OCTORAT EN MEJ~@ÏNk~ nH~. "'nf . ~ 1-'.~..".

DOYEN: L. K. MANLAN 

ASSESSEURS : M. KANGA - A. EHOUMAN - W. DJIBO 

PROFESSEURS: 

1 - PROFESSEURS TITULAIRES: 

MM. ASSI ADOU .Jerôrne 

ATIIA Yao Roger 

AYE Hippolyte 

BEDA Yao Bernard 

BOHOUSSOU Koudio 

BONDURAND Alain 

COULIBALY Nagbélé 

COULIBALY Ouezzin André 

COWPPLI BONY Kwassy Philippe 

DIARRA Samba 

DJEDJE André Théodore 

DJIBO William 

ETfE Ambroise 

GUESSENND Kouadio Georges 

KADIO Auguste 

KEBE Mérnel Jean-Baptiste 

KETEKOU Siè Ferdinand 

ODI Assarnot Marc 

OUATIARA Kouame 

ROUX Constant 

SANITNI Jean Jacques 

YAO DJE Christophe 

2 - PROFESSEUR ASSOCIE 

M. GIORDANO Christian Neurologie 

3 - PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE 

M. HEROIN Pierre 

MAITRES DE CONFERENCES AGREGES 

Mi\1. ABBY Blaguet Clément 

AGUEHOUNDE Cosme 

AND OH Joseph 

ASSAAlou 

BA Zézé Vincent 

BAMBAMéma 

BISSAGNENE Emmanuel 

BOA Yapo Félix 

BOGUI Pascal 

Page 1 

Pédiatrie 

Hépato-Gastro-Entérologle 

Maladies Infectieuses 

Medecine interne 

Gynécologie-Obstétrique 

Anesthésie-Réanimation 

Pneumo-Phtisiologie 

Chlrurgte Thoracique et Cardio-Vasculaire 

Anatomie-Chirurgie-Générale 


Radiologie 

Traumatologie et Orthopédie 

O.RL. 

Medecine Sociale et Santé Publique 


Anatomie-Urologie 

Biochimie 

Cardiologie 

Chirurgie Thoracique et Cardia Vasculaire 

Chlrurgle Infantile 

Anatomie Hlsto-Ernryologie 

Urologie 

Dermatologue 

Radiologie 

Chirurgie Infantile 

Pédiatrie 

Stomatologie 

Neuro-Chirurgie 

O.RL. 


Neurologie 

Physiologie

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FACULTE DE MEDECINE 1990-1991 

BOUfROS-TONI Fernand 

CAMARA Benoît Mathieu 

COFFI Dick Sylvain 

DAGO AKRIBI Augustin 

DElAFOSSE Roger Charles 

DIAILO Amadou Demba 

DJEDJE Mady Alphonse 

DJEHA Djokouèhl 

Mme DOSSO-BRETIN Mireille 

MM. ECHIMANE Kouassi Antoine 

EHOUMAND Armand 

EHOUO Florent 

EHUA Somian Francis 

EKRA Alain (Ministre) 

FADIGA Dougoutlkt 

FANY Adarna 

GADEGBEKU Ananl Samuel 

GNAGNE Yadou Maurice 

GNONSAHE Dazé Appolinaire 

HONnE Michel 

Mme HOUENOU -AGBO Yveline 

MM. KAKOU Guikahué Maurice 

KANGA Dlèkouadlo 

KANGAJean Marie 

KANGA Miessan 

KEITA Chelck 

KEITA Kader 

KONE Drissa 

KONE Mamourou 

KONE Nouhoun 

KONE Safédé 

KOUAKOU N'Zué Marcelle 

KOUAME Konan Joseph 

KOUASSI Bèugré 

KOUASSI Jean Claude 

KOUASSI Kanga 

KOUASSI Konan Bertin 

KOUASSI Manassé 

LAMBIN Yves 

LOKROU Lohoungnon Adrien 

MANLAN Kassi Léopold Eloi (DOYEN) 

MANZAN Konan 

MIGNOSSIN David 

MOBIaf Mandou Léonard 

N'DORI Raymond François 

N'DR! KoID Dominique 

N'GUESSAN Henri-Alexandre A 

N'GUESSAN Konan Gabriel 

NIAMKEY Ezani KOdJo Emmanuel 

ODEHOURI Koudou Paul 

OUEGNIN Georges Armand 

Page 2 

Blostatique et Informatique médicale 

Médecine Interne 


Anatomie-Pathologtque 

Psychiatrie 

Medecine Interne 

Urologie 

Dermatologie 

Bactériologie-Virologie 

Cancérologie 

Histologie-Embryologie-Cytogénétique 

O.RL. 

Chirurgie Générale 

Cardiologie 

P.P.H. 

Ophtalmogle 

Stomatologie 

Anatomie-Chirurgie Générale 

Néphrologie 

Anatomie Pathologique 

Pédiatrie Néonatale 

Cardiologie 

Pédiatrie 

Dermatologte-Vénérologie 

Chlrurgte Générale 

Ophtalmologie 

Radiologie 

Psychiatrie 



Ophtalomogie 

Rhumatologie 

Pédiatrie 

Neurologie 

Chirurgie Générale 

Chirurgie Thoracique et Cardlo-Vasculalre 

O.RL. 

Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 

Traumatologie et Orthopédie 

Endocrinologie 

Hépato-Gastro-Entèrologle 

Urologie 


Chirurgie Infantile 

Cardiologie 

Anesthésie Réanimation 

Chlrurgte Générale 

Anatomie-Urologie 

Médecine Interne 


Urologie

A Mon Père: 

Tu as su tout au long de ses années nous apporter malgré tes lourdes charges, le 

soutien que nous attendions de toi. 

Ta rigueur au travail et ton amour pour le travail bien fait, ont été pour nous source 

d'inspiration, et je pense avoir compris cette phrase que tu nous répétais si souvent: "le 

travail est votre premier mari". 

Accepte ceci, en témoignage de mon affection filiale. 

Puisse le Seigneur, te garder encore longtemps parmi nous. 

A Ma Mère: 

Femme courageuse, aimable et acceuillante, tu as toujours témoigné, à tous ceux 

qui t'approchaient une affection maternelle. 

Durant toutes ces années tu n'as cesser de me prodiguer tes sages conseils. Je me 

souviens d'ailleurs que toute jeune, je les recevais même en chemin pour le marché, et il 

m'arrivait parfois de t'interrompre. 

Reçois ce travail en recompense des nombreux sacrifices consentis pour nous. 

Que le Dieu tout puissant, t'accorde longue vie. 

A ma Maman Amena!! 

Affectueusement. 

Tu n'as pas planté l'arbre, mais tu as été là pour lui donner du souffle, lorsque, 

même les Médecins étaient sans espoir. 

Seconde mère, Merci pour tous 

A mn l\1nmnn Rosnlic 

Pour l'affection dont tu m'a témoignée depuis l'enfance, 

Merci

A l'Abbé AnthQnin Tito 

Plus qu'un paroissien, tu as été pour moi, un véritable père. 

Que Dieu t'accorde la Santé 

Aux Abbés Basile Gbangbo 

Basile Agré 

André Mobio 

Lucien Kima 

A Soeur Cathérine Poda 

Pour leur soutien. 

Pour m'avoir adoptée si facilement 

A tout le Personnel du service de Neurolocie 

A Professem Boa Yapo Félix 

Dès le début de mes études médicales, vous avez été là pour m'assister 

de vos conseils. Et après le concours d'internat, vous avez su m'attirer 

dans ce service. 

J'avoue que c'était très loin de mes aspirations. Mais très tôt, j'y ai 

trouvé non seulement une famille, mais également une discipline 

passionnante bien qu'exigeante. 

J'espère simplement, ne vous avoir pas trop déçu. 

A vous et à votre épouse, mes sincères remerciements. 

A Docteur Piquemal Michel 

Nous avons découvert en vous un homme toujours disponible et pétri 

de savoir. 

Pour ce riche enseignement que vous n'avez pas hésité à nous donner, 

Merci.

A Doctem Akani François 

Pour sa grande sollicitude à mon égard, à mes débuts en Neurologie 

Aux Internes et CES de Neurologie 

Ettien Félicien 

Boni Vincent 

Millogo Athanase 

Diagana Mouhamadou 

Datié Ange Michel 

Kacou Médard 

Thiam Augustin 

Commandant Bédi 

Cultivons toujours cet esprit de famille pour le bien être de nos 

malades. 

Au Personnel de la cytoloCie et de la Biochimie 

Mcs sincères remerciements .à 

Banga Lambert 

Obou Raymond 

Pour leur acceuil chaleureux au cours de mes stages. 

Michèle Ohoucou 

Kouadio Jean 

Batiman Louise 

Pour avoir accepté gracieusement de consacrer une grande partie de leur temps à la 

confection de ce travail. 

Mme Gueunier pour les documents sur la sérologie de la toxoplasmose. 

Atolls CCUX guc jc n'ai pli citer, 

Merci

A NOS MAITRES ET JUGES 

Monsieur le Professeur KADIO Auguste. 

A Notre Maître et Président de Jury 

• Chef du Service des Maladies infectieuses du CHU de Treichville 

• Cheval ier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire 

• Chevalier des Palmes Académiques 

• Officier du Mérite Sportif 

• Professeur Titulaire des Maladies Infectieuses et Tropicales 

C'est ;\ vous que nous devons en grande partie ce travail car vous êtes à l'origine de 

notre orientation en Médecine. 

Votre modestie. votre rigueur et votre ardeur au travail nous ont toujours frappé. 

Veuillez trouver ici. l'expression de notre profonde gratitude et de notre 

indéfectible attachement.

A Notre Maître et Directeur de Thèse 

Monsieur le Professeur GIORDANO Christian 

• Chef du Service de Neurologie du CHU de Cocody 

• Chevalier de la Légion d'Honneur de la République Française 

• Chevalier de l'Ordre National du Mérite Français 

• Chevalier des Palmes Académiques 

• Officier de l'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire 

• Médaille Commémorative d'Algérie 

• Croix de la valeur Militaire 

Votre simplicité, votre disponibilité, votre ardeur au travail, votre esprit de synthèse 

et votre amour du travail bien fait, ont toujours forcé notre admiration, 

Vous avez fait de ce service, un cadre de vie où tous se sentent en famille, 

Qu'il nous soit permis de vous exprimer, notre profonde et infinie reconnaissance

A Notre Maître et JU2e 

Monsieur le Professeur KOUASSI BEUGRE Ernest 

• Maître de Conférence Agrégé. 

C'est un Maître actif, disponible, aimable, consciencieux et très instruit, que nous 

avons eu l'honneur de cotoyer durant ces années. 

Vous êtes l'un des professeurs qui font la fierté de notre faculté. 

Nous vous prions de croire en notre profonde et respectueuse admiration.

JE DEDIE CEnE THESE ...

A Mon Père: 

Tu as su tout au long de ses années nous apporter malgré tes lourdes charges, le 

SOLItien que nous attendions de toi. 

Ta rigueur au travail et ton amour pour le travail bien fait, ont été pour nous source 

cl inspiration, et je pense avoir compris cette phrase que tu nous répétais si souvent: "le 

travail est votre premier mari". 

Accepte ceci, en témoignage de mon affection filiale. 

Puisse le Seigneur, te garder encore longtemps parmi nous. 

A Ma Mère: 

Femme courageuse, aimable et acceuillante, tu as toujours témoigné. ù tous CCLIX 

qui t'approchaient une affection maternelle. 

Durant toutes ces années tu n'as cesser de me prodiguer tes sages conseils. Je me 

souviens d'ailleurs que toute jeune, je les recevais même en chemin pour Je marché, ct il 

m'arrivait parfois de t'interrompre. 

Reçois ce travail en recompense des nombreux sacrifices consentis pour nous. 

Oue le Dieu tout puissant. t'accorde longue vie. 

Affectucusement. 

Tu n'as pas planté l'arbre, mais tu as été là pour lui donner du snllffk. lorsque. 

rnè me les Médecins étaient sans espoir. 

Seconde mère. Merci pour tous 

L1ll.U vl a man Rosalie 

J'our l'affection dont tu 111'a témoignée depuis l'enfance. 

Merci

A tous mes frères et soeurs avec une pensée particulière, 

pour Raphaël en reconnaissance de tous les sacrifices 

consentis pour nous. 

pour Joseph, dont je ressens ce jour l'absence. 

pour Benjamine et Marthe pour avoir toujours été proches de 

moi 

Cultivons la fraternité, l'amour vrai, et la solidarité. 

A mes enfants bien aimés MARIUS et VANESSA 

Que la Vierge Marie vous accorde toujours sa protection. 

Pour toutes ces années partagées 

A tous mes oncles. tantes. cousins, cousines, neveux, nièces 

A tous mes amis (es) 

Abéto Véronique 

Halla Véronique 

Guignenon Bernadette 

Djouka Juliette 

Beugré Juliette 

Sassan Madeleine 

Tra Lou Solange 

Kramo Josiane 

Affectueusement 

Elia François 

Aka François 

N'Da Konan 

Vauboud Patrice 

Bamba Kalifa 

Ogou Marie Reine 

Guinan Odette

A l'Abbé Anthonin Tito 

Plus qu'un paroissien, tu as été pour moi, un véritable père. 

Que Dieu t'accorde la Santé 

Aux Abbés Basile Gbangbo 

Basile Agré 

André Mobio 

Lucien Kima 

A Soeur Cathérine Poda 

Pour leur soutien. 

Pour m'avoir adoptée si facilement 

A tout le Personnel du service de Neurolo2ie 

A Professeur Boa Yapo Félix 

Dès le début de mes études médicales, vous avez été là pour m'assister 

de vos conseils. Et après le concours d'internat, vous avez su m'attirer 

dans ce service. 

J'avoue que c'était très loin de mes aspirations. Mais très tôt, j'y ai 

trouvé non seulement une famille, mais également une discipline 

passionnante bien qu'exigeante. 

J'espère simplement, ne vous avoir pas trop déçu. 

A vous et à votre épouse, mes sincères remerciements. 

A Docteur Piguemal Michel 

Nous avons découvert en vous un homme toujours disponible et pétri 

de savoir. 

Pour ce riche enseignement que vous n'avez pas hésité à nous donner, 

Merci.

A Docteur Akani François 

Pour sa grande sollicitude à mon égard, à mes débuts en Neurologie 

Alix Internes et CES de Neurologie 

Ettien Félicien 

Boni Vincent 

Millogo Athanase 

Diagana Mouhamadou 

Datié Ange Michel 

Kacou Médard 

Thiam Augustin 

Commandant Bédi 

Cultivons toujours cet esprit de famille pour le bien être de nos 

malades. 

Au Personnel de la cytoloCie et de la Biochimie 

Mes sincères remerciements à 

Banga Lambert 

Obou Raymond 

Pour leur acceuil chaleureux au cours de mes stages. 

Michèle Ohoucou 

Kouadio Jean 

Batiman Louise 

Pour avoir accepté gracieusement de consacrer une grande partie de leur temps à la 

confection de ce travail. 

Mme Gueunier pour les documents sur la sérologie de la toxoplasmose. 

A tous ceux gue je n'ai pu citer. 

Merci

Pages 

CHAP 1: INTRODUCTION 1 

CHAP II: GENERALITES SUR L'INFECTION PAR LE VIH ET LA 

TOXOPLASMOSE 3 

l - L'INFECTION PAR LE VIH 4 

1 - Historique 4 

2 - Les rétrovirus 4 

3 - Le virion-propriétés structurales du VIH 5 

4 - Propriétés biologiques du VIH 6 

5 - Physiopathologie de l'infection VIH 7 

6 - Histoire naturelle de l'infection VIH et les stades évolutifs 9 

7 - Troubles neurovégétatifs associés à l'infection VIH 13 

II - LA TOXOPLASMOSE 14 

1 - Historique 14 

2 - La parasitologie 15 

3 - Les deux types de toxoplasmose 17 

3 - 1 - La toxoplasmose congénitale 17 

3 - 2 - La toxoplasmose acquise 20 

3 - 3 - Diagnostic 26 

3 - 4 - Le traitement 33

CHAP III: MATERIEL ET METHODES 37 

1. MATERIEL 38 

II. METHODES 38 

1 - Critères d'inclusion dans notre étude 38 

2 - Les éléments d'analyse retenus 39 

CHAP IV: RESULTATS 40 

1 - AGE, SEXE. NATIONALITE 44 

II - SIGNES ET SYMPTOMES CLINIQUES EN RAFIQRT AVEC UNE 

IMMUNODEFICIENCE 45 

III - SIGNES ET SYMPTOMES NEUROLOGIOUES MIS EN EVIDENCE AU 

DEBUT DE L'EVOLUTION DE LA TOXOPLASMOSE CEREBRALE 47 

IV - LE SERODIAGNOSTIC TOXOPLASMIQUE 

v - L'EXAMEN DU LCR 

VI - LA VITESSE DE SEDIMENTATIQN HORAIRE 

VII - L'ELECTROENCEPHALOGRAMME 

VIII· L'EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE 

IX - LES EXAMENS ANATOMOPATHOLOGIOUES 

X - EVOLUTION 

XI - LE TRAITEMENT 

48 

49 

49 

49 

50 

55 

55 

56

CHAP V: COMMENTAIRES 58 

1 - DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES GENERALES 59 

A - DONNEES GENERALES SUR L'INFECTION VIH A ABIDJAN 59 

B - LA SEROPREVALENCE DE L'INFECTION VlH DANS LE 

SERVICE DE NEUROLOGIE 59 

C - INCLUSION DANS LE GROUPE IV DES C.D.C D'ATLANTA 59 

D - EPIDEMIOLOGIE DE LA TOXOPLASMOSE EN COTE D'IVOIRE 60 

E - REMARQUES 

Il - COMPARAISON DES DONNEES DE NOTRE SERIE AVEC 

1 - Age et sexe 

CELLES DE LA LITTERATURE 

2 - signes cliniques 

3 - Les examens 

3 - 1 - L'EEG et le LCR 

3 - 2 - LA sérologie toxoplasrnique 

3 - 3 - L'imagerie médicale 

3 - 4 - La biopsie cérébrale et l'examen 

4 .Traitement 

CHAP VI: CONCLUSION 

anatomopathologique 

61 

61 

61 

61 

64 

64 

65 

66 

68 

71 

73

La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire due à Toxoplasma gondii. Cette 

affection était jusque là redoutée pour les complications foetales graves que pouvait 

provoquer la toxoplasmose congénitale. Mais depuis quelques années avec l'avènement 

de l'épidémie de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine ou VIH, la 

toxoplasmose acquise de l'adulte est, avec les autres infections opportunistes, au 

premier plan de l'actualité médicale. Depuis son début en 1981, l'infection par le VIH a 

connu un important développement. En Côte d'Ivoire, cette évolution a été foudroyante 

ces dernières années. Ainsi, de deux cas publiés en 1985, on est passé en 1990 à 3189 

nouveaux cas de SIDA pour cette seule année, avec un total cumulé de 6836 cas au 31 

Décembre1990, pour ces six années. La Côte d'Ivoire se trouve ainsi au 6ème rang en 

Afrique, pour les cas de SIDA déclarés à l'OMS. (B.EJ. spécial SIDA, 1991). 

Dans notre service, le taux de prévalence de l'infection VIH est passé de 16,6 % en 

1988 à 23,38 % en 1990 

La toxoplasmose cérébrale est la plus fréquente des infections opportunistes 

cérébrales. Elle est l'une des plus redoutables car grèvée d'une forte mortalité. Les 

aspects cliniques sont variés, parmi lesquels les atteintes focalisées dominent le tableau. 

L'examen tomodensitométrique permet d'évoquer le diagnostic en montrant des foyers 

d'abcès uniques ou multiples, prenant le produit de contraste, en anneau régulier. Le 

diagnostic de certitude repose sur l'examen de la pièce anatomo-pathologique. 

Nous avons colligé au cours de ces trois dernières années, vingt-six cas de 

toxoplasmose cérébrale dont les aspects cliniques, biologiques et tomodensitométriques 

font l'objet de ce travail. 

2

1 • L'INFECTION PAR LE VIH : 

1 • HISTORIQUE 

L'histoire de l'infection VIH remonte à 1981. Les épidémiologistes du Centre de 

Lutte contre les Maladies (Centers for Disease Control ou C.D.C.) d'Atlanta sont alors 

frappés par la demande grandissante de Pentadimine liée à une épidémie de 

pneumopathie à Pneumocystis carinii dans une population de jeunes homosexuels 

antérieurement sains (GOITLIEB M.S. 1981, MASUR H. 1981 ). 

Peu après, on découvre dans la même population des cas de sarcome de KAPOSI 

associés à une pneumocystose. 

Les recherches effectuées ont permis de mettre en évidence un déficit immunitaire 

acquis associé, d'où le nom de SIDA attribué à cette affection. 

Presque simultanément, plusieurs équipes isolent le virus dénommé: 

L.A.V ( lymphoadenopathy aids virus) pour l'équipe française de LUC 

MONTAGNIER. 

HTLV III pour l'équipe de RGALLO ( human T lympho-tropic virus) 

aux USA 

ARV ( aids associated retrovirus ) par l'équipe de LEVY aux USA. 

Ces trois virus sont en fait, un seul et même virus, avec des variations locales. 

Les recherches ont montré que ce virus n'était pas apparenté aux HTLVi et 

HTLV2, mais plutôt à certains rétrovirus animaux, le nom HTLV III étant alors 

inapproprié. 

En 1986, pour parer à toutes les confusions liées à ces différentes dénominations, on 

a proposé un nom commun, celui de HIV ( human irnrnunodeficiency virus ) ou VIH 

(virus de l'irnmunodéficience humaine ). 

2 - LES RETROVIRUS: 

2.1 - CARACTERISTIQUES ESSENTIELLES DES RETROVIRUS: 

La caractéristique des rétrovirus est une rétrotranscription de la molécule d'ARN 

(génome du virus ) en une molécule d'ADN, grâce à la "reverse transcriptase" ou 

"transcriptase inverse". 

4

Par son LTR "long terminal repeat", l'ADN peut s'intégrer dans la cellule hôte pour 

devenir un provirus. Celui-ci se comporte comme un gène de la cellule infectée, peut 

rester silencieux et être transmis aux cellules-filles par les mitoses successives. Il peut 

également être transcrit en ARN messager qui sera traduit en protéines virales. 

2.2: PRINCIPAUX RETROVIRUS HUMAINS: 

On distingue trois groupes de rétrovirus: 

- les oncovirus : ils sont capables d'induirent des cancers et des leucémies. Ils 

contiennent des virus oncogènes. 

Le principal est le HTLVl (Human T cell Leukemia Virus). 

- les spumavirus : ils ne sont associés à aucune maladie connue. 

- les lentivirus : retrouvés chez les ongulés, ils ont une action cytopathogène au 

niveau du système nerveux central. 

Le virus de l'immunodéficience humaine fait partie de cette famille. 

3 . LE VIRION-PROPRIETES STRUCTURALES DE VIH : 

3.1 - LE GENOME: 

Il est constitué par la molécule d'ARN qui contient l'information génétique il 

comprend 

- des gènes codant pour les protéines de structure, 

- des gènes codant pour les protéines régulatrices. 

L'organisation génétique du VIHl et VIH2 est identique, mis à part l'existence, 

dans la région centrale, d'un gène absent chez VIHl ( Vpx, anciennement X ) 

3.1.1 . LES GENES GAL. POL. ENV : ( Protéines structurales) 

Au nombre de trois, ils portent les fonctions communes à tous les rétrovirus 

GAG : "groupe antigen" code pour les protéines de structure interne ou 

"core" associé à l'ARN viral. 

POL : "polymérase" code pour les différentes enzymes assurant une 

partie du cycle réplicatif, en particulier la "reverse transcriptase". 

5

ENV : code pour une protéine constituant une partie de l'enveloppe 

rétrovirale. Elle est responsable de la pénétration du virus au niveau 

d'un récepteur de la cellule hôte. 

3.1.2· LES GENES SupPLEMENTAIRES :( protéines régulatrices) 

Au nombre de quatre, elles mettent en jeu des dispositifs contrôlant la réplication 

du VIH. 

- Le gène tat: trans-activatrice, augmente le niveau global de la synthèse des 

protéines virales. 

- Le gène Rev : Régulateur de l'expression des virus. 

Il augmente la quantité des protéines structurales en même temps qu'il diminue la 

quantité des protéines régulatrices du VIH. 

- Le gène vif : (virion infectivity factor) Il est responsable de la maturation des 

protéines virales. 

- Le gène nef : ( negative factor ) pourrait être responsable du maintien de la 

latence du virus. 

- On connait d'autres gênes (VPR ou R et VPX ou X), dont la fonction est encore 

imprécise. 

3.2· LA VARIABILITE GENETIQUE: 

Elle est inconstante tout au long du génome. Gag et Pol sont relativement 

conservés, de même que VPR et Vif. Env est plus variable. Quant aux gènes Tat et Rev, 

ils montrent une variabilité intermédiaire ,alors que Nef est le gène le plus variable. 

4 - PROPRIETES BIOLOGIQUES DE VIH : 

4.1 LES CELLULES HOTES DU VIH : 

Un grand nombre de cellules humaines peuvent être infectées par le VIH, mais il 

présente un tropisme électif pour les lymphocytes T4 ou CD4 et les macrophages. 

LES LYMPHOCYTES T4 OU CD4 : 

Ce sont les lymphocytes T de la sous population T4 ou CD4 dite "auxiliaire" ou 

"Helper " car responsables de l'induction et de l'amplification de la réponse 

immunitaire. 

6

In vitro, le VIH est doué de propriétés cytopathogènes. En effet, les lymphocytes 

infectés présentent des anomalies morphologiques majeures (fusions, cellules géantes) 

et ont une durée de vie inférieure à celle de leurs homologues non infectés. 

L'existence d'un tel phénomène in vivo n'est pas démontrée. Toutefois, cet effet 

cytopathogène de VIH le distingue clairement d'RTLV1 et 2 qui, eux, immortalisent et 

font proliférer les lymphocytes infectés. 

4.2· LE VI" DANS LES LIQUIDES BIOLOGIQUES: 

La transmission du virus se fait par les rapports sexuels, par contact avec le sang ou 

des produits sanguins contaminés et par passage de la mère à l'enfant pendant la 

période périnatale. 

Le risque de transmission du virus par piqûre d'une aiguille souillée est minime du 

fait de sa faible concentration dans le sang. 

Dans les sécrétions vaginales ce sont les cellules infectées par le virus qui semblent 

être le principal facteur de transmission. A l'inverse, le virus extracellulaire est retrouvé 

à une concentration extrêmement faible dans les sécrétions vaginales de même que dans 

le sperme. 

L'existence de nombreuses cellules inflammatoires et d'ulcérations génitales dues 

aux infections vénériennes constitue à la fois une source de VIH et un site d'infection 

par le virus. 

On ne retrouve pas de VIruS libre dans les sécrétions bronchiques et il est 

pratiquement absent dans la salive. 

5 - PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INFECTION VIH : 

5.1 . L'INFECTION VIH : 

5.1.1 . LES RECEPTEURS CELLULAIRES DU VIH : 

A côté de l'antigène CD4 initialement identifié comme récepteur spécifique, 

d'autres parties de la surface cellulaire sont impliquées dans la pénétration du virus. 

Des travaux récents impliquent la glycoprotéine ( GP ) 41 du virus. 

En effet, la GP 120 virale s'attache à la surface cellulaire par l'intermédiaire de 

CD4, mais la fusion d'une région de la GP41 avec la membrane cellulaire est un 

1 

évènement secondaire, indispensable à l'introduction de la fraction centrale du virus 

(core) dans la cellule. 

7

5.1.2· LA REPONSE IMMUNITAIRE DE L'HOTE: 

a) IMMUNITE HUMORALE 

La prolifération des cellules B est souvent la première anomalie immunologique 

observée chez les sujets infectés. 

b ) IMMUNITE CELLULAIRE 

Pour éliminer ou contrôler l'infection VIH, l'hôte présente à la fois des réponses 

cytotoxiques grâce aux lymphocytes T CD8 et des réponses immunitaires cellulaires 

suppressives par les lymphocytes T CD4. 

5.2· LES MODELES PHYSIOPATHOLOGIOUES : 

Il existe une dualité LATENCE-ACTIVATION. 

En effet, la latence correspond à la période asymptomatique de la maladie. Par 

contre, les phases d'activation virale, aboutissent à la destruction progressive des cellules 

infectées et à l'apparition des signes cliniques. Ce schéma pose le problème de la nature 

des éléments qui lèvent la restriction et qui provoquent l'expression ou activation des 

antigènes viraux. 

Les infections et les stimulations allogéniques aggraveraient le cours du SIDA et 

paradoxalement, le système immunitaire se détruirait d'autant plus vite qu'il est stimulé. 

Il existerait deux groupes de régulation à effet contraire, selon le type de cellules 

infectées: 

rétrocontrôle négatif de l'infection des macrophages qUI stabilise la 

latence; 

rétrocontrôle positif de l'infection des lymphocytes qUI amplifie la 

production virale et la destruction cellulaire. 

Ceci, laisse supposer que le rapport lymphocytes infectés sur macrophages infectés 

serait essentiel dans l'évolution de la maladie. 

5.3 - VIRUS APPARENTES A VIH1: 

5.3.1 - VIH2 : 

Identifié en Afrique occidentale ( Guinée Bissau) par l'équipe de MONTAGNIER 

et des médecins portugais. Il a la même morphologie que le VIHI mais possède des 

protéines ( d'enveloppe surtout) antigénétiquement distinctes.

+-érer les lymphocytes infectés. 

IIH DANS LES LIQUIDES BIOLOGIQUES: 

ansmission du virus se fait par les rapports sexuels, par contact avec le sang ou 

its sanguins contaminés et par passage de la mère à l'enfant pendant la 

trinatale. 

isque de transmission du virus par piqûre d'une aiguille souillée est minime du 

aible concentration dans le sang. 

les sécrétions vaginales ce sont les cellules infectées par le virus qui semblent 

rincipal facteur de transmission. A l'inverse, le virus extracellulaire est retrouvé 

centration extrêmement faible dans les sécrétions vaginales de même que dans 

stence de nombreuses cellules inflammatoires et d'ulcérations génitales dues 

.ions vénériennes constitue à la fois une source de VIH et un site d'infection 

ne retrouve pas de virus libre dans les sécrétions bronchiques et il est 

nent absent dans la salive. 

IOPATHOLOGIE DE L'INFECTIONVIH: 

fFECTION VIH: 

:S RECEPTEURS CELLULAIRES DU VIH : 

.é de l'antigène CD4 initialement identifié comme récepteur spécifique, 

arties de la surface cellulaire sont impliquées dans la pénétration du virus, 

travaux récents impliquent la glycoprotéine ( OP) 41 du virus. 

ffet, la OP 120 virale s'attache à la surface cellulaire par l'intermédiaire de 

is la fusion d'une région de la OP41 avec la membrane cellulaire est un 

t secondaire, indispensable à l'introduction de la fraction centrale du virus 

s la cellule.

5.3.2 - LE VIRUS SIMIEN ( SIV ) : 

Il fut isolé en 1985 chez des singes macaques RHESUS. L'infection par le SIV des 

macaques provoque un tableau clinique identique au SIDA humain et mortel en 9 à la 

mois. 

6 - HISTOIRE NATURELLE DE L'INFECTION VIH ET LES STADES EVOLUTIFS: 

Après l'infection, le virus est stocké dans les macrophages et les lymphocytes qui 

constituent non seulement un site de stockage mais aussi de dissémination du virus. Le 

stockage macrophagique joue un rôle clé dans l'incubation de la maladie. 

Tous les sujets atteints à tous les stades ont des virus infectieux présents dans le 

plasma, et le titre de virus circulants est corrélé avec les divers stades de l'infection. En 

effet,le stade initial et final, correspondent, contrairement à la phase chronique, à des 

taux très forts de production virale. 

LES STADES EVOLUTIFS DE LA MALADIE SELON LA CLASSIFICATION cnc 

D'ATLANTA: ( 1987) 

6.1 GROUPE 1 OU PHASE AlGUE DE PRIMO-INFECTION: 

Il peut survenir 15 jours à 3 mois après la contamination et 20 à 50 % des sujets 

présentent des manifestations cliniques. 

1) Le plus souvent un syndrome mononucléosique avec, par ordre de fréquence: 

Des adénopathies cervicales ou axillaires; 

Une fièvre prolongée; 

Des courbatures et des myalgies; 

Une réaction cutanée à type de rash ou d'urticaire; 

Une dysphagie douloureuse; 

des arthralgies. 

2) D'autres manifestations sont observées: 

des candidoses et ulcérations buccales; 

des manifestations neurologiques, notamment: 

9

des sueurs nocturnes; 

une candidose buccopharyngée tenace, récidivante; 

un zona; 

un syndrome de consomption (Slim Disease) 

Des anomalies biologiques sont observées: 

Thrombopénie ; 

Neutropénie ; 

Hyperprotidémie avec augmentation 

précisément des Ig G ; 

Baisse des lymphocytes CD4 ; 

Une anergie cutanée; 

6.4.2 - LE SOUS-GROUPE IV B : 

VIH: 

des gammaglobulines, plus 

Il comprend les manifestations neurologiques directement liées à J'infection par Je 

Neuropathie périphérique progressive; 

Encéphalite progressive réalisant dans les cas extrêmes. la démence 

liée au VIH. 

Myélopathie. 

6.4.3 - LE SOUS-GROUPE IV C et D: 

Ils correspondent au SIDA stricto-sensu. Stade de la grande dépression 

lymphocytaire, ils favorisent le développement des infections opportunistes et des 

processus tumoraux. 

al Les infections opportunistes sont toutes dues à des micro-organismes à 

développement intracellulaire qui s'expriment au mieux en cas d'immunodépression. 

Certaines de ces opportunistes s'observent plus particulièrement chez les sujets atteints 

de SIDA; ce sont:

La pneumocystose: la plus fréquente. Elle est 

sujets atteints de SIDA dans les pays 

pneumopathie interstitielle d'intensité variable. 

observée, chez 60% des 

deveJoppés. C'est une 

La toxoplasmose cérébrale est, quant à elle, la cause la plus fréquente 

des lésions cérébrales focales. 

La cryptococcose méningée: l'une des plus fréquentes opportunistes 

en Afrique. 

La cryptosporidiose. 

La candidose oesophagienne. 

Les mycobactéries atypiques. 

Le cytomégalovirus (CMV),responsable d'atteinte rétinienne pouvant 

donner une cécité, de pneumopathie hypoxémiante, d'encéphalite 

sévère, de colites ulcérées ou rarement de cholangites sclérosantes. 

La tuberculose pulmonaire (plus de 20% en Afrique). 

A ces infections, il convient d'ajouter: 

La strongyloïdose extra-intestinale disséminée. 

L'isoporose. 

L'histoplasmose. 

L'infection herpétique chronique disséminée. 

La leuco-encéphalopathie multifocale progressive duc aux pupovnvirus. 

Ces infections opportunistes sont difficiles à traiter ct la récidive est de règle. 

11 existe d'autres infections opportunistes moins sévères, rarement responsables du 

décès du malade, telle zona. 

b / Processus tumoraux : 

Le sarcome de Kaposi 

Les lymphomes non Hodgkinien.

6.4.4 - LE SOUS-GROUPE IV E : 

Il correspond à des états pathologiques divers: 

Purpura thrombopénique idiopathique. 

Pneumopathie lymphoïde interstitielle. 

7. LES TROUBLES NEUROPSYCHIATRIQUES ASSOCIES A L'INFECTION VIHI 

L'atteinte neurologique est fréquente à tous les stades, parfois au premier plan, 

souvent unique, pouvant ouvrir la scène clinique. Une classification de ces troubles a été 

proposée récemment (OMS 1990) regroupant les manifestations neurologiques et 

psychiatriques. 

NOUVELLE CLASSIFICATION: (OMS 1990) 

a 1Complexe cognitif 1moteur associé au VIHI : 

Démence associée au VIHl. 

Myélopathie associée. 

Trouble cognitif 1moteur mineur associé au VIHl. 

b 1Autres troubles du système nerveux central associés au VIHl. 

Encéphalopathie progressive de l'enfant. 

Méningite. 

c 1Troubles du système nerveux périphérique associés au YIH 1. 

Polynévrite inflammatoire. 

Neuropathie à prédominance sensorielle. 

Myopathie. 

dl Troubles neurologiques opportunistes chez les sujets contaminés par le VIH 1. 

Leuco-encéphalopathie multifocale progressive. 

Toxoplasmose cérébrale. 

Méningite à cryptocoque

1 Neuropathie à cytornégalovirus. 

Autres syndromes dus aux infections opportunistes. 

Lymphome primitif du système nerveux central. 

e / Troubles mentaux et comportementaux associés au VIH1 

Confusion mentale. 

Troubles psychotiques aigüs. 

Troubles de l'humeur. 

Troubles de l'adaptation. 

Réactions aigues à un facteur de stress. 

Suicide. 

II / LA TOXOPLASMOSE: 

1 / HISTORIQUE: 

En 1909, l'agent pathogène est découvert dans le sang d'un rongeur, le 

Cténodactylus gondii à TUNIS, par NICOLE et MONCEAUX, d'où le 

nom de Toxoplasma gondii. 

En 1923, JANKI décela le premier cas humain et décrit le parasite sous le 

nom de Toxoplasma hominis. 

L'isolement du parasite dans le cerveau de nouveaux-nés morts dans un 

tableau d'encéphalite, apporte la preuve de l'atteinte de l'homme 

(WOLF,COWEN,PAIGE en 1939). 

En 1939, SABIN démontre qu'il s'agit d'une seule et même espèce de 

Toxoplasma gondii, chez l'homme et chez les animaux. 

La réalisation de techniques biologiques précises permettant le diagnostic de cette 

maladie est due aux travaux de nombreux auteurs. 

Ainsi SABIN et FELDMANN, ont mis au point en 1948 le Dye-Test. C'est 

un test immunologique précoce, sensible et spécifique qui permet le 

diagnostic sérologique: 

14

L'approche expérimentale de la maladie est effectuée en particulier chez la 

souris ( COWEN et WOLF, 1950 ; VAN DER WAY, 1960 ), chez le chat 

( REMINGTON et AL, 1958 - 1961 ), chez le cobaye ( HULDT, 1960; 

GIRAUD et AL, 1963 - 1965 ). Elle permit de découvrir le mécanisme de 

la transmission du parasite de l'animal à l'homme (HUTCHINSON 1965, 

FRENKEL 1972). 

2 - PARASITOLOGIE: 

En 1969 HUTCHINSON élucida le cycle du toxoplasme dans la nature et 

démontra que l'homme n'est qu'un hôte intermédiaire accidentel dans un 

cycle essentiellement animal. 

Toxoplasma gondii est un parasite protozoaire voisin des sporozoa, rattaché au 

groupe des coccidies. 

2.1 - LE PARASITE: 

11 est composé d'un noyau et d'un cytoplasme limité par une membrane. Sa [orme 

ct ses dimensions sont très variables. Sa longueur est comprise entre 1 ct 7 microns ct sa 

largeur entre 1 et 4 microns. Il est fragile, thermolabile et détruit par les sucs digestifs. Il 

existe chez l'homme et chez le chat sous deux formes principales: 

Une forme asexuée, schizogonique. 

Une forme sexuée sporogonique ou gamogonique. 

2.1.1 - LA FORME ASEXUEE OU SCHIZOGONIQUE: 

Seule forme connue jusqu'en 1965, elle est représentée par les trophozoïtes et les 

kystes ou pseudo-kystes. 

- Le trophozoïte : Le toxoplasme est un parasite intracellulaire obligatoire. 

Rarement unique, le plus souvent multiple, il se dispose en amas ou en couronne autour 

du noyau de la cellule hôte et se présente sous forme de grains dans un cytoplasme 

rétracté. Il est très difficile à mettre en évidence. 

15

- Les kystes : Ils renferment des accumulations de quelques dizaines à plusieurs 

centaines de toxoplasmes à l'intérieur d'une cellule progressivement distendue et 

détruite. Ils s'entourent alors d'une membrane propre, bien individualisée. Leur 

diamètre est généralement compris entre 6 et 7 microns, pouvant atteindre 50 à 100 

microns. Ils sont de forme arrondie dans le système nerveux central. L'activité 

métabolique des formes enkystées semble ralentie mais leur multiplication se poursuit. 

Les kystes toxoplasmiques ont une grande résistance. Ils se retrouvent dans le système 

nerveux et dans le muscle. Le mécanisme de l'enkystement est régi par des facteurs 

encore mal connus. La rupture des kystes se produit à l'occasion d'une baisse de 

l'immunité. 

2.1.2. LA FORME SEXUEE SPOROGONIQUE 

Elle est importante pour la continuité de l'espèce. Cette reproduction sexuée 

s'effectue chez le chat essentiellement. 

2.2· LE CYCLE PARASITAIRE 

Le chat est le seul hôte définitif actuellement connu. Transmis par la viande 

(boucherie, animaux sauvages) le toxoplasme se trouve dans les cellules épithéliales de 

l'iléon du chat dans la forme sexuée. 

L'union des gamètes mâle et femelle réalise un oocyste qui s'évacue après 

éclatement des cellules épithéliales de la muqueuse, dam la lumière intestinale. Avec 

les fécès, il parvient dans le milieu extérieur ou il devient mature. Cette maturation 

nécessite une humidité et une certaine teneur en oxygène. Il donne alors naissance à 

cieux sporocystes contenant chacun quatre sporozoïtes. Ces derniers, conservés vivants 

dans le sol, deviennent le réservoir tellurique du parasite. Les hôtes intermédiaires sont 

représentés par tous les animaux homéothermes, assurant à cette parasitose, un vaste 

domaine d'extension. Ils se contaminent en ingérant, soit une nourriture contaminée par 

les oocystes évacués par le chat, soit en tant que prédateurs en ingérant d'autres hôtes 

intermédiaires porteurs de parasites tissulaires. Herbivoires, omnivores, carnassiers, 

deviennent ainsi à leur tour des hôtes intermédiaires porteurs de formes asexuées, 

trophozoïtes et kystes. 

L'homme se contamine, comme les autres hôtes intermédiaires en ingérant des 

aliments souillés par les oocystes ( eau polluée ou végétaux infectés) mais surtout par 

l'absorption de viandes insuffisamment cuites. 

Enfin, chez les mammifères, la transmission de la parasitose peut s'effectuer par 

voie transplacentaire, à la phase parasitémique. 

16

• 

Au cours du troisième trimestre de la grossesse, la transmission de la parasitose est 

trois fois supérieure à celle des six premiers mois. L'enfant peut alors naître en pleine 

phase aigüe, dans un tableau d'hépato-splénornégalie avec éruption, anémie, ictère. 

Mais le plus souvent l'infection reste inapparente, et se révèle ultérieurement par une 

atteinte occulaire à type de choriorétinite. 

3.1.1 . CLINIQUE: 

Les manifestations cliniques sont regroupées selon des modalités diverses, dans la 

tétrade de SABIN: 

modifications du volume du crâne. 

encéphalopathie. 

calcifications cérébrales. 

choriorétinite. 

a) Les modifications du volume du crâne: 

Elles représentent un des maîtres symptomes de la maladie. Elles consistent en une 

macrocéphalie le plus fréquemment, parfois une microcéphalie. 

La macrocéphalie est secondaire à une hydrocéphalie, quasi constante à des degrés 

variés. Lorsqu'elle est secondaire à une obstruction de l'aqueduc de Sylvius, elle peut 

être mise en évidence précocérnent par l'échographie. 

Dans de rares cas il existe une hydrancéphalie. 

h/- L'encéphalopathie: 

Elle associe des troubles du tonus, des convulsions généralisées ou focalisées (avec 

parfois des spasmes en flexion typiques ), des myoclonies, des tremblements. 

Le retard psychomoteur avec indifférence, aspect hébété et persistance de réflexes 

primaires devient manifeste quelques semaines après la naissance. 

La débilité mentale se précise à un âge plus avancé. 

D'autres troubles neurologiques à type d'hémiplégie, paraplégie, paralysie des nerfs 

craniens, spasticité, mouvements athétosiques, troubles végétatifs.troubles endocriniens 

peuvent se voir 

18

c) Les calcifications intracrâniennes 

Elles sont un élément majeur de la tétrade de SABIN. 

Multiples,bilatérales, souvent symétriques, de siège variable, elles prédominent dans 

les régions périventriculaires ( noyaux gris de la base ) et au niveau du cortex, en 

particulier sylvien. Elles se présentent sous trois aspects: 

arrondies, ponctiformes de contours assez nets, ayant 1 à 2 mm de 

diamètre, souvent groupées en petits amas et généralement symétriques; 

en coup d'ongles, assez caractéristiques, habituellement localisées au 

niveau des noyaux gris et du thalamus, elles sont le plus souvent massives; 

Curvilignes, périventriculaires. 

d) La choriorétinite : 

C'est la plus fréquente des localisations de la toxoplasmose congénitale; et la plus 

redoutable, car elle entraîne une diminution ou une perte de l'acuité visuelle 

irrémédiable. Uni ou bilatérale, elle siège de préférence dans la région maculaire. Il 

existe fréquemment une atrophie optique primitive, quelques fois une rnicrophtalmie, 

une uvéite ou une iridocyclite. 

3.1.2 - LE DIAGNOSTIC: 

Dans les formes cliniques typiques, il est habituellement aisé lorsqu'il y a 

association de modifications crâniennes, de signes neurologiques, d'une 

choriorétinite et de calcifications intracrâniennes. 

Dans les formes monosyrnptornatiques, il peut être plus difficile. Le 

diagnostic différentiel se pose avec les autres encéphalopathies néonatales, 

en particulier la maladie des inclusions cytomégaliques où existe aussi une 

choriorétinite, des calcifications et des modifications du volume du crâne. Il 

est à faire aussi avec toutes les autres encéphalopathies malforrnatives et 

les hydrocéphalies. 

3.1.3 - L'EVOLUTION ET LE PRONOSTIC: 

Les formes complètes sont de mauvais pronostic. Elles aboutissent le plus souvent à 

la mort du fait de l'hydrocéphalie et des nécroses tissulaires étendues. 

Les séquelles sont importantes et graves dans les formes trainantes qui sont grevées 

d'arriération mentale, de convulsions, d'hydrocéphalie, de choriorétinite indélébile, 

]9

3-2 LA TOXOPLASMOSE ACQUISE 

La fréquence de la toxoplasmose est liée aux habitudes alimentaires et à l'état 

sanitaire de la population. 

L'infection est le plus souvent inapparente, infraclinique et révélée par des enquêtes 

de séroprévalence dans la population générale. 

Elle peut parfois s'exprimer sous forme d'une affection légèrement fébrile de 

l'adolescent ou de l'adulte associant adénopathies, asthénie, fièvre modérée, précédées 

ou non d'une rhinopharyngite. Ce tableau clinique évoque surtout une mononucléose 

infectieuse d'autant plus que la formule sanguine révèle une monocytose avec la 

présence de cellules mononuclées, hyperbasophiles, mais la réaction de PAUL 

BUNNELL et DAVIDSON est négative.Les examens complémentaires éliminent 

d'autres affections que ce tableau clinique pourrait faire évoquer et dont le pronostic est 

grave ( Hémopathie, tuberculose ganglionnaire), et affirment le diagnostic de 

toxoplasmose dont l'évolution est bénigne bien que longue. 

Exceptionnellement, l'on peut avoir une toxoplasmose grave chez les sujets dont les 

défenses immunitaires sont déprimées. Après une phase parasitémique, pseudo 

scpticérnique qui se traduit par un exanthème, des arthralgies, des myalgies, une 

hyperthermie, le malade présente des localisations viscérales isolées ou multiples à type 

de pneumonie, d'hépatite, de myosite. L'atteinte nerveuse s'exprime le plus souvent sous 

la forme d'une méningo-encéphalite, exceptionnellement d'une myélite. 

En 1975, TOWNSEND décrit trois formes cliniques nerveuses principales: 

Une forme encéphalitique. 

Une forme méningo-encéphalitique, 

Une forme pseudo-tumorale. 

L'évolution est le plus souvent dramatique, le décès survenant en trois à CInq 

semaines. 

20

1 

• 

des troubles de la conscience d'importance variable. 

des troubles du tonus. 

des paralysies des nerfs crâniens: assez rares. 

des troubles mentaux à type de syndrome confusionnel, de troubles 

intellectuels et d'agitation psychomotrice avec parfois délire. 

des troubles moteurs: monoparésie, hémiplégie. 

Bien qu'aspécifique, le polymorphisme de ces signes cliniques traduit une atteinte 

encéphalique suffisamment grave pour conduire à la pratique d'examens 

complémentaires tel que le scanner et l'examen du liquide céphalorachidien. 

Les tracés EEG montrent des altérations diffuses ou focalisées, non spécifiques. 

Le LCR est parfois normal ( TOWNSEND et COLL. 1975 ) mais plus d'une fois sur 

deux il existe une hyperprotéinorachie supérieure à 0,60 g/l pouvant même dépasser 4 

g/l. La réaction cellulaire, variable, est habituellement faite de lymphocytes associés 

quelquefois à de rares éosinophiles. De façon exceptionnelle, le toxoplasme peut être 

isolée dans le LCR, soit à l'examen direct ( USTAGNO et COLL. 1980 ), soit après 

passage sur un animal de laboratoire ( MENGES et COLL.1979 ). La glycorachie est 

normale; elle peut parfois être abaissée ( GRINES et COLL. 1981: TO\VNSEND et 

COLL. 1975; HOROWITZ et COLL. 1983 ). 

h/ Processus expansifs intracrâniens 

Décelés dans environ un tiers des cas ( TOWNSEND et colI.1975), ils sont 

caractérisés par l'association de signes de focalisation, d'une hypertension intra 

crânienne et d'un oedème papillaire. L1 découverte de cet oedème ne signe pas 

obligatoirement l'existence d'une masse tumorale, il peut parfois s'agir d'une véritable 

papillite qui accompagne une méningo-encéphalite sans processus expansif. 

L'hypertension intracrânienne peut être le témoignage d'un blocage des voies 

d'écoulement du LCR au niveau de la fosse cérébrale postérieure secondaire à la 

méningite ou à un processus expansif siègeant dans cette fosse cérébrale postérieure: 

des signes cérébelleux peuvent donc être associés. Les signes de focalisation sont très 

variables en fonction de la localisation du processus expansif. L'examen 

tomodensitométrique permet de bien reconnaître ces masses tumorales ct montre 

qu'elles sont en fait très souvent multiples et de taille variable; elles correspondent soit ù 

de véritables granulomes inflammatoires, soit à des masses abcédées 

22

c / Atteintes radicule-médullaires 

Des myélites isolées sont exceptionnelles dans les toxoplasmoses acquises ( LEYS et 

col1.1984; TOWNSEND et coll. 1975 ). Une atteinte médullaire de gravité variable est 

par contre habituelle au cours des méningo-encéphalites; Les signes cliniques sont le 

plus souvent camouflés au sein du tableau clinique. Des atteintes nerveuses 

périphériques ont de même été rapportées, soit au cours de polyradiculonévrite 

chronique, soit plus fréquemment au cours d'une polyradiculonévrite aigüe 

( REYNOLDS, 1960, LAVAUD et COLL.1979 ; DESTEE et col1.1982; GERARD et 

coll. 1983; DANO et COLL.1985 ). 

d / Atteintes musculaires. 

Elles consistent essentiellement en polymyosites et dermatomyosites; elles 

s'observent aussi bien chez l'enfant (MENKES et KHALIFA, 1982) que chez l'adulte ct 

posent le problème de la responsabilité du toxoplasme comme facteur étiologique d'une 

polymyosite (ROWLAND ct GREER,1961; CHANDAR et COLL. 1968 ; GREELEE 

ct COLL. 1975 ; KAGEN et COLL.1974; PHILLIPS et COLL.1979 ). 

La symptomatologie musculaire toujours très importante (POINTUD 1076 ), est 

très caractéristique; elle fait évoquer rapidement le diagnostic d'une polyrnyosite. Dans 

les cas où la biopsie a été réalisée, la recherche de Toxoplasrna gondii a toujours été 

négative; on suppose qu'à la faveur de la lyse musculaire déclenchée par une 

polymyosite, il se produit une libération des kystes qui demeuraient en état cie 

quiesccnce au sein des fibres musculaires; il en résulte une nouvelle dissémination du 

parasite et une nouvelle réaction irnrnunologique avec ascension des anticorps: ces faits 

expliquent qu'il puisse y avoir une montée significative du taux des anticorps au cours 

d'une polymyosite, sans qu'il existe pour autant une relation de cause à effet entre le 

parasite et la survenue de cette polymyosite. 

3.2.3 - LA TOXOPLASMOSE ET L'INFECTION VIH. 

a / Fréquence 

La mise en évidence et l'expansion de l'infection VIH ont amené à reconsidérer 

radicalement la relative rareté de cette toxoplasmose acquise. Il s'avère en effet que la 

toxoplasmose dans sa localisation cérébrale est la plus fréquente des infections 

opportunistes cérébrales signalées dans l'infection VIH et des milliers de cas ont été 

rapportés en quelques années. 

23

Dès les premières années de l'épidémie à VIH, donc en début des années 1980, le 

rapprochement est fait entre les deux affections ( LUIT 1983, MOSKOWITZ 1983 ; 

VIEIRA 1983 ; WONG 1984 ; LUFT 1984). La première statistique est rapportée par 

HAVERKOS. Entre Juin 1981 et Novembre 1985, 508 cas de toxoplasmose cérébrale 

chez les sujets VIH positifs sont signalés aux C.D.C. américains. En 1987, COHN 

affirme que 75% des néoformations cérébrales objectivées chez les malades VIH 

positifs étaient des toxoplasmes. Pour d'autres, ce chiffre se situerait entre 50 et 70%. 

14%des sujets SIDA avec des signes neurologiques ont une toxoplasmose cérébrale 

( LEVY) et le résultat des autopsies indique qu'elle pourrait survenir dans 1/3 des cas 

de SIDA. 

En Décembre 1989, 4776 cas de toxoplasmose cérébrale avaient été notifiés aux 

eDe pour les seuls USA, LUIT et REMINGTON affirment qu'il faut s'attendre à 

traiter entre 20.000 et 40.000 cas de neurotoxoplasmose pour les seuls USA en 1992. On 

est très loin de la revue de la littérature faite par GRAVELEAU en 1982 et portant sur 

6R cas chez des immuno-déprimés non SIDA. 

Il semble cependant que cette fréquence de la toxoplasmose soit liée à des facteurs 

géographiques et à des habitudes alimentaires. Très tôt aux USA, on a remarqué un 

pourcentage élevé de cette parasitose chez des sujets originaires des Caraïbes et plus 

précisément de Haïti. La France serait un des pays les plus touchés : 80% de la 

population présente une séropositivité vis à vis de Toxoplasma gondii et 25% des sujets 

ayant un SIDA (groupe IV) ont une toxoplasmose cérébrale. Toutefois, on n'a aucune 

idée exacte de la séroprévalence de la toxoplasmose latente dans les groupes de sujets à 

risque VIB négatifs et la plupart des estimations de séroprévalence chez les adultes 

dans la population générale sont basées sur des études vieilles de la à 30 ans.Or il n'est 

pas possible d'apprécier le risque chez un sujet VIH positif de voir se développer une 

toxoplasmose cérébrale, sans connaître la séroprévalence toxoplasmique dans ces 

mêmes groupes à risque. On a avancé cependant certains chiffres : le risque de 

développer une toxoplasmose cérébrale est de 6 à 12% chez les individus VIII avec 

présence d'anticorps antitoxoplasmiques 19G à un taux supérieur ù SO() ur. 

h/ Modalités de survenue. 

Cette toxoplasmose acquise, à localisation cérébrale, associée au VII J est 

considérée comme la réactivation d'une infection latente, induite par lirnrnuno 

suppression, et non comme la manifestation d'une infection aigüe, récente. 

24

- 

Par définition la toxoplasmose cérébrale survient à la phase tardive de l'infection 

VIH, dite SIDA ou groupe IV selon la classification actuellement utilisée des CDC 

américains (groupe IV, sous groupe C, catégorie 1), affections dites appartenant à la 

définition du SIDA ou dans la classification OMS de 1990 : troubles neurologiques des 

pathologies opportunistes associées au VIH). 

cl Les manifestations cliniques. 

Le SNC est touché de façon quasi exclusive (HA VERKOS). 

L'atteinte prédomine essentiellement au niveau des hémisphères cérébraux. 

Une atteinte du tronc cérébral est parfois signalée, celle de la moelle est 

exceptionnelle (ELDER). 

L'expression clinique revêt les modalités déjà décrites par TOWNSEND en 

1975 (ELDER, TUCKER, MC ARTHUR). 

• soit une encéphalopathie subaigüe, 

• soit une méningo-encéphalite subaigüe, 

• soit une néoformation occupant de l'espace et expansive. 

Ce sont les signes focaux le plus souvent en rapport avec une néoformation 

cérébrale qui sont les plus fréquents. Ils se développent au cours d'une 

période initiale qui s'étend de quelques jours à quelques semaines au cours 

de laquelle des signes diffus non spécifiques peuvent dominer (céphalées, 

crises épileptiques, troubles de la vigilance). L'hémiplégie est signalée dans 

73% des observations (MC ARTHUR) installée de façon étalée ct 

progressive. Tous les degrés de sévérité sont possibles. Rares sont les 

évolutions subaigües, Le tableau le plus fréquent est donc celui d'un déficit 

sensitive-moteur progressivement installé associé à des céphalées ct des 

crises d'épilepsie, pouvant faire évoquer aussi bien une néoformation 

qu'une méningo-encéphalite. Mais la toxoplasmose cérébrale peut se 

présenter aussi comme une encéphalopathie diffuse où les troubles de la 

vigilance (léthargie) et les troubles cognitifs dominent, rendant le 

diagnostic différentiel impossible ou du moins très difficile avec une 

démence VIH ou une encéphalopathie d'autre étiologie. 

Les signes et symptomes relevés par un groupe d'études américain sur la 

toxoplasmose cérébrale (HA VERKOS) sont: 

25

• 

- Céphalées 

- Crises épileptiques 

- Signes neurologiques focalisés 

- Autres 

dont - Désorientation ternporo-spatiale 

- Fièvre 

C'est donc un tableau dépourvu de tout caractère spécifique.Toutefois pour 

MC ARTHUR il existe une différence assez nette dans la présentation clinique de la 

toxoplasmose cérébrale en regard d'autres pathologies affectant également le SNC chez 

1 sujet VIH positif. 

Quelques rares observations (MEHREN, HERKOWITZ) avec confirmation 

nécropsique font mention d'une atteinte médullaire sous forme d'une paraplégie 

sensitive-motrice progressive, subaigüe, sévère, avec troubles sphinctériens. La 

myélographie et l'IRM montraient une moelle augmentée de volume évoquant un 

processus intramédullaire. Le diagnostic fut porté à l'autopsie. 

d/ Les associations avec les autres infections opportunistes 

Elles sont fréquentes, et comme il est classique à cette période d'évolution de 

l'infection VIH, plusieurs infections opportunistes peuvent être simultanément associées 

et coexister avec une démence VIH. Il est difficile de rattacher alors les signes et 

svrnptomes présentés par le patient à telle- opportuniste plutôt qu'à une autre. 

Enfin, certaines de ces opportunistes peuvent être silencieuses sur le plan clinique et 

c'est l'examen neuropathologique qui révèlera leur multiplicité. Les () 1 cas de 

toxoplasmose cérébrale de l'étude de HAVERKOS sont associés à 58 autres infections 

opportunistes, et le CMV (cytornégalovirus) occupe la première place (1/3 de ces 

infections associées). Par contre, la rareté de l'association Toxoplasmose cerebrale 

Pncumopathie à Pneumocystis carinii est signalée dans toutes les revues (alors que près 

de 60C:·c des sujets du groupe IV présentent à un moment quelconque de leur évolution 

cette pneumopathie). 

J.3 - LE DIAGNOSTIC 

Difficile, il s'appuie sur : 

L'imagerie médicale. TDM ct IRM. 

44% 

35% 

58% 

44% 

37% 

10%

1 

• 

Les examens sérologiques. 

La biopsie et les examens anatomopathologiques. 

L'imagerie médicale est fortement évocatrice, mais dépourvue de toute spécificité. 

La biologie peut aider au diagnostic, elle peut même être très fortement suggestive, 

mais sur l'ensemble des cas de toxoplasmose acquise, les résultats sont inconstants et 

trop souvent elle ne peut ni exclure, ni confirmer la toxoplasmose. 

Seule la biopsie cérébrale, et encore sous réserve de porter sur des fragments 

cérébraux étendus ou porteurs de lésions typiques, peut amener à une certitude 

diagnostique. 

3.3.1 . L'IMAGERIE MEDICALE 

On a recours exclusivement à la TDM et à l'IRM, les autres techniques 

radiologiques étant dépourvues de tout intérêt. 

La TDM: (THIMOSSAT, roCKER, ELDER, MC ARTHUR,LUFT, POST). 

Elle révèle très fréquemment mais non de façon constante des lésions le plus 

souvent hémisphériques et profondes dépourvues de caractère spécifique. 

Il peut s'agir: 

de lésions arrondies, uniques ou le plus souvent multiples, iso ou 

hypodenses, avec lors de l'injection du produit de contraste, un 

renforcement annulaire ou nodulaire dans 90% des cas. Elles s'accom 

pagnent d'un oedème périlésionnel et exercent souvent un effet de masse 

sur les structures voisines. L'image ne se distingue en ricn de celle d'un 

abcès à pyogènes ou même d'une métastase. 

d'hypodensités multiples prédominant dans la substance blanche sans prise 

de contraste. 

de lésions muitifocaies hypodenses avec prise de contraste, punctiformes, 

touchant à la fois la substance blanche et les noyaux gris, plus fréquentes 

dans les formes encéphalitiques diffuses. 

de dilatations ventriculaires et des citernes de la base dans les formes 

méningitiques. 

" 

'1

Ir f 

La lésion la plus fréquemment rencontrée (THIMOSSAT, LUIT, Mc ARTHUR) 

est une lésion hypodense,arrondie, homogène, cerclée dans plus de 50% des cas par un 

liseré annulaire souvent large, plus dense. Elle mesure entre 0,5 ct 2,5 cm de diamètre. 

Cette lésion annulaire est évocatrice aussi bien d'un abcès. Cependant, pour certain 

(THIMOSSAT ) l'anneau de la toxoplasmose serait plus large que celui de l'abcès et 

moins dense. On a insisté aussi (TUCKER, POST) sur l'intérêt d'une double dose de 

produit de contaste pour une meilleure visualisation. Ces lésions siègent dans près de 

60% des cas, au niveau des noyaux gris et des zones 'de jonction cortico-sous corticales. 

Les autres régions les plus touchées sont par ordre de fréquence, la région frontale, puis 

pariétale, enfin occipitale (MC ARTHUR). 

Cependant, ni la localisation, ni la présence ou l'absence du renforcement annulaire 

par le produit de contraste, ni le type de la prise de contraste, ni l'épaisseur ou la 

minceur de l'anneau, ni le coefficient d'absorption, n'offrent un quelconque caractère de 

spécificité de l'affection, et ne permettent de distinguer la toxoplasmose d'autres 

infections parasitaires, microbiennes, bactériennes, ni même de métastases. 

L'IRM ( TUCKER, ROSENBLUM, JARVISK ) 

Elle serait plus sensible que la TDM .L'aspect le plus fréquent est celui d'un 

hypersignal en 1'2 avec de petites aires multiples, à localisation sous corticale. 

Le diagnostic différentiel est difficile avec une leu co-encéphalopathie multifocale 

progressive. Il est recommandé d'effectuer cet examen en cas d'incertitude diagnostique 

après une TDM. 

3.3.2 - LES EXAMENS SEROLOGIQUES 

Le diagnostic sérologique de la toxoplasmose repose sur l'utilisation de plusieurs 

techniques, permettant de caractériser la classe d'anticorps (IgM ou IgG). 

a/ La mise en évidence des IgG 

Elle fait appel: 

Soit à des méthodes utilisant le toxoplasme entier, 

* Dye Test de SABIN et FELDMAN, 1948 

* IFI (Immunofluorescence indirecte) 

* Agglutination. 

Ce sont les plus précoces. 

28

• 

Ces nouvelles techniques immunoenzymatiques, dites par immunocapture, 

permettent d'éviter l'inconvénient de l'interférence avec des IgM dites naturelles, et 

d'éliminer les nombreux faux négatifs du test de REMINGTON par compétition de 

fixation entre les IgG et les IgM sur les tachyzoïtes ; ainsi que les faux positifs par 

interférence des facteurs rhumatoïdes et des anticorps antinucléaires (ARANJO et 

COLL. 1984). Elles allient la sensibilité des dosages enzymatiques à la spécificité que 

confère un réactif monoclonal dirigé contre un épitope spécifique du parasite. D'autre 

part, elles offrent une longue durée de détection, plus d'un an, alors que dans les 

réactions d'IF, les IgM ne sont plus retrouvées au bout de trois mois. 

cl l'interprétation des résultats 

Elle varie selon le type de l'infection. 

Dans la toxoplasmose congénitale les IgM ne passent pas la barrière 

placentaire ; un enfant indemme naît. donc avec les seuls anticorps IgG 

transmis par sa mère ; leur taux va régulièrement décroître pour devenir 

nul vers le sixième mois. Un enfant infecté peut posséder à la naissance des 

anticorps IgM qu'il a synthétisés. Leur présence est donc un bon signe 

d'infection. La cinétique des anticorps, sur plusieurs prélèvements, montre 

en général une diminution de leur taux, au cours des deux ou trois premiers 

mois (élimination d'anticorps IgG maternels ) puis une remontée. Un 

traitement précoce peut interférer avec l'évolution de la courbe des 

anticorps mais ils restent présents au-delà du sixième mois et la persistance 

des anticorps après le huitième mois, quelque soit leur taux, permettrait 

d'affirmer la contamination. 

dans la toxoplasmose acquise, le diagnostic du stade évolutif repose sur 

le dosage des IgM et sur la variation éventuelle du titre des IgG entre deux 

prélèvements réalisés à trois semaines d'intervalle. Un taux faible est 

compris entre 2 et 300 UI ( IFI et Dye Test ). Un taux élevé est égal ou 

supérieur à 400 UI. 

* Si le taux d'anticorps IgG est élevé mais stable sur les deux 

prélèvements et sans IgM, l'infection date de plusieurs mois ( deux au 

moins) ou plusieurs années. 

* Si le taux d'anticorps IgG est faible, mais demeure stable sur les deux 

prélèvements avec ou sans IgM, l'infection est très ancienne. 

30

• 

* Si le taux d'anticorps IgG augmente: en l'absence d'IgM il s'agit soit 

d'une réinfection, soit d'une rechute au cours d'une infection 

chronique. En présence d'IgM, il s'agit d'une toxoplasmose aigüe 

évolutive. 

En fait, ce diagnostic pourrait même être envisagé à partir d'un seul prélèvement, 

en combinant la détection des IgM par immunocapture et celle des IgG par deux 

méthodes complémentaires (IFI ou Dye' Test pour les anticorps antimembranes, ELISA 

pour les IgG cytoplasmiques). 

Le schéma d'interprètation est le suivant: 

Pour un titre d'anticorps antimembranes, ( méthode utilisant le toxoplasme entier: 

Dye Test, IFI ) compris entre 9 et 300 UI/ml. 

* IgM +, anticorps ELISA IgG inférieurs aux anticorps antimembranes 

ou négatif : ce sont les premiers jours ou les premiers mois de 

l'infection. 

* IgM +, anticorps ELISA IgG supérieurs ou égaux aux anticorps 

antimembranes : il s'agit d'une immunité ancienne probable. 

Pour un titre antimembrane (IFI, Dye-Test) supérieur ou égal à 300 Ulyrnl. 

* IgM +, anticorps ELISA IgG inférieurs aux anticorps antimembranes 

c'est une infection récente, inférieure probablement à deux mois. 

* IgM+,anticorps ELISA IgG supérieurs ou égaux aux anticorps anti 

membranes: il s'agit d'une infection datant probablement de deux à 

douze mois. 

* IgM-, anticorps ELISA IgG supérieurs ou égaux aux anticorps anti 

membranes: c'est une infection ancienne. 

Ces méthodes utilisent donc la longue durée de la détection des IgM ou ELISA par 

anticorps monoclonal et en immunocapture, ainsi que l'apparition retardée ct plus 

progressive des IgG ELISA par rapport aux IgG IF. 

L'association des deux méthodes de dosage des IgG est donc intéressante pour 

préciser la date de J'infection ou pour apprécier les titres limites. 

31

• 

Q1ks examens sérologiques dans la toxoplasmose cérébrale au cours de l'infection VIl-I. 

L'accord est unanime : il y a une très grande incertitude rendant leur intérêt 

médiocre. Pour ELDER, les critères du diagnostic sérologique de toxoplasmose acquise 

récente à savoir: 

Un Dye-Test supérieur à 1.024 Ur. 

Une ascension de 4 fois le taux initial des IgG. 

Des IgM posi tives. 

ne sont pratiquement jamais rencontrés au cours du SIDA. 

A titre d'exemple, les 37 malades de LUIT avec une toxoplasmose cérébrale au 

cours d'un stade IV de l'infection VIH avaient des IgG positives 37 fois, un Dye Test 

supérieur à 1.024 UI, 7 fois. Mais un seul avait des IgM positifs et deux seulement 

montraient une ascension du taux des IgG quatre fois supérieur au taux de départ. 

Les résultats sérologiques, pour les auteurs américains, seraient ceux rencontrés 

chez des individus VIH négatifs avec une infection toxoplasmique latente, inactive 

(WANKE, Mc ARTHUR). Cet aspect serait bien en faveur d'une réactivation d'une 

infection latente et non d'une infection aigüe récente. 

Il faut cependant noter qu'on a mis en évidence la possibilité d'une production 

locale, intrathécale, d'anticorps antitoxoplasmiques chez des malades VIH positifs 

porteurs d'une toxoplasmose cérébrale, alors même que leur sérum ne montrait pas de 

réponse anticorps notable (WANG, POTASMAN). Il y a donc possibilité d'une réponse 

spécifique sur le site même de l'infection active. Toutefois cette réponse n'est pas 

constante, mise en évidence une fois sur deux seulement et son mécanisme reste obscur. 

3.3.3 - LA BIOPSIE CEREBRALE 

Elle n'est effectuée que dans le cadre de l'infection VIH. L'indication de cette 

technique diagnostique a été l'objet d'un certain nombre de controverses. Il semble 

toutefois qu'elle soit actuellement bien codifiée. 

Au début de l'épidémie VIH, la biopsie cérébrale fut recommandée comme une 

technique à effectuer d'emblée devant tout aspect tomodensitométrique évoquant une 

néoformation expansive (MOSKOWITZ, BISHBURG, LEVY, COHN).

• 

En raison de l'absence de tout signe ou symptome clinique et radiologique 

spécifique, du peu de fiabilité des examens sérologiques, on considérait qu'on ne pouvait 

se contenter de l'argument de fréquence (la toxoplasmose étant la plus fréquente des 

opportunistes cérébrales), ni d'une séropositivité VIH pour affirmer le diagnostic de 

toxoplasmose cérébrale. Il fallait éliminer, avant toute thérapeutique, un lymphome, une 

tuberculose, une cryptococcose, une candidose, une aspergillose, un abcès à pyogènes. 

Mais des discussions portèrent aussi sur le type de biopsie à pratiquer: soit une 

biopsie stéréotaxique, par ponction, sous contrôle tomodensitométrique, soit une biopsie 

par crâniotomie. Le siège souvent profond, au niveau des noyaux gris, conduisait à 

privilégier la biopsie stéréotaxique, d'autant que la crâniotomie pouvait être dangereuse 

dans cette population de malades porteurs souvent d'infections systémiques et/ou 

pulmonaires associées. 

Mais rapidement on s'aperçut que l'usage de la biopsie par ponction ou aspiration 

ne donnait que des résultats très médiocres, la petitesse des fragments de tissu cérébral 

biopsié compromettant la spécificité et la sensibilité de l'examen neuropathologique. 

C'est ainsi que plusieurs faux négatifs ont été signalés (ELDER), soit en ne montrant 

pas le parasite, soit en raison de la grande difficulté du diagnostic différentiel avec un 

Iymphone cérébral (W ANKE). Par contre, la biopsie par craniotomie donnait dans près 

de 100% de cas un résultat positif.mais s'avérait dangereuse en raison de la localisation 

profonde préférentielle de la neurotoxoplasmose (Mc ARTHUR). 

Une conduite empirique fut alors progressivement mise en place. 

Devant l'association d'arguments cliniques et tomodensitométriques,le diagnostic de 

toxoplasmose est porté, sans recours à la biopsie et le malade mis en traitement 

(NAVIA, WONG, MILLES). Une nouvelle TDM ou IRM est refaite 10 à 14 jours 

après. Si le traitement n'a entrainé aucune modification de l'image TDM et de l'état 

clinique, une biopsie cérébrale est alors pratiquée, le choix de la technique étant 

toujours l'objet de controverse. Le parasite est recherché soit par des techniques 

conventionnelles (hématoxyline-éosine) qui permettent de le mettre en évidence sous 

forme de tachyzoïtes et de kystes particulièrement bien visihles sur les berges des lésions 

nécrotiques étendues, soit en cas d'échec par des réactions immunoenzymatiques à la 

péroxydase. 

Enfin, cette biopsie peut être effectuée devant une image tomodensitométrique 

atypique. 

3.4 . LE TRAITEMENT 

Il ne peut agir que sur les toxoplasmes dans leur forme végétative.

• 

al -Trois produits sont utilisés: 

Un antibiotique, un macrolide, la spiramycine non toxique, bien supporté 

aux doses de 2 à 3 grammes par jour chez J'adulte et de 0,05 à 0.10 g/kg 

chez l'enfant. Il est un inhibiteur compétitif de la dihydrofolate synthétase. 

Un sulfamide, la sulfadiazine, aux doses de 4 à 6 g/jour chez un adulte et de 

0.05 à 0.10 g/kg chez l'enfant. Il est un inhibiteur compétitif de la 

dihydrofaJate synthétase. 

Un antipaludéen de synthèse, la pyrirnéthaminc, inhibiteur de la 

dihydrofolate réductase, à la dose de 25 mg par jour. 

Ces deux derniers produits, associés, provoquent un blocage du métabolisme de 

l'acide folique, et se révèlent très actifs, de façon synergique, contre la toxoplasmose, 

mais peuvent être toxiques. 

bl - Les indications. 

La forme acquise de la femme enceinte: 

Si la toxoplasmose est récente, la spiramycine est prescrite à la dose de 3 g/jour per 

os en 2 prises pendant un mois. Chaque cure est séparée par un repos de la jours et le 

traitement renouvelé jusqu'à l'accouchement. 

La toxoplasmose acquise 

Le traitement n'est entrepris que dans les formes graves. 

Actuellement, l'indication et la mise en route de ce traitement s'appliquent dans 

l'immense majorité des cas aux toxoplasmoses cérébrales de l'infection VIH. La 

spiramycine est dans ce cas inefficace. Le traitement comporte donc une association aux 

doses mentionnées plus haut de pyriméthamine et de sulfadiazine. La difficulté du 

traitement provient: 

* du terrain sous-jacent, c'est à dire de l'immunodépression.

• 

* du fait que les produits ne sont efficaces que contre les formes 

végétatives, les tachyzoïtes, et sont dépourvus de toute action contre les 

kystes. Ceux-ci restent donc une source potentielle, de réinfestation. Ils 

peuvent se rompre et initier un nouveau processus nécrosant cncépha 

litique, et d'autant plus facilement que la thérapeutique a pu être 

interrompue lorsqu'elle engendre des réactions secondaires toxiques, 

en dépit de l'adjonction au traitement de 10 mg par jour d'acide 

folique. Ces complications liées 'à la thérapeutique surviennent dans 

60% des cas (HAVERKOS) : leucopénie au 1er plan (40% des sujets), 

rash cutané (19%), thrornbocytopénie (12%), fièvre (10%), syndrome 

de Stevens Johnson (4%), défaillance rénale (4%), augmentation des 

transaminases (2%). 

La réponse thérapeutique est bonne, appreciee sur la régression de l'image 

tornodensitométrique et des signes et symptomes cliniques. Mais les patients rechutent 

dans près de 50% des cas, et ce taux de rechute est d'autant plus élévé que la 

thérapeutique a du être interrompue. 

cl - Le pronostic est sombre. La médiane de survie est de quatre mois pour 

HAVERKOS. Elle est plus élévée dans d'autres séries (COHN et COLL 1989) 

atteignant 402 jours. La différence serait due au maintien indéfini de la thérapeutique 

antitoxoplasmique (justifiée par les études nécropsiques qui montrent, malgré le 

traitement, la persistance des lésions inflammatoires cérébrales) et peut être à certaines 

différences des modalités de recrutement des patients. Le principal facteur de mauvais 

pronostic est l'existence d'un trouble de la vigilance lors de la mise en route du 

traitement. 

dl -Des recherches se poursuivent, sur l'utilisation d'autres molécules: 

Un macrolide, la roxithrornycine, efficace sur un modèle expérimental, 

murin, de toxoplasmose encéphalique. 

La clindamycine : il y a dans la littérature quelques observations de 

rémission dans des associations de clindamycine et de pyrirnétharnine, mais 

il est difficile d'apprécier la part respective de chacun des produits. 

Un antimitotique, la trimetroxate, inhibiteur de la dihydrofolate réductase. 

Une purinomimétique, l'arprinocid (6 arnino, 9-2- chloro-fluorobenzil 

purine) est un produit anticoccidies utilisé en médecine vétérinaire, qui 

serait très actif contre Toxoplasma gondii in vitro et in vivo. L'utilisation est 

basée sur le fait que le toxoplasme est incapable de synthétiser les purines.

• 

Certaines équipes recommandent également l'utilisation de gamma 

interféron (IFN - gamma) et d'interleukine-2 (IL2) pour renforcer les 

défenses immunitaires. 

1 36

• 

1 

37

• 

11l\,tATERIEL 

L'étude a porté sur des malades hospitalisés dans le service de neurologie du CHU 

de Cocody et des patients, suivis en externe par les médecins du même service, 

d'Octobre 1989 à Avril 1991. 

La date d'Octobre 1989 a été retenue en raison de la facilité d'accès à l'examen 

tomodensitornétrique, à Abidjan à partir de cette date. 

II 1l\,tETHODES 

li· LES CRITERES D'INCLUSION 

1.1 . LA SEROLOGIE VIH POSITIVE: 

La présence d'anticorps anti-VIH est mise en évidence par ELISA (ELAVIA I, 

ELAVIA II, Diagnostics Pasteur France ou ELISA Genetic Systems, Seattle, USA) avec 

confirmation secondaire par Western Blot (Diagnostics Pasteur Paris pour VrI-I 1 et 2 et 

Biorad, Hercules, California, USA pour VIH 1). 

1.2 - LE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE OU DE PRESOMPTION D'UNE 

TQXOPLASMOSE CEREBRALE 

Le diagnostic de certitude repose uniquement sur la mise en évidence du parasite, 

après biopsie cérébrale ou à l'examen autopsique. 

L'identification du toxoplasme peut se faire sur empreinte après réaction 

immunoélectrophorétique à la peroxydase, ou par observation directe au microscope 

optique ou électronique. 

1.3 - LE DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION: 

Il repose sur 2 types d'arguments: 

1) L'examen tomodensitométrique (TDM). 

Il révèle une ou plusieurs lésions hypodenses avec prise de contraste annulaire. 

2) La réponse à un traitement empirique antitoxoplasrnique, mis en route sans le 

recours à une biopsie cérébrale.

• 

40

3 / Nationalité: 

On notait: 

20 ivoiriens 

2 maliens 

1 burkinabé 

1 togolais 

1 égyptien 

1 libanais 

II / SIGNES ET SYMPTOMES CLINIQUES EN RAPPORT AVEC UNE IMMUNO 

DEFICIENCE: 

Tous nos sujets avaient une infection VlH confirmée et sure, car porteurs 

d'anticorps anti VlH (ELISA confirmé par Western Blot). 

Les critères retenus pour l'inclusion dans les groupes III et IV de la classification du 

CDC ( Centers for Disease Control) d'Atlanta sont ceux de la définition clinique de 

Bangui révisée par l'équipe Tanzanienne, à savoir: 

Critères majeurs: 

Critères mineurs fréquents: 

Autres signes: 

- amaigrissement> 10% 

- asthénie sévère. 

- Diarrhée chronique> 1 mois 

- Fièvre persistante> 1 mois 

- Kaposi agressif 

- Candidose buccale 

- Herpès, Zona> 1 mois 

- Prurit généralisé 

- Méningites à germes opportunistes.

1 

L'examen pratiqué dans le LCR n'a fait que confirmer les données de l'examen 

sanguin: dans les deux cas où l'examen a été pratiqué dans le sang et le LCR, on notait 

un taux d'IgG très élevé ( ::: 1000 UI ) dans le sang et fort (entre 500 et 1000 DI) dans le 

LCR,avec absence d'Ig M dans les deux cas. 

v - L'EXAMEN DU LCR : 

Pratiqué chez 15 patients (57% ), il était anormal 12 fois soit dans 80% des cas. 

On a noté toutes les fois une élévation conjointe de la cytorachie et de la 

protéinorachie. La réaction cellulaire était purement lymphocytaire avec un LCR 

toujours clair. 

L1 cytorachie moyenne était de 44 éléments par mm3 avec des écarts extrêmes de 

13 à 184 lymphocytes par mm3. 

VI - LA VITESSE DE SEDIMENTATION HORAIRE: 

Elle est connue dix-sept fois et toujours élevée, supérieure à 50 mm à la première 

heure. Elle atteint dans sept cas, des valeurs très fortes ( supérieures à 120 mm à la 

première heure ). 

VII - L'ELECTROENCEPHALOGRAMME : 

Il a été effectué chez vingt-trois malades ( 88,5 % ).11 était normal chez trois des 

patients ( 13 % ) et anormal vingt fois, soit dans 87 % des tracés enregistrés. 

Les anomalies observées sont: 

Le plus souvent une souffrance cérébrale diffuse, globale, bihérnisphériquc, 

pouvant prédominer sur un hémisphère. Elle peut être aussi bien corticale 

que profonde, se traduisant par une désorganisation du rythme de fond et la 

présence d'activités dysrythmiques thêta ou delta .Cet aspect est rencontré 

dix sept fois sur vingt, soit dans 85 % des tracés anormaux. 

Dans trois observations, on objective une nette asymétrie 

interhémisphérique, avec souffrance d'un hémisphère et quasi normalité de 

l'autre. 

Dans deux observations, ont été mis en évidence des aspects extrêmement 

particuliers: 

* une activité périodique lente, stéréotypée, bisynchrone, généralisée 

( obs n"25 ),

1 • 

• une activité périodique courte à 1-1,5 cycles par seconde, stéréotypée, 

unilatérale, focalisée (obs n022). 

VIII· L'EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE : 

Il a été pratiqué vingt-cinq fois sur vingt-six cas (96 % ). L'analyse de chaque 

scanner a porté sur les éléments suivants: 

1 - La localisation: 

- hémisphérique lobaire 

- centre ovale 

- noyaux gris ( noyau lenticulaire, thalamus, noyau caudé ) 

- tronc cérébral 

- cervelet 

2 - La présence d'un oedème ou d'un effet de masse. 

3 - Le caractère unique ou multiple de la lésion. 

4 - Les aspects radiologiques de la lésion avant et après injection de produit 

de contraste. 

5 L'existence d'une pnse de contraste annulaire rehaussant la ou les 

lésions. 

6 - La présence de lésions associées: hydrocéphalie, dilatation ventriculaire, 

atrophie corticale. 

7 Les modifications scannographiques sur les contrôles effectués, après 

traitement spécifique. 

Les résultats des paramètres de 1 à 6 sont regroupés dans le tableau n° 4.

1 

.,. 

.... , 

r . 

..

GROUPE 4 : Malade mis sous traitement antitoxoplasmique chez qui l'évolution a 

été stationnaire et le malade perdu de vue : 1 cas. 

GROUPE 5 : Malades mis sous traitement antitoxoplasmique avec amélioration 

initiale nette, sujets actuellement en vie et sous surveillance régulière: 5 cas. 

Parmi les sujets décédés dont l'évolution a pu être suivie depuis le diagnostic initial 

jusqu'à la mort, le temps moyen de survie ( la survie étant définie comme le temps 

écoulé entre le premier jour du traitement spécifique et la mort) est de 60 jours avec 

des extrêmes allant de 17 à 130 jours. 

XI - LE TRAITEMENT : 

suivant: 

23 sujets sur 26 ont reçu un traitement antitoxoplasrnique, selon le protocole 

TRAITEMENT D'ATTAQUE:( pendant 21 jours) 

* Pyriméthamine 50 mg par jour, per os 

* Sulfadiazine 3 g jjour, per os ( 3 prises) 

* Acide folinique 50 mg en perfusion tous les 10 jours 

TRAITEMENT DE CONSOLIDATION: ( pendant 1 mois) 

* Pyriméthamine 25 mg par jour 

* Sulfadiazine 2 gjjour en 2 prises 

TRAITEMENT D'ENTRETIEN: 

* Pyriméthamine 25 mg par jour 

* Sulfadiazine 1,5 g/jour 

Chez deux de ces malades le traitement a été secondairement modifié, avec une 

-, substitution de la sulfadiazine par de la clindarnycine ( obs 15 et 17 ) à la dose de 300mg 

par JOur. 

Aucun des malades diagnostiqués et suivis à Abidjan n'a eu une thérapeutique 

antivirale associée. Par contre, trois sujets secondairement évacués à Paris ( obs 15, 17 

et 26 ) ont bénéficié de l'AZT conjointement au traitement antitoxoplasmique. 

56

Une seule réaction médicamenteuse a été notée ( obs 1 ) à type de taxidermie liée 

la prise des sulfamides mais n'ayant pas empêché la poursuite du traitement: 

Sous traitement antitoxoplasmique, l'évolution a été favorable 18 fois ( 72 % dt 

cas) avec une amélioration clinique et / ou parfois radiologique. 

Chez trois sujets le traitement spécifique antiparasitaire n'a pas été mis en route: 

" 

* obs N° 25 : Le diagnostic de toxoplasmose a été fait à l'autopsie, che 

un malade présentant une méningo-encéphalite. 

* obs N° 24: Un traitement 'd'épreuve par antibiotiques a été institu 

devant une image tomodensitométrique unique, qui a fait penser e 

premier à un abcès à pyogène. 

* obs N° 5 : Le diagnostic TDM était incertain entre lymphome e 

toxoplasmose et compte tenu des atypies radiologiques, un traitemen 

par corticoïdes a été entrepris.

1 

58

1 

Parmi les 39 sujets répondant à la classification des CDC: 

dans 27 cas, l'étiologie était déterminée et il s'agissait d'infections 

opportunistes dont, 

* 20 toxoplasmoses 

* 3 cryptccoccoses 

* 2 lymphomes 

* 2 abcès cérébraux à germes pyogènes 

dans 11 cas, il s'agissait de sujets présentant des syndromes neurologiques 

divers (encéphalopathies, myélopathies, neuropathies), avec des signes 

cliniques généraux et/ou biologiques d'un groupe IV (amaigrissement 

supérieur à 10% du poids du corps, fièvre prolongée, diarrhée chronique, 

candidose, zona, etc...). 

L'étiologie exacte de ces troubles n'a pu être precisee. Il pouvait s'agir d'une 

infection opportuniste non diagnostiquée ou d'une atteinte directe du VIH. 

La toxoplasmose cérébrale représente ainsi 51% des complications neurologiques 

au groupe IV et 71% des infections opportunistes diagnostiquées à ce stade. 

o . EPIDEMIOLOGIE DE LA TOXOPLASMOSE EN COTE D'IVOIRE 

En Côte d'Ivoire comme dans les autres pays de la zone tropicale en voie de 

développement, très peu d'études ont été consacrées à la toxoplasmose ceci peut 

s'expliquer par les difficultés des enquêtes sérologiques sur le terrain, et par l'existence 

d'autres priorités en matière de santé. 

Une enquête faite en 1975 en Côte d'Ivoire, (Nozais et Coll), donne un taux de 

prévalence de 78 % dans la tranche de 17 à 40 ans, pour un échantillon de 4400 sujets. 

Ce taux élevé, retrouvé dans de nombreux pays de la zone tropicale, pourrait sembler 

paradoxal puisqu'il est admis que les traditions culinaires dans cette zone ne laissent 

aucune chance de survie aux kystes toxoplasmiques et qu'en pays en voie de 

développement non seulement le nombre de chats est réduit mais leur contact avec les 

humains sont peu étroits (THIMOSSAT). Mais ces;, taux élevés pourraient s'expliquer 

tout simplement par le mode de contamination. En effet, du fait des conditions de 

chaleur et d'humidité permanentes le sol constitue un réservoir tellurique favorable à la 

longue conservation des oocystes.

1 

FORMES CLINIQUES OBSERVEES 

La toxoplasmose cérébrale peut se présenter sous différents aspects (TOWNSEND, 

LDER, TUCKER, Mc ARTHUR). 

- encéphalopathie 

- méninge-encéphalite 

- néoformation occupant de l'espace 

- myélopathie subaigüe,exceptionnellement. 

Dans notre série, c'est la troisième éventualité qui est de très loin, la plus fréquente, 

25 fois sur 26, avec un aspect évolutif classique, sans caractère spécifique, à savoir 

l'installation progressive, étalée sur plusieurs semaines, en tâche d'huile, d'un déficit 

, 

sensitivomoteur, avec céphalées et crises épileptiques. 

La forme méningo-encéphalitique n'a été observée qu'une seule fois et le diagnostic 

fait à l'autopsie. La symptomatologie associait une altération sévère de l'état général, 

des adénopathies et une détérioration intellectuelle. La biopsie ganglionnaire n'a pas 

permis de faire le diagnostic. Le LCR montrait une hyperprotéinoruchie à 3 g/I, avec 

une importante réaction lymphocytaire Je plusieurs centaines d'éléments par 

millimètre-cube. Les graves anomalies EEG, constantes lors de huit examens effectués 

en trois mois, faisaient évoquer une leuco-encéphalopathie. L'autopsie a révélé des 

lésions diffuses.sévères.nécrotiques, tant au niveau de la substance blanche que de la 

substance grise. 

Nous n'avons jamais rencontré de forme médullaire. 

2,3 ASPECT PARTICULIER 

- 19 fois sur 26, soit dans 73% des cas, cette toxoplasmose cérébrale a été observée 

chez des malades du groupe III ou IV de la classification de l'infection VIH des CDC. 

L'altération de l'état général, l'amaigrissement supérieur à 10% du poids du corps, 

l'asthénie, la fièvre, les diarrhées, retrouvés chez tous, permettaient aisément de les 

classer. 

On a vu, en effet., que l'amaigrissement était noté dans 50% des cas et l'asthénie 

dans 61%. Etaient également présentes d'autres infections opportunistes considérées 

comme caractéristiques d'un groupe IV :zona 15S'/o, herpès 11,5%, mycoses 11,5%, 

prurigo 15%, tuberculose 7,7%, neurosyphilis 3,8%.

1 

Enfin,il faut noter aussi que dans une observation, la probabilité d'un groupe IV 

était encore accrue par la présence de signes neurologiques pouvant être considérés 

comme relevant d'une atteinte directe du VIH. En effet dans CP:te observation, outre les 

signes neurologiques focalisés à type de déficit sensitive-moteur, le malade avait une 

polyneuropathie bilatérale, sensitive, distale, douloureuse, manifestation neurologique 

la plus fréquente du groupe IV. Il s'y associait également, des troubles mnésiques qui 

ont pu faire évoquer un trouble cognitif, tels ceux rencontrés dans l'encéphalite subaigüe 

où le VIH est directement incriminé. Mais en l'absence d'autopsie aucune confirmation 

de cette hypothèse diagnostique ne peut être apportée. 

Dans sept cas (26,9%) il n'y avait aucun signe et symptomr pouvant faire 

évoquer cliniquement, une infection VIH à un stade avancé. Il s'agissait de 

sujets en bonne santé apparente. Le trouble neurologique apparaissait primitif, 

ouvrant la scène clinique, survenant chez des sujets "asymptomatiques",la 

toxoplasmose cérébrale étant alors le premier signe d'une infection VIH et d'ur. 

stade SIDA 

Cette éventualité est signalée en Europe et aux USA, mais paraît très rare (1%). 

3 • LES EXAMENS 

En fonction de leur spécificité croissante, ils peuvent être classés de la manière 

suivante: 

EEG 

LCR 

3 . 1 L'EEG et Je LCR 

3.1.1 L'E.E.G 

Sérologie toxoplasmique 

Imagerie neuroradiologique 

Examen anatomo-pathologique avec preuve parasitologique 

L'EEG est altéré dans 50% des cas objectivant dans 84% des cas une souffrance 

cérébrale diffuse, bihémisphérique. Il est difficile de trouver une quelconque 

localisation. On évoque d'emblée une souffrance en rapport avec un oedème cérébral. 

-

1 

ians deux observations, un aspect électrique particulier, atypique et rare a été observé: 

\ 

une activité répétitive, périodique, stéréotypée généralisée, bisynchrone, longue 

(périodicité entre 10 et 15 secondes), chez une femme de 49 ans, présentant une 

méninge-encéphalite. Cet aspect électrique évocateur d'emblée d'une leuco 

encéphalopathie, s'est maintenu de façon constante pendant plus de dix 

semaines. La toxoplasmose a été une découverte d'autopsie. 

une activité périodique courte, focalisée, unilatérale (périodicité Je 1 à 1,5 

seconde) recueillie sur la région temporale gauche chez un sujet de 55 ans avec 

antécédents récents d'herpès, de zona et de neurosyphilis, L'aspect électrique 

pouvait faire évoquer deux hypothèses à savoir une encéphalite nécrosante 

herpétique ou un infarctus des zones de jonction. La tomodensitométrie a 

permis le diagnostic en objectivant une volumineuse image hypodense avec 

prise de contraste annulaire, dans la région temporo-pariétale gauche. Le 

traitement antitoxoplasmique d'épreuve a entrainé une rapide et nette 

amélioration,aussi bien de l'image radiologique que du tracé. 

3.1.2 LE L.C.R 

Il a été effectué chez 72% des malades. Il était anormal dans 80% des cas, et 

objectivait une protéinorachie importante mais surtout une réaction lymphocytaire à 

plusieurs dizaines d'éléments, ce qui fait évoquer un processus inflammatoire 

cncéphalitique, 

3.2 LA SEROLOGIE TOXOPLASMIQUE 

Les résultats obtenus, lorsque l'examen a pu être effectué, recoupent parfaitement 

les données de la littérature: 

taux élevés d'IgG supérieurs à 1000 unités (IF! sur toxoplasmes 

lyophilisés) dans 70% des cas, 

une seule fois (7,6%), présence d'IgM associée à des IgG très élevés, 

signant une toxoplasmose évolutive. 

Les critères retenus par les COC (ELOER, Mc ARTHUR) à savoir: 

Dye·Test supérieur à 1024, 

une ascension des taux d'anticorps supérieur à quatre fois le taux initial, 

lors d'un contrôle ultérieur.

la présence d'lgM. 

ne sont qu'exceptionnellement rencontrés. C'est aussi l'avis du Toxoplasrna 

ephalitis Study Group (LUIT, NAVIA, WONG) en 1987. 

L'assertion de Mc ARTHUR paraît juste: la sérologie toxoplasmique ne permet 

, chez les malades VIH positifs d'un groupe IV, de différencier une toxoplasmose 

il lymphome; ou encore, chez un malade VIH positif, porteur d'une néoformation 

ébrale expansive, les résultats de la sérologie ne peuvent confirmer ou exciure le 

gnostic de toxoplasmose cérébrale. 

• 

Des travaux récents (POTESMAN, 1988) ont montré qu'il existait une production 

ale intrathécale d'anticorps antitoxoplasmiques dans une sous-population de malades 

rteurs d'une toxoplasmose cérébrale, alors que leur sérum ne présentait pas de 

action anticorps notable. Il y aurait donc une réponse spécifique en rapport avec une 

fection active, et une production d'anticorps sur le site même de l'infection.Cette 

ponse est inconstante, objectivée une fois sur deux, de mécanisme mal élucidé, et un 

avail plus récent de 1990 conteste la valeur et l'intérêt de ce marqueur dans le 

.agnostic (BOUGNOUX et coll). 

Dans notre série, deux sujets ont eu une étude immunologique du LCR (obs 17 et 

8). Il Y avait un taux relativement élevé d'IgG dans le LCR mais correlé avec un taux 

out aussi important dans le sérum, et absence d'IgM. 

Les résultats de ces enquêtes sérologiques, au fond bien décevants, sont en faveur 

je la réactivation d'une infection latente, ancienne, et non d'une infection aigüe, 

iouvellernent acquise. 

L'ensemble des travaux montre que les résultats sérologiques chez les sujets VIH 

positifs sont superposables à ceux observés chez les sujets VIH négatifs, avec une 

infection toxoplasmique latente, inactive (WANKE, 1987). 

3.3 L'IMAGERIE ME!)1CALE 

3.3.1 RESULTATS DE NOTRE SERIE 

La tomodensitométrie était toujours anormale, objectivant une lésion spontanément 

iso ou hypodense, unique ou multiple, arrondie, homogène, le plus souvent sus 

tentorielle, accompagnée d'oedème et d'effet de masse dans 84% des cas. Elle 

correspond à la zone de nécrose. 

66

• 

orès injection de produit de contraste, on note dans 100% des cas, une prise de 

iste annulaire, très nette, objectivée par un liseré souvent large, dense, cerclant la 

. Cet aspect est très proche d'un abcès à germes banaux. Il existe souvent un 

.ment particulier et localisé de l'anneau réalisant une image en grelot. 

}atteinte des noyaux gris est retrouvée dix fois, celles des hémisphères cérébraux 

" 

fois, le centre ovale sept fois, le tronc cérébral et le cervelet cinq fois. 

, COMPARAISON AVEC LES SERIES ETRANGERES 

La morphologie et la topographie des lésions observées à la tornodensitométrie sont 

:aitement superposables aux descriptions faites par les auteurs américains et 

opéens (TUCKER, ELDER, Mc ARTHUR, LUFT, POST, TI-IIMOSSAT, JANKI, 

a-IBURG, MONTGOMERY, MONTAGNIER). On retrouve le caractère annulaire 

la lésion, l'oedème constant et important, la fréquence des localisations multiples, 

ec les noyaux gris et certaines régions hémisphériques comme sites privilégiés. 

Notre série confirme en tout point le caractère non spécifique de ces lésions 

diologiques. Aucune étiologie ne peut être affirmée au vu de l'imagerie. C'est donc 

irgument de fréquence qui l'emporte. 

Devant une lésion nodulaire, avec prise de contraste annulaire au scanner, on 

voque d'emblée, chez un sujet VIH positif, une toxoplasmose cérébrale. Ceci, tout en 

achant que ni le caractère hypodense avant injection,' ni le renforcement lésionnel en 

inneau par la prise de contraste (bien qu'on ait dit que l'anneau de la toxoplasmose 

était plus épais que celui de l'abcès à germe banal, mais moins dense), ni l'oedème, ni la 

localisation, ne sont en quoique ce soit spécifiques. Cet aspect est identique à n'importe 

quel autre abcès et pose même un problème de diagnostic différentiel avec les 

lymphomes cérébraux. 

Ceci montre bien l'empirisme qui régit le diagnostic de toxoplasmose cérébrale. 

Toutefois, il faut bien reconnaître que les faits corroborent cet argument de 

fréquence. En effet dans 50% des cas de notre série, on a pu suivre l'évolution 

tomodensitométrique après la mise en route du traitement antitoxoplasmique. Dans 

83% de ces contrôles, une amélioration radiologique aété constatée, et dans 41% des 

cas, un nettoyage total des lésions initiales, après trois semaines de traitement. Enfin, la 

mise en route du traitement spécifique montre que dans 72% des cas il y a eu une 

amélioration clinique, ce qui laisse supposer une bonne adéquation entre la 

tomodensitométrie et le diagnostic étiologique dans notre série. 

67

• 

3.4 LA BIOPSIE CEREBRALE ET L'EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIOUE 

Ces examens sont en nombre relativement restreint, car une s.eule biopsie a été 

effectuée en extemporané et trois sujets autopsiés. 

Notre travail pèche ainsi par le manque de confirmation anatorno-pathologique. 

Néanmoins, une analyse détaillée des attitudes adoptées vis-à-vis de la biopsie 

.cérébrale par les auteurs américains et européens, peut permettre de relativiser cette 

critique, et l'historique des débats et des controverses qui ont entouré la pratique de la 

biopsie, est utile. 

En effet, après une période de tâtonnement et de prises de positions contradictoires 

(biopsie obligatoire dans les années 1983 et 1984 pour MOSKOWITZ, BISHBURG et 

LEVY, puis attitude plus nuancée par b suite), on est parvenu à un compromis basé sur 

un protocole unanimement admis et dont les différentes étapes sont les suivantes: 

une tomodensitométrie initiale, 

une épreuve thérapeutique, 

une reévaluation tomodensitométrique ou par imagerie par résonnance 

magnétique, des lésions initiales au dixième ou quinzième jour. 

l'absence d'amélioration clinique et radiologique doit alors faire réaliser 

une biopsie avec examen de la pièce après coloration à l'hérnatoxyline 

éosine, et éventuellement complètée par des techniques imrnunohisto 

logiques. 

Toutefois, devant une première image TDM ou IRM atypique, une biopsie peut 

être d'emblée effectuée. 

Mais il existe toujours des controverses portant sur le type de biopsie, soit 

crâniotomie, soit stéréotaxie. La dangérosité de la première technique, mais dont la 

positivité affleure les 100%, a pour contre partie, la très médiocre valeur diagnostique 

de la stéréotaxie (25% de positivité) mais qui est par ailleurs dépourvue de danger. 

(,Q

Tout le monde s'accorde sur le fait que le diagnostic de certitude ne peut venir que 

la mise en évidence du parasite. Du vivant du malade, seule la biopsie cérébrale le 

rmet, car on sait qu'il n'y a aucune image TDM spécifique. Et la biopsie cérébrale a 

rmis parfois de rectifier le diagnostic initial de toxoplasmose, porté en raison de la 

iquence de cette opportuniste. A l'inverse, certai\.5 aspects TDM très différents de 

mage classique hypodense, avec prise de contraste annulaire, sc sont révélés être des 

xoplasmoses. 

A ce propos, l'étude faite par BISHBURG en 1989 est éloquente. Il a étudié 600 

.ijets VIH positifs du groupe IV ayant bénéficié d'une TDM avec injection de produit 

e contraste et dont 48 (soit 8%) avaient des lésions du système nerveux central se 

épartissant de la manière suivante: 

* 21 lésions multiples ,IVCC prise de contraste 

* 13 lésions uniques avec prise de contraste 

* Il lésions uniques hypodenses 

* 3 lésions multiples hypodenses. 

Sur seize biopsies cérébrales effectuées, six révélaient une toxoplasmose cérébrale 

alors que dans deux cas, la TOM avait objectivé des hypodensit és ne prenant pas le 

.contraste. 

Par contre, cinq cas avec des lésions uniques ou multiples, prenant le contraste, 

considérés comme étant en rapport avec une toxoplasmose, se sont av, rés être des 

lésions il Mycobacteriurn Tuberculosis ou à Nocardia. Parfois, la biopsie révélait 

l'association d'étiologies multiples au sein d'une même lésion. De telles erreurs peuvent 

être fréquentes quand on sait le nombre important d'agents pouvant être responsables 

de lésions cérébrales dans l'infection VII I. 

69

• 

A Abidjan, cette controverse est réglée d'emblée par l'absence actuelle de 

éréotaxie. On a donc recours à la conduite empirique préconisée plus haut, qui a été 

otre règle dans tous ces cas. Mais la fiabilité de la méthode est amoindrie par le fait 

ue 50% de nos sujets n'ont pu avoir un examen tomodensitométrique de contrôle 

.nalades perdus de vue, ou en raison des incidences financières de l'examen 

adiologique). Mais dans les 50% restants, on peut affirmer que, le fait de nous être 

onformés à cette règle empirique a donné de bons résultats et permet d'affirmer que la 

oxoplasmose cérébrale est de loin, la première opportuniste cérébrale de l'infection 

IIH dans une population de malades neurologiques. 

Pour COHN, 75% des néoformations cérébrales objectivées chez des sujets VIH 

oositifs sont en rapport avec une toxoplasmose. 

Pour d'autres auteurs ces chiffres varient de 50 à 70%. C'est exactement le chiffre 

que nous retrouvons dans notre série 

4 - TRAITEMENT: 

Le traitement reçu par notre groupe de malades est parfaitement classique: 

Association de sulfadiazine (4 à 6 g/jour), de pyriméthamine (50 mg/jour) et 

d'acide folinique (50 mg/ 10 jours). 

Seuls deux sujets évacués à Paris ont reçus ultérieurement de la clindarnycine à la 

place de la sulfadiazine. 

Ce traitement est celui de première intention unanimement reco.r.mandé. Il a 

entrai né une amélioration dans 72% des cas. 

Dans 28% des cas par contre, l'état clinique est l'esté inchangé ou s'est aggravé. 

Toutefois, parmi les sujets initialement améliorés, un grand nombre (50%) n'a pas 

été revu après leur sortie du service et l'évolution à moyen terme est donc inconnue. 

En raison des risques de récidive dès l'arrêt du traitement, il a été prescrit à tous les 

sujets un traitement d'entretien à demi-dose. Là aussi le grand nombre de sujets non 

revus ne permet pas une appréciation de la valeur de cette thérapeutique et des 

incidents éventuels. 

71

• 

73

1 

toutefois, la conduite empirique restera encore. notre seul recours. Et bien que la 

alence de la toxoplasmose dans la population générale en Côte d'Ivoire, soit encore 

nnue, en raison de la flambée de l'épidémie à VIH, tout sujet séropositif dont la 

que fait évoquer un groupe IV, et qui a des céphalées à plus forte raison des crises 

eptiques, doit bénéficier d'un scanner et d'un traitement antitoxoplasmique 

.reuve, si nécessaire. 

75

1 

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VI

• 

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", 

Ô, 1 \ 

iJ 

x

OCTORAT EN MEJ~@ÏNk~ nH~. "'nf . ~ 1-'.~..".

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