051 Gestion pratique des cathéters tunnelisés d ... - SFAV
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Atelier<br />
<strong>Gestion</strong> <strong>pratique</strong> <strong>des</strong> cathéters<br />
tunnelisés d’hémodialyse<br />
Prof. Bernard Canaud<br />
Montpellier
Plan de l’atelier
Repérage préalable de la veine jugulaire<br />
interne et de ses rapports
Repérage de la veine jugulaire interne
Radiographie de contrôle post-implantation
Vérification de la bonne fonctionnalité<strong>des</strong><br />
cathéters
Surveillance <strong>des</strong> cathéters<br />
tunnelisés en <strong>pratique</strong>
La surveillance d’un cathéter se décompose<br />
en plusieurs temps<br />
•Avant le branchement - Temps d’observation<br />
•Au branchement - Temps d’évaluation de la<br />
perméabilité<br />
•Pendant la séance - Temps de mesure <strong>des</strong><br />
performances<br />
•Au débranchement - Temps de reconditionnement<br />
•Après la séance – Temps d’enregistrement
Avant le branchement -Temps d’observation<br />
•Recueillir les plaintes patient<br />
•Observer l’aspect pansement<br />
•Inspecter l’aspect de la peau et <strong>des</strong> orifices de<br />
sortie<br />
•Vérifier l’état de la pièce externe et de l’embout de<br />
connexion<br />
•Noter la température du patient
Aspect <strong>des</strong> orifices sur cathéters à<br />
collerettes
Fissuration et remplacement d’une branche de cathéter
Croutes sur les orifices de cathéters
Arrachement d’une branche et inflammation<br />
d’orifice
Extériorisation <strong>des</strong> cathéters chez un patient<br />
dénutri
Extériorisation sur nécrose cutanée cervicale
Au branchement - Temps d’évaluation de la<br />
perméabilité<br />
• Aspirer le caillot distal<br />
• Tester la résistance du cathéter<br />
–Aspiration – Rejet (filtration compresse)<br />
–Rinçage avec salé isotonique<br />
• Rincer les branches du cathéter<br />
–Soluté salé isotonique (10-20 ml)<br />
• Injecter l’anticoagulant en fonction de la prescription<br />
–Branche veineuse<br />
• Rincer la branche avec salé isotonique
Récupération du caillot –Culture éventuelle
Test de perméabilité<strong>des</strong> cathéters
Pendant la séance - Temps de mesure <strong>des</strong><br />
performances
Quel débit sanguin ? un paramètre critique<br />
• Débit sanguin maximal<br />
• Débit sanguin instantané réel<br />
• Débit sanguin moyen sur séance<br />
• Volume de sang total traité…
Débit sanguin réel/débit sanguin prescrit<br />
Effective blood flux Q B , ml/min (Transonics®)<br />
500<br />
400<br />
Fistule AV<br />
300<br />
200<br />
DualCath<br />
Jugulaire Interne D<br />
100<br />
10 patients<br />
100 200 300 400 500<br />
Prescribed blood flow, Q B , ml/min
Débit sanguin réel/débit sanguin prescrit<br />
Etude prospective<br />
14 patients IRC5-HD<br />
DualCath Jug 9, Sclav 5<br />
Level C et al, Blood Purif. 2002; 20:182-188
Débit sanguin maxi et valeurs de pression
Résistance cathéter: un indicateur simple et<br />
<strong>pratique</strong> de perméabilité<strong>des</strong> cathéters<br />
• Pression veineuse/Débit sanguin<br />
• Pression veineuse à un débit sanguin<br />
fixé<br />
• Pression veineuse au débit sanguin<br />
maximum<br />
• Pression veineuse/pression artérielle<br />
en fonction du débit sanguin…
Relation pression veineuse/débit sanguin prescrit<br />
avec DualCath<br />
Etude prospective<br />
14 patients IRC5-HD<br />
DualCath Jug 9, Sclav 5<br />
Level C et al, Blood Purif. 2002; 20:182-188
Taux de recirculation : de quoi parle t’on ?<br />
• Recirculation cardio-pulmonaire<br />
• Recirculation de l’accès<br />
vasculaire<br />
• Recirculation totale<br />
• Méthode de mesure
Les phénomènes de recirculation<br />
Accès vasculaire artério-veineux:<br />
Recirculation cardio-pulmonaire<br />
Accès vasculaire veno-veineux:<br />
Absence de recirculation cardio-pulmonaire<br />
Débit sanguin<br />
Débit dialysat<br />
Débit sanguin<br />
Débit dialysat<br />
Toxines<br />
Urémiques<br />
Toxines<br />
Urémiques<br />
SEC<br />
SIC<br />
SIC<br />
SEC
Phénomène de recirculation survenant àl’extrémité<br />
d’un cathéter veineux double-branche<br />
Cathéters dans une veine profonde<br />
Sang artériel<br />
aspiré<br />
Patient<br />
Branche artérielle<br />
Fraction sang veineux<br />
épurée et recirculée<br />
Branche veineuse<br />
Sang veineux<br />
épurérejeté
Taux de recirculation <strong>des</strong> cathéters en <strong>pratique</strong><br />
Recirculation rate, % (Transonics)<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
y = 0,0249x + 0,3571<br />
100 150 200 250 300 350 400 450<br />
Effective blood flow, Qb, ml/min<br />
10 HD patients<br />
Internal Jugular<br />
DualCath
Taux de recirculation comparatif <strong>des</strong> cathéters veineux<br />
et <strong>des</strong> fistules artérioveineuses<br />
DualCath vs AVF<br />
Prospective controlled study<br />
2 years follow-up -A/B<br />
42 HD patients (22M, 20F)<br />
Canaud B et al, Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 1286-1292
Inverser les branches d’un cathéter type<br />
DualCath ? Quel résultat ?<br />
Etude prospective<br />
14 patients IRC5-HD<br />
DualCath Jug 9, Sclav 5<br />
Level C et al, Blood Purif. 2002; 20:182-188
Taux de recirculation total par variation thermique
Efficacitéséance de dialyse. Dose de dialyse ?<br />
• Clairance instantanée urée<br />
• Clairance corporelle urée<br />
• Dialysance ionique<br />
• Pourcentage de réduction<br />
soluté<br />
• Dose dialyse, iKt/V…
Dose de dialyse délivrée chez <strong>des</strong> patients insuffisants<br />
rénaux chroniques<br />
DualCath vs AVF<br />
Prospective controlled study<br />
2 years follow-up -A/B<br />
42 HD patients (22M, 20F)<br />
Canaud B et al, Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 1286-1292
Mesure de dialysance ionique et iKt/V
Au débranchement -Temps de<br />
reconditionnement<br />
• Remplissage <strong>des</strong> branches du<br />
cathéter pour prévenir la<br />
thrombose<br />
• Différentes solutions de type<br />
‘verrou liquidien’<br />
• Fermeture avec <strong>des</strong> bouchons<br />
‘luer-lock’<br />
• Pansement de protection <strong>des</strong><br />
cathéters<br />
• Education du patient
Quelques solutions verrous de cathéters…
Fuite partielle <strong>des</strong> solutions verrous dans les<br />
cathéters<br />
• Héparine standard non fractionnée<br />
• Héparine bas poids moléculaire<br />
• Citrate sodique concentration variable<br />
(3-30%)<br />
• Solutions mixtes<br />
– Antithrombotiques<br />
– Antiseptiques<br />
– Fibrinolytiques…<br />
• Salé isotonique ?<br />
Fuite et perte<br />
interdialytique du ‘verrou’
Plan de l’atelier
Entretien <strong>des</strong> cathéters tunnelisés<br />
au quotidien
Entretien et prévention <strong>des</strong> complications<br />
• Prévenir les dysfonctionnements et les complications<br />
infectieuses<br />
• Etablir <strong>des</strong> protocoles de soins et surveillance<br />
personnalisés<br />
–Patient<br />
–Centre et/ou Unité de dialyse<br />
• Assurer une formation permanente du personnel soignant<br />
• Etablir <strong>des</strong> procédures d’alerte et de gestion <strong>des</strong><br />
complications
Préparation au branchement <strong>des</strong> cathéters
Différentes étapes du branchement en hémodialyse
Nouvelles stratégies pour prévenir les<br />
complications (dysfonctions, infections…)<br />
• Antibiotic-heparin / citrate locks<br />
–Gentamycine - Citrate<br />
–Gentamycine - Heparin<br />
–Cefotaxime - Citrate<br />
–Vancomycine - Citrate<br />
–Minocycline - EDTA<br />
–Ethanol - Citrate<br />
• Antiseptic / antithrombotic<br />
–Taurolidine - Citrate<br />
–Taurolidine – Citrate - Heparin<br />
• Antiseptic / fibrinolytic<br />
–Taurolidine – Urokinase – Citrate…
Antimicrobial lock solutions reduce the incidence of<br />
CVC-related bacteremia in hemodialysis patients<br />
Meta-analysis of randomized controlled trials<br />
Yahav D et al, Clin Infect Dis. 2008; 47:83-93
Antimicrobial lock solutions reduce the incidence of<br />
CVC-related bacteremia in hemodialysis patients<br />
Meta-analysis of randomized controlled trials<br />
Yahav D et al, Clin Infect Dis. 2008; 47:83-93
Comment restaurer la perméabilité<strong>des</strong> cathéters ?<br />
Besarab A et al, Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:227-234
Explorer les dysfonctionements répétés <strong>des</strong><br />
cathéters par imagerie<br />
‘Fibrin sleeve’Image en chaussette enveloppant l’extrémitédu cathéter
Chaussette fibrino-cruorique enveloppant l’extrémité<br />
du cathéter et bloquant les orifices latéraux
Est ce que de faibles doses d’AVK peuvent<br />
prévenir les dysfonctionnements <strong>des</strong> cathéters ?<br />
Willms L et al, Sem Dialysis 200; 21:71-77
Est ce que de faibles doses d’AVK peuvent prévenir les<br />
dysfonctionnements <strong>des</strong> cathéters ?<br />
Willms L et al, Sem Dialysis 200; 21:71-77
Est ce que de faibles doses d’AVK peuvent<br />
prévenir les dysfonctionnements <strong>des</strong> cathéters ?<br />
Wilkieson TJ et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1018-1024
Survie technique <strong>des</strong> cathéters est améliorée par<br />
de faibles doses d’AVK<br />
p
Efficacy analyses based on primary and secondary<br />
outcomes (Cox regression)<br />
Wilkieson TJ et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1018-1024
INR de sécuritépour prévenir les thromboses<br />
partielles et dysfonctionnements répétés<br />
Risk<br />
Zone<br />
3.0<br />
Danger<br />
Zone<br />
4.0<br />
2.0<br />
Efficacy<br />
&Safety<br />
Zone<br />
1.0
Plan de l’atelier
<strong>Gestion</strong> <strong>des</strong> complications <strong>des</strong><br />
cathéters tunnelisés
<strong>Gestion</strong> <strong>des</strong> complications<br />
Complications mineures<br />
Complications majeures<br />
Préservation du cathéter<br />
en place<br />
Ablation immédiate<br />
et/ou rapide du cathéter
Complications mineures permettant la<br />
conservation du cathéter<br />
• Dysfonctionnement<br />
– Immédiat: après l’implantation<br />
– Retardé: occasionnel/fréquent/répété<br />
• Occlusion cathéter<br />
– Partielle - Totale<br />
• Fissuration ou problème mécanique sur cathéter<br />
– Changements <strong>des</strong> embouts et/ou <strong>des</strong> raccords externes<br />
– Changement <strong>des</strong> cathéters<br />
• Infection localisée <strong>des</strong> orifices<br />
• Bactériémie isolée<br />
– Episode fébrile – Intrusion bactérienne ou biofilm interne
Repositionnement d’un cathéter ayant migrédans la jugulaire<br />
Par voie percutanée fémorale, crochetage au lasso et repositionnement
Repositionnement d’un cathéter fémoral tunnelisé<br />
Par voie percutanée fémorale controlatérale et crochetage au lasso
Repositionnement d’un cathéter fémoral tunnelisé<br />
Par voie percutanée fémorale controlatérale et crochetage au lasso
Désobstruction et/ou recanalisation <strong>des</strong><br />
cathéters par agents fibrinolytiques<br />
• Activateur biologique du<br />
plasminogène tissulaire<br />
– Urokinase, Actosolv (5-10000U/ml)<br />
• Activateur recombinant du<br />
plasminogène tissulaire<br />
– Altéplase, Actilyse (1mg/ml)<br />
– Tenecteplase, Métalyse (1mg/ml)<br />
• Verrou de courte durée<br />
– Injection<br />
– Diffusion 10-15min<br />
– Aspiration<br />
• Verrou de longue durée<br />
– Injection<br />
– Action 24-48h<br />
– Aspiration<br />
• Infusion continue<br />
– Injection continue sur 4 à 6<br />
heures – Pousse seringue
Fissuration et remplacement d’une branche de cathéter
Extériorisation <strong>des</strong> cathéters et<br />
inflammation orifices
Arrachement de branche et inflammation<br />
d’orifice
Complications sévères nécessitant l’ablation immédiate<br />
ou rapide du cathéter<br />
• Tunnelite avec ou sans fièvre<br />
• Septicémie ou état septicémique<br />
• Infection à germes résistants, champignons…<br />
• Endocardite – Spondylodiscite – Métastases<br />
infectieuses…<br />
• Syndrome cave supérieur ou hyperpression veineuse<br />
cave supérieure<br />
• Thrombose/Sténose veine cave supérieure ou inférieure<br />
• Thrombose auriculaire droite
Principales routes d’infection <strong>des</strong> cathéters d’hémodialyse<br />
Tunnelite<br />
trajet<br />
Infection<br />
orifice<br />
Infection endoluminale<br />
‘Biofilm’<br />
Infection<br />
du thrombus<br />
Bactériémie
Suivre les recommandations visant àprévenir les<br />
infections de cathéters
Protocoles de soins généraux et conseillés<br />
• Recommended<br />
– Full barrier precautions for insertion and catheter use<br />
– Specialized nurses and adequate nurse-to-patient ratio<br />
– Use exclusively for hemodialysis<br />
– Subcutaneous tunneling, soft and hemocompatible material<br />
– Disinfect catheter hubs, Apply gauze dressings<br />
• Consider<br />
– Hub-protective antiseptic device<br />
– Antiseptic catheter locking solution<br />
– Antibiotic or antiseptic impregnated cuffed catheter<br />
• Not recommended<br />
– Routine replacement of catheter<br />
– Antibiotic ointments on insertion site<br />
– Silver-impregnated cuffed catheter<br />
Mermel L.A. Div Infect Diseases, Brown Univ. Providence - USA
Précautions de branchement et débranchement
Surveillance et manipulation <strong>des</strong> cathéters susceptibles<br />
d’en prévenir les complications infectieuses<br />
Betjes MGH, Nat Rev Nephrol. 2011; 7:257-265
Précautions reconnues efficaces dans la prévention <strong>des</strong><br />
infections de cathéters et objectif<br />
Betjes MGH, Nat Rev Nephrol. 2011; 7:257-265
Aspect typique de tunnelite <strong>des</strong> cathéters
Formation du biofilm endoluminal
Attaquer le biofilm<br />
• Confirmer la présence du biofilm<br />
– Culture <strong>des</strong> caillots<br />
• Dégrader le biofilm<br />
– Agent fibrinolytique<br />
• Urokinase ou activateur du plasminogène tissulaire<br />
– Action mécanique<br />
• Peu conseillé<br />
• Détruire les germes enchâssés<br />
– Antibiotiques (ou antiseptiques)<br />
• Forte concentration – Action prolongée<br />
• Monitorer la contamination <strong>des</strong> caillots<br />
• Procéder à l’ablation <strong>des</strong> cathéters en cas d’échec
L’association du verrou Minoc-EDTA est très efficace<br />
dans la prévention <strong>des</strong> infections de cathéters<br />
n= 95<br />
n= 95<br />
Multicenter, randomized,<br />
open-label, controlled trial<br />
M-EDTA vs Heparin<br />
Minocycline-EDTA<br />
3 mg/ml of minocycline<br />
30 mg/ml of EDTA<br />
Heparin<br />
Unfractionated sodium heparin<br />
solution (5000 U/ml)<br />
Campos RP et al, J Am Soc Nephrol. 2011; 22:1939-1945
Efficacitéprouvée <strong>des</strong> verrous antibiotiques dans<br />
la prévention <strong>des</strong> infections de cathéters<br />
n = 60<br />
Cefazolin 10mg/ml,<br />
Gentamicin 5mg/ml,<br />
Heparin 1000U/ml<br />
n = 60<br />
Heparin 1000U/ml<br />
Randomized Controlled Study<br />
Kim SH et al, Kidney Int. 2006; 69:161-164
Réduction significative <strong>des</strong> infections de cathéter<br />
avec un verrou antibiotique<br />
Cefazolin 10mg/ml,<br />
Gentamicin 5mg/ml,<br />
Heparin 1000U/ml<br />
Heparin 1000U/ml<br />
Kim SH et al, Kidney Int. 2006; 69:161-164
Eviter les cathéters sous-claviers en réanimation…
Syndrome cave supérieur sur sténose du confluent de<br />
Pirogoff révéléaprès création de FAV radiale droite
Explorations morphologiques par imagerie<br />
veineuse<br />
•Echodoppler peu d’intérêt dans ce contexte<br />
•Phlébocavographie cave supérieure (ou inférieure)<br />
•Cathéterographie<br />
•Angiotomodensitométrie contrastée thoracique (ou<br />
abdominale)<br />
•Angio-IRM
Thrombose partielle veine cave supérieure
Ablation du cathéter et angioplastie du confluent veineux<br />
et veine cave supérieure
Angioplastie du confluent veineux et veine cave supérieure
En <strong>pratique</strong>, améliore les résultats avec les<br />
DualCath c’est toujours possible<br />
•Optimiser leurs performances<br />
–Monitorer les performances<br />
–Agir rapidement pour<br />
•Minimiser leurs risques<br />
–Respecter les précautions universelles<br />
–Recourir aux AVK en cas de dysfonctionnement répété<br />
•Prévenir leurs complications<br />
–Rôle majeur <strong>des</strong> solutions ‘verrous’<br />
•Gérer au mieux leurs complications sévères<br />
–Ablation rapide <strong>des</strong> cathéters