<strong>et</strong>rait aisé)<br />

• Sur les plaies malodorantes : Interface Physiotulle® (confort) <strong>et</strong> Carboflex® +<br />

compresses<br />

• Sur les plaies hémorragiques : Algosteril®<br />

• Sur les plaies exsudatives : Allevyn® non adhésif<br />

164

ETAT DE LA PLAIE<br />

Rougeur persistante<br />

Phlyctène, Désépidermisation<br />

Fin d’épidermisation<br />

Plaie rouge, bourgeonnante<br />

Plaie jaune, fibrineuse<br />

P<strong>en</strong>ser à la détersion<br />

Mécanique<br />

Cavité<br />

Nécrose<br />

Discuter scarification si croûte sèche+++++<br />

Cas particuliers<br />

Exsudat faible<br />

Exsudat modéré<br />

Encadré 7 : Choix du pansem<strong>en</strong>t de la plaie<br />

(approche classique « curative »)<br />

Hydrocolloïde mince, film polyuréthane Comfeel tranpar<strong>en</strong>t®<br />

Hydrocolloïde mince, Interface<br />

Tegaderm®<br />

Comfeel tranpar<strong>en</strong>t®<br />

Physiotulle®<br />

Hydrocolloïde plaque, Hydrocellulaire Comfeel plaque® Allevyn®<br />

Exsudat important Alginate, Hydrofibre Algosteril® Aquacel®<br />

Exsudat faible à modéré Hydrocolloïde +/- Hydrogel<br />

Exsudat important<br />

Alginate + film polyuréthane<br />

Hydrofibre + Hydrocolloïde<br />

Intrasite® + Comfeel<br />

Plaque®<br />

Algosteril® + Tegaderm®<br />

Aquacel® + Comfeel<br />

Plaque®<br />

Peu profonde hydrocolloïde pâte + plaque Comfeel® pâte + Plaque<br />

Profonde, exsudat faible à modéré Hydrocellulaire "cavité" Allevyn Cavity®<br />

Profonde, exsudat important Alginate mèche Algosteril mèche®<br />

Hydrogel + pansem<strong>en</strong>t semi-perméable<br />

Intrasite® + Tegaderm®<br />

Intrasite® + Comfeel®<br />

transp.<br />

Plaies hémorragiques Alginate Algosteril®<br />

Plaies infectées<br />

Alginate + pansem<strong>en</strong>ts secondaires perméable<br />

Algosteril®<br />

Plaies malodorantes Pansem<strong>en</strong>t charbon + arg<strong>en</strong>t Actisorb®<br />

165

Encadré 8 : Modalités d’emploi <strong>et</strong> prés<strong>en</strong>tation des principaux pansem<strong>en</strong>ts<br />

STADE DE LA PLAIE exsudat = 0 exsudat + exsudat ++ exsudat +++ Odeur, infection Plaie<br />

superficielle<br />

NECROSE<br />

DETERSION<br />

BOURGEONNEMENT<br />

EPITHELIALISATION<br />

TYPE PANSEMENT<br />

ADAPTE<br />

HYDROGEL HYDROCOLLOÏDE HYDROCELLULAIRE<br />

CHOIX POSSIBLE Intrasite® Comfeel Plus Plaque® Allevyn®<br />

Autres produits<br />

équival<strong>en</strong>ts (non<br />

exhaustif)<br />

PRESENTATION<br />

tous les produits sont<br />

listés LPPR<br />

(remboursés) lorsque<br />

plusieurs conditionnem<strong>en</strong>ts<br />

exist<strong>en</strong>t, le conditionnem<strong>en</strong>t<br />

unitaire est rarem<strong>en</strong>t<br />

remboursé, vérifier au Vidal®<br />

Purilon gel®,<br />

Duoderm Hydrogel®<br />

tube 15 g<br />

plaque pansem<strong>en</strong>t<br />

Duoderm®,<br />

Algoplaque®,<br />

Askina Biofilm®<br />

plaque ou transpar<strong>en</strong>t<br />

10x10, 15x15, 20x20<br />

contour anatomique,<br />

standard/large<br />

Askina Transorb<strong>en</strong>t®,<br />

Biatin Escarre®,<br />

Combiderm®<br />

plaque non adhesive<br />

5x5, 10x10, 10x20,<br />

20x20 plaque<br />

adhesive carrée 7,5 /<br />

12,5 / 17,5 /22,5<br />

cavity, sphérique 5 <strong>et</strong> 10<br />

cm, tubulaire 9x2,5, 12x4<br />

HYDROFIBRE,<br />

ALGINATE<br />

AskinaSorb®,<br />

Algosteril®<br />

PANSEMENT<br />

CHARBON<br />

Actisorb®,<br />

Carboflex®<br />

Aquacel®(hydrofibre)<br />

Comfeel Seasorb® Carbon<strong>et</strong>®<br />

Algostéril<br />

compresses 5x5,<br />

5x20, 10x10, 10x20<br />

Algostéril mèche<br />

Askinasorb 10x10,<br />

15x15 Askinasorb<br />

mèche<br />

Actisorb<br />

10,5x10,5,<br />

10,5x19<br />

Carboflex 10x10<br />

INTERFACES<br />

COLLOÏDES<br />

MINCES<br />

Physiotulle®,<br />

comfeel Plus<br />

transpar<strong>en</strong>t®<br />

Adaptic®,<br />

Duoderm<br />

Extra-mince®<br />

Physiotulle<br />

10x10, 15x20,<br />

Comfeel plus<br />

transpar<strong>en</strong>t<br />

carré 10 / 15 /<br />

20 cm<br />

166

modalit<br />

és d'emploi<br />

étaler sur toute la<br />

surface sur 5 mm<br />

épaisseur couvrir d'un<br />

pansem<strong>en</strong>t adapté,<br />

(hydrocolloïde mince<br />

ou film polyuréthane)<br />

changem<strong>en</strong>t tous les<br />

1 à 3 jours<br />

choisir la dim<strong>en</strong>sion<br />

adaptée pour<br />

recouvrem<strong>en</strong>t <strong>et</strong><br />

adhésion sur peau saine<br />

supérieure à 2 cm une<br />

bulle blanche indique la<br />

saturation changem<strong>en</strong>t<br />

quand décollem<strong>en</strong>t<br />

spontané<br />

bi<strong>en</strong> rincer pour éliminer<br />

toute trace d'antiseptique<br />

altérant le film<br />

polyuréthane appliquer la<br />

face blanche sur la plaie<br />

le gonflem<strong>en</strong>t de la<br />

mousse indique la<br />

saturation<br />

découper à la forme<br />

de la plaie, avec un<br />

débord de 1 cm<br />

maint<strong>en</strong>ir par<br />

pansem<strong>en</strong>t<br />

secondaire<br />

changem<strong>en</strong>t à<br />

saturation<br />

si douleur,<br />

interposition d'un<br />

tulle neutre<br />

couverture par<br />

pansem<strong>en</strong>t<br />

absorbant<br />

secondaire<br />

(compresses <strong>et</strong><br />

film) réfection<br />

quotidi<strong>en</strong>ne<br />

changem<strong>en</strong>t à<br />

saturation ou<br />

décollem<strong>en</strong>t<br />

167

7.2 - Les ulcérations malignes <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

N. Carlin, M-L. Villard<br />

les ulcérations malignes sont soit des métastases cutanées de proximité soit des infiltrations de cellules<br />

tumorales (fistulisation de la tumeur à la peau…). Souv<strong>en</strong>t difficilem<strong>en</strong>t supportées par les pati<strong>en</strong>ts (<strong>et</strong><br />

leur <strong>en</strong>tourage) <strong>en</strong> raison de la gêne corporelle <strong>et</strong> relationnelle, elles demand<strong>en</strong>t des <strong>soins</strong> att<strong>en</strong>tifs.<br />

Les possibilités thérapeutiques palliatives sont limitées:<br />

- Radiothérapie si la tumeur est radio-s<strong>en</strong>sible : perm<strong>et</strong> de contrôler les sécrétions <strong>et</strong> diminuer le<br />

volume.<br />

- Chirurgie d’exérèse <strong>et</strong> reconstruction plastique palliative <strong>en</strong> cas de tumeurs très invalidantes (visage<br />

- périnée…), chirurgie d'exérèse simple pour les tumeurs pédiculées isolées <strong>et</strong>c… P<strong>en</strong>ser à discuter<br />

un tel geste si le confort du pati<strong>en</strong>t peut être grandem<strong>en</strong>t amélioré.<br />

Le traitem<strong>en</strong>t symptomatique dép<strong>en</strong>d des complications, souv<strong>en</strong>t combinées, occasionnés par la plaie<br />

(douleur, surinfection, odeur, écoulem<strong>en</strong>t, <strong>et</strong>c…) <strong>et</strong> fait appel à des <strong>soins</strong> <strong>et</strong> des thérapeutiques tant au<br />

plan local que général (Tableau 1).<br />

Il est ess<strong>en</strong>tiel de porter une att<strong>en</strong>tion particulière à l’atteinte de l’image corporelle <strong>et</strong> à la dim<strong>en</strong>sion<br />

relationnelle. Pour cela on proposera des pansem<strong>en</strong>ts de camouflage occlusifs <strong>et</strong> esthétiques, peu<br />

invalidants <strong>et</strong> une aide à l’acceptation par l’écoute du vécu du pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> de son <strong>en</strong>tourage.<br />

_______________________<br />

ANAES (Ag<strong>en</strong>ce Nationale d'Accréditation <strong>et</strong> d'Evaluation de la Santé) Modalités de prise <strong>en</strong> charge de l'adulte<br />

nécessitant des <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, déc. 2002: 19-20, 89-91.<br />

S. Meaume : Quoi de neuf dans les pansem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> 2003 ? , Revue Soins, janv./fév. 2003, supplém<strong>en</strong>t Plaies<br />

Escarres n°162:12-14.<br />

J. Moyle, La prise <strong>en</strong> charges des mauvaises odeurs, Eurpean Journal of Palliative Care 1998, 5(5):148-151.<br />

Régnard <strong>et</strong> Coll.: Cancers avancés - problèmes r<strong>en</strong>contrés <strong>et</strong> stratégies thérapeutiques, Ed. Arn<strong>et</strong>te 1994:41-44.<br />

168

Tableau 1 : Principaux <strong>soins</strong> <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>ts des ulcérations malignes<br />

Problèmes objectifs Soins /Traitem<strong>en</strong>ts / alternatives<br />

Ecoulem<strong>en</strong>t<br />

excessif<br />

Ulcération<br />

hémorragique<br />

Ulcération<br />

malodorante<br />

Inflammation<br />

Ulcérations<br />

prurigineuses<br />

Douleur<br />

absorber l’écoulem<strong>en</strong>t<br />

protéger la peau <strong>en</strong><br />

périphérie<br />

éviter de faire saigner<br />

arrêter l'écoulem<strong>en</strong>t<br />

contrôler les odeurs<br />

(cf chapitre "les mauvaises<br />

odeurs"…)<br />

réduire ou contrôler<br />

supprimer les allergènes<br />

réduire l’inflammation<br />

traiter la douleur<br />

éviter la douleur locale<br />

- Pansem<strong>en</strong>t aux alginates ou hydrofibres (AQUACEL ® , + pansem<strong>en</strong>t secondaire).<br />

Pansem<strong>en</strong>t aux hydrocellulaires ( ALLEVYN ® , TIELLE S ® <strong>et</strong>c….).<br />

- Pommade protectrice ( éviter les pommades trop adhér<strong>en</strong>tes dont le n<strong>et</strong>toyage peut être<br />

douloureux).<br />

- Décollem<strong>en</strong>t prud<strong>en</strong>t au sérum physiologique (additionnée d'eau oxygénée)<br />

Pansem<strong>en</strong>t non adhér<strong>en</strong>t (type ADAPTIC ® ).<br />

- Pansem<strong>en</strong>t hémostatique aux alginates de calcium ( ALGOSTERIL ® )<br />

On peut dans certains cas discuter une électrocoagulation.<br />

- Applications locales de métronidazole (si besoin associer avec un traitem<strong>en</strong>t par<br />

voie générale) <strong>et</strong> pansem<strong>en</strong>t occlusif.<br />

- Pansem<strong>en</strong>ts au charbon ( CARBOPLUS 25 ® , ou CARBOFLEX ® <strong>et</strong> CARBONET ®<br />

qui sont <strong>en</strong> plus très absorbants ).<br />

- Pansem<strong>en</strong>t occlusif avec compresse de vaseline bismuthée.<br />

- Corticoïdes ou AINS par voie générale.<br />

- Pansem<strong>en</strong>ts <strong>et</strong> produits locaux de composition simple<br />

( éviter les produits avec baume du Pérou comme le Tulle Gras).<br />

- Corticoïdes ou AINS.<br />

- Antiprurigineux : ATARAX ® 25 à 75 mg / jour (comprimé, sirop ou injectable).<br />

- Antihistaminique : VIRLIX ® ou ZIRTEC ® : 1cp 10 mg/jour ou TINSET ® 2 x 30mg/j.<br />

C<strong>et</strong>te douleur peut être nociceptive , neuropathique, mixte, <strong>et</strong> / ou liée à l'inflammation.<br />

- Antalgie par voie générale à <strong>en</strong>visager systématiquem<strong>en</strong>t, selon l'évaluation , <strong>en</strong><br />

continu <strong>et</strong> / ou avant les <strong>soins</strong>. (cf. chapitre traitem<strong>en</strong>t de la douleur).<br />

- Pansem<strong>en</strong>t non adhér<strong>en</strong>t ou décollem<strong>en</strong>t prud<strong>en</strong>t au sérum physiologique.<br />

- Anesthésiant de contact à essayer (LIDOCAÏNE ® 5% ou <strong>en</strong> gel : efficacité<br />

moy<strong>en</strong>ne si la plaie est très fibrineuse - att<strong>en</strong>tion au risque allergique).<br />

169

7.3 - Les mauvaises odeurs<br />

N. Carlin, M-L. Villard<br />

La grande majorité des mauvaises odeurs est due à une pullulation de germes anaérobies dont<br />

il faut rechercher le siège <strong>et</strong> la cause. Elle est le plus souv<strong>en</strong>t liée à des ulcérations superficielles<br />

mais peut être d'origine interne (voie aéro-digestive ou tumeur bourgeonnante du vagin <strong>et</strong>c…).<br />

Le plus souv<strong>en</strong>t, les équipes soignantes <strong>et</strong> les familles utilis<strong>en</strong>t des moy<strong>en</strong>s simples (aération,<br />

désodorisant… (tableau 1)), rapidem<strong>en</strong>t insuffisants. A ce mom<strong>en</strong>t-là, un traitem<strong>en</strong>t<br />

antianaérobie doit être prescrit soit par voie locale (mais pas toujours efficace), soit par voie<br />

générale <strong>et</strong> associant ampicilline <strong>et</strong> métronidazole.<br />

Si les mauvaises odeurs sont souv<strong>en</strong>t le signe d’une infection, ou d’une hygiène négligée, elles<br />

rappell<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t au pati<strong>en</strong>t qu’une partie de son corps est malade <strong>et</strong> infectée. L’idée de<br />

pourrissem<strong>en</strong>t y est fréquemm<strong>en</strong>t associée.<br />

Le pati<strong>en</strong>t s’habitue à ses propres odeurs par un eff<strong>et</strong> "d’usure", mais rarem<strong>en</strong>t son <strong>en</strong>tourage.<br />

C'est pourquoi l’eff<strong>et</strong> le plus délétère des mauvaises odeurs est d’ordre social <strong>et</strong> psychologique.<br />

Il peut <strong>en</strong>traîner à la fois un repli du pati<strong>en</strong>t, un s<strong>en</strong>tim<strong>en</strong>t de honte, mais aussi un évitem<strong>en</strong>t par<br />

l’<strong>en</strong>tourage.<br />

Un traitem<strong>en</strong>t étiologique chaque fois que possible <strong>et</strong> des <strong>soins</strong> appropriés doiv<strong>en</strong>t être<br />

rapidem<strong>en</strong>t mis <strong>en</strong> place. Ils sont détaillés au tableau 2.<br />

_______________________<br />

ANAES (Ag<strong>en</strong>ce Nationale d'Accréditation <strong>et</strong> d'Evaluation de la Santé) Modalités de prise <strong>en</strong> charge de l'adulte<br />

nécessitant des <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, déc. 2002: 19-20, 89-91.<br />

S. Meaume : Quoi de neuf dans les pansem<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> 2003 ? , Revue Soins, janv./fév. 2003, supplém<strong>en</strong>t Plaies<br />

Escarres n°162:12-14.<br />

J. Moyle, La prise <strong>en</strong> charges des mauvaises odeurs, Eurpean Journal of Palliative Care 1998, 5(5):148-151.<br />

Régnard <strong>et</strong> Coll.: Cancers avancés - problèmes r<strong>en</strong>contrés <strong>et</strong> stratégies thérapeutiques, Ed. Arn<strong>et</strong>te 1994:41-44.<br />

170

Tableau 1<br />

La dilution des odeurs Aération de la chambre.<br />

Système d’extracteur d’air avec filtre au charbon (difficile à trouver <strong>en</strong> France).<br />

Désodorisant d’ambiance parfumé<br />

La modification des odeurs<br />

Ex: ess<strong>en</strong>ce de lavande 15g + ess<strong>en</strong>ce de niaouli 15g +<br />

ess<strong>en</strong>ce d'eucalyptus 15 g + alcool 70% QSP 500 ml<br />

Eau de Cologne légère.<br />

Diffuseurs de parfums ou d’huiles ess<strong>en</strong>tielles.<br />

Att<strong>en</strong>tion : certains parfums acc<strong>en</strong>tu<strong>en</strong>t le problème au lieu de le résoudre.<br />

Tableau 2 : Principales étiologies <strong>et</strong> principaux traitem<strong>en</strong>ts des mauvaises odeurs<br />

Le meilleur moy<strong>en</strong> de s’attaquer à une mauvaise odeur est d’<strong>en</strong> éliminer la cause<br />

- Traiter la cause<br />

- Bonne hygiène corporelle<br />

- Hygiène de la literie<br />

- Eviter les tissus synthétiques (vêtem<strong>en</strong>t - literie)<br />

gaz - Régime alim<strong>en</strong>taire adapté<br />

Odeurs corporelles<br />

Transpiration, diarrhées, incontin<strong>en</strong>ce…<br />

Odeurs<br />

intestinales odeurs v<strong>en</strong>ant des<br />

colostomies<br />

Mauvaise<br />

haleine<br />

- Eviter fécul<strong>en</strong>ts, viandes <strong>en</strong> sauces, faisandées, chou, pomme de terre, charcuterie….<br />

- Charbon activé par voie orale ( pr<strong>en</strong>dre à plus de 2h des autres médicam<strong>en</strong>ts - t<strong>en</strong>d à constiper)<br />

- Matériel de stomie étanche.<br />

- Produit spécifique ( Coloplast solution désodorisante : quelques gouttes dans la poche ou<br />

capsule de BIOTROL C 60 ® ) ou comprimé d’aspirine dans la poche.<br />

- Hygiène buccale régulière: bain de bouche au bicarbonate ou Eau de Botot - brossage des d<strong>en</strong>ts <strong>et</strong>/ou prothèses.<br />

- Eliminer une carie – un abcès.<br />

Mycose buccale<br />

avancée<br />

Tumeurs<br />

oropharyngées<br />

Tumeurs nécrosantes<br />

pulmonaires<br />

- Traitem<strong>en</strong>t local : bicarbonate de sodium 500ml + FUNGIZONE ® susp<strong>en</strong>sion 40ml<br />

(ou 5ml de MYCOSTATINE ® ).<br />

- Antifongique par voie générale : TRIFULCAN ® , ou FUNGIZONE ® :<br />

50 mg /jour per os, p<strong>en</strong>dant 7 à 14 jours, si clearance à la créatinine >50 ml/mm<br />

25 mg/jour ( ou 50mg/48h) si clearance comprise <strong>en</strong>tre 11 <strong>et</strong> 50 ml/mm<br />

Si pati<strong>en</strong>t dialysé, administrer après chaque séance de dialyse<br />

- Antifongique par voie générale (voir ci-dessus)<br />

- Antifongique <strong>en</strong> bain de bouche : FUNGIZONE ® = 3 c. à s. / jour p<strong>en</strong>dant 24 jours.<br />

- Antibiothérapie par voie générale (selon antibiogramme).<br />

- Drainage postural.<br />

- N<strong>et</strong>toyage régulier ( si possible douchage ), limiter les désinfectants (frein<strong>en</strong>t la<br />

cicatrisation).<br />

- Exérèse ou détersion des tissus nécrosés.<br />

- Application locale de métronidazole p<strong>en</strong>dant 48 à 72 h.<br />

si insuffisant métronidazole per os : 500mg x 3/jour p<strong>en</strong>dant<br />

- Puis pansem<strong>en</strong>t au charbon activé (CARBOFLEX ® , ACTISORB ® , CARBONET ® )<br />

ou pansem<strong>en</strong>t à la vaseline bismuthée (moins onéreux mais réfection plus<br />

fréqu<strong>en</strong>te).<br />

- Pansem<strong>en</strong>t occlusif dans tous les cas.<br />

* préférer la forme injectable <strong>en</strong> application locale, la forme <strong>en</strong> gel pouvant provoquer des irritations locales.<br />

Plaies malodorantes<br />

171

8 - Les principaux symptômes urologiques chez le pati<strong>en</strong>t cancéreux<br />

<strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

B. Boillot, G. Laval<br />

La rét<strong>en</strong>tion urinaire (arbre décisionnel 1) est la forme la plus complète de la dysurie <strong>et</strong>, <strong>en</strong><br />

conséqu<strong>en</strong>ce, leurs prises <strong>en</strong> charge sont les mêmes. Lorsqu'elle est chronique, elle peut ne pas être<br />

ress<strong>en</strong>tie par le pati<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> particulier celui sous morphinique : le diagnostic sera évoqué par la clinique<br />

(globe vésical) <strong>et</strong> confirmé par une échographie sus-pubi<strong>en</strong>ne.<br />

Les propositions thérapeutiques seront étiologiques chaque fois que possible (tableau 1) ou<br />

symptomatique , ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t par la dérivation ou l'utilisation d'αbloquants (tableau 2).<br />

L'impériosité (arbre décisionnel 2) se définit comme une <strong>en</strong>vie impérieuse prématurée <strong>et</strong><br />

év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t douloureuse, d'uriner. La démarche étiologique élimine une infection urinaire par un<br />

exam<strong>en</strong> cytobactériologique des urines (CBU) <strong>et</strong> la prés<strong>en</strong>ce d'une affection vésicale nouvelle (tumeur,<br />

caillotage, lithiase, rét<strong>en</strong>tion chronique…) par une échographie sus-pubi<strong>en</strong>ne.<br />

En l'abs<strong>en</strong>ce d'étiologie curable (infection, lithiase, tumeur de vessie résécable…) on utilisera (tableau<br />

3) <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion, après le traitem<strong>en</strong>t de la constipation, les parasympathicolytiques à tropisme<br />

vésical ou <strong>en</strong> 2 ème int<strong>en</strong>tion les spasmolytiques (intérêt pour les spasmes sur sonde…) <strong>et</strong>/ou (très<br />

exceptionnellem<strong>en</strong>t) les topiques locaux.<br />

L'hématurie chronique (arbre décisionnel 3) est fréqu<strong>en</strong>te chez le pati<strong>en</strong>t porteur d'une tumeur<br />

pelvi<strong>en</strong>ne évoluée (vessie, prostate, utérus, ovaire, rectum…).<br />

De diagnostic évid<strong>en</strong>t, elle peut être douloureuse par la maladie elle-même ou par la rét<strong>en</strong>tion par<br />

caillotage imposant <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce des lavages répétés (tableau 4). L'arrêt d'un anticoagulant, s'il était<br />

prescrit, sera décidé au cas par cas. Les étiologies sont les mêmes que celles de l'impériosité.<br />

Le traitem<strong>en</strong>t symptomatique fait aussi appel aux antifibrinolytiques (tableau 4).<br />

______________________<br />

ANAES (Ag<strong>en</strong>ce Nationale d'Accréditation <strong>et</strong> d'Evaluation <strong>en</strong> Santé) Modalités de prise <strong>en</strong> charge de l'adulte nécessitant<br />

des <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, dec 2002:29,122-124. www.anaes.fr<br />

Site Urofrance : www.urofrance.org<br />

172

Arbre décisionnel 1<br />

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSURIE OU UNE RETENTION URINAIRE<br />

CHRONIQUE EN SOINS PALLIATIFS<br />

Traitem<strong>en</strong>t étiologique :<br />

- Résection d'un urètre tumoral<br />

ou d'une hypertrophie bénigne<br />

de prostate.<br />

- Ablation de fécalome <strong>et</strong><br />

traitem<strong>en</strong>t de la constipation.<br />

- αbloquants (tableau 2).<br />

Dysurie / rét<strong>en</strong>tion urinaire<br />

Evaluation<br />

Etiologie<br />

(tableau 1)<br />

Thérapeutiques<br />

Traitem<strong>en</strong>t symptomatique :<br />

- Dérivation par sondage à<br />

demeure ou par cathétérisme<br />

intermitt<strong>en</strong>t (auto ou<br />

hétérosondage : sonde<br />

JET…<br />

- αbloquants (tableau 2).<br />

173

Tableau 1 : Principales étiologies de la dysurie <strong>et</strong> de la rét<strong>en</strong>tion urinaire <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

Dénervation vésicale<br />

(acontractilité vésicale)<br />

Obstacle sous-vésical<br />

Rét<strong>en</strong>tion<br />

pharmacologiquem<strong>en</strong>t induite<br />

- Post chirurgie pelvi<strong>en</strong>ne.<br />

- Par lésion médullaire (paraplégie, syndrome de la queue<br />

de cheval, métastases osseuses ou médullaires…).<br />

- Par neuropathie périphérique (diabète…).<br />

- Par rét<strong>en</strong>tion chronique anci<strong>en</strong>ne<br />

- Par hypertonie du sphincter lisse (hypertrophie bénigne<br />

de prostate…).<br />

- Par <strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t tumoral de l'urètre.<br />

- Par défaut de relâchem<strong>en</strong>t du sphincter strié (compression<br />

médullaire, paraplégie, névrite…).<br />

- Atropiniques dont les antidépresseurs <strong>et</strong> les<br />

neuroleptiques.<br />

- Les morphiniques <strong>en</strong> début de traitem<strong>en</strong>t <strong>et</strong> surtout <strong>en</strong><br />

cours de traitem<strong>en</strong>t par la constipation terminale qu'elle<br />

induit.<br />

Tableau 2 : αbloquants utilisés<br />

Vasobral® 20 à 40 gouttes buvables 2 à 3 fois/jour (20 gouttes = 1 mg)<br />

cp à 4 mg, ½ à 1 cp 2 à 3 fois/jour<br />

Xatral LP® cp 5 mg – 10 mg<br />

Josir® gel 0,4 mg<br />

Omix® gel 0,4 mg 1 cp ou 1 gélule le soir au coucher<br />

Hytrine® cp 1 mg – 5 mg<br />

Dysalfa® cp 1 mg – 5 mg<br />

Très peu d'eff<strong>et</strong>s secondaires (hypot<strong>en</strong>sion orthostatique) <strong>et</strong> pas de contre-indication.<br />

174

Arbre décisionnel 2<br />

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMPERIOSITE EN SOINS PALLIATIFS<br />

Traitem<strong>en</strong>t étiologique :<br />

- Antibiothérapie,<br />

- Traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>doscopique<br />

d'une tumeur ou d'une lithiase.<br />

- Cystectomie palliative.<br />

Impériosité<br />

Evaluation<br />

Etiologie :<br />

CBU<br />

Echographie vésicale<br />

Traitem<strong>en</strong>t symptomatique :<br />

(tableau 3)<br />

- Parasympathicolytiques.<br />

- Spasmolytiques.<br />

- Topiques locaux.<br />

Tableau 3 : traitem<strong>en</strong>ts médicam<strong>en</strong>teux utilisés dans les impériosités<br />

- Parasympathicolytiques à tropisme vésical :<br />

• DITROPAN® cp 5 mg, ½ à 1 cp 3 fois/jour, exceptionnellem<strong>en</strong>t 5/jour<br />

• DRIPTANE®<br />

Eff<strong>et</strong>s secondaires fréqu<strong>en</strong>ts : bouche sèche, constipation, troubles de la vue.<br />

Contre-indication : glaucome.<br />

• CERIS® cp 20 mg, 2 cp/jour.<br />

Contre-indication : glaucome, tachyarythmie, insuffisance rénale dialysée…<br />

• DETRUSITOL® cp 1 mg-2 mg, 2 cp/jour.<br />

Efficacité id<strong>en</strong>tique, moins d'eff<strong>et</strong>s secondaires, mais non remboursé par la S.S.<br />

- Spasmolytique :<br />

• VISCERALGINE® cp 50 mg, suppo 20 mg, sirop à 10 ml-15 ml, amp. 5 ml-2 ml<br />

• SPASFON® ou SPASFON LYOC® cp 62 mg (80 mg Lyoc), amp. 40 mg/4 ml, 2 à<br />

6 cp/jour ou une injection 2 à 3 fois/jour.<br />

Préférer la VISCERALGINE au SPASFON lors d'une association à la morphine du<br />

fait de leur eff<strong>et</strong> antagoniste ± important au niveau des muscles lisses.<br />

- Topiques locaux :<br />

Exceptionnellem<strong>en</strong>t : instillation intra-vésicale par<br />

• XYLOCAÏNE® 2 % / 1 flacon intra-vésical p<strong>en</strong>dant 1/2h (eff<strong>et</strong> 2 à 8h).<br />

• <strong>et</strong>/ou CHLORHYDRATE DE MORPHINE 10 mg : 1 ampoule p<strong>en</strong>dant 1/2h (eff<strong>et</strong><br />

très variable).<br />

Le principal risque des parasympathicolytiques <strong>et</strong> des spasmolytiques est la rét<strong>en</strong>tion<br />

urinaire.<br />

175

Arbre décisionnel 3<br />

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMATURIE CHRONIQUE EN SOINS PALLIATIFS<br />

Avec caillotage : En urg<strong>en</strong>ce,<br />

lavage continu à la sonde à 3<br />

voies, voire décaillotage sous AG.<br />

Traitem<strong>en</strong>t étiologique :<br />

- Antibiothérapie,<br />

- Traitem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>doscopique<br />

d'une tumeur ou d'une<br />

lithiase.<br />

- Cystectomie palliative.<br />

Hématurie chronique<br />

Démarche étiologique :<br />

- CBU<br />

- Echographie vésicale<br />

Tableau 4 : Traitem<strong>en</strong>t symptomatique de l'hématurie chronique<br />

Lavage continu par sonde à 3 voies :<br />

- Sonde de gros calibre "spéciale décaillotage".<br />

- Poche de sérum physiologique passée <strong>en</strong><br />

continu avec débit adapté à l'hématurie <strong>et</strong> au<br />

caillotage (qq heures à qq jours).<br />

- Les antalgiques (paliers 1, 2 ou 3 OMS) <strong>et</strong> les<br />

antispasmodiques seront très peu efficaces sur<br />

les douleurs par rét<strong>en</strong>tion sur caillotage.<br />

Sans caillotage : Hyperdiurèse,<br />

traitem<strong>en</strong>t médical étiologique <strong>et</strong><br />

par antifibrinolytiques.<br />

Traitem<strong>en</strong>t symptomatique :<br />

(tableau 4)<br />

- Lavage.<br />

- Antifibrinolytiques.<br />

Hyperdiurèse (per os ou par<strong>en</strong>térale pour une<br />

diurèse de 2 à 3l/24h).<br />

Antifibrinolytiques (inhibition de l'activité du<br />

plasminogène) par voie générale.<br />

EXACYL 500® 2 cp 2 à 4 fois/jour<br />

EXACYL 1g® ampoule IV : 1 injection <strong>en</strong> IVL<br />

2 à 4 injections/jour<br />

Réduire la posologie <strong>en</strong> cas d'insuffisance rénale.<br />

176

9 - Anémie du pati<strong>en</strong>t cancéreux <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

Cl. Garnier<br />

L'objectif est d'aider le prescripteur dans la prise <strong>en</strong> charge <strong>et</strong> le traitem<strong>en</strong>t de l’anémie d’un pati<strong>en</strong>t<br />

cancéreux <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>. Nous n'aborderons pas la démarche diagnostique de l’anémie qui<br />

demeure id<strong>en</strong>tique à celle de tout pati<strong>en</strong>t, toutefois les principaux élém<strong>en</strong>ts d’ori<strong>en</strong>tation sont<br />

précisés dans le tableau 1.<br />

P<strong>en</strong>dant longtemps l’anémie a été négligée <strong>et</strong> traitée uniquem<strong>en</strong>t chez les pati<strong>en</strong>ts symptomatiques.<br />

Il est à prés<strong>en</strong>t clairem<strong>en</strong>t établi que la qualité de vie du pati<strong>en</strong>t est directem<strong>en</strong>t corrélée au taux<br />

d’hémoglobine.<br />

L’anémie, <strong>en</strong> eff<strong>et</strong>, peut être responsable de nombreux r<strong>et</strong><strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>ts clinique <strong>et</strong> thérapeutique<br />

comme l’asthénie, la dyspnée, l’insuffisance cardiaque, les troubles neuropsychiques (syndrome<br />

dépressif, diminution des fonctions cognitives…) mais égalem<strong>en</strong>t une diminution de l’efficacité de<br />

certains traitem<strong>en</strong>ts comme la radiothérapie.<br />

La prise <strong>en</strong> charge de l’anémie (arbre décisionnel) passe par une démarche étiologique du<br />

mécanisme de l’anémie qui perm<strong>et</strong> alors d’<strong>en</strong>visager si cela est possible un traitem<strong>en</strong>t spécifique<br />

(anémie hémolytique <strong>et</strong> corticothérapie, syndrome hémorragique <strong>et</strong> traitem<strong>en</strong>t laser ou<br />

radiothérapique ou chirurgical, car<strong>en</strong>ce vitaminique <strong>et</strong> correction de la car<strong>en</strong>ce…).<br />

Elle ti<strong>en</strong>t compte du pronostic du pati<strong>en</strong>t afin de définir avec ce dernier les objectifs thérapeutiques<br />

à atteindre. Si pronostic à court terme (décès prévisible à mois d'un mois) : l’objectif est la<br />

correction des symptômes par des traitem<strong>en</strong>ts symptomatiques (oxygénothérapie, correction des<br />

symptômes év<strong>en</strong>tuels associé, transfusion…), Si pronostic à moy<strong>en</strong> ou à long terme : l’objectif est<br />

la correction de l’anémie sur le long terme par un traitem<strong>en</strong>t étiologique chaque fois que possible.<br />

Le traitem<strong>en</strong>t par érythropoïétine (EPO) est discuté.<br />

Le r<strong>et</strong><strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique de l’anémie <strong>et</strong> l’impact médico économique de sa prise <strong>en</strong> charge<br />

doiv<strong>en</strong>t être des paramètres discriminants dans le choix de la thérapeutique <strong>en</strong>gagée. En cas de<br />

décision de prescription d’érythropoïétine (ARANESP®, EPREX® ? NEO-RECORMON®…), on<br />

rappelle que celle-ci est réservée aux pati<strong>en</strong>ts cancéreux sous chimiothérapie, <strong>et</strong> qu’elle doit se faire<br />

dans le respect de l’AMM. Des recommandations sur l’utilisation des érythropoïétines ont été<br />

publiées par l’EORTC <strong>en</strong> 2004 (tableau 2 ). Elles sont une aide préciseuse à la prescription.<br />

Les avantages <strong>et</strong> inconvéni<strong>en</strong>ts de la transfusion <strong>et</strong> de l'utilisation de l'EPO sont résumés au<br />

tableau 3.<br />

____________________________________<br />

ANAES (Ag<strong>en</strong>ce Nationale d'Accréditation <strong>et</strong> d'Evaluation <strong>en</strong> Santé), Indication <strong>et</strong> Contre Indications de transfusions de produits<br />

sanguins labiles. Recommandations pour la pratique clinique.Paris : EDK, 1998 ;156<br />

FNCLCC (Fédération Nationale des C<strong>en</strong>tres de Lutte Contre le Cancer). Standard Options Recommandations (SOR) pour<br />

l’utilisation de l’érythropoïétine (EPO) <strong>en</strong> cancérologie. D. Spa<strong>et</strong>h, Bull Cancer 1998 ; 85 (4 :337-46)<br />

D. Spa<strong>et</strong>h, Bull Cancer 1999 ;86 (7-8 : 631-9)<br />

D. Spa<strong>et</strong>h, Principes généraux du traitem<strong>en</strong>t de l’anémie des pati<strong>en</strong>ts cancéreux. Bull cancer2002 ;89 (11 :935-47)<br />

Bokemeyer C. <strong>et</strong> col. EORTC guidelines for the use of erythropoi<strong>et</strong>ic proti<strong>en</strong>s in anaemia with cancer. Eur Journ of can, 2004; 40 :<br />

2201-16.<br />

177

Pas de traitem<strong>en</strong>t dans<br />

l’immédiat<br />

NON<br />

Conduite à t<strong>en</strong>ir devant un pati<strong>en</strong>t anémique <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

Arbre décisionnel<br />

NON<br />

Traitem<strong>en</strong>t étiologique si<br />

possible<br />

Discussion d’un<br />

traitem<strong>en</strong>t par EPO <strong>en</strong><br />

respectant AMM <strong>et</strong><br />

selon le pronostic vital<br />

Hb < 12 g/dl<br />

NON OUI<br />

OUI<br />

Discussion d’un traitem<strong>en</strong>t par<br />

EPO <strong>en</strong> respectant AMM<br />

OUI,<br />

Prescription EPO<br />

NON<br />

Pronostic vital<br />

< 3 mois<br />

NON<br />

Hb < 10 g/dl<br />

OUI,<br />

Anémie asymptomatique ?<br />

OUI,<br />

Transfusion immédiate<br />

Traitem<strong>en</strong>t étiologique si<br />

possible<br />

NON OUI<br />

NON<br />

Transfusion selon besoin <strong>et</strong><br />

Traitem<strong>en</strong>t symptomatique<br />

OUI<br />

178

Tableau 1 :Quelques diagnostics étiologiques d’anémie, avec élem<strong>en</strong>ts discriminants<br />

Etiologie Origine Bilan<br />

Anémie inflammatoire C<strong>en</strong>trale - Réticulocytes bas (< 120)<br />

Anémie par <strong>en</strong>vahissem<strong>en</strong>t<br />

médullaire<br />

- Ferritinemie elevée<br />

C<strong>en</strong>trale - Réticulocytes bas (

Tableau N 2: EPO <strong>et</strong> anémie (Eur. Journ of can, 2004)<br />

Recommandations du groupe de travail de l’EORTC<br />

Chez les pati<strong>en</strong>ts atteints de cancer qui reçoiv<strong>en</strong>t une<br />

chimio ou une radiothérapie, le traitem<strong>en</strong>t par une<br />

protéine érythropoïétique doit être instauré à un seuil<br />

d’Hb de 9-11 g/dl, <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ant compte des symptômes <strong>et</strong><br />

de l’anémie.<br />

Chez les pati<strong>en</strong>ts atteints d’anémie <strong>en</strong> rapport avec un<br />

cancer <strong>et</strong> qui ne reçoiv<strong>en</strong>t ni chimio ou une<br />

radiothérapie, le traitem<strong>en</strong>t par une protéine<br />

érythropoïétique doit être institué à un seuil d’Hb de 9-<br />

11 g/dl, <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ant compte des symptômes de l’anémie<br />

L’administration d’une proteine érythropoïétique peut<br />

être <strong>en</strong>visagée chez les pati<strong>en</strong>ts anémiques<br />

asymptômatiques dont le taux d’Hb est compris <strong>en</strong>tre 9<br />

<strong>et</strong> 11 g/dl, afin de prév<strong>en</strong>ir une aggravation <strong>et</strong> <strong>en</strong> t<strong>en</strong>ant<br />

compte des facteurs individuels.<br />

Pour les suj<strong>et</strong>s anémiques transfuso-dép<strong>en</strong>dants, le<br />

traitem<strong>en</strong>t par une protéine érythropoïétique doit être<br />

institué <strong>en</strong> association aux transfusions de GR<br />

Nous ne recommandons pas l’utilisation<br />

prophylactique de protéines érythropoïétiques pour<br />

prév<strong>en</strong>ir l’anémie chez des pati<strong>en</strong>ts qui reçoiv<strong>en</strong>t une<br />

chimiothérapie <strong>et</strong>/ou une radiothérapie <strong>et</strong> dont les taux<br />

d’Hb sont normaux <strong>en</strong> début de traitem<strong>en</strong>t.<br />

. Les suj<strong>et</strong>s âgés recueill<strong>en</strong>t les mêmes bénéfices du<br />

traitem<strong>en</strong>t par une protéine érythropoïétique que les<br />

pati<strong>en</strong>ts plus jeunes<br />

La conc<strong>en</strong>tration cible d’Hb doit être de 12-13 g/dl<br />

Les deux objectifs majeurs du traitem<strong>en</strong>t par une<br />

protéine érythropoïétique doiv<strong>en</strong>t être l’amélioration de<br />

la qualité de vie <strong>et</strong> la prév<strong>en</strong>tion des transfusions.<br />

. L’utilisation des protéines érythropoïétiques dans le<br />

but d’améliorer la survie ou la réponse au traitem<strong>en</strong>t<br />

n’est pas recommandée car il n’existe pas de preuves<br />

pour l’étayer. D’autres études sont nécessaires.<br />

Dans des limites raisonnables de poids corporel, il faut<br />

utiliser les protéines érythropoïétiques à dose fixe.<br />

Pour le choix de la posologie des protéines<br />

érythropoïétiques, nous recommandons de suivre la<br />

démarche décrite des AMM. Cep<strong>en</strong>dant, la décision<br />

d’augm<strong>en</strong>ter les doses ne peut faire l’obj<strong>et</strong> d’une<br />

recommandation générale <strong>et</strong> doit être examinées au cas<br />

par cas. Le traitem<strong>en</strong>t doit être poursuivi aussi<br />

longtemps que les taux d’Hb rest<strong>en</strong>t≤ 12-13 g/dl <strong>et</strong> que<br />

l’amélioration des symptômes persiste. Pour les<br />

pati<strong>en</strong>ts qui atteign<strong>en</strong>t le taux cible d’Hb, il convi<strong>en</strong>t de<br />

rechercher au cas par cas, par paliers successifs, la<br />

posologie d’<strong>en</strong>tr<strong>et</strong>i<strong>en</strong> efficace la plus faible possible.<br />

Bi<strong>en</strong> que l’administration hebdomadaire<br />

d’érythropoïétine alfa (40 000UI) soit d’usage courant,<br />

il n’existe que peu de preuves pour étayer ce schéma<br />

posologique. L’administration d’érythropoïétine béta<br />

(30 000UI) a fait la preuve de son efficacité chez les<br />

pati<strong>en</strong>ts atteints d’une affection hématologique maligne<br />

non myéloïde. L’administration hebdomadaire de<br />

darbopoïétine alfa (2,25 µg/kg) peut être<br />

recommandée. Il n’existe actuellem<strong>en</strong>t que des preuves<br />

limitées perm<strong>et</strong>tant d’étayer l’administration de<br />

darbopoïétine alfa toutes les deux, trois ou quatre<br />

semaines.<br />

Le recours à des posologies initiales plus élevées de<br />

protéines érythropoïétiques ne peut être actuellem<strong>en</strong>t<br />

recommandé comme une approche de référ<strong>en</strong>ce pour<br />

l’érythropoïétine alfa ou l’érythropoïétine béta, mais il<br />

existe des preuves limitées pour la darbopoïétine alfa.<br />

D’autres études sont nécessaires<br />

Il n’existe pas de facteurs prédictifs de la réponse aux<br />

protéines érythropoïétiques applicables à la pratique<br />

clinique quotidi<strong>en</strong>ne : le taux faible d’EPO sérique<br />

(notamm<strong>en</strong>t au cours des affections hématologiques<br />

malignes) est le seul facteur prédictif avéré qui ait une<br />

certaine importance. Sa valeur doit être interprétée <strong>en</strong><br />

fonction du degré de l’anémie au mom<strong>en</strong>t du dosage.<br />

Chez les pati<strong>en</strong>ts qui bénéfici<strong>en</strong>t d’autogreffe de<br />

cellules souches hématopoïétiques, les eff<strong>et</strong>s des<br />

protéines érythropïétiques ne sont pas <strong>en</strong>core<br />

démontrés de façon convaincante <strong>et</strong> ils ne peuv<strong>en</strong>t par<br />

conséqu<strong>en</strong>t être recommandés.<br />

Chez les pati<strong>en</strong>ts qui bénéfici<strong>en</strong>t d’allogreffe de<br />

cellules souches hématopoïétiques, l’impact clinique<br />

des protéines érythropïétiques est limité <strong>et</strong> ils ne<br />

peuv<strong>en</strong>t être recommandés sans une évaluation au cas<br />

par cas.<br />

La crainte d’une érythroblastopénie ne doit pas<br />

conduire à priver de traitem<strong>en</strong>t par une protéine<br />

érythropïétique les pati<strong>en</strong>ts atteints de cancer.<br />

Lorsque l’on utilise une protéine érythropoïétique pour<br />

traiter l’anémie chez les pati<strong>en</strong>ts atteints de cancer,<br />

l’analyse combinée de toutes les données des études<br />

montre que le risque d’événem<strong>en</strong>ts thrombo-embolique<br />

est légèrem<strong>en</strong>t augm<strong>en</strong>té. Ceci pourrait toute fois être<br />

corrélé au taux cible d’Hb obt<strong>en</strong>u.<br />

180

Tableau 3: Avantages <strong>et</strong> inconvéni<strong>en</strong>ts de la transfusion <strong>et</strong> de l’érythropoï<strong>et</strong>ine<br />

(d'après D. Spa<strong>et</strong>h, Bull Cancer 2002)<br />

Traitem<strong>en</strong>t Avantages Inconvéni<strong>en</strong>ts<br />

Transfusion - Eff<strong>et</strong> immédiat dès la transfusion<br />

- Coût direct plus faible (<strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce<br />

de complication)<br />

Erythropoïétine - Traitem<strong>en</strong>t ambulatoire<br />

- « Aire sous la courbe » Hb plus<br />

importante<br />

- Pas de complication<br />

- Risque transfusionnel<br />

- Coût psychologique (peur du pati<strong>en</strong>t)<br />

- Hospitalisation<br />

- « Aire sous la courbe » de Hb moins<br />

importante<br />

- Coût <strong>en</strong> cas de complication<br />

- Trois injections voir une par semaine<br />

- Délai action<br />

- Exist<strong>en</strong>ce de pati<strong>en</strong>ts non répondeurs<br />

- Coût direct plus important<br />

181

10 – Traitem<strong>en</strong>ts anticoagulants <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

B. Morzol<br />

Du fait des pathologies multiples prés<strong>en</strong>tées par les pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> <strong>et</strong> des traitem<strong>en</strong>ts<br />

complexes qui <strong>en</strong> découl<strong>en</strong>t, le maniem<strong>en</strong>t des anticoagulants demande des précautions spécifiques<br />

<strong>et</strong> une surveillance adaptée. Il est toujours nécessaire d'avoir une bonne évaluation de l'importance<br />

des risques thrombotiques <strong>et</strong> hémorragiques qui souv<strong>en</strong>t "cohabit<strong>en</strong>t". Il est égalem<strong>en</strong>t nécessaire de<br />

connaître les médicam<strong>en</strong>ts susceptibles d'interagir avec les anticoagulants <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tialisant ou <strong>en</strong><br />

diminuant leur efficacité. Enfin, il faut savoir que l'état général du pati<strong>en</strong>t peut influer l'action de<br />

l'héparine <strong>et</strong> des AVK, <strong>en</strong> particulier s'il existe une insuffisance hépatique ou rénale, une<br />

hypoprotéinémie ou un problème infectieux.<br />

En <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, r<strong>et</strong><strong>en</strong>ons que :<br />

- Un accid<strong>en</strong>t cardiovasculaire de novo chez un pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> (phlébite, embolie<br />

pulmonaire, infarctus du myocarde…) se traite de manière classique <strong>en</strong> modulant les posologies<br />

<strong>en</strong> fonction du terrain, du risque hémorragique <strong>et</strong> de l'état clinique.<br />

- Les AVK doiv<strong>en</strong>t être arrêtés de même que les antiagrégants plaqu<strong>et</strong>taires au bénéfice des<br />

héparines de bas poids moléculaire (ou héparine classique) si l’indication thérapeutique persiste.<br />

Cep<strong>en</strong>dant, les AVK peuv<strong>en</strong>t être maint<strong>en</strong>us <strong>en</strong> cas d’infarctus du myocarde réc<strong>en</strong>t, <strong>en</strong> cas de<br />

fibrillation auriculaire (FA) qui a été à l’origine d’une embolie pulmonaire, <strong>en</strong> cas de prothèse<br />

valvulaire mécanique <strong>et</strong> de st<strong>en</strong>t actif coronaire de moins de 6 mois.<br />

- Il est préférable d'arrêter toute prév<strong>en</strong>tion antithrombotique chez le pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> phase terminale <strong>et</strong><br />

grabataire depuis plusieurs semaines sauf chez les pati<strong>en</strong>ts aux antécéd<strong>en</strong>ts de maladie<br />

thromboemboliques veineuses (TEV) <strong>et</strong> ceux avec un cancer évolutif thrombogène (pulmonaire,<br />

urologique…).<br />

En pratique, il faut :<br />

- Définir les indications de la mise <strong>en</strong> place d'une prév<strong>en</strong>tion de la maladie thrombo-embolique<br />

(arbre décisionnel),<br />

- Repérer les pati<strong>en</strong>ts pour lesquels le traitem<strong>en</strong>t anticoagulant est nécessaire à doses efficaces au<br />

long cours. (tableau 1),<br />

- Connaître les médicam<strong>en</strong>ts d'utilisation fréqu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong> qui interfèr<strong>en</strong>t sur les<br />

anticoagulants. (tableau 2),<br />

- Eviter les exam<strong>en</strong>s biologiques (INR, TCA, plaqu<strong>et</strong>tes) trop fréqu<strong>en</strong>ts multipliant les<br />

prélèvem<strong>en</strong>ts sanguins (arrivée sur le marché <strong>en</strong> 2006 d’une héparine de synthèse (ARIXTRA®)<br />

pour laquelle la prescription <strong>et</strong> la surveillance sont simplifiées) (tableau 4).<br />

- Eviter les AVK au bénéfice des héparines.<br />

Les principaux médicam<strong>en</strong>ts anticoagulants sont prés<strong>en</strong>tés dans le tableau 3. Pour la plupart, leur<br />

mode d'administration, leurs posologies, contre-indications <strong>et</strong> précautions d'emploi sont détaillés<br />

aux tableaux 4, 5, 6 <strong>et</strong> 7.<br />

____________________________<br />

- Introduction à l'étude de l'hémostase <strong>et</strong> de la thrombose. B. Bonell, J-P. Caz<strong>en</strong>ave. Laboratoires Boehringer Ingelheim.<br />

1990:217-243.<br />

- Utilisation des antivitamines K <strong>en</strong> pratique médicale courante. A. Derlon, JN. Fiessinger, A.M. Dreyfus <strong>et</strong> col.<br />

Sang Throm. Vaiss. 1996(8) n° spécial:15-21.<br />

- Actualités sur les recommandations nord américaines <strong>et</strong> la pratique française pour les traitem<strong>en</strong>ts antithrombotiques <strong>et</strong><br />

thrombolytiques. Coordonateur M. Samama. Journ des mal vascu, 2005(3) hors série N°2 : 2S26-2S35.<br />

- Vidal 2005<br />

182

Prév<strong>en</strong>tion de la maladie thrombo-embolique (MTE) <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

non<br />

Pas de prév<strong>en</strong>tion<br />

Surveiller les interactions<br />

médicam<strong>en</strong>teuses<br />

avec les AVK<br />

(tableau 2)<br />

Antécéd<strong>en</strong>ts réc<strong>en</strong>ts ou<br />

anci<strong>en</strong>s de MTE ?<br />

(tableau 1)<br />

oui<br />

Evaluer le risque hémorragique pour<br />

définir la posologie des anticoagulants<br />

Indication d'un traitem<strong>en</strong>t<br />

au long cours ?<br />

(tableau 1)<br />

183

Tableau 1 : indications de traitem<strong>en</strong>t anticoagulant à doses efficaces au long cours<br />

Il s'agit ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t de pathologies cardio-vasculaires anci<strong>en</strong>nes ou réc<strong>en</strong>tes avec souv<strong>en</strong>t une<br />

indication de traitem<strong>en</strong>t anticoagulant au long cours.<br />

Prév<strong>en</strong>tion des risques thrombo-emboliques - Infarctus du myocarde,<br />

artériels <strong>et</strong> veineux<br />

- fibrillation auriculaire,<br />

- embolie pulmonaire,<br />

- prothèse valvulaire mécanique,<br />

- st<strong>en</strong>t actif coronaire de moins de 6 mois.<br />

Pour les pati<strong>en</strong>ts ayant une TVP ou un épisode d’EP associé à un cancer, nous recommandons<br />

(M. Samama) l’administration d’HBPM p<strong>en</strong>dant les 3 à 6 premiers mois du traitem<strong>en</strong>t<br />

anticoagulant. Ces pati<strong>en</strong>ts doiv<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite être traité au long cours ou jusqu’à la rémission du<br />

cancer.<br />

Tableau 2 : les interactions médicam<strong>en</strong>teuses avec les AVK<br />

Contre indiquées - Aspirine à fortes doses (supérieures à 3 g),<br />

- Miconasole,<br />

- Phénylbutazone.<br />

Déconseillées - Aspirine à doses inférieures à 3 g,<br />

- Les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2,<br />

Nécessitant des précautions<br />

d'emploi donc des contrôles<br />

biologiques itératifs<br />

- Diflunisal.<br />

- Les androgènes,<br />

- Antidépresseurs serotininergiques purs,<br />

- B<strong>en</strong>zobromarone,<br />

- Carbamazepine,<br />

- Les céphalosporines,<br />

- Les corticoïdes,<br />

- Les cyclines,<br />

- Les cytotoxiques,<br />

- Fluconazole, Itraconazole <strong>et</strong> voriconazole,<br />

- Les fluoroquinolones,<br />

- Macrolides,<br />

- Tamoxifènes.<br />

184

Héparines non fractionnées :<br />

- HEPARINE®<br />

- CALCIPARINE®<br />

Héparines de bas poids moléculaire<br />

- LOVENOX®<br />

- INNOHEP®<br />

- FRAXIPARINE®<br />

- FRAXODI®<br />

- FRAGMINE®<br />

Héparine de synthèse<br />

- ARIXTRA®<br />

Les antivitamines K<br />

- COUMADINE®<br />

- MINISINTROM®<br />

- SINTROM®<br />

- PREVISCAN®<br />

Tableau 3 : Les principaux médicam<strong>en</strong>ts anticoagulants<br />

Les antiagrégants plaqu<strong>et</strong>taires<br />

(prescrits <strong>en</strong> prév<strong>en</strong>tion secondaire, peuv<strong>en</strong>t être arrêtés chez les pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>)<br />

- Acide acétyl salicylique (sous toutes ses formes)<br />

- TICLID®<br />

- PLAVIX®<br />

185

HEPARINE®<br />

CALCIPARINE® 1ml, 0,8ml, 0,5ml,<br />

0,3ml, 0,2ml<br />

25000UI/ml<br />

* Thrombopénie Induite par l'Héparine<br />

Prés<strong>en</strong>tation Mode<br />

d'administration<br />

Ampoule injectable Pousse-seringue<br />

2500UI/5ml électrique <strong>en</strong> continu<br />

Voie sous-cutanée<br />

stricte.<br />

posologie Contre-indications Précautions d'emploi Surdosage<br />

20UI/kg/h puis fonction<br />

du TCA (TCA pati<strong>en</strong>t 1,5<br />

à 3 fois celui du témoin).<br />

En curatif :<br />

5000UI/kg/24h <strong>en</strong> 2 ou 3<br />

injections puis fonction<br />

du TCA (TCA pati<strong>en</strong>t 1,5<br />

à 3 fois celui du témoin).<br />

<strong>en</strong> prév<strong>en</strong>tif :<br />

5000UI X 2/j.<br />

Tableau 4 : Les principales héparines non fractionnées<br />

Absolues :<br />

- Hypers<strong>en</strong>sibilité à<br />

l'héparine.<br />

- Antécéd<strong>en</strong>ts TIH*<br />

type2.<br />

- Maladies hémorragiques<br />

constitutionnelles.<br />

- Lésions organiques<br />

susceptibles de saigner.<br />

- Troubles de l'hémostase.<br />

- Hémorragies intracérébrales.<br />

Relatives :<br />

- AVC ét<strong>en</strong>du <strong>en</strong> phase<br />

aiguë.<br />

- HTA non contrôlée.<br />

- Endocardite infectieuse<br />

aiguë.<br />

- Médicam<strong>en</strong>ts associés<br />

déconseillés : Acide<br />

Ac<strong>et</strong>yl salicylique,<br />

AINS, DEXTRAN®.<br />

Risque TIH si plaqu<strong>et</strong>tes<br />

Tableau 5 : Les principales héparines de bas poids moléculaires (HBPM)<br />

Prés<strong>en</strong>tation Mode<br />

d'administration<br />

posologie Contre-indications Précautions d'emploi Surdosage<br />

LOVENOX® 2000UI*/0,2ml Voie sous-cutanée En prév<strong>en</strong>tif : Absolues :<br />

- Risque hémorragique. Risque<br />

4000UI*/0,4ml stricte.<br />

2000 à 4000UI. Prév<strong>en</strong>tif <strong>et</strong> curatif : - Chez le suj<strong>et</strong> âgé (IR). hémorragique.<br />

6000UI*/0,6ml<br />

En curatif :<br />

- Hypers<strong>en</strong>sibilité à la - Insuffisance rénale.<br />

8000UI*/0,8ml<br />

2 injections/j, 100UI/kg molécule.<br />

- Si poids < 40 kg. Antidote :<br />

10000UI*/ml<br />

par injection. - Antécéd<strong>en</strong>ts TIH type2.<br />

SULFATE DE<br />

*UI antiXa<br />

- Troubles de l'hémostase. - Risque TIH type 2, plus PROTAMINE<br />

INNOHEP® 10000UI/0,5ml Voie sous-cutanée En curatif :<br />

- Lésions organiques rare qu'avec l'héparine 100u/100UI<br />

14000UI/0,7ml stricte.<br />

175UI/kg.<br />

susceptibles de saigner. non fractionnée. d'Héparine de<br />

18000UI/0,9ml<br />

- Enfant de mois de 3 ans. - Surveillance des bas poids<br />

FRAXIPARINE® 1900UI<br />

antiXa/0,2ml<br />

Voie sous-cutanée<br />

stricte.<br />

En prév<strong>en</strong>tif :<br />

0,3ml/j.<br />

Curatif :<br />

- Hémorragies cérébrales.<br />

plaqu<strong>et</strong>tes avant le début<br />

du traitem<strong>en</strong>t puis 2fois<br />

moléculaire.<br />

2850UI/0,3ml<br />

En curatif :<br />

- Insuffisance rénale sévère par semaine p<strong>en</strong>dant 15<br />

FRAXODI®<br />

3800UI/0,4ml<br />

5700UI/0,6ml<br />

7600UI/0,8ml<br />

9500UI/ml<br />

11400UI/0,6ml<br />

15200UI/0,8ml<br />

19000UI/ml<br />

Voie sous-cutanée<br />

stricte.<br />

86UI/kg par injection,<br />

2 injections/j.<br />

171UI/kg<br />

(clairance de la créatinine de<br />

l'ordre de 30ml/mn selon la<br />

formule de Cockcroft).<br />

- Péridurale<br />

rachianesthésie.<br />

Relatives :<br />

Curatif :<br />

jours puis une fois par<br />

semaine.<br />

FRAGMINE® 2500UI/0,2ml<br />

5000UI/0,2ml<br />

Voie sous-cutanée<br />

stricte.<br />

En prév<strong>en</strong>tif :<br />

2500 à 5000UI.<br />

- AVCI à la phase aiguë.<br />

- Endocardite infectieuse<br />

7500UI/0,75ml<br />

En curatif :<br />

aiguë.<br />

10000UI/ml<br />

100UI/kg par injection, Insuffisance rénale légère à<br />

2 injections/j.<br />

modérée (clairance de la<br />

créatinine >30 <strong>et</strong>

Tableau 5 : les principales héparines de bas poids moléculaires (suite)<br />

Les HBPM actuellem<strong>en</strong>t utilisées n'ont pas toutes l'AMM pour l'<strong>en</strong>semble de la pathologie thrombo-embolique, coronaire <strong>et</strong> <strong>en</strong> dialyse.<br />

En dialyse, prév<strong>en</strong>tion<br />

du circuit de CEC<br />

INDICATIONS EN PREVENTIF INDICATIONS EN CURATIF<br />

Chez le pati<strong>en</strong>t alité avec<br />

affection aiguë,>75 ans,<br />

cancer ou antécéd<strong>en</strong>ts<br />

MTE ou traitem<strong>en</strong>t<br />

hormonal ou IRC, IC<br />

En chirurgie à<br />

risque modéré ou<br />

élevé.<br />

Chez le pati<strong>en</strong>t<br />

prés<strong>en</strong>tant une thrombose<br />

veineuse profonde<br />

constituée.<br />

LOVENOX® OUI OUI OUI OUI<br />

2 injections/24h<br />

INNOHEP® OUI NON OUI OUI<br />

1 injection/24h<br />

FRAXIPARINE® OUI OUI OUI OUI<br />

2 injections/24h<br />

FRAXODI® NON NON NON OUI<br />

1 injection/24h<br />

FRAGMINE® OUI OUI OUI OUI<br />

2 injections/24h<br />

ARIXTRA® NON OUI OUI<br />

OUI<br />

1 injection/24h<br />

Chez le coronari<strong>en</strong><br />

avec angor instable ou<br />

infarctus du myocarde<br />

<strong>en</strong> phase aiguë.<br />

Chez le pati<strong>en</strong>t<br />

prés<strong>en</strong>tant une<br />

embolie<br />

pulmonaire<br />

OUI<br />

OUI<br />

2 injections/24h 2 injections/24h<br />

NON OUI<br />

1 injection/24h<br />

OUI<br />

2 injections/24h<br />

NON<br />

NON NON<br />

OUI<br />

NON<br />

2 injections/24h<br />

NON OUI<br />

1 injection/24h<br />

188

Tableau 6 : principales antivitamines K<br />

AVK Durée d'action posologie Contre-indications surdosage<br />

COUMADINE®<br />

4 jours En fonction de l'INR <strong>et</strong> <strong>en</strong> Absolues :<br />

Risque hémorragique.<br />

fonction de la pathologie. Hypers<strong>en</strong>sibilité à la molécule. CAT fonction INR :<br />

MINISINTROM® 1mg<br />

SINTROM® 4mg<br />

PREVISCAN®<br />

2 à 3 jours<br />

2 à 3 jours<br />

3 à 4 jours<br />

(généralem<strong>en</strong>t 2

11 - Place de la chimiothérapie <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong><br />

Cl. Garnier, F. Giraud<br />

Objectifs :<br />

Ce chapitre se veut avant tout être une aide aux soignants pour définir au mieux l’indication ou non d’une<br />

chimiothérapie chez un pati<strong>en</strong>t atteint d’un cancer <strong>en</strong> phase palliative.<br />

Il est important dès maint<strong>en</strong>ant de rappeler que la phase palliative de l’évolution d’une néoplasie n’est pas la<br />

phase terminale. Elle est bi<strong>en</strong> plus. Elle débute précisém<strong>en</strong>t dès lors qu’un proj<strong>et</strong> de guérison de la pathologie<br />

ne peut être <strong>en</strong>visagé <strong>et</strong> représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 2006 près de 50% des pati<strong>en</strong>ts porteurs d’un cancer.<br />

Jusqu’où poursuivre une chimiothérapie ? Dans quel objectif ? Avec quelles toxicités ? Et parfois même à<br />

quel prix, puisqu’<strong>en</strong> temps que soignant il nous faut aussi raisonner <strong>en</strong> terme de santé publique… Ce sont<br />

toutes ces questions que l’équipe référ<strong>en</strong>te doit se poser.<br />

Après une prés<strong>en</strong>tation de la situation actuelle (<strong>en</strong>cadré 1), puis à travers 2 exemples que sont le cancer de la<br />

prostate <strong>et</strong> le cancer du poumon (<strong>en</strong>cadré 2), nous rappellerons l’intérêt d’une chimiothérapie palliative dans<br />

le traitem<strong>en</strong>t symptomatique des cancers. Nous insisterons aussi sur l’importance des réunions de concertation<br />

pluridisciplinaire (RCP) (<strong>en</strong>cadré 3) <strong>et</strong> sur la place du programme personnalisé de <strong>soins</strong> (PPS) (<strong>en</strong>cadré 4) qui<br />

ti<strong>en</strong>t compte du RCP, du désir du pati<strong>en</strong>t, de son vécu <strong>et</strong> de son <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t social, tel que le demande le<br />

plan cancer.<br />

La chimiothérapie palliative a aujourd’hui sa place à part <strong>en</strong>tière dans le cadre de la prise <strong>en</strong> charge<br />

thérapeutique global d’un pati<strong>en</strong>t atteint d’un cancer. Elle doit toujours s’inscrire dans une démarche<br />

individualisée de continuité des <strong>soins</strong> <strong>en</strong> accord avec le pati<strong>en</strong>t, par la mise <strong>en</strong> commun des compét<strong>en</strong>ces<br />

pluridisciplinaires <strong>et</strong> par une réflexion éthique. L’arrivée de nouvelles thérapies dites « ciblées » fait espérer<br />

de nouvelles perspectives de prise <strong>en</strong> charge des pathologies cancéreuses.<br />

- D. Horner-Vall<strong>et</strong>. Soins <strong>palliatifs</strong> <strong>en</strong> cancérologie. In D. Jacquemin, manuel de <strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>, Ed Dunod 2001<br />

- Comité éthique de SFH (Société Française d’Hématologie). Les limitations thérapeutiques <strong>en</strong> hématologie : réflexions <strong>et</strong><br />

propositions éthiques de la Société Française d’Hématologie, thématologie 2005 ;11(1) :71-79<br />

- Réunion de concertation pluriprofessionnelle <strong>et</strong> Proj<strong>et</strong> Personnalisé de Soins, Mesure 31 du plan cancer 2003-2007 www.pancancer.fr<br />

(rubrique textes de référ<strong>en</strong>ce) <strong>et</strong> Circulaire DHOS/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des <strong>soins</strong> <strong>en</strong><br />

cancérologie<br />

- E.J. Emmanuel <strong>et</strong> col, Proc ACSO 2001, Abst 953<br />

- C. Demange <strong>et</strong> col, [Limitations of palliative chemotherapy, application to lung cancer: the point of view of hospital pharmacists]<br />

Bull Cancer. 2003 Mar;90(3):284-8.<br />

- M.J. Moore <strong>et</strong> col, Use of palliative <strong>en</strong>d points to evaluate the effects of mitoxantrone and low-dose prednisone in pati<strong>en</strong>ts with<br />

hormonally resistant prostate cancer. J Clin Oncol. 1994 Apr;12(4):689-94.<br />

- I.F. Tannock <strong>et</strong> col, Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant<br />

prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative <strong>en</strong>d points. J Clin Oncol 1996; Jun;14(6):1756-64.<br />

- D.J. Bloomfield <strong>et</strong> col, Economic evaluation of chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone for symptomatic hormoneresistant<br />

prostate cancer: based on a Canadian randomized trial with palliative <strong>en</strong>d points. J Clin Oncol. 1998 Jun;16(6):2272-9.<br />

- Tannock IF <strong>et</strong> col, Doc<strong>et</strong>axel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004<br />

Oct 7;351(15):1502-12.<br />

- NSCLC Coop Group, Br Med J 1995; 311:899-909.<br />

190

Encadré 1 : Situation actuelle<br />

La question d’introduire un nouveau traitem<strong>en</strong>t (chimiothérapie palliative) ou de savoir l’arrêter doit trouver<br />

une réponse dans les données sci<strong>en</strong>tifiques de la recherche clinique après avoir précisém<strong>en</strong>t déterminé le<br />

pronostic du pati<strong>en</strong>t mais elle est aussi d’ordre éthique. Elle m<strong>et</strong> <strong>en</strong> jeu le principe de proportionnalité des<br />

<strong>soins</strong> <strong>et</strong> d’une év<strong>en</strong>tuelle obstination thérapeutique déraisonnable. Des sociétés savantes y ont réfléchi ; ainsi,<br />

la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) <strong>et</strong> tout récemm<strong>en</strong>t la Société Française d’Hématologie<br />

(SFH). Des propositions de recommandations ont été réalisées <strong>et</strong> invit<strong>en</strong>t le clinici<strong>en</strong> à une réflexion adaptée à<br />

chaque pati<strong>en</strong>t.<br />

Dans le cadre des tumeurs solides, 2 études rétrospectives font état de la place accordée à la chimiothérapie <strong>en</strong><br />

<strong>soins</strong> <strong>palliatifs</strong>.<br />

1. Une <strong>en</strong>quête réalisée dans l’état du Massachuss<strong>et</strong>ts <strong>et</strong> rapportée à l’American soci<strong>et</strong>y of Clinical<br />

Oncology (ASCO) <strong>en</strong> 2001, montre que 41% des pati<strong>en</strong>ts atteints de cancer ont reçu une chimiothérapie<br />

dans leur dernière année de vie, 26% dans les 3 derniers mois <strong>et</strong> 14% au cours de leur dernier mois de<br />

vie.<br />

2. En France, l’expéri<strong>en</strong>ce du C<strong>en</strong>tre Hospitalier de St DIE (Dr Demange) confirme la poursuite de la<br />

chimiothérapie très longtemps dans l’évolution des pati<strong>en</strong>ts cancéreux. 70,6% des pati<strong>en</strong>ts reçoiv<strong>en</strong>t une<br />

chimiothérapie dans leur dernier mois de vie, la chimiothérapie étant poursuivie chez un tiers des<br />

pati<strong>en</strong>ts alors même qu’une progression est constatée.<br />

Encadré 2 : Exemples de l’intérêt de la chimiothérapie<br />

dans le cancer de la prostate <strong>et</strong> du poumon<br />

Les cancers de la prostate, <strong>et</strong> du poumon ont été des modèles particuliers, démontrant la place de la<br />

chimiothérapie palliative par rapport aux traitem<strong>en</strong>ts de souti<strong>en</strong>.<br />

- dans le cancer de la prostate hormono-résistant, depuis 1994, les études cliniques ont permis de<br />

démontrer dans un premier temps qu’une chimiothérapie par Novantrone Prednisone versus<br />

Prednisone seule perm<strong>et</strong>tait d’obt<strong>en</strong>ir une réponse palliative (réduction des antalgiques>50%, ou<br />

décroissance de la douleur>2 intervalles, sans augm<strong>en</strong>tation des antalgiques) de manière<br />

significative (p

Encadré 3 : Décision <strong>en</strong> Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)<br />

Rappelons que la chimiothérapie n’est qu’un seul des moy<strong>en</strong>s thérapeutiques de la prise <strong>en</strong> charge des<br />

cancers <strong>et</strong> qu’elle s’inscrit dans un proj<strong>et</strong> thérapeutique pluridisciplinaire aux côtés de la chirurgie, de la<br />

radiothérapie, <strong>et</strong> des traitem<strong>en</strong>ts de confort. La concertation (RCP) perm<strong>et</strong>, au plus juste, le choix de la<br />

bonne décision (introduire une chimiothérapie ou l’arrêter)<br />

Une chimiothérapie palliative ne se conçoit chez un pati<strong>en</strong>t que lorsque l’on peut att<strong>en</strong>dre un rapport<br />

Bénéfice/Risque favorable.<br />

- Le Bénéfice est aujourd’hui mieux précisé par les études développées <strong>en</strong> recherche clinique. Il peut se<br />

traduire par une augm<strong>en</strong>tation de la survie globale des pati<strong>en</strong>ts, de la survie sans récidive de la<br />

maladie, mais égalem<strong>en</strong>t par un gain <strong>en</strong> terme de qualité de vie des pati<strong>en</strong>ts sous chimiothérapie,<br />

amélioration de l’état général, contrôle des symptômes liés à la pathologie, réduction des niveaux<br />

douloureux, de la consommation d’antalgiques <strong>et</strong>c… C<strong>et</strong>te décision prise <strong>en</strong> comité ti<strong>en</strong>t compte des<br />

savoirs complém<strong>en</strong>taires associant avis médicaux, avis de l’équipe soignante <strong>et</strong> autres professionnels<br />

qui connaiss<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong> le pati<strong>en</strong>t.<br />

- Le bénéfice est mis <strong>en</strong> balance par la toxicité, eff<strong>et</strong>s secondaires de la chimiothérapie comme peuv<strong>en</strong>t<br />

être l’asthénie, les troubles digestifs (nausées-vomissem<strong>en</strong>ts, diarrhées..), les cytopénies, la<br />

neurotoxicité, la toxicité cardiaques, <strong>et</strong> même l’alopécie… Certains de ces eff<strong>et</strong>s sont bi<strong>en</strong> mieux<br />

contrôlés aujourd’hui grâce à des traitem<strong>en</strong>ts d’accompagnem<strong>en</strong>ts, développés <strong>en</strong> parallèles des drogues<br />

de chimiothérapie (anti émétiques, facteurs de croissance hématopoïétiques comme l’érythropoïétine, ou<br />

les GCSF..).<br />

Encadré 4 : Proj<strong>et</strong> Personnel de Soins (PPS)<br />

Après discussion <strong>en</strong> réunion de concertation pluridisciplinaire, le positionnem<strong>en</strong>t d’une<br />

chimiothérapie palliative doit être proposé au pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> à son <strong>en</strong>tourage sans négliger le<br />

décalage certain qu’il peut exister <strong>en</strong>tre le proj<strong>et</strong> médical, très rationnel <strong>et</strong> sci<strong>en</strong>tifique<br />

parfois, <strong>et</strong> le proj<strong>et</strong> du malade fondé sur l’espoir de guérison ou du moins prolongem<strong>en</strong>t de la<br />

vie…<br />

La consultation d’annonce est organisée sans contrainte de temps, avec la prés<strong>en</strong>ce de<br />

l’<strong>en</strong>tourage du pati<strong>en</strong>t <strong>et</strong> év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t d’une infirmière <strong>et</strong> d’une psychologue.<br />

Il est ainsi établi un Proj<strong>et</strong> Personnel de Soin qui ti<strong>en</strong>t compte de la décision de RCP, du désir<br />

du pati<strong>en</strong>t, du vécu psychologique de la maladie <strong>et</strong> du traitem<strong>en</strong>t, mais égalem<strong>en</strong>t de la<br />

situation social du pati<strong>en</strong>t (isolem<strong>en</strong>t…). Ce PPS n’oublie pas d’inclure, selon les be<strong>soins</strong>,<br />

au-delà de la chimiothérapie palliative, des traitem<strong>en</strong>ts de support, des moy<strong>en</strong>s<br />

paramédicaux, un souti<strong>en</strong> psychologique…<br />

Ce proj<strong>et</strong> thérapeutique ne doit pas être une constante. Il doit faire l’obj<strong>et</strong> d’une évaluation<br />

régulière, perm<strong>et</strong>tant, <strong>en</strong> cas de progression de la pathologie, ou d’une toxicité avérée<br />

supérieure au bénéfice obt<strong>en</strong>u, de reformuler de nouveaux objectifs, <strong>et</strong> ainsi un nouveau PPS.<br />

192

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