Vomissement du nourisson, de l'enfant et de l'adulte avec le ...

Faculté de Médecine de Marseille
Vomissement du nourisson, de l’enfant et de
l’adulte avec le traitement (345)
J. Sarles, R.Laugier
Décembre 2005
1. Définition
Les vomissements se définissent comme des rejets actifs de tout ou partie du contenu
gastrique ou intestinal par la bouche. Ils associent une contraction du diaphragme et des
muscles de la paroi abdominale. Ils sont souvent précédés de nausées, de pâleur,
d’hypersalivation et de sueurs diffuses. Ils doivent être distingués des régurgitations qui
correspondent à une remontée passive du contenu gastrique, fréquentes chez le nourrisson
après la tétée, et du rare mérycisme, équivalent d’une rumination volontairement régurgitée,
remâchée puis à nouveau déglutie, dont l’étiologie d’ordre psychiatrique nécessite une prise
en charge spécifique.
2. Vomissements du nourrisson et de l’enfant
2.1. Démarche diagnostique générale
2.1.1. L’interrogatoire précise
2.1.1.1. les caractéristiques des vomissements
Date d’apparition (récents ou plus anciens), évolution (depuis la naissance ou après un
intervalle libre), fréquence, horaires préférentiels (notamment par rapport aux repas),
abondance, aspect (alimentaire, bilieux, fécaloïdes, sanglants).
2.1.1.2. le contexte de survenue
Age de l’enfant, antécédents néonatals, régime alimentaire (type d’allaitement maternel ou
artificiel, mode de préparation des repas), existence de signes associés digestifs (soif,
anorexie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, rectorragies) ou extradigestifs
(contexte infectieux), traitements en cours ou prise de toxiques.
2.1.2. L’examen clinique
2.1.2.1. Apprécie le retentissement des vomissements
Signes de déshydratation, état nutritionnel (courbe de poids ++).
2.1.2.2. Recherche des signes abdominaux
(ventre plat ou météorisme, ondes péristaltiques, défense, boudin d’invagination, olive
pylorique, hépatomégalie, orifices herniaires, toucher rectal fonction du contexte), des signes
neurologiques (signes d’hypertension intracrânienne ou de méningite), des signes généraux
(fièvre, infection ORL).
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2.1.3. Les examens complémentaires
sont orientés par le contexte clinique.
• explorations radiologiques digestives (échographie abdominale, abdomen sans
préparation, TOGD) utiles lorsqu’une cause mécanique est suspectée.
• examens bactériologiques en fonction du contexte (coproculture, cytobactériologie des
urines, ponction lombaire)
• NFS, protéine C réactive pour confirmer un tableau infectieux.
• ionogramme sanguin + gazométrie capillaire pour évaluer la gravité d’une
déshydratation ou rechercher l’alcalose hypochlorémique d’une sténose du pylore.
• imagerie neuroradiologique en fonction du contexte
• fibroscopie oesogastrique en cas de vomissements sanglants ou de signes évocateurs
d’œsophagite
• la pHmétrie n’a pas d’indication dans le contexte de vomissements chez le nourrisson.
2.2. Diagnostic étiologique
On doit distinguer les vomissements aigus ou occasionnels des vomissements chroniques ou
récidivants
2.2.1. Vomissements aigus
2.2.1.1. Syndrome infectieux évident
Gastro-entérite virale ou bactérienne (les vomissements peuvent précéder la diarrhée de
plusieurs heures), infection ORL (otite, rhinopharyngite, angine, stomatite), infection urinaire
(à dépister par une bandelette multiréactive et confirmer par l’uroculture), méningite
(symptômes souvent peu spécifiques chez le nourrisson), infection respiratoire (coqueluche
émétisante ++), hépatite.
2.2.1.2. En l’absence de contexte infectieux patent on
évoque :
2.2.1.2.1. Chez le nouveau-né
Une cause mécanique (atrésie ou sténose duodénale, iléus méconial, volvulus par malrotation
du mésentère, maladie de Hirschsprung) ou une entérocolite ulcéro-nécrosante.
2.2.1.2.2. Chez le nourrisson
Une cause chirurgicale (hernie étranglée, volvulus, invagination intestinale aiguë, appendicite
aiguë), une cause neurologique ( hypertension intracrânienne liée à un hématome sous- ou
extradural ou à une tumeur cérébrale), une cause toxique ou une intolérance alimentaire
(allergie aux protéines du lait de vache).
2.2.2. Vomissements chroniques
2.2.2.1. Erreurs diététiques
A éliminer en premier lieu par l’interrogatoire
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2.2.2.2. Affections du tube digestif
2.2.2.2.1. RGO
Début généralement précoce dés les premières semaines de vie. Vomissements post-prandiaux
plus ou moins tardifs, favorisés par les changements de position et le décubitus.
2.2.2.2.2. Sténose du pylore
Souvent chez un garçon, premier né, survenant après un intervalle libre de 2 à 8 semaines,
avec une aggravation progressive. Les vomissements sont explosifs, en jet, abondants et dés la
tétée. L’appétit conservé contraste avec la cassure de la courbe de poids. La dénutrition
s’accompagne d’une déshydratation variable avec alcalose hypochlorémique. L’examen
recherche l’olive pylorique et le diagnostic est confirmé par l’échographie abdominale. Le
traitement est toujours chirurgical.
2.2.2.2.3. Intolérances alimentaires
L’allergie aux protéines du lait de vache est suspectée sur la notion d'apparition des
vomissements au sevrage, d'antécédents allergiques familiaux et de symptômes associés
(diarrhée, rashs cutanés). Elle est confortée par les tests cutanés et le dosage des IgE totales et
spécifiques du lait. Elle est confirmée par un test d’éviction-réintroduction. La maladie
coeliaque (intolérance au gluten) s’accompagne plus rarement de vomissements.
2.2.2.3. Affections extradigestives
2.2.2.3.1. Beaucoup d’affections chroniques
extradigestives peuvent s’accompagner de vomissements
Il faut savoir les évoquer (insuffisance cardiaque, tubulopathies, affections hépatiques)
2.2.2.3.2. Maladies métaboliques
Il faut toujours y penser devant des vomissements chroniques du nourrisson : hyperplasie
congénitale des surrénales (syndrome de perte sodée urinaire), galactosémie et fructosémie
(hépatomégalie avec altérations du bilan hépatique), anomalies du cycle de l’urée
(hyperammoniémie).
2.2.2.3.3. Vomissements d’origine psychogène
Généralement isolés, ils expriment un trouble de la relation mère-enfant.
2.3. Traitement
Pour le traitement symptomatique des vomissements du nourrisson, on se reportera à la
question 280. L’important en fait est de faire le diagnostic étiologique est de traiter la cause
des vomissements.
3. Vomissements de l’adulte
3.1. Evolution et complications
Le vomissement peut évoluer de manière extrêmement variable depuis le vomissement isolé
jusqu’à la répétition voire à l’installation de vomissements chroniques. Il est grévé d’un
certain nombre de complications :
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• pneumopathie d’inhalation en cas de troubles de déglutition dus à une baisse de la
vigilance (syndrome de Mendelson).
• survenue de troubles hydro-électrolytiques lorsque les vomissements sont abondants,
aboutissant à une déshydratation extra-cellulaire et alcalose métabolique associés à
une hypokaliémie et une hypochlorémie.
• insuffisance rénale fonctionnelle.
• syndrome de Mallory-Weiss qui est une fissuration longitudinale de la partie basse du
cardia : il apparaît en général après des vomissements importants et entraîne un
vomissement strié de sang ou une franche hématémèse alors que le premier
vomissement n’était pas hémorragique. Le diagnostic, s’il n’est pas fait cliniquement,
peut être fait par l’endoscopie qui va retrouver la lésion sus-cardiale.
3.2. Recherche étiologique
Il faudra toujours s’entourer d’un interrogatoire précis, les circonstances de survenue, les
signes associés et les caractères physiques du vomissement (alimentaire, aqueux, bilieux,
sanglant ou fécaloïde). Il faudra préciser l’horaire des vomissements et le rapport par rapport à
l’alimentation, de même que rechercher des signes d’obstruction intestinale (occlusion ou
sub-occlusion). La recherche étiologique sera différente selon que l’on a affaire à des
vomissements aigus ou à des vomissements chroniques.
3.2.1. Vomissements aigus
Les vomissements bénins, aigus sont de loin les plus fréquents, soit suralimentation
(indigestion), soit le plus souvent dus à une gastro-entérite. Ils sont alors isolés ou associés à
de la fièvre ou une diarrhée aiguë. Ils apparaissent quelquefois dans un contexte épidémique.
Leur diagnostic ne pose pas de problème. Les autres vomissements peuvent apparaître dans
un cadre plus inquiétant. Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique orienteront
vers la plupart des causes digestives d’urgence. La fièvre sera tout spécialement à rechercher,
de même que l’arrêt du transit, des gaz ou des gaz et des matières. L’anamnèse complète sera
indispensable pour chaque patient . Les données de l’examen clinique rechercheront un
syndrome d’irritation péritonéale, une franche défense ou une contracture abdominale.
L’auscultation recherchera l’existence ou non de bruit aérique. Enfin, les touchers pelviens
seront systématiques pour apprécier l’existence d’une masse ou d’une irritation péritonéale.
On demandera systématiquement une radio de l’abdomen debout, de face, et couché de profil.
La biologie orientera, par la recherche d’un syndrome infectieux, d’une anomalie du bilan
hépatique, d’une hyperlipasémie. Enfin, selon les données de l’anamnèse, de la clinique, une
échographie en urgence pourra orienter le diagnostic vers une pathologie bilio-pancréatique
ou appendiculaire. Plus rarement, les vomissements sont révélateurs d’un problème
gynécologique urgent ( torsion de kyste) ou urologique (colique néphrétique) ou cardiaque
(infarctus myocardique postéro-diaphragmatique surtout).
L’interrogatoire recherchera et éliminera les causes toxiques ou médicamenteuses ,
intoxication alcoolique aiguë, inhalation d’oxyde de carbone, intoxication par les digitaliques,
les opiacées ou la théophylline.
Certains vomissements sont en rapport avec un problème neurologique. Ils sont émis
classiquement en jet, sans effort ni nausée particulière. Il faudra rechercher l’existence de
signes de syndrome méningé ou de signes d’hypertension intra-crânienne. Ils devront mettre
en route, dans les plus brefs délais, les explorations appropriées en vue de leur traitement,
l’apparition des vomissements étant un signe de gravité dans ces syndromes là. Enfin, certains
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vomissements apparaissent secondaires à des causes endocriniennes (insuffisance corticosurrénalienne
aiguë ou métabolitique).
3.2.2. Vomissements chroniques
Lorsqu’ils sont répétés sur plusieurs jours ou plusieurs semaines, les vomissements traduisent
en premier lieu, un problème d’obstruction sur le tractus digestif, surtout supérieur (estomac,
duodénum et grêle). L’interrogatoire clinique va donc s’attacher à préciser les signes
fonctionnels associés à ces vomissements, l’évolution de ces vomissements dans le temps et
leur rapport avec l’alimentation. L’examen clinique recherchera des contractions
péristaltiques visibles sous la paroi, de même qu’une tumeur ou qu’un épanchement
péritonéal. L’abdomen sans préparation, en position debout, permettra souvent d’authentifier
cet obstacle et par la position des niveaux ,d’en situer globalement la position. L’examen à
mettre en œuvre en urgence est la fibroscopie qui permettra de rattacher ces vomissements à
une sténose gastrique ou duodénale (ulcère gastrique ou duodénal, tumeur gastrique bénigne
ou plus souvent maligne, tumeur duodénale ou compression extrinsèque par des ganglions ou
une tumeur pancréatique). Lorsque l’interrogatoire est donc orienté, que l’abdomen sans
préparation a précisé une origine grêlique haute, une entéroscopie haute permettra d’explorer
la totalité du cadre duodénal ou de retrouver des compressions extrinsèques par tumeur
pancréatique, des formations tumorales ou des compressions inflammatoires, de même que
des compressions extrinsèques des premières anses jéjunales.
A côté des obstructions proprement dites du tube digestif, primitives ou extrinsèques, on peut
évoquer un trouble moteur digestif, tel que la parésie gastrique, souvent marquée par une stase
alimentaire lors de la fibroscopie. Elle devra être prouvée par une étude scintigraphique de la
vidange gastrique ou par des radiographies barytées. Le trouble moteur peut se situer plus bas
sur l’intestin, correspondant à la pseudo-obstruction intestinale chronique, anomalie en
rapport avec des problèmes d’innervation et de musculature intestinale dont l’origine est
difficile à préciser le plus souvent. Devant ces troubles moteurs, il faudra rechercher une
affection telle que le diabète ou des atteintes myopathiques végétatives dégénératives. Une
vagotomie peut entraîner une gastroparésie, y compris à distance.
Lorsque toutes les causes digestives, obstructives ou non, ont été éliminées, en l’absence bien
entendu de grossesse et de cause médicamenteuse métabolique toxique ou endocrinienne
comme envisagé dans le vomissements aigu, on parlera de vomissement d’origine psychique.
Ces vomissements surviennent dans un contexte psychologique voire psychiatrique
particulier. Ils sont anciens, répétés, se produisant par phase évolutive, souvent provoqués par
le patient (ce qui n’est pas toujours facile à faire dire au patient). On retrouve, généralement,
un contexte anxio-dépressif important et quelquefois des tendances soit boulimiques, soit un
profil d’anorexie mentale.
3.3. Traitement
Le traitement symptomatique du vomissement doit être le plus rarement possible mis en
œuvre, tout devant être fait pour trouver la cause et donc traiter par le traitement de son
origine.
Les médicaments anti-émétiques ont une action soit centrale isolée, soit centrale et
périphérique.
Ils comprennent
• les anti-dopaminergiques : le Metoclopramide (PRIMPERAN – ANOSIN) ou le
Dompéridone (MOTILIUM – PERIDYS),
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• soit des anti-sérotoninergiques inhibiteurs spécifiques des récepteurs 5 HT 3 :
ONDENCETRON (ZOPRHEN) – GRANICETRON (KITRIL) – DOLACETRON
(ENZEMET) et TROPICETRON (NAVOBAN).
D’autres anti-émétiques ont une action périphérique pure et correspondent à des prokinétiques
gastriques tels que le Cisapride (PREPULSID ou L’ERYTHROMYCINE plus souvent
employée du fait de son action agoniste des récepteurs de MOTILINE .
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