Complications des abords vasculaires - SFAV

Complications des abords vasculaires
Traitement percutané des abords vasculaires thrombosés
Clinique Alleray-
Labrouste
Bernard Beyssen
Radiologie cardio-vasculaire
Paris et Neuilly-sur-Seine

Abord d’hémodialyse occlus
Traitement endovasculaire
• Urgence relative … la désobstruction par technique
endovasculaire peut être différée de 24 à48 heures sans
influence sur les chances de succès
• La procédure est réalisée en ambulatoire avec une dialyse
envisageable dans les suites immédiates
• Après un échec de désobstruction chirurgicale avec
rethrombose immédiate le traitement endovasculaire est
contre indiqué …l’inverse n’est pas vrai

Abord d’hémodialyse occlus
Questions à la prise de RdV
L Turmel
• Qualité de la dernière dialyse ?
• Kaliémie ++
• Surcharge +/- OAP ++
• Abord infectée avec point de nécrose ?
• Siège et aspect de l’abord :
• Abord anévrismal (réduction pour hyper débit…)
• Abord radial récent plat avec « anastomose battante »
• Historique récent de l’abord :
• Nombre et fréquence des procédures
• Reprise chirurgicale de l’abord de moins de 10 jours
• Allergie grave à l’iode ? …

Abord d’hémodialyse occlus
Environnement
• Anesthésie :
• Protoxyde d’azote
• +/- diazanalgésie
• Xylocaïne localement +/- sur le trajet de l’abord +++
• A ne pas oublier :
• Héparine (2000 à 3000 unités flash) +/- Aspegic
• Antibiotique anti-staphylococcique (Cefazoline*)

Abord d’hémodialyse occlus
Les avantages du traitement endovasculaire
• Ablation de la totalité des thrombi frais :
• Restauration d'un flux ++
• Chimiquement et / ou mécaniquement
• Prévention la rethrombose par le traitement de la cause +++ :
• Angioplastie :
-sténose(s) serrée(s) (90% des cas)
-occlusion
• Geste chirurgical associé

Abord d’hémodialyse occlus
Traitement endovasculaire : les moyens
• Abandon de la fibrinolyse in situ (1% des cas) :
• Sauf en présence d’anévrismes volumineux
• 300 000 U d’UK ou 5 mg de t-PA sur 2 Heures
• Surveillance des points de ponction
• Facilite la thrombo-aspiration manuelle
• Thrombo-aspiration manuelle ++
• Simple
• Economique
Poulain et Raynaud - Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14 : 98

Abord d’hémodialyse occlus
Voie(s) d’abord
2
• Classiquement : double ponction croisée
de l’abord à proximité de l’anastomose
• Uni ponction à l’anastomose ++
1
Introducteurs 8 ou 9 F
…parfois 11 F 25 cm

• Seringues Autobloquantes
• Mouvements de va et vient prudent
de la sonde d’aspiration
• Compression manuelle de l’abord

1 : Toujours débuter par la désobstruction du versant veineux
Après aspiration :
-Traitement de la sténose
-Ballon de taille adaptée

Abord d’hémodialyse occlus
Navigation endovasculaire prudente
Abord tortueux
Système coaxial
Dissection veine de drainage
guide hydrophile +/- sonde
Départ avant aspiration
Guide de sécurité +++

2 : Désobstruction du versant artériel
Après aspiration

Abord d’hémodialyse occlus
Fistulographie complète
Ne pas laisser de thrombi résiduels,
surtout dans les greffons. Ils majorent
les risques de rethrombose précoce.

Abord d’hémodialyse occlus
Après la désobstruction
Un point cutané en U autour d’un bâtonnet plastique :
-supprime une compression souvent longue
-met àl’abri des réouvertures secondaires
-risque de nécrose réduit avec le bâtonnet (++)
Fils à enlever avant le départ du patient
HBPM : 8 à 10 jours sauf les jours de dialyse
Dialyse immédiate possible

Abord d’hémodialyse occlus
Complications du traitement endovasculaire: exceptionnelles
• Hémorragie :
• au point de ponction +/- faux anévrisme
• rupture lors des manœuvres de désobstruction
point en U et trajet SC
guide de sécurité
• Infection … potentiellement grave
• Migration rétrograde de thrombus dans l'artère aspiration

Abord d’hémodialyse occlus
Résultats du traitement endovasculaire
Opérateur et technique dépendant ++
Pontages FAV Bras FAV Avt Bras
n 58 9 54
Succès immédiat 98 % 78 % 94 %
Perméabilité 1 aire (1 an) 17 % 27 % 47 %
Perméabilité 2 aire (1 an) 75 % 65 % 80 %
Réinterventions au bras >> avant-bras : 6 mois versus 18 mois
Turmel-Rodrigues et al. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:2029-2036

Désobstruction des abords vasculaires thrombosés
Conclusion
• La thrombo-aspiration manuelle s’est imposée comme la technique
endovasculaire de désobstruction utilisée de première intention
dans presque la totalité des cas,
• Par rapport àla chirurgie, les résultats du traitement percutané sont
au moins équivalents pour les pontages et meilleurs au niveau des
veines natives,
• Le traitement percutané est parfois complexe nécessitant des
opérateurs entraînés et un matériel adapté

Désobstruction des abords vasculaires thrombosés
Conclusion
• Le taux de succès immédiat du traitement percutané est élevé (> 90%)
• L’abord est immédiatement utilisable pour une dialyse
• La « durabilité » du geste repose sur la qualité du suivi (clinique, …)
afin de dépister une resténose àtraiter avant la survenue d'une
nouvelle occlusion
• Dans le cas d’un abord « en bout de course », il faut envisager
rapidement la création d’un nouvel abord afin d’éviter une dialyse sur
cathéter