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le professeur Jean-Noël Fabiani (service de chirurgie cardio-vasculaire, HEGP, Paris)
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le professeur Jean-Noël Fabiani (service
de chirurgie cardio-vasculaire, HEGP,
Paris)
- EDV - EDV n° 1 - Avril 2009 -
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le professeur Jean-Noël Fabiani (service de chirurgie cardio-vasculaire, HEGP, Paris)
L'écho-Doppler vasculaire a été un apport technique considérable dans l'approche diagnostique des
maladies vasculaires et a accompagné, voire souvent précédé, le développement des nouvelles stratégies
thérapeutiques dans ce domaine. Nous arrivons désormais à un stade où il faut aller encore plus loin. L'EDV
devrait permettre dans les prochaines années d'effectuer un certain nombre d'actes, en particulier
d'angioplastie, en évitant l'utilisation de l'imagerie traditionnelle par artériographie. Des progrès sont encore
nécessaires, d'où l'importance d'une utilisation toujours plus grande des logiciels 3D qui devraient prendre
une place déterminante à l'avenir.
Groupe Consensus : _ Les informations fournies par l'EDV sont-elles susceptibles d'influencer la prise en
charge de la pathologie carotidienne ?
Pr J.-N. Fabiani : La pathologie carotidienne est incontestablement l'une de celles qui a le plus bénéficié de l'EDV.
En effet, bien réalisé, l'EDV est suffisant pour poser l'indication opératoire et il est même de nos jours le meilleur
examen disponible pour asseoir cette indication, nous permettant d'obtenir les renseignements les plus complets
concernant le degré de rétrécissement. Or, les indications de la chirurgie carotidienne sont basées sur ce degré de
rétrécissement ou l'accélération du flux sanguin au niveau de la sténose. En revanche, comme toujours, cet examen
est moins « brillant » en ce qui concerne la topographie. Mais ceci est relativement peu important en ce qui concerne
la carotide, vu que la lésion est extrêmement monomorphe dans sa situation et, pour ainsi dire, toujours située au
même endroit. La topographie exacte de la lésion, dans une hypothèse chirurgicale, est suffisamment définie par
l'échographie.
Ceci concerne la pathologie carotidienne athéromateuse qui représente près de 98 % des lésions
rencontrées. Pour les lésions carotidiennes non athéromateuses, même si cela est plus anecdotique, l'EDV
se montre-t-il aussi performant ?
Pour ce type de lésions, l'EDV est moins performant, car les renseignements demandés sont alors d'ordre
morphologique : état de la paroi, et surtout extension et topographie exactes de la lésion. Dans ces cas, environ 2 %
de la pathologie carotidienne, et toujours dans le cadre d'une hypothèse chirurgicale, l'EDV ne suffit pas et d'autres
examens plus morphologiques, comme le scanner ou l'artériographie, sont alors nécessaires.
Pouvez-vous nous en dire plus sur les autres territoires vasculaires à explorer ?
Considérons tout d'abord le dépistage et le diagnostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) pour lequel
l'échographie est un triomphe.
À titre d'exemple, dans notre service à l'HEGP, 95 % des diagnostics d'AAA sont portés après utilisation de l'EDV,
cet examen pouvant être demandé pour des raisons très diverses (vésicule, prostate...). Il permet de connaître la
taille de l'anévrisme, ce qui constitue un élément capital en vue d'une éventuelle décision chirurgicale : en effet, un
anévrisme n'est pas opéré en dessous de 5 cm de diamètre.
Mais, lorsqu'il s'agit ensuite de poser l'indication d'endoprothèse, 3 renseignements techniques nous sont
indispensables :
" d'abord, taille et structure exactes du collet sous-rénal : il faut absolument savoir s'il a des bords parallèles et si la
distance entre les artères rénales et le début de la dilatation anévrysmale est d'au moins 2 cm. Il faut donc, pour
poser l'endoprothèse, avoir au moins 2 cm d'aorte « saine » ;
" ensuite, taille des artères iliaques : elles doivent être au moins de 12 mm, sinon il nous sera impossible d'« asseoir
» la partie basse de l'endoprothèse ;
" enfin, aspect des artères iliaques : sontelles rectilignes ou tortueuses ? Et, dans ce dernier cas, l'angle formé est-il
ou non supérieur à 90° ? L'EDV ne fournit pas forcément ce type de renseignements avec certitude.
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En pratique, ces 3 paramètres devraient être systématiquement précisés par l'échographiste lors de toute
découverte fortuite d'anévrisme : est-ce toujours le cas ?
Non, ces précisions techniques sont même rarement apportées, ce qui nécessite de demander un scanner pour
compléter l'EDV afin de « trancher » entre endoprothèse ou chirurgie conventionnelle. C'est pourquoi le message à
faire passer aux échographistes en cas de découverte fortuite d'AAA est le suivant : précisez l'importance du collet
sous-rénal, la taille et la morphologie des artères iliaques, qui sont des paramètres absolument essentiels à toute
décision chirurgicale.
Intéressons-nous désormais aux artères iliaques et des membres inférieurs…
L'analyse morphologique précise du lieu de sténose n'est pas suffisante, à elle seule, pour poser l'indication
d'angioplastie et le recours à une artériographie est quasi systématique. Prenons le cas d'une obstruction complète
de l'artère fémorale superficielle nécessitant un pontage fémoro-poplité : pour une bonne implantation de ce
pontage, le chirurgien a besoin de connaître avec précision l'aspect morphologique en amont et en aval de la
sténose.
Selon vous, quelles sont les perspectives pour l'EDV ?
L'EDV est actuellement trop « cantonné » dans le dépistage et le diagnostic et on devrait utiliser cette technique
d'imagerie pour aller encore plus loin... Prenons l'exemple particulier des anévrismes disséquants de l'aorte (Fig. 1),
où ce qui intéresse le chirurgien est de connaitre les orifices d'entrée et de sortie, souvent multiples entre vrai et faux
chenal. Ceci aura une importance non négligeable dans la stratégie opératoire. Globalement, scanner et
angiographie ne sont pas d'excellents outils pour préciser ces orifices de sortie, notamment parce qu'ils ne montrent
pas les flux ; l'EDV, et notamment le Doppler, pourraient être supérieurs pour mettre en évidence vrai et faux chenal
et calibrer ces orifices.
Si les écho-Doppléristes devaient s'améliorer, sur quels points précis devraient-ils faire porter leur effort ?
Je pense que la plupart des actes chirurgicaux, comme l'angioplastie, pourront à terme se pratiquer sous
échographie. Ce qu'il manque actuellement, c'est surtout de la précision en termes morphologiques. Si on prend
l'exemple de l'échographie cardiaque en 3 dimensions, elle donne aujourd'hui des renseignements supérieurs à ceux
fournis par l'angiographie, tant en termes de morphologie interne que de dynamique. Un grand nombre de gestes de
chirurgie se feront désormais sous échographie et non plus sous artériographie (Fig. 2). Mais, pour cela, il faut que
nous parvenions à la même qualité sur le matériel d'échographie vasculaire que celle obtenue grâce aux progrès
réalisés sur les sondes et les logiciels d'échocardiographie.
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