051 Gestion pratique des cathéters tunnelisés d ... - SFAV

Atelier
Gestion pratique des cathéters
tunnelisés d’hémodialyse
Prof. Bernard Canaud
Montpellier

Plan de l’atelier

Repérage préalable de la veine jugulaire
interne et de ses rapports

Repérage de la veine jugulaire interne

Radiographie de contrôle post-implantation

Vérification de la bonne fonctionnalitédes
cathéters

Surveillance des cathéters
tunnelisés en pratique

La surveillance d’un cathéter se décompose
en plusieurs temps
•Avant le branchement - Temps d’observation
•Au branchement - Temps d’évaluation de la
perméabilité
•Pendant la séance - Temps de mesure des
performances
•Au débranchement - Temps de reconditionnement
•Après la séance – Temps d’enregistrement

Avant le branchement -Temps d’observation
•Recueillir les plaintes patient
•Observer l’aspect pansement
•Inspecter l’aspect de la peau et des orifices de
sortie
•Vérifier l’état de la pièce externe et de l’embout de
connexion
•Noter la température du patient

Aspect des orifices sur cathéters à
collerettes

Fissuration et remplacement d’une branche de cathéter

Croutes sur les orifices de cathéters

Arrachement d’une branche et inflammation
d’orifice

Extériorisation des cathéters chez un patient
dénutri

Extériorisation sur nécrose cutanée cervicale

Au branchement - Temps d’évaluation de la
perméabilité
• Aspirer le caillot distal
• Tester la résistance du cathéter
–Aspiration – Rejet (filtration compresse)
–Rinçage avec salé isotonique
• Rincer les branches du cathéter
–Soluté salé isotonique (10-20 ml)
• Injecter l’anticoagulant en fonction de la prescription
–Branche veineuse
• Rincer la branche avec salé isotonique

Récupération du caillot –Culture éventuelle

Test de perméabilitédes cathéters

Pendant la séance - Temps de mesure des
performances

Quel débit sanguin ? un paramètre critique
• Débit sanguin maximal
• Débit sanguin instantané réel
• Débit sanguin moyen sur séance
• Volume de sang total traité…

Débit sanguin réel/débit sanguin prescrit
Effective blood flux Q B , ml/min (Transonics®)
500
400
Fistule AV
300
200
DualCath
Jugulaire Interne D
100
10 patients
100 200 300 400 500
Prescribed blood flow, Q B , ml/min

Débit sanguin réel/débit sanguin prescrit
Etude prospective
14 patients IRC5-HD
DualCath Jug 9, Sclav 5
Level C et al, Blood Purif. 2002; 20:182-188

Débit sanguin maxi et valeurs de pression

Résistance cathéter: un indicateur simple et
pratique de perméabilitédes cathéters
• Pression veineuse/Débit sanguin
• Pression veineuse à un débit sanguin
fixé
• Pression veineuse au débit sanguin
maximum
• Pression veineuse/pression artérielle
en fonction du débit sanguin…

Relation pression veineuse/débit sanguin prescrit
avec DualCath
Etude prospective
14 patients IRC5-HD
DualCath Jug 9, Sclav 5
Level C et al, Blood Purif. 2002; 20:182-188

Taux de recirculation : de quoi parle t’on ?
• Recirculation cardio-pulmonaire
• Recirculation de l’accès
vasculaire
• Recirculation totale
• Méthode de mesure

Les phénomènes de recirculation
Accès vasculaire artério-veineux:
Recirculation cardio-pulmonaire
Accès vasculaire veno-veineux:
Absence de recirculation cardio-pulmonaire
Débit sanguin
Débit dialysat
Débit sanguin
Débit dialysat
Toxines
Urémiques
Toxines
Urémiques
SEC
SIC
SIC
SEC

Phénomène de recirculation survenant àl’extrémité
d’un cathéter veineux double-branche
Cathéters dans une veine profonde
Sang artériel
aspiré
Patient
Branche artérielle
Fraction sang veineux
épurée et recirculée
Branche veineuse
Sang veineux
épurérejeté

Taux de recirculation des cathéters en pratique
Recirculation rate, % (Transonics)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
y = 0,0249x + 0,3571
100 150 200 250 300 350 400 450
Effective blood flow, Qb, ml/min
10 HD patients
Internal Jugular
DualCath

Taux de recirculation comparatif des cathéters veineux
et des fistules artérioveineuses
DualCath vs AVF
Prospective controlled study
2 years follow-up -A/B
42 HD patients (22M, 20F)
Canaud B et al, Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 1286-1292

Inverser les branches d’un cathéter type
DualCath ? Quel résultat ?
Etude prospective
14 patients IRC5-HD
DualCath Jug 9, Sclav 5
Level C et al, Blood Purif. 2002; 20:182-188

Taux de recirculation total par variation thermique

Efficacitéséance de dialyse. Dose de dialyse ?
• Clairance instantanée urée
• Clairance corporelle urée
• Dialysance ionique
• Pourcentage de réduction
soluté
• Dose dialyse, iKt/V…

Dose de dialyse délivrée chez des patients insuffisants
rénaux chroniques
DualCath vs AVF
Prospective controlled study
2 years follow-up -A/B
42 HD patients (22M, 20F)
Canaud B et al, Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 1286-1292

Mesure de dialysance ionique et iKt/V

Au débranchement -Temps de
reconditionnement
• Remplissage des branches du
cathéter pour prévenir la
thrombose
• Différentes solutions de type
‘verrou liquidien’
• Fermeture avec des bouchons
‘luer-lock’
• Pansement de protection des
cathéters
• Education du patient

Quelques solutions verrous de cathéters…

Fuite partielle des solutions verrous dans les
cathéters
• Héparine standard non fractionnée
• Héparine bas poids moléculaire
• Citrate sodique concentration variable
(3-30%)
• Solutions mixtes
– Antithrombotiques
– Antiseptiques
– Fibrinolytiques…
• Salé isotonique ?
Fuite et perte
interdialytique du ‘verrou’

Plan de l’atelier

Entretien des cathéters tunnelisés
au quotidien

Entretien et prévention des complications
• Prévenir les dysfonctionnements et les complications
infectieuses
• Etablir des protocoles de soins et surveillance
personnalisés
–Patient
–Centre et/ou Unité de dialyse
• Assurer une formation permanente du personnel soignant
• Etablir des procédures d’alerte et de gestion des
complications

Préparation au branchement des cathéters

Différentes étapes du branchement en hémodialyse

Nouvelles stratégies pour prévenir les
complications (dysfonctions, infections…)
• Antibiotic-heparin / citrate locks
–Gentamycine - Citrate
–Gentamycine - Heparin
–Cefotaxime - Citrate
–Vancomycine - Citrate
–Minocycline - EDTA
–Ethanol - Citrate
• Antiseptic / antithrombotic
–Taurolidine - Citrate
–Taurolidine – Citrate - Heparin
• Antiseptic / fibrinolytic
–Taurolidine – Urokinase – Citrate…

Antimicrobial lock solutions reduce the incidence of
CVC-related bacteremia in hemodialysis patients
Meta-analysis of randomized controlled trials
Yahav D et al, Clin Infect Dis. 2008; 47:83-93

Antimicrobial lock solutions reduce the incidence of
CVC-related bacteremia in hemodialysis patients
Meta-analysis of randomized controlled trials
Yahav D et al, Clin Infect Dis. 2008; 47:83-93

Comment restaurer la perméabilitédes cathéters ?
Besarab A et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:227-234

Explorer les dysfonctionements répétés des
cathéters par imagerie
‘Fibrin sleeve’Image en chaussette enveloppant l’extrémitédu cathéter

Chaussette fibrino-cruorique enveloppant l’extrémité
du cathéter et bloquant les orifices latéraux

Est ce que de faibles doses d’AVK peuvent
prévenir les dysfonctionnements des cathéters ?
Willms L et al, Sem Dialysis 200; 21:71-77

Est ce que de faibles doses d’AVK peuvent prévenir les
dysfonctionnements des cathéters ?
Willms L et al, Sem Dialysis 200; 21:71-77

Est ce que de faibles doses d’AVK peuvent
prévenir les dysfonctionnements des cathéters ?
Wilkieson TJ et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1018-1024

Survie technique des cathéters est améliorée par
de faibles doses d’AVK
p

Efficacy analyses based on primary and secondary
outcomes (Cox regression)
Wilkieson TJ et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1018-1024

INR de sécuritépour prévenir les thromboses
partielles et dysfonctionnements répétés
Risk
Zone
3.0
Danger
Zone
4.0
2.0
Efficacy
&Safety
Zone
1.0

Plan de l’atelier

Gestion des complications des
cathéters tunnelisés

Gestion des complications
Complications mineures
Complications majeures
Préservation du cathéter
en place
Ablation immédiate
et/ou rapide du cathéter

Complications mineures permettant la
conservation du cathéter
• Dysfonctionnement
– Immédiat: après l’implantation
– Retardé: occasionnel/fréquent/répété
• Occlusion cathéter
– Partielle - Totale
• Fissuration ou problème mécanique sur cathéter
– Changements des embouts et/ou des raccords externes
– Changement des cathéters
• Infection localisée des orifices
• Bactériémie isolée
– Episode fébrile – Intrusion bactérienne ou biofilm interne

Repositionnement d’un cathéter ayant migrédans la jugulaire
Par voie percutanée fémorale, crochetage au lasso et repositionnement

Repositionnement d’un cathéter fémoral tunnelisé
Par voie percutanée fémorale controlatérale et crochetage au lasso

Repositionnement d’un cathéter fémoral tunnelisé
Par voie percutanée fémorale controlatérale et crochetage au lasso

Désobstruction et/ou recanalisation des
cathéters par agents fibrinolytiques
• Activateur biologique du
plasminogène tissulaire
– Urokinase, Actosolv (5-10000U/ml)
• Activateur recombinant du
plasminogène tissulaire
– Altéplase, Actilyse (1mg/ml)
– Tenecteplase, Métalyse (1mg/ml)
• Verrou de courte durée
– Injection
– Diffusion 10-15min
– Aspiration
• Verrou de longue durée
– Injection
– Action 24-48h
– Aspiration
• Infusion continue
– Injection continue sur 4 à 6
heures – Pousse seringue

Fissuration et remplacement d’une branche de cathéter

Extériorisation des cathéters et
inflammation orifices

Arrachement de branche et inflammation
d’orifice

Complications sévères nécessitant l’ablation immédiate
ou rapide du cathéter
• Tunnelite avec ou sans fièvre
• Septicémie ou état septicémique
• Infection à germes résistants, champignons…
• Endocardite – Spondylodiscite – Métastases
infectieuses…
• Syndrome cave supérieur ou hyperpression veineuse
cave supérieure
• Thrombose/Sténose veine cave supérieure ou inférieure
• Thrombose auriculaire droite

Principales routes d’infection des cathéters d’hémodialyse
Tunnelite
trajet
Infection
orifice
Infection endoluminale
‘Biofilm’
Infection
du thrombus
Bactériémie

Suivre les recommandations visant àprévenir les
infections de cathéters

Protocoles de soins généraux et conseillés
• Recommended
– Full barrier precautions for insertion and catheter use
– Specialized nurses and adequate nurse-to-patient ratio
– Use exclusively for hemodialysis
– Subcutaneous tunneling, soft and hemocompatible material
– Disinfect catheter hubs, Apply gauze dressings
• Consider
– Hub-protective antiseptic device
– Antiseptic catheter locking solution
– Antibiotic or antiseptic impregnated cuffed catheter
• Not recommended
– Routine replacement of catheter
– Antibiotic ointments on insertion site
– Silver-impregnated cuffed catheter
Mermel L.A. Div Infect Diseases, Brown Univ. Providence - USA

Précautions de branchement et débranchement

Surveillance et manipulation des cathéters susceptibles
d’en prévenir les complications infectieuses
Betjes MGH, Nat Rev Nephrol. 2011; 7:257-265

Précautions reconnues efficaces dans la prévention des
infections de cathéters et objectif
Betjes MGH, Nat Rev Nephrol. 2011; 7:257-265

Aspect typique de tunnelite des cathéters

Formation du biofilm endoluminal

Attaquer le biofilm
• Confirmer la présence du biofilm
– Culture des caillots
• Dégrader le biofilm
– Agent fibrinolytique
• Urokinase ou activateur du plasminogène tissulaire
– Action mécanique
• Peu conseillé
• Détruire les germes enchâssés
– Antibiotiques (ou antiseptiques)
• Forte concentration – Action prolongée
• Monitorer la contamination des caillots
• Procéder à l’ablation des cathéters en cas d’échec

L’association du verrou Minoc-EDTA est très efficace
dans la prévention des infections de cathéters
n= 95
n= 95
Multicenter, randomized,
open-label, controlled trial
M-EDTA vs Heparin
Minocycline-EDTA
3 mg/ml of minocycline
30 mg/ml of EDTA
Heparin
Unfractionated sodium heparin
solution (5000 U/ml)
Campos RP et al, J Am Soc Nephrol. 2011; 22:1939-1945

Efficacitéprouvée des verrous antibiotiques dans
la prévention des infections de cathéters
n = 60
Cefazolin 10mg/ml,
Gentamicin 5mg/ml,
Heparin 1000U/ml
n = 60
Heparin 1000U/ml
Randomized Controlled Study
Kim SH et al, Kidney Int. 2006; 69:161-164

Réduction significative des infections de cathéter
avec un verrou antibiotique
Cefazolin 10mg/ml,
Gentamicin 5mg/ml,
Heparin 1000U/ml
Heparin 1000U/ml
Kim SH et al, Kidney Int. 2006; 69:161-164

Eviter les cathéters sous-claviers en réanimation…

Syndrome cave supérieur sur sténose du confluent de
Pirogoff révéléaprès création de FAV radiale droite

Explorations morphologiques par imagerie
veineuse
•Echodoppler peu d’intérêt dans ce contexte
•Phlébocavographie cave supérieure (ou inférieure)
•Cathéterographie
•Angiotomodensitométrie contrastée thoracique (ou
abdominale)
•Angio-IRM

Thrombose partielle veine cave supérieure

Ablation du cathéter et angioplastie du confluent veineux
et veine cave supérieure

Angioplastie du confluent veineux et veine cave supérieure

En pratique, améliore les résultats avec les
DualCath c’est toujours possible
•Optimiser leurs performances
–Monitorer les performances
–Agir rapidement pour
•Minimiser leurs risques
–Respecter les précautions universelles
–Recourir aux AVK en cas de dysfonctionnement répété
•Prévenir leurs complications
–Rôle majeur des solutions ‘verrous’
•Gérer au mieux leurs complications sévères
–Ablation rapide des cathéters