Expertise psychiatrique pénale - Rapport de la commission d'audition

Du côté du champ psychiatrique
Expertise psychiatrique pénale
L’offre de soins psychiatriques. Elle a connu des évolutions majeures ces trente dernières
années. La demande de soins a considérablement augmenté quantitativement et évolué
qualitativement en direction de la prise en charge de nouvelles formes de pathologies allant
au-delà des catégories diagnostiques traditionnellement prises en charge. C’est ainsi qu’ont
désormais recours au système de soins des personnes présentant des états dépressifs
réactionnels, anxieux, concernées par la précarité socio-économique, ou présentant des
troubles de la personnalité qui influent sur leur adaptation sociale. C’est la raison pour
laquelle le dispositif a dû reconfigurer son organisation pour y répondre dans un cadre qui a
porté l’accent sur des structures ambulatoires, l’intervention de psychiatrie dite de liaison et
d’urgence et dans la communauté civile.
La désinstitutionnalisation. La politique de santé mentale définie pour les patients
présentant des troubles psychiatriques chroniques et invalidants s’est parallèlement orientée
vers la désinstitutionnalisation et la priorisation des missions de réinsertion sociale.
L’émergence des problématiques de citoyenneté et des droits des usagers (cf. loi du 4 mars
2002 2 ) est venue en appui de ces orientations générales cependant que les ressources
budgétaires consacrées à la psychiatrie sont restées contraintes, interdisant en particulier
des restructurations significatives du parc architectural. La politique de sectorisation, qui
constitue le socle de l’organisation des soins et assure leur continuité, a rarement permis
que puissent s’aménager des solutions d’accueil adaptées intégrant la dimension de
nécessaire contenance des personnes présentant des troubles importants et aigus du
comportement. Dans ce contexte général, les équipes de psychiatrie de secteur, sollicitées
sur une multiplicité de fronts, se sont généralement senties démunies pour assurer leur prise
en charge.
L’évolution de l’activité des personnels paramédicaux. L’inscription culturelle du personnel
paramédical s’est infléchie, abandonnant l’affiliation à une culture psychiatrique
traditionnelle, caractérisée par un certain savoir-faire dans la gestion de la conflictualité et le
compagnonnage avec les patients présentant des troubles chroniques, au profit d’une
approche plus générale et moins spécifique au décours d’une importante réforme de la
formation infirmière.
Les difficultés d’hospitalisation. Le fonctionnement de ce système de soins rencontre
actuellement un certain nombre de difficultés, dont l’effet cumulatif vient en éprouver la
disponibilité. La pression de la demande en hospitalisation complète est aujourd’hui telle que
les établissements connaissent en quasi-permanence un manque de lits, qui génère un
certain nombre d’effets pervers : accueil dans un autre secteur que celui d’appartenance du
patient, augmentation du turn over et pression à la sortie, préoccupation prévalente des
soignants pour les problèmes d’effectifs, risque de burn out des équipes, sollicitation des
urgences, etc. Ce manque chronique de lits d’accueil dans les structures psychiatriques, en
premier lieu lié aux capacités autorisées par les budgets dans un cadre réglementaire précis,
entraîne couramment des ruptures de soins.
La démographie des psychiatres. Le paramètre de la démographie des psychiatres doit
également être abordé. À l’échéance des années 2015, le nombre des médecins spécialistes
en psychiatrie aura diminué de 25 %. La diminution du numerus clausus des étudiants en
médecine, l’évolution du temps de travail et des attentes sociales des praticiens, la
2 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Rapport de la commission d’audition / Mai 2007
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